la salud de la mujer a la luz de darwin · en europa en el siglo xxi, 150 años después de que...

Ginecología evolucionista La salud de la mujer a la luz de Darwin

Alberto Salamanca Ballesteros

Nicolás Mendoza Ladrón de Guevara

Autores

Pedro Abad Prados

Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital «Torrecárdenas». Almería.

Mª Jesús Cancelo Hidalgo

Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario de Guadalajara.

Guadalajara. Universidad de Alcalá de Henares.

Mª Jesús Cornellana Puigarnau

GINEX. Clínica Corachán. Barcelona.

Pura Fernández Salmerón

Unidad de Gestión Clínica de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico «San Cecilio».

Granada.

Daniela Galliano

Unidad de Medicina Reproductiva. IVI. Barcelona.


Departamento de Obstetricia y Ginecología. Universidad de Granada. Clínica

Mar&Gen. Granada.


Departamento de Obstetricia y Ginecología. Universidad de Granada. Hospital

Universitario «Virgen de las Nieves». Granada.

«La evolución ha seleccionado los genes más capaces de transmitirse, sin fijarse

demasiado en el material de desecho ni en la desgracia.

La especie sale ganando, pero no siempre los individuos o las parejas.»

«La evolución es así. La evolución siempre es despiadada, y triste. No existe una

evolución alegre.»

Haruki Murakami. El fin del mundo y un despiadado país de las maravillas. Barcelona.

Tusquets. 2009.

«Antes de que yo naciera de mi madre, generaciones y generaciones me guiaron:

Mi embrión jamás fue entorpecido, nada pudo anularlo,

Para él la nebulosa se convirtió en un orbe,

Los amplios y pesados estratos geológicos se acondicionaron para que él reposara.

Abundantes vegetales le acordaron subsistencia,

Monstruos saurios lo transportaron en sus fauces para depositarlo luego con solicitud.

Todas las fieras fueron asiduamente utilizadas para completarme y deleitarme.

Ahora, en este punto, permanezco erguido con mi alma robusta.»

Walt Whitman. Hojas de hierba (Leaves of Grass). Canto a mi mismo 44. Barcelona. Lu-

men. 1969.

«Es más habitual encontrar en el hombre rebeldía ante su condición carnal; se conside-

ra como un dios depuesto: su maldición es haber caído desde un cielo luminoso y or-

denado hasta las tinieblas caóticas del vientre materno.»

Simone de Beauvoir. El segundo sexo. [Gallimard. 1949] Cátedra-PUV. 2005.

1. Introducción



«Lo que no sabía Darwin» era el título de una conferencia itinerante por diversos

puntos de nuestro país, incluida el Aula Magna de alguna Universidad, que en enero

de 2008 había organizado una entidad que se definía como religiosa, en colaboración

con una sociedad científica, la denominada Médicos y Cirujanos por la Integridad

Científica —Physicians and Surgeons for Scientific Integrity—. Aquello nos dio que

pensar. En Europa en el siglo XXI, 150 años después de que Darwin publicase su libro,

la resistencia a aceptar por motivos más o menos ideológicos o religiosos el hecho

evolutivo y una visión del mundo libre de prejuicios continuaba siendo enérgica.

Darwin desafió la rigidez del pensamiento religioso imperante aunque su obra no fue

escrita con esa intención. De hecho, hasta donde nosotros conocemos, Darwin rehusó

discutir cualquier supuesto religioso que su obra pudiera contradecir. La mayoría

denostaban las conclusiones darwinistas y de los pocos que las admitían, los había que

las aceptaban sólo parcialmente, «todo menos el origen animal del hombre». Más tarde,

la oposición fundamentalista existía a pesar de que ya a finales del siglo XIX la mayoría

de los historiadores de la ciencia reconocen que la teoría era aceptada y que si alguien

ponía en duda su verdad sólo podía ser por ignorancia o parcialidad. Porque, no nos

engañemos, la no aceptación de la teoría evolucionista era un reflejo de su ataque

directo a la historia del Génesis. La mayoría no estaba dispuesta a admitir la verdad de

una teoría tan revolucionaria. Pero había habido muchas otras aportaciones científicas

previas que habían tambaleado los cimientos del creacionismo. Por ejemplo, en 1788,

James Hutton (1726-1797), un médico que nunca ejerció, publicó Theory of the Earth en

el que introdujo la escala del tiempo geológico que no tenía nada que ver con la

cronología bíblica y la creación del mundo hacía seis mil años, como creía el obispo

James Ussher (1581-1656). Hay quien piensa de hecho que The Origin of Species no es

sino la consecuencia lógica de Theory of the Earth.

Actualmente, el modelo darwiniano de evolución de las especies por selección natural

se reconoce como el hito conceptual más poderoso en ciencias biológicas. No obstante,

la prevalencia de la noción de que la selección natural ha terminado para los humanos

ilustra el grado de confusión acerca de la evolución.

El estudio de la enfermedad en relación con el contexto de la evolución biológica es el

objeto de la medicina darwiniana o evolucionista, de tal forma que se aborda la

fisiopatología desde una perspectiva insólita, por completo ajena a lo habitual entre los

profesionales de la salud y lo que se enseña en las Facultades. Se aporta así una visión

global de la salud individual y colectiva, y desde luego, inédita, con lo que supone de

nuevas ideas para investigación, la prevención y el tratamiento. Y la enseñanza, claro.

Evidentemente, la medicina evolucionista no es una nueva especialidad o método de

práctica clínica o crítica de la medicina.

Tras las primeras enunciaciones de la teoría de la Evolución, surgieron aproximaciones

que trataban de aplicar las teorías darwinianas a diversos aspectos médicos. En España

el debate sobre el evolucionismo en la comunidad científica no se inició hasta el

llamado Sexenio Revolucionario (1868-1874) y fue de manos de naturalistas. Los

médicos se incorporaron después, pero no mucho más allá de aquella fecha. Santiago

Ramón y Cajal (1852-1934) leyó en 1879 las obras evolucionistas, esencialmente la

Historia Natural de la Creación de Ernst Haeckel (1834-1919), y aceptó sus ideas en

algunas de sus investigaciones. Otras figuras centrales de la medicina del primer tercio

del siglo veinte en nuestro país aceptaron el paradigma darwiniano, entre otros

Gregorio Marañón. Sin embargo, fue el catedrático de Patología General en Santiago y

Madrid, pensionado durante 1911 y 1912 por la Junta de Ampliación de Estudios en

Francia, Alemania y Austria, Roberto Nóvoa Santos (1885-1933) quién publicó, en 1916,

el Manual de Patología General, en el que, presumiblemente por primera vez en toda la

historia de la Medicina, se utilizan las teorías de Darwin para explicar el concepto de

enfermedad1.

Además de un sentido antropológico de la vida, aquella concepción «novosantiana» de

salud y enfermedad es de singular importancia, en especial en un país donde las ideas

darwinistas, o «transformistas» según la terminología de la época, estuvieron rodeadas

de la polémica más virulenta. Baste como ejemplo un párrafo del prólogo de la primera

edición española, en 1872 en la madrileña imprenta de Jacobo María Luengo, del

Origen de las especies por selección natural o resumen de las leyes de transformación de los

seres organizados2:

«Como verán los lectores, la autora de este prólogo y la traductora de la obra de M.

Darwin no tiene nada de católica, ni siquiera de cristiana. Para ella la naturaleza lo

constituye todo. Conviene que esto se tenga presente para poder sacar doble fruto de la

enseñanza de este libro y leer con prevención sus temerosas afirmaciones.»

Pocos años antes del libro de Nóvoa, y a pesar de las cuatro décadas transcurridas

desde las primeras polémicas, la controversia y la cerrazón persistía. Fueron unos

estudiantes de Medicina, precisamente, de la «Academia Médico-Escolar de la

Universidad de Valencia», los promotores del homenaje en el centenario del

nacimiento de Charles Darwin (1809-1882), un auténtico icono ideológico.

El grandísimo científico, humanista y liberal, que fuera Roberto Nóvoa definió a la

enfermedad como «un fenómeno evolutivo de adaptación o desadaptación al medio», y

señaló asimismo que «La enfermedad es un proceso que traduce la falta de adaptación del

organismo a los más variados estímulos morbosos (excitantes patógenos); y las reacciones que

1 La Medicina darwiniana o evolucionista. Disponible en: http:www.sesbe.org/node/854 2 Gomis Blanco A, Josa Llorca J. Bibliografía crítica ilustrada de las Obras de Darwin en España (1875-2005).

Madrid. CSIC. 2007. La citada primera edición española de 1872, que se publicó por entregas con

traducción anónima, quedó interrumpida. La siguiente edición completa se realizó con la traducción de

Enrique Godínez en 1876.

sobrevienen en este estado, deben conceptuarse como expresión de la tendencia del cuerpo vivo a

adaptarse a las nuevas condiciones a que se encuentra accidentalmente sometido». El enfoque

no sólo novedoso, sino también revolucionario, como el propio Nóvoa catalogaba, fue

considerar a la enfermedad como un epifenómeno de la propia evolución. De este

modo se adelantó muchos años a la que ahora conocemos como Medicina Darwiniana

o Evolucionista.

La Medicina Evolucionista muestra unos interesantes antecedentes, más próximos, que

vislumbran a la enfermedad como corolario de fragilidades ocasionadas y amparadas

por la selección natural, como la sugestiva aportación del genetista de la Universidad

de Michigan James V. Neel en 19623, en la que propuso que la diabetes mellitus podría

estar provocada por un conjunto de genes a los que denominó «genotipo ahorrador o

thrifty genotype», genes que se convertirían en perjudiciales a causa del progreso y de

las condiciones de vida opulenta de los países desarrollados. El trabajo de Neel

muestra una línea de pensamiento y deducción que será paradigmática en la Medicina

evolucionista.

En 1991, el biólogo evolucionista George C. Williams (1926-2010), que fuera profesor de

Biología en la Universidad Estatal de Nueva York en Stony Brook, y el médico

psiquiatra Randolph ―Randy― Nesse publicaron The dawn of Darwinian medicine4,

artículo seminal que desarrolló el arquetipo de la Medicina Evolucionista y al que se

considera el hito que marca el auténtico nacimiento de la medicina darwiniana como

disciplina científica. Uno de los problemas iniciales reconocidos por aquellos pioneros

fue precisamente el de convencer a los médicos clínicos de que tal campo era relevante

en su trabajo cotidiano:

«medicine is a practical enterprise, and it hasn’t been immediately obvious how

evolutionary explanations might help us prevent or treat disease»

De los mismos autores, el libro Why we get sick? (New York, Vintage, 1994) (con

traducción al español «¿Por qué enfermamos?» ―Barcelona, Grijalbo, 2000―), un libro

sobre el que el afamado Richard Dawkins recomendaba en la sobrecubierta «Compre

dos copias y dé una a su médico». En definitiva, Nesse y Williams señalaban que la

vida es un compromiso donde mantener la integridad para sobrevivir y reproducirse

constituye un ejercicio de malabarismo con las incesantes amenazas del medio

ambiente, y cómo lo que parece un error de diseño o un fallo de fábrica es, en realidad,

la respuesta más adecuada a un contexto determinado: la fiebre o la anemia por falta

de hierro son dos ejemplos que demuestran que lo que parece un mal es, de hecho, una

estrategia adaptativa.

3 Neel JV. Diabetes mellitus: a "thrifty" genotype rendered detrimental by "progress"? Am J Hum Genet

1962. 14: 353–362. 4 Williams G, Nesse R. The dawn of Darwinian medicine. Q Rev Biol 1991. 66: 1–22.

Después llegaron «Evolutionary Medicine» de la antropóloga de la Universidad Estatal

de Nuevo México, Wenda R. Trevathan (Oxford University Press, 1999), y «Evolution in

Health and Disease» del profesor de Ecología y Biología Evolucionista de Yale, Stephens

C. Stearns (Oxford University Press, 1999). En ambos textos se analizan las razones de

la fragilidad del ser humano a las enfermedades recurriendo a especialidades

normalmente alejadas de la ciencia médica como la genética poblacional, la ecología

evolucionista, o la antropología. Y se hallan diversas teorías acerca de la vulnerabilidad

a determinados tipos de cáncer, especialmente el cáncer de mama, las alergias, las

disfunciones sexuales y ciertos desórdenes mentales, algunas alteraciones de la infancia

y de la adolescencia, y las enfermedades crónicas degenerativas. Una especial

relevancia tienen las denominadas enfermedades de la civilización, que surgen por la

incompatibilidad entre nuestro diseño evolutivo y el uso que de él hacemos. La óptica

evolucionista facilita alcanzar asimismo una nueva visión de relevancia clínica en

relación a la senescencia o a la menopausia. Otro aspecto de relevancia lo representan

las enfermedades infecciosas, sobre todo la coevolución entre huésped y parásitos, que

condiciona algunos rasgos de los agentes infecciosos, como la virulencia5.

De entrada, los organismos tienden, por selección natural, a maximizar la reproducción

y no la salud. Además, como la evolución biológica es muchísimo más lenta que el

cambio cultural, muchas enfermedades derivan de una inadecuada adaptación al

medioambiente que nos rodea. Simultáneamente sabemos que los patógenos

evolucionan más rápido, por lo que las infecciones son irremediables. Finalmente, la

idea de que las más comunes enfermedades hereditarias son causadas por distintos

genes defectuosos es incorrecta generalmente. Desde el punto de vista evolucionista las

diferentes variantes genéticas interactúan con el ambiente durante el desarrollo para

influenciar los fenotipos de enfermedad, que puede que sólo se desarrollen en la edad

adulta. Todo ello explica desde luego por qué es tan prevalente la enfermedad y la

dificultad de erradicarla. El campo de la Medicina Evolucionista es bastante ecléctico.

Nuestra especialidad se ha visto involucrada desde el primer momento con esta nueva

visión evolucionista. Y las repercusiones en ella no son, en modo alguno, desdeñables.

Afrontaremos, por tanto, ciertos aspectos ginecológicos y obstétricos, algunos

paradigmáticos del pensamiento de la Medicina darwiniana.

Comenzamos por abordar la pubertad. Una etapa muy peculiar del desarrollo

biológico de la persona, como después será la menopausia, aunque conlleva un

profundo simbolismo cultural del cual la menopausia está desprovista. ¿Cuál es el

desencadenante del inicio a la vida de adulto y a la maduración reproductiva de la

mujer? Las hipótesis involucran desde el depósito graso hasta el tamaño de la pelvis,

de modo que caderas amplias y depósitos grasos adecuados serían decisivos. Ambas

hipótesis están cargadas de sentido evolucionista, y sendos rasgos, además, y no por

5 Zampieri F. Origins and history of Darwinian Medicine. Humana.Mente. 2009. 9: 13-37.

casualidad, son indicadores de atractivo físico en nuestra especie: atributos de belleza

que maximizan el potencial reproductivo.

Proseguimos con el embarazo. Nos aproximamos desde varios frentes distintos. La

batalla de los sexos comienza en el terreno biológico, del mismo modo que la idílica

visión tradicional del embarazo, como una armoniosa colaboración entre madre y feto,

ha dejado paso a la idea de la gestación como una disputa entre generaciones. Las

fuentes de conflicto se centran, de una forma elemental, en el enfrentamiento que tiene

lugar en tres grupos de genes: los expresados en la madre, los procedentes de la madre

y expresados en el feto-placenta, y los genes derivados del padre en el genoma fetal.

Los genes fetales se expresan de forma diferente según su procedencia materna o

paterna a través de la impronta genómica, un mecanismo que ha evolucionado en los

últimos 150 millones de años. La placenta es particularmente rica en genes

improntados. Los genes fetales de procedencia paterna tratan de favorecer el

crecimiento y el desarrollo fetal por encima del propio interés de la madre, que se vería

defendido por los genes fetales heredados de la madre.

En los últimos dos millones de años se ha triplicado el tamaño del cerebro humano,

pero a un considerable precio. El desarrollo de un gran cerebro es energéticamente

oneroso y requiere una placenta profundamente invasiva, que condiciona mayores

compromisos inmunogenéticos en términos de tolerancia tisular materno-paterna.

Fallos en la placentación derivados de conflictos inmunológicos derivan en la

preeclampsia.

El suministro de calcio y la maduración ósea fetal representa un nuevo conflicto

fetomaterno. En este sentido, el feto en desarrollo adquiere el calcio a partir del suero

materno con completa libertad, es decir, rigiéndose sólo por sus propias necesidades,

sin contar con los intereses maternos. Si la dieta materna es inadecuada, el esqueleto

fetal se desarrollará entonces a expensas del esqueleto materno.

Un problema gestacional de gran envergadura es el que representa el parto antes del

término del embarazo. Contemplar al parto preterminal como un mecanismo

adaptativo para proteger la enorme inversión reproductiva y salvar reveses y conflictos

ambientales es una aproximación dentro del concepto de la «supresión reproductiva»

desarrollado por Samuel Wasser6, de modo que, en respuesta a una limitación de

recursos o situación estresante, se conservaría el esfuerzo reproductivo hasta que las

condiciones fueran favorables.

Otro aspecto prevalente durante el embarazo y que puede tener un enfoque

evolucionista es el de síntomas como las náuseas y vómitos. Desde esta perspectiva,

tales síntomas forzarían a la embarazada a no tolerar alimentos que pueden contener

compuestos potencialmente de riesgo para el feto o para el propio embarazo, sobre

6 Wasser SK, Barasch DP. Reproductive suppression among female mammals: implication for biomedicine

and sexual selection theory. Quaterly Rev Biol 1983. 58: 513-538.

todo procedentes de comestibles de olor y sabor fuertes o bebidas con cafeína y

alcohol.

A continuación afrontamos el origen durante la vida intrauterina de enfermedades de

adulto. Es necesario que citemos en este momento al naturalista predarwiniano Jean-

Baptiste Lamarck (1744-1829), evolucionista antes que Darwin y autor del

«lamarckismo», la primera teoría de la evolución biológica, en la que expuso que las

formas de vida no habían sido creadas y permanecían inmutables, sino que habían

evolucionado de formas más simples. Como mecanismo de los cambios evolutivos

propuso la herencia de los caracteres adquiridos que, sin embargo, resultó

definitivamente desacreditada con la «barrera Weismann» que enunció la

imposibilidad de transferencia de información entre la línea somática y la germinal.

Tan sólo recientemente ha comenzado a vislumbrarse que tal herencia era posible sin

modificar el genoma, lo que ha permitido comenzar a descifrar la ignota relación entre

naturaleza y educación, nature vs. nurture, y cómo el ambiente que nos rodea a veces

nos modifica, en ocasiones para siempre. Lo crucial es que hemos aprendido que

podemos transmitir a varias generaciones cambios adquiridos. La herencia de los

caracteres adquiridos, como quería Lamarck.

Se utiliza con frecuencia el término de herencia transgeneracional para describir la

transmisión de los caracteres adquiridos, y epigenética para describir los eventos

moleculares que la sustentan. Las modificaciones epigenéticas no cambian la secuencia

de un gen, pero sí que alteran la forma en que el gen es expresado. Y son el único

mecanismo conocido que permite conservar a las células en un estado particular

durante excepcionalmente prolongados períodos de tiempo. Esta es la base de la

programación fetal de las enfermedades del adulto. Y desde luego que esto no quiere

decir que los modelos darwinianos y mendelianos estén equivocados, sino que el

mundo de la biología es más complicado de lo que imaginábamos.

La «medicina lamarckiana» entonces ofrece la posibilidad de intentar cambiar el foco

de atención del tratamiento o la cura a la prevención, con las importantes implicaciones

que esto conlleva.

Inmediatamente nos ocupa nada más y nada menos que el centro mismo de nuestra

especialidad, el parto. La evolución implica «experimentar» con sistemas biológicos

preexistentes y, a menudo, resulta en un compromiso que conlleva costes significativos

en forma de susceptibilidad a la enfermedad u otros aparentes «defectos de diseño». El

caminar sobre dos piernas constituye uno de los aspectos más característicos de

nuestra especie y a partir del cual surgen notables implicaciones de nuestra

cotidianeidad médica. Las hipótesis acerca de la evolución del bipedismo son

múltiples, y todas ellas convincentes. Incluyen su desarrollo a partir de las ideas de

incrementar el horizonte visual y mejorar la vigilancia, dejar las manos libres y facilitar

el uso de herramientas, o facilitar el transporte de objetos, incrementar la apariencia del

tamaño personal y exteriorizar la imagen o mostrar capacidad, incrementar la eficacia

recolectora al forrajear, optimizar la termorregulación, o mejorar la eficiencia

locomotora.

La postura erecta condicionó unos profundos cambios en la columna y en la pelvis, una

auténtica «revolución estructural» como la denominó Arthur Keith en 19127. La forma

peculiar de la pelvis en nuestra especie representa una respuesta a los requerimientos

para un eficiente bipedismo, evolutivamente más antiguo, pero también a las

exigencias de un parto que, en términos evolutivos, se volvió cada vez más complicado

debido a la encefalización, con cráneos cada vez mayores, y cuyas exigencias sobre la

pelvis son contrapuestas a las del caminar erguidos. Una situación de intensa selección

natural, por lo que el parto representa una contexto de riesgos significativos de lesiones

y mortalidad tanto para el niño como para la madre y que explica el dimorfismo

pélvico sexual.

Y una pelvis estrecha junto a una cabeza grande no es la mejor receta para el éxito

vivíparo. Las consecuencias de ambos rasgos se dejan ver en la sala de partos

cotidianamente, son la desproporción cefalopélvica y la hemorragia obstétrica. Las dos

causas mayores de mortalidad materna en ausencia de cuidados médicos y, en

consecuencia, es a lo que se expusieron todas las generaciones de nuestros ancestros

hasta hace bien poco. Y si la madre muere, el neonato tiene escasas posibilidades de

sobrevivir. De modo que la más eficiente, y con probabilidad la única, estrategia para

asegurar la vida en las etapas neonatal e infantil, y por tanto el éxito reproductor, es

garantizar la supervivencia materna.

Otro aspecto impregnado de la concepción evolucionista es el relativo a la fertilidad y

la esterilidad. La ovulación oculta, ligada con probabilidad a la postura erecta y los

necesarios cambios en el suelo de la pelvis, y la consecuente liberación del patrón

estacionario de satisfacción de la pulsión reproductiva, resultan esenciales para

entender patrones de conducta sexual y fertilidad y esterilidad de nuestros congéneres.

Se postula en este capítulo cómo, tras la desaparición del celo, los incesantes estímulos

del ser humano son el hambre y el sexo. Y cómo ambas van de la mano en estrategias

evolutivas que trataban de aprovechar períodos de abundancia y sobrellevar los de

escasez. Balance energético y reproducción. La «teoría de historia de vida» es una parte

de la biología evolutiva que estudia los compromisos (trade-offs) asociados a la

distribución de energía entre las funciones vitales de crecimiento, mantenimiento y

reproducción. La manera en que cada organismo distribuye la energía disponible está

constreñida por las condiciones energéticas imperantes en las distintas etapas de su

desarrollo, con implicaciones en términos de salud, éxito reproductivo y longevidad.

El síndrome del ovario poliquístico (SOP) se caracteriza por la asociación de

hirsutismo, trastornos menstruales, disfunción ovulatoria, exceso de grasa corporal de

distribución central, y se acompaña de hiperinsulinismo y de un perfil lipídico

aterogénico, aún en ausencia de obesidad. Estas alteraciones endocrino-metabólicas

7 Keith A. Certain phase in the evolution of man. Br Med J 1912. 1(2675): 788-790.

son mucho más frecuentes en las niñas con pubarquia precoz que tuvieron un peso

bajo al nacer para la edad gestacional, seguido de una exagerada recuperación de peso

y talla en la vida postnatal. Y son ellas las que presentan un hiperinsulinismo más

marcado, lo que a su vez, estimula la síntesis precoz de andrógenos suprarrenales y

ováricos, y favorece un exceso de grasa abdominal. La existencia además de un

receptor de andrógenos activo en la mayoría de ellas, condiciona mayor expresividad

clínica del hiperandrogenismo.

La paradoja evolutiva del SOP8 no es otra que el hecho de que se inhibiría la ovulación

al incrementar la masa corporal durante las estaciones o temporadas de abundancia de

alimentos, y se recuperaría el desarrollo folicular al reducir el peso en las estaciones de

carencias. Esto resultaría mucho más eficiente en épocas, la mayoría de nuestro tiempo

sobre la tierra, en que se mostraban netas diferencias de ingesta estacional.

Actualmente, por el contrario, es una desventaja, causa frecuente de esterilidad.

Disfunción ovulatoria y desaparición del celo, ambos rasgos deben verse como peajes

de una especie que priorizó el desarrollo encefálico.

Infección genital

¿Qué sentido biológico y evolucionista tiene la menstruación? ¿Por qué no un ahorro

de la sangre y del endometrio que incansables se desperdician mes a mes durante la

vida reproductiva? Dedicamos el siguiente capítulo a intentar explicar ese derroche

desde la perspectiva evolucionista. También se afronta la polémica sincronía social de

la menstruación y se suscita la cuestión de si los actuales patrones menstruales son

naturales y saludables. Las conductas y biología reproductivas contemporáneas

pueden ser discordantes con las vidas reproductivas de nuestros ancestros, y esto

puede tener consecuencias negativas para la salud, particularmente de las mujeres. La

fisiología reproductiva femenina puede no estar bien adaptada a las fluctuaciones

rutinarias mensuales de las hormonas ováricas que suelen ocurrir a través de un típico

ciclo menstrual.

Nos enfrentamos a continuación a tratar de enmarcar al cáncer en la perspectiva

evolucionista. Se analizan los factores de riesgo para el cáncer, especialmente el de

mama, y se subraya el importante papel que juegan aspectos ambientales que vuelven

a demostrar la enorme discordancia entre la biología del ser humano y su rápidamente

cambiante cultura, por lo que la genética es incapaz de adaptarse a los nuevos hábitos

sociales. La consecuencia es un daño celular acumulativo y un creciente riesgo de

cáncer.

Como se reflexiona al final del capítulo, nuestro objetivo no debería ser quizá vencer a

toda costa a la biología, sino más bien aliarnos, entenderla y trabajar con ella dando la

8 Corbett SJ, McMichael AJ, Prentice AM. Type 2 Diabetes, Cardiovascular Disease, and the Evolutionary

Paradox of the Polycystic Ovary Syndrome: A Fertility First Hypothesis. Am J Hum Biol 2009. 21: 587–598.

importancia que realmente tiene a modificar nuestro modo de vida y de cambiar

algunas de nuestras expectativas. Puede que haya llegado la hora de aprender de

nuestro lejano pasado o de nuestros contemporáneos de otras culturas, para así tratar a

nuestro cuerpo de una forma más acorde a como lo dispuso la naturaleza.

Más adelante, retomamos una vez más el conflicto evolutivo del bipedalismo y la

encefalización. La postura erecta hizo que se reconvirtiera todo un grupo muscular y

ligamentario en procurar la sustentación del suelo de la pelvis, situado ahora

horizontalmente, para evitar la salida de las vísceras localizadas en este territorio

orgánico. Un ejemplo de readaptación evolutiva de estructuras anatómicas. Pero el

equilibrio obtenido entre las presiones contrapuestas condicionadas por sendas

características de nuestra especie, tiende a romperse en el parto, de modo que puede

pasar factura, a menudo diferida ya que, al cabo de los años el suelo pélvico,

desgarrado y debilitado, se vuelve incapaz de llevar a cabo las funciones de las que

estaba encargado, produciéndose el prolapso genital y la incontinencia, que se analizan

desde esta visión.

Terminamos, siguiendo el ciclo vital emprendido, incorporando la menopausia y el

envejecimiento. La menopausia habría surgido evolutivamente como una estrategia

seleccionada que permitió un mayor éxito reproductivo al permitir que las mujeres

jóvenes pudieran dedicarse a criar la descendencia9, de modo que la eficacia

reproductiva de las mujeres mayores se vería incrementada al invertir recursos que

contribuían a criar a sus nietos, en vez de parir a sus propios hijos. Pero, además, a

medida que se incrementaba la longevidad y que la gente mayor aumentaba, se

producía más transferencia del conocimiento especializado, habilidades y

competencias a las generaciones más jóvenes. Es probable también que la expansión de

la cultura y la creatividad tuvieran que ver con el incremento de la longevidad.

Como decía Desmond Morris, no es fácil sacudirse rápidamente de encima la herencia

genética acumulada durante todo nuestro pasado evolutivo. Si quisiera enfrentarse con

este hecho, el mono desnudo sería un animal mucho más completo y tendría menos

preocupaciones.

La difusión de las ideas de la Medicina Evolucionista tiene un especial interés no sólo

para mejorar eventualmente la comprensión acerca de circunstancias y eventos que

han conducido a la mayor susceptibilidad a determinadas enfermedades o trastornos y

molestias concretas, sino que asimismo ostenta como vemos un papel primordial en la

prevención y, sin duda, en la investigación.

El trabajo cotidiano del médico se basa en un conocimiento más o menos establecido,

comprobado aunque incompleto, sustentado en disciplinas más básicas, con muchas,

quizá excesivas, incógnitas y cuya comprensión en profundidad parece no influir en la

actividad diaria del clínico. Es decir, basado en la ciencia, pero siendo mucho más que

ciencia, e implicando la toma de decisiones con datos incompletos. Identificar y tratar

9 Williams GC. Pleiotropy, natural selection, and the evolution of senescence. Evolution 1957. 11: 398–411.

una micosis, o reconocer el inicio del parto y asistirlo, se pueden llevar a cabo, como

otras miles de actividades clínicas, sin necesidad de un conocimiento del origen último

de algunas peculiaridades de nuestra especie. No obstante, cuando queremos adoptar

medidas preventivas o queremos conocer el por qué de algunas maniobras de

asistencia al parto, es necesario ir más allá. Creemos, con sinceridad, que conocer a

nivel básico los fundamentos de la enfermedad nos ayudaría a ser mejores médicos.

Y si usted, amable lector, no es médico, haga como aconsejaba Richard Dawkins sobre

el libro Why we get sick?, «Compre dos copias y dé una a su médico».

2. La «joven con vello púbico» y el desajuste de nuestra

época

Daniela Galliano

El termino pubertad, originado en el vocablo latino pubertas, que significa «joven con

vello púbico», se refiere a la etapa de transición entre la infancia y la edad adulta en la

que se realizan los cambios morfológicos y funcionales del organismo que conducen al

inicio de la fertilidad. Por tanto entendemos por pubertad no solo una maduración de

tipo biológica como hace referencia su significado original, sino también una

maduración de tipo social, psicológica y emocional. Esta etapa biológica se caracteriza

por cambios físicos y psicosociales que experimentan casi todos los seres humanos y

las especies de primates más cercanas a la nuestra, siendo en general un proceso

parecido en todas ellas, excepto por el estirón prepuberal, fenómeno biológico

exclusivo de Homo Sapiens10.

La pubertad es la fase del desarrollo en la cual un individuo de una especie adquiere

madurez sexual, resultando en un adulto con función reproductiva y con capacidad de

interactuar con otros individuos de la sociedad. Somos una especie (no muy diferente

de otras) y vivimos en un ambiente «determinado». Este hecho condiciona la expresión

individual de la pubertad, que depende de factores genéticos, nutricionales y externos

―y de sus trastornos― en el ser humano. La pubertad termina con la menarquia, el

primer periodo menstrual de la mujer, entre los diez y los dieciséis años. Existe una

tendencia secular en la disminución de la edad de la menarquia en los dos últimos

siglos, en países como Estados Unidos y Europa (figura 1), aunque en los últimos años

esta tendencia parece haberse detenido. La disminución de la edad de la menarquía y

el incremento de la estatura adulta en las naciones ricas se relaciona con la dieta y los

cuidados de salud propios de estas naciones y se asumen como signos de bienestar.

La pubertad ha constituido desde siempre una etapa peculiar del desarrollo humano.

Ya los griegos reconocen una diferencia entre el mundo de los niños y el de los adultos

y señalan que la educación es necesaria para la transición de uno a otro. Tratados de la

Edad Media diferencian entre la educación que deben recibir los niños y la de los

adolescentes y los jóvenes. Sin embargo el concepto actual de pubertad deriva de

ciertos cambios sociales y económicos sucedidos en el siglo XIX. Los antropólogos han

encontrado que en las culturas no industrializadas, donde la base de la economía es la

agricultura, el paso de la niñez a la vida adulta es mucho más rápido que en las

culturas occidentalizadas y generalmente incluye los ritos de iniciación que

representan la salida de un mundo infantil, asexuado y sin responsabilidades

determinadas. Estos ritos son muy variados en complejidad y duración e incluyen

10 Bogin B, Smith BH. Evolution of the human life cycle. Am J Hum Biol 1996. 8: 703-716.

actos de magia, bendiciones religiosas, pruebas de fuerza muy duras, perforación de

orejas, tatuajes, hasta llegar a la mutilación. Los Apaches señalan la madurez sexual de

una niña con un ritual de cuatro días en que una diosa llamada «la mujer cambiante»

entra en ella para prepararla a su ritual de madre. Entre los Masai varones la pubertad

se inicia a los doce años, con una ceremonia de circuncisión en que los niños se pintan

el rostro de arcilla blanca y tras la cual reciben el nombre de guerreros. En estas y otras

antiguas culturas célebres por su formación militar, como los Griegos, los Aztecas, los

Samurái, el paso a la edad adulta del niño venía marcado por su capacidad de

prepararse como un guerrero y su aceptación y aprecio social nacían de su coraje

demostrado en las luchas, artes marciales y batallas. En otras culturas la pubertad está

marcada por un rito de iniciación que da al niño un estatus social y religioso, como el

bar mitzvah para el Judaísmo y la Confirmación para el Cristianismo. En la sociedad

occidental moderna, ningún ritual señala el paso de la niñez a la pubertad, sin

embargo, la duración prolongada de este período en nuestra cultura es necesaria para

adquirir las habilidades sociales, intelectuales y tecnológicas apropiadas para

desenvolverse como un adulto.

La pubertad como transición. Factores epidemiológicos

La pubertad femenina, como periodo de transición entre infancia y edad adulta, es la

fase de la vida en la que se desarrollan las características sexuales secundarias hasta la

manifestación completa del fenotipo femenino adulto, se produce el impulso del

desarrollo de la pubertad, se alcanza la fertilidad y se acompaña de profundas

modificaciones psíquicas.

Se desconoce el mecanismo exacto que pone en marcha el reloj biológico de la

pubertad. Es decir, ¿qué pasa en nuestro organismo para que en una niña aparezca el

botón mamario a los once años y en otra niña de su clase a los doce años? A día de hoy,

sabemos que los cambios que tienen lugar en la pubertad son el resultado de la

supresión de estímulos nerviosos centrales inhibidores sobre la hormona liberadora de

hormona luteinizante hipotalámica (LHRH), dando lugar a una secreción episódica y

con ella, a una liberación pulsátil de hormona luteinizante (LH) y hormona folículo

estimulante (FSH). La elevada amplitud y frecuencia de secreción pulsátil de

gonadotropinas tiene como consecuencia un claro aumento de la concentración

plasmática de estrógenos, responsables de los cambios puberales y de mecanismos de

retroalimentación negativa sobre hipófisis e hipotálamo.

Pero, ¿qué regula a las neuronas productoras de GnRH? En este sentido, el avance

científico en las últimas décadas ha sido espectacular, de modo que se especula con la

implicación de redes nodales de genes que actúan activando o inhibiendo a las

neuronas nR e conocen desde ace a os poli or s os espec cos del en del

recep or al a es ro nico ue se asocian a una ariaci n en la edad de la enar uia. La

menarquia temprana se ha asociado a un polimorfismo A2 del gen CYP17 que controla

la biosíntesis de andrógenos y de niveles elevados de estrógenos séricos. Así mismo, el

gen GPR54 y la activación de su receptor por la proteína kisspeptina producida por

KISS-1 son claves para la iniciación de la pubertad, ya que este péptido es el más

potente liberador de gonadotropinas conocido hasta la fecha. Sin embargo hay

evidencias de la existencia de otros loci que se han asociado a la variabilidad en el inicio

de la pubertad. A pesar de ello lo que se conoce en la actualidad solo explica una

pequeña fracción de la contribución genética, por lo que deben existir otros tipos de

variantes genéticas que estén influenciando este proceso en primates.

Estudios de gemelas indican que la edad de la menarquia esta controlada

principalmente por factores genéticos cuando el entorno es óptimo. Características

étnicas y raciales representan factores genéticos que contribuyen en las variaciones de

la edad de inicio puberal y en producir precocidad sexual en niñas emigrantes. A

pesar de que el determinante principal del desarrollo cronol ico de la puber ad es

en ico, o ros ac ores in uyen en el o en o del inicio y la elocidad de pro resi n

de la puber ad locali aci n eo r ca, e posici n a la lu , salud eneral y nu rici n,

as co o ac ores psicol icos. Las niñas que viven más cerca del ecuador y a menores

altitudes, las de zonas urbanas y las ligeramente obesas empiezan antes que las de

latitudes nórdicas, las que viven a mayor altitud con respecto al nivel del mar, las de

zonas rurales y las de peso normal, respectivamente.

Con respecto al efecto del clima, de la luz y de la oscuridad, llama la atención que las

niñas ciegas tengan menarquia mas temprana, al igual que el hecho de que se produzca

más en invierno que en verano, demostrando un posible efecto inhibitorio de la foto

estimulación. Sin embargo en el ártico en los meses fríos se reduce el eje hipotálamo-

hipófisis-gonadal y la reproducción. Los efectos de luz-oscuridad podrían estar

mediados por la glándula pineal, a través de la producción de melatonina, que circula

en mayores concentraciones en la noche. Existe una clara relación entre los momentos

cronológicos de la menarquia de madres, hijas y hermanas, así como una relación entre

la edad del inicio y la duración de la pubertad; cuanto antes sea el principio, más larga

será la duración. La mejora de las condiciones de vida y de nutrición materna antes del

nacimiento y en las niñas después de éste ha sido importante en el desarrollo de

jóvenes más altas, con mayor peso y maduración más temprana. La desnutrición

intrauterina facilitaría la producción de pubertades más tempranas en la adolescencia.

Durante la pubertad se producen importantes cambios en la composición corporal,

aumentado más la masa grasa en mujeres y la masa muscular en varones. Frisch y

Revelle11 os raron ue ab a una relaci n en re el peso corporal y la edad de inicio de

la puber ad, concluyendo ue se necesi a una cier a can idad de rasa corporal para

iniciar la puber ad risc se al ue oda ni a debe alcan ar un peso corporal crítico

(47,8 Kg.) antes de iniciar la menarquia. Posiblemente más importante que el peso total

11 Frish R, Revelle P. Height and weight at menarche and a hypothesis of critical body weights and

adolescents events. Science 1970; 169: 397-399.

sea el cambio de la composición corporal hacia un mayor porcentaje de grasa (desde el

16% al 23,5%), que a su vez resulta influido por el estado de nutrición. Que existen

otros factores implicados lo pone de manifiesto el retraso de la menarquia de las niñas

con obesidad mórbida (con un sobrepeso superior al 30%), las diabéticas y las de peso

normal que hacen un ejercicio intenso. Existe una clara relación entre la disponibilidad

de combustibles metabólicos y la función reproductiva en animales, lo que evidencia

que el comienzo de la pubertad tendría que ver con la adquisición de una determinada

reserva metabólica y que el desarrollo puberal mas temprano observado en niñas

americanas parece estar relacionado con el aumento en la prevalencia de sobrepeso y

obesidad. Tanto el déficit como el exceso de nutrientes alteran el tiempo de la

pubertad, a mayor déficit más tardío y a mayor exceso más temprano. Niñas

subalimentadas retrasan la pubertad y niñas emigrantes tienen con mayor frecuencia

problemas de malnutrición que superan al llegar a países desarrollados, presentando

una sobre aceleración estatural y puberal.

En la actualidad se sabe que la leptina es una hormona que actúa como mediadora

entre la cantidad de tejido adiposo y el desarrollo puberal, lo que ha permitido

establecer que existe una relación inversa entre la edad de la menarquia y la

concentración de leptina, cuanto mas elevada sea la concentración de leptina, antes

aparecerá la menarquia. La leptina es un factor necesario pero no suficiente para el

inicio de la pubertad y refleja la importante relación entre nutrición y reproducción. Se

ha visto que la leptina es la señal más temprana de comienzo de la pubertad,

contribuyendo en la activación del eje Hipotálamo-Hipófisis-Gónada, lo que resulta en

un aumento de la producción de esteroides sexuales y la subsecuente activación del eje

hormona del crecimiento (GH)/factor de crecimiento insulínico-I (IGF-I) y de otros

factores hormonales. Los investigadores sugieren que esta composición corporal

permite que la mujer se reproduzca sin deterioro de su estado de nutrición y, por lo

tanto, ninguna mujer que no esté apta para el embarazo (desde un punto de vista

energético) podrá iniciar su etapa reproductiva.

Peter Ellison12 propuso la hipótesis del tamaño pélvico como detonante de la

maduración reproductiva, también cargada de sentido evolucionista como la hipótesis

del depósito graso de Frisch. La selección natural con probabilidad actuaría

disminuyendo la madurez sexual y reproductiva que precediera a la madurez

esquelética, por la necesidad del paso pélvico del feto intraparto. Si la joven quedara

embarazada antes de finalizar el desarrollo de la pelvis, las complicaciones obstétricas

serían muy importantes como resultado de un crecimiento pélvico incompleto. De

ec o, caderas a plias y dep si os rasos adecuados ―lo i por an e no es an o la

cantidad de grasa como su distribución en el organismo, especialmente en caderas y

nal as― cons i uyen un arcador de a rac i o sico Tal arcador endr a

12 Ellison PT. On fertile ground: A natural history of human reproduction. Cambridge, Ma. Harvard University

Press. 2001.

determinado por la relación entre los perímetros de cintura y cadera (waist to hip ratio

―WHR―). WHR es un índice de depósito graso controlado por las hormonas sexuales.

Cifras de 0.7 son consideradas como óptimamente atractivas, tal vez porque es el

resultado de una distribución grasa que maximiza el potencial reproductivo. Y la grasa

de caderas y nalgas parece producir más leptina, además de ser la primera fuente de

ácidos grasos que pasan de la madre al feto durante el embarazo y al recién nacido

durante la lactancia13.

La relación entre grasa y fertilidad fue ostensible ya en la antigüedad como han

querido ver los antropólogos en los amuletos y figurillas de Venus del Paleolítico

Superior (figura 2).

Cambios biológicos y psicosociales: el desajuste de nuestra época

Por lo general el primer signo de pubertad en la niña es la formación del botón

mamario, con la elevación de la papila y el crecimiento de la areola, previo a una

elevación inicial de los pechos. Los cambios en los pechos se hacen evidentes en

cualquier momento entre los siete y los doce años, y por lo común preceden a la

aparición del vello púbico, aunque pueden ocurrir en forma simultánea. Estos cambios

son seguidos por una aceleración de la tasa de crecimiento lineal y por una

acumulación de grasa corporal. El vello púbico se vuelve cada vez más oscuro, grueso,

extenso y rizado. Según van madurando los ovarios, aumenta su producción de

estrógenos, lo que ocasiona un incremento en el epitelio de la vagina. La máxima

velocidad de crecimiento en la estatura se alcanza en una etapa relativamente

temprana del desarrollo genital y precede a la menarquia. Los ovarios continúan

aumentando de tamaño aun después de la primera menstruación; la ovulación puede

aparecer junto con el ciclo menstrual o iniciarse dos o tres años después de la

menarquia.

Sabemos que la pubertad es un período crítico en el desarrollo del ser humano no solo

por los cambios físicos del individuo que suponen una transición de la infancia a la

edad adulta, sino también por los cambios psicológicos que acontecen de manera

prácticamente simultánea. Ambos cambios confluyen en un cambio psicosocial del

individuo, esto es, el reconocimiento social del individuo como adulto con capacidad

sexual y por tanto reproductora.

La pubertad arrastra, en el revuelto río hormonal, una serie de cambios psíquicos, tan

importantes y a veces tan visibles como los corporales, que obedecen no solo a las

hormonas, sino también al conjunto de factores exteriores que llamamos ambioma. Estos

cambios conducirán al adolescente desde el mundo de los niños hasta un universo

13 Lassek WD, Gaulin SJC. Brief communication: Menarque is related to fat distribution. Am J Phys

Anthropol 2007; 133: 1147-1151.

Lassek WD, Gaulin SJC. Waist-hip ratio and cognitive ability: Is gluteofemoral fat a privileged store of

neurodevelopmental resources? Evol Hum Behav 2008; 29: 26-34.

mucho más complejo: el individuo adulto. Todos los adolescentes en toda época de la

historia de la humanidad, han traído consigo un concepto individualista acerca de

cómo debe ser el mundo del adulto. En términos generales, el adolescente lucha contra

ese mundo o, por lo contrario, empieza una dura batalla para adaptarse a él. Margaret

Mead14, famosa antropóloga cultural, ha demostrado que las vivencias adolescentes

varían sustancialmente según la cultura y ha comprobado que el grado y tipo de

conflictividad no siempre responde a los patrones descritos para nuestras sociedades

occidentales. Estos estudios, realizados en Nueva Guinea y Samoa, con pautas

socioculturales muy distintas a las nuestras y en las que la transición a la vida adulta se

produce de acuerdo a rituales propios, reflejan que el desarrollo es un proceso

continuo no divisible y cuestionan la inevitabilidad de la conflictividad en esta etapa.

Sus hallazgos apoyan el punto de vista de que la cultura, y no la biología ni la raza,

determina las variaciones en el comportamiento y la personalidad humanos.

Podemos diferenciar una época inicial en la pubertad, en los dos primeros años, en que

el individuo empieza a identificarse con su nuevo cuerpo, inicia relaciones de amistad

y lealtad hacia el mismo sexo y adquiere criterios morales elementales. A esta época

sigue otra en que empieza a desarrollarse la capacidad del razonamiento abstracto y

una final en que se produce la identificación como auto-independiente, tanto en lo

personal, como en lo sexual y profesional.

En la pubertad la niña se transforma en mujer, en que despierta el instinto sexual y se

desarrolla el instinto maternal. Por un lado, sufre las presiones que dimanan de su

organismo, por otro lado, las presiones del ambiente, de tipo cultural, la mantienen

sujeta a normas, leyes, costumbres.

El desajuste actual que supone un desarrollo biológico temprano del individuo junto

con el retraso en el reconocimiento por parte de la sociedad como individuo adulto

independiente, está marcando una nueva situación paradójica en nuestra especie. Pese

a que las niñas tienen un lapso desde el inicio de la pubertad hasta la madurez más

corto que los niños y existen menos diferencias entre las niñas con madurez temprana

y tardía, la aparición de caracteres sexuales en niñas con mentalidad infantil puede

suponer un riesgo para ellas porque supone una serie de cambios emocionales y

conductuales. Existe un adelanto de la actividad sexual en los menores, un mayor

riesgo de abuso sexual, un incremento de la patología psiquiátrica asociada como la

depresión, trastornos de la conducta alimentaria o ansiedad. Existe además mayor

riesgo de adelanto en el consumo de sustancias tóxicas y conductas delictivas. En un

contexto como el actual es difícil entender que es patológico y que es parte de la

variación biológica del individuo que, situado en el punto de desequilibrio entre su

exuberancia física y su insuficiencia psíquica, se encuentra desconcertado, inadaptado,

inestable sin saber la actitud que debe tomar. Por todo esto la pubertad representa un

14 Mead M. Corning of age in Samoa. Nueva York. Morrow. 1928. [Adolescencia, sexo y cultura en Samoa.

Barcelona. Laia. 1972].

periodo de crisis en el desarrollo de ser humano en que alcanza un cuerpo maduro

capaz de reproducirse y se estructura definitivamente la personalidad. Es decir, la

pubertad en una etapa evolutiva fundamental en la que se constituye el individuo

como sujeto apto para la vida adulta afectiva, sexual y social, a causa de la maduración

biológica que inicia ese avance. El individuo como unidad bio-psico-social realiza un

importante avance en su escala auto-evolutiva que lo impregna y lo transporta de la

infancia a la edad adulta en todos estos factores que lo componen como sujeto. Una vez

alcanzadas estas concreciones podemos afirmar que se ha superado la crisis

adolescente. Que cada lector saque sus propias conclusiones si en el mundo actual

muchos de nosotros hemos o no superado la adolescencia.

Figura 1. Edad media de la menarquía e intervalo de confianza (IC) en 107027 mujeres españolas nacidas

entre 1925 y 1962. Reproducido con autorización de: Cabanes A, Ascunce N, Vidal E, Ederra M, Barcos A,

Erdozain N, Lope V, Pollán M. Decline in age at menarche among Spanish women born from 1925 to 1962.

BMC Public Health 2009; 9: 449.

Figura 2. Redondeces curvilíneas son las protagonistas en la mayor parte de las figurillas femeninas del

Paleolítico. Venus de Lespugue (réplica), tallada en marfil (periodo Gravetiense, Paleolítico Superior);

Francia, Museo del Hombre de París. Fotografía de José Manuel Benito. Mayo de 2007. Licencia Creative-

Commons.

3. El dilema evolutivo del embarazo


Praxágora, tras un monólogo tergiversado adrede y vestida con las ropas de su marido,

Blépiro, ha convocado a sus vecinas a una reunión nocturna, todas con vestuario mas-

culino y bastón, para ensayar la que será la irrupción de las mujeres en un parlamento

de hombres con el fin de tomar el poder. Así comienza «La asamblea de las mujeres».

Privados de sus propias ropas por sus esposas, todos los hombres se ven obligados a

salir a la calle con atuendo femenino, excepto el pícaro Cremes. Pero ellas se adelantan

a sus maridos, y con el discurso utópico de Praxágora sobre paz e igualdad a la cabeza,

se dirigen camino de la asamblea, donde, según explica Cremes a Blépiro, un hombre

―que, en realidad, es Pra ora dis ra ada― ha defendido la entrega del gobierno a

las mujeres y ha pedido una votación democrática a la voz de «un hombre, un voto».

La evocación de la hermosa e intemporal obra de Aristófanes, escrita en el 392 a.C., nos

da pie a introducir la guerra entre géneros. La lucha de los sexos encuentra su primer

asalto en la biología. ¿Cuántas veces, por ejemplo, se ha representado a la fecundación

como algo mitológico reinterpretado antropocéntricamente? El óvulo como una masa

cerrada, que evoca el espesor nocturno, átomo opaco en forma de esfera, que atrapa al

espermatozoide, menudo y ágil, y allí lo castra tras mutilarle la cola. Una acción mági-

ca e inquietante. En la gran mayoría de las especies, los organismos masculinos y fe-

meninos cooperan con el fin de reproducirse, pero simultáneamente la competencia es

un fenómeno universal.

La batalla de los sexos y la placentación

La placenta fue el órgano sobre el que Thomas Huxley (1825-1895) focalizó su atención

al intentar defender la teoría de la evolución mediante estudios de anatomía compara-

da, un órgano asociado estrechamente al modo de reproducción de los mamíferos

vivíparos. La placenta representa quizá el primer conflicto de intereses en el embarazo

porque en términos evolutivos nuestros cuerpos afrontan un dilema. Los genomas ma-

terno y paterno puede que contengan el mismo ADN, pero no es funcionalmente equi-

valente. Por tanto, aunque para un desarrollo correcto es necesaria la presencia de

ADN procedente de ambos progenitores, nunca el genoma materno o paterno debe

predominar sobre el otro.

La mayoría de los genes de nuestro genoma se expresan desde sus dos alelos, el mater-

no y el paterno. Sin embargo, algunos genes se expresan exclusiva o predominante-

mente en sólo uno de ellos, es decir, uno de los alelos no se transcribe. De modo que

seríamos hemicigóticos para esos genes, como ocurre con los genes del cromosoma X

en el varón, que están en una sola copia. Estos genes que no se expresan, se dice que

están marcados o «improntados» ―imprinted― y a es e en eno se le deno ina im-

pron a en ica o arcaje en ico ―genomic imprinting― La i pron a en ica

no supone cambios en la secuencia de nucleótidos del ADN en esos genes.

Curiosamente es en la copia del cromosoma 11 heredado del padre donde los genes

asociados al crecimiento de la placenta se muestran muy activos. Esto supondría un

potencial riesgo de depleción de nutrientes en la madre que es la portadora del emba-

razo, por lo que ha desarrollado evolutivamente mecanismos compensadores. Las co-

pias de esos mismos genes del cromosoma materno tienden a mostrarse inactivos. Los

genes del cromosoma 11 procedentes del padre promocionan pues el desarrollo de los

tejidos extraembrionarios y crean mecanismos para maximizar la nutrición tanto como

sea posible a partir del torrente sanguíneo materno, un modo de garantizar la supervi-

vencia de sus genes en el nuevo ser. Por su parte, los cromosomas maternos actúan en

dirección opuesta ya que, aunque también le interesa que sus genes se perpetúen, pero

no a costa de sí misma. Finalmente, se alcanza en condiciones normales un equilibrio

entre ambos.

El fenómeno de la impronta genómica alude a la posibilidad de que un determinado

gen pueda expresarse de forma diferente según se herede del padre o de la madre. El

ejemplo más claro y citado siempre al intentar explicar el mecanismo, es el que se pro-

duce en los casos de triploidías. La diferente contribución al desarrollo del material

genético materno y paterno, se evidencia en los cigotos triploides de modo que cuando

46 cromosomas son de origen paterno y 23 de origen materno, se producen fetos afec-

tados de microcefalia con placentas grandes, mientras que si los 46 cromosomas son de

procedencia materna y los 23 restantes de origen paterno, las placentas son pequeñas y

los fetos presentan macrocefalia y retraso del crecimiento precoz15.

Algún experimento con ratones, en los que se hace que todo el material genético pro-

venga de uno u otro de los progenitores, demuestra unos resultados similares. Cuando

en el cigoto el material genético es exclusivamente materno, la placenta es pequeña y si

el material genético es sólo paterno, la placenta es grande y el embrión pequeño16.

Otro ejemplo más, en el cromosoma 7 en el ratón existe un gen denominado Insulin-like

Growth Factor 2 (Igf2) que promociona el crecimiento embrionario y que, en condiciones

normales, expresa sólo la copia del cromosoma 7 procedente del padre. El estudio ex-

perimental introduce una mutación en este gen que codifica para esa proteína, de tal

forma que impide su producción. Cuando la mutación tiene lugar en el cromosoma

materno, el vástago no se ve afectado y se cumplen las expectativas de peso; por el con-

15 Lindgren V. Genomic imprinting in disorders of growth. Endocr Metabol Clin North Am 1996. 25: 503-

521. 16 Surani MAH, Barton SC, Norris ML. Development of reconstitued mouse eggs suggest imprinting of the

genome during gametogenesis. Nature 1984. 308: 548-550.

trario, cuando el gen mutado se transmite a través del cromosoma paterno, el recién

nacido es más pequeño de lo usual17.

La impronta representa un mecanismo de regulación genética que modula el creci-

miento, la conducta y la supervivencia de las especies. Básicamente su mecanismo de

acción es condicionar que los genes implicados no se expresen y permanezcan inacti-

vos, un mecanismo de acción epigenético, como veremos en el próximo capítulo. Ha

evolucionado hace aproximadamente 150 millones de años y sólo ocurre en los mamí-

feros placentarios. No se ha encontrado en seres que se reproducen partogenéticamen-

te. Hasta el momento se han detectado en torno a 100 genes improntados en el ratón y

más o menos la mitad en humanos.

El impacto de la impronta varía según el tejido. La placenta es particularmente rica en

expresión de genes improntados. Realmente esto es lo que cabría esperar de un modelo

de impronta génica como medio de equilibrar la demanda de los recursos maternos. El

cerebro también aparece muy susceptible de los efectos de la impronta.

Por tanto, la impronta genómica sería la expresión diferente de algunos genes en fun-

ción del sexo del progenitor del que han sido heredados y tiene un claro sentido evolu-

cionista, de modo que equilibra las demandas enfrentadas de los genomas materno y

paterno, especialmente durante el desarrollo. Los mecanismos de la impronta han evo-

lucionado específicamente dirigidos a genes individuales o pequeños grupos de genes

que influencian en particular el crecimiento embriofetal. De cualquier forma, después

de todo, sólo existen entre 50 y 100 genes improntados en el genoma de los mamíferos.

En el contexto de la teoría evolucionista surge el conflicto feto-materno, descrito por

Robert Trives en 197418, y que se basa en que los genes fetales han sido seleccionados

para atraer más recursos de la madre que lo que sería óptimo para la propia madre, de

modo que en términos más prosaicos podríamos decir que lo mejor para la madre no

siempre es lo mejor para el feto y viceversa. El conflicto se ilustra con uno de los dile-

mas clínicos que la propia preeclampsia puede plantear: en el tratamiento pretérmino

de la preeclampsia se postpone la terminación del embarazo, a pesar del riesgo mater-

no, hasta obtener la madurez fetal.

La encefalización, la placentación y la preeclampsia

Nuestros ancestros fueron bípedos hace aproximadamente cinco millones de años y,

aunque compartimos con ellos el modo de locomoción, sin embargo sus cerebros eran

mucho más pequeños que el de los humanos modernos, muy parecido al de los actua-

les chimpancés. La expansión significativa de nuestro cerebro comenzó con el origen

del género Homo, hace dos y medio millones de años.

17 De Chiara TM, Robertson EJ, Efstratiadis A. Parental imprintig of the mouse insulin-like growth factor II

gene. Cell 1991. 64(4): 849-859. 18 Trivers RL Paren ‐o spring conflict. Am. Zool 1974. 14: 249–264.

El feto humano necesita el 60% del total de sus suministros nutricionales para el creci-

miento del cerebro hacia el final de la fase fetal, esto es, en el tercer trimestre, mientras

que otros cerebros fetales de mamíferos, y posiblemente los australopitecinos, requie-

ren sólo el 20%. Por ello resultó necesario obtener más recursos nutritivos. Las especies

de Homo precoces ―habilis, ergaster y erectus― en an co para i a en e capacidades

craneales pequeñas por lo que era innecesario incrementar la nutrición fetal. Por el con-

trario Homo neanderthalensis exhibía con Homo sapiens una capacidad craneal considera-

ble. El incremento en la capacidad craneal de los últimos neandertales hasta un tamaño

superponible a Homo sapiens actual, sin duda requirió un incremento de la nutrición

fetal.

Un proceso evolutivo simultáneo que se relaciona con las nuevas necesidades nutriti-

vas fetales es la placentación hemocorial. Para Robert Martin, de la Universidad de

Chicago, en su hipótesis de la «energía materna», el desarrollo intrauterino del cerebro

humano está constreñido por los recursos energéticos maternos, y la placenta profun-

damente invasiva es un mecanismo evolutivo compensador que trata de aportar la

energía necesaria para el desarrollo cerebral. En los mamíferos euterios la placentación

puede ser subdividida en tres categorías: epiteliocorial (no invasiva), endoteliocorial

(medianamente invasiva) y hemocorial (altamente invasiva). Durante la implantación,

células derivadas del genoma fetal (trofoblasto) invaden el endometrio materno y re-

modelan las arterias espirales hasta convertirlas en vasos de baja resistencia difíciles de

constreñir. Tal invasión tiene tres consecuencias. Primero, el feto adquiere un acceso

directo al flujo sanguíneo arterial materno, de modo que la madre no puede restringir

el contenido de nutrientes a la placenta sin restringir a sus propios tejidos. Segundo, el

volumen sanguíneo que alcanza la placenta es independiente del control local de la red

vascular materna. Y tercero, la placenta puede liberar hormonas y otras sustancias en

el torrente sanguíneo materno. Hormonas como la gonadotrofina corial (hCG) y el

lactógeno placentario (hPL) que de algún modo manipulan la fisiología materna en

beneficio fetal.

El, hPL actúa sobre los receptores maternos de prolactina incrementando la resitencia a

la insulina. Sin oposición, el efecto del hPL sería mantener altos niveles de glucosa en

sangre durante largos períodos después de las comidas. Sin embargo, la acción se ve

contrarrestada por un incremento materno de la producción de insulina. La diabetes

gestacional se desarrolla si la madre es incapaz de preparar una adecuada respuesta a

la manipulación fetal. Igualmente, los genes fetales tienden a aumentar el flujo materno

a través de la placenta incrementando la tensión arterial materna.

La necesidad de una placentación invasiva para obtener más recursos nutritivos para la

prominente cabeza, es a la vez la responsable de la preeclampsia, biproducto de la se-

lección natural. El riesgo de preeclampsia debe contemplarse como el precio que se

paga evolutivamente, al igual que el riesgo de desproporción cefalopélvica o los recién

nacidos desvalidos necesitados de gran ayuda, al adquirir un gran cerebro que sustenta

nuestra inteligencia. Ambos problemas físicos (preeclampsia y desproporción) han

encon rado una respues a cul ural ― ru o de la ence ali aci n― sus en ada por la mo-

derna medicina. Para algunos, la desaparición de los neandertales hace 30000 años pu-

do tener que ver con un incremento desorbitado de la mortalidad maternofetal en el

contexto de cuadros de desproporción cefalopélvica y/o derivados de cuadros de pre-

eclampsia, por la necesidad de una invasión trofoblástica más profunda.

La preeclampsia es una enfermedad específica de los humanos que puede afectar hasta

un 10% de todos los partos y de la cual existen testimonios de más de 4000 años de

antigüedad. Los estados hipertensivos del embarazo, en los que se encuadra la pre-

eclampsia, responden fisiopatológicamente a un fallo de la segunda fase de la implan-

aci n del e bri n al inal del pri er ri es re, cuando iene lu ar la in asi n ― as a

un tercio de la pared u erina― ro obl s ica ue per i e re odelar las ar erias espira-

les para incrementar el flujo sanguíneo a la placenta. El citotrofoblasto extravelloso no

invade adecuadamente las arterias uterinas lo que ocasiona un pobre intercambio vas-

cular entre madre y placenta. El aumento de la tensión arterial materna es un meca-

nismo compensatorio que intenta incrementar el intercambio vascular.

La invasión trofoblástica profunda induce la necesidad de compromisos inmunogené-

ticos mayores en términos de tolerancia tisular materno-paternal. De hecho, la pre-

eclampsia es una enfermedad de los primeros embarazos en las parejas humanas, par-

ticularmente en aquellas parejas en las que la mujer inicia su vida reproductiva pre-

co en e ―lo ue le suced a a Homo sapiens ace 100000 a os― Rara e se repi e en

subsiguientes embarazos. El mismo fenómeno se describe en multíparas que han cam-

biado de pareja, lo cual representa la primera concepción con esa particular pareja

(primipaternidad no primigravidez). Si la preeclampsia es una enfermedad relacionada

con la primipaternidad más que con la primigravidez, es decir es pareja específica, su-

giere, aunque no prueba, una implicación inmunológica basada en la «ausencia de re-

conocimiento» del feto con las consecuencias adversas sobre el trofoblasto o los vasos.

Se conoce también el efecto protector de la «exposición sexual», es decir de concebir

tras un largo período de cohabitación con la misma pareja. La preeclampsia ocurre en

aproximadamente el 40% de las parejas con menos de cuatro meses de cohabitación,

25% con cinco a ocho meses, 15% con nueve a doce meses y 5% con más de un año19. La

idea de que la preeclampsia podría representar un rechazo en el contexto del «aloinjer-

to» fetomaterno es prometedora. La madre tolera el injerto «semialogénico» a través de

los aloantígenos paternos después de una estimulación inmunológica propia de una

duración prolongada de exposición sexual al esperma paterno.

Para algunos, la tasa de fertilidad tan extremadamente baja de nuestra especie (25% en

la edad de mayor fecundidad) puede ser una adaptación biológica para reducir el ries-

go de preeclampsia. Una tasa de fertilidad del 75-90%, como en otros mamíferos, se

vería acompañada de una alta incidencia de preeclampsia (50%), lo cual podría amena-

19 Robillard PY, Dekker GA, Hulsey TC. Revisiting the epidemiological standard of preeclampsia.

Primitgravity or primipaternity. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999. 84: 37-41.

ar incluso la super i encia de la especie ―co o e os se alado podr a aber ocu-

rrido en otros Homo con rela i a en e randes cerebros y placen aci n e ocorial―

Pierre Yves Robillard, Gustaav Dekker y Thomas Hulsey creen que debido a la baja

tasa de fecundabilidad en humanos, la mujer se vio empujada a alejarse del modelo de

reproducción ligado al celo, un proceso que es sinónimo de alta fecundabilidad. El

efecto protector de la «exposición sexual» con una pareja específica requiere de la hem-

bra humana la necesidad de estar de forma permanente activa sexualmente.

El «control de calidad» y la elección femenina críptica

La hembra mamífera tiene unas oportunidades limitadas de embarazo a lo largo de su

vida reproductiva y cada una de ellas exige considerables recursos, costes y riesgos.

Por tanto, parecen obvias las ventajas evolutivas asociadas con el control activo por

parte de la hembra de los procesos para discernir la idoneidad de los gametos masculi-

nos y el embrión y, en consecuencia, poder evitar una inversión desfavorable de recur-

sos reproductivos y de maximizar la salud de la prole. Esto ocurre generalmente por

selección de la pareja antes de la copulación, no obstante existe una evidencia sólida de

que puede ocurrir una elección ulterior después del coito. Esto cambia, una vez más, la

idílica visión del embarazo como una cooperación entre madre y feto con beneficios

mutuos, y nos introduce en el concepto de que la progresión del embarazo no siempre

es beneficiosa para los intereses de la madre.

La adaptación evolutiva en los mamíferos que permite a sus embriones implantarse en

los úteros maternos requiere una serie de pasos, hormonales e inmunológicos, para

lograr una adecuada armonía entre los tejidos embrionarios y el endometrio materno.

El éxito del embarazo reside pues en que el injerto semialogénico que representa el feto

permanezca confortablemente instalado en el útero materno durante nueve meses sin

provocar la respuesta inmune que cabría esperar, desafiando los conceptos más ele-

mentales de la inmunología.

Al estar el sistema inmunitario materno en estrecho contacto con el feto semialogénico,

deben existir mecanismos específicos durante el embarazo que prevengan el rechazo

materno del feto. No obstante, el mecanismo a través del cual el feto elude la inmuni-

dad materna y sobrevive es una paradoja que permanece sin dilucidar por completo.

Diversas teorías entienden que una expresión diferencial en los antígenos HLA en el

trofoblasto es el centro de la cuestión. La observación inicial fue que las variedades de

ratón de laboratorio altamente endogámicas mostraban una reducida capacidad repro-

ductiva. Los primeros estudios en mujeres infértiles se llevaron a cabo en la década de

los ochenta demostrando una significativa compatibilidad HLA entre parejas con his-

toria de aborto recurrente. Múltiples investigaciones posteriores han demostrado que

altos niveles de histocompatibilidad pueden ser la explicación inmunológica de los

abortos habituales; y viceversa, los conceptos que difieren de los antígenos del MHC de

su madre parecen tener una ventaja selectiva comparados con aquellos que son más

compatibles.

El complejo mayor de histocompatibilidad MHC es una familia de genes en el brazo

corto del cromosoma 6, que codifican proteínas implicadas en la presentación de antí-

genos a los linfocitos T. En los seres humanos, los genes MHC conforman el denomi-

nado sistema HLA (Human Leukocyte Antigen). Los genes MHC son fundamentales en

la defensa inmunológica del organismo frente a los patógenos.

El hecho de que exista un significativo alto grado de compatibilidad en parejas con

abortos espontáneos de repetición de etiología desconocida, es consistente con la hipó-

tesis de que se bloquean los anticuerpos formados en el embarazo precoz como res-

puesta a los antígenos HLA y con probabilidad necesarios para la continuidad del em-

barazo. El factor que causa aborto en parejas que comparten antígenos HLA puede

referirse también a la homocigosidad de los genes fetales asociados con alelos HLA.

Compartir alelos HLA puede ser un marcador de otros genes de la misma región que

resulten letales para el embrión en estado homocigoto. Tal respuesta puede tener un

significado evolucionista en poblaciones endogámicas en las que la pareja tienen locus

de MHC similares y que también pueden compartir alelos recesivos deletéreos. En este

escenario el aborto espontáneo puede verse como una respuesta adaptativa por parte

de la madre que termina en un estadio precoz su inversión en un descendiente que

tendría pocas posibilidades de supervivencia por lo que su valor reproductivo era es-

caso.

Entre los diversos tipos de HLA, el tipo no clásico HLA-G se vislumbra como espe-

cialmente vinculado a la reproducción, al encontrarse predominantemente expresado

en el citotrofoblasto extravelloso, pudiendo representar parte de ese dispositivo de

inmunotolerancia materno fetal. El gen del antígeno HLA-G se localiza en el brazo cor-

to del cromosoma 6 y codifica dos formas de proteína, una ligada a la membrana celu-

lar y otra soluble. La proteína soluble sHLA-G está presente en el suero materno du-

rante el embarazo, en la sangre placentaria y en el líquido amniótico. HLA-G consigue

inhibir la función de las células T citotóxicas y de las células NK (Natural Killer), lo cual

permite la tolerancia materna. Diversos estudios sobre polimorfismos de HLA-G en

mujeres con abortos recurrentes han demostrado asociaciones de diferentes alelos

HLA-G con niveles distintos de sHLA-G y con el resultado del embarazo.

La mayoría de los mecanismos a través de los que el feto escapa al sistema inmunitario

materno son los mismos que se encuentran en las células tumorales: pérdida antigéni-

ca, ausencia de expresión de las clásicas moléculas HLA-I, producción de citoquinas

inmunosupresoras, inducción de la ausencia de expresión de moléculas co-

estimuladoras en antígenos celulares, e inducción de apoptosis en linfocitos infiltran-

tes, con activación de la respuesta de linfocitos reguladores tipo Th2. Por eso, algunos

autores sostienen que el sistema inmunitario de los mamíferos es engañado durante la

respuesta inmune anti-tumor por la gran similaridad entre las células tumorales y las

células trofoblásticas o placentarias de otra índole; y concluyen que el fallo de la inmu-

nidad anti-tumor en los mamíferos puede definirse como un fenómeno inmunorepro-

ductivo el cual se ha desarrollado bajo la presión evolutiva de la autoinmunidad y la

eficacia reproductiva.

Náuseas y vómitos

Las náuseas, los vómitos y la aversión hacia determinados alimentos son síntomas muy

comunes en casi dos tercios de las gestantes durante los primeros meses del embarazo.

Y no han aparecido con nuestra civilización moderna: hay testimonios escritos de hace

4000 años. Tienen un indudable fundamento fisiopatológico, mostrando una clara co-

rrelación con la cantidad de tejido placentario ― e elos, ola esicular― y las con-

centraciones séricas de la hormona placentaria gonadotrofina corial (hCG). Los obste-

tras siempre han creído en las influencias psicógenas en la forma extrema, la hipereme-

sis, apoyados por los psiquiatras que la interpretaron como una «regresión oral» pro-

vocada por el rechazo del embarazo, de la sexualidad y del marido. Un elemental pro-

cedimiento de expresar repugnancia.

Pero, ¿por qué han tenido tanto éxito en el proceso de evolución de los homínidos? Lo

desconocemos. Samuel Flaxman y Paul Sherman, de la Universidad Cornell, de Ithaca,

en Estados Unidos, entienden que náuseas y vómitos representan un mecanismo evo-

lutivo que viene a proteger a la gestante y al embrión-feto en su desarrollo inicial, de

modo que tales síntomas forzarían a la embarazada a no tolerar alimentos que pueden

contener compuestos peligrosos para el feto o para el embarazo, sobre todo proceden-

tes de verduras de olor y sabor fuertes, bebidas con cafeína y alcohol. Cuando el feto

deja de ser vulnerable, náuseas y vómitos desaparecen. El estudio comprueba además

que las gestantes que sufren de náuseas y vómitos tienen menos tendencia al aborto

que las que no presentan los síntomas; es más, son menos propensas a abortar las que

vomitan que las que sólo tienen náuseas20.

Las embarazadas suelen tener aversión al alcohol, las bebidas con cafeína y las verdu-

ras de olor intenso (que quizá sintamos que huelen muy fuerte precisamente para que

podamos detectarlas y evitarlas), pero, sorprendentemente, también aborrecen la carne,

el pescado, el pollo y los huevos.

En la misma línea, un estudio multicéntrico y plurinacional puso de manifiesto que hay

una estrecha relación entre náuseas y vómitos y una dieta escasa en cereales y abun-

dante en azúcares, frutos secos, alcohol y carne. Hay culturas, siete en total entre las

investigadas hasta el momento, cuyas embarazadas nunca tienen episodios de náuseas

y vómitos. Son las que comen menos carne y más vegetales, sobre todo maíz. Es posi-

ble que se eviten los alimentos con carne por la posible presencia de parásitos y orga-

20 Flaxman SM, Sherman PW. Morning sickness: A mechanism for protecting mother and embryo. Quarter-

ly Review of Biology 2000. 75: 113-148; Sherman PW, Flaxman SM. Nausea and vomiting of pregnancy in an

evolutionary perspective. Am J Obstet Gynecol 2002. 186: S190-S197.

nismos patógenos21. Algunos investigadores han destacado el parecido conductual que

tiene lugar entre los tres primeros meses del embarazo y los 14 días de la fase luteínica

o postovulatoria del ciclo menstrual. En ambos casos puede aparecer la aversión a de-

terminados alimentos, con menos carne y más pescado, verduras, frutas y legumbres.

Esto, sumando ciclo tras ciclo en la vida de las mujeres, hace que sigan una dieta más

saludable y equilibrada que los hombres22.

Se ha propuesto también que las náuseas y la mastalgia han evolucionado para reducir

la frecuencia de relaciones sexuales en el embarazo precoz. Durante el primer trimestre

se ha documentado una reducción de la frecuencia coital. La motilidad uterina durante

la excitación sexual contrasta con la ausencia de actividad miometrial espontánea en el

primer trimestre, excepto cuando ocurren algunas contracciones como resultado del

coito. Se supone que tales contracciones uterinas incrementan las posibilidades de

aborto espontáneo.

Otro conflicto fetomaterno: la mineralización ósea fetal y el suministro de calcio

En términos de una evolución centrada en los genes y no en los organismos, que serían

entonces meras máquinas de supervivencia con el fin de preser ar los enes ―co o

quería Richard Dawkins23―, el e bara o es una e presa conjun a de los enes

maternos y fetales. Desde esta perspectiva pueden entonces contemplarse tres tipos de

genes siguiendo el argumento del biólogo y genetista David Haig, de la Universidad

de Harvard. Aquellos genes presentes en la madre pero no heredados por el feto. Los

genes maternos heredados por el feto y los genes paternos heredados por el feto. Los

conflictos evolutivos que surgen durante el embarazo tienen que ver con que la

inversión materna en el embarazo tiene consecuencias de salud diferentes para cada

una de las tres series de genes de la unidad fetomaterna.

Para los genes maternos no heredados por el feto no existe un beneficio directo por la

supervivencia, salud o eventual reproducción de un embrión en el cual ellos no están

presentes. Su interés más bien podría ser la muerte precoz del mismo para que la

inversión materna fuera la menor posible de modo que el ahorro energético actual

pudiera invertirse en un nuevo descendiente en el cual participaran, ahora sí, estos

genes. Para Haig esto podría ser una explicación de ciertos abortos espontáneos

recurrentes. Los alelos maternos no heredados en cada locus heterocigoto del genoma

materno pueden activamente conspirar contra cada embrión en el que no están

presentes y si el embrión sobrevive, se salva con probabilidad por la ausencia de

información fidedigna por parte de los genes que sólo se expresan en la madre. El

21 Pepper GV, Roberts SC. Rates of nausea and vomiting in pregnancy and dietary characteristics across

populations. Proceedings of the Royal Society B 2006. 273: 2675-2679. 22 Fessler DM. Luteal phase immunosupression and meat eating. Rivista di Biologia / Biology Forum 2001. 94:

403-426; Fessler DM. Reproductive immunosupression and diet. An evolutionary perspective on pregnan-

cy sickness and meat consumption. Current Anthropology 2002. 43: 19-61. 23 Dawkins R. El gen egoísta. Salvat. Barcelona. 1985.

propio Haig, no obstante, reconoce que la mayoría de los genes maternos no

discriminan entre descendientes y son seleccionados para maximizar el resultado

reproductivo. Otro grupo de genes maternos son los que sí se expresan en el hijo, por

lo que siguiendo el argumento anterior, tenderían a favorecer la inversión materna en

ese particular descendiente a expensas de incrementar tal inversión demandando más

recursos. Los genes paternalmente heredados promocionarían por encima de todo la

nutrición y el crecimiento fetales.

El calcio existe en el organismo en dos compartimentos, una porción insoluble fijada al

hueso con fosfato, y otra mucho más pequeña, soluble en fluidos extra e intracelulares.

La hormona paratiroidea PTH provoca la retirada del calcio del hueso e incrementa la

reabsorción de calcio en el túbulo renal distal. Estos efectos sirven para restaurar el

calcio sérico. PTH favorece la formación de 1,25 dihidroxi vitamina D que incrementa

la absorción intestinal de calcio.

El esqueleto humano neonatal contiene aproximadamente 30 g de calcio, la mayoría

depositados durante el tercer trimestre. El calcio sérico fetal se mantiene

independientemente de la concentración materna. El embarazo implica un flujo de

calcio desde la porción soluble materna a través de la soluble fetal hasta el hueso del

feto. El calcio soluble materno procede de la ingesta dietética y de la liberación del

calcio óseo materno. Excepto en raras circunstancias, el flujo se mantiene con

independencia de la ingesta materna, de modo que si hay un déficit de los ingresos

maternos, el calcio soluble se mantiene a expensas del propio esqueleto materno. Los

niveles de calcio sérico fetal se mantienen por el péptido relacionado con la PTH que

regula la bomba de calcio placentaria.

La principal respuesta materna a las demandas incrementadas de calcio es aumentar la

extracción del calcio de la dieta, apurando la captación intestinal. El incremento

gestacional de la absorción intestinal normalmente sucede en exceso a las necesidades

fetales de modo que existe una excreción urinaria de calcio incrementada. A pesar de

es o, e is e un au en o del o i ien o ―turnover― seo con e idencia de una

disminución de la densidad mineral ósea durante el embarazo.

El feto, por tanto, obtiene el calcio libremente del suero materno, siguiendo únicamente

sus propias necesidades sin tener en cuenta los intereses maternos. Si la dieta materna

es inadecuada, el esqueleto fetal se desarrollará entonces a expensas del esqueleto

materno.

La subunidad de la proteína G (Gs) actúa reduciendo la retención de fosfato por el

túbulo proximal ya que tiene un efecto indirecto sobre el flujo de calcio a través de la

placenta. El mecanismo se activaría cuando la madre se encuentra en una situación de

déficit de calcio.

GNAS es el gen que codifica a Gs. Gs sólo se produce cuando es transcrita por alelos

maternos. GNAS es un gen improntado. Mutaciones heterocigóticas que inactivan Gs

en humanos conducen a la Osteodistrofia hereditaria de Albright (AHO). Los

individuos con una mutación en el alelo maternalmente heredado muestran una

resistencia a los efectos de la PTH en el túbulo renal proximal (además de AHO), un

conjunto de síntomas conocidos como pseudohipoparatiroidismo tipo Ia. Los

individuos con una mutación en el alelo procedente del padre exhiben un fenotipo

AHO sin ninguna resistencia hormonal, es decir lo que se conoce como

pesudopseudohipoparatiroidismo.

La resistencia a la PTH es circunscrita a los túbulos proximales, ya que los túbulos

distales y el esqueleto mantienen su respuesta a la PTH. Parece que Gs es transcrita a

partir del alelo heredado de la madre en exclusiva en los túbulos proximales mientras

que lo es a partir de los alelos maternos y paternos en los túbulos distales.

El flujo de calcio en el tercer trimestre es el mismo que la tasa de fijación de calcio en el

hueso fetal. Si la mineralización fetal se ve enlentecida por una relativa escasez de

fosfato, la bomba de calcio placentaria se frena para prevenir una hipercalcemia fetal.

En este escenario el alelo paterno de GNAS es silenciado en los túbulos proximales

porque el interés patrilineal es promover una alta tasa de mineralización fetal. El alelo

materno por su parte se expresa porque incrementos en la excreción de fosfato reduce

la tasa de calcio que puede ser depositado en el hueso fetal e, indirectamente, reduce la

tasa de calcio extraído del esqueleto materno. En condiciones de déficit nutricional de

calcio, los alelos paternos del feto favorecen la retención de calcio y fosfato para

mantener el flujo de calcio hacia el hueso fetal, mientras que los alelos maternalmente

derivados favorecen la depleción de fosfato (pero la retención de calcio) para reducir el

flujo de calcio a través de la placenta. Esto proporciona una explicación adaptativa de

por qué la copia paterna de GNAS es silenciada en el túbulo proximal pero permanece

activa en el túbulo distal donde su efecto es promocionar la reabsorción de calcio.

Desde luego el que tenga lugar un patrón de expresión génica monoalélico, que es el

que se produce en la impronta génica, representa una paradoja evolutiva en la medida

que niega la ventaja de la diploidía cuando se produce una exposición a mutaciones

recesivas deletéreas. La idea prevalente que trata de explicar la evolución de la

impronta genómica es que no es sino una consecuencia del conflicto entre las copias de

genes maternos y paternos sobre la inversión maternal. De acuerdo con esta hipótesis

del conflicto la evolución favorecería la expresión única de los alelos paternos para

incrementar la asignación de recursos maternos a la cría al silenciar los alelos

procedentes de la madre. Del mismo modo, los inhibidores del crecimiento se expresan

sólo a partir de los alelos derivados de la madre.

Estudios en recién nacidos humanos indican que los nacidos con pesos intermedios son

los que muestran más indicadores de buena salud, lo cual indica que la selección

natural no actúa favoreciendo el incremento de inversión de recursos maternos; sería

más bien la coadaptación de las características de la madre y del hijo para obtener un

peso óptimo y no el mayor posible.

Como diría el propio Dawkins, la selección natural favorece a los reproductores que

son eficientes en construir las máquinas de supervivencia, aquellos genes que son

hábiles en el arte de controlar el desarrollo embrionario y conseguir el equilibrio ideal.

Una visión inusual, como unidades que sobreviven a través de un gran número de

cuerpos individuales y sucesivos, sin previsión, simplemente existiendo aunque, desde

luego, algunos con mejores posibilidades de supervivencia que otros.

El parto preterminal como adaptación evolutiva al estrés gestacional

El parto preterminal tiene lugar por debajo de la 37 semana de embarazo y representa

un gravísimo problema de salud pública. Aparte de una considerable incidencia ―de

as a el 25% en los pa ses en as de desarrollo―, supone el ries o s si ni ica i o de

mal resultado perinatal. Se trata de un síndrome multietiológico. La relativa

contribución de distintos factores es variable entre países industrializados y el resto.

Existen múltiples ejemplos, algunos de los cuales abordamos en otras partes de esta

obra, que se refieren a la coordinación del momento de la reproducción en función de

variables ambientales. Llamar la atención sobre este punto puede ser interesante en la

medida que tal situación provoca pérdidas reproductivas en distintos mamíferos y, con

probabilidad, en nuestra especie, aunque aquí media la Medicina moderna en los

países occidentales que puede paliar, en cierta medida, los efectos de la esterilidad, la

infertilidad y la prematuridad.

Las tasas de fallo reproductivo (15% de esterilidad-infertilidad, 40% de abortos, 10% de

partos preterminales) son altas en comparación con lo observado en otros mamíferos.

En ellos, una significativa proporción de los fallos reproductivos tienen que ver con los

mecanismos adaptativos que han evolucionado para salvaguardar la gran inversión en

reproducción, controlando el momento de reproducirse con respecto a las

adversidades y dificultades ambientales.

Samuel Wasser24 desarrolló el concepto de supresión de la reproducción (Reproductive

suppression model) como mecanismo adaptativo para conservar el esfuerzo reproductivo

en respuesta a una limitación de recursos, hasta un momento en que las posibilidades

de éxito sean altas, en todo caso mayores que en las condiciones actuales, concentrando

las energías actuales en la supervivencia de la individualidad. En otros mamíferos está

vinculado también a una regulación de la población. El proceso fue esbozado en los

años 50 del pasado siglo por Reinhold Ebert (1909-1970) basándose en la teoría de la

adap aci n de elye ( ndro e de Adap aci n eneral de ans elye ―1907-1983―) y

en el abundante material de mujeres estresadas lamentablemente proporcionado por la

Segunda Guerra Mundial.

Siguiendo a Samuel Wasser, de la Universidad de Washington, diversos factores

sugieren que el modelo de supresión reproductora adaptativa también puede aplicarse

a nuestra especie. En primer lugar, los seres humanos requieren una inversión

reproductiva considerable comparada con otros mamíferos. Además, el patrón

24 Wasser SK, Isenberg DY. Reproduction failure among women: Pathology or Adaptation. J Psychosom

Obstet Gynec 1986. 5: 153-175; Wasser SK, Barasch DP. Reproductive suppression among female

mammals: implication for biomedicine and sexual selection theory. Quaterly Rev Biol 1983. 58: 513-538.

humano de fallo reproductivo es similar al observado entre numerosos mamíferos con

respecto al momento de la pérdida y eventualmente a las tasas. También, los mismos

mecanismos fisiológicos que comúnmente producen fallo reproductivo en respuesta a

los estresores ambientales en los mamíferos, producen fallo reproductivo en la mujer.

De igual forma, los seres humanos evolucionan bajo unas condiciones sociales y

ecológicas similares a las de otros mamíferos que sufren pérdidas reproductivas

relacionadas con el estrés en respuesta a presiones sociales. Asimismo, las poblaciones

humanas históricamente han tenido recursos limitados y los individuos han regulado

su reproducción y limitado el crecimiento de la población en respuesta a la restricción

de recursos. Y, finalmente, aunque el ambiente de la historia evolutiva humana ha

cambiado drásticamente en un relativamente corto período de tiempo, algunos factores

rele an es an per anecido ― co o la o i ación parental, el estatus social, o los

mecanismos biológicos que evolucionan en respuesta a los estresores ambientales

percibidos―

El resultado del embarazo siempre representa un compromiso entre las estrategias

a ernas ―li i ar su in ersi n en un par icular embarazo para maximizar el éxito

reproduc i o lobal― y las e ales ―creci ien o y super i encia a oda cos a― ren e

a un estrés ambiental persistente, la madre puede restringir su inversión en algún

embarazo individual con vistas a obtener al final un resultado reproductivo total

mejor. Por su parte, para el feto, una salida prematura de un ambiente hostil que está

comprometiendo su crecimiento, y hasta su supervivencia, es un mal menor que

aumenta sus posibilidades de subsistir. La estrategia dista de ser la ideal, pero es el

resultado más razonable atendiendo a las circunstancias.

Los mecanismos que se relacionan con el parto preterminal pueden originarse

precozmente en la gestación como resultado de señales maternas que indican un

ambiente intrauterino estresante. Limitar el coste del embarazo también puede

proporcionar beneficios selectivos. Cuando aquellas señales se hacen patentes, el feto

responde con una serie de reacciones facultativas que incluyen la maduración

acelerada de los órganos y que culmina con la expulsión precoz. No obstante, el costo

de una expulsión precoz desde un ambiente intrauterino estresante para el feto es alto,

incluyendo un incremento de la morbimortalidad perinatal e infantil. Desde esta

perspectiva, existen evidencias que señalan al parto preterminal como una más de las

adaptaciones maternas en orden a limitar los costos energéticos de un embarazo frente

a unas malas condiciones en el momento de la concepción o en el propio embarazo.

Bajo amenazas extremas, el feto puede iniciar la cascada endocrina que conduce al

parto. El crecimiento restringido y una duración menor del embarazo tienen un

enorme costo para el feto, que incluye, como veremos en el próximo capítulo, un

incremento de la morbimortalidad a lo largo de toda la vida. Sin embargo, con un feto

suficientemente maduro, o al menos viable, un parto prematuro puede tener ventajas

para la madre y el feto. Algunos resultados fetales adversos pueden paliarse con las

influencias ambientales postnatales.

El índice de masa corporal pregestacional muestra una consistente relación con el parto

preterminal. Estudios en animales de experimentación demuestran además que la

alnu rici n periconcepcional al era la endocrinolo a ―con una ele aci n del

cor isol― y el e abolis o etales y se asocia a parto preterminal.

El estrés nutricional desde luego que no es el único indicador estresante del ambiente

en el que se desenvuelve la madre, de modo que el estrés psicosocial también marca un

ambiente interno insuficiente para el feto. Las relaciones entre el estrés psicosocial y la

infertilidad están bien establecidas desde hace tiempo25, aunque los estudios siempre se

han visto enturbiados por el sesgo de aparentemente no poder discernir causa y efecto.

Las presiones sociales están entre los estresores que afectan a la reproducción más

consistentemente observados, en particular entre las especies altamente sociales. Las

investigaciones iniciales sobre las influencias psicológicas en el parto preterminal son

de los años sesenta. Desde entonces se demostró que las madres de «prematuros» (en

la nomenclatura de la época) tuvieron una frecuencia mayor de acontecimientos vitales

desfavorables, de modo que la duración del embarazo apareció inversamente

relacionada con el número de eventos mayores.

Por ejemplo, el riesgo de parto preterminal es consistentemente alto en mujeres

afroamericanas cuando se comparan con las blancas no hispanas. Podría interpretarse

que estas diferencias raciales son genéticas, sin embargo, la discriminación racial

aparece como una explicación más plausible ya que las mujeres de origen africano

recientemente emigradas tienen niños con peso al nacimiento significativamente

mayor, de modo que los riesgos de un mal resultado del embarazo con bajo peso al

nacimiento se incrementa con la duración de su estancia en los EEUU. Otros estudios

demuestran también cómo aquellas mujeres que perciben una discriminación racial

más alta, muestran un riesgo incrementado de parto preterminal.

La mayoría de las formas conocidas de fallo reproductivo entre los mamíferos en

respuesta a un ambiente hostil, están mediadas a través del sistema neuroendocrino

con pequeño, o ninguno, componente anatómico. Es lo que ocurre en algunas

anomalías funcionales del eje hipotálamo-hipófisis-ovario y amenorrea secundaria,

deficiencia de fase lútea e hiperprolactinemia. El ambiente interno se ve dominado por

las hormonas de estrés, los glucocorticoides. Y el órgano central sobre el que actúa el

estrés durante el embarazo es el útero. La respuesta fetal al inicio del parto está

regulada por la corticotropina releasing factor ―CR ― deri ada de la placen a Ade s,

la ansiedad aumenta la adrenalina y la actividad simpática refuerza los mecanismos de

expulsión para liberar al útero de su contenido. Las investigaciones que relacionan la

influencia del estrés sobre las complicaciones y resultados del embarazo son múltiples

y desde luego no nuevas.

Un ambiente insuficiente puede ser utilizado precozmente en el embarazo en orden a

limitar la inversión tanto como sea posible. Los modelos experimentales demuestran la

25 Salvatierra V. Psicobiología del embarazo y sus trastornos. Barcelona. Martínez-Roca. 1989.

importancia del período periconcepcional y su influencia en el momento del parto, y

sugieren que una pobre condición materna manda una señal inmediata al feto. En esas

condiciones, el parto preterminal puede ser el último recurso fetal cuando otras

medidas no han mejorado sustancialmente el acceso a recursos vitales. Y algunos

autores sugieren que puede haber una transmisión transgeneracional de las

disparidades sociales y raciales a través de la respuesta al estrés durante el embarazo.

De ese aspecto, entre otros, nos ocuparemos en el capítulo siguiente.

4. Más allá de la genética: el origen fetal de las

enfermedades del adulto


Si hay una etapa importante en nuestra vida esa es cuando estamos en el seno materno.

Este período nos marca de un modo definitivo: no seremos otra cosa que aquella para

la que se nos programa intrauterinamente. Y no todo es la genética. El medioambiente

en que se encuentran inmersos el feto y la madre altera irrevocablemente el resto de la

vida. A veces, también, transmitimos algunas de esas limitaciones adquiridas a

nuestros hijos, y a los hijos de nuestros hijos. Pero, ¿cómo?, ¿una característica

adquirida que resulta heredable?, ¿no es herético este concepto en el neo-darwinismo?

En 2005 la revista Science publicaba un artículo que ponía de manifiesto cómo, si se

exponían ratas gestantes a ciertos disruptores endocrinos, se comprobaba en los

nacidos machos una disminución de la capacidad espermatogenética, lo que

incrementaba la incidencia de infertilidad26. Un factor ambiental que actuaba

intrauterinamente marcaba de forma trascendental la vida postnatal de aquellos fetos.

Pero el estudio iba más allá. Aquel fenotipo estéril se trasfería, a través de la línea

germinal masculina, a las siguientes generaciones. Es decir, cambios heredables en el

fenotipo sin modificaciones de la secuencia de ADN. En términos científicos el hallazgo

resultaba altamente significativo, lo cual quiere decir que sería muy raro que el efecto

fuera producto únicamente de la suerte.

La epigenética proporciona la explicación a este hecho. La epigenética hace referencia a

los sutiles cambios estructurales que tienen lugar en los genes alterando su expresión

pero no la secuencia de nucleótidos.

En definitiva, no se trata de otra cosa que alteraciones del ambiente que condicionan

cambios epigenéticos que son transmitidos a generaciones subsiguientes. La herencia

de caracteres adquiridos que defendía Lamarck -y que Darwin admitía-.

Tales efectos se han documentado para los carcinógenos que actúan alterando el

epigenoma, de modo que cambios epigenéticos heredables en la expresión génica son

responsables de algunos tipos de cáncer27. Los contaminantes industriales, los

disruptores endocrinos, modificarían las señales epigenéticas en la población expuesta

y en sucesivas generaciones aunque no estuvieran ya sujetas a tales contaminantes.

26 Anway MD, Cupp AS, Uzumcu M, Skinner MK. Epigenetic transgenerational actions of endocrine

disruptors and male fertility. Science 2005. 308: 1466-1469. 27 Li SF, Washburn KA, Moore R, Uno T, Teng C, Newbold RR, McLachlan JA, Negishi M. Developmental

exposure to diethylstilbestrol elicits demethylation of estrogen-responsive lactoferrin gene in mouse

uterus. Cancer Res 1997. 57(19): 4356-4359.

La aplicación de estas nociones a la prevención y eventual tratamiento de ciertas

enfermedades podría denominarse Medicina Lamarckiana, la cual podría tener unas

enormes implicaciones en Salud Pública y Política Medioambiental.

Reconocer esto se nos atoja esencial en Medicina, que siempre ha puesto un gran

énfasis en discernir qué enfermedades son causadas por el ambiente y cuáles son

genéticas. La epigenética termina de algún modo con esa falsa dicotomía, de modo que

el ambiente puede condicionar cambios que pueden heredarse en el epigenoma.

Epigenética

La epigenética explica el origen fetal de ciertas enfermedades del adulto y es

responsable de la herencia transgeneracional de caracteres adquiridos, como quería

Jean Baptiste Lamarck (Philosophie Zoologique) (figura 1) al inicio del siglo XIX.

Se trata de un mecanismo a través del que se ajusta la expresión génica en respuesta a

cambios en el medio ambiente, como la disponibilidad de nutrientes o la exposición a

virus o a contaminantes ambientales. Actúa como un interruptor on-off. Básicamente,

pequeños grupos químicos se añaden a regiones específicas del ADN haciendo que un

determinado gen deje de expresarse y, al intervenir en períodos críticos del desarrollo,

el patrón que ha condicionado puede permanecer para el resto de la vida y, por tanto,

su potencial impacto en la salud humana es enorme.

Existen varios tipos de herencia epigenética: metilación de ADN, modificaciones de la

histona (acetilación de la lisina) de la cromatina, o la imprimación genómica, de la que

nos hemos ocupado en el capítulo anterior.

La metilación fue la primera modificación epigenética identificada. Se basa en la unión

de un grupo metilo (H3C) a la citosina de las bases nucleótidos. De tal modo que el gen,

manteniendo sus mismos pares de bases y en el mismo orden, deja de codificar para

producir una determinada proteína. Altos niveles de metilación del ADN se asocian

con genes que no se expresan. En las sucesivas generaciones de ratas machos estériles

del experimento que hemos mencionado antes, se comprobó de hecho una

hipermetilación en distintas regiones génicas del esperma comparativamente con el

grupo control.

Otras modificaciones epigenéticas, más transitorias que la metilación, tienen que ver

con la trasformación de las proteínas de la histona, especialmente a través de la

acetilación de la lisina. Muy elementalmente, al principio se creyó que la metilación del

ADN «apaga» al gen mientras que la acetilación de la histona lo «enciende». No

obstante, las cosas son más complejas. Se han identificado más de cincuenta

modificaciones epigenéticas diferentes de las proteínas de la histona. Y estas

alteraciones pueden perturbar la expresión génica pero no siempre en el mismo sentido

ni con la misma intensidad. Muchas de las modificaciones de la histona son más

plásticas que la metilación y pueden surgir como respuesta a pequeños estímulos.

Tales estímulos pueden variar enormemente. Por ejemplo, en algunos tipos celulares la

histona puede cambiar en respuesta a las hormonas, como los estrógenos en las células

de la mama durante el ciclo menstrual. Si sólo dispusiéramos de un patrón único de

expresión génica, seríamos incapaces de responder a cambios en nuestro ambiente.

Ninguno de los cambios moleculares mencionados altera el código genético, pero

añadiendo estos grupos químicos al ADN, o a sus proteínas asociadas, modifican la

expresión de los genes. A su vez, estas modificaciones alteran la función celular o de

un conjunto de células. En ocasiones, si esos patrones de modificaciones químicas

inciden durante un período crítico del desarrollo, el patrón puede permanecer durante

el resto de la vida. Los cambios epigenéticos pueden tener entonces un enorme impacto

en la salud humana.

La mayoría de las enfermedades crónicas con probabilidad involucran la interacción de

múltiples estímulos ambientales con múltiples genes. La epigenética es además, una

manera lógica de explicar los cambios fenotípicos en los gemelos monocigóticos.

Individuos genéticamente idénticos se muestran epigenéticamente distintos ya al

nacimiento, y esas diferencias epigenéticas se hacen más pronunciadas con la edad y la

exposición a diferentes ambientes.

Los estudios epidemiológicos y algunos experimentales animales, sugieren que los

efectos de la programación fetal no se limitan exclusivamente a la primera generación y

que esos mecanismos epigenéticos pueden ser los responsables, al menos en parte, de

esa herencia transgeneracional no genómica. Por tanto, las modificaciones epigenéticas

son relativamente estables y hereditarias.

Las células, y los organismos, pueden adaptar su expresión génica apropiadamente en

respuesta a cambios en su ambiente. Los estímulos ambientales como la disponibilidad

de nutrientes y nuestra alimentación en general, la exposición a virus, a productos

químicos del humo de los cigarrillos, a rayos ultravioleta en la radiación solar, a

contaminantes del humo de los tubos de escape de los automóviles, o a cualquiera de

los miles de moléculas y radiaciones a las que nos vemos expuestos a diario, pueden

tener impacto en nuestros genes y condicionar un cambio en su expresión. De este

modo el ambiente (nurture) interactúa con nuestros genes (nature) para crear la

complejidad de cada organismo sobre la tierra y la aparición de la enfermedad. Y este

es el legado epigenético a nuestros hijos y nietos.

El ADN basura, los transposones y el ácido fólico

Cuando se terminó de secuenciar el genoma humano se tuvo el humillante hallazgo de

que había hasta un 45% del mismo que correspondía a transposones, una masa

genómica excesiva si se comparaba con el escaso 2% de genes que codifican proteínas.

Lo que hasta no hace mucho tiempo se denominaba «ADN basura» está compuesto

esencialmente por transposones. Los transposones son elementos «parásitos» dispersos

a lo largo del genoma que se catalogan de tales porque su acción es transponer

fragmentos de ADN mediante un mecanismo directo de «corta y pega». Un tipo

especial son los retrotransposones que ejecutan la transposición a través del ARN

intermediario. Los retrotransposones son la clase predominante en el genoma de los

mamíferos y representan remanentes de infecciones ancestrales que han quedado

fijadas en la línea germinal del ADN.

Muchos transposones en el genoma humano han acumulado mutaciones que los hacen

incapaces de la trasposición. Pero aquí, lo más importante es que los transposones se

encuentran normalmente silenciados por una metilación epigenética. Cuando los

transposones escapan al «silencio epigenético» pueden interferir con la expresión de

enes ecinos ―por di ersas as―, por lo ue co par en con los enes i pron ados

la regulación de su transcripción a través de la metilación28.

La mayoría de la 5-metilcitosina en el ADN de los mamíferos reside en los trasposones.

La disponibilidad de sustancias donantes de grupos metilo y cofactores en la dieta

durante períodos ontogénicos críticos puede influenciar los patrones de metilación del

ADN. Una malnutrición precoz en este sentido puede contribuir a la aparición de

ciertas malformaciones, como los defectos del tubo neural y, como veremos, la

susceptibilidad para adquirir enfermedades crónicas más tarde en la vida ―la

«pro ra aci n» e al― Por eso, la nu rici n preco es al a en e dependien e de

sustancias ingeridas en la dieta que se comporten como donantes de grupos metilo y

cofactores. La metionina y la colina adquiridas en la dieta son fuentes básicas de

unidades que ceden un átomo de carbono a compuestos orgánicos que participan en

las reacciones de metilación. Y el ácido fólico y la vitamina B12 son cofactores críticos en

el metabolismo de la metilación29.

Una cuestión previa: el crecimiento fetal y la «programación» fetal

El período que transcurre entre la concepción y el nacimiento a la vida extrauterina se

caracteriza por un rápido ritmo de crecimiento, de replicación celular y de

diferenciación, así como por la maduración de todos los sistemas orgánicos. Este

proceso necesita un adecuado aporte energético y es muy sensible a las alteraciones en

el medio intrauterino. Aunque los genes responsables de la expresión de los factores de

crecimiento tienen influencia en el desarrollo del feto, el crecimiento está más

relacionado con el tamaño corporal materno que con su potencial genético, a través de

lo que se ha denominado «constricción maternal», de modo que se ha podido

comprobar, en casos de donación de óvulos, que los factores que más influyen en el

peso al nacimiento son la edad gestacional y el peso de la receptora, pero no el de la

donante, su peso al nacimiento o el de sus propios hijos30.

28 Bestor TH. Cytosine methylation mediates sexual conflict. Trends Genet 2003. 19: 185-190. 29 Van den Veyver I. Genetics effects of methylation diets. Annu Rev Nutr 2002. 22: 255-282. 30 Brooks AA, Johnson MR, Steer PJ, Pawson ME, Abdalla HI. Birth weight: nature or nurture. Early

Human Development 1995; 42: 29-35.

El crecimiento fetal insuficiente, la restricción del crecimiento intrauterino, es en

realidad un estado de desnutrición, el cual puede suceder bien por una dieta materna

pobre o por una insuficiencia placentaria de algún tipo. El crecimiento y el desarrollo

del feto estarían determinados además por un factor adicional, la capacidad del feto

para utilizar los nutrientes. Es bien conocido que una insuficiencia placentaria causa

una disminución en el crecimiento fetal. La falta o el inadecuado desarrollo del lecho

vascular producen una merma en la circulación placentaria que, a su vez, origina

fenómenos de trombosis e infartos que condicionan una reducción en la masa de tejido

placentario funcionante. La consecuencia final es un aporte disminuido de oxígeno y

nutrientes al feto y un retraso del crecimiento intrauterino. También existen situaciones

en las que, a pesar de la buena nutrición de la madre y de la adecuada función

placentaria, se produce un crecimiento intrauterino pobre. Éste es el caso de las

cromosomopatías y otras malformaciones fetales, además de las infecciones

intrauterinas.

Todas las especies, y desde luego también la humana, experimentan una selección de

sus propios constituyentes genéticos para que se adapten mejor a las demandas del

medio. Es la conocida adaptación genética, que a través de mecanismos de ajuste,

facilitan la supervivencia del individuo. Tales mecanismos son básicamente dos:

acomodación y plasticidad. La acomodación es una modificación reversible en la

composición de los tejidos y en su metabolismo como, por ejemplo, una producción

aumentada de glóbulos rojos en personas que emigran desde el nivel del mar a una

población a gran altura. La plasticidad, en cambio, es una adaptación funcional o

estructural permanente como, por ejemplo, el desarrollo de un mayor volumen

torácico en los nacidos a gran altitud para facilitar un mejor intercambio de gases en un

lugar con bajas concentraciones de oxígeno. La plasticidad se relaciona íntimamente

con el fenómeno de la programación metabólica precoz.

El término «programación» fue introducido en la literatura científica en la década de

los 70, por Günter Dörner de la Universidad von Humboldt de Berlín, y se basa en la

capacidad de los organismos inmaduros de adaptar las características de su desarrollo

a las necesidades impuestas por el medio; tal adaptación tiene un efecto duradero que

puede manifestarse en etapas posteriores de la vida. Según la definición de Alan Lucas,

del Instituto de Salud Infantil de Londres, «cuando un estímulo o agresión, que

actuaría en un periodo sensitivo o crítico, produce un cambio permanente o mantenido

en la estructura o la función de un organismo». Los cambios que se producen en el

crecimiento y en el metabolismo de nutrientes durante la vida fetal representan una

«plasticidad adaptativa». De modo que el feto recibe según el ambiente en que se

desenvuelve una información que le preparará para la vida postnatal. Si la información

recibida intraútero coincide con el ambiente en el que se encuentra habrá una

concordancia real, una verdadera adaptación. Si por el contrario se produce una

información de escasez y el ambiente lo es de abundancia, se generan las condiciones

para la aparición de enfermedades crónicas como la enfermedad cardiovascular, la

diabetes tipo II o el síndrome metabólico.

El impacto a largo plazo dependerá del estadio en que se produzca la malnutrición. El

organismo es tanto más vulnerable, con respecto al crecimiento y maduración de los

diferentes tejidos, cuanto que la noxa que actúe lo haga en los momentos de máxima

replicación celular (síntesis de ADN e hiperplasia celular) o período crítico. En otros

momentos predominan los fenómenos de hipertrofia, y los de hiperplasia son menos

acusados, se trataría entonces de un período subcrítico. Por ejemplo, los riñones

maduran en torno a las 34 semanas de gestación: el número de unidades funcionales,

las nefronas, que es de 1 a 3 millones, se determina según el tamaño del cuerpo en ese

momento y una a dos semanas después ya no existen más posibilidades de fabricar

nuevas nefronas. Por lo tanto, cada adulto adquirió sus nefronas a las 34 semanas de

gestación: ése es el periodo crítico para el riñón. Para el músculo, este período crítico es

más precoz; el hígado tiene algunos períodos críticos después del nacimiento y el

corazón tiene varios períodos críticos antes del nacimiento.

La plasticidad durante el desarrollo implica por tanto que diferentes fenotipos pueden

expresarse con el mismo genotipo bajo diferentes condiciones ambientales. De este

modo se proporciona a las especies un mecanismo más rápido de adaptación en

respuesta al cambio ambiental que los procesos genéticos clásicos.

El potencial de crecimiento intrauterino viene determinado por el genoma, no obstante

como vemos, el factor condicionante es el ambiente hormonal y nutritivo en el que se

encuentra inmerso el feto. Por tanto, un ambiente desfavorable provocará

consecuencias a corto y largo plazo que podrán ser distintas para cada órgano y

sistema en relación a la edad gestacional en que acontecen31.

Una insuficiencia uteroplacentaria daría lugar a cambios adaptativos encaminados a

garantizar la supervivencia actual en un ambiente intrauterino desfavorable. Si tales

cambios se programan permanentemente, como si el feto hubiera de enfrentarse en su

vida extrauterina a un ambiente de restricción similar, y más tarde se encuentra en un

contexto como el que nuestra sociedad nos permite, las modificaciones en la estructura

y función de determinados órganos y sistemas lo que hacen es condicionar un riesgo

aumentado de padecer enfermedad metabólica o cardiovascular.

La programación fetal, y sus eventuales efectos diferidos, puede ser una de las razones

por las que resulta muy dificultoso identificar los agentes ambientales que conducen a

diversas enfermedades y estados crónicos humanos.

El condado de Hertfordshire y los estudios epidemiológicos

31 Lissenbruch MM, Twisk JWR, Delamarre-Van de Wall H. Infant and childhood growth patterns, insulin

sensitivity, and blood pressure in prematurely born young adults. Pediatrics 2008; 122: 313-21.

Hovi P, Andersson S, Eriksson JG, Järvenpää AL, Strang-Karlsson S, Mäkitie O, Kajantie E. Glucose

regulation in young adults with very low birth weight. N Engl J Med 2007; 356: 2053-63.

Las investigaciones desarrolladas desde los años 70-80 del pasado siglo por el grupo

del epidemiólogo de la Universidad de Southampton David Barker, condujeron al

desarrollo de la teoría del «origen fetal de las enfermedades del adulto» —o

«programación fetal de las enfermedades cr nicas» o « eor a de Barker»― En

definitiva se trata de admitir que los eventos implicados en el desarrollo fetal normal

tienen efectos a largo plazo e influyen en la salud durante la vida adulta.

Los estudios preliminares encontraron que las zonas que mostraban una tasa de

mortalidad por enfermedad coronaria mayor eran las mismas que en las que la

mortalidad neonatal y postnatal eran elevadas. Como el bajo peso al nacimiento se

asoció estrechamente con una elevada mortalidad perinatal, estas observaciones

condujeron a la hipótesis de que los niños con bajo peso al nacimiento que sobrevivían

a la infancia podían tener un riesgo elevado de sufrir un evento coronario cuando

fueran adultos. Y, en efecto, el grupo de Barker demostró para el condado de

Hertfordshire que las tasas de mortalidad por enfermedad coronaria disminuyen

progresivamente con el mayor peso al nacimiento. El exhaustivo registro de la talla y el

peso de los nacidos entre 1911 y 1930 en aquel condado inglés, recogidos

cuidadosamente por la matrona Ethel Margaret Burnside (figura 2), permitió sesenta

años después una base a la hipótesis32.

Esta misma asociación se ha comprobado ulteriormente en otras poblaciones distintas,

no sólo en Reino Unido sino también en Estados Unidos, Suecia, Australia o India entre

otros.

Más tarde, el grupo de investigadores liderado por Barker, valoró algunos otros

factores de riesgo de cardiopatía isquémica: hipertensión arterial, diabetes no

insulinodependiente, perfil lipídico y síndrome endocrino metabólico y obesidad, y

comprobó que las personas con bajo peso al nacer tenían mayor probabilidad de

presentar los factores de riesgo mencionados.

1. Hipertensión arterial. Una revisión sistemática de 34 estudios que examinaba la

relación entre peso al nacimiento y presión arterial encontró una asociación importante

entre un peso bajo al nacimiento y una tensión arterial elevada en el adulto. Estudios

de seguimiento realizados en población adulta han demostrado que aquellos que son

extremadamente pequeños o con bajo peso al nacimiento tienden a tener una presión

arterial más elevada y tiene más riesgo de hipertensión en la vida adulta.

2. Diabetes tipo 2 y resistencia insulínica. Otro aspecto de los datos de Hertfordshire,

que también concuerda con otras series de datos, es la relación entre la prevalencia de

intolerancia a la glucosa o de diabetes tipo 2 y el índice de masa corporal en hombres.

Se dividió a los sujetos en tres grupos según su índice de masa corporal en la edad

32 Barker D. The midwife, the coincidence, and the hypothesis. Br Med J 2003; 327: 1428-1430.

adulta y cada grupo, a su vez, en tres conjuntos según el peso al nacer. Había una

interacción entre el peso al nacer y el índice de masa corporal en la edad adulta: la peor

relación posible tenía lugar en el individuo de bajo peso al nacer que luego se convierte

en un adulto obeso y la mejor relación, en un niño que nace con alto peso y se mantiene

delgado en la vida adulta.

Estudios de seguimiento en poblaciones de distintas partes del mundo han encontrado

una asociación entre bajo peso al nacimiento y metabolismo anómalo de la glucosa en

la edad adulta. La prevalencia de diabetes tipo 2 o de una sobrecarga oral de glucosa

alterada disminuye progresivamente con el mayor peso al nacimiento.

Como ocurre con la hipertensión arterial, la asociación con el bajo peso es

independiente de las influencias del estilo de vida posterior. En el contexto de la

hipótesis del fenotipo ahorrador, «thrifty phenotype hypothesis», un escaso crecimiento

e al condicionar a la dis inuci n del nú ero de c lulas pancre icas β y el

consiguiente deterioro en la capacidad de producir insulina. Si además se asocia a

obesidad, desencadena en la edad adulta alteraciones del metabolismo

hidrocarbonado. Una revisión sistemática demuestra que el peso al nacimiento está

inversamente relacionado con el riesgo de padecer diabetes tipo 2 en la mayoría de las

poblaciones estudiadas.

El «fenotipo ahorrador» no es sino una adaptación de la hipótesis propuesta por el

genetista de la Universidad de Michigan James Neel, el «genotipo ahorrador»33. Según

Neel nuestros antecesores adquirieron una peculiaridad metabólica, que se ha

denominado «sensibilidad diferencial a la acción de la insulina». Esto permitía una

ganancia rápida de grasa durante las épocas de abundancia de alimento

proporcionando ventajas de supervivencia y reproducción en épocas de escasez. Hace

apenas unos cien años, con la revolución industrial, nuestras condiciones de vida

cambiaron drásticamente y nos alejamos definitivamente de nuestro diseño evolutivo:

comenzamos a ingerir una alimentación muy rica en calorías, hiperproteica, abundante

en grasas saturadas y en hidratos de carbono de absorción rápida, de elevado índice

glucémico. Además, el desarrollo de máquinas que facilitaban todas nuestras labores y

de los vehículos que nos transportaban diariamente sin esfuerzo, redujo nuestro nivel

de actividad física, dejó de costarnos esfuerzo conseguir nuestros alimentos. En estas

condiciones el genotipo ahorrador, al someterse a unas condiciones muy alejadas del

diseño para el que se desarrollaron, se convirtió en promotor de enfermedad y en

especial se acrecentó nuestra tendencia a la obesidad.

El fenotipo ahorrador resulta una explicación mejor del síndrome metabólico que la

hipótesis del genotipo ahorrador porque la desnutrición se asocia con una tasa de

fertilidad reducida más que un exceso de mortalidad fetal oneonatal, lo que indica la

33 Neel JV. Diabetes mellitus: a "thrifty" genotype rendered detrimental by "progress"? Am J Hum Genet

1962. 14: 353-362.

Hales CN, Barker DJ. The thrifty phenotype hypothesis. Br Med Bull 2001; 60: 5-20.

Campillo JE. El mono obeso. Barcelona. Critica. 2004.

insuficiente selección genética de los supervivientes para cambiar la frecuencia de los

«genes ahorradores».

3. Metabolismo del colesterol y factores de coagulación. Similares hallazgos ocurren

cuando los investigadores abordaron los niveles de colesterol sérico: aquellos que

habían padecido una restricción del crecimiento intrauterino tienden a tener

concentraciones de colesterol total, colesterol LDL, apoproteína B, fibrinógeno y factor

VII más elevados.

Estudios ecográficos en la aorta del feto y estudios necrópsicos de lactantes muestran

que tanto el hipocrecimiento intrauterino como la macrosomía asociada a diabetes

materna y la exposición intrauterina a la hipercolesterolemia materna son factores de

riesgo para encontrar cambios vasculares sugestivos de las primeras manifestaciones

físicas de la ateroesclerosis. En concreto, la desnutrición fetal produce cambios

endoteliales que afectan a su función, tan graves como la exposición a largo plazo de

una dieta rica en grasas en la edad postnatal.

4. Peso al nacimiento y obesidad. El porcentaje de masa grasa es superior en los adultos

que tuvieron un bajo peso al nacimiento. Un crecimiento fetal pobre que condiciona un

bajo peso al nacimiento, programa para una proporción menor de masa magra en el

adulto. Esa menor masa magra -y, por tanto, menor actividad metabólica- en el

adolescente predispondrá, en presencia de una dieta de elevado contenido calórico, a

mayor adiposidad.

Es demostrativo un estudio34 del crecimiento de 357 niños que fueron pequeños al

nacer y ue desarrollaron en er edad coronaria en la edad adul a ―y ue or a par e

de una cohorte de 4.630 niños nacidos en Helsinki—. Tal estudio puso de manifiesto

que subieron rápidamente de peso, después de la etapa de lactante, sin que esto se

asociara a un incremento similar de la estatura, lo cual sugiere que el crecimiento

compensatorio excesivo de los niños de bajo peso al nacer podría tener repercusiones

negativas en su vida posterior.

Y el crecimiento compensador, definido como una aceleración del ritmo de crecimiento

que continúa hasta alcanzar patrones normales, es propio de muchos niños nacidos con

bajo peso para su edad gestacional. Estos niños son de más peso, de un mayor índice

de masa corporal y tienen resistencia a la insulina y cifras más altas de tensión arterial

durante la adolescencia cuando son comparados con aquellos de su misma edad que

no presentaron bajo peso al nacimiento.

Se ha propuesto que el crecimiento recuperador, el catch-up growth de los anglosajones,

puede influir a largo plazo en la regulación metabólica al favorecer la aparición de

obesidad durante la vida adulta. Los niños sometidos a desnutrición intrauterina fetal

34 Barker DJ, Osmond C, Kajantie E, Eriksson JG. Growth and chronic disease: findings in the Helsinki

Birth Cohort. Ann Hum Biol 2009; 26: 1-14.

pueden presentar un rápido crecimiento recuperador postnatal como un mecanismo

compensador de la inhibición previa de su crecimiento.

Es demostrativo un estudio nutricional en Gambia35. En una comunidad rural de

subsistencia, seguida durante más de 40 años, se demostró un peso al nacimiento en

relación con los recursos alimenticios estacionales. A pesar de los pobres estados

nutricionales maternos y bajos pesos al nacimiento, la tensión arterial y otros riesgos de

enfermedad cardiovascular permanecieron bajos en Gambia. La programación fetal es

en el área rural estudiada de aquel país la adecuada para esa población, con recursos

alimenticios escasos, cuyas expectativas postnatales son exactamente las programadas

intraútero, sin ningún riesgo de obesidad o bajos niveles de actividad física.

Historias de la desgracia, hambrunas y los estudios ecológicos de tipo geográfico

Los datos epidemiológicos apuntaban de una manera definitiva a afianzar la hipótesis

de Barker. Pero antes de entrar en las investigaciones en modelos experimentales, es

necesario que nos detengamos en otro tipo de estudios pseudoexperimentales.

Algunos eventos, circunscritos geográficamente y a menudo trágicos, actúan como una

intervención experimental en una población, y aunque no existe control alguno sobre el

suceso ―lo ue de ini i a en e lo separa de un es udio e peri en al―, s ue per i e

describir problemas de salud y generar hipótesis etiológicas. De hecho una de las más

fuertes evidencias de la herencia transgeneracional en los seres humanos procede

precisamente de los supervivientes de uno de estos desgraciados episodios históricos,

como veremos inmediatamente. En los estudios ecológicos la unidad de análisis son

grupos de individuos y no individuos en sí, y se usan medidas que relacionan

características de poblaciones en su conjunto. Este tipo de investigaciones contribuyó

decisivamente a consolidar la tesis del origen fetal de las enfermedades del adulto.

El Invierno del Hambre Holandés (Dutch Hunger Winter) fue un periodo de extrema

escasez alimentaria acaecida en el oeste de Holanda en los últimos cinco ó seis meses

de la Segunda Guerra Mundial debido al bloqueo nazi de alimentos. La cohorte de

sujetos nacidos en aquel periodo constituye un grupo de enorme interés científico,

sobre todo en lo que se refiere a las consecuencias de la desnutrición en el embarazo y a

lo largo de las distintas etapas de la gestación.

Básicamente los estudios pusieron de manifiesto que si la madre se expuso a la

malnutrición sólo en los últimos meses de embarazo, el recién nacido fue de bajo peso.

Si, por el contario, la malnutrición aconteció al principio del embarazo, durante los tres

primeros meses, el recién nacido tuvo un peso normal. Los niños que nacieron

pequeños permanecieron el resto de sus vidas con bajas tasas de obesidad. Sin

35 Moore SE, Collinson AC, Prentice AM. Immune function in rural Gambian children is not related to

season of birth, birth size, or maternal supplementation status. Am J Clin Nutr 2001. 74: 840–847.

embargo, los adultos cuyas madres experimentaron malnutrición al principio del

embarazo, presentaron unas tasas altas de obesidad.

Además, se ha podido demostrar que la desnutrición en el inicio de la gestación se

asoció a cambios en el perfil lipídico, aumento de la adiposidad abdominal en mujeres

y riesgo aumentado de enfermedad coronaria; y, para cualquier momento del

embarazo alteración en la homeostasis de la glucosa36. Además se pudo demostrar que

los sujetos expuestos al hambre al inicio de la gestación desarrollaron una apetencia

mayor por las grasas que conducen a un perfil lipídico más aterogénico y una

tendencia a ser más sedentarios.

De modo que los eventos que tienen lugar en los primeros tres meses de desarrollo

pueden afectar al individuo durante el resto de su vida, lo cual es completamente

concordante con el modelo de programación fetal y la base epigenética de la misma. En

períodos precoces del embarazo, cuando diferentes tipos celulares se están

desarrollando, las proteínas epigenéticas son con probabilidad vitales para establecer

los patrones de expresión.

Una alteración metabólica mayor durante el embarazo precoz, como una disminución

dramática de la disponibilidad de alimento, puede alterar significativamente los

procesos epigenéticos que tienen lugar en las células fetales; así que las células pueden

cambiar metabólicamente en un intento de conservar el crecimiento fetal lo más

saludable posible en función del aporte disminuido de nutrientes. Las células pueden

modificar su expresión génica para compensar la pobre nutrición, y los patrones de

expresión pueden fijarse para el futuro debido a las modificaciones epigenéticas

persistentes de los genes.

Por eso no es sorprendente que precisamente los hijos de madres malnutridas al

principio del embarazo sean los obesos. Sus células fueron programadas para un

aporte limitado de alimentos. Y la programación permaneció aunque la condición

ambiental desapareció.

Existen estudios que examinan los patrones de metilación en los supervivientes del

Invierno del Hambre Holandés. Y sí, demuestran cambios en los genes clave

implicados en el metabolismo. Aunque una correlación como ésta no indica causa-

efecto, los datos son coherentes con la idea de que la desnutrición durante el período

de desarrollo precoz cambie el perfil epigenómico de los genes metabólicos clave.

Pero hay más, cuando las hijas de aquellas madres malnutridas al principio de la

gestación quedaron embarazadas, el primer hijo resultó de un peso mayor que en el

grupo control. Conque no ya sólo los hijos, sino también los nietos alteran su fenotipo

en respuesta a un reto ambiental que nunca experimentaron.

Hubo otras historias de adversidad en las que también se han verificado resultados

superponibles -es decir, eventos que tuvieron lugar en los primeros tres meses del

36 Lussana F, Painter RC, Ocke MC, Buller HR, Bossuyt PM, Roseboom TJ. Prenatal exposure to the Dutch

famine is associated with a preference for fatty foods and a more atherogenic lipid profile. Am J Clin Nutr

2008; 88: 1648-1652.

desarrollo afectaron al individuo durante el resto de su vida-. La Gran Hambruna

China (Great Chinese Famine) -1958-1961- con millones de muertos como resultado de

las políticas de Mao Tse Tung. El Período de Crecimiento Lento (Slow Growth Period)

en la región aislada de la Suecia norteña (Överkalix) al final del XIX y principio del

siglo XX, con una terrible escasez de alimentos debida a cosechas arruinadas, acciones

militares y transportes inexistentes o insuficientes.

De ratas hipertensas y los estudios experimentales

De las observaciones originales de los epidemiólogos se pasó a los estudios

experimentales para intentar corroborar la hipótesis. Además, las investigaciones en las

especies no humanas han facilitado la aclaración de los mecanismos a través de los que

la modificación del ambiente en la vida intrauterina o neonatal precoz pueden alterar

el desarrollo funcional, reduciendo la capacidad funcional y predisponiendo a la

enfermedad más tarde en la vida. Las modificaciones epigenéticas inducen alteraciones

en el número de células, tipo, proporciones y estructura tisular, incluyendo

vascularización y alteraciones en la capacidad funcional celular intrínseca.

Fue singularmente sencillo para los investigadores inducir parte o todos los aspectos

del síndrome metabólico manipulando la gestación de especies experimentales (ratas,

ratones, conejos, cobayas, cerdos, ovejas y primates). Se han utilizado la manipulación

de la ingesta y la composición dietética materna, la inducción de anemia en la madre,

la restricción del crecimiento placentario mediante ligadura de las arterias uterinas, la

embolización de la circulación placentaria o la reducción pregestacional del número de

placentas accesorias. Las exposiciones han tenido lugar durante todo el embarazo o se

han restringido a parte de la gestación, y se ha comprobado cómo breves periodos de

alteración de la nutrición en el embarazo y el período preimplantatorio y los estadios

de desarrollo embrionario precoz son suficientes para inducir cambios en la fisiología

del animal tras el nacimiento.

A nivel del riñón

En el modelo experimental la reducción del aporte proteico en ratas preñadas ocasiona

hipertensión de las crías adultas. Es decir, el individuo nace con alguna alteración que

lo predispone a la hipertensión, pero es capaz de compensar durante la mayor parte de

su vida, hasta que llega un momento en que pierde esta capacidad de compensación,

comienza a elevar sus cifras de tensión y, eventualmente, desarrolla la hipertensión

arterial.

Un déficit de nutrientes hacia el riñón, ya que son desviados hacia órganos como el

cerebro en respuesta a la malnutrición, se traduce en una disminución del número de

nefronas, que desde luego es permanente durante el resto de la vida ya que la

nefrogénesis termina antes del nacimiento. El recuento de nefronas es sistemáticamente

menor (entre un 10 y un 30 por cien, según los modelos) en los animales expuestos

experimentalmente a malnutrición y que sufren una restricción del crecimiento

intrauterino. Si el animal de experimentación nace con menos nefronas, cada una de

ellas podrá incrementar su tamaño y trabajar más, para compensar el déficit global ante

la demanda excretora, pero también se desgastará más, de modo que morirán de forma

prematura. Cuando las nefronas comienzan a morir, la tensión sanguínea comienza a

subir, y cuanto más sube la tensión, más nefronas mueren, lo que origina un círculo

vicioso que conduce, eventualmente, a la hipertensión. La sobrecarga excretora

temporal origina un aumento de la presión capilar glomerular que condiciona

hipertrofia vascular de la nefrona y engrosamiento y alargamiento del túbulo proximal,

lo cual disminuye la cantidad del ion sodio en la mácula densa y causa activación del

sistema renina-angiotensina que se asocia a hipertensión37.

Son concordantes los datos obtenidos en un estudio autópsico entre afroamericanos

― ue ienen una incidencia cinco eces ayor de iper ensi n― y cauc sicos, en el

que se comparó el número de glomérulos renales, su volumen, la superficie de área

corporal y el peso al nacimiento. Se comprobó una relación lineal directa entre el

número de glomérulos y el peso fetal, de modo que éste era un evidente determinante

del número y volumen de glomérulos en la edad adulta. Los datos apoyan la hipótesis

de que el bajo peso al nacimiento, al asociar una disminución del número de nefronas,

constituye un factor de riesgo para el desarrollo de hipertensión en la edad adulta38.

A nivel del páncreas

Los es udios en odelos e peri en ales ―y asi is o en u anos— describen que

un ambiente adverso intrauterino asociado con restricción del crecimiento intrauterino,

pero a veces también con un hipercrecimiento fetal, origina un fallo en el desarrollo y

función de las células -pancreáticas, que en etapas posteriores de la vida disminuirá la

respuesta a la insulina y conducirá a una diabetes tipo 2.

Los modelos animales demuestran que los mecanismos celulares y moleculares

subyacentes al desarrollo alterado de las células ß se correlacionan con una función

mitocondrial anormal y con alteraciones epigenéticas en genes clave de estas células.

Cambios epigenéticos hacen que la expresión del Pdx-1 (Pancreatic duodenal homeobox-

1), un homeodominio que contiene un factor de transcripción que regula el desarrollo

precoz de las funciones endocrina y exocrina pancreáticas y, más tardíamente, la

diferenciación y funcionamiento de las células -pancreáticas, esté disminuida en los

islotes de las ratas gestantes sometidas a dietas restrictivas en proteínas.

Las crías, durante su vida adulta, tienen disminuida la población de células y

presentan secreción insuficiente de insulina e intolerancia a la glucosa.

37 Langley SC, Jackson AA. Increased systolic blood pressure in adult rats induced by fetal exposure to

maternal low protein diets. Clin Sci 1994; 86: 217–22. 38 Hughson M, Farris AB 3rd, Douglas-Denton R, Hoy WE, Bertram JF. Glomerular number and size in

autopsy kidneys: the relationship to birth weight. Kidney Int 2003. 63: 2113-2122.

A nivel del hígado, músculo y tejido adiposo

Las investigaciones sobre animales de experimentación ponen de manifiesto que una

dieta hipocalórica viene a provocar en las ratas malnutridas recién nacidas, una mala

regulación y expresión de los receptores de insulina en tales órganos, de modo que se

produce inicialmente una alta sensibilidad a la insulina, pero que se modifica con la

edad y termina con una respuesta disminuida y el desarrollo de una diabetes tipo 2.

Efecto sobre el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal

También se ha puesto de manifiesto que los animales de experimentación malnutridos

intraútero presentan un disminución de la 11- hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2,

enzima que cataliza el metabolismo del cortisol y corticosteroides maternos, lo que

explicaría el aumento de glucocorticoides fetales, que a su vez condicionan una mal

función del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal en el adulto, con aumento de CRF y

aumento consiguiente de glucocorticoides y el desarrollo de hipertensión.

Esbozo de una prevención de las enfermedades del adulto que tienen su origen en el

período fetal

Como hemos visto hasta aquí, las pruebas procedentes de numerosos estudios de

distinta índole, sugieren que las condiciones que conducen a la restricción del

crecimiento intrauterino tienen consecuencias a largo plazo sobre la salud del adulto.

La evidencia experimental y epidemiológica es abrumadora en el sentido de que los

supervivientes a la adversidad intrauterina muestran un irreversible fenotipo

«ahorrador». Esta programación intrauterina constituye una ventaja evolutiva si las

condiciones adversas experimentadas intrautero se mantienen en la vida postnatal;

pero el síndrome metabólico es la consecuencia de una sobrenutrición imprevista. Y el

problema es que se pueden ver afectadas las generaciones subsiguientes en lo que

podemos denominar el «epigenotipo ahorrador»39.

Los individuos nacidos pequeños para su edad gestacional tienen un mayor riesgo de

presentar alteraciones en el metabolismo de la glucosa y de los lípidos, combinado con

fallo de las señales de insulina. Estas anomalías favorecen la aparición de patologías

tales como obesidad, la enfermedad cardiovascular y la diabetes mellitus tipo 2.

Instituciones como el National Institute of Child Health de Washington, reconocen que la

en er edad coronaria ―la principal causa de muerte en hombres y mujeres adultos―

se relaciona más con el bajo peso al nacer que con el comportamiento en la vida adulta

y que, en este sentido, los eventos previos al nacimiento revisten frecuentemente más

importancia que los sucedidos en la vida posterior.

39 Stoger R. The thrifty epigenotype: an acquired and heritable predisposition for obesity and diabetes?

Bioessays 2008. 30: 156-166.

Lo que algunos han llamado el «círculo de la inequidad» comenzaría cuando la mujer

llega al embarazo con una dieta que no es equilibrada ni variada y además tiene una

incompetencia metabólica, debido a que es insulinorresistente o tiene otra incapacidad

para manejar los nutrientes. La situación se reproduciría en circunstancias que

conducen a una insuficiencia placentaria. El embrión y feto crece lentamente,

desarrolla menor capacidad funcional y queda programado al traspasarle las

incompetencias metabólicas maternas. Cuando el niño nace, las pobres condiciones de

vida empeoran la situación: continúa creciendo en forma lenta, hay un desarrollo

cerebral pobre y las incompetencias metabólicas persisten. Durante la niñez, el exceso

de calorías y las dietas no equilibradas y poco variadas le hacen acumular grasa.

Finalmente se convierte en un hombre o mujer que tendrá una vida más corta y

padecerá enfermedades cardiovasculares, diabetes y osteoporosis. El ciclo se repite en

la generación siguiente.

Quizá comiencen a darse las condiciones para romper este círculo. Y reconocer los

vínculos entre la desigualdad social y las persistentes disparidades entre generaciones.

Una vez más se vuelve a subrayar el papel trascendental del periodo intrauterino sobre

el resto de la vida del individuo. Cuidar el embarazo es otorgar un futuro a los no

nacidos. Lamentablemente, al final, las decisiones son de políticos, una clase que desde

siempre se muestra ciega a lo que no signifique un resultado inmediato (y si es en

votos mejor).

¡Ah! Tenemos que recordar que con alteraciones epigenéticas similares actuarían otros

agentes ambientales, como el excesivo consumo de alcohol durante el embarazo,

responsable del síndrome alcohólico fetal, o el Bisfenol A, un compuesto usado en la

anu ac ura de pl s icos policarbonados ―en 2011, la UE a pro ibido el bis enol A

en las e inas y biberones―, y o ros disrup ores endocrinos y enoes r enos ue

tienen el potencial de causar sutiles pero latentemente efectos transgeneracionales en la

población humana.

La aplicación del más sensato sentido de la anticipación y del elemental principio de la

precaución, es decir, de una primordial prudencia, que arraiga en la más inveterada

tradición de la Salud Pública y que define a nuestra profesión en el principio

hipocrático del primun non nocere, pero también recogido en la Declaración de Rio sobre

Medioambiente y Desarrollo ―donde se subraya el carácter anticipatorio que lleva

i pl ci o― es una exigencia que los clínicos deberíamos llevar como bandera.

Figura 1. Philosophie zoologique de Jean Baptiste Lamarck. Paris. 1809.

Figura 2. Ethel Margaret Burnside (1877-1953).

5. Pariendo la inteligencia

Pura Fernández Salmerón

En las décadas de 1940 y 1950, la universidad escocesa de Aberdeen desarrolló uno de

los estudios epidemiológicos más impresionantes en la historia de la Obstetricia, cuyas

conclusiones, de tan cotidianas, nos parecen un conocimiento adquirido desde

siempre. La Maternidad del Hospital de Aberdeen atendía a una población

socioeconómicamente dispar. El profesor, más tarde Sir, Dugald Baird (1899-1986),

interesado en la perspectiva social y sus influencias en la salud de la mujer, observó

que, en general, los partos dificultosos eran más frecuentes en gestantes de clase

socioeconómica baja y que, además, estas mujeres tenían una estatura menor (figura 1).

Una talla inferior a 155 cm era más frecuente en la clase social baja que en la más alta,

con una incidencia mayor de dificultad mecánica en el parto entre las mujeres de talla

baja (figura 2).

Las condiciones socioeconómicas que tenían un impacto adverso sobre la función

reproductiva de las mujeres de Aberdeen en los años 40 y 50, persisten en la actualidad

en cientos de millones de mujeres y sus hijos en las ciudades de los países en vías de

desarrollo, porque como el propio Baird subrayaba «muchas mujeres son bajas, no por

causa hereditaria, sino por (...) una ausencia de condiciones [mínimas] de vida y una

dieta insuficiente».

La existencia de factores sociales y ambientales desfavorables aumentan el porcentaje

de mujeres de talla baja, de modo que la disminución del tamaño corporal, como

respuesta biológica al estrés nutricional, implica frecuentemente la reducción del

tamaño pélvico o una pelvis plana. En contrapunto, las mujeres obesas, que tienden a

tener grandes fetos, también tienen partos difíciles.

Como hemos visto en un capítulo anterior, ciertas enfermedades modernas, en

particular las enfermedades cardiovasculares y la diabetes tipo 2, son causadas por una

mala adaptación a nuestro estilo de vida actual. Factores como la dieta (más abundante

y rica en grasas y azúcares, y pobre en proteínas que en el paleolítico), la densidad de

población (favorecedora de la trasmisión de enfermedades infecciosas), el ejercicio

(tendencia al sedentarismo) y el comportamiento reproductivo (retraso de edad

materna en el primer parto), han condicionado este desajuste entre la biología y estilo

de vida que puede afectar a la salud reproductiva y el rendimiento obstétrico.

En términos evolutivos, la pelvis de los homínidos es un ejemplo de cambio

morfológico rápido y drástico en su forma y proporciones ―la filogenia― que ha

inducido un cambio significativo en el modelo de parto; este se produjo, al parecer,

bastante tarde en la evolución humana, durante los últimos cien mil años,

condicionado por otro fenómeno que terminó poniendo de relieve la singularidad del

parto humano y las divergentes trayectorias de evolución desde nuestros antepasados,

los mamíferos antropomorfos, y el linaje que conduce a los humanos actuales.

Desde el punto de vista darwiniano, la alta frecuencia de distocia en el proceso de parir

observada hoy, parece evolutivamente insostenible. ¿Cómo podría explicarse desde un

punto de vista evolutivo si el propio proceso natural de la evolución tiende a descartar

los rasgos que ya no son ventajosos, para elegir un único rasgo, el éxito reproductivo?

Muchas adaptaciones evolutivas ―en todas las especies― representan un compromiso

entre las diferentes necesidades de adaptación. Estas históricas compensaciones y

limitaciones son una característica común en la evolución.

El bipedismo

Para Owen Lovejoy, profesor de Antropología y Anatomía humana en la Universidad

del Estado de Ohio, el acontecimiento que condicionó la aparición del bipedismo fue

una razón biológica concreta: liberar las manos para llevar cosas y aprovisionar a la

hembra y así, obtener un mayor rendimiento reproductivo40. Lovejoy añade que el

tamaño del cerebro pudo entonces comenzar a crecer en un contexto social seguro y

compacto. Sarah Hrdy, antropóloga y primatóloga de Harvard, opina que esta es una

descripción tan completa,y tan edulcorada, que «tiene todos los ingredientes de un

poderoso mito»41. Pero, ¿y si no fuera la capacidad de llevar cosas con las manos la

causa, sino la consecuencia del bipedismo?

Una segunda tesis de base biológica desarrollada por el primatólogo Peter Rodman y el

antropólogo Henry McHenry, profesores en la Universidad de California en Davis,

intenta explicar el origen del bipedismo centrándose en la forma de desplazamiento42.

Observaron que, desde el punto de vista energético, los chimpancés no son buenos

cuadrúpedos, sobre todo en largas distancias, al tener un estilo locomotor que es un

compromiso entre andar por el suelo y trepar por los árboles, siendo el humano bípedo

notablemente más eficaz que el actual simio cuadrúpedo y, que era posible que la

dispersión de los recursos alimentarios debido a la fragmentación de la capa forestal,

determinara una mayor eficiencia energética locomotora con el bipedismo, que podría

conseguirse modificando «sólo» levemente las extremidades traseras y, además,

conservando la estructura de simio de las extremidades delanteras que, de este modo,

quedaban liberadas para la alimentación arbórea y el transporte de alimentos.

Michael Sockol, de la Universidad de California en Davis, indica que, en comparación

con la locomoción cuadrúpeda de los chimpancés, el bipedismo humano es

aproximadamente un 75% menos costoso en términos de consumo energético y que,

por lo tanto, en virtud de la correcta combinación de circunstancias ambientales, donde

40 Lovejoy CO. The origin of man. Science 1981; 211: 341-350. 41 Hrdy S. The woman that never evolved. Cambridge, MT. Harvard University Press. 1981. 42 Rodman PS, McHenry H. Bioenergetics and the origin of hominid bipedalism. Am J Phys Anthropol

1980; 52: 103-106.

para la adquisición de recursos eran necesarios movimientos a larga distancia ―ya que

el paisaje africano se volvió más seco y surgieron las grandes praderas de sabana―, el

bipedismo, con su costo energético decreciente, se seleccionaría por encima de

cualquier forma de movimiento cuadrúpedo43.

Para Peter Wheeler, de la Universidad John Moores de Liverpool, la ventaja era una

protección adaptativa contra el estrés térmico. En la sabana abierta, los animales

cuadrúpedos exponen una mayor superficie corporal al sol, mientras que un bípedo

erecto absorbería un 60% menos de calor al mediodía y estaría casi totalmente expuesto

a cualquier potencial brisa fresca44.

Obviamente, nunca podremos estar seguros de cuál de estas hipótesis, o algunas otras

más, es realmente la correcta. El registro fósil muestra que la bipedestación, la

locomoción bípeda «obligatoria» ―más que el bipedismo ocasional exhibido hoy por

muchos primates― aparece claramente por primera vez en el Australopithecus

anamensis (unos 4 millones de años) o posiblemente antes, generando una cascada de

cambios morfológicos y esqueléticos, incluidos los de la arquitectura pélvica.

Cambios adaptativos de una pelvis bípeda

¿Cuándo y por qué el patrón del nacimiento humano se produce en el registro de la

evolución humana?

Los seres humanos modernos, no son simplemente bípedos: son bípedos con cerebros

relativamente grandes. Como tal, el parto exitoso es una fuerza selectiva aún más

poderosa que el patrón locomotor; sus efectos sobre el éxito reproductivo son

inmediatos y profundos.

Uno de los primeros ajustes al bipedalismo habitual en nuestros antepasados era el

alargamiento, y la consecuente lordosis, de la columna lumbar, con una

reestructuración de la pelvis con el fin de permitir el paso del gran cerebro de los fetos

a término. La moderna columna vertebral inferior humana es sumamente móvil en

comparación con la de los grandes simios. La mayor parte de los últimos cambios se

han centrado en el plano medio de la pelvis, mayormente circular, y en la salida,

siendo en proporción desventajosa cualquier desviación de esta forma.

Ya la pelvis del Australopithecus afarensis45 permite un bipedalismo eficaz y capaz: su

sacro se amplió de manera espectacular, al igual que sus huesos ilíacos, que fueron,

además, superior e inferiormente acortados y anterolateralmente angulados para

43 Sockol MD, Raichlen DA, Pontzer H. Chimpanzee locomotor energetics and the origin of human

bipedalism. Proc Natl Acad Sci USA 2007; 104: 12265-12269. 44 Wheeler P. The loss of functional body hair in man: the influence of thermal environment, body form

and bipedality. J Hum Evol 1985; 14: 23-28. 45 Los primeros antepasados sólo nuestros, y no de los chimpancés, que conocemos bien son los

australopitecos (hace 3 millones de años). Los dos hallazgos fósiles son pelvis femeninas aceptablemente

conservadas. Una procede del País de los Afar (zona de Hadar) en Etiopía y es la conocida como Lucy (AL

288-1) y descubierta en 1974 por Donal Johanson, y otra procedente de Laetoli en Tanzania.

reubicar a los glúteos anteriores (menor y medio) para la abducción efectiva durante el

apoyo monopodal, mientras que el hueso isquion se contrajo, estrechando así el canal

pélvico.

De este modo, la función obstétrica se subordinó a la función de soporte del peso en los

homínidos. Filogenéticamente, la reproducción en los mamíferos es cronológicamente

muy antigua, pero la nueva posición, unida a la asombrosa facilidad de traslación y los

otros beneficios que permite, ha sido uno de los cambios más audaces de la evolución.

Como vemos, el bipedismo y el parto son dos aspectos íntimamente relacionados de la

fisiología humana y que condicionan que Homo sapiens sea portador de una pelvis

característica que posee peculiaridades propias, distintas de otras especies animales,

incluidos los primates. En términos evolutivos, existen presiones de selección opuestas

en la morfología pélvica femenina, ya que existe un enfrentamiento entre la eficiencia

biomecánica en la locomoción, con largas piernas, caderas estrechas y una columna

vertebral muy sinuosa, y la adecuación obstétrica. Ninguna especie anterior fue tan

eficiente; tampoco ninguna tuvo un canal del parto tan estrecho ni tantas dificultades

para parir.

Entre los grandes simios, los póngidos ―bonobos, chimpancés, gorilas y

orangutanes― el parto es fácil y rápido, porque el canal del parto es grande en relación

con el tamaño de la cabeza del feto, y sus tres planos pélvicos ―superior, medio y de

salida― son más grandes en el plano sagital (antero-posterior) que en la dimensión

transversal. El cráneo neonatal es mayor en el diámetro sagital en todas las especies de

primates, por lo que se ajusta mejor a la parte más ancha de la pelvis (la posterior).

Por lo tanto, se pensó que el recién nacido del mono sale invariablemente en una

posición occipucio-posterior, de cara a la madre, a través de un canal de parto

relativamente recto ―la vagina tiene la misma dirección que el útero―, surgiendo un

neonato proporcionalmente pequeño. Este modo de emerger permite a la madre tirar

de la cabeza del bebé hacia su abdomen en el mismo sentido de la normal flexión del

cuerpo del pequeño, por lo que ésta ayuda a nacer a su propio hijo, guiándolo y

liberándolo eventualmente del cordón umbilical en caso de presentar una circular al

cuello, y limpiar las vías aéreas.

En los seres humanos, los largos ejes de entrada y salida de la pelvis se encuentran

perpendiculares entre sí, necesitando que entre las dimensiones pélvicas maternas y la

cabeza fetal exista una estrecha correspondencia en todos los puntos. Por lo tanto, en

lugar de alinear la parte posterior de su cabeza contra el sacro materno como hacen los

monos, es su hueso frontal convexo el que pasa a lo largo de la superficie cóncava

anterior del sacro, y su occipucio lo hace por debajo del arco subpúbico en una

posición occipucio anterior.

Según el paleontólogo Juan Luis Arsuaga46, de la Universidad de Madrid, para enfocar

la evolución del parto en el ser humano y su desarrollo, es importante encontrar

46 Arsuaga JL. El primer viaje de nuestra vida. Madrid. Temas de hoy. 2012.

respuestas, en el todavía precario registro fósil, de cómo parían nuestras antepasadas y

el extraño modo en el que nacemos, relacionado con los rasgos más importantes de

nuestra especie, la postura erguida y nuestra inteligencia sin par.

En la pelvis humana, formada por los huesos coxales (íleon, isquion y pubis), el sacro

y el cóccix, las dos espinas ilíacas anterosuperiores están situadas en el mismo plano

frontal que el cuerpo del pubis, el hueso sacro no continua la línea de la columna

vertebral, cambiando de dirección y formando un promontorio muy acusado en

nuestra especie, ya que la columna está mucho menos doblada en los demás primates y

con un promontorio menos acusado; así, cuando estamos de pie, erguidos, el sacro

constituye el techo de la cavidad pélvica, y el estrecho superior no es horizontal, sino

que forma un ángulo de entre 45º y 60º con el suelo. Por lo tanto, la pelvis humana se

asemeja a un cuenco volcado hacia adelante hecho de huesos, ligamentos y músculos.

Para Arsuaga, la pelvis ha sido ancha en la evolución humana hasta la llegada de

nuestra especie ―los diámetros transversales eran más anchos en los tres planos―,

pero eso no quiere decir que sus partos fueran no rotacionales y el feto saliera de la

misma forma que entró en la pelvis, es decir, con la cabeza atravesada, sino que, por el

contrario, siempre han sido rotacionales47.

Si tenemos en cuenta la morfología del isquion y del ángulo subpúbico, la vagina se

abría en las hembras de los australopitecos hacia delante, y no hacia atrás ―al

contrario de lo que hemos visto para los grandes simios―, con lo que el parto tendría

en los australopitecos las mismas características que tiene entre los humanos

modernos, con trayectoria curva y rotación a través de una estructura ósea convertida

en un tubo alargado, ovoide y aplanado en la dirección anterior-posterior con respecto

a su anchura, a través del cual un feto debe navegar durante el proceso del parto: se

habría perdido así la ventajosa situación de la que disfrutan las hembras de

chimpancés, gorilas y orangutanes.

Robert Franciscus48, de la Universidad de Iowa, interpreta que las dificultades

obstétricas, y alguna forma de asistencia de parto, podría haber surgido desde el

comienzo de la evolución de los homínidos conjuntamente con el bipedismo, de modo

que parece probable, en base a las pelvis fósiles femeninas conservadas pertenecientes

47 La entrada del canal del parto humano es más grande transversalmente (de lado a lado) de lo que es en

sentido anteroposterior (de adelante hacia atrás) porque la eficiencia bípeda favorece una menor distancia

anteroposterior entre una línea que pasa a través de ambas articulaciones de la cadera y el sacro. La cabeza

neonatal humana es mayor de delante hacia atrás y por lo tanto entra en el canal del parto

transversalmente. A medida que el recién nacido se adentra en el plano medio de la pelvis, que es más

amplio en sentido anteroposterior, su cabeza rota 90 ° para acomodarse al curvado canal del parto, y mira

hacia atrás desde los huesos pélvicos del pubis, mientras que sus hombros, transversalmente anchos y

relativamente rígidos se alojan en el plano más amplio de entrada. El bebé sale del cuerpo de su madre

mirando hacia atrás, girando ligeramente hacia un lado cuando sus hombros se alinean para pasar a través

del plano medio más amplio anteroposteriormente y en la salida. 48 Franciscus RG. When did the modern human pattern of childbirth arise? New insights from an old

Neandertal pelvis. Proc Natl Acad Sci USA 2009; 106(23): 9125–9126.

al plioceno temprano, AL 288-1 (Australopithecus afarensis) y STS 14 (Australopithecus

africanus), que el nacimiento en los australopitecinos era no rotacional, como también lo

fue durante el plioceno medio (Homo erectus, pelvis de Gona, Afar Etiopía) y tardío

(Neandertal Tabún C1, Israel), donde el eje largo de la cabeza del neonato era orientado

transversalmente a medida que avanza a través de los 3 planos del canal del parto. Se

cree pues, que el cambio hacia un modelo de parto rotatorio se produjo más tarde de lo

que se pensaba en la evolución humana. Sin embargo, los resultados para la forma de

salida en Tabún C1 indican que los neandertales tenían un patrón de parto diferente de

los humanos modernos. En lugar de girar de modo que la cabeza se orientara

anteroposteriormente ―de espaldas a la madre―, la habrían alineado

transversalmente, emergiendo así del canal de parto.

Como resultado de una evolución posterior a los procesos reproductivos en la mayoría

de los mamíferos, la pelvis, en proporción al tamaño corporal, es mayor en las hembras

que en los machos, y el grado de variación es diferente según las especies. Sobre la

mujeres ha actuado una presión de selección de naturaleza obstétrica, generándose un

dimorfismo sexual ―o lo que es lo mismo, las diferencias entre el tamaño y/o forma de

las pel is asculina y e enina― que dota a la hembra de una pelvis más ancha y

favorecedora para la expulsión del neonato.

El dimorfismo pélvico sexual

El dimorfismo pélvico, inicialmente fue identificado por el ilustre anatomista Andrea

Van Wesele –Vesalio- (1514-1564) y su compañero de Claustro y sucesor en Padua,

Realdo Colombo (1516-1559). Es detectable en el feto en el cuarto mes de gestación, y

puede depender de la presencia o ausencia de hormonas masculinas (testosterona)

durante el desarrollo esquelético precoz, determinando una diferenciación pélvica

masculina a partir de un esbozo pélvico embrionario bipotencial con predeterminación

femenina, observándose una manifiesta ampliación de la pelvis inmediatamente

después de la madurez sexual; algo que no es más que un paso fundamental de la

adaptación al posible tránsito de un feto de dimensiones relativamente grandes.

En los humanos, la pelvis es más espaciosa en las mujeres que en los hombres.

Mientras que en ambos sexos la pelvis tiene las funciones de transferir el peso desde la

parte superior del cuerpo a los miembros inferiores (1), de permitir la inserción de

bloques musculares asociados a la postura y la locomoción (2), y de facilitar el soporte

y protección de vísceras (y 3); sólo en las mujeres la pelvis también tiene la función de

canal del parto, adaptándose, para alojar un mayor cráneo fetal, ampliando su

capacidad. La diferencia sexual mayor y más constante de la pelvis humana es la

verticalización del sacro masculino y la inclinación hacia atrás del sacro en la mujer,

además de sus prominentes espinas ciáticas (o isquiáticas), cuyo diámetro, que define

el plano medio pélvico, es de unos 10cm, siendo el diámetro más reducido de todo el

canal del parto, dificultando enormemente en algunos casos la salida de la cabeza fetal.

Bajo la perspectiva de Darwin, la verdadera etiología de las enfermedades se puede

entender mejor como algo que surge debido al intervalo que existe entre nuestro actual

medio ambiente, y el tipo de entorno en el que fuimos diseñados por la selección

natural para adaptarnos mejor. La distocia es simplemente un ejemplo de este

fenómeno.

La encefalización y el conflicto obstétrico

Mucho después de que los cambios en la morfología de la pelvis se establecieran para

el movimiento bípedo, tuvo lugar el progresivo aumento de tamaño del cerebro

documentado en nuestro linaje. Las características del dilema obstétrico probablemente

aparecieron por primera vez en algún momento alrededor de la época del origen del

género Homo, aproximadamente hace de 2,5 a 2 millones de años, cuando el tamaño del

cerebro casi se triplicó ―encefalización― como parte del «paquete de humanidad»

emergente, y que compensa con creces las dificultades vinculadas al proceso del parto

(figura 3).

Como consecuencia adaptativa, con el fin de llevar a cabo con éxito el parto, el bebé no

solo debe adaptar su volumen corporal y cefálico, presentando una alometría49, sino que

también, debe nacer cada vez más temprano, acortando el período de gestación, con lo

que el neonato es cada vez más prematuro, más dependiente de la alimentación y el

cuidado materno. Son recién nacidos altriciales50 o cerebralmente poco desarrollados, a

pesar de que en el mundo animal, en general, los períodos de gestación más largos se

correlacionan con un menor tiempo de maduración después del nacimiento. Esta

altricialidad es secundaria: no la tenían nuestros antepasados; la limitación de

crecimiento del cerebro intrauterinamente es una consecuencia evolutiva para permitir

el paso del feto por el canal de parto, y que ocurriría en los albores del género Homo

erectus.

Hay otro factor que viene a particularizar aún más el modo en el que nacemos, ya que

en nuestra especie el cuello del útero es más grueso que en cualquier otro mamífero a

causa de la postura vertical, puesto que actúa como un esfínter que impide que el feto

lo abandone antes de tiempo, siendo otra barrera que debemos aprender a salvar.

49 Consecuencia de la evolución de una especie que consiste en el desajuste entre el ritmo de crecimiento

de la cabeza y el resto del cuerpo. Cuanto más grande es un mamífero, más pequeño es relativamente su

cerebro. La proporción cabeza/cuerpo cambia con el tamaño. El encéfalo humano supone un 2% del peso

corporal; por eso, cuanto más pequeños, mas cabezones 50 Entre los monos antropomorfos el recién nacido viene al mundo con un cerebro que representa más de la

tercera parte del volumen del cerebro del adulto, mientras que en nuestra especie representa menos de un

cuarto. Se argumenta que el período de gestación humana es más corto de lo que debería biológicamente,

porque si el niño se mantuviese más tiempo en el útero y se convirtiese en un feto más grande, con una

cabeza más grande, entonces el canal del parto tendría que ser demasiado amplio para permitir un

funcional bipedismo, al menos en las mujeres. Los recién nacidos humanos a menudo han sido llamados

«fetos extrauterinos» que casi duplican el tamaño de su cerebro en el primer año de vida postnatal.

Para resolver este conflicto de intereses entre la encefalización y la postura bípeda, el

feto, no solo experimenta rotaciones internas y externas, como consecuencia de las

fuertes presiones debidas al apretado ajuste con los huesos de la pelvis materna a lo

largo del canal del parto, tal y como hemos visto, sino que, además, tiene la capacidad

de moldear su cabeza. Su gran maleabilidad permite la deformación pasajera de los

huesos de la bóveda craneal, gracias a la laxitud de las suturas. Las investigaciones

radiológicas evidencian que ambos parietales son «empujados» hacia arriba

permitiendo una aproximación mutua de frontal y occipital, pudiendo estimarse una

disminución del diámetro suboccipitobregmático de entre un 2-3%, hasta un 10%, lo

que supone entre 2-3 mm y 1cm en un feto a término con cabeza bien flexionada.

La pelvis, durante el embarazo y el parto, y debido al aumento de los niveles séricos de

la relaxina, también experimenta un aumento de la movilidad de sus articulaciones, de

modo que el anillo óseo cerrado que supone el estrecho superior puede experimentar

alguna pequeña ampliación ―la articulación sacroilíaca se amplía en 2-3 mm―, del

mismo modo que lo hace, hasta en 3 mm, la sínfisis púbica. Gracias a esta movilidad de

la articulación sacroilíaca durante el parto, la nutación sacra puede facilitar un

incremento del diámetro anteroposterior del estrecho inferior de entre 10 y 20 mm y,

cuando tiene lugar el paso de la cabeza, se produce la retropulsión del coxis,

ampliándose hasta dos centímetros más este diámetro, que junto con el desplazamiento

hacia arriba de la sínfisis, el área podría verse incrementada de 78 a 150 cm2.

De sendos esfuerzos mecánicos, cabeza fetal y pelvis materna, cabe esperar que

desproporciones límite, en la práctica, no se comporten como tales, permitiendo el

parto por vía vaginal, viéndose favorecido por la adopción de una amplia gama de

posturas. A menudo, las mujeres se ponen en cuclillas ―se ha demostrado que

aumenta la presión intra-abdominal y aumenta el diámetro de la pelvis―, aunque,

según Karen Rosenberg y Wenda Trevathan51, la posición más común citada en la

literatura antropológica es de rodillas y sentada. Una encuesta de 159 culturas que

recoge la posición durante el parto, proporciona los siguientes datos: 47 culturas que

prefieren estar arrodilladas, en cuclillas 44, 26 semi-reclinadas o en una hamaca, 17

acostadas, y de pie, 16. Estudios recientes insisten en manifestar que, en general, la

posición vertical o erguida (sentada, en cuclillas o de pie) es la óptima para permitir

que una mujer realice los esfuerzos del expulsivo que, favorecidos por la gravedad,

facilita la salida del recién nacido. Parece demostrado que se acorta esta etapa del

trabajo de parto, con mejores resultados neonatales y menos secuelas negativas para la

mujer.

La OMS considera que la posición para el parto que adoptan las gestantes está

influenciada por varios factores, incluida la conducta instintiva y las normas culturales,

51 Rosenberg K, Trevathan W. Birth, obstetrics and human evolution. Br J Obst Gynaecol 2002; 109: 1199–

1206.

siendo razonable recomendar que se debe permitir que cada mujer elija la posición

preferida para el período expulsivo52.

La emergencia de una profesión

A pesar de que el principio fundamental de la evolución sigue siendo que la selección

natural elegirá como único rasgo el éxito reproductivo, la distocia puede aparecer en

cualquier momento de este proceso ―según Abitbol, aproximadamente entre el 20% y

el 25% de los nacimientos humanos a lo largo del curso de la historia evolutiva humana

terminaría en muerte materna o fetal, en gran parte por parto obstruido―, de modo

que las madres se ven necesitadas de ayuda ante partos difíciles y dolorosos, ya que

son incapaces de ayudarse así mismas en la salida de la cabeza/hombros de un neonato

que emerge de espaldas a ella: si la parturienta intenta acelerar el proceso tirando del

feto con sus manos en contra del ángulo de flexión del cuerpo, es probable que le

doble la columna hacia atrás, aumentando la posibilidad de fracturarla y dañar la

médula espinal del bebé, los nervios y músculos braquiales. Podríamos decir entonces,

que el parto asistido está asociado con el bipedismo, y que la adaptación humana,

mediada por la inteligencia, a este desafío, provocado por la inteligencia, es buscar

ayuda de familiares o matronas para la asistencia al parto. Por lo tanto, puede ser ésta

una práctica tan antigua como la propia familia de los homínidos, de hecho, algunos

han argumentado que «el arte de partear», la obstetricia, y no la prostitución, es la

profesión más antigua.

La presencia de otra persona que pueda recibir el bebé durante el parto, pudiendo

reducir así el riesgo de mortalidad materna y neonatal, como en los graves casos de

distocia de hombros, junto con un recién nacido humano que nace siempre muy

inmaduro y totalmente indefenso, explica la aparición de muchos aspectos únicos de la

conducta humana al momento de nacer, con importantes implicaciones en las

relaciones sociales.

A largo plazo, esta mortalidad reducida habría sido favorecida por la selección natural,

dando como resultado el aumento de las necesidades emocionales durante el parto, lo

que sugiere que el deseo de personas de apoyo, o familiares en el momento del

nacimiento ―socialización del parto―, está profundamente arraigado en la historia

evolutiva y es casi universal en las culturas humanas ― ay e cepciones, co o en los

Kung, un pueblo de cazadores-recolectores del sur de África, entre los que el modelo

ideal de parto es aquel donde la mujer está sola―. Darwin creía que los cambios

ambientales son motores importantes de la evolución, pero hay otro factor decisivo y

52 Lavender T, Mlay R. Posición en el período expulsivo del trabajo de parto de las mujeres sin anestesia

peridural. La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

Disponible en: http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/2nd_stage/tlacom/es/index.html

http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/2nd_stage/tlacom/es/index.html

quizás más importante en nuestra propia evolución, el social. Para Chelsea Phillips53,

si el nacimiento se hubiese mantenido privado, las desventajas del bipedismo, en lo

que respecta a la continuación de la especie, hubiesen requerido una revisión final de

este rasgo, sugiriendo que las hembras de los primeros homínidos que buscaron ayuda

o compañía en el momento de parto tenían más supervivencia y descendientes sanos

que los que siguieron el modelo antiguo de mamíferos de parto en soledad. Así, el

mismo proceso evolutivo primero, transformó el nacimiento de ser un acto individual

a uno social.

Por tanto, de la complejidad, el miedo, la ansiedad, el dolor o el deseo de ajustarse a las

normas de comportamiento por parte de las parturientas hembras homínidas, surge la

«partería obligada». El interés por todo lo que rodeaba al nacimiento, fue generando

entre las mujeres un conocimiento puramente empírico, que iría transmitiéndose de

unas a otras y, a veces, de madres a hijas. Y aunque el término «comadrona» no fue

acuñado hasta la Edad Media, ya en la antigua cultura egipcia (4000 a.C. hasta el siglo

VI a.C.), como así lo atestiguan los papiros de Ebers y Kahun, al igual que en mundo

clásico (V a.C.-VI d.C.), las parteras atenienses y romanas de la época tenían

importantes conocimientos sobre la mujer y la reproducción. Los documentos indican

que estas mujeres tenían un valor incalculable, conformando un entramado vital en

una sociedad humana ya establecida y sujeta a su propio conjunto de reglas, siendo

una actividad exclusivamente femenina hasta el siglo XVIII.

Con el tiempo, esta socialización llevó al desarrollo de diversas técnicas y tecnologías

capaces de compensar las limitaciones físicas del nacimiento en los bípedos. Según

Anna Wittman y Lewis Wall54, de la Universidad de Washington, la aceleración

impresionante de conocimientos obstétricos y la tecnología en los últimos 200 años,

incluyendo la creación de técnicas para el parto vaginal asistido mecánicamente con

fórceps y otros instrumentos, así como el parto quirúrgico a través de una incisión en el

abdomen de la madre, representa por completo unas nuevas adaptaciones de

nacimiento que son exclusivos de H. sapiens. Las consecuencias evolutivas de estas

tendencias, de continuar en los próximos miles de años, siguen siendo motivo de una

intrigante especulación obstétrica.

Epílogo: ¿lo sabemos todo?

Pero, ¿es el hecho de que nuestro modelo de parto sea obstétricamente único entre

primates y mamíferos lo que le confiere este marcado carácter social? Lo que hasta el

momento ha sido tomado como evidencia de la necesidad de la partería en los

humanos modernos, requiere de una revisión según las primeras grabaciones de vídeo,

53 Phillips C. The Socialization of Human Birth as Protection for Bipedalism. Disponible en:

http://serendip.brynmawr.edu/biology/b103/f02/web1/cphillips.html 54Wittman AB, Wall LL. The Evolutionary Origins of Obstructed Labor: Bipedalism, Encephalization, and

the Human Obstetric Dilemma. Obstet Gynecol Survey 2007; 62(11): 739-748.

claras y en un primer plano, que se han realizado de tres partos de chimpancés en

cautividad, donde se puede observar que en los tres casos, el feto salía con una

orientación occipito-anterior, y giraba la cabeza y el cuerpo después de que ésta

hubiera emergido y en una relación normal con los hombros, lo que sugiere que el

mecanismo de nacimiento en los chimpancés se ve afectado por la relación entre el

tamaño de la cabeza y cuerpo del feto y el tamaño del canal del parto materno,

contrariamente a lo que hasta ahora se suponía55 (figura 4). Puesto que somos

filogenéticamente muy próximos a estos primates, según la última evidencia genética

de un equipo de investigadores británicos del Instituto Wellcome Trust Sanger56, y que

estas características ya no son únicamente humanas, se plantea la necesidad de

reconsiderar el panorama evolutivo.

55 Hirata S, Fuwa K, Sugama K, Kusunoki K, Takeshita H. Mechanism of birth in chimpanzees: humans are

not unique among primates. Biology Letters 2011; 7(5): 686-688. 56 Scally A, Dutheil JY, Hillier LW, Jordan GE, et al. Insights into hominid evolution from the gorilla

genome sequence. Nature 2012; 483:169–175. Estudios moleculares han confirmado que estamos más cerca

de los grandes simios africanos que de los orangutanes: «En el 30% del genoma, el gorila está más cerca

del ser humano o del chimpancé que estos últimos (humanos y chimpancés) lo están entre sí».

Figura 1. Distribución por tallas y clase social de las primíparas de Aberdeen (1949-1951). Altas (talla

superior a 162 cm), medianas (155-162 cm) y bajas (talla inferior a 155 cm).

Figura 2. Relación entre la dificultad en el parto y la talla de las gestantes.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

I II III IV V

Altas

Medianas

Bajas

0

5

10

15

Bajas Altas Bajas Altas

Dificultad menor

Difultad mayor

Dificultad

Mecánica

Otras

Distocias

Figura 3. Dimensiones del canal del parto y encéfalo de recién nacido y adulto. De arriba abajo y de

izquierda a derecha, estrecho inferior y cráneo en chimpancé, australopiteco y humano, y encéfalos de

recién nacido (128 cm3, 162 cm3 y 384 cm3, respectivamente) y adulto (390 cm3, 415cm3, y 1350 cm3)

Siguiendo a Robert Tague y Owen Lovejoy (The obstetric pelvis of AL-288-1 (Lucy). J Hum Evol 1986. 15:

237-255).

Figura 4. Dibujo esquemático de la orientación de la cabeza (en occipito anterior) y los hombros fetales en

el momento de salir de la pelvis materna en un parto de chimpancé (el caso es el identificado con el

número 3 en la comunicación de Hirata y cols, 2011. Mizuki era la madre e Iroha era la recién nacida).

6. La Fertilidad y la Esterilidad bajo el prisma

evolucionista. La paradoja evolutiva del ovario

poliquístico


La reproducción es un fenómeno inherente al ser vivo que requiere de la integridad

anatómica y funcional de todas las estructuras encargadas de la formación y encuentro

de los gametos. Desde la perspectiva de la Biología, este equilibrio natural acentúa su

complejidad conforme se progresa en la evolución, por eso, aun cuando la forma en

cómo nos reproducimos los humanos deriva de la que usan los mamíferos, existen

singulares diferencias que nos distancian de todos los seres vivos conocidos. En rigor,

la Reproducción Humana abarca una serie de aspectos biológicos cuya genética se ha

ido modelando por la selección natural. Pero además, también es poderosa la

influencia de otros factores de índole religiosa, cultural y socioeconómica exclusivos de

nuestra especie; lo que en palabras del etólogo Richard Dawkins se ha convenido en

llamar la Memética, para explicar que los patrones de conducta se rigen por leyes

parecidas a las que marcan el cambio genético57. La memética puede entenderse

simplemente como un método de análisis científico de la evolución cultural, y sus

postulantes más activos (The Journal of Memetics-Evolutionary models of Information

Evolution) están convencidos de su potencial para la investigación de la cultura usando

las herramientas y los conceptos evolutivos.

Para otorgar a la Fertilidad y a la Esterilidad de un sentido evolucionista, en este

capítulo empezaremos defendiendo una tesis ya asumida por amplios sectores de la

Antropología: el desarrollo del cerebro será quien dicte las diferencias primarias y

básicas entre los primates y nuestros antepasados más remotos. En un sentido

estrictamente neurobiológico, este adelanto evolutivo abrirá la posibilidad de que el

individuo que daba saltos y se atrevía con la bipedestación en el Paleolítico Inferior,

sea capaz en el presente de dejar su huella en otras tierras allende la estratosfera o de

maquinar con armas de destrucción masiva. Pero en la trastienda de ese

perfeccionamiento se marcará otro cisma que nos distinguirá del resto de seres vivos,

un acontecimiento único en este planeta: que la hembra oculte su ovulación. En otras

palabras, la parte femenina de nuestra especie ha sido quien ha marcado la distancia

evolutiva en la manera en cómo nos reproducimos.

Más para comprender enteramente nuestra propuesta, tendremos que detenernos

primero en cuestiones de celo y sexo, para analizar después la parte memética o social de

la reproducción humana, y finalizar con uno de los procesos ginecológicos más

57 Dawkins R. El gen egoísta: las bases biológicas de nuestra conducta. Barcelona. Salvat. 2000.

fascinantes desde el punto de vista evolucionista, el ovario poliquístico, dando sentido

genético a la concurrencia de las dos grandes pulsiones del ser humano: el hambre y el

sexo.

De Celo y Sexo: una reproducción distintiva y distinta

Biológicamente, en el mundo animal (en especial en los mamíferos) coinciden la

ovulación y la cópula. Es esta una estrategia natural de suma eficiencia para satisfacer

el instinto reproductivo, y en donde intervienen una serie de complejos fenómenos

neuroendocrinos, regulados sistémicamente por las hormonas sexuales. Por similares

razones de economía biológica, estos hechos se exponen a las influencias de los factores

medioambientales, de ahí su tangible carácter secuencial. Nos referimos al celo,

paradigma de la excitación sexual y de la pulsión reproductiva.

Mucho se ha ironizado acerca de la persistencia del celo en nuestros congéneres, y

aunque los varones experimentamos una desbordada obsesión por el sexo (tampoco

comparable en el mundo animal), podemos afirmar que el celo desapareció casi al

unísono que el progreso cerebral. En efecto, sabemos que el cerebro emite señales

sistémicas que priorizan el consumo energético en beneficio propio. Lo hace desde ese

momento impreciso del Paleolítico en el que se acrecienta su complejidad y su

demanda calórica. El área genital no podría escapar de esta reestructuración de

prioridades y, entre otras consecuencias, se produce un ocultamiento (e incluso

temporalmente un cese) de todas las manifestaciones externas relacionadas con el ciclo

ovárico y la ovulación. De esta manera, al silenciarse la fertilidad de las homínidas, la

satisfacción de su pulsión reproductiva se libera del patrón estacionario que hasta

entonces mostraban los otros monos.

Como resultado de la desaparición de esas señales de receptividad sexual, del celo, le

acarrea a los nuevos homínidos un doble coste: por un lado, si el macho no reconoce

cuándo una hembra está reproductivamente receptiva, debe despertarse en ambos un

apetito sexual ilimitado. Es este, otro rasgo distintivo de nuestra especie: la persistencia

del deseo sexual en cualquier día y en cualquier mes del año. Frente al disparo certero

de la cópula en el momento de la ovulación que realizan los animales con celo, la táctica

del fuego graneado del hombre que propone el antropólogo Marvin Harris 58. El sexo y el

hambre son, de hecho, las pulsiones más intensas y repetidas del ser humano. El otro

precio se verifica con la mala calidad del esperma de los nuevos simios, si lo

comparamos con el del resto de los animales de ahora y entonces.

Continuando con la propuesta de Harris, la desaparición del celo sigue siendo motivo

de controversia y ha hecho correr ríos de tinta (con probabilidad también de sangre).

En el sentir del creador del Materialismo Cultural, adivinar con exactitud cuándo un

óvulo está preparado para ser fecundado podría estar detrás de lo que el Árbol del

58 Harris M. Nuestra Especie. Madrid. Alianza. 1991.

Conocimiento oculta. ¡Interesante la propuesta de Harris!: la manzana del Árbol del

Bien y del Mal (figura 1) es precisamente el conocimiento de cuándo Eva se encuentra

reproductivamente receptiva, esto es, ovulando. El otro mito «a las mujeres no hay

quién las entienda» puede que tenga su ancestro más remoto en ese momento

evolutivo.

La ovulación carece de signos que permita reconocerla al varón, salvo que éste posea

nociones sobre las características organolépticas del moco cervical y que la mujer se

deje medirlas, hechos improbables en aquel paraíso paleolítico y también en nuestros

días. Aunque algunas mujeres perciben algo que precede a la ovulación ¿sabía Eva que

estaba en disposición para quedarse embarazada? ¿Tenía un sexto sentido que le avisaba

de su fertilidad? A tenor de que los descubrimientos sobre cuanto acontece durante el

ciclo ovárico son muy recientes en nuestra historia, seguramente no.

¿Por qué se relata entonces que el fruto del árbol del Bien y del Mal que ofreció Eva a

Adán, y que tan gozosamente éste probó, era motivo de expulsión del Paraíso y razón

a la vergüenza y a la desnudez? La desaparición del celo y de la sincronía ovulación-

cópula introduce en nuestra especie algo catalogado de sucio en algunas creencias: el

sexo. En definitiva, más que con el conocimiento de que el fruto (su óvulo) estaba

maduro, la manzana que Eva hizo probar a Adán era la del propio sexo en sí. La

suciedad procede del disfrute de este acto sin intención reproductiva. Ya afirmaba

Lutero que el Pecado Original era la propia concupiscencia, y así lo ha mantenido la

Iglesia hasta su Concilio de 1962.

En el fondo, esta comprensión ha quedado oculta a la Ciencia hasta el advenimiento de

las técnicas de reproducción asistida (TRA), que nos han mostrado que los óvulos solo

alcanzan su madurez, esto es, se preparan para ser fecundados, a partir de la metafase

II de su meiosis. Solo cuando un espermatozoide ha superado las barreras que se

interponen hasta alcanzar su citoplasma, el óvulo no se deshace del material

cromosómico sobrante y se convierte en célula haploide, y por consiguiente, preparada

para el intercambio de su material genético. Este secreto ya se ha conseguido en el

laboratorio por obra del propio ser humano. Será por haber puesto en marcha lo que la

serpiente le contó a Eva, que las TRA aún se consideran pecado en ciertos estamentos

religiosos de palpable integrismo.

Con independencia de lo que oculte el fruto que entrega Eva, no cuesta entender por

qué las tres religiones monoteístas coinciden en su elocuente misoginia. Sin embargo,

la mujer ha sido idolatrada desde la antigüedad justamente por su capacidad fértil. En

tanto encargada de perpetuar la especie creían, y siguen existiendo pueblos que creen,

que se trata de un ser especialmente dotado. Entonces y ahora, en las culturas

primitivas se veneran su imagen y sus órganos sexuales como dadores de vida.

Podemos visitarlos en los museos arqueológicos. Destacan las Venus y las vulvas del

Paleolítico, figuras que exageraban los volúmenes de pechos, nalgas o muslos, no

porque los artistas tuviesen de modelos a mujeres de esas dimensiones, sino porque

estos fetiches personificaban a las diosas de la fecundidad o la maternidad.

Igualmente, el embarazo era para las culturas más arcaicas un don otorgado por un ser

superior. De hecho, todas las religiones, mono o politeístas, coinciden en otorgar a la

Fertilidad la categoría de Gracia. En estas creencias, los dioses o los espíritus son los

responsables de anidar en las entrañas femeninas, en algunos casos sin la participación

del varón, mayormente con la necesidad del macho alfa, que abriera –literalmente- la

puerta para que aquellos entraran. La primera idea sigue siendo uno de los pilares

fundamentales en la que asienta alguna de las creencias más extendidas en el planeta.

La otra, donde la figura del varón apenas ejercía esta curiosa figura de portero para la

inseminación divina, ha quedado relegada a las creencias prehistóricas. Con todo,

tenemos que avanzar mucho en el tiempo para que se acepte la intervención biológica

del ser humano en la concepción y la del varón como partícipe genético.

Pero, ¿por qué persiste el tabú del sexo y es tan recurrente la condena del acto sexual?

Si bien no es el propósito de esta obra, recordemos que uno de los costes que hemos

pagado al liberarnos del celo ha sido la perseverancia del apetito sexual en cualquiera

de nuestros estados o condiciones sexuales. Quizá esa propensión insistente justifica

también la promiscuidad, algo socialmente mal visto, sucio. Lejos del instinto de

posesión del harén que expresan muchos animales y algún que otro humano moderno

anclado en conductas primitivas, la promiscuidad la han impartido machos y hembras

por igual a lo largo de los milenios, si bien las mujeres han jugado con ella de una

manera mucho más sutil y beneficiosa para la especie.

En efecto, se disponen de datos que hacen sospechar que las mujeres de los cazadores-

recolectores utilizaron la ausencia de estos para visitar las tribus vecinas. Establecieron

relaciones diplomáticas basadas en la cópula, gracias a las cuales, muchas poblaciones

primitivas salieron de los infortunios de la endogamia. Quizá fueron conscientes del

mayor número de abortos o de niños con defectos congénitos en los poblados sin

diplomáticas. La selección natural lo ha resuelto con la desaparición completa de las

tribus endogámicas, y permitiendo la evolución de las que recolectaban «semillas»

allende las fronteras de su poblado.

La Genómica, una ciencia casi recién nacida, nos ha revelado un secreto tan interesante

como el del Árbol del Conocimiento: que heredamos de las cazadoras-recolectoras un

cromosoma sexual de mayor cantidad y variabilidad genética que el transmitido por

los congéneres del sexo masculino. Gracias a estos datos, ahora también sabemos que

muchos más varones que mujeres han paseado por este mundo sin dejar su huella

genética.

Subyace en este hallazgo la idea de la posesión, mucho más arraigada en el sexo

masculino. Por eso, otro de los asuntos recurrentes en Antropología discute sobre si

nuestros antepasados vinculaban o no el coito con la concepción. Según se desprende

del discurso animista, ningún ser primitivo entendía que las cosas careciesen de alma y

que todo cuanto a ellos les ocurría les era impuesto desde fuera. La Fertilidad no era

ajena a la Magia y, como hemos descrito, en muchas supersticiones se elegía a la mujer

para concebir y al macho para abrir el camino y tomar el fruto escondido de su oculto

órgano genital. Curiosamente, para el entendimiento de nuestros ancestros no cabía

que la mujer pudiera ser preñada por aquellos espíritus sin ser previamente despojada

de su virginidad por uno o varios de los machos de su aldea. Ya desde las culturas más

remotas, el acto sexual en sí solo les servía a ellas de mero disfrute.

No cuesta imaginar, en un mundo que asignaba a la Fertilidad atributos exclusivos del

sexo femenino, que fuese a las mujeres a quienes se dirigiera la responsabilidad de la

Esterilidad. De hecho, el binomio mujer-fertilidad viene de los albores de la

Humanidad y aún se sostiene en nuestros días. La procelosa mar de la Ciencia, en

connivencia con la corriente glacial del Dogma ha hecho que algunas ideas naufraguen

hacia las orillas del pecado. Hasta la Edad Media llegan, por ejemplo, los ecos de que

una mujer no podría ser fértil sin el amparo del orgasmo, aliento necesario para la

secreción de su semen, a su vez alimento indispensable para la concepción y el

desarrollo del nuevo ser. Tampoco cuesta imaginar que la Esterilidad se conciba en

esos tiempos como la ausencia de la simultaneidad en el placer sexual. Y como se da

por hecho que la eyaculación masculina lleva implícita el placer, la discrepancia (pero

sobre todo la ausencia) del orgasmo femenino justifica la Esterilidad. De hecho, no es

hasta la llegada de las religiones monoteístas, que si en algo han coincidido ha sido en

su unánime y elocuente rechazo al placer femenino con la sexualidad, las que

cuestionan tanto el papel único de la mujer en el embarazo cuanto la necesidad del

placer como requisito previo a la concepción.

La memética de la Esterilidad59

A pesar de que en nuestro medio civilizado hayamos evolucionado en la comprensión

de la Esterilidad como una enfermedad compartida por los dos miembros de una

pareja, es todavía común sentirla como un estigma que provoca discriminación o

rechazo social. En esto, parece que no haya transcurrido el tiempo y se mantengan

comportamientos de la Prehistoria. En parte, porque ahora convivimos con colectivos

que mantienen sus guetos, y en su transculturación les cuesta asimilar las nociones de

igualdad de sexos. A ello se le suma que algunos de nuestros colegas, más instruidos

en lecciones morales que científicas, siguen interpretando los avances médicos como

una violación de las leyes naturales.

De todas las partes de la Medicina y de todos los atributos que han condicionado la

evolución de nuestra especie, con plena seguridad, la sexualidad y la reproducción son

las que más se cargan de singularidades sociales, lo que da sentido a la explicación

memética. Ciertamente, para la mayoría de la gente, da igual su procedencia

geográfica, su condición social o su impregnación cultural o religiosa, tener hijos es

59 Basado en: Mendoza N, Salamanca A, Lobo P. Factores socioculturales y reproducción. En: Estilo de vida

y fertilidad. Sociedad Española de Fertilidad. Barcelona. Editorial Médica Panamericana. 2012.

inmensamente importante. A la inversa, la incapacidad de procrear se convierte en un

problema tan considerable como la propia supervivencia.

Quizá el progreso más importante que ha ajustado su actual concepto sea la

eliminación de su condición de género. En palabras meméticas, la selección natural

tiende a eliminar toda conducta o creencia basada en que la esterilidad no es cosa de

hombres. Pero la aprobación de la esterilidad como un problema de dos es algo que,

por desgracia, sólo se ha conseguido en los rincones de nuestro mundo menos

afectados por la pobreza o el integrismo religioso. Ningún país de nuestro entorno

pudiente ha alcanzado cotas de igualdad entre sexos que superen la simple «tolerancia

a la mujer», un estadio que ha costado un gran esfuerzo histórico. Muchos varones, da

igual su color de piel, su inclinación sexual o su credo, se escudan en el instinto de la

maternidad para seguir defendiendo las diferencias de género (que no de sexo) y así

proclamar su superioridad biológica.

Existe un segundo aspecto que condiciona la evolución del concepto de Esterilidad de

carácter cuantitativo: la esterilidad aumenta. En efecto, si analizamos la progresión

demográfica acontecida durante nuestra historia reciente, se observa una clara

tendencia secular hacia la disminución de la natalidad y al aumento de la edad

materna. Con el nuevo siglo, esta misma trayectoria empieza a vislumbrarse también

en el resto de los países subdesarrollados o emergentes del planeta. Parece que en el

epicentro de este seísmo también prima un punto netamente conductual y, por

consiguiente, memético: el aplazamiento del deseo genésico. Profundizando en estas

cuestiones de conducta, aparte de las meras razones particulares que abriguen esta

decisión, prevalecen las consideraciones laborales, sociales y económicas. Este es un

hecho innegable, por encima incluso de otros procesos patológicos, que se fundamenta

en un aumento de la edad de la mujer que quiere quedarse embarazada. En términos

biológicos, viene a significar que a más años cumplidos, menor cantidad y calidad de

sus óvulos y, en consecuencia, menor facultad fértil. Empero, para ser enteramente

ciertos y defender una tesis que no nos devuelva a la batalla entre sexos, no es el único

factor, puede que ni siquiera el más importante. Nos olvidamos del deterioro de la

calidad espermática observado desde aquel momento impreciso del Paleolítico en que

perdimos el celo y ganamos en sexo y razón, que parece acrecentarse en el mundo

moderno como consecuencia de las condiciones ambientales y hábitos que nosotros

mismos, como especie, hemos creado.

En tercer lugar, el rápido avance de la tecnología reproductiva ha introducido cambios

significativos en la concepción del término familia, que a veces cuesta asimilar a las

sociedades menos avanzadas y a las más impregnadas de conservadurismo extremo.

Justamente, desde el primer nacimiento conseguido con TRA, lo que más escandaliza

en determinados colectivos es el cambio en la concepción clásica de familia, entendida

como biparental, heterosexual, religiosa o civilmente comprometida y con la

transmisión de los propios genes a la prole.

Con las posibilidades de las TRA podemos vislumbrar hasta dónde puede concebirse

el cambio en el concepto de familia al que nos hemos acostumbrado en el nuevo

milenio: no es más que la cohabitación con las familias monoparentales, las de parejas

de homosexuales, las que no tienen vínculos legales o donde se transmiten otros genes

diferentes al de los padres legales. Si a esto sumamos que existen países donde está

permitida la subrogación, se puede llegar a que un bebé tenga cinco padres teóricos: la

donante del óvulo, el donante de espermatozoides, la mujer que lo ha gestado en su

vientre de alquiler y los padres legales que han solicitado el tratamiento. La mejora en

las técnicas de laboratorio para la criopreservación de gametos o embriones puede que

incluso habilite a que alguno de ellos esté muerto. No cabe duda de que se han

disparado las fantasías populares y todavía hablar de ello produce perplejidad.

Ahora que las TRA son comunes en todo el mundo, se han globalizado los debates

médicos, legales, morales y éticos desatados desde su origen. Algunos países como el

nuestro las han regulado teniendo en cuenta las recomendaciones clínicas, pero en

otras latitudes y dentro de los colectivos de inmigrantes con quienes convivimos, son

dictámenes de índole religioso los que imperan en su idoneidad y ejercicio. Durante

tiempo, la mayoría de los estados las limitaron a las parejas heterosexuales, casadas o

con relación estable. Y a pesar de que la normativa haya cambiado en la última década,

y que la comunicación haya experimentado las mayores cotas de desarrollo

permitiendo el alcance inmediato a todos los rincones informatizados del planeta,

muchos siguen apartando a las parejas homosexuales o a las no casadas.

Razones culturales o religiosas están detrás de este impedimento. Esgrimen una serie

de beneficios para los hijos nacidos de parejas heterosexuales que nadie ha

demostrado. Existen muchos prejuicios que ponen en peligro el reconocimiento social y

la aceptación de las familias monoparentales o de homosexuales. Tanto, que sus

posibles beneficiarios disimulen que se van a someter a ellas, aún viviendo en zonas

donde estén legalmente reconocidas. En nuestro medio, se trata de un fenómeno

particular que afecta a los inmigrantes cuyos nacidos bajo estas TRA, no sólo tienen en

contra a su sociedad (colegios) sino también a su círculo íntimo de amigos y familiares.

Las primeras desconfianzas respecto a si los hijos nacidos por TRA pudieran tener peor

acogida que los nacidos de forma espontánea proceden de la hipótesis de que existe un

trasfondo psicológico que influye en esas madres. Argumentan que el estrés

acumulado en la mujer a su paso por los diagnósticos y tratamientos de fertilidad, se

manifestara en sus niños después de haber nacido. Sin embargo, esta duda quedó

resuelta con los estudios de un grupo de investigadores de la Universidad de

Cambridge60, quienes han observado que las madres de hijos nacidos con FIV

60 Owen L, Golombok S. Families created by assisted reproduction: parent-child relationships in late

adolescence. J Adolesc 2009. 32: 835-48.

Golombok S, Murray C, Jadva V, Lycett E, MacCallum F, Rust J. Non-genetic and non-gestational

parenthood: consequences for parent-child relationships and the psychological well-being of mothers,

fathers and children at age 3. Hum Reprod 2006. 21: 1918-24.

mostraban más cuidado de sus hijos y padecieron menos estrés que cuando estos se

gestaron de forma natural. De forma análoga, los padres también se implicaban más en

su cuidado, y globalmente no encontraron trastornos psicológicos o afectivos entre

estos niños.

El estrés también se ha argumentado como primer obstáculo a la aplicación de las TRA

a mujeres solteras. Surge de la comparación desacertada con los niños de familias que

han acabado siendo monoparentales por culpa del divorcio o la muerte de alguno de

los padres, donde los hijos están sometidos a un mayor estrés y rinden menos en los

colegios. Pero parece que son las razones económicas, y no las sociales, las que hacen

que los hijos de madres solteras tengan menos cuidados que los hijos de familias

biparentales. De hecho, cuando se ha comparado la evolución de los hijos nacidos tras

donación de semen, no se observan más alteraciones de la conducta ni desviaciones de

su educación primaria que en los niños que tienen dos progenitores. Sin embargo, las

familias monoparentales aún deben hacer frente a las dificultades de adaptación social

como consecuencia de que la Sociedad como contexto global o determinados guetos

culturales dentro de ella, han tardado en aceptar este tipo de familias. De nuevo

volvemos la mirada a los colectivos de inmigrantes a los que guiamos sus demandas

reproductivas en nuestras consultas.

Los problemas atribuidos a las familias de lesbianas se extienden más allá del que

acabamos de mencionar. Radica básicamente en la ausencia de la figura paterna, a la

que se le ha achacado una mayor dificultad de integración y un elevado riesgo de

aislamiento social. También se han esgrimido otras desventajas a los hijos criados en

estas familias: más predisposición a desarrollar trastornos psicológicos debido a esa

reacción social, especialmente en el colegio; la pérdida de la masculinidad de los niños

y de la feminidad de las niñas; pero, sobre todo, a la posibilidad de transmitir la

homosexualidad a la descendencia, una condición aún penosamente indeseable para

ciertos sectores de nuestra sociedad.

Sin embargo, estos temores no se han observado en numerosos estudios de

observación, donde el cuidado de los hijos de madres lesbianas y su posterior

integración social, emocional y sexual no difiere del recibido por los niños de madres

heterosexuales. En definitiva, la presencia del padre no influye en el desarrollo del

comportamiento sexual masculino o femenino ni repercute en su estado emocional ni

en su conducta social.

Son principalmente las limitaciones religiosas de la donación las que restringen el

tratamiento a nuestras pacientes o a parejas de otros países europeos. En este sentido,

cualquier forma de donación de gametos está terminantemente prohibida en los países

islámicos, donde la ley del Corán los equipara con el adulterio. En su trasfondo, se

produce una inaceptable transgresión de la línea genealógica, cuya pureza es uno de

los pilares fundamentales de esa religión. La denegación del entorno social y religioso a

Golombok S. Unusual families. Reprod Biomed Online 2005. 10 Suppl 1: 9-12.

las parejas que necesitan este tipo de alternativas hace que muchas de ellas acudan a

nuestros centros pidiéndonos que extrememos la privacidad de su decisión. Ellas

mismas vivirán en el mayor de los secretos (y su consecuente carga de ansiedad) su

tratamiento y la forma en cómo se ha conseguido el embarazo.

En conclusión, el desarrollo de las TRA ha ido de la mano de la polémica social. Su

regulación legal, como la de cualquier faceta de la Medicina, es posterior a la discusión

ética que debe surgir del sensato balance entre los beneficios y los riesgos de cada

nuevo tratamiento. No tenemos duda de que cualquier asunto relacionado con la

sexualidad o la reproducción humana seguirán planteando conflictos entre médicos,

público y sociedad en general y que, a pesar de ellos, sobrevendrán nuevas y mejores

opciones reproductivas. De nuevo, la selección natural de la Memética, nos dejará con

las opciones reproductivas más humanas, en su acepción bienhechora y defensora de

nuestra especie.

De sexo y hambre: el origen común de la anovulación y el sobrepeso

Desde el Paleolítico Inferior, con la desaparición del celo, las más repetidas pulsiones

del ser humano son el hambre y el sexo. Los dos apetitos los mantenemos

incesantemente si no ataca la enfermedad, y esa persistencia ha marcado nuestra

evolución genética y memética. Veremos en las siguientes líneas como hambre y sexo,

genética y memética, van tan de la mano. En efecto, nuestro genoma no ha superado

aún la estacionalidad en la manera en cómo nos hemos nutrido durante milenios. Una

alimentación basada en la secuencia, más o menos programada por el clima, entre los

periodos de hambre y de abundancia. Solo en las últimas décadas, la conducta del ser

humano ha evolucionado hacia otras formas de nutrirse, demasiado centradas en la

abundancia, de manera que predominan ahora los individuos que continuamente están

sobrealimentados.

Precisando esa idea, el tiempo que llevamos practicando esa ingesta es insignificante

comparado con lo que ha llovido desde que somos bípedos. En consecuencia, nuestros

genes siguen expresando acciones biológicas destinadas a que estemos preparados

para la privación de alimentos. Son los comúnmente llamados genes ahorradores. Y

ahorrar en términos biológicos es sinónimo de almacenar la grasa, la forma natural de

responder al hambre, una estrategia evolutiva que ha permitido la supervivencia

animal allí donde pisemos o nos sumerjamos en este orbe. La literatura especializada es

abundante en datos que apuntan a que la privación de alimentos se ha alternado

estacionariamente con periodos de abundancia, de tal manera que el genoma de

muchos de los seres vivos conocidos está preparado para resistir a las prolongadas

épocas de ayuno. La inexistencia de un registro de datos que insinúe que en alguna

región del planeta los cazadores recolectores pasados o presentes se hayan librado de

ello, nos avisa de que nuestros cromosomas nos siguen enviando constantes señales de

previsión y ahorro.

Tampoco disponemos de referencias que sugieran que en la antigüedad, hasta el

desarrollo de la agricultura y la ganadería, se rompiese esta secuencia, ni se conoce si

existió una época de abundancia mantenida como la que estamos viviendo en

Occidente desde el final del segundo milenio. Por el contrario (pasa aún en nuestros

días), los periodos de hambruna sí castigaron a nuestros congéneres, de tal manera que

algunas razas reforzaron esos genes ahorrativos en pos de prepararse más y mejor al

prolongado ayuno. Puede que el nomadismo en sí protegiera de la hambruna, pero el

continuo traslado en busca de alimento también incrementaba las necesidades

calóricas. Por consiguiente, es bastante probable que la figura del obeso fuese

excepcional en otros tiempos. Como describíamos en el apartado anterior, las Venus del

Paleolítico, abundantes en carnes, no dibujaban a ninguna de las vecinas del poblado,

sino que eran domésticas figuras que llamaban a las diosas de la Fertilidad y la

Abundancia.

Con todo, genéticamente no hemos tenido tiempo de adaptarnos a la falta de

estacionalidad y a la super-abundancia de nuestras sociedades modernas. Por ende, el

engorde actual se debe más a la expresión de esos genes ahorradores que a otras

cuestiones de personalidad o como sustitutivo del sexo, si bien la Memética también

está participando en la desigualdad social del sobrepeso y la mala alimentación. Es de

conocimiento público que una buena alimentación se corresponde con la mayor altura

de la población, y así, las clases sociales menos pudientes siempre han tenido en sus

filas a los individuos más bajitos que sus vecinas más prósperas; recuérdese, por

ejemplo, la España del Franquismo. En la actualidad, estos mismos colectivos siguen

siendo bajitos y, además, gordos. Porque la incultura, siempre de la mano de la baja

escala social, abusa del sedentarismo y de la comida basura.

Al titular esta sección como De sexo y hambre, inferimos una relación más que

conductual entre ambas. Ciertamente, la desaparición del celo en la especie humana se

acompaña de la pérdida de la estacionalidad en la manera en cómo nos reproducimos

y se sustituye por una situación de disposición a que el embarazo pueda desarrollarse

en cualquier momento. Lo hace ocultando la ovulación y manteniendo el apetito sexual

sin atenerse a feromonas; y evoluciona hacia una reproducción desvestida de su

atributo estacionario. Aunque a la falta de sexo no se le conocen efectos fisiológicos

adversos, su búsqueda es ansiada desde que somos células. Alguien la ha comparado a

la adicción que se experimenta con las drogas psicodélicas y ha sido tan cantada como

el amor. Por cierto, sabemos que nuestros antepasados lo hacían, también los

neandertales61, y la propia evolución de la conducta ha grabado trilogías tan explícitas

como la de Ian Dury: «sexo, drogas y rock´n´roll». Es un instinto menos intenso y más

llevadero que el hambre, pero está mucho más cargado de vínculos culturales y

afectivos que aquél. Solo en situaciones de no carencias alimenticias, el apetito sexual

puede anteponerse al hambre y, como se analizará en otro capítulo, capaz de caminar

61 Mithen S. Los neandertales cantaban rap. Los orígenes de la música y el lenguaje. Barcelona. Crítica. 2007.

por el filo de la navaja que lo separa de las infecciones de transmisión genital. Para el

hombre primitivo, el sexo no pretende el embarazo, pero la selección natural elige a

quienes lo hacen durante la ovulación y no se exponen al ayuno prolongado durante

los nueve meses de gestación.

Inequívocamente, un embarazo concebido en los momentos de privación de alimentos

está predispuesto a un mal resultado (mayor morbi-mortalidad perinatal). ¿Cómo

compaginar entonces la ovulación con el ahorro energético? Si los mismos genes

ahorradores inhibieran la ovulación, las hembras que crónicamente se mantuviesen

anovuladoras se adaptarían a estas oscilaciones de carencia/abundancia ahorrando en

óvulos en las épocas de abundancia y madurándolos en los momentos de carencia.

Sabemos que el sobrepeso dificulta el desarrollo folicular, y que la reducción ponderal

recupera el ciclo ovárico, las ovulaciones y la oportunidad del embarazo. Las

homínidas y las cazadoras recolectoras con estos genes dispondrían así de una ventaja

adaptativa al hambre y al desperdicio de un embarazo en un momento no favorable.

En tiempos de abundancia les permitiría acumular una cantidad suficiente de grasa

para inhibir la ovulación, y cuando el ayuno redujera su peso (se necesita una pérdida

aproximada del 10 por ciento de la masa corporal para recuperar las ovulaciones en

estas mujeres), retomaría sus ciclos ovulatorios y se quedaría embarazada. Así, la parte

final de su gestación coincidiría con la llegada de la estación de la abundancia y

conseguiría más hijos sanos. Esta estrategia evolutiva mostraría también ventajas para

las hembras de poblaciones castigadas largos periodos de tiempo con la hambruna,

pues los mismos genes ahorrativos mantendrían la anovulación hasta que las

condiciones ambientales fuesen las óptimas para conseguir y mantener un embarazo.

Además, conocemos ahora que la nutrición puede influir en la transmisión de

determinados caracteres genéticos a la propia prole y a generaciones inmediatamente

posteriores. Son los argumentos de la Epigenética, una de las corrientes más

fascinantes de la genética contemporánea, como hemos visto en un capítulo previo.

Según la Epigenética, en mujeres con anovulación crónica hay mayores niveles de

andrógenos circulantes que predisponen a sus hijas a desarrollar anovulación y a todos

sus descendientes, da igual su sexo, a la diabetes y la obesidad. De la misma manera, si

el ambiente donde se desarrolla el embarazo es de carencia alimenticia, el crecimiento

restringido de esos fetos hace que se expresen con mayor potencia los genes

ahorrativos, y en condiciones de abundancia mantenida después de su nacimiento,

tienen mayor propensión a las enfermedades metabólicas. En definitiva, las propias

causas de anovulación se perpetúen por cuestiones genéticas y epigenéticas.

El ovario poliquístico, un nexo entre la anovulación y la obesidad

Dentro de las causas no sociales de la esterilidad femenina, destacan las que cursan con

anovulación, sobre todo el síndrome del ovario poliquístico (SOP), un proceso de

patogénesis multifactorial y prevalencia muy alta, pues se estima que lo padecen entre

el siete y el catorce por ciento de las mujeres en edad fértil. Desde el punto de vista

genético se trata de una enfermedad compleja sujeta a influencias ambientales,

particularmente dietéticas, de tal manera que por sus rasgos clínicos y por los riesgos

que comporta padecerla, es comparable a la diabetes del adulto y a la obesidad.

El entendimiento del SOP ha evolucionado con su propia genética, aceptándose en la

actualidad un modelo de herencia mixto entre la mendeliana simple y la multifactorial,

interaccionando factores de susceptibilidades genéticos y ambientales entre sí. Según

esta hipótesis interaccionista, la mujer con una mutación concreta necesitaría de la

interacción con otros factores ambientales o genéticos para concretar su presentación

clínica y su gravedad. De hecho, la epidemiología del SOP puede justificarse por esta

herencia compleja e interaccionista; y explica también su alta prevalencia, su

heterogenicidad poblacional, no restringida a ninguna zona del planeta, y la falta de

correspondencia con un fenotipo masculino concreto.

Las estrategias de conocimiento sobre genética y SOP utilizadas hasta el momento, se

han basado en estudios de asociación genética y de genómica funcional. En primer lugar,

debido a su clásica definición como cuadro de hiperandrogenismo funcional, la carrera

por descubrir una asociación genética que desarrollase el SOP se inició con los genes

del metabolismo androgénico. La cartera de candidatos se ha abierto después a otros

genes fuera de las rutas hormonales, implicándose incluso a los del metabolismo

hidrocarbonado o lipídico y a los que participan en los procesos inflamatorios. Una de

las herramientas más recurridas ha sido el uso de los polimorfismos, entendidos como

las variaciones en la secuencia de ADN de un gen determinado. En la mayoría de los

casos no tienen repercusión fenotípica porque no afectan a la región codificante del

gen, y pueden consistir en cambios de un único nucleótido (SNP, Single Nucleotide

Polymorphism) o en repeticiones de una secuencia determinada de ADN (VNTR,

Variable Number of Tandem Repeats). Conceptualmente, la diferencia entre un

polimorfismo y una mutación está en que la primera afecta a más del 1% de la

población, considerándose como mutaciones puntuales lo suficientemente exitosas

evolutivamente como para fijarse en una parte significativa de la población.

Por otra parte, la genómica funcional se ha aplicado en varios estudios biológicos para

identificar si las diferencias en la expresión génica se corresponden con una alteración

endocrina concreta. De acuerdo con esta técnica, se han llegado a proponer varias

teorías para la génesis del SOP: la primera señala al gen del receptor para la LH en las

células de la teca, que con el exceso de andrógenos que provoca en los folículos en

desarrollo los induce a la apoptosis y la atresia. Otra sitúa los trastornos en los genes

que codifican la enzima citocromo P450 aromatasa (CYP19A1) y el receptor para la

FSH, ambos expresados por las células de la granulosa, y que también inducen a la

elevación androgénica. La tercera teoría postula que el defecto genético se localiza a

nivel a nivel autocrino o paracrino, en concreto en los genes que expresan los factores

de crecimiento, responsables últimos de la atresia folicular.

Probablemente existan otros genes de los que desconocemos su implicación en la

fisiología ovárica y cuyas variaciones pudieran influir en la patogénesis del SOP. Para

suplir estas carencias, los estudios de genoma completo (GWA, Genome Wide

Associattion) pueden mejorar nuestras opciones, pero para ello se necesita incrementar

aún más el tamaño de la población a analizar, aparte de modificar la metodología

estadística.

A medida que se van descubriendo más genes, se confirma la consideración del SOP

como una enfermedad poligénica modulada por factores ambientales, donde la

predisposición, la patogenia o la respuesta a los tratamientos dependen de la

interacción génica o genoambiental. Sin embargo, existen una serie de dificultades en la

comprensión genética de este proceso. La propia heterogeneidad del cuadro es una de

ellas, empezando por la ausencia de un fenotipo masculino equivalente y añadiendo

que, incluso entre mujeres de la misma familia se distinguen rasgos y riesgos distintos.

Por tanto, volvemos a remarcar su complejidad etiológica, se piensa que esta

diversidad de fenotipos se debe a que una gran variedad de factores ambientales

pueden provocar cuadros clínicos similares operando sobre varios tipos de genomas

predispuestos. Por ejemplo, se ha propuesto que la exposición prenatal a los

andrógenos pudiera condicionar, por mecanismos genético y epigenético, la aparición

de SOP en fetos hembras. Igualmente, el efecto de la dieta en la infancia o la

adolescencia podría dar lugar a un SOP en niñas con predisposiciones genéticas

variadas. Por sus características clínicas, cada vez encontramos más afinidad entre el

SOP y la obesidad o la diabetes, otras enfermedades complejas. El que compartan

genes predisponentes también habla de un origen común. 62

La paradoja evolutiva del SOP

El fuerte papel que juega la Genética en el SOP, así como su alta prevalencia mundial

indican que pudiera tener una interesante historia evolucionista. De hecho, se ha

sugerido que las hembras de las primeras especies de humano con genes SOP tendrían

las ventajas de los genes ahorrativos, esto es, una mayor capacidad de anabolizar y de

favorecer el depósito de las grasas, junto a las ventajas temporales de la anovulación.

De este modo, se les inhibiría la ovulación al incrementar su masa corporal durante las

estaciones o temporadas de abundancia de alimentos, y recuperarían el desarrollo

folicular al reducir su peso en las estaciones de carencias. Simultáneamente, durante la

segunda mitad del embarazo, donde aumentan las necesidades calóricas, coincidiría

con las estaciones de menos penurias, y su resultado en número de embarazadas vivas

e hijos sanos sería superior. La selección natural se habría quedado con las que

62 Mendoza N. Common Genetic Aspects between Polycystic Ovary Syndrome and Diabetes Mellitus. Curr

Diabetes Rev 2011. 7(6): 377-391.

mantuvieron esta forma estacionaria de reproducirse, aventajando a las hembras que

dejaron de ovular o las que perdieron su embarazo con el ayuno prolongado.

Es probable que el genotipo del SOP exista antes incluso que el propio ser humano,

porque también se ha descrito en otros grandes simios. Aunque procede de los

homínidos que habitaron el Paleolítico Inferior, hace más de 150000 años (Homo habilis

y Homo erectus). No sabemos qué fue primero, si la disfunción ovulatoria o la

desaparición del celo, pero sí somos conscientes de que ambos fueron los peajes

pagados por las especies que priorizaron el desarrollo encefálico. Además, en el SOP se

unen otros atributos que seleccionarían aún más a aquellas habitantes del Paleolítico: el

hiperandrogenismo, el hiperinsulinismo y el aumento de los factores proinflamatorios.

Por una parte, el hiperandrogenismo les permitiría un mayor desarrollo muscular y

una agresividad a la altura de la exhibida por los varones, además de provocar la

anovulación, y con ella el embarazo. Por otra, el hiperinsulinismo favorecería el

anabolismo y la acumulación de nutrientes, preparándola para los periodos de

hambruna o ayuno prolongado. El aumento de factores proinflamatorios las protegería

además de los efectos de los traumatismos, las infecciones y las hemorragias. En

conjunto, situaciones claramente ventajosas para vagar por un mundo hostil. Sin

embargo, estas variantes genéticas se han mantenido hasta nuestros días sin habitar en

un ambiente que muestre la animosidad del pasado, y tanta ventaja pretérita se

transforma en desventaja presente. Porque en el mundo occidentalizado las

consecuencias de los traumatismos o las infecciones son menos graves que antaño,

pero fundamentalmente porque el acceso al alimento es mucho más fácil y la memética

sigue favoreciendo las conductas que llevan al sobrepeso y, en consecuencia, a la

obesidad, a la diabetes y las enfermedades cardiovasculares.

Nos queda una incógnita sin resolver: ¿por qué no evolucionaron más aún estos genes

del SOP si, como parece, constituían en el pasado una ventaja adaptativa? Puede que se

deba a que realmente sus portadoras son menos fértiles y es cierto que tienen una

ventana reproductiva más corta. Puede que su ventaja se limite a los periodos de

escasez, cada vez menos frecuentes conforme se desarrolla la agricultura y la

ganadería. Pensamos que, con probabilidad también haya sobresalido una cuestión de

estética: las mujeres con fenotipo SOP son menos atractivas ya que poseen más

caracteres masculinos.

En definitiva, cada vez tenemos más evidencias de que los genes del SOP y los genes

ahorrativos tuvieron una ventaja evolutiva en quienes los transportaron en la

antigüedad, aunque ahora sean los responsables de la esterilidad, la diabetes y el

sobrepeso. Lo más interesante de este hallazgo es que hayan sobrevivido a la selección

natural de nuestra especie dando lugar a fenotipos palpablemente patológicos. A esta

«paradoja evolutiva» debemos además su alta prevalencia en todo el mundo. Los

genotipos que ahora predisponen al SOP o la diabetes ofrecieron una ventaja en el

pasado de nuestra especie, en un escenario donde el hambre, las infecciones, los

traumatismos y las hemorragias se cobraban un importante número de víctimas y se

seleccionaban los mejores individuos en función de si eran propensos al anabolismo y

la inflamación. Las mujeres con anovulación crónica evitarían además el embarazo, de

por sí también un factor de riesgo en esa época. Pero la selección natural impone sus

leyes en la Genética de forma inexorable y lenta. Los modernos años de abundancia y

sobrealimentación apenas constituyen unos cuantos granos en ese gran reloj de arena

que marca el tiempo de nuestra existencia como especie, de tal manera que solo con la

Memética podemos revertir las consecuencias reproductivas y metabólicas de nuestra

inadaptación.

Figura 1. La caída del hombre (1470) ―panel i uierdo del «díptico de Viena»― de Hugo van der Goes

(1436-1482). Kunsthistoriches Museum. Viena. Licencia Creative Commons.

8. ¿Por qué las mujeres tienen menstruación?

María Jesús Cancelo Hidalgo


Un encendedor, un cepillo dental, un robot de juguete y un aplicador de tampones,

entre otras decenas de elementos plásticos, repletaban el estómago de un polluelo de

albatros Laysan (Phoebastria Inmutabilis) muerto en una remota isla del Pacífico (figura

1). La información la recogía The Independent el 5 de febrero de 2008.63 Pero hallazgos de

este estilo son frecuentes en nuestras playas. Nos referimos a la ubicuidad de los

plásticos. Y lo más doloroso es que son frecuentemente superfluos. Un aplicador

plástico de tampones se utiliza en 10 segundos y luego perdura en el medioambiente

entre 300 y 500 años hasta degradarse. Puestos en fila cubriríamos todos los casi 8000

kilómetros de costa española. Steve Connor, el editor de ciencia en The Independent

señala que, por ejemplo, nueve de cada diez fulmares boreales o petreles glaciales

(Fulmarus glacialis) mueren con basura plástica en sus estómagos. Y no sólo las aves.

Tortugas, ballenas o focas también se ven afectados. Gran parte de la basura plástica

vertida al mar en los últimos 50 años se encuentra ahora flotando dando vueltas en

enor es c rculos en el Pac ico, o undidos en el lec o arino ― as a un 70% del

pl s ico se unde―, esperando ue la s di ersa auna los in iera Un es udio de

Coastwatch de Greenpeace64 en las costas catalanas puso de manifiesto que, entre los

residuos higiénicos sanitarios encontrados en la playa, junto a bastones para oídos,

preservativos y compresas, los aplicadores plásticos de tampones ocupaban un lugar

preponderante.

Un protector higiénico para la menstruación. Un derroche de plástico para ese

despilfarro biológico mensual. Pero ¿por qué la menstruación? Ese rasgo tan peculiar, y

que presenta unas características evolutivas singulares, son las que se abordan en este

capítulo.

Menstruación y evolución

Aunque todas las hembras de primates en edad reproductiva tienen ciclos ováricos, sin

embargo no todas presentan menstruaciones. Como en la mayoría de los mamíferos,

cuando no se ha producido un embarazo, el endometrio regresa mediante reabsorción.

La economía endometrial debe tener un origen evolutivo muy antiguo. Sólo en los

humanos, algunos primates y monos del Viejo Mundo tiene lugar un sangrado vaginal,

aunque varía considerablemente su grado de expresión.

63 http://www.independent.co.uk/news/science/steve-connor-why-plastic-is-the-scourge-of-sea-life-

778017.html 64 http://www.jmcprl.net/PUBLICACIONES/F13/BasurasMAR.pdf

En términos evolutivos, la menstruación es un desarrollo relativamente reciente. Aún

así, el resultado de millones de años de evolución de los conductos de Müller. Existen

múltiples hipótesis que tratan de explicar por qué sólo unas pocas especies de

mamíferos menstrúan mientras la gran mayoría no.

Aunque a priori pueda parecer un enorme derroche de la naturaleza, la opinión de la

mayoría de los científicos es que si la selección natural no ha suprimido la

menstruación es porque debe ofrecer algún beneficio. No obstante, si la menstruación

sólo ocurre cuando no se produce un embarazo, la selección natural puede no haber

tenido la oportunidad de seleccionar en contra ningún efecto negativo de la

menstruación. Hasta recientemente, la mayoría de las mujeres quedaban gestantes a los

pocos años de la primera menstruación y, por tanto, han tenido oportunidad de pasar

sus genes antes de que los efectos deletéreos de la menstruación ocurran.

Margie Profet imaginó la primera hipótesis basada en una explicación adaptacionista

de la menstruación.65 Profet, en 1993 en la Universidad de California, argumentaba que

el sangrado vaginal depuraba arrastrando microorganismos peligrosos, capaces de

provocar infertilidad, enfermedades e incluso la muerte, introducidos en el útero por el

semen. La tesis de Profet recibió, obviamente, un aluvión de críticas. Si fuera tal y como

la investigadora pensaba, cabría deducir que las especies con más promiscuidad

tendrían con un mayor sangrado vaginal. Sin embargo, los datos publicados

demuestran que diversas especies de primates no promiscuos presentan sangrado

menstrual copioso. Además, la sangre menstrual es un medio inapropiado de

expulsión de gérmenes, más bien es un caldo de cultivo excelente para los

microorganismos, como constatamos en la clínica en casos de enfermedad inflamatoria

pélvica, cuyo inicio frecuentemente se asocia al evento menstrual. Además, en mujeres

postmenopáusicas, embarazadas y lactantes, el método de defensa sería inexistente.

Como la menstruación sólo ocurre en ausencia de implantación y, por tanto, en

ausencia de esperma, va contra el sentido común que la menstruación haya

evolucionado como una defensa frente a bacterias incorporadas con el semen. La

presencia de esperma inhibe este mecanismo de defensa (al producirse el embarazo)

mientras que la ausencia de esperma, y de bacterias, permite que el mecanismo de

defensa, la menstruación, se instaure.

Pero además, «asumiendo que la menstruación es un evento raro en las poblaciones

ancestrales, es más que dudoso que evolucionara como una defensa contra patógenos»

escribía la antropóloga Beverly Strassman, de la Universidad de Michigan en Ann

Arbor, en un artículo de 1996 en Evolutionary Anthropology.66 La hipótesis de Profet

no solo originó un aluvión de críticas, sino que suscitó el desarrollo de otras teorías

para explicar la evolución de la menstruación.

65 Profet M. Menstruation as a defense against pathogens transported by sperm. Quat Rev Biol 1993. 68:

335-386.

66 Strassmann BI. Energy economy in the evolution of menstruation. Evol Anthropol 1996. 5: 152–156.

La propia doctora Strassmann67 señaló que si hay un valor adaptativo en la

menstruación, es el de conservar los recursos del organismo. El mantenimiento del

endometrio durante la segunda mitad del ciclo consume bastante energía metabólica.

Cuando el endometrio crece y está listo para recibir el cigoto, los tejidos realizan siete

veces más gasto metabólico para permanecer ricos en sangre y estar preparados para

mantener el embarazo. Por ello, si éste no llega, es lógico que el cuerpo permita que se

desprenda parte del endometrio y que luego se regenere, en lugar de mantener tanto

tejido inútil y de tan alto coste metabólico. Bajo este punto de vista, la menstruación

sería un recurso metabólico de ahorro de energía, pero en aquellos organismos en los

cuales es posible la reproducción. Es diferente el caso de las desnutriciones voluntarias

o no, como ocurre en los periodos de hambrunas de los conflictos bélicos en los cuales

la amenorrea es la norma, posiblemente como efecto protector para evitar la gestación

en una madre desnutrida.

Se ha sugerido además que el librarse periódicamente del endometrio podría ser

importante en la supervivencia a largo plazo de la mujer. Puesto que las hormonas

reproductoras femeninas afectan al cerebro y a otros tejidos, durante el ciclo menstrual

se implica al metabolismo de todo el cuerpo. Se ha calculado que mantener la actividad

hormonal a bajo nivel durante la mitad del ciclo le ahorra a la mujer la energía de seis

días por cada cuatro ciclos reproductivos. Este ahorro de calorías podría haber sido útil

a los homínidos primitivos que vivían de la caza y la recolección, e incluso podría ser

útil hoy día para las mujeres que viven en circunstancias menos holgadas que las que

son comunes en el mundo industrializado.

Colin A. Finn, de la Universidad de Liverpool, y el antropólogo Peter T. Ellison, de

Harvard, hipotetizan que la menstruación es el resultado del carácter invasor del

blastocisto humano. Finn argumenta que al incrementarse el grado de invasión del

blastocisto humano durante la evolución, condujo a una preparación endometrial por

selección natural independiente del estímulo del embrión. La madre protege su útero

mediante cambios en el estroma endometrial anticipándose a un eventual embarazo.

La reacción implantativa tiene un considerable parecido con la reacción tisular

inflamatoria. Si la gestación no tiene lugar, el endometrio se descama y sucede el

sangrado. En otros mamíferos los cambios estromales sólo tienen lugar cuando el

blastocisto alcanza el útero. Ellison arguye que el endometrio debe diferenciar sus

células antes de la implantación invasora del embrión, lo cual es necesario para

satisfacer las demandas de oxígeno y glucosa. Si la implantación no tiene lugar, las

células endometriales se desprenden.68 La menstruación entonces como una simple

67 Strassmann BI. The evolution of endometrial cycles and menstruation. Quat Rev Biol 1996. 71: 181-220. 68 Ellison PT. Threshold hypotheses, development age, and menstrual function. Am J Phys Anthropol 1981.

54: 337-340.

Finn CA. Menstruation: a nonadaptative consequence of uterine evolution. Quart Rev Biol 1998. 73: 163-

173.

coevolución, como un biproducto del complejo sistema reproductivo humano, de

modo que su existencia no precisa de ninguna otra explicación.

Regulación social de la menstruación

Otro de los tópicos examinados bajo la luz de la medicina evolucionista es el de la

presunta regulación social de la menstruación. El mito de que varias mujeres, después

de unos meses de convivencia, tienden a converger y tener la regla simultáneamente.

Un hallazgo demostrado en ratas y otros mamíferos y cuya base es la mediación de

señales químicas olfativas. La observación de tal supuesta sincronización del ciclo

menstrual promovió en 1971 un original estudio69 que atribuyó tal hecho a la

existencia, y consecuente sensibilidad, a las feromonas. La entusiasta Martha

McClintock, entonces en la Universidad de Harvard, contaba con 23 años cuando

publicó en Nature su célebre Menstrual synchrony and suppression. La investigación se

basaba en impregnar levemente el labio superior de un grupo de mujeres, con sudor

axilar de otras procedentes de un lugar geográfico distante. El resultado fue la

sincronización de los respectivos ciclos menstruales.

Sin embargo, cuando se repitieron los estudios, al menos en la mitad de los casos no se

pudieron reproducir los resultados. En esas publicaciones se fue especialmente crítico

con la metodología de la investigadora de Harvard.

La explicación más coherente que subyacía al hallazgo de McClintock llegó casi 30 años

más tarde al comprobar el efecto de las feromonas.70 El estudio supuso un paso

importante para replantear la existencia de las feromonas en el ser humano y crear una

gran controversia al respecto. De existir, probablemente se trataría de un vestigio

evolutivo de épocas prehistóricas, de modo que una sincronización de las mujeres

pudiera representar una reproducción más eficiente.

No obstante, para algunos autores esto no ocurre así, y se relaciona más con la higiene

personal, de modo que los olores asociados a la sangre menstrual podrían afectar a la

sincronía menstrual. Para otros, sencillamente, continúa siendo un mito.

Antropología de la menstruación

A través de la historia, y sin excepción, todas las sociedades han relacionado la

menstruación con ciertos temores sociales o personales que han conferido a este

proceso fisiológico una consideración especial: rito, misterio, secreto, impureza incluso,

amenaza. La menstruación ha generado gran cantidad de «tabúes menstruales»,

entendiendo por tabú una ley o norma sancionada sobrenaturalmente, siendo muy

peligroso su incumplimiento. La propia voz «tabú», que procede de las islas Tonga en

69 McClintock M. Menstrual synchrony and suppression. Nature 1971. 291: 244-245. 70 Stern K, McClintock MK. Regulation of ovulation by human pheromones. Nature 1998. 392: 177-179.

la Polinesia, significa menstruación, lo prohibido, lo impuro. En ocasiones estos tabúes

conducen a comportamientos específicos, generalmente negativos, como el aislamiento

de la mujer durante la menstruación, la prohibición de mantener relaciones sexuales o

de preparar alimentos especialmente para sus cónyuges e incluso interferir con las

prácticas religiosas. Muchos son los ejemplos de comportamientos anómalos

relacionados con la menstruación como entre los zulúes, que pueden ser apaleados si

tocan a sus mujeres durante este período. En ciertas tribus australianas se prohíbe a la

mujer durante la menstruación tocar los objetos considerados de propiedad masculina

o pasar por los caminos que suelen transitar los hombres, o en tribus ugandesas que

obligan a lavar o quemar los vestidos que ha llevado la mujer durante esos días y

destruir la cazuela donde ha cocinado. Son diversas las etnias donde existe la

prohibición de extraer agua de los pozos, atravesar a nado un río o bañarse cerca de los

pescadores pues podrían ahuyentar la pesca.

Pero además de generar tabúes, se ha otorgado a la menstruación el carácter de

«polución», considerando este término como una contaminación, no tanto material

sino más de carácter simbólico. Se han conferido atributos mágicos a la sangre

menstrual por lo que su manipulación podría producir daños en la persona que la ha

derramado y su caída en la tierra podrá tener consecuencias dañinas para las cosechas

al contener sustancias extrañas, irritantes o venenosas. La repetición del sangrado

coincidente con los ciclos lunares de 28 días ha sido causa de asombro y un motivo

más para atribuir a la menstruación un carácter sagrado.

Las explicaciones sobre el origen o causa del sangrado menstrual son muy diversas y

en ellas que se implica a la mitología como parte importante así, la asociación de la

vulva con una herida que sangra periódicamente, o el sangrado como causa de la

mordedura de animal son aspectos que se repiten en diversas culturas. Aunque el

animal causante es variable según las leyendas como el lagarto o el cocodrilo, es la

serpiente el más frecuentemente señalado siendo este un animal de simbología

clásicamente fálica. Esta teoría aparece casi de manera universal, con referencias en

tribus de Brasil, Bolivia, América y África del Sur.

La llegada de la primera menstruación es un rito importante en casi todos los pueblos,

motivo muchas veces de celebración, pero en otras ocasiones, los ritos a los que son

sometidas las muchachas púberes, suponen agresiones físicas a veces notables.

La menstruación en la historia

El camino recorrido hasta el conocimiento actual del ciclo genital femenino es largo y

apasionante. Las primeras referencias escritas recogidas en tablillas de Siria y

Mesopotamia (3.000 años a.C.) informan sobre la necesidad de procreación, por la alta

mortalidad infantil, lo que lleva a que las mujeres pasen la mayor parte de su vida

embarazadas, o lactando, de modo que apenas tienen menstruaciones a lo largo de su

vida. Es por ello que se consideraba la presencia de menstruación regular como signo

de esterilidad y por tanto, motivo para ser repudiada por el marido, abocando la

mayoría de las mujeres estériles a la prostitución. Los Persas, que siguieron a los Sirios,

encontraron la menstruación aceptable, si esta duraba menos de cuatro días, tiempo en

que las mujeres permanecían recluidas en habitaciones especiales. De no ser así, la

mujer recibía unos latigazos como purificación.

En la antigua Grecia, los conocimientos de biología, física, química y filosofía

establecen los fundamentos de la ciencia moderna. Aunque en este momento el cuerpo

humano no podía ser examinado, Hipócrates llega a la conclusión de que la

menstruación es un proceso beneficioso para la mujer ya que su presencia producía el

alivio de padecimientos como dolor de cabeza, nerviosismo y malos humores

responsables de muchas de sus enfermedades. Esta observación dio origen a la

sangría, la práctica médica más utilizada en la historia de la medicina.

Aristóteles indica que la mezcla de la sangre menstrual con el semen daba lugar al

embarazo, de ahí la recomendación de mantener relaciones sexuales cerca de la

menstruación para que la mujer quedara embarazada. Esta idea permanece vigente

hasta la Edad Media donde se cambia el concepto para sugerir que la sangre menstrual

no es la causa del embarazo sino que serviría para la nutrición de éste.

En el Imperio Romano, Plinio el Viejo describe en su Historia Natural el sangrado

menstrual como un potente veneno que puede destruir la fertilidad de los campos,

matar insectos y flores o pudrir la fruta. Además asocia las consecuencias negativas de

la menstruación con fenómenos astrológicos especialmente si coincide con eclipses en

cuyo caso, las consecuencias serían terribles. Este texto fue la base del conocimiento

hasta más allá de la Edad Media manteniendo su influencia hasta cerca del año 1500

en que comienzan a aparecen críticas hacia su contenido.

Otras figuras de especial relevancia en el conocimiento del ciclo genital fueron Galeno

quien describe los oviductos que él consideró el lugar donde se ubicaba el esperma

femenino y Sorano de Efeso al describir el útero por primera vez. Reconoce la

menstruación como necesaria para para la concepción aunque señaló que el periodo

más fértil era inmediatamente después de su finalización.

Durante la Edad Media, apenas hay desarrollo de la medicina de las mujeres. Es una

época en la que priman ideas relacionadas con la especulación, la superstición y la

imaginación más que con la observación. Las cosas cambian diametralmente durante

el Renacimiento, momento en que florecen las universidades y escuelas de medicina

permitiéndose el estudio de la anatomía humana. Su principal representante,

Leonardo da Vinci, dibuja el útero con vasos venosos que comunicaban a este con las

mamas, en el convencimiento de que la sangre menstrual era transformada en leche

durante la lactancia. Sus dibujos del aparato genital femenino incluyen los ovarios,

trompas y ligamentos.

En el siglo IX, debido al desarrollo de las lentes ópticas, la posibilidad de estudiar

histológicamente el endometrio, establece los cambios cíclicos que ocurren en él. A

principios de siglo, Josef Halban señala que estos cambios están relacionados con

secreciones ováricas, acuñando Robert Schroeder pocos años después los términos

proliferativo y secretor.

Como anécdota señalar que en 1952 se publica desde la Universidad de Harvard lo

que ya señaló Plinio el Viejo: la existencia de una menotoxina que provocaba la muerte

en los animales de laboratorio a los que se inyectaba sangre menstrual. Posteriormente

se comprobó que la muerte de los animales era debida a sepsis por bacterias vaginales

contenidas en ella.

Por último, el extraordinario progreso en el conocimiento de la endocrinología

ocurrido en el siglo XX, ha permitido establecer la secuencia de cambios del ciclo

sexual femenino y sus mecanismos de control.

Actitud de las mujeres ante la menstruación

Sobre la repercusión de la menstruación en la mujer hay consideraciones

contrapuestas: En muchas partes del mundo se creyó que durante la época menstrual

la mujer poseía una inteligencia y un juicio extraordinarios que permitía aumentar sus

facultades aunque ha sido mayoritaria una consideración negativa sugiriéndose que al

sangrar, enferman todos los meses. Este argumento ha tenido su traducción incluso

como cuadro patológico, denominado clorosis, una anemia hipocrómica de las vírgenes

menstruantes que tuvo una repercusión notable en el Romanticismo europeo,

reseñándose cambios de carácter que volvían a las mujeres más sensibles, nerviosas,

irritables e impresionables, afectando especialmente a las mujeres de clase acomodada.

En 1931 Robert Frank describe el Síndrome Premenstrual, reseñando síntomas físicos y

psíquicos que aparecen antes de la menstruación y se alivian con esta.

Sin embargo, a pesar de la carga cultural y religiosa negativa hacia la menstruación, en

líneas generales, las mujeres tienden a una actitud positiva respecto a ella por la íntima

relación que con su rol femenino tiene este proceso fisiológico. Incluso es frecuente

asociar su falta con la presencia de enfermedad. Muchas mujeres la viven como un

mecanismo de purificación que permite eliminar sustancias tóxicas o «sangre mala».

De la misma manera, muchas mujeres asocian la menstruación con feminidad,

fertilidad y juventud, siendo su pérdida el fin de una etapa y la llegada de otra

relacionada con el envejecimiento.

A pesar de la actitud positiva de la mujer hacia la menstruación, estudios llevados a

cabo para conocer las actitudes, necesidades y preferencias respecto a la posibilidad de

introducir cambios el patrón menstrual indican que la mayoría (80,5%) preferiría algún

cambio en su ciclo menstrual, como tener menos dolor, ciclos más cortos, menos

cantidad de flujo menstrual o incluso, no tener la menstruación. No cabe duda de que

estos hallazgos con respecto a las preferencias manifestadas por las mujeres tienen

importantes implicaciones respecto al futuro desarrollo de la anticoncepción.

¿La menstruación debe ser la regla?

Podría cuestionarse, desde una perspectiva evolucionista si los actuales patrones

menstruales son naturales, es decir, si la menstruación regular y mensual durante años

es un estado natural y saludable. Es posible que los seres humanos modernos estén

realmente adaptados para la vida en la Edad de Piedra, lo cual choca con el hecho de

que las mujeres de los países occidentales experimenten tres veces más menstruaciones

que las de sociedades de cazadores-recolectores. Es decir, los recientes cambios en el

estilo de vida han resultado en que consideremos a la menstruación mensual como el

estado de salud «natural», cuando es posible que no lo sea, y que los cuerpos de las

mujeres no estén «diseñados» para los más de 400 ciclos que experimenta la mujer

contemporánea71. Cada vez que una célula se divide es una oportunidad para que

tenga lugar una mutación cancerosa, y si hay tasas de renovación celular mayores, hay

más oportunidades de mutaciones. Las implicaciones clínicas de esto pueden ser

importantes, de modo que se sugiere que el aumento incontrolado de la exposición de

las mujeres a las hormonas femeninas, estrógenos y progestágenos, debido a los

cambios en el estilo de vida, ha incrementado dramáticamente las tasas de cánceres

reproductivos, especialmente el de mama72. De esto nos ocuparemos en el siguiente

capítulo.

71 Short RV. The evolution of human reproduction. Proc Roy Soc London series B Biol Sciences 1976. 195: 3-

24. 72 Eaton SB, Pike MC, Short RV, Lee NC, Trussell J, Hatcher RA, Word JW, Worthman CM, Blurton Jones

NG, Konner MJ, ill KR, Bailey R, ur ado AM Wo en’s reproduc i e cancers in e olu ionary con e Q

Rev Biol 1994. 69: 353-367.

Figura 1. Cadáver de un pollo de albatros en el atolón de Midway, en el Pacífico, a más de 3000 kilómetros

del continente más próximo. La cultura de lo desechable pasa factura.

o o ra a de C ris Jordan ―Midway journey ( p //www idway il co /)― (www c risjordan co )

Creative Commons. 2009.

9. Cáncer y evolución

María Jesús Cancelo Hidalgo

El cáncer, entendido desde un punto de vista evolucionista, es el resultado de

exposiciones a riesgos y modificaciones genéticas, gestado a lo largo de la evolución.

Como señala Mel Greaves en su libro Cáncer: el legado evolutivo,73 esta enfermedad es

más antigua que el Homo sapiens. El primer cáncer que se conoce en humanos

corresponde a la mandíbula fósil de Kanam, un Australopithecus o un Homo erectus,

descubierta en Kenia en 1932. Descripciones en el Antiguo Egipto y en textos chinos de

unos 3000 años de antigüedad recogen casos de cáncer.

En la actualidad asistimos a un aumento en el número de algunos tipos de canceres y a

un cambio en su comportamiento como por ejemplo, la aparición a edades cada vez

más tempranas del cáncer de mama y de estómago. Se ha explicado enfermedades

como el cáncer como un legado de la evolución y bajo este punto de vista la

justificación a estos cambios vendría dada por la incapacidad que tendrían los

organismos para adaptase a los rapidísimos cambios ambientales que se están

produciendo en los últimos tiempos.

Cáncer e inmunidad

En estos cambios adaptativos la inmunidad juega un papel decisivo. Se diferencia en

dos tipos: adaptativa o innata.

La inmunidad innata discrimina a los patógenos mediante sistemas de reconocimiento

para ellos. Pero los patógenos evolucionan más rápido que las especies superiores, cu-

yo sistema de reproducción es comparativamente mucho más lento y es por ello que

surge la necesidad de una inmunidad adaptativa. Este tipo de inmunidad discrimina a

los patógenos identificándolos con gran precisión y además tiene la capacidad de re-

cordarlos, por si vuelven a aparecer. Para poder realizar esta función la inmunidad

adaptativa presenta un potente sistema de generación aleatoria de diversidad que es

capaz de reconocer una enorme cantidad de antígenos, tan amplio que se le considera

preparado para responder a patógenos con los que aún ni siquiera ha tenido contacto.

Tan amplia es su capacidad de respuesta que incluso responde ante sustancias a las

que no debería responder siendo esta la base de la patología alérgica y de las enferme-

dades autoinmunes.

El cáncer es una enfermedad en la cual se afecta a la división o muerte celular, causan-

do una proliferación incontrolada de células propias. A veces interviene un patógeno

oncogénico como el virus del papiloma humano, y en ese caso el sistema inmunitario

tiene un papel importante en la prevención de ese tipo de cánceres, como lo acredita el

73 Greaves M. Cáncer: el legado evolutivo. Barcelona. Crítica. 2002.

éxito de la vacuna actualmente existente. Pero más a menudo las mutaciones ocurren al

azar, sin que exista un patógeno conocido, y entonces se discute si el origen del pro-

blema sería que el sistema inmunitario ignora al tumor o bien, que falla en el control de

las células tumorales. El peor escenario se produce cuando las mutaciones tienen lugar

en zonas destinadas al control del crecimiento y las células afectadas comienzan a pro-

liferar sin ningún tipo de control.

Dado que esta enfermedad es consecuencia de un elevado crecimiento de células

anormales que invaden y destruyen los tejidos, el fenómeno del cáncer desde la pers-

pectiva evolucionista habría que verlo como el resultado de los conflictos entre el orga-

nismo y las células que lo componen. Si en una célula se produce una mutación que

permite a la misma reproducirse por encima de la tasa de división de las células nor-

males del tejido donde se formó, podría invadir dicho tejido o tejidos adyacentes, pro-

vocando la enfermedad. Esto potencialmente puede ocurrir en cualquier organismo

pluricelular, ya que las mutaciones ocurren al azar, por lo que la selección natural favo-

recerá a lo largo de la evolución la aparición en nuestro organismo de mecanismos de

detección y eliminación de estas células que inician una reproducción exagerada, en un

intento de mantener la armonía entre los distintos componentes de un individuo. Sin

embargo, estos mecanismos de control de desarrollo y de eliminación de las células

que inician un crecimiento exagerado no son infalibles y, además, debido a que están

basados en proteínas codificadas por genes, también son susceptibles de mutación. Es

decir, que el fenómeno del cáncer podría tener su origen en fallos de los mecanismos

de detección y eliminación de células anormales».

El cáncer surgiría entonces cuando en algún momento se perdiera el férreo control en

el crecimiento celular y parece casi milagroso que la presencia del cáncer no sea la

norma en un individuo ya que, además de las propiedades intrínsecas de las células

cancerosas como mutabilidad, migración, invasión territorial o el clonado egoísta,

existe una vulnerabilidad inherente a funcionamientos defectuosos, teniendo el azar un

papel importante en ello.

Todas las células conservan aún su independencia original, y solo merced a unos rígi-

dos controles del organismo se ciñen al dictado de la supervivencia del mismo, y no a

la propia. Y desde un punto de vista simplista, dejar descendencia y no morir cuando

corresponde es, en principio, lo evolutivamente ventajoso para cualquier individuo, y

es también aplicable para cualquier célula. Y en definitiva, eso es lo que hacen las célu-

las cancerígenas: reproducirse incansablemente y tratar de eternizarse, para seguir re-

produciéndose. Un ejemplo de ello son las líneas celulares que aún se conservan del

cáncer de mama de la Hermana Catherine Frances, monja del convento Immaculate

Heart of Mary, en Monroe, Michigan cuyo nombre era Frances Mallon, fallecida en 1970.

La línea celular derivada de este cáncer, cuyo acrónimo es MCF-7 (Michigan Cancer

Foundation–7), se mantiene en la actualidad como patrón de referencia en la investiga-

ción de tratamientos para el cáncer de mama.

Los cambiantes factores ambientales

Pero no olvidemos un aspecto fundamental en todo este proceso y es que los genes se

expresan influenciados por el ambiente. En el cáncer, enfermedad en la que intervienen

múltiples factores, no es fácil determinar en cada caso cuáles son los factores genéticos

y cuales los ambientales. En algunos cánceres se ha podido identificar un factor causal

necesario, como es el virus del papiloma humano en el cáncer de cuello de útero,

mientras que en otros, el mayor peso en cuanto su origen hay que achacarlo a la

genética, estando presente un claro componente hereditario.

Si además tenemos en cuenta que la mayoría de los canceres aparecen a edades avan-

zadas, podríamos decir que la efectividad de las defensas frente a la proliferación de

estas células, tiene más fallos a partir de esa edad. Por otro lado, hay que tener en cuen-

ta el contacto con agentes mutágenos que incrementan la probabilidad de errores en la

copia del material genético durante la división celular. Parece que el contacto con estos

agentes mutágenos se ha incrementado considerablemente en la sociedad actual debi-

do a la exposición a múltiples contaminantes industriales, plaguicidas, rayos ultravio-

leta, y otros.

Posiblemente, y debido a que el individuo puede actuar para la prevención, se ha dado

una notable importancia a los factores ambientales y al estilo de vida en la génesis del

cáncer. Algunos, no ofrecen dudas como es el tabaco para algunos tipos de cáncer de

pulmón, pero otros se encuentran controvertidos, cambiando incluso a lo largo del

tiempo la percepción que sobre ello se tenía, influenciado al menos en parte, por modas

o tendencias. Estos son algunos factores que explican porque nuestra sociedad

occidental tiene una incidencia tan alta de cáncer. Resulta de gran interés las

diferencias en la prevalencia de distintos canceres hormonodependientes en función

del tipo de sociedad analizada y de las costumbres de las mismas.

Las muy variables tasas de incidencia de los cánceres, su distribución geográfica y

cambios en el tiempo son claramente reflejo de cómo sociedades e individuos se

comportan y cambian a lo largo del tiempo. Ocurren fluctuaciones relativamente

rápidas del estilo de vida, en contraste con una genética más estable. Algunos ejemplos

como el cáncer de pulmón o el melanoma son un producto claro de la revolución

industrial. El cáncer de colon, cada vez con una mayor intensidad se relaciona con

hábitos dietéticos modernos así como el de cérvix, se relaciona con los cambios en los

hábitos sexuales.

Hay ejemplos que estudian la relación de algunos patrones de estilo de vida con la

frecuencia de aparición de algunos cánceres. Un ejemplo de ello es el consumo de soja

en su relación con el cáncer de mama. Estudios epidemiológicos han mostrado notables

diferencias existentes en la incidencia de canceres estrógeno dependientes como mama

y próstata en las poblaciones que consumen alta cantidad de soja y las que consumen

baja cantidad, encontrando menor incidencia entre la primera. Sin embargo, ese efecto

protector se perdía al integrarse la población en las costumbres dietéticas de los países

con bajo consumo de soja, notando este efecto ya en las primeras generaciones lo que

desde un punto de vista evolucionista, indica la «falta de tiempo» para que se

produzcan mecanismos adaptativos a esta nueva situación.

En 1990 aparecieron publicados los trabajos de Stephen Barnes74 mostrando como la

adición de proteína de soja a la dieta habitual utilizada en el laboratorio, se asociaba

con un descenso significativo de tumores mamarios que habían sido inducidos

químicamente en las ratas. Estos hallazgos llevaron al National Cancer Institute a

fomentar un gran número de investigaciones en este sentido. La identificación de

factores dietéticos que afectaran el riesgo de cáncer de mama ha tenido sin embargo,

resultados contradictorios para establecer el papel que juegan otros nutrientes como la

grasa, la fibra o las frutas y vegetales y por ello, es difícil establecer recomendaciones

específicas en cuanto a uso con objeto de la prevención del cáncer.

Un año después, se publicó un estudio caso-control que indicaba que el consumo de

modestas cantidades de soja se asociaba con una reducción del riesgo de cáncer de

mama en las mujeres premenopáusicas de alrededor del 50%, sin mostrar

modificaciones en las postmenopáusicas. Estos resultados, aumentaron aún más el

interés por la soja, centrando el estudio del efecto anticancerígeno de esta legumbre en

las isoflavonas, sugiriéndose que estas sustancias podrían ejercer un efecto

antiestrogénico en el tejido mamario. El efecto antiestrogénico de la soja fue puesto de

manifiesto en 1966 al comprobar cómo la inyección subcutánea de genisteína en ratas,

inhibía el efecto de la estrona sobre el crecimiento uterino. Además, se objetivó la

capacidad de la genisteína para producir una inhibición de determinadas enzimas

como la tirosinkinasa, enzima que se encuentra sobreexpresada en las células

cancerosas, lo que abrió la puerta para la investigación del efecto, especialmente de la

genisteína, en otros procesos enzimáticos implicados en la regulación y crecimiento

celular y en moléculas implicadas en la apoptosis celular, aspectos que actualmente

ocupan muchas líneas de investigación.

Resulta clásica la referencia a las observaciones de casos control y estudios

prospectivos de cohortes respecto a la menor incidencia, entre cuatro y seis veces, de

cáncer de mama en la población del sudeste asiático respecto a la población occidental,

teniendo además las mujeres que padecen un cáncer de mama y que habitan en estas

zonas, una mayor superveniencia. Estas diferencias probablemente no son relacionadas

con factores genéticos sino factores del entorno. La dieta de las mujeres asiáticas difiere

considerablemente de la realizada por las occidentales especialmente en las cantidades

de fibra, grasa y soja rica en fitoestrógenos ya que mientras que las asiáticas consumen

cantidades de soja entre 10 y 50 gramos al día, las occidentales tan solo consumen entre

1 y 3 gramos. Estos hallazgos llevaron a un gran entusiasmo inicial sobre el posible

74 Barnes S, Grubbs C, Setchell KDR, Carlson J. Soy beans inhibit mammary tumors in models of breast

cancer. In: Mutagens and Carcinogens in the Diet (Pariza M, ed.). Wiley-Liss. New York. 1990. pp.239-253.

Barnes S. Effect of genistein on in vitro and in vivo models of cancer. J Nutr 1995; 125: 777S-783S.

efecto anticancerígeno de la soja, proponiéndose incluso la recomendación de su

consumo en mujeres con cáncer de mama. Sin embargo, saber el papel exacto que

desempeña la soja en esta menor incidencia y mayor supervivencia es desconocido en

este momento ya que no se han llevado a cabo estudios específicamente diseñados para

valorar esta circunstancia. No obstante, recientemente se ha publicado un trabajo en el

cual, el consumo de tofu se asociaba con una mayor supervivencia en pacientes con

cáncer gástrico. Por otra parte, y en relación con los resultados obtenidos en los

trabajos del equipo de Coral Lamartiniere,75 parece importante el hecho de que la

exposición al consumo de soja haya sido temprana, y recordemos en este sentido que,

en poblaciones donde el consumo está integrado como parte de la cultura, la

exposición ocurre ya cuando la niña se encuentra en el vientre de su madre y se

mantiene a lo largo de toda su vida. Esta idea es apoyada por los resultados del grupo

de Xiao-Ou Shu,76 quien encuentra que aquellas mujeres que consumieron tofu durante

la adolescencia (13–15 años) desarrollaron menos frecuentemente cáncer de mama de

adultas, tanto en la pre como en la postmenopausia, que aquellas muchachas que no

consumieron soja durante su adolescencia. Estudios realizados en población de Asia,

encuentran que el consumo de soja en adultos reduce el riesgo de cáncer de mama en

mujeres postmenopáusicas. Pero en las mujeres asiáticas nacidas en USA ese efecto

protector se pierde. La explicación a este hecho seria que las mujeres nacidas en Japón,

consumen soja como un reflejo de su tradicional estilo de vida.

Los datos en la premenopausia resultan inconsistentes, encontrando trabajos que

indican ausencia de modificaciones del riesgo, otros que señalan modestos beneficios y

otros que encuentran gran reducción del riesgo. Esto lleva a pensar si estos resultados

inconsistentes puede indicar que la mujer occidental que consume soja, tiene un estilo

de vida que resultaría protector contra en cáncer de mama. Aunque estos datos son

tremendamente interesantes, no podemos olvidar que el papel protector de la soja en el

cáncer de mama es una hipótesis ya que la protección mostrada en la población asiática

podría deberse a otros aspectos como otras características dietéticas, o a otros aspectos

socioculturales.

Cáncer de mama. ¿Un problema en evolución?

La identificación de la mujer con factores de riesgo de cáncer de mama es uno de los

objetivos de la prevención, sin embargo, no están claramente establecidos cuales son

estos factores, el peso de los mismos en la génesis del cáncer ni las estrategias de

prevención que podrían llevarse a cabo. Ser mujer es el principal riesgo para el cáncer

75 Betancourt AM, Wang J, Jenkins S, Mobley J, Russo J, Lamartiniere CA. Altered carcinogenesis and

proteome in mammary glands of rats after prepubertal exposures to the hormonally active chemicals

bisphenol a and genistein. J Nutr 2012; 142(7):1382S-1388S. 76 Lee SA, Shu XO, Li H, Yang G, Cai H, Wen W, Ji BT, Gao J, Gao YT, Zheng W. Adolescent and adult soy

food intake and breast cancer risk: results from the Shanghai Women's Health Study. Am J Clin Nutr 2009;

89(6): 1920-1926.

de mama. Además de este, otros factores se han relacionado con el cáncer de mama

como la edad. El cáncer de mama es extremadamente raro entre mujeres de edad

inferior a 20 años e infrecuente en la tercera década de la vida. En las zonas geográficas

de alta prevalencia en el grupo de edad 30-34 años, su incidencia es de 25 casos por

100.000 aumentando a 189 por 100.000 en el grupo etario de 45-48. El incremento

continúa a lo largo de la vida. Así, en las mujeres de 70-74 años la incidencia es de 476

/100.000. Esta curva de incidencia en función de la edad es superponible en las zonas

geográficas de riesgo intermedio o bajo.

La mayor frecuencia de aparición según avanzan los años, corre parejo con un punto

de vista evolucionista, considerando que el envejecimiento se asociaría a un peor

control de los mecanismos que regulan el crecimiento celular y desde el punto de vista

evolutivo, esto es totalmente plausible. Es de esperar que en la evolución se seleccione

intensamente contra fallos de diseño inherentes que aumenten apreciablemente el

riesgo de muerte en individuos reproductivos o pre-reproductivos, que por tanto en

ellos, los controles que regulan el crecimiento celular exagerado propio de los tumores

esté intensificado. Por el contrario, que esto ocurra en individuos que ya no pueden

reproducirse, tendría un efecto neutro para la selección de la especie.

El análisis de factores reproductivos tiene interés desde un punto de vista

evolucionista. Como vimos en un capítulo anterior, la menarquia representa el

desarrollo de la maduración del entorno hormonal. En la actualidad existe una edad

más temprana de aparición de la primera menstruación en comparación con tan solo

una o dos generaciones anteriores. La edad temprana en la que se produce la

menarquia ha sido asociada con incremento del riesgo de cáncer de mama,

señalándose en múltiples estudios esta relación tanto con el cáncer en la pre- y

postmenopausia. La justificación a este hecho estaría basada en la existencia de un

mayor tiempo de exposición del tejido mamario a los estrógenos endógenos.

También las características del ciclo menstrual guardan una relación con el riesgo de

cáncer de mama. Ciclos de duración corta se han relacionado con más alto riesgo,

justificado porque en estas mujeres, existe un número mayor de ciclos y por tanto, un

mayor tiempo global en fase lútea comparando con mujeres que presentan ciclos más

largos. En la fase lútea, los niveles de estrógenos y de progesterona se encuentran

elevados pudiendo influir en el tejido mamario. Por el mismo motivo, ciclos irregulares

y prolongados se relacionan con un descenso del riesgo.

Son clásicos los trabajos de Beverly Strassman77 entre las mujeres Dogon de Mali, con el

objetivo de analizar la relación biológico-cultural de la conducta reproductora humana.

Eligió esta comunidad para sus estudios ya que se trata de una sociedad tradicional

77 Strassmann BI, Warner JH. Predictors of fecundability and conception waits among the Dogon of Mali. Am J Phys Anthropol 1998; 105(2): 167-184.

Strassmann BI. Menstrual cycling and breast cancer: an evolutionary perspective. J Womens Health 1999;

8(2): 193-202.

Strassmann B. Menstrual hut visits by Dogon women: a hormonal test distinguishes deceit from honest

signaling. Behavioral Ecol 1996. 7(3): 340–315.

cuya religión basada en el culto a los antepasados exige que las mujeres menstruantes

pasen la noche en una cabaña específica (figura 1). Además tienen una fertilidad no

restringida por maniobras anticonceptivas. Durante más de dos años controló las muje-

res que iban a la cabaña y confirmó que tenían la regla observando determinados cam-

bios hormonales en las muestras de orina que les tomaba. Sus cálculos indican que,

como media, una mujer en una población de fertilidad natural como es la de los Do-

gon, tiene solo 110 ciclos menstruales en su vida. El resto del tiempo o es prepúber, o

está embarazada, o dando el pecho o menopáusica. Por el contrario, las mujeres de los

países industrializados tienen de 350 a 400 ciclos menstruales durante su vida. Llegan

antes a la menarquía, a los l2´5 años de edad, mientras que en las culturas de fertilidad

natural se alcanza a los 16. Tienen menos niños y casi no hay lactancia. Todos estos

factores conducen a que las mujeres del mundo industrializado pasen buena parte de

su vida menstruando mientras que en las sociedades más tradicionales las mujeres

pasan la mayor parte de su vida reproductora en la amenorrea de la lactancia.

Se ha sugerido que la consecuencia esos cambios en los ciclos menstruales, puede

haber sido el incremento en las tasas de cáncer reproductivo entre las mujeres de las

naciones industrializadas. Se ha estimado que las mujeres de las culturas económica-

mente desahogadas tienen casi cien veces más riesgo de contraer cáncer de mama que

las de los pueblos de cazadores-recolectores. Este aumento del riesgo probablemente se

deba no sólo al poco ejercicio y la dieta rica en grasas, sino también a un número de-

masiado elevado de ciclos menstruales a lo largo de la vida. La exposición repetida a

las hormonas del ciclo ovárico ―que se debe a la temprana menarquía, la menopausia

tardía, la falta de embarazos y la poca o nula lactancia― también parece estar implica-

da en otros tipos de cánceres reproductivos como el de ovario.

Siguiendo esta línea argumental, el número de embarazos y edad en el primer embara-

zo a término también se ha analizado como posible factor de riesgo. Las mujeres nulí-

paras tienen un riesgo incrementado comparando con las que tienen hijos. Este riesgo

es manifiesto después de la edad de 40–45 años, aunque no resulta así en las mujeres

diagnosticadas de cáncer de mama en edades más jóvenes. En la mayoría de los estu-

dios epidemiológicos, una edad joven en el momento del primer embarazo a término,

predice un bajo riesgo a lo largo de la vida. La reducción en el riesgo tras un embarazo

comparado con una mujer nulípara no es inmediata sino que se manifiesta 10-15 años

después. El primer embarazo a término se asocia con cambios permanentes en el epite-

lio glandular del tejido mamario y con cambios en las propiedades biológicas de las

células mamarias que las harían más resistentes frente a otros estímulos por ejemplo,

ambientales.

A nadie se le escapa que los cambios sociodemográficos a los que estamos asistiendo

son responsables de que la edad de la maternidad esté sufriendo un notable aumento.

El largo intervalo desde la menarquia al primer embarazo conduce a que exista una

mayor probabilidad de que se produzcan errores en el ADN que pueden ser

propagados cuando el tejido mamario tiene una proliferación en el embarazo. La

susceptibilidad del tejido mamario a la carcinogénesis se reduce después del primer

embarazo reflejando la mayor diferenciación de la glándula. Además, el número y

espaciamiento de los embarazos también es relevante, de modo que un alto número de

embarazos se relaciona con un descenso del riesgo así como el acortamiento en el

espaciado entre ellos. Esto puede ser debido a que la mama tiene menos tiempo para

acumular daño en el ADN antes de alcanzar la máxima diferenciación tisular por los

repetidos embarazos.

Por otra parte, es antigua la observación de que las mujeres que nunca han lactado,

tienen más riesgo de cáncer de mama que aquellas que si han dado el pecho a sus hijos.

Esta hipótesis se refleja en las variaciones geográficas del cáncer de mama. Las tasas

más bajas se producen en las zonas con mayor frecuencia de lactancia materna y de

mantenimiento durante periodos largos. Una revisión de 50 estudios realizados en 30

países ha mostrado una reducción del 4% por la lactancia durante 12 meses,

señalándose que la falta de lactancia materna o el corto tiempo de lactancia, típica de la

mujer de los países industrializados, tendrían que ver, al menos en parte, con el mayor

número de casos de cáncer de mama que aparecen en ellos. Recordemos que las

mujeres de las sociedades más tradicionales pasan la mayor parte de su vida

reproductora amenorrea de la lactancia.

En el embarazo temprano el número de células indiferenciadas en la mama se

incrementa rápidamente. Si el embarazo continúa hasta el término, estas células se

diferencian en el tercer trimestre disminuyendo así el número de células susceptibles

de malignizarse. La finalización precoz del embarazo (natural o provocado)

interrumpiría el proceso incrementándose el riesgo. Esta hipótesis se apoya en los

resultados derivados de un metaanálisis que señala el aborto como un factor de riesgo

independiente con un incremento del riesgo en mujeres con abortos en relación con

aquellas que tuvieron embarazos a término. Los autores señalan que aunque el riesgo

es bajo, el hecho del alto número de abortos llevados a cabo tendría un impacto global

con un importante con un elevado exceso de casos por año debido a esta causa. Sin

embargo, otros estudios ofrecen resultados contrarios por lo que en este momento, la

evidencia disponible no soporta la relación entre el aborto y el riesgo de cáncer de

mama.

La edad de la menopausia también parece jugar un papel relevante Mujeres con

menopausia quirúrgica antes de los 45 años, presentan una reducción del riesgo de

aproximadamente la mitad, comparadas con mujeres con menopausia natural. La

reducción del riesgo por la edad temprana de la menopausia de debería a la reducción

de la división celular con la terminación de los ciclos menstruales y el declinar de los

niveles endógenos hormonales.

La relación entre el cáncer de mama y la utilización de anticonceptivos hormonales, ha

sido ampliamente debatida. Los resultados de múltiples estudios y metaanálisis que

analizan que el riesgo asociado, en caso de existir, es muy pequeño incluso en mujeres

que han tomado anticonceptivos por periodos prolongados de tiempo de 10 años o

más.

Terapia hormonal y riesgo de cáncer de mama

La relación entre las hormonas exógenas y el riesgo de cáncer de mama, es un tema

muy controvertido, en parte debido al potencial impacto que la gran variedad de

combinaciones de estrógenos/gestágenos así como el tiempo de utilización tienen. Un

metaanálisis de 51 estudios epidemiológicos señala que se producirían 2 casos más de

cáncer de mama por 1000 mujeres que utilizaran terapia hormonal (TH) durante cinco

años, 6 casos después de 10 años y 12 después de 15 años.

En el año 2002 se publicaron los resultados del estudio Women’s Health Initiative el cual

fue suspendido a los 5,2 años de seguimiento teniendo una enorme repercusión

mediática. Se indica un exceso de 8 cánceres de mama por cada 10.000 mujeres/año que

utilizaron TH con estrógenos/gestágenos. Sin embargo, la utilización de estrógenos

transdérmicos asociados a progesterona natural micronizada en un periodo de

evaluación de 5,8 años no incrementa el riesgo de cáncer de mama. Por tanto, el tipo, la

vía y el tiempo de utilización tienen diferente impacto en el riesgo de cáncer de mama.

En conjunto, la literatura estima el riesgo relativo de las mujeres que utilizan TH entre

1,25 y 1,40, señalándose que el riesgo se reduce a los pocos años de suspender su

utilización.

El variable estilo de vida

Desde un punto de vista evolucionista, los cambios más drásticos y que ocurren a

mayor velocidad, son los relacionados con el estilo de vida. Los aspectos relacionados

con el estilo de vida en la prevención del cáncer de mama mejor estudiados son la

dieta, el ejercicio y la modificación de hábitos tóxicos.

El exceso de peso y la obesidad son considerados factores que incrementan de manera

importante el riesgo de cáncer de mama en la postmenopausia. El análisis de las

modificaciones de peso a lo largo de la vida señalan que las mujeres con ganancia de

peso continúa desde la edad media (30 años) a la menopausia pero que mantienen

estable el peso después de esta, tienen un riesgo menor que aquellas en las que

continúa aumentando su peso tras la menopausia. Mantener el peso en la vida adulta

ha sido asociado con una reducción del riesgo del 30-60% en comparación con mujeres

que incrementaron su peso.

La hipótesis de que una dieta baja en grasas es un factor protector para el cáncer de

mama ha sido mantenida durante décadas. Este mismo año se ha publicado los

resultados del único estudio aleatorizado controlado con placebo de prevención

primaria, en el marco del Women’s Health Iniciative (WHI). El objetivo consistió en

evaluar la incidencia de cáncer de mama en dos grupos de mujeres posmenopáusicas

con edad entre 50-79 años, a uno de los cuales se indicó modificaciones dietéticas con

reducción de la ingesta calórica en un 20% e incremento del consumo de vegetales,

frutas y cereales en comparación con un grupo al que no se animó a que realizara

cambios dietéticos. No aparecieron diferencias estadísticamente significativas en la

reducción del riesgo de carcinoma invasivo de mama entre los dos grupos en un

periodo de seguimiento medio de 8,1 años, aunque tendencias sin significación

estadística, apuntan a que un consumo bajo de grasa se asociaría a un menor riesgo.

Los factores nutricionales han despertado un enorme interés debido a las grandes

diferencias de incidencia existente entre países con hábitos dietéticos distintos y como

estas tasas se modifican al producirse una inmigración y adoptar las costumbres del

país receptor. Una de las hipótesis más barajadas en estas diferencias es el distinto

consumo de grasas. Sin embargo, no ha podido ser demostrado que la ingesta de grasa

en la época media de la vida se asocie con un aumento de riesgo posterior. Cada vez se

acumula más información respecto al papel que desempeña la nutrición durante la

infancia y adolescencia en el riesgo posterior de cáncer de mama ya que la abundante

alimentación de los países industrializados se relaciona con menarquia más temprana,

estableciéndose notables diferencias en las tasas de incidencia con países, por ejemplo

asiáticos, donde la menarquia acontece a los 17 años de media.

Nuestros antepasados desarrollaban una actividad física notablemente superior a la

actual. Numerosos estudios en amplias cohortes señalan que las mujeres

posmenopáusicas con actividad física tienen un menor riesgo de cáncer de mama,

siendo controvertidos los resultados entre las mujeres premenopáusicas. Sin embargo,

no está establecido el tipo, cantidad de ejercicio o momento de su realización que

tendrá un impacto positivo sobre la incidencia del cáncer de mama. En la cohorte del

Women’s Health Initiative ―74171 mujeres de 50-79 años― se ha encontrado que, en

comparación con las mujeres sedentarias, aquellas que realizaron una actividad física a

los 35 años, tenían una disminución del 14% del riesgo de cáncer de mama. Hallazgos

parecidos pero menos marcados se manifestaron cuando se analizaron los resultados

para la actividad física a los 18 y a los 50 años. Un incremento de la actividad física se

asocia con una disminución del riesgo. Las mujeres que incrementan su actividad el

equivalente a 1.5-2.5 horas a la semana, tienen una reducción del riesgo del 18%

comparado con las mujeres sedentarias. Además parece ser más beneficiosa la

duración prolongada que la intensidad del ejercicio es decir, realizar poco ejercicio

pero de manera constante, que intensas sesiones de corta duración. En mujeres

diagnosticadas de cáncer de mama el ejercicio ha mostrado un beneficio al señalarse

que reduce el riesgo de muerte por esta enfermedad. En estas pacientes, el mayor

beneficio ocurre en mujeres que realizan el equivalente a caminar 3.5 horas semanales a

paso normal, habiendo poca correlación entre el beneficio y la intensidad del ejercicio.

La asociación del cáncer de mama con el tabaco es controvertida encontrándose tanto

asociaciones positivas, no relacionadas y negativas basadas en el efecto antiestrogénico

del tabaco. Una reciente revisión de señala que el tabaco podría influenciar el genotipo

tumoral encontrándose en mujeres fumadoras una asociación positiva entre

mutaciones TP53 que potencialmente modifican la agresividad del tumor.

Teóricamente, la prevención o el cese del tabaquismo puede reducir el daño genético

producido por el tabaco, pero no está establecido el impacto de esta acción en la

incidencia del cáncer de mama.

Numerosos estudios epidemiológicos señalan la relación entre el consumo de alcohol y

cáncer de mama especialmente receptor estrogénico positivo. La ingesta de moderadas

cantidades de manera continua ―una o dos bebidas/día― se ha asociado con

incrementos de 30-50%, especialmente en mujeres con bajo índice de masa corporal y

este riesgo no varía por el tipo de alcohol consumido o por la cantidad. Tampoco hay

estudios de calidad señalando el impacto de la prevención o del cese del alcoholismo

sobre el riesgo de cáncer de mama pero si está descrito como un consumo adecuado de

flatos podría mitigar el exceso de riesgo asociado con el alcohol.

La biología evolutiva nos muestra que algunas dolencias, entre ellas el cáncer, no sólo

se explican por causas inmediatas, sino también debido a la discordancia existente

entre nuestra genética y la rápida adquisición de estilos de vidas menos saludables.

Radiaciones ionizantes, pesticidas, trabajo y otros

El riesgo de cáncer de mama esta incrementado en mujeres que recibieron radiación en

el tórax en edades jóvenes por exámenes fluoroscópicos por ejemplo para seguimiento

de tuberculosis o para controles de patología ósea como escoliosis. El riesgo parece

influenciarse por la dosis recibida pero sobre todo, por la edad en el momento de la

exposición, encontrándose el máximo efecto cuando ocurrió en edades inferiores a 10

años. También estudios de radioterapia terapéutica por enfermedad de Hodgkin

muestran un riesgo relacionado con la dosis y con la edad. El riego de cáncer de mama

asociado con bajas dosis de radiación proporcionada de manera ocasional, por ejemplo

con el estudio mamográfico o estudios radiológicos ha sido inferido por extrapolación

de la relación dosis respuesta en estudios de mujeres sometidas a dosis altas. Se estima

que menos del 1% de todos los canceres de mama serían resultado del diagnóstico

radiológico. Por otra parte parece existir una susceptibilidad genética a la radiación

teniendo por tanto esta un diferente impacto en distintas mujeres.

Se ha sugerido que sustancias químicas con actividad estrogénica como ciertos

pesticidas o contaminantes producidos en la combustión de hidrocarburos que pueden

ser excretados con la leche, podrían tener un efecto local directo sobre el epitelio de los

lobulillos y conductos galactóforos pero, estudios que analizan los niveles sanguíneos

de sustancias organocloradas usadas como pesticidas no han podido establecer una

relación causal con el riesgo de cáncer de mama. Informaciones sobre sustancias de uso

habitual como desodorantes o antitranspirantes en el sentido de que podrían asociarse

a un mayor riesgo de cáncer de mama no han podido ser probadas y por tanto, no hay

recomendaciones preventivas en este sentido. Esto mismo ocurre para la exposición a

campos electromagnéticos.

Se ha intentado identificar si alguna actividad laboral supone un mayor riesgo de

cáncer de mama. Se ha sugerido que trabajadoras de industrias químicas, cosméticas y

peluqueras tenían un mayor riesgo, pero no se ha logrado evidencia en este sentido al

ser complicado establecer los tiempos y dosis de exposición. Tampoco en trabajadoras

de lugares donde las radiaciones ionizantes están presentes como técnicos de

radiología o empleadas de centrales nucleares se encuentra un aumento del riesgo.

Ciertos disolventes orgánicos empleados en tintorerías o manufacturas del calzado

como el tricloroetileno se han relacionado con varios tipos de cáncer en animales pero

no han podido establecerse una asociación causal con el de mama. Resulta difícil

establecer la relación con la ocupación ya que en ello interactúan otros factores como el

nivel socioeconómico que además puede tener relación con factores reproductivos. Los

estudios que en su diseño han controlado los factores socioeconómicos y

reproductivos, no han podido encontrar una relación con ningún tipo específico de

profesión.

No cabe duda de que los cambios en el timo de actividad han sido profundos en un

tiempo relativamente corto. El paso de una sociedad agraria a industrializada ha

ocurrido en pocos años. Bajo un punto de vista evolucionista, el hombre ha modificado

las reglas del juego evolutivo y ha quedado atrapado en un desencuentro entre

naturaleza y ambiente, y esto sin duda tiene algún tipo de consecuencia.

Gran implicación mediática tienen los implantes mamarios de silicona. No se ha

encontrado una relación entre los implantes de silicona y el cáncer de mama, es más,

estudios observacionales señalan una reducción del riesgo en mujeres portadoras de

estas prótesis comparado con la población general, posiblemente debido a que en ellas

se realiza generalmente un estudio mamario preimplantacional y que excluye a las

mujeres con anomalías en el tejido mamario. Además se ha implicado en este menor

riesgo a las propias características de las mujeres que solicitan implantes para

aumentar el tamaño mamario ya que suelen ser mujeres delgadas y con un estilo de

vida más saludable que la población general.

Familia, genes y evolución

La presencia de cáncer en la familia, es relevante aunque la mayoría de los casos de

cáncer de mama ocurren en mujeres sin antecedentes familiares, y solo el 5–10%

acontecen en mujeres con historia familiar positiva y una parte de ellos son debidos a

la presencia de mutaciones en genes de alta penetrancia como el BRCA1 o BRCA2 del

cromosoma 17. Las interacciones de múltiples genes con factores ambientales puede

ser el origen en otros casos. El cáncer de mama relacionado con mutaciones genéticas

guarda relación con la edad, de modo que las mutaciones de BRCA1 están presentes en

el 8% de las mujeres con cáncer menores de 30 años mientras que solo lo hace el 1% de

las mayores de 50 años. El riesgo estimado de desarrollar un cáncer de mama para una

mujer portadora de mutación en BRCA 1 es del 20% a los 40 años, 51% a los 50 años y

del 87% a los 70 años. Además, estas mujeres tienen un riesgo incrementado de cáncer

de mama contralateral (64%), de cáncer de ovario (23% a los 50años, 63% a los 70) y de

colon (8% a los 70 años). Para complicar aún más las cosas, han sido descritas más de

100 distintas mutaciones en el gen BRCA1 en diferentes familias y no está

definitivamente establecido si todas ellas comportan un incremento del riesgo para el

cáncer de mama y si éste sería igual para todas ellas. Por otra parte, la tecnología actual

solo detecta el 70% de las mutaciones del BRCA1 y de las detectadas, algunas pueden

representar un polimorfismo y no ser clínicamente significativas. Es por todo ello que

en estos momentos no está indicada la identificación de mutaciones genéticas como

cribado poblacional. Por otra parte la decisión de realizar esta determinación de

manera individual a una mujer con riesgo de cáncer de mama, debe ser

cuidadosamente evaluada y entendidas las implicaciones que de su resultado derivan

tanto éticas como legales. Estaría justificada su realización en caso de probabilidad

razonable, basado en la historia familiar. La probabilidad de un resultado positivo es

alta cuando existen miembros directos afectados de cáncer de mama y ovario

diagnosticados antes de los 55 años. Una mujer con cáncer en una mama, tiene 3-4

veces incrementado el riesgo de desarrollar un nuevo cáncer en la otra mama o en otra

parte de la misma mama.

Nada preocupa más a una mujer que saber que su madre o un familiar directo

presentan un cáncer de mama. Según los antecedentes, el cáncer de mama se puede

diferenciar en esporádico ―en el que no se identifican antecedentes familiares en 2

generaciones previas; represen a en re un 60 y un 80% de los casos―; amiliar

―existen uno o más antecedentes familiares en primer o segundo grado; constituye un

15-20% de los casos―; y ereditario ―en el que hay antecedentes de cáncer de mama y

otros tipos de cáncer relacionados; es autosómico dominante y puede identificarse

mutaciones genéticas; representa un 5-10% de la o alidad de canceres de a a―

En términos absolutos, el cáncer de mama hereditario tiene una frecuencia de aparición

baja pero esto seguramente es un artefacto y podría alcanzar valores mucho más

elevados ya que, con probabilidad, muchos cánceres de mama familiares son

catalogados como tal, ante la imposibilidad de diagnosticar adecuadamente en estos

momentos anomalías genéticas que podrán ser identificadas en un futuro, engrosando

el grupo de cánceres de mama hereditarios. Estudios genéticos han demostrado que

entre un 5 y 10% de los cánceres de mama son hereditarios debidos a cambios

genéticos o mutaciones de línea germinal producidas en genes individuales de

susceptibilidad al cáncer altamente penetrantes y con transmisión autosómica

dominante. El descubrimiento de genes relacionados con el cáncer ha permitido

identificar a aquellos individuos portadores de una predisposición hereditaria,

individualizar su riesgo, promover conductas de prevención y hacer un cribado

individualizado con el fin de conseguir una detección precoz.

En Octubre de 1994 se comunicó la localización del BRCA-1, gen que se encuentra en el

cromosoma 17. Poco después fue localizado el BRCA-2 en el brazo largo del

cromosoma 13. Recientemente se ha incorporado BRCA-3, también en el cromosoma

13. Alrededor del 80% de los canceres hereditarios están causados por mutaciones en

estos genes. Normalmente estos genes ayudan a prevenir el cáncer, produciendo unas

proteínas que evitan que las células crezcan anormalmente. Su mutación supone una

modificación de este mecanismo protector y por tanto, un incremento del riesgo de

cáncer de mama que puede ser entre un 60–85% durante la vida de las mujeres

portadoras de estas anomalías, teniendo además un incremento en el riesgo de

desarrollar cáncer de ovario. El cáncer de mama en estas mujeres se presenta con más

frecuencia en la premenopausia y de manera bilateral que en las no portadoras de esta

mutación. La incidencia de estas mutaciones es de 1 cada 800 mujeres de la población

general, siendo más frecuente en algunas poblaciones como los descendientes de judíos

Ashkenazi donde se encuentra en el 2%.

El riesgo de cáncer de mama en los portadoras del BRCA-1 es de alrededor del 50% a

los 50 años y de 85% a los 70 años aunque los datos obtenidos de familias con mutación

del BRCA-1 no son extrapolables a portadoras esporádicas de dicha alteración. Cuando

la alteración es del BRCA-2 el riesgo a los 60 años es del 60% y del 90% a los 80 años.

En estos momentos, la determinación genética de mutaciones del BRCA-1 y BRCA-2

solo debe realizarse en el contexto de estudios de investigación o bien en casos muy

seleccionados y nunca como cribado poblacional u oportunista, ya que las estrategias

de consejo genético, el impacto psicosocial, las consecuencias legislativas, y la

actuación médica en la prevención se encuentran aún en investigación y no hay

consenso establecido en cuanto a las recomendaciones específicas.

Ante una mujer con una historia familiar de afectados, existe la posibilidad de realizar

un estudio genético que identifique la presencia o no de estas mutaciones. Este tipo de

estudios y la información sobre ellos, precisa de una adecuada selección del riesgo

genético y de un conocimiento de las implicaciones que tiene proporcionar una

información que puede tener unas implicaciones posteriores importantes sobre todo a

nivel personal y familiar.

Hallazgos sugestivos de cáncer de mama hereditario

Diagnóstico a edad temprana (menos de 40 años)

Cáncer de ovario en mujer con historia familiar de cáncer de mama u ovario

Cáncer de mama y ovario en la misma mujer

Cáncer de mama bilateral

Cáncer de mama en paciente varón

Descendiente judío Ashkenazi e historia familiar de cáncer de mama

Otro 15-20% de cánceres de mama presentan una agregación familiar pero no se puede

identificar dicha transmisión autosómica dominante o mutaciones en los genes. Estos

casos resultan difíciles de explicar, posiblemente algunas interacciones ambientales

contribuyen al efecto en genes de baja penetrancia o posiblemente estén involucradas

mutaciones que aún no han podido ser identificadas. El primer paso consiste en la

realización de una adecuada historia familiar que contemple la presencia de cáncer de

mama en familiares, especialmente si existen de primer grado (madre o hermana),

señalando la edad a la que se realizó el diagnóstico. Tener un familiar de primer grado

con cáncer de mama aumenta el riesgo al doble y dos familiares de primer grado lo

incrementa hasta cinco veces.

En líneas generales, se considera un aumento del riesgo de desarrollar cáncer de mama

cuando en la familia aparece:

- Diagnóstico de cáncer de mama antes de los 50 años en un familiar de 1º grado

(madre, hermana, hija).

- Dos o más familiares con cáncer de mama u ovario.

- Cáncer de mama bilateral en algún familiar

- Cáncer de mama y ovario en algún familiar

- Cáncer de mama en varón

- Historia familiar de cáncer hereditario

No siempre las informaciones vertidas en la sociedad son adecuadas al conocimiento

real de los factores implicados en el cáncer. La prensa y los medios de comunicación,

muestran una apreciación y capacidad enormemente variadas a este respecto, desde la

equilibrada y muy bien informada hasta la combinación de ignorancia y

sensacionalismo. No es sorprendente que el público quede confundido por supuestas

causas, y sobre todo por las informaciones respecto a tratamientos milagrosos. Es

importante explicar de una manera adecuada la enorme diferencia que hay en cuanto a

la prevención, el diagnóstico precoz, consejo genético o tratamiento entre cánceres

que involucran genes mutantes heredados y de alta penetrancia, como los BRCA1 y 2

en el cáncer de mama, y los más comunes cánceres «esporádicos» debidos a

mutaciones adquiridas que surgen por exposición ambiental.

¿Qué podemos hacer?

Hace ya más de 25 años que los epidemiólogos Doll y Peto,78 dijeron que el 80% o más

de los cánceres en general, podrían ser evitables. El fumar es el ejemplo más obvio,

pero el evitar una excesiva exposición al sol (para individuos de piel clara) y un

régimen saludable de dieta y ejercicio son otros. La educación de la población es crucial

en este esfuerzo.

78 Doll R, Peto R. The causes of cancer: quantitative estimates of avoidable risks of cancer in the United

States today. J Natl Cancer Inst 1981; 66(6): 1191-1308.

Los patrones cambian, podemos mejorar en prevención, detección precoz y tratamien-

tos, pero es de suponer que el problema siempre estará con nosotros, particularmente

atendiendo a los cambios demográficos a los que estamos asistiendo en los últimos

tiempos, los cuales indican cohortes mayores de individuos cada vez más ancianos lo

que conlleva una mayor propensión a errores genéticos, asociados a estilos de vida

que evolucionan rápidamente sin el filtro de aptitud de la selección natural.

A día de hoy, parece indudable que la teoría evolutiva puede aportar mucho al avance

médico, no solo comprendiendo mejor las enfermedades y reacciones del organismo,

sino también en la prevención y tratamiento de las enfermedades y en las políticas de

salud pública. No podemos atrasar el reloj evolutivo, pero una comprensión coherente

de la vulnerabilidad intrínseca y de los beneficios que la evolución nos ha legado,

debería como mínimo avalar medidas de salud pública encaminadas a una prudente

evitación o reducción del riesgo. Una estrategia de clara utilidad sería potenciar los

mecanismos defensivos del organismo en individuos de riesgo.

Desde la perspectiva del tratamiento, y teniendo en cuenta que el problema es debido a

un conflicto genético entre los diferentes clones de células y el organismo, ahí es donde

las investigaciones, sobre todo a nivel genético, se deben centrar, en un intento de

comprender la patología molecular del cáncer y en la identificación de dianas molecu-

lares específicas para la terapia.

Pese a todos los esfuerzos en la investigación, actualmente todavía continuamos

recurriendo a tratamientos muy agresivos para el cáncer y como señala Alan

Ashworth,79 son tratamientos «”medievales”: cortar (cirugía), quemar (radioterapia) o

envenenar (quimioterapias no específicas)». Este autor plantea que cuando

comprendamos mejor los procesos darwinianos a través de los cuales se desarrollan las

células cancerosas, deberíamos ser capaces de controlar la enfermedad, en lugar de

matar las células degeneradas, se las llevaría de vuelta al proceso natural de control del

crecimiento, actuando también en el sistema inmunológico para que este sea capaz de

eliminar por sí mismo los residuos tumorales remanentes. Una terapia así de específica

no tendría que afectar al tejido sano, lo cual es una de las severas limitaciones que

tienen los tratamientos actuales.

Reflexiones finales

La medicina evolucionista tiene por objetivo ayudar a entender las enfermedades a

través de los procesos evolutivos.

El cáncer representa un problema intrínseco a la evolución humana por su

imperfección en el mantenimiento y reparación de la estructura genética lo que implica

79 Ashworth A. An interview with Pharmacogenomics for the breast cancer special focus issue. Pharmacogenomics 2012; 13(6): 651-654.

una mutabilidad en los genes, insertos en los cromosomas y expuestos a un entorno

hostil.

En el ser humano se ha producido una enorme discordancia entre su biología y su

rápidamente cambiante cultura, por lo que la genética es incapaz de adaptarse a los

nuevos hábitos sociales. La consecuencia es un daño celular acumulativo y un creciente

riesgo de cáncer.

Nuestro deber no es vencer a la biología, sino entenderla y trabajar con ella dando la

importancia que realmente tiene a modificar nuestro modo de vida y de cambiar

algunas de nuestras expectativas. Puede que haya llegado la hora de aprender de

nuestro lejano pasado o de nuestros contemporáneos de otras culturas, para así tratar a

nuestro cuerpo de una forma más acorde a como lo dispuso la naturaleza.

Figura 1. «Cabaña menstrual» (Ginu punulu) dogon en Mopti, Mali. Fotografía de Erwin Bolwidt. 10 de

octubre de 2005.

10. Evolución y suelo pélvico: más problemas derivados

de la inteligencia


Uno de los signos de nuestra época es vivir deprisa. Nos envuelve una cultura de la

celeridad. Ahorrar tiempo y lograr la máxima eficiencia. Es una auténtica devoción

por la velocidad que nos sumerge en un estado de permanente hiperestimulación lo

cual conduce a respuestas exageradas y a una desmesurada actividad. Todo esto forma

par e de lo ue, en 1982, Larry Dossey deno in en er edad del ie po ―time

sickness― El con ro er ido in ernis a ejano de ini el s ndro e de la prisa co o la

creencia obsesiva del tiempo finito y autoimponerse la velocidad en cualesquier

aspecto de la vida. Una creencia que acaba impregnándolo todo y que termina siendo

cruel, coercitiva y opresora. Una vorágine en cuyo vórtice cada vez se acentúa más la

desconexión corrosiva entre lo que la vida nos puede ofrecer y nuestras pretensiones

infinitas. La aceleración de nuestra cotidianeidad probablemente comenzó en el siglo

XIX y la industrialización. La cultura de la velocidad nos ha aportado incontables

beneficios, pero es preciso reconocer también que muchos males, sobre todo en los

últimos decenios, han sido fruto directo de aquella.

Es necesario entonces pararse a reflexionar. Pararse a pensar y vivir más lentamente

nos permite ser más creativos y tener más salud. Sentarse a pensar. Me viene a la

cabeza la imagen del pensador de Rodin. Los burgueses de Calais y el pensador de

Auguste Rodin (1840-1917) se expusieron en Granada entre febrero y marzo de 2008

(figura 1).

Bueno, otra forma de relacionar los glúteos, y todos los músculos del suelo de la pelvis,

con la inteligencia es la que propone este capítulo.

Un mono con enorme cerebro y que camina erguido. Crucial confluencia

En la pelvis, una estructura ósea muy peculiar, confluye inexorablemente la evolución

de los principales rasgos de nuestra especie: la bipedestación y la inteligencia, que

requiere cerebros y cráneos mayores. La pelvis está acomodada a la bipedestación

durante largos períodos de tiempo, a la transmisión del peso hacia los miembros

inferiores. Pero también, en la mujer, y sólo en ella, algunas modificaciones

compensatorias, que confieren el característico dimorfismo pélvico sexual y que hemos

examinado con anterioridad, facilitan el desarrollo del parto de un feto con una, en

proporción, enorme cabeza. Las adaptaciones reproductivas en la pelvis femenina son

desventajosas para la mujer en términos de mecánica de la locomoción80. La eficiencia

al caminar es contrapuesta a la eficiencia al parir, y tales fuerzas evolutivas han

moldeado la pelvis en nuestra especie.

Pero, aparte de la bipedestación y la reproducción, la pelvis asume otras funciones de

gran importancia. Uno de los grandes problemas anatómicos derivados de la

adquisición de nuestra típica postura, es mantener dentro del cuerpo las vísceras

pélvicas, que tienden a salir hacia abajo por la pelvis, producto de la gravedad pero

también de la propia función reproductora. Además, con la postura bípeda la presión

de una vejiga repleta o un recto ocupado puede superar la de sus respectivos

esfínteres, algo que muy raramente sucede en los cuadrúpedos. Es necesario pues un

soporte en el suelo pélvico en mucha mayor medida que lo requiere un cuadrúpedo en

su pared abdominal (figura 2).

A la estructura anatómica ósea se añade una muscular (diafragma pelviano) y otra

ligamentario-fascial (fascia endopelviana) que constituyen un sistema el primero de

sostén y de suspensión el segundo. La capa fascial anclando a las vísceras a las paredes

óseas, y la gruesa capa muscular, como un embudo de concavidad inferior en la pelvis,

para evitar el prolapso de los órganos pélvicos. El sustrato anatómico que ofrecen los

músculos y fascias pélvicos y perineales actúa como una unidad altamente

especializada. Se le denomina suelo pélvico. Para su formación se aprovecharon

evolutivamente los grupos musculares dedicados a la movilidad de la cola perdida en

nuestra especie81.

El suelo de la pelvis tiene entonces una función básica que es la de soporte de las

vísceras pelvianas, pero además es responsable de permitir el mantenimiento de la

continencia urinaria y fecal, y asimismo de proporcionar la capacidad coital.

El descenso de la cabeza del feto durante el parto actúa separando y lesionando las

estructuras musculares, elongando y, a veces, desgarrando los haces nerviosos

encargados de la inervación de aquellos músculos, rasgando fascias y rompiendo

ligamentos. El parto, en definitiva, pasa una factura, con frecuencia diferida, a la mujer,

de tal forma que, al cabo de los años, el suelo pélvico se vuelve incapaz de llevar a cabo

las funciones de las que estaba encargado. Y se produce la incontinencia urinaria o la

salida en mayor o menor grado de los órganos pélvicos. Desde esta perspectiva, la

selección natural ha maximizado la reproducción, no la salud.

A la salida de los órganos pélvicos se denomina prolapso genital y puede ocurrir

debido a la fragilidad de estas estructuras anatómicas y a las limitaciones relacionadas

80 Leong A. Sexual dimorphism of the pelvic architecture: A struggling response to destructive and

parsimonious forces by natural & mate selection. McGill J Med 2006. 9: 61.66. 81 Abitbol MM. Evolution of the ischial spine and of the pelvic floor in the Hominoidea. Am J Phys

Anthropol 1988. 75: 53-67.

Keith A. Certain phases in the evolution of man. Br Med J 1912. 1(2675): 788-790.

Ulfelder H. The mechanism of pelvic support in women: deductions from a study of the comparative

anatomy and physiology of the structures involved. Am J Obstet Gyencol 1956. 72: 856-864.

con la adaptación a un papel de soporte de los huesos de la pelvis, músculos y

ligamentos, previamente usados con otros propósitos.

Los estudios de anatomía comparada demuestran que existe una clara correlación

entre el desarrollo de los músculos y fascias del suelo pélvico y el grado en el que la

especie adopta la postura ortógrada. Herbert Elftman82, hablando de la evolución del

suelo pélvico en los primates, señalaba que «el hallazgo más sobresaliente es la

ausencia de desarrollo muscular con el progreso compensatorio de tendones y fascias»,

de modo que se favorecería la función de soporte con un gasto energético menor. Es

decir, el papel fundamental desarrollado por las fascias en la pelvis incorpora además

el valor de economía energética. Por ejemplo, el babuino (Papio ursinus), que se muestra

fundamentalmente pronógrado, presenta unas capas fasciales endebles y delgadas y,

por el contrario, unos bien desarrollados músculos. El chimpancé (Pan troglodytes) y el

bonobo (Pan paniscus), con algunos comportamientos ortógrados, presentan unas

poderosas capas fasciales en relación a los músculos que, en algunos aspectos,

recuerdan a los de la especie humana83. Sin embargo, el suelo pélvico en estos otros

homínidos es menos adecuado, de modo que la adquisición de la postura

completamente erecta por chimpancés y gorilas con frecuencia produce incontinencia.

La pelvis ósea y las adaptaciones esqueléticas

La enorme revolución estructural, como la catalogó Arthur Keith en 1912¡Error!

Marcador no definido., que supone la transición desde un ser cuadrúpedo a otro

permanentemente erecto conlleva un significativo acortamiento del ilion. El ilion es

una estructura que está más estrechamente relacionada con los distintos modos y

necesidades de locomoción, en especial como punto de anclaje sobre sus amplias

superficies de músculos relacionados con la postura ortógrada y con el suelo pélvico

como sostén de vísceras, lo cual es innecesario en cuadrúpedos. Además, conlleva la

modificación del centro de gravedad del cuerpo hacia abajo y atrás. Su brevedad, como

hemos visto, requerirá cambios compensatorios para mantener la función de canal del

parto.

Otro hallazgo bien definido como producto del bipedalismo es la ampliación de la

sólida cuña que representan las vértebras sacras fusionadas. La necesidad de transmitir

una proporción mucho mayor del peso corporal total en la postura erecta hizo

indispensable reforzar la porción dorsal del anillo pélvico. Tal soporte se llevó a cabo

incrementando la anchura del sacro e incorporando más segmentos en la estructura a

expensas de las vértebras lumbares. El número habitual de vértebras sacras en los

primates es de cuatro, mientras que en la especie humana es de cinco. Esto asegura

una gran estabilidad y solidez al transmitir el peso del tronco a través de la columna

82 Elftman HO. The evolution of the pelvic floor of primates. Am J Anat 1932. 51: 307-346.

doi:10.1002/aja.1000510203 83 Wilson PM. Understanding the pelvic floor. S Afr Med J 1973. 47: 1150-1167.

vertebral localizada en posición central en relación a las lateralmente localizadas

articulaciones de la cadera.

El ensanchamiento del sacro y el acortamiento del ilion tienen una influencia decisiva

en la morfología del canal del parto. La contribución del incremento de la anchura del

sacro sobre la anchura total de la pelvis es un rasgo peculiar de nuestra especie.

En el plano medio de la pelvis las espinas ciáticas, que se proyectan hacia el interior y

condicionan el punto más estrecho del canal del parto, constriñendo el descenso de la

cabeza fetal, proporcionan un punto de inserción al esfínter del ano y soporte a los

r anos p l icos para resis ir a las presiones in raabdo inales ―a ra s de la

inserci n de es ruc uras co o el li a en o sacroespinoso y el arco endinoso― Podr a

decirse que la evolución del suelo pélvico está directamente relacionada con esta

estructura anatómica. En el varón, las espinas ciáticas pueden incrementar en tamaño y

cambiar de orientación sin necesidad de reajustes compensadores en orden a prevenir

un eventual impacto en el canal del parto. En los cuadrúpedos representan el lugar de

inserción de los músculos de la cola, las espinas ciáticas no son prominentes y se

localizan lateral y posteriormente en la proximidad del sacro. Un punto que subraya la

complejidad de las relaciones entre la geometría pélvica y la reproducción y el

bipedalismo.

También se produce una angulación de la sínfisis del pubis, que se inclina hasta los 45º

en los seres humanos, y que puede contribuir al soporte visceral, desde luego más que

una sínfisis orientada verticalmente. Una entrada de la pelvis orientada de este modo

dirige parte de las fuerzas intraabdominales hacia el hueso púbico y los músculos

rectos del abdomen sin que alcancen el suelo de la pelvis84.

Finalmente, la lordosis lumbar permite que el ángulo lumbosacro sea de entre 60 y 80º

entre las mujeres modernas. Una deambulación ortógrada es imposible con un ángulo

lumbosacro en torno a 0º. Se va incrementando un poco en primates que son

ocasionalmente bípedos. La lordosis lumbar es un cambio adaptativo asociado a la

postura erecta. Este efecto del bipedalismo puede librar al suelo pélvico de parte de las

fuerzas de la presión intraabdominal, de odo ue des a ―y/o absorbe― par e de su

peso hacia la pared abdominal anterior no alcanzando el suelo pélvico.

En las mujeres modernas se demuestra cómo la disminución de la lordosis lumbar con

disminución del ángulo lumbosacro y, por tanto, pelvis más horizontalizadas, se

asocian a una mayor prevalencia de prolapso genital. En estos casos, una gran

proporción del peso de las vísceras intraabdominales se transmite al suelo pélvico ya

que tal disposición evita que una fracción de tales fuerzas sea absorbida o desviada.

Este hallazgo es relativamente común en mujeres, ancianas o no, que desarrollan

84 Nguyen JK, Lind LR, Choe JY, McKindsey F, Sinow R, Bhatia NN. Lumbosacral spine and pelvic inlet

changes associated with pelvic organ prolapsed. Obstet Gynecol 2000; 95(3): 332-336.

osteoporosis y que incrementan la cifosis dorsal85 y pérdida de la lordosis

compensadora.

Algunos primates, como los babuinos y los macacos, han experimentado un progresivo

estrechamiento de la salida inferior de la pelvis, lo cual se ha relacionado con el soporte

de las vísceras pélvicas en primates que asumen la posición erecta en determinadas

circunstancias. Megan Schimpf y Paul Tulikangas86, de la Universidad de Connecticut,

demuestran, en un estudio en mujeres actuales, que un área de suelo pélvico pequeña

—determinada por pelvimetría mediante Tomografía Axial Computadorizada— se

asocia a bajas tasas de prolapso genital87.

Para la mayoría de los autores, se puede inferir que los cambios fundamentales de la

plataforma pélvica, necesarios para todas las transformaciones esenciales de la función

de los músculos, tal como se observan en los seres humanos modernos, ya se habían

producido en A. afarensis. Acoplados a la introducción de la lordosis, indican una

postura y una marcha totalmente similares a las del ser humano. No obstante, la cadera

de Australopithecus representa un mosaico específico que combina cambios de la parte

superior de la pelvis que facilitan la bipedestación, con una pelvis inferior más

primitiva, aún no modificada para permitir el paso de un feto provisto de un cráneo

grande para albergar un enorme cerebro. Los cambios de la parte superior de la pelvis

ocurrieron antes de los de la parte inferior. El refuerzo del suelo pélvico no era del todo

necesario en aquel momento evolutivo. Es decir, los cambios más tardíos en las

porciones bajas de la pelvis humana, se relacionan no tanto con el bipedalismo como

con la necesidad de un canal de parto amplio. Evolutivamente choca con la necesidad

de sostener las vísceras en la pelvis y, además, es posible que afecte a la eficiencia

mecánica del bipedalismo.

Las capas fasciales como producto de la adaptación pélvica: anclaje visceral

Los más importantes elementos fasciales son las capas parietales que cubren ambas

caras del elevador del ano, y unas hojas periféricas septales, extraperitoneales, que se

sitúan entre las capas parietales y el peritoneo. Ambas capas, como una hamaca,

conectan y anclan las vísceras con las paredes pélvicas óseas que las rodean y,

eventualmente, forman condensaciones ―que constituyen ligamentos― que soportan

y transmiten tensiones derivadas de la posición erecta y de las funciones de los

distintos órganos.

En la especie humana se encuentran fuertemente desarrolladas. El diafragma

urogenital ― a bi n conocido co o e brana perineal―, básicamente constituido

85 Lind LR, Lucente V, Kohn N. Thoracic kyphosis and the prevalence of advanced uterine prolapsed.

Obstet Gynecol 1996. 87: 605-609. 86 Schimpf M, Tulikangas P. Evolution of the female pelvis and relationships to pelvic organ prolapse. Int

Urogynecol J 2005. 16: 315-320. 87 Sze EHM, Kohli N, Miklos JR, Roat T, Karram MM. Computed tomography comparison of bony pelvis

dimensions between women with and without genital prolapsed. Obstet Gynecol 1999. 93: 229-232.

por tejido conectivo, es una adaptación exclusiva de nuestra especie que permite el

soporte endopélvico, lo que a su vez facilita ―con el ahorro del enorme gasto

energético que conllevaría un tono muscular permanente― el anclaje de las vísceras,

en particular de la vagina.

En los monos los músculos pubo e iliococcígeo están constituidos por completo por

fibras musculares, mientras que en nuestra especie presentan un rafe medio que

permite la función de soporte a la que hacemos referencia.

El mono sin cola

A medida que nos desplazamos en la escala de los vertebrados, los grupos musculares

experimentan modificaciones en tanto que se adaptan a determinadas necesidades. El

ejemplo paradigmático son los músculos encargados de controlar el movimiento de la

cola, que pasan a reforzar el suelo pélvico en aquellos mamíferos que no la tienen,

porque se volvió inútil, y que han adquirido la posición ortógrada. A medida que la

cola desaparecía, los músculos se acortaban y adelgazaban, y de una posición vertical

en los cuadrúpedos, se horizontalizaban en nuestra especie, ocluyendo el suelo pélvico.

El rafe anococcígeo es, desde el punto de vista filogenético, la cola, y los músculos

adaptados constituyen el diafragma pelviano. Los póngidos y algunos fósiles de

homínidos ocupan una posición intermedia entre los mamíferos con cola y Homo

sapiens. Los seres humanos conservan unas «rudimentarias» y «atávicas» vértebras

coccígeas, auténticos huesos de la cola, que por lo general varían entre dos y cinco. A

pesar de su pequeño tamaño, estas vértebras son funcionales, sirven como lugar de

inserción de cuatro músculos del suelo pélvico —coccígeo, glúteo máximo, elevador

del ano y esfínter externo del ano— y de diversos ligamentos, incluyendo

sacroespinoso y sacrotuberoso88.

En líneas generales, el tamaño de la cola se correlaciona directamente con el grosor de

la musculatura pélvica caudal y el movimiento de la misma tiene que ver con la

contracción activa del músculo pubocaudal que actúa como flexor y abductor y el

isquiocaudal e iliocaudal que permiten el movimiento lateral de la cola en el macaco

(Macaca).

Otros autores cuestionan tal afirmación, arguyendo que en los ungulados no existen

músculos pubo ni ileococcígeo y, sin embargo, el movimiento de la cola es vigoroso89

de modo que, argumentan, los músculos del suelo pélvico se desarrollaron con una

función específica y la propensión en algunas especies a mover la cola, es puramente

subsidiaria a la de la verdadera musculatura de la cola que evolucionó

independientemente.

88 Tague RG. Fusion of coccyx to sacrum in humans: Prevalence, correlates, and effect on pelvic size, with

obstetrical and evolutionary implications. Am J Phys Anthropol 2011. 145: 426-437. 89 Wilson PM. Some observations on pelvic floor evolution in primates. S Afr Med J 1973. 47: 1203-1209.

Y los músculos pélvicos y perineales: mecanismo de sostén

Los músculos pélvicos del chimpancé tienen características intermedias entre los

monos catirrinos y la especie humana. Esto quizá encuentre su explicación al

comprobar que la marcha en los chimpancés es asistida por los miembros superiores

(los nudillos de las manos), por lo que difiere de la marcha por completo pronógrada y

también de la definitivamente ortógrada. La pelvis entonces muestra una morfología

por completo distinta y que determina la configuración de los músculos pélvicos.

En nuestra especie el complejo músculo elevador del ano es más grácil y delgado

comparativamente que en los monos catirrinos. Pero dispone, como hemos visto, de un

potente sistema fascial más ahorrativo desde el punto de vista energético en las

funciones de soporte visceral.

En el macaco hembra el elevador del ano es de mayor envergadura que en el macho, lo

que sugiere un papel adicional de soporte en la hembra. En mujeres modernas,

estudios mediante resonancia magnética demuestran una pérdida de músculo y

disminución del grosor del elevador del ano cuando se padece un prolapso genital.

El músculo elevador del ano se encuentra en la especie humana inextricablemente

fusionado con el esfínter anal externo. El sustrato anatómico de estos músculos pélvico

perineales para actuar solidariamente como una unidad, está firmemente establecido y

comprobado electromiográficamente. Se constituye así una amalgama de intereses

entre el ricamente inervado suelo pélvico y la musculatura cloacal —de la que deriva el

esfínter externo—, como una unidad altamente especializada, de cuya interactuación

cabe esperar el desarrollo de sus funciones específicas, entre las que destaca como

vemos el sostén del suelo pélvico.

Un particular interés reviste la fusión del músculo puborrectal —las fibras caudales del

elevador del ano— y las fibras superiores del esfínter anal externo, en el rafe

anococcígeo que ancla al anorrecto al sacro-cóccix

Otra consecuencia del desplazamiento del suelo pélvico y una cavilación al final

Al desplazarse el suelo pélvico hasta una posición horizontal, los signos externos

asociados a la ovulación, como la hinchazón de los bulbos vestibulares, el estro o celo

de otras especies de primates, que forma parte del ciclo de fertilidad de la mayoría de

los mamíferos y que induce a una conducta sexual intensa periovulatoria, dejó de tener

sentido en nuestra especie90. La mayoría de los antropólogos coinciden en que la

ausencia de signos visuales de la ovulación y la emergencia de una receptividad

constante cementarían la pareja enlazada afectivamente: al incrementar el número de

copulaciones para asegurar la concepción, se estrecharían lazos y vínculos en la pareja,

90 Smith A. Absence of oestrus in H.sapiens ; review of possible causes and suggested explanation.

WebmedCentral BIOLOGY 2010; 1(10):WMC00903.

porque cuando no se exhibe estro, la única vía por la que el macho puede estar seguro

de haber sido él el que impregnó a la hembra, es permanecer en estrecho contacto con

ella durante un período de tiempo prolongado. Sus implicaciones se han analizado en

otro capítulo.

El suelo de la pelvis, como hemos venido viendo hasta aquí, constituye un magnífico

ejemplo de readaptación evolutiva de dispositivos anatómicos, en un proceso que se

vio con probabilidad favorecido por presiones selectivas que actuaron de manera

simultánea. Por su parte, la relajación del mismo representa un puzle que se resiste a

una explicación simple y unívoca. Aunque, desde luego, la vulnerabilidad de tales

estructuras tiene que ver con su origen evolutivo.

Figura 1. El pensador de Rodin en la Fuente de las Batallas. Granada. 2008.

Figura 2. Presiones intraabdominales y dirección de las fuerzas en un primate cuadrúpedo y en Homo.

11. De abuelas y ballenas: adaptaciones y ajustes del

envejecimiento

Mª Jesús Cornellana Puigarnau

Los dos hitos más significativos del desarrollo biológico de la vida de la mujer son la

adolescencia y la menopausia, dado que marcan el inicio y el fin de la función

reproductiva; sin embargo es diferente el abordaje social, ya que mientras el primero

tiene la connotación de vitalidad, la menopausia en el marco de la cultura occidental

lleva implícita la idea de envejecimiento y pérdida de funcionalidad, rasgo que no se

comparte en otras culturas orientales, de lo cual se deduce la connotación cultural

diferencial según sociedades.

Por menopausia se entiende el cese definitivo de la menstruación ―del griego men,

mes y pausis, cese― para ello se considera un año de amenorrea el periodo

consensuado para definir la menopausia. Vemos, por tanto, que la definición es

retrospectiva, salvo que se recurra a pruebas complementarias que por otra parte suele

ser lo habitual y correcto.

Con la menopausia cesa también la capacidad reproductiva de la mujer. Los ovarios

dejan de funcionar y su producción hormonal disminuye o desaparece.

Hormonalmente esta amenorrea es producida por un declinar de la secreción de

estrógenos, debida a la finalización de la reserva folicular ovárica. Este cese en la

producción de estrógenos por los ovarios se traduce en una sintomatología climatérica,

que puede alterar la calidad de vida de la mujer. Los síntomas más frecuentes a corto

plazo son los sofocos, insomnio, irritabilidad, tristeza y sequedad vaginal. Clínica que

puede aparecer en los años previos a la desaparición definitiva de la menstruación,

pues, el descenso de los estrógenos suele ser de manera paulatina. A medio y largo

plazo se puede observar sequedad de piel, disminución del deseo sexual, incontinencia

de orina, osteoporosis y alteraciones cardiovasculares, entre lo más señalado.

La evidencia científica sólo ha asociado tres fenómenos con el descenso de los

estrógenos: síntomas vasomotores, atrofia urogenital y pérdida de masa ósea. El resto

de síntomas que se han descrito no son específicos para la menopausia y por tanto

pueden tener un origen psicológico o sociocultural. Estudios multicéntricos muestran

como la percepción de sintomatología es más severa en occidente, mientras que en

oriente es más moderada o puede pasar desapercibida como se observa en estudios

realizados con mujeres de Hong Kong con una incidencia del 0%, o del sur de China

7%, así mismo en este estudio la percepción de la menopausia como un fenómeno

natural en las mujeres de Taiwán alcanza un 90%.

En el organismo se producen, por tanto, una serie de cambios fisiológicos debidos a la

menopausia y otros al propio proceso de envejecimiento de la mujer. Los referidos a la

menopausia, además de la sintomatología climatérica, suele ser la afectación del

sistema cardiovascular y óseo, los más estudiados. Hay otro aspecto a considerar, que

puede intervenir en el proceso de transición que es la menopausia y es el contexto

sociocultural en el que se produce, peyorativo frecuentemente.

La edad media de menopausia en la mayoría de sociedades desarrolladas tiene lugar

en torno a los 50 años. Existen estudios con poca evidencia que manifiestan que la edad

ha podido variar, así autores como Aristóteles, Hipócrates y otros la refieren a los 40

años, mientras que autores medievales la sitúan en los 50 años. Lo que parece aceptado

es que la edad de menopausia está relacionada con el estado nutricional, a menor

nutrición tiende a suceder antes, ocurriendo algo parecido con el tabaco. En España,

según el Estudio Epidemiológico MUMENESP realizado en 2010, con más de 3000

mujeres menopáusicas españolas, la edad se cifraba en los 48,7 años. Podemos entonces

valorar que en el devenir de los años la edad de menopausia ha permanecido más o

menos estable, por lo que es fácil atisbar que muchos siglos atrás la mayoría de mujeres

no alcanzaba esa edad. El concepto de salud y la tecnología también han evolucionado

y con ellos, la preocupación por la mejora de la calidad de vida de las mujeres, aspecto

bastante reciente si nos referimos a la historia de la humanidad. Más cerca en el tiempo

son todavía, los tratamientos para la sintomatología climatérica, tanto los hormonales

como los no hormonales, que enjuiciaremos más adelante.

Menopausia, evolución y adaptación

La menopausia ocurre únicamente en los seres humanos, en las ballenas del género

piloto, en sus dos especies Globicephala macrorynchus y Globicephala melas (figura 1), y en

las orcas (Orcinus orca).91 En casi todos los vertebrados su función reproductiva cesa

casi al final de su vida, mientras que el ser humano vive muchos años posteriormente.

Algunos primates, ciertos cetáceos, las tortugas gigantes y los elefantes continúan sien-

do capaces de multiplicarse en la vejez, sin tener una experiencia semejante al cese de

la función reproductiva de las especies mencionadas. ¿Por qué existe la menopausia en

nuestra especie?

Se dice que es una adaptación, resultado de la selección natural, que le confiere venta-

jas inespecíficas a la mujer, aunque de acuerdo a los principios de la teoría de la evolu-

ción resulta inconsistente ya que los posibles beneficios no puede transmitirlos la mujer

infértil a futuras generaciones.

La menopausia habría surgido evolutivamente como una estrategia seleccionada que

permitió un mayor éxito reproductivo, al permitir que las mujeres de mediana edad

pudieran dedicarse a criar la descendencia hasta que alcanzara la edad reproductiva.

Según apunta Thomas Pearls, geriatra de la Universidad de Harvard, en los Estados

91 Marsh H, Kasuya T. Evidence for reproductive senescence in female cetaceans. Rep Int Whaling Comm

1986; 8: 57-74. Special Issue.

McAuliffe K, Whitehead H. Eusociality, menopause and information in matrilineal whales. Trends Ecol

Evol 2005; 20: 650.

Unidos, la menopausia protege a las mujeres de la posibilidad de tener hijos a una de-

terminada edad, mientras les otorga la oportunidad de ver crecer a sus hijos y nietos. A

medio camino entre la biología y la teoría de la evolución, la corriente de pensamiento

iniciada en 1957 por George Williams,92 defiende que la menopausia evolucionó como

una respuesta a todo el tiempo que las «jóvenes crías» dependen de sus adultos para

sobrevivir.

Hay muchas cuestiones que debemos formularnos e intentar buscar respuesta. Es nece-

sario conocer en un contexto evolutivo las diferencias sexuales en el envejecimiento

reproductor y sus implicaciones para la salud. Conocer las teorías para explicar la evo-

lución del envejecimiento. ¿Por qué pierden las mujeres la capacidad reproductora?

Debemos enmarcar el estudio del ciclo vital humano en los diferentes paradigmas teó-

ricos de la actual Biología Evolutiva, que integre los distintos hitos del proceso de

hominización y que permita proponer hipótesis sobre el origen de sus peculiaridades.

Y en el ciclo vital humano en las poblaciones urbanas modernas ¿existen síntomas de

maladaptaciones y desajustes frente a un rápido cambio ambiental en la biología de la

función ovárica y en la biología del envejecimiento?

Origen de la menopausia desde el enfoque evolucionista

La medicina evolucionista toma como punto de partida el hecho de que muchas

enfermedades actuales provienen de una incompatibilidad entre los distintos estilos de

vida y el medio ambiente que tenemos los humanos a día de hoy, y las condiciones de

vida en la que los homínidos evolucionaron a lo largo de millones de años hasta dar

lugar a nuestra especie.

La selección natural ha producido una característica exclusiva de las hembras de

nuestra especie, la menopausia, es decir, la supresión de la menstruación al llegar a una

edad en la cual la esperanza de vida es aún significativa. De este modo las mujeres son

estériles muchos años antes de llegar a envejecer fisiológicamente. Desde el punto de

vista de la selección natural, si la menopausia que desde una primera visión podría

considerarse como una característica poco adaptativa, puesto que reduce la fertilidad

de la mujer y sin embargo ha evolucionado hasta la actualidad, es porque ha

proporcionado una ventaja para la adaptación y supervivencia de nuestra especie.

Desde la Prehistoria, las mujeres y los varones, han asumido un papel cultural

particular normalmente diferenciado. En sociedades de caza y recolección, las mujeres

casi siempre eran las que recogían los productos vegetales, mientras que los varones

suministraban la carne mediante la caza. A causa de su conocimiento profundo de la

flora, la mayor parte de los antropólogos, creen que fueron las mujeres quienes

92 Williams GC. Pleiotropy, natural selection, and the evolution of senescence. Evolution 1957; 11 (4): 398–

411.

condujeron las sociedades antiguas hacia el Neolítico y se convirtieron en las primeras

agricultoras. Estas mujeres se cree que en un 40% eran menopáusicas.

Desde el punto de vista evolutivo, la menopausia ofrece una intriga que sólo se

encuentra en la especie humana.93 Es un acontecimiento único, que aparece mientras

todavía gran parte de las demás funciones del cuerpo de la mujer funcionan bastante

bien, a diferencia de los otros mamíferos, en los que el momento del cese de la función

ovárica se asocia inexorablemente a la vejez. ¿A qué se debe esta situación? A dos

factores: Uno de ellos se relaciona con el tamaño del cerebro humano. El volumen del

cerebro fue aumentando progresivamente con la evolución humana, este incremento

proporcionó indudables ventajas para la supervivencia de nuestros antepasados, pero

también planteó grandes problemas. La solución fomentada por la selección natural

fue la de expulsar al feto «a medio desarrollar», de tal forma que, comparando con

otras especies, el ser humano es el que nace más indefenso. Además de esto y dado que

el cerebro humano es más grande que el de las demás especies, se requiere de un canal

para el parto que sea lo suficientemente funcional y elástico para así asegurar un

nacimiento sin complicaciones (ver el capítulo 5). Es sabido que pasados los 50 años, el

canal del parto, que incluye el cuello del útero y vagina, han perdido la capacidad de

distenderse adecuadamente para el tránsito del feto al nacer.

El segundo factor, se debe a que la criatura humana es la más indefensa e inmadura de

todos los mamíferos, y requiere el cuidado de la madre durante varios años antes de

que pueda hacerse independiente. Por otra parte, cuando se alcanza la menopausia, la

mujer sólo ha perdido su capacidad reproductiva, pero está activa, vital y con la

experiencia necesaria para ayudar a sus hijas en el rol de madre. Actualmente la

esperanza de vida de la mujer es de 80-82 años. Siendo la edad media de la

menopausia los 50 años, significa que la mujer pasará por lo menos un tercio de su

vida en esta nueva etapa. Generalmente, a esta edad la mujer ha alcanzado la

estabilidad emocional, económica y social, ya crió a sus hijos y dispone de más tiempo

libre. Es entonces cuando requiere mantener un buen estado de salud y sentirse bien no

sólo para pasar su experiencia a sus hijas, si no también para gozar plenamente de esta

etapa.

«Hipótesis de la abuela»

La denominada «hipótesis de la abuela» explica la temprana retirada de fertilidad de

las hembras que se produce en nuestra especie, la menopausia. Se especula con la idea

de que la menopausia humana sea un mecanismo adaptativo, que ha sido seleccionado

por las ventajas reproductivas que confiere. Es decir, según esto la menopausia no sería

un mero declinar de la capacidad reproductiva sino un mecanismo diseñado para

93 Kuhle BX. An Evolutionary Perspective on the Origin and Ontogeny of Menopause. Maturitas 2007;

57(4): 329-337.

limitar el periodo reproductivo de las mujeres. Según esta hipótesis, la ventaja

derivaría del hecho de que la eficacia reproductiva de las mujeres de cierta edad podría

aumentar si éstas invierten recursos que contribuyan a criar a sus nietos, en vez de

parir a sus propios hijos. Varios estudios han puesto de manifiesto que en sociedades

de cazadores-recolectores las mujeres post-menopáusicas juegan un papel fundamental

como recolectoras, ya que tienen mayor experiencia y no se ven impedidas por la

crianza directa de los hijos. Algunos biólogos piensan que la larga supervivencia de

estas mujeres sólo tiene sentido evolutivo si implica un mayor número de

descendientes, en este caso, nietos. La hipótesis stoping early permite a las hembras

mayores no tener que competir con sus hijas por la reproducción, concentrando sus

energías en sus nietos, es decir, invirtiendo en la progenie ya existente; reduce el riesgo

de malformaciones y abortos que aumenta con el envejecimiento de la madre; y reduce

los niveles hormonales con su potencial acción deletérea sobre algunos órganos.

No cabe duda de que es una idea interesante, aunque difícil de probar. Sin embargo,

Mirkka Lahdenperä y sus colaboradores de la Universidad de Turku, en Finlandia,94

creen que han encontrado pruebas que la apoyan. Sus datos se basan en el examen de

las partidas de bautismo y defunción de Canadá y Finlandia, durante los siglos XVIII y

XIX. Los resultados, publicados en la revista Nature, parecen concluyentes. En estas

sociedades, las mujeres consiguieron una media de dos nietos por cada década que

sobrevivieron por encima de los cincuenta. De hecho, la presencia física de la matriarca

resultaba crucial, pues, cuando vivía a más de 20 Km de sus hijas, éstas producían un

número de nietos significativamente menor que cuando la abuela vivía en el mismo

pueblo. Esto sugiere que el resultado no se debe a un sutil efecto genético, que pudiera

relacionar la longevidad de la abuela con la fertilidad de las hijas, sino más bien al

efecto beneficioso que ejerce ésta sobre la crianza. Es lógico esperar que el «efecto

abuela» se produzca en mayor medida cuando las condiciones de vida sean

relativamente duras y la mortalidad infantil sea alta. Con todo, la «hipótesis de la

abuela» es simplemente una hipótesis. Un hecho curioso es que la única especie de

mamíferos donde se produce este fenómeno es la llamada ballena piloto o calderón

(Globicephala melas). Un cetáceo de pequeño tamaño, en realidad más próximo al delfín

que a las ballenas, y que resulta fácil de observar cerca de la costa en muchos lugares

(figura 1). Estas ballenas son animales muy sociables y siempre van en grupos que

pueden superar el centenar de individuos. Al parecer los grupos son liderados por

hembras post-menopaúsicas.

Como ya mencionamos, la «hipótesis de la abuela» fue propuesta por el biólogo

evolucionista George Williams y la misma presidió el estudio y entendimiento de la

menopausia humana durante muchos años. No obstante es una cuestión fundamental

si la temprana pérdida de la capacidad reproductora en nuestra historia biológica

94 Lahdenperä M, Lummaa V, Helle S, Tremblay M, Russell AF. Fitness benefits of prolonged post-

reproductive lifespan in women. Nature 2004; 428: 178–181.

determinó ajustes posteriores tanto conductuales como en la fisiología de las mujeres.

Las revisiones más recientes sobre la evolución de la menopausia aceptan en general

que ocurrió así respecto a los comportamientos «reproductores» de las abuelas

menopáusicas, invirtiendo en el cuidado de sus últimos hijos y nietos, reforzando así el

papel de la pérdida de la capacidad reproductora.

En cuanto a la longevidad, es evidente que se ha visto incrementada de manera

importante a través del curso de la evolución de nuestra especie. Los antropólogos

Rachel Caspari y Sang-Hee Lee95 señalan que comienza a ser significativa hace 30000

años, en el Paleolítico superior. A medida que la gente mayor aumentaba se producía

una mayor transferencia del conocimiento especializado, habilidades y competencias a

las generaciones más jóvenes. Además, la expansión de la población tuvo lugar gracias

a ue la er ilidad ―y la super i encia de los s a os― se ieron incre en adas con

la longevidad y la ayuda de las abuelas. El incremento de la longevidad también

explicaría, para Karen Rosenberg96, la expansión de la cultura y la creatividad en el

Paleolítico superior. Ronald Lee terminó denominándola hipótesis de la «transferencia

intergeneracional»97.

Singularidad del envejecimiento en la mujer

Es obvio pensar que el proceso de menopausia de la mujer, dada la edad en que se

presenta habitualmente, se desarrolla coincidiendo con el propio proceso de

envejecimiento de la misma. No siendo, sin embargo, el caso de las mujeres con

menopausia quirúrgica o iatrogénica, en las que la enfermedad originaria del proceso

tiene lugar en mujeres jóvenes. Tampoco en las mujeres con fallo ovárico prematuro o

menopausia precoz.

Si nos referimos al envejecimiento, como tal, los avances científicos en el pasado siglo

han sido definitivos para prevenir y tratar eficazmente ciertos procesos desfavorables,

lo que ha permitido aflorar una alta proporción de enfermedades y predisposiciones de

base genética o hereditaria. En este proceso, los factores ambientales han sido

segregados de las enfermedades relacionadas con el envejecimiento y de los

mecanismos biológicos que conducen naturalmente a este proceso. El estudio del

proceso genético del envejecimiento y de la longevidad98 es en la actualidad un campo

muy investigado por las repercusiones socio-económicas que se plantean en países

desarrollados. A diferencia de los éxitos conseguidos en las enfermedades

monogénicas en las que se ha llegado al conocimiento del gen causal y de las

95 Caspari R, Lee SH. Older age becomes common late in human evolution. Proc N Ac Sc 2004; 101: 10895-

10900. 96 Rosenberg KR. Living longer: Information revolution, population expansión, and modern human

origins. Proc N Acad Sc 2004; 101: 10847-10848. 97 Lee RD. Rethinking the evolutionary theory of aging: Transfers, not births, shape senescence in social

species. Proc Nat Ac Sc 2003; 100: 9637-9642. 98 Jazwinski SM. Longevity, genes and aging. Science 1996; 273: 54 –59.

mutaciones más frecuentes, aquellas otras multifactoriales o poligénicas siguen siendo

centro de numerosos estudios. Estas enfermedades son las más frecuentes en la

población, como por ejemplo la obesidad, la diabetes, la hipertensión y, por supuesto,

el envejecimiento.

La investigación sobre el envejecimiento ha sido objeto de amplios estudios en los

últimos 30 años. En realidad no puede ser considerado propiamente como una

enfermedad, ya que el proceso de envejecimiento normal incluye cambios fisiológicos

inexorables y universales, mientras que el envejecimiento ordinario comprende aquellas

patologías relativas a la edad. Un ejemplo para comprender esta sutil distinción

vendría dado por la misma menopausia, circunstancia propia del envejecimiento

normal, frente a la enfermedad arterial coronaria que sería un proceso habitual del

envejecimiento, pero que no tiene por qué presentarse en toda la población envejecida.

Sin embargo, el análisis del envejecimiento reproductor en mujeres no se puede

separar del envejecimiento general ligado al prolongado ciclo vital. El envejecimiento

reproductor es el proceso resultante de cambios fisiológicos, morfológicos y

funcionales en los órganos reproductores y en los sistemas neuroendocrinos

implicados en su regulación. Todos los mamíferos y, por tanto, los primates,

experimentan un envejecimiento gradual de su función reproductora, pero solamente

en la mujer la disminución de la capacidad funcional acaba con la pérdida de la

capacidad reproductora, que ocurre tras la menopausia.

Por ello, a lo largo de estos años, en que ha aumentado considerablemente nuestro

conocimiento básico sobre el envejecimiento y sobre la función ovárica, se han ido

añadiendo conceptos, cambiando preguntas básicas y proporcionando

argumentaciones nuevas que enriquecen o matizan las ideas iniciales.

Probablemente en el caso de Homo Sapiens existió una fuerte selección estabilizadora en

contra de cualquier cambio que pudiera sincronizar el envejecimiento ovárico al del

resto del organismo. El hecho de que mujeres postmenopáusicas sometidas a

tratamientos reproductores in vitro sean capaces de mantener un embarazo y la

lactancia sin problemas, sugiere además que tanto el útero como las mamas sí

acoplaron su ritmo de envejecimiento a la prolongación del ciclo vital.

El envejecimiento se caracteriza por una serie de alteraciones orgánicas que han sido

minuciosamente analizadas, buscando en cada una de ellas las modificaciones

fenotípicas que pudieran estar controladas genéticamente. Desde tiempos antiguos ha

existido un creciente interés en exponer una teoría general que consiga explicar en qué

consiste el envejecimiento y cómo se llega a producir. Una gran mayoría de

investigadores deducen que dicha teoría ha de fundamentarse en la evolución

biológica debida a la selección natural. Esta teoría, como es sabido, se fundamenta en la

idea de la variación por el azar y por la transmisión hereditaria de aquellos rasgos

biológicos que por selección natural supusiesen la reproducción preferente de

individuos de una especie que resultasen más adecuados frente a un determinado

ambiente. De ahí que se espere y que se observe que la evolución biológica actúe para

incrementar la adaptación y el rendimiento de las especies evolucionadas en sucesivas

generaciones. La senectud y las enfermedades degenerativas de la edad adulta no

encajarían en el espíritu inicial de la teoría darwiniana. La teoría evolucionista del

envejecimiento podría considerarse como parte del proceso de evolución que explicase

cómo los organismos alcanzan una reproducción adecuada que evite su extinción. Se

ha demostrado en estudios de poblaciones humanas que el envejecimiento, el estrés

oxidativo y la resistencia a la insulina están fuertemente relacionados. La longevidad

extrema estaría asociada a un bajo grado de estrés oxidativo y de resistencia a la

insulina99. Para alcanzar una edad longeva, debe concurrir una combinación de

factores, como poseer ciertos genes que favorezcan la longevidad, ausencia de

variantes genéticas que predispongan a enfermedades y mantener un estilo de vida

consecuente con la salud. A partir de estos factores, el conocimiento de la genética del

envejecimiento y de la longevidad puede conducir a la identificación de los genes

involucrados en estos procesos

No obstante, será también interesante conocer la evolución de los ciclos vitales de las

distintas poblaciones en ecosistemas distintos100. A partir de los años 60, se acumulan

evidencias de que las poblaciones que desarrollan sus ciclos vitales en ecosistemas

diferentes, envejecen de distinta manera, y de que la aparición de determinadas

disfunciones, patologías y muertes prematuras en la vejez, están asociadas a estilos de

vida concretos. Este hallazgo permitió desarrollar políticas sanitarias con

reco endaciones nu ricionales y es ilos de ida ―OM , 1986― ue en uc as

poblaciones fueron exitosas en la prevención de muerte prematura por enfermedad

cardiovascular. A finales de los años 80, se abre un nuevo campo de aproximación,

cuando se sugiere la posibilidad de que algunas situaciones de privación nutricional

temprana, incluso intrauterina, tengan consecuencias a largo plazo sobre la biología,

salud y comportamiento de las poblaciones humanas. El primer problema es identificar

indicadores biológicos útiles para describir los procesos de envejecimiento: para

diferenciar procesos universales, esto es, los que se manifiestan siempre que se alcance

una determinada edad fisiológica, la menopausia en este caso, de aquellos que se

producen solamente en individuos sometidos a determinadas condiciones ambientales;

para establecer cuando se inician y con qué velocidad ocurren y para diferenciar los

procesos involutivos universales de aquellos discapacitantes o patológicos que se

manifiestan en la vejez, pero que no necesariamente van ligados a ella.

Habría que considerar también si los grandes cambios ambientales que están teniendo

lugar en los modernos ecosistemas urbanos, especialmente los relacionados con el

equilibrio energético (nutrición, estilo de vida, control de infecciones...), con la

dinámica del desarrollo (aceleración de los procesos de maduración, tamaños finales

99 Barbieri M, Rizzo MR, Manzella D, Grella R, Ragno E, Carbonella M, Abbatecola AM, Paolisso G.

Glucose regulation and oxidative stress in healhty centenarians. Exp Gerontol 2003; 38: 137–143. 100 Bernis C. El ciclo vital y las estrategias de la historia de vida. En: Manual de Antropología Física. Turbón

D. (ed). 2011.

mayores, etc.) y con los patrones reproductores (número de descendientes,

espaciamiento, etc.), pueden estar creando situaciones nuevas que fuercen los límites

de la plasticidad inherente a la función ovárica produciendo desajustes, disfunciones e

incluso patologías. Tanto las mujeres que crecieron y se desarrollaron en ambientes

con equilibrios energéticos muy en los límites, como las que lo han hecho en

circunstancias de balances energéticos muy positivos, si durante su vida adulta se

invierten estas circunstancias, pueden presentar situaciones de desajuste, que todavía

no se conocen del todo bien, pero que podrían explicar por ejemplo el aumento de las

prevalencias en síntomas vasomotores durante la etapa de envejecimiento reproductor.

De ello se ocupa otro de los capítulos de este libro.

El esfuerzo, finalmente, en la prevención de las enfermedades, propias de la vejez,

incluirá la epidemiología genética, el desarrollo de un screening poblacional, la

consideración de sus implicaciones socioeconómicas y la educación de profesionales y

mujeres en nuestro caso.

Evolución de la menopausia desde la vertiente terapéutica y vida saludable

No sólo atendemos a la menopausia desde la vertiente evolucionista sino que

analizamos, si bien de una manera breve, aunque no menos interesante, a la evolución

de los distintas opciones y tratamientos en esta etapa de la vida de la mujer. Durante

siglos, la menopausia ha sido la gran desconocida; ancestralmente la esperanza de vida

al nacer de la mujer, ni siquiera llegaba a la edad de menopausia, y en los tiempos de la

mujer recolectora y los posteriores, la salud no era tema prioritario, a la vez que hasta

el siglo pasado no se dispuso de medicamentos necesarios.

La pérdida de estrógenos en la menopausia provoca unos síntomas que se manifiesta

en tres de cada cuatro mujeres, con distinta intensidad pero que alteran la calidad de

vida de las que lo sufren. Partimos siempre de la base de que la menopausia no es una

enfermedad, es un proceso fisiológico, por lo que no todas las mujeres precisan de

alguna terapia farmacológica.

Desde hace más de 40 años se administra tratamiento hormonal sustitutivo con

estrógenos solos o en combinación con progestágenos para la mejoría de los síntomas

climatéricos. No obstante, la publicación de los resultados de dos importantes

investigaciones, cambiaron la prescripción de estos fármacos y la percepción del

cociente beneficio/riesgo. Estos estudios son los conocidos como Heart and

Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) y el Women’s Health Inicitive (WHI). Las

sociedades científicas nacionales e internacionales y otros organismos mundiales se

pronunciaron a partir de 2002, y sugirieron la indicación de la THS en mujeres

menopáusicas menores de 60 años, con clínica climatérica, pero administrada a la

menor dosis eficaz y durante el menor tiempo recomendable. La administración de

THS disminuyó de forma drástica ante los posibles efectos secundarios, tales como el

aumento de cáncer de mama y enfermedad cerebrovascular, si no se individualizaban

los tratamientos. Más tarde, se reanalizaron los resultados del estudio WHI y se ha

abierto un nuevo camino a la esperanza para aquellas mujeres con sintomatología.

Históricamente, en 1929 Adolph Butenandt, premio Nobel de Química en 1939, y

Edward Adelbert Doisy, premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1943, lograron

independientemente aislar en estado puro la estrona a partir de orina de mujeres

embarazadas. Poco después, Butenandt determinó su estructura química y aisló el

estriol y la progesterona. El estradiol fue sintetizado en 1933 y el primer progestágeno,

predecesor de la noretisterona en 1938. En 1943 se comercializaron por primera vez los

estrógenos equinos conjugados y desde entonces se han desarrollado y comercializado

multitud de fármacos a base de estrógenos tanto naturales como sintéticos.

En la actualidad se avanza en busca del tratamiento más efectivo contra los efectos de

la menopausia, los estudios van dirigidos al análisis de los efectos de los tratamientos

hormonales y los factores genéticos que influyen en la respuesta a esas terapias. Esto

indica que determinados aspectos de los tratamientos empleados en mujeres

postmenopáusicas podrían ser abordados desde el análisis de los polimorfismos

genéticos, lo que contribuiría al diseño de terapias más personalizadas para su

aplicación en la postmenopáusia.

En las últimas décadas los tratamientos naturales indicados para los síntomas de la

menopausia tienen un auge cada vez mayor, tal vez debido a su eficacia, tolerabilidad

y seguridad. Los más utilizados y estudiados son los fitoestrógenos y más

concretamente las isoflavonas de soja. La primera observación de que los

fitoestrógenos, sustancias vegetales con propiedades estrogénicas, tenían una actividad

biológica, data de 1940, fecha en la que se observó como las ovejas en pastoreo que

comían trébol rojo australiano presentaban múltiples problemas reproductivos. Se

encontró que estos tréboles contenían cantidades elevadas de isoflavonas,

formononetina y biochanina A, que fueron los primeros fitoestrógenos descubiertos.

Desde entonces y hasta la fecha, son muchos los esfuerzos que se están dedicando al

estudio de estas sustancias entre las que destacan las isoflavonas.

Finalmente, y si nos referimos de forma específica a la evolución actual de criterios de

atención a la mujer menopáusica, hay un aspecto relevante referido a los hábitos de

vida saludables, a los que cada vez se les presta mayor atención. Así, se informará

sobre las medidas higiénico-dietéticas aconsejables en esta etapa, con especial

observación al nivel socio-cultural de la mujer a fin de implicarla en la responsabilidad

de los tratamientos y controles. Del tiempo invertido y de la información aportada en

la consulta, dependerá en gran medida el cumplimiento y la buena aceptación del

tratamiento. En medicina como en otros aspectos de la vida, la información es la gran

herramienta.

Marco histórico de la menopausia

Una vez considerada la menopausia desde la perspectiva evolucionista, es imprescin-

dible una rápida revisión histórica para completar la visión humanística de la meno-

pausia desde los primeros tiempos hasta la actualidad.

En papiros egipcios se encuentra la primera diferenciación entre mujeres fértiles y

postmenopáusicas, en los que se denotan a las mujeres menopáusicas como mujeres de

tez blanca, mientras que las mujeres que aún presentan menstruación son representa-

das con la tez roja.

Es en la cultura griega donde se origina el concepto de menopausia, Aristóteles, hacia

el año 322 a.C. es el primero en hablar del cese de la menstruación en su Historia Ani-

malium. Hipócrates señala que la retención de la menstruación significaba la pérdida

del equilibrio interno, y que esta sangre de no ser expulsada podría acumularse en

algún lugar, ocasionando úlceras, abscesos, calambres o paralización de alguna parte

del cuerpo. No obstante, no es hasta el año 1823 cuando se adopta el término meno-

pausia, que proviene de las palabras griegas «men», que significa mes, y «pausis», que

significa cese o terminación. Para las diferentes culturas post-helénicas, la menopausia

tenía una connotación de espiritualidad y sabiduría dada por los conocimientos recopi-

lados por la mujer a lo largo de los años, lo que generaba veneración.

En la tradición judío-cristiana se encuentra una referencia clara a la menopausia en el

libro del Génesis, cuando a Abraham y a Sara, de 100 y 90 años respectivamente, se les

promete la posibilidad de recuperar la fertilidad ya perdida; sin embargo, es remarca-

ble la actitud de Sara ante la infertilidad, dado que consiente que Abraham se acueste

con su esclava para poder procrear. La alegría de Sara es grande, no sólo por poder

engendrar un nuevo hijo de Abraham, sino también por recuperar el placer sexual per-

dido. Asimismo, se encuentran referencias de Isabel, prima de María la madre de

Jesús, quien a pesar de su edad retorna a la fertilidad para concebir a Juan Bautista.

Durante la Edad Media, el valor social de la mujer como objeto reproductor, hizo que

las mujeres postmenopáusicas fueran miradas con desprecio y falta de valía, ejemplari-

zado en que las indemnizaciones por la muerte de una mujer embarazada podían

llegar a ser mayor o igual a la de un soldado, pero si ésta era posmenopáusica, la suma

disminuía hasta hacerse casi nula.

Ya en el Renacimiento se encuentran representaciones de la vejez, tanto del hombre

como de la mujer; sin embargo, la representación de la mujer es más cruda, con menos

color y animosidad mientras que en el hombre se intentan rescatar matices de vivaci-

dad, realzando las facciones del rostro emulando magnanimidad. Buenos ejemplos de

la percepción de la mujer adulta madura son aportados por Giorgione en el «Retrato de

una vieja»; y Quentin Massys en su obra «Una mujer vieja y grotesca», que ilustraron a la

mujer mayor y retrataron el imaginario de una sociedad. En la «Muerte de Adán», fresco

de Piero della Francesca, se retrata una Eva que evidencia el paso del tiempo, con sus

pechos flácidos y la presencia de una joroba seguramente osteoporótica; en contraste,

la figura masculina conserva aún rasgos de vigor (figura 2).

En el siglo XVI, dado el impacto de las enfermedades contagiosas, las guerras sucesivas

y el alto índice de mortalidad intraparto y postparto, el concepto de menopausia se

relaciona con una tendencia maléfica, ya que se considera que debe haber una inter-

vención sobrenatural que prolonga la vida, a pesar de las condiciones desfavora-

bles. Desde esta época, las representaciones pictóricas de la mujer postmenopáusica se

acercan más a la descripción de las brujas, que a la de la mujer senil y venerable; a pe-

sar de esto, por la connotación de conocimiento de lo oculto y mayor experiencia, la

mujer postmenopáusica es buscada para la solución de problemáticas, y oficia como

consejera.

En España, en el siglo XVIII cualquier actividad orgánica de la mujer que no estuviera

relacionada con la procreación no era bien vista. Así lo comprobamos en el diccionario

de la Real Academia Española, con la palabra «menstruación»: «sangre superflua que

todos los meses evacuan las mujeres, naturalmente cuando la Naturaleza no la gasta en

nutrir y alimentar al feto».

En 1727, en una guía para mujeres en inglés, hay unas referencias casi escondidas sobre

el cli a erio «…y a u no es ar uera de lu ar ablar de los ras ornos ue la mayoría

de mujeres sufren entre los 40 y 50 años. Sus reglas son menos frecuentes y finalmente

desaparecen, para entonces resultan con frecuencia trastornadas con un intenso dolor

de cabeza y espalda, así como en la fosa lumbar; a veces presentan dolores cólicos, es-

pasmos y laxitud y en otras ocasiones, vapores en grado violento, febrícula, dolores

reumáticos erráticos y malestar general», lo firma bajo el anónimo de «un médico»101.

En 1812 Charles Pierre Louis de Gardanne, identifica por primera vez en forma cientí-

fica el cese de los periodos menstruales con el término «ménespausie» y cinco años des-

pués se ajusta el nombre a «menopause», que traduce pausa o interrupción de la mens-

truación.

Es a partir del siglo XIX donde se comienzan a investigar los eventos fisiológicos y pa-

tológicos conducentes y secundarios a la menopausia, describiendo además la sintoma-

tología asociada.

Ya en el siglo XX (1923), Allen y Doisy descubren los estrógenos en el líquido folicular

ovárico y entre 1940 y 1950 se extendió la hormonoterapia experimental y de trata-

miento, incluida la del climaterio. El desbordamiento del río hormonal coincidió con la

publicación en 1966 del libro «Feminine Forever» de Robert A. Wilson.102

101 Cornellana Mª J, Martín Malavé F. La menopausia al inicio del siglo XXI. Barcelona. Glosa. 2009. pp.7-

16. 102 Wilson RA. Feminine forever. New York. Evans Lippincott. 1966.

Figura 1. Calderón común (Globicephala melas) en aguas del estrecho de Gibraltar. Viven en grupos matrili-

neales multigeneracionales estables, al parecer liderados por hembras postmenopáusicas.

Fotografía de Elena Salamanca©. 2005.

Figura 2. Detalle de la Morte di Adamo (1452-1466), del ciclo de frescos de la Leggenda della Santa Croce, en el

coro de la Basílica de San Francesco de Arezzo, realizados por Piero della Francesca. La figura de la dere-

cha, con el pecho fláccido y la columna encorvada osteoporótica, contrasta con el vigor aún conservado en

la figura masculina. Fuente iconográfica: The Yorck Project.

12. Bibliografía

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