la prise en charge des troubles de la déglutition des
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La prise en charge des troubles de la déglutition despersonnes âgées par les internes de médecine générale de
la faculté de médecine de CaenLouise Sorel
To cite this version:Louise Sorel. La prise en charge des troubles de la déglutition des personnes âgées par les internesde médecine générale de la faculté de médecine de Caen. Médecine humaine et pathologie. 2019.�dumas-02328054�
UNIVERSITÉdeCAEN-NORMANDIE-------
FACULTÉdeMÉDECINE
Année2019
THÈSEPOURL’OBTENTION
DUGRADEDEDOCTEURENMÉDECINE
Présentéeetsoutenuepubliquementle10juillet2019
par
MadameLouiseSORELNéele14mars1992àCHERBOURG(50)
Président: MadameleProfesseurPIQUETMarie-Astrid
Membres: MadameleProfesseurLESCUREPascale
MadameleDocteurDEJAEGHERSophie
MonsieurleDocteurDELBERGHEDany,Directeurdethèse
UNIVERSITE DE CAEN · NORMANDIE
UFRDE SANTE– FACULTEDE MEDECINE
AnnéeUniversitaire2018/2019
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M. LEBASFrançois(fin31/08/19) Médecinegénérale
M. SAINMONTNicolas(fin31/08/19) Médecinegénérale
REMERCIEMENTS
Auxmembresdujury,Alaprésidentedujury,
Madame le Professeur PIQUET, je vous remercie d'avoir accepté de présidercettethèse.
Aumembredujury,
MadameleProfesseurLESCURE,jevousremercied'avoiracceptédejugercettethèse.
Aumembredujury,
MadameleDocteurDEJAEGHER,Sophie,mercideparticiperàmonjurydethèse.Mercipourcesuperstagedemédecinegénérale,Mercipourtadisponibilité,tesconseilsavisésettonécoute.
Audirecteurdethèse,MonsieurleDocteurDELBERGHE,Dany,mercidem'avoirguidédanslaréalisationdecetravaildethèse.Mercid'aimertonmétieretdenouslefairepartagerdepuiscesannéestoujours
avechumour.Turestesunexemplepourmoi,vieilleinterneetfuturedocteur.AuxmembresduDMGparticipantsauxséminairesderecherche,
etenparticulieràThibautRAGINEL,mercipourtonsuiviettonaidestatistique.Amestesteusesettesteurdequestionnaire,
SolenetPaulineH.mercidevotresoutiennantais.Noémie,VanessaetGuillaumepour vos critiquesàproposduquestionnaireet
mercidefaireaimerlagériatrie.
Atouslesinternesayantrépondusauquestionnaire,
Ungrandmerci Amesco-internes,
Lucie,Marianne,Manon,Andréas,Merci dem'avoir supportée pendant 6mois chacun, ce n'était pas unemince
affaire.
Amonentourage,Amesparents,
Papa et maman, merci pour votre amour inconditionnel, votre disponibilitépermanente,vosencouragementsàtouteépreuve(privéeouprofessionnelle)etpourcefameuxdicton: «Laréussiteestlefruitdutravail».
Amesfrèresetsœurs,MerciMariond'avoirétémonmodèledepuis toutepetiteetAugustind’être le
diplomateentrenousdepuistoujours.Sacrétrio!Amesgrands-parents,
Mercidevotre fiertéànoségardsetdesvaleurs familialesquevousnousaveztransmises.
MerciMamiepourcetappétitcontagieuxpourlacuisineetPapipourlesdessinsdecettethèse.Amessoutiensetrelectrices(deprèsoudeloin)pourquileterme«dysphagie»étaitencoreinconnuilyaquelquesmois,
Sophie,PaulineP.etChrichriAPaulineF.,
Mercipourtesconseilsbienveillants,teshistoirestoujourspalpitantesettajoiedevivre.Amafamille,amiesetamis,
LafamilleSamsonetlafamilleDelanaugrandcomplet,Charline,Anne-HélèneetAdrien,mercid'êtrelà,queçaailleoupas,Les«copainsdeRennes»quim'ont toujours connus«enexams»... voilà c'est
fini!AAdrien,
Mercipourtonénergieettagaietécontagieuses,tamotivationautravailetdanslaviedetouslesjours,
Mercipourtonouvertured'espritdanscedomainequin'étaitpasletienetpourtonsoutieninfaillibledurantcesannéesd'étude,destagesetcetravaildethèse,
Mercipourcettevieépanouieàdeux...àtroisdepuispeu...etplusencore...
ABREVIATIONS
AVC:AccidentVasculaireCérébral
APHP:AssistancePublique–HopitauxdeParis
CLAN:ComitédeliaisonenAlimentationetNutrition
EAT10:EatingAssessmentTool.Questionnairededépistagedeladysphagieen10questions
IDDSI:InternationalDysphagiaDietStandardisationInitiative.
INPES:Institutnationaldepréventionetd'éducationpourlasanté.
mL:millilitre
MNA: Mini Nutritional Assessment. Questionnaire pour évaluer la dénutritiondespersonnesâgées
ORL:Oto-rhino-laryngologie
VVST:Volume-ViscositySwallowTest. Testdedépistage cliniquedes troublesdeladéglutition
INDEXDESFIGURESETTABLEAUXIndexdesfiguresFigure1:Anatomieducarrefouraéro-digestif.....................................................................1Figure2:Phaseoraledeladéglutition(bolalimentaireenvert)..........................................2Figure3:Phasepharyngéedeladéglutition.......................................................................2Figure4:Phaseoesophagiennedeladéglutition................................................................2Figure5:Fausse-route........................................................................................................4Figure6:Verreàencochenasale........................................................................................8Figure7:DiagrammeIDDSI.Traductionfrançaise..............................................................9Figure8:Diagrammedefluxetpopulationdel'étude........................................................15Figure9 :Diagrammerépondantà laquestion : "Voussentez-vouscompétent(e) faceaux
troublesdeladéglutitiondespersonnesâgées?".......................................................16Figure10:Diagrammerépondantàlaquestion:"Quel(s)verre(s)préconisez-vousencasde
troublesdeladéglutition?"........................................................................................17Figure 11 : Moyenne du score permettant l'évaluation des compétences des internes en
fonctiondeleursentimentdecompétence.................................................................20IndexdestableauxTableau1:Principalesétiologiesdestroublesdeladéglutition............................................5Tableau 2 : Classification des textures. (Recommandation de bonnes pratiques CLAN
CentralAP-HP,mars2011)..........................................................................................9Tableau3:Alimentsàrisqueaugmentédetroublesdeladéglutition(Recommandationsde
bonnespratiquesCLANCentralAP-HP,mars2011)....................................................10Tableau4:Sentimentdecompétencedesrépondantsparrapportà leurannéed'internat.
...................................................................................................................................16Tableau 5 : Réponses aux questions : "Quels traitements seraient à réévaluer chez un
patientayantdestroublesdeladéglutition?"............................................................19Tableau6:Comparaisondes"sentimentsdecompétence"desinternesdenotreétudeavec
les"niveauxdeconnaissance"desmédecinsdelathèsedeN.PIERRE-LOUIS............22Tableau 7 : Proportion des répondants connaissant les effets délétères des classes
thérapeutiquessuivantesdanslestroublesdeladéglutition.......................................24
TABLEDESMATIERES
INTRODUCTION.....................................................................................................11. Pré-requis.....................................................................................................1
Ladéglutition...............................................................................................................1Lapresbyphagie...........................................................................................................3Ladysphagieoro-pharyngée.......................................................................................4Adaptationsposturalesetenvironnementales.............................................................8Adaptationsalimentaires............................................................................................8
2. Lamédecinegénéraleetlestroublesdeladéglutition....................................123. Objectifdel'étude.......................................................................................12
MATERIELETMETHODE.......................................................................................131. Périodeetpopulationdel'étude...................................................................132. Supportdel'étude:lequestionnaire.............................................................13
Thèmesabordés.........................................................................................................13Casclinique................................................................................................................13
3. Supportd'information.................................................................................134. Protocoledel'étude....................................................................................145. Recherchedocumentaire.............................................................................146. Analysestatistiquedesdonnées...................................................................14
RESULTATS..........................................................................................................151. Diagrammedefluxetpopulationdel'étude..................................................152. Analysedescriptive.....................................................................................16
Sentimentdecompétenceetexpérience....................................................................16Adaptationsenvironnementalesetposturales............................................................17Adaptationsalimentaires...........................................................................................17Autresélémentsdepriseencharge............................................................................18Autrespropositionsouautrespriseenchargedécouvertslorsdesstages...................19Communication..........................................................................................................19
3. Lienentrecompétenceset«sentimentdecompétence»...............................20
DISCUSSION........................................................................................................211. Résultatprincipal........................................................................................212. Commentairessurl'échantillon....................................................................213. Comparaisonaveclalittérature....................................................................21
Sentimentdecompétenceetformation.....................................................................22Compétencesévaluées...............................................................................................22Educationthérapeutiquedessoignantsetdesaidants..............................................26
4. Limitesdel'étude........................................................................................275. Forcesdel'étude.........................................................................................276. Perspectivespourl'avenir............................................................................27
CONCLUSION.......................................................................................................29
BIBLIOGRAPHIE...................................................................................................30
ANNEXES.............................................................................................................38
1
INTRODUCTION
Simangerc'estserassembler,désirer,goûter,c'estaussidéglutirplusde300foisparheurelorsd'unrepas.Etsisenourrirestunenécessitépourtous,unplaisirpourbeaucoup,unpêchépourcertains,c'estaussiundangerpourd'autres(1).
La déglutition, malgré sa fréquence et son caractère familier, est un mécanisme hautementsophistiquéetétroitementliéàd'autresfonctionsvitales(2).
1. Pré-requis
Ladéglutition
Ladéglutitionestlemécanismecomplexepermettantdeconduirelesalimentsetlasalive de la cavité buccale vers l'estomac à travers le pharynx, tout en isolant les voiesrespiratoires(3).
Figure1:Anatomieducarrefouraéro-digestif
La déglutition, phénomène physiologique estun processus sensitivo-moteur semi-réflexecomplexeetparfaitementcoordonné(4).
Ladéglutitionsedérouleentroisphasessuccessives(5)(6).
- La phase orale comporte tout d'abord le temps de préparation du bol alimentaire quipermetdedonnerauxalimentsdespropriétésphysico-chimiquesappropriéesàunebonnedéglutition. Elle nécessite une dentition stable. Le plaisir de l'acte de nutrition estessentiellementliéàcetemps.
Les aliments sont rassemblés sur le dos de la langue puis sont ensuite propulsésvolontairementenarrièrepar l'accolementd'avantenarrièredela languecontrelepalais.Levoiledupalaisremonteetfermelerhinopharynx.
2
Figure2:Phaseoraledeladéglutition(bolalimentaireenvert)
-Laphasepharyngéeestrapideetréflexe.Lebolalimentaireestpropulséversl'œsophagegrâce à une contraction des muscles pharyngés constricteurs. La protection des voiesaériennescomprendl'élévationlaryngée,labasculepostérieuredel'épiglotte,lafermetureglottique,ets'accompagned'uneinhibitioncentraledelarespiration.
Figure3:Phasepharyngéedeladéglutition
- La phase œsophagienne permet la migration alimentaire jusqu'à l'estomac grâce aupéristaltismeœsophagien.Lessphincterssupérieuret inférieurde l'œsophages'ouvrentàsonpassage.
Figure4:Phaseoesophagiennedeladéglutition
3
Lapresbyphagie
SelonBenjaminFRANKLIN«Toutlemondeveutvivrelongtempsmaispersonneneveutvieillir».Levieillissementestunprocessuscomplexeetmultifactoriel.Lesdifférentesstructuresetfonctionsdelasphèreoro-pharyngéen'échappentpasauvieillissement(7)(8).
Lapresbyphagiepeutsedéfinirchezlesujetâgéparunralentissementglobalduprocessusdedéglutition(9).
Levieillissementestà la foismécanique (affaiblissementmusculaire, rigiditésarticulaires,arthrosedelacolonnecervicale)etneurologique(commandemotricepluslente,sensibilitéetréflexesdiminués,troublescognitifs)(10).
La musculature s'atrophie avec une perte de force allant jusqu'à 40% après 70 ans. Lesmusclesmasticatoiresetlalanguesontparticulièrementconcernés.Laproductionsalivaireest altéréeavec l'âgeetenviron25%des sujetsâgés seplaignentdexérostomie (bouchesèche). Cela peut entraver la descente du bolus et entrainer une rétention pharyngée ouœsophagienne.
Ilestconseilléderendrelesalimentsplusonctueuxethomogènesparadjonctiondesauceoudecorpsgraspourfaciliterlaformationd'unboluscohésifetainsiempêcherdespetitesparticulesd'entrerdanslesvoiesrespiratoires(11).
Ladentitionestsouventaltéréedanscettepopulation.L'édentationouleportdeprothèsemal adaptée ne permet pas une mastication efficace et aggrave des troubles de ladéglutition(12)(13)(14).
Par ailleurs, le vieillissement s'accompagne d'une diminution des capacités sensoriellesnotamment legoûtet l'odoratparunediminutiondunombredepapillesgustatives,ainsiqu'uneréductiondelasensibilitédesrécepteursdelasoif.(15)
Selon PEPERSACK et al (16), la dysphagie peut être considérée comme un syndromegériatriquecar laprévalencede ladysphagieaugmenteavec l'âge,elleaun impact sur laqualitédevieetestsouventd'origineplurifactorielle.
De plus, la prévalence des maladies augmente avec l'âge et la dysphagie est unecomorbiditédenombreusesmaladiesliéesàl'âgeetoudeleurstraitements.
Cependant,enl'absencedecomorbidités,cesmodificationssontlentesetpeupénalisantes(17). En effet, une étude vidéofluoroscopique réalisée chez des patients sans plaintedysphagique, d'âge moyen 83 ans n’a retrouvé une déglutition normale que chez 16%d'entre eux. La phase orale était touchée dans 63% des cas (bavages, mouvements delanguesaugmentés)etlaphasepharyngéedans25%(18).
Les troubles de la déglutition des personnes âgées se manifestent par des symptômessouventvagues,restentnondiagnostiquésdurantplusieursannées.Ilsdeviennentévidentsàl'occasiondecomplications(19).
4
Ladysphagieoro-pharyngée
• Définitionetanatomie
Letermedysphagieestuntermegénériquequicorrespondàunevariétéd'atteintesoudemaladies.
Les troubles de la déglutition ou dysphagie oro-pahryngée, peuvent se définir par unedifficultéouuneimpossibilitéd'avalerdesliquides,dessolidesoudesmédicaments(4).
Lorsqueladéglutitionestperturbée,ellepeutengagerlepronosticfonctionneletvital.
Eneffet,enprésenced'undéfautdeprotectiondesvoiesaériennes,lebolalimentairepeuts'engagerdanslatrachée,constituantune«fausse-route»(20).
Figure5:Fausse-route
• Prévalence
La prévalence des troubles de la déglutition varie fortement selon les études enfonction du type de population choisie, à domicile ou en institution, de l'âge et descomorbidités ainsi que de la méthodologie choisie: dépistage par questionnaire, testcliniqueouparaclinique.
Selon une méta-analyse réalisée en 2016 (21), environ 15% des sujets âgés à domicilesouffrent de dysphagie. Ce chiffre augmente entre 30 à 40% pour les patientsinstitutionnalisésouhospitalisés.(Annexe1)
• Etiologies
Les principales pathologies responsables de troubles de la déglutition sontneurologiquesetORL(22).Ellessontprésentéesdansletableau1(23).
AprèsunAVC,environunpatientsurdeuxsouffrededysphagieetquatrepatientssurcinqaucoursdelamaladiedeParkinson(24)(25).
5
Tableau1:Principalesétiologiesdestroublesdeladéglutition
Neurologiques AccidentVasculairecérébral(AVC)
MaladiedeParkinson
Maladied'Alzheimer
Autresdémences
Traumatismecrânien
Tumeurdusystèmenerveuxcentral
Scléroselatéraleamyotrophique
Scléroseenplaque
Musculaires Myasthénie
Myopathies
ORLetdigestive Obstaclemécanique Tumeurs de la cavité buccale, du pharynx, du larynx, del'œsophage
Compressionextrinsèque(tumeurmédiastinale,thyroide,adénopathies)
Ostéophytescervicaux
Autres DiverticuledeZenker
Achalasiedel'œsophage
Candidoseoro-phanryngée
Sténoseœsophagienne Œsophagitecaustique,infectieuse,médicamenteuse
Iatrogéniques Chirurgicale Cancersdesvoiesaéro-digestivessupérieures,thyroïde...
Radiothérapiecervicale
Médicamenteuse
Autres Diabète
Dénutrition
Certainsmédicamentspeuvent induiredestroublesde ladéglutitionappelésalorsdysphagieiatrogénique(26).
Tous les médicaments susceptibles d'entrainer une xérostomie peuvent induire unedysphagie. Plus de 200 médicaments sont dénombrés. Ils sont répertoriés par classe,surtoutparleurpropriétésanticholinergiques:anti-parkinsoniens,anti-histaminiques,anti-dépresseurs,anti-spasmodiques...(9).
6
Les médicaments altérant le système nerveux central, en particulier les agentspsychotropescommelesbenzodiazépines,entrainentunretardduréflexededéglutitionetnuisentàlasécuritédeladéglutition.
Deplus,laprévalenced'utilisationdesbenzodiazépinesestdeplusde35%chezlesfemmesâgéesde80ansetplus(27).
En outre, les antipsychotiques, au-delà de leurs propriétés sédatives, peuvent causer destroublesde ladéglutitionpar leurseffetsextra-pyramidauxavecdyskinésiesauniveauduvisage(28).
• Diagnostic
Le diagnostic des dysphagies oro-pharyngées est facile si les symptômes sontd'emblée évocateurs: gêne pour avaler, fuites buccales, reflux nasal, fausses routesévidentes, touxoumodificationde la voix après le repas. Il est plus complexe face à unepertedepoids,unealtérationdel'étatgénéraloudesépisodesfébrilesinexpliqués.
L'interrogatoire recherche la notion de dysphagie, de prise de médicaments, lesantécédentsneurologiques,digestifs,ORLetchirurgicaux.
L'examen clinique est général, à la recherche d'anomalies morphologiques locales, maisaussi endobuccal pour éliminer les facteurs favorisants de dysphagie oro-pharyngée.L'examenneurologiquevérifiel'intégritédesnerfscrâniens.
Les tests de dépistage clinique sont une option efficace dans l'approche destroubles de la déglutition. Ils ont l'avantage de pouvoir être réalisés par unmédecin nonspécialisteouunpara-médical(infirmier,kinésithérapeute,orthophoniste...).Ilspermettentd'identifieruntroubleetd'adapterlaréponsethérapeutiqueoud’orienterlepatient(29).
Ilenexistedeuxprincipauxle«3-OzWaterSwallowTest»quiconsisteàfaireboire90mLd'eau froide sans interruption. Le test est positif si le patient s'arrête, tousseou a la voixmouilléedans laminute suivant la déglutition.Ce test est rapidemais nedétectepas lesfausses-routessilencieuses(30).
D'autrepart, le«VolumeviscositySwallowingTest»(V-VST)a lesavantagesdevarier lesconsistances (nectar, liquide, pudding) et les volumes (5, 10, 20 mL) ainsi que de testerl'efficacitéetlasécuritédeladéglutition.Cependantilnécessiteunepréparationantérieureetuneduréepluslonguederéalisation.Lasécuritédeladéglutitionestaltéréesilepatienttousse,alavoixmodifiéeouunedésaturationenoxygènesupérieureà3%.L'efficacitédeladéglutitionestcorrecteenl'absencedebavage,derésiduoral,pharyngéeoudedéglutitionmultiple(3)(31).
Lesexplorationsfonctionnelles,commelanasofibroscopie,visentàcomprendrelesphasesdeladéglutitionquisontperturbéesetnesontréalisésques'iln'existepasdecausescliniquement évidentes aux fausses routes (32). La vidéo-fluoroscopie, aussi appeléeradiocinéma pharyngo-œsophagien, est considérée comme le Gold Standard pour lediagnostic des troubles de la déglutition (12). Elle réalise une étude radiologiquemorphologiqueetdynamiquedel’ensembledeladéglutition.Ellevisualiselestroisphases
7
deladéglutitionetpeutêtreproposéeaucoursdelarééducationafind’adapterlapriseencharge.
• Complications
Lesconséquencesdeladysphagieoro-pharyngéesontnombreuses:organiquesetpsychologiques.
L'altérationde lasécuritéde ladéglutitionpeutentrainerdespneumopathiessecondairesauxfausses-routes(33).Dansuneétudeespagnole,l'incidencedespneumopathiesétaitde40% chez des sujets âgés avec des troubles de la déglutition diagnostiqués par le V-VSTcontre22%chezlespatientsayantunV-VSTphysiologique(34).
Le risque d'hospitalisation répétée est 2 à 4 fois supérieur chez des patients atteints detroublesdeladéglutition(35).
L'altérationdel'efficacitédeladéglutitionentraineunedénutritionetunedéshydratation.Selon une étude finlandaise (36), les troubles de la déglutition sont considérés commefacteursprédictifsdedénutritiondiagnostiquéeparleMNA(P<0,001).
Ladysphagieetladénutritions'aggraventmutuellement(37)(38).
Leretentissementpsychologiqueetsocialdestroublesdeladéglutitionestimportant.(39–41) Dans une étude réalisée dans différents pays européens (42), 41% de patientsdysphagiquesressentaientde lapaniqueoude l'anxiétépendant les repas.Unpatientsurtroisavaitdéclaréqu'ilévitaitdemangeravecd'autrespersonnesàcausedesadysphagie.
• Priseencharge
Lapriseenchargedupatientdysphagiquenécessitelacollaborationdansletempsdeplusieursprofessionnelsdeformationsdifférentes,ayantdesobjectifscomplémentaires(17,43). Elle englobe les personnels médicaux spécialistes (ORL, gériatre, rééducateur,neurologue...) et généralistes, mais aussi les para-médicaux comme les infirmiers, aidessoignants,orthophonistes,ergothérapeutes,kinésithérapeutes...
Par sadéfinitionmême, laprofessiond'orthophoniste auneplaceprépondérantedans lapriseenchargedestroublesdeladéglutition(44)(45).
Ilexistepeudepossibilitédetraitementcuratifdeladysphagiehormislachirurgietraitantlescauseslocalesdedysphagie.
Laprise en chargede la presbyphagie est parfois réadaptative à l'aidede l'orthophonistemais est toujours compensatoire, en visant à éviter ou réduire les effets des facultésaffaibliesgrâceauxadaptationsenvironnementalesetalimentaires(11).
8
Adaptationsposturalesetenvironnementales
Lesfausses-routessont favoriséesparcertainespositionsenparticulier lapositionallongéeoulementonrelevé(46–48).Lapositionassiseà90degréspermetd'orienter lesforcesdegravitationversl'œsophage.
La position «menton-replié» permet une réduction de la taille de l'entrée du larynx etréduit la vitesse de passage du bolus, donnant ainsi au système neuronal le tempsnécessairepourdéclencherlesévènementsdeprotectiondesvoiesaériennes(49,50).Par ailleurs, l'alimentation orale par un tiers augmente fortement le risque d'infectionrespiratoire(29).Ilestdoncconseilléauxaidantsetauxsoignantsdes'assoirpouraiderlespatientsdysphagiquesàmangerenprésentantlanourritureencontre-bas.
Les patients dysphagiques prennent plus de temps à manger et la fatigue aggrave lestroublesdeladéglutition.Ilestrecommandédemangerplusrégulièrementmaisdefaçonmoinsimportanteetd'éviterlesdistractionstelquelatélévision(11).
Des équipements simples comme les verres à encoche nasale ou des verres évasés,empêchent une inclinaison de la tête en arrière lorsque l'on boit le fond d'une tasse etaméliorentainsiladéglutition(51).
Figure6:Verreàencochenasale
L'utilisationdepaillesoudeverresàbecévitelesbavagesmaisl'aspirationnécessaireinduitundébitrapidededéglutitionpropiceauxfausses-routes(52).
Adaptationsalimentaires
L’intervention compensatoire la plus courante est la modification du régime enfavorisantlesliquidesépaissisetlestextureshomogènes(53,54).Eneffet,unalimentépaiss'écoule plus lentement qu'un aliment fluide dans le carrefour aérodigestif, facilitant laprotectiondesvoiesaériennessupérieuresetdiminuelespneumopathiesd'inhalation.
Un aliment homogène fournit une information sensitive simple et sa cohésion induit unécoulementuniformefacilitantsapropulsion(38).
Lesdifférentestexturessontprésentéesdansletableau2etlesdifférentesboissonsdanslafigure7.
9
Tableau2:Classificationdestextures.(RecommandationdebonnespratiquesCLANCentralAP-HP,mars2011)
Figure7:DiagrammeIDDSI.Traductionfrançaise.
La prévalence de régime à texture modifiée est d'environ 25-30% et celle des liquidesépaissisde10%dansdesunitésdesoinsdelonguedurée(55–59).
Cependant, les modifications de texture et d'épaississement des liquides sontcontroversées, par leurmanquedepreuves d'efficacité (60,61) et de nombreuses étudesdemandentdesrecherchescomplémentaires(62–65).
D'autre part, les modifications de régime augmentent le risque de dénutrition et dedéshydratation(59,63,66).
10
Les terminologies des différentes consistances n’ont été harmonisées internationalementqu’en2015(67)ettraduiten2017paruneéquipederechercheenorthophoniedirigéeparV.RUGLIO(68).
Parailleurs, ladécisiond'unetexturen'estsouventpasprécédéed'uneévaluationprécise.En effet selon GROHER et al (56), 91% des patients avec un régime à texture modifiéepourraienttolérerunetexturemoinslisse.
Deplus,lesmodificationsdetexturealtèrentlaqualitédeviedespatientsaumomentdesrepas (60,69). Dans une étude (48), les patients sans troubles cognitifs avaient préférémodifier leur posture plutôt que de boire un liquide épaissi. De ce fait, l'observance despatientsvisàvisdesadaptationsalimentairesestrelativementmauvaise.Selonuneméta-analyse(70),elleseraitcompriseentre20et50%.
Leconseildiététiquedevantdes troublesde ladéglutitiondoitêtred'aborduneaideà lasélectiondesalimentsauseind'unealimentationnormale,enfonctionde leurtexture,enexcluant certains aliments ou en améliorant leur préparation grâce à des recettesadéquates.L'objectifestsipossibledeconserveràl'alimentationsoncaractèreplaisir.
Certains types d'aliments, par leurs propriétés physiques sont à risque augmentés detroublesdeladéglutition.Ilssontprésentésdansletableau3.
Tableau3:Alimentsàrisqueaugmentédetroublesdeladéglutition(RecommandationsdebonnespratiquesCLANCentralAP-HP,mars2011)
11
Lescaractéristiquesphysiquesdessubstancesàdéglutirsontd'uneimportanceessentielledanslasurvenueounondetroublesdeladéglutition.
Les températures et les saveurs apportent des informations sensitives plus ou moinsstimulantes;ainsipluslatempératuredesalimentsdiffèredecelleducorpshumain,plusilssont stimulants. Validé par de nombreuses études (71–74); le froid, la présence de goûtagrume,acideouépicéamélioreladéglutitiondepatientssainsoudysphagiques.
L'eau gazeuse comparée à l'eau plate diminue le nombre de pénétrations laryngéespermettantd'évitersipossiblelerecoursauxliquidesépaissis(75).
• Nutritionentérale
La nutrition entérale est une méthode d'alimentation artificielle utilisée pourpréveniroucorrigerunedénutritionsiunealimentationoraleestimpossibleouinsuffisantealors que le système digestif est fonctionnel (76). La sonde est placée par voie naso-gastriqueougastrostomie(77).
Lanutritionentéraleestindiquéedanslestroublessévèresdeladéglutition(38).
Lavoienaso-gastriqueestutiliséeenprioritépoursasimplicitédepose.Cependant,elleneprévient pas totalement le risque d'inhalation. Si elle empêche l'inhalation directed'aliments ou de boissons, elle n'évite pas celle de la salive. De plus, elle induit uneincompétence des sphincters supérieur et inférieur de l'œsophage, favorisant ainsi lasurvenuedurefluxgastro-œsophagienetl'inhalationgastrique(29).
La pose d'une gastrostomie est plus complexe etmoins utilisée. Elle nécessite un abordendoscopiqueoupercutanéradiologique.
UnesynthèseCochraneen2017(78)acomparél'efficacitéet lasécuritédelasondenaso-gastriqueversuslagastrostomiechezdesadultesdysphagiques.Laprocédured'installationdelagastrostomieétaitassociéeàmoinsd'échecsquelaposed'unesondenaso-gastriqueetletauxdemortalitén'étaitpasstatistiquementdifférententrelesdeuxgroupes.
Par ailleurs, la mise en place d'une alimentation entérale chez un sujet âgé doit êtreprécédée d'une réflexion bénéfice-risque. Les termes des lois relatives aux droits desmalades du 4 mars 2002 et du 22 avril 2005 s'appliquent aux décisions d'alimentationentérale.Ledébatéthiquedoitprendreencomptelessouhaitsdumalade,lepronostic,lesdifficultéstechniquesdutraitementproposé,lerésultatescompté,leconfortdumaladeetsaqualitédevie.
Uneméta-analyse(79)aconcluàuneabsenced'effetbénéfiquedel'alimentationentéraleentermedesurviechezdespatientssouffrantdedémenceàunstadeavancé.
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2. Lamédecinegénéraleetlestroublesdeladéglutition
Depuis 2004, avec la déclaration obligatoire du médecin traitant, le médecingénéraliste est le maillon central de la prise en charge du patient. Il est le soignant depremierrecoursetl'acteurprincipaldenombreuxdépistages.
Lagériatrieoccupeunegrandeplacedans l'activitédemédecinegénérale.Lapopulationvieillit;au1er janvier2018 (80), lespersonnesde65ansetplus représentent19,6%de lapopulationfrançaise.
Les troubles de la déglutition s'expriment par des symptômes frustres au sein de lapopulationâgéequ'ilfautapprendreàrepérer.
La prise en charge gériatrique des troubles de la déglutition englobe la prévention de lasurvenuedecomplications,lemaintiend'apportsnutritionnelscorrectstoutenpromouvantunequalitédevieoptimale.
Auvudelaprévalenceimportantedestroublesdeladéglutitiondanscettepopulation,lesinternes de médecine générale soignent régulièrement des patients souffrant dedysphagiesoro-pharyngées,lorsdesstagesenhospitalierouenlibéral.
Laformationthéoriquedurantl'externatestréaliséeenparallèledurantlescoursd'ORLetdegériatrie.Laformationpratiques'acquiertdurantlesstagesd'externatetd'internat.
Les internes demédecine générale étant lesmédecins généralistes de demain, il sembleimportantdes’intéresseràleurpriseenchargefaceàdespatientssouffrantdedysphagieoro-pahryngée.
3. Objectifdel'étude
L'objectifprincipaldecetteétudeétaitd'évaluerlapriseenchargedestroublesdela déglutition chez la personne âgée exprimée par les internes demédecine générale deCaen.
Leurpriseenchargeétait-elleconformeavecleurappréciationd’avoirunepriseenchargeadaptéeparrapportauxélémentsretrouvésdanslalittérature?
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MATERIELETMETHODE
Ils'agissaitd'uneétudeprospective,quantitativeetdescriptiveportantsur lapriseenchargedestroublesdeladéglutitiondespersonnesâgéesparlesinternesdemédecinegénéraledelafacultédemédecinedeCAEN,enNormandie.
1. Périodeetpopulationdel'étude
L'étudeaétéréaliséedeseptembreàoctobre2018.
La population visée était constituée de tous les internes de médecine généraleinscritsàlafacultédemédecinedeCAENenaoût2018,quiavaientacceptéderépondreauquestionnaireetpourlesquelsondisposaitdel'ensembledesréponses.
2. Supportdel'étude:lequestionnaire
Lequestionnaireétaitconstituéde38questions:(Annexe2)
• 35questionsà choix simplesoumultiples. Lesquestionsétaientmajoritairementdes questions fermées afin de faciliter les réponses au questionnaire et lesstatistiques.
• 3questionsouvertesoùlerépondantpouvaitlibrementproposeruneréponse
Thèmesabordés
Lequestionnaire interrogeait les internessur leursrapportsavec lestroublesde ladéglutition des personnes âgées: sentiment de compétence, réalisation de test dedéglutition,informationdel'entourageetorientationdupatient.
Il existait des questions précises concernant les facteurs de risques de troubles de ladéglutitionainsiquelesadaptationsàmettreenplacefaceàunedysphagieoro-pharyngée.
Lescinqdernièresquestionsportaientsurl'identitédesrépondants:sexe,annéed'internat,formationsurlesujetetactivitésprofessionnelleschoisies.
Casclinique
Le questionnaire a été intégré au sein d'un cas clinique permettant unemise ensituationetunquestionnairemoinsacadémique.Lerécitétaitpurementimaginatif.
3. Supportd'information
Laplaquette «Détection et prise en chargedes troubles de la déglutition chez lesujet âgé hospitalisé» réalisée par l'AP-HP en août 2013, était disponible à la fin duquestionnaire.(Annexe3).
L'autorisationd'utilisationetdediffusiondecedocumentaétéobtenueparmailauprèsdel'auteureV.RUGLIO.
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4. Protocoledel'étude
Lequestionnaireaétévalidépar3gériatresduCENTREHOSPITALIERdeLISIEUXpuistestéavantdiffusionpardeuxinternesdelafacultédemédecinedeNANTES.
Le questionnaire a ensuite été envoyé par courrier électronique sous la forme d'un lienpermettant d’accéder directement au questionnaire hébergé sur la plate-formeLIMESURVEY.
Lesréponsesontétéenregistréesdemanièreanonymesurunserveurinternet.
Le questionnaire en ligne comportait des réponses obligatoires, c'est à dire qu'il étaitimpossibledepasseràlaquestionsuivantesansavoirréponduàlaquestionaffichée.
Auparavant,uneautorisationdeconformitéavaitétésignéeaveclafaculté.
5. Recherchedocumentaire
La recherche documentaire initiale a été effectuée sur des bases de donnéesbibliographiques par l'intermédiaire de sites internet des sociétés savantes compétentesdans le domaine (Medline/Pubmed, Cismef, Lissa, Sudoc...), la lecture de revues etdemandedethèsesoud'articlesàlabibliothèqueuniversitairedelafacultédemédecinedeCAEN.
6. Analysestatistiquedesdonnées
L'ensemble des réponses a subi une analyse statistique descriptive. Les résultatssontexprimésenvaleurabsolueetparfoisenpourcentage.
Afin d'évaluer la compétence des répondants par rapport à leur sentiment decompétence,unesélectionde10questionsduquestionnairedontlesréponsesnesontpascontroverséesaétéréalisée.Lalisteestdisponibleenannexe4.
Unenotesur10aétéattribuéeàchaqueinterneayantréponduauquestionnaireenentier.Uneréponsefausseouuneréponse«nesaitpas»enlevaitunpoint.
Unemoyenneaétéréaliséepargroupede«sentimentdecompétence»afindepouvoirlescomparersurunlogicieltableur.
Afin d'évaluer s'il existait unedifférence significative entre les scores des internes classésparniveaudecompétence,un test statistiqueWILCOXON-MANN-WHITNEYaété réalisésurlesite«BiostaTGV»endivisantlesinternesen2catégoriesdistinctes:
• Sentimentd'être«Compétents»ou«Plutôtcompétents» • Sentimentd'être«Assezcompétents»,«Peucompétents»ou«Pascompétents»
Leseuildesignificationchoisiétaitp<0,05.
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RESULTATS
1. Diagrammedefluxetpopulationdel'étude
Figure8:Diagrammedefluxetpopulationdel'étude
L'analysestatistiqueincluaituniquementles72répondantscomplets.
Les répondants inclus dans l'analyse statistique étaient 42 femmes (58%) et 30hommes(42%)etcorrespondaientà28%desinternesinscritsàlafaculté.
La formation des répondants étaitmajoritairement l'expérience en stage pour 62d'entreeux(86%),puislaformationenstageparunséniorouunpara-médical(n=27),maisaussilescoursàlafaculté(n=12)etleDESCdegériatrie(n=1).
Les répondants souhaitaient s'orienter pour 58 d'entre eux (80%) vers de lamédecinelibérale,9versdel'activitémixtesalariée-libérale,6verslesurgences,5dansunservicehospitalier,3engériatrie,1verslaPMIoumédecinescolaireet2répondantsétaientsansavis.
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2. Analysedescriptive
Sentimentdecompétenceetexpérience
• Compétence
Parmi les 72 internes ayant répondu complètement au questionnaire, 1 seul sesentait«compétent»faceauxtroublesdeladéglutitiondespersonnesâgées(1,4%),11sesentaient «plutôt compétents » (15%), 30 «assez compétents» (42%), 26 «peucompétents»(36%)et4noncompétents(5,6%).(Figure9)
Figure9:Diagrammerépondantàlaquestion:"Voussentez-vouscompétent(e)faceauxtroublesdeladéglutitiondespersonnesâgées?"
Lesinternesrépondantscomprisdansl'analysestatistiqueontétéclassésselonleurannéed'internatetleurniveaudesentimentdecompétencedansletableau4.
Tableau4:Sentimentdecompétencedesrépondantsparrapportàleurannéed'internat.
Année d'internat ! 1e année 2e année 3e année Sentiment de compétence n % n % n %
Oui compétent 0 0,0
0 5,6
1 28,9
Plutôt compétent 0 1 10
Assez compétent 5 31,3 12 66,7 13 34,2
Peu compétent 10 68,8
5 27,8
11 36,8
Non pas compétent 1 0 3
Total 16 18 38
• Testsdedéglutition
Aumoins un test de dépistage clinique de la déglutition était connu par 28 internes(39%)mais55n'enavaientjamaisvuniréalisé(76%).
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Adaptationsenvironnementalesetposturales
Mangerdevant latélévisionaugmentait lesfausses-routespour55 internessur les72analysés(77%).
Lapositionassiseaveclatêtepenchéeenavantn’étaitpasunfacteurderisquedefausses-routespour40répondants(56%).
Lapositionallongéeaugmentaitlesfausses-routespour68desrépondants(94%).
Quatre-vingtdixpourcentdesrépondants(n=65)pensaientquelesoignantdevaitêtreassispourfairemangerlepatient.
Bienremplir lesverresnefaisaitpaspartiedesconseilsdonnéspar55répondants(76%).
Lesverres canardsétaientpréconiséspar50 répondants (69%)contre32pour lesverresàencochenasale(44%).
Figure 10 : Diagramme répondant à la question : "Quel(s) verre(s) préconisez-vous en cas de troubles de ladéglutition?"
Adaptationsalimentaires
• Lesrecommandations
Unrepascopieuxaugmentaitlesfausses-routesselon40répondants(56%).
Trenteneufsrépondantsanalysésnesupprimaientpaslaviandeauprofitdesœufsetdupoisson(54%),34conseillaientdelier lesalimentsavecdessaucesetdescorpsgras(47%), 60 ne conseillaient pas de privilégier les coquillettes et les petits pois (83,5%) etseulement14conseillaientdecuisinerplusépicé(20%).
L'appareil dentaire au moment des repas était toujours nécessaire pour 51 desrépondantsanalysés(70%).
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• Lestextures
Pour55répondantsanalysés(76%),moulinertouslesrepasétaitlapremièreactionàmettreenœuvrefaceàdestroublesdeladéglutition
Lapropositionquiclassaitlestexturesd'unrepasduplussolideaupluslisse«Haché> Mouliné > Mixé» a été sélectionnée par 35 répondants dont les réponses ont étéanalysées(49%)et34répondants(47%)ontinversélestextures«mixée»et«moulinée».
• L'hydratation
Soixante-trois répondants inclus dans l'analyse statistique (87%) conseillaient defavoriserl'eaupétillanteencasdetroublesdeladéglutition.
Quarante-huit répondants inclus dans l'analyse statistique (67%) pensaient quel'eaupouvaitêtreàtempératureambiante.
Seulement26répondantsinclusdansl'analysestatistique(39%)savaientquediluerdusirop(typegrenadine)dansl'eauétaitutile
Vingt-huit répondants inclus dans l'analyse statistique (39%) ne conseillaient pasd''épaissirlesliquides(café,soupe)avecdupainalorsque16leconseillaient(22%).
• L'eaugélifiée
L'eaugélifiéen'étaitpaslepremierchoixenmatièred'hydratationfaceauxfausses-routesselon54répondants(75%).Ilsétaient64(89%)àsavoirquel'eaugélifiéepouvaitêtrearomatisée.
Autresélémentsdepriseencharge
• Lasondenaso-gastrique
Cinquante répondants dont les résultats ont été analysés (69%) savaient qu'unesondenaso-gastriquen'évitaitpaslesfaussesroutes.
• Conduiteàtenirfaceàunefausse-route
Quatre-vingtdouzepourcentdes répondantsencourageaient lepatientà tousserlorsd'unefausse-routeet86%neconseillaientpasdelefaireboire.
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• Lesthérapeutiquesàréévaluer
Tableau5:Réponsesauxquestions:"Quelstraitementsseraientàréévaluerchezunpatientayantdestroublesdeladéglutition?"
OUI NON Nesaitpas
PAROXETINE n=35 48,5% n=17 23,5% n=20 28%
TOLDERODINE n=22 31% n=14 19% n=36 50%
ROPINIROLE n=30 42% n=8 11% n=34 47%
ALPRAZOLAM n=67 93% n=2 3% n=3 4%
Autrespropositionsouautrespriseenchargedécouvertslorsdesstages
Une question ouverte permettait aux internes de proposer d'autres éléments depriseencharge.
Lesréponsesquin'étaientpasauparavantévoquéesdanslequestionnaireétaient:
• «Selon le cotéde l'AVC, sepositionnerdu cotéopposé (permetque l'oropharynxsoitmieuxenplacepourladéglutition)»
• «ConsultationORLdéglutition»
• «Fractionnementdesrepaspourdiminuerlafatigue
Solliciterl'alimentationparsoi-mêmepouraugmenterl'attention
Privilégierlesrepasenfonctiondesgoûts»
• «Toujoursvérifierlestraitements»
Communication
• Information
Tous les répondants jugeaient utile d'informer les soignants de la présence destroublesdeladéglutition,lorsdel'entréeenEHPADouchangementdeservicehospitalier.En pratique, 60 répondants (84%) pensaient «souvent» (31%) ou «toujours» (53%) àinformerlessoignants.
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• Priseenchargemultiprofessionnelle
Cinquante-quatre internes répondants (75%) orientaient en priorité vers unorthophoniste, 10 vers un gériatre (14%), 4 vers un kinésithérapeute (4%), 3 vers unediététicienne(4%),aucunversl'ergothérapeuteoulepharmacien.
Unrépondantalaisséuncommentaire:«L'accèsleplussimpleest ladiététicienne,délaistroplongpourorthophonisteouergothérapeute,impossibleàtrouver».
3. Lienentrecompétenceset«sentimentdecompétence»
L'internequisesentait«compétent»faceauxtroublesdeladéglutitiondespersonnesâgéesaréponducorrectementà9des10questionschoisiespourl'évaluation.IlétaitforméparleDESCdegériatrie.
Lesautresrésultatssontprésentésdanslafigure11.
Figure11:Moyenneduscorepermettantl'évaluationdescompétencesdesinternesenfonctiondeleursentimentdecompétence.
Le test de Wilcoxon-Mann-Whitney a montré une différence statistiquementsignificative (p=0,004) du score entre les internes se considérant comme compétents(sentiments d'être « Compétents » ou« Plutôt compétents ») et les autres (sentimentsd'être «Assez compétents», «Peu compétents» ou «Pas compétents») lorsqu'on lesregroupeendeuxclassesdistinctes.
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DISCUSSION
1. Résultatprincipal
L'objectifprincipaldecetteétudeétaitd'évaluersi lapriseenchargedestroublesdeladéglutitionchezlapersonneâgéeexpriméeparlesinternesdemédecinegénéraledeCaen était conforme avec leur appréciation d’avoir une prise en charge adaptée auxélémentsretrouvésdanslalittérature.
Lerésultatprincipaldecetteétudesuggéraitquelesinternes,dontlesréponsesontétéanalysées,avaientunebonneappréciationdeleurcompétenceenrapportaveclapriseenchargedestroublesdeladéglutitiondespersonnesâgées.Eneffet,lesrépondantsquisesentaient «Compétents» ou «Plutôt compétents» avaient obtenu une moyennedifférente, statistiquement significative, de ceux ayant répondu «Assez compétents»,«Peucompétents»ou«Pascompétents».
2. Commentairessurl'échantillon
Sur les 95 répondants au total, 20 ont abandonné avant la 4e question. Leshypothèsesdevantcetauxd'abandonimportantsontquelequestionnaireétaittroplong,lesquestionsmalposées, lemanqued'intérêtou la sensationdemanquedecompétencepourlesujet.
Cependant,danslesquestionnairesnonentièrementcomplétés,10internesontréponduàla question du «sentiment de compétence», 3 se sentaient «Plutôt compétents», 4«Assezcompétents»et««Peucompétents»cequiestglobalementcomparableàceuxayantréponduauquestionnairedefaçonglobale.
Lesrépondantsanalysésétaientenmajoritéen3eannéed'internat (53%). Ilssontplus conscients de l'importance de répondre aux questionnaires de thèses car ils sontconcernéseuxaussiàcetteproblématiquedefindecursus.Parailleurs,celacréeunbiaiscarétantendernièreannéed'internatdemédecinegénérale,ilssontplusexpérimentésdefaçon générale et dans le domaine des troubles de la déglutition. Comme le montre letableau 4, leur sentiment de compétence est meilleur. Nous n'avons pas fait de teststatistique sur la correspondance entre leur sentiment de compétence et leur niveau decompétenceévaluésurcecritèred'annéed'internatcarcen’étaitpasl’objectifprincipaldecetteétude.
3. Comparaisonaveclalittérature
Ilexistepeudelittératuresurlescompétencesetlapriseenchargedestroublesdeladéglutitiondespersonnesâgéespar les internesdemédecinegénéraleou lesmédecinsgénéralistes.
En2016,unethèsed'exercicedemédecineétaitintitulée«Priseenchargedestroublesdeladéglutition chez les patients âgés par les médecins généralistes picards» (81). Elle étaitcomposéede132répondantsdont45%étaientâgésdemoinsde35ans.
Plusieurs mémoires en vue de l'obtention du certificat de capacité d'orthophonistepossédaient des informations sur la prise en charge des troubles de déglutition par les
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soignants, principalement les infirmiers et aides-soignants. La plupart de ces mémoiresavaientdeseffectifsdepopulationpeuimportants.
Le mémoire de Léa PINEAU (82), réalisé en 2014, s'intitulant «Elaboration d'un livretd'informationsur les troublesde ladéglutitionde lapersonneâgéeetsur lesaménagementspossibles,àdestinationdessoignantsdeservicesdegériatrie»comportaituneévaluationde108soignants(62%d'aides-soignantset31%d'infirmiers).
Sentimentdecompétenceetformation
Dans la thèse demédecine de N. PIERRE-LOUIS (81), le niveau de connaissancedéclaré des médecins à propos des troubles de la déglutition semblait comparable auxchiffresretrouvésdansnotrequestionnaire.Ilssontreprésentésdansletableau6.
Tableau 6 : Comparaison des "sentiments de compétence" des internes de notre étude avec les "niveaux deconnaissance"desmédecinsdelathèsedeN.PIERRE-LOUIS.
Sentiment de compétence % Niveau de connaissance % Compétent 1,4 Très bon 1
Plutôt compétent 15 Bon 10 Assez compétent 42
Moyen 71 Peu compétent 36 Pas compétent 5,6 Mauvais 18
Les médecins généralistes picards expliquaient leur niveau de connaissance insuffisantsurtoutparl'absencedeformationsurlesujetpour33%d'entreeux.
Lasourcedeconnaissanceprincipaleétait lapratiqueet l'expérienceprofessionnelleselon56%desmédecins,c'étaitaussi laformationprincipaledanscedomaineselonlesinternesdenotrequestionnaire(86%).
Parailleurs,dans lemémoirepour l'obtentionducertificatdecapacitéd'orthophonistedeP.RAPIN(69)s’intitulant«Démarched’éducationpourlasantéconcernantlestroublesdeladéglutition», les soignants expliquaient que leur expérience professionnelle palliait lesdéfautsdeformationinitialedansledomainedestroublesdeladéglutition.
Compétencesévaluées
Le questionnaire comportait 33 questions de prise en charge concrète en rapportavec les troubles de la déglutition des personnes âgées. Aucun interne n'a réponducorrectementàtouteslesquestions.
Cependant les notes obtenues aux 10 questions sélectionnées étaient satisfaisantes etsupérieuresàlamoyenne.
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• Adaptationsenvironnementalesetposturales
DanslathèsedeN.PIERRE-LOUIS,lapostureprévenantlemieuxlestroublesdeladéglutitionpour67%desmédecinsgénéralistesétait«assisbustedroit,mentonfléchisurlapoitrine».DanslemémoiredeL.PINEAU,89%dessoignantsestimaientquelapositionaveclatêtepenchéeenavantétaitadaptéeauxtroublesdeladéglutition.
Cela était discordant avec notre étude. En effet, seulement 53% des internes dont lesréponses ont été analysées avaient répondu correctement à la question: «La positionassise tête penchée en avant augmente-t'elle les fausses routes?». La rédaction de laquestionétaitpeut-êtretrompeusecaronnecherchaitpaslesfacteursévitantslesfausses-routesmaislesfacteursfavorisantslesfausses-routes.
Cependant, dans le mémoire de P. RAPIN, seulement 3 soignants sur 22 proposaientspontanémentlapositiondeflexiondelatêteenavantlorsdedysphagieoro-pharyngée.
On remarque des connaissances erronées des soignants en général à propos desaidesinstrumentalesdansledomainedestroublesdeladéglutition. Concernantlesverres,l'utilisationdeverreàencochenasalefaisaitpartidesmesuresàmettreenplaceaucoursd'un repas en cas de difficulté à avaler les liquides pour seulement 21% des médecinsgénéralistespicardsinterrogésalorsqueplusde46%desinterneslerecommandaient.
Malheureusement,43%desmédecinsgénéralistesrecommandaient lesverresàbec,69%desinternesdenotreétudeet22%dessoignantsdegériatriedansletravaildeL.PINEAU. Deplus,lespaillesétaientrecommandéespar46%desmédecinsgénéralistespicards,38%dessoignantsdegériatrieet24%desinternesdenotreétude.
Enpratique,lesverresàbecetlespaillessontencoreproposésdansdenombreuxserviceshospitalierspardesparamédicauxnon formésdans ledomaine,cequiapu influencer lesréponsesdesinternesdel’étude.
Laquestiondenotreétudeconcernantledentierétaitdiscutable.Eneffet,70%desinternespensaientqu'ilétaittoujoursnécessaireaumomentdesrepas.Cependant,lorsquel'appareildentairen'estplusadaptéàladentitiondupatient,celui-ciestplusdélétèrequebénéfique.Laquestionneprécisaitpasl'étatd'adaptationdudentierdupatient.
• Adaptationsalimentaires
Pour 18% des médecins picards répondants, les aliments qui stimulaient lasensibilitébuccale (épicé, salé, poivré, acide...) sont à risquede troublesde ladéglutitionalors que 20% des internes de notre étude conseillaient de cuisiner plus épicé afin dediminuer les troubles de la déglutition. On note un manque de connaissance dans lesadaptationsalimentairesàmettreenplace lorsdedysphagiesoro-pharyngéesetquisontgénéralementbienacceptéesparlespatients(83).
Les aliments en grains ou de petite taille faisaient parti des aliments à risque detroublesde ladéglutitionpour75%desmédecinsgénéralistespicards répondantsetpour86% des internes de notre étude. Cependant, seulement 49% des internes répondantconseillaientdelierlesalimentsavecdessaucesoudescorpsgras.
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Par ailleurs, on remarque que la décision de modifier la texture des repas despatientsestinitiéedefaçonassezsystématiqueparlesinternes.Soixante-treizepourcentconseillaientdemouliner les repasenpremière intention,alorsquecettedécisiondevraitêtrepriseaprèsévaluationde ladéglutitiondupatientetnecomportepasquedeseffetsbénéfiques(84).DanslathèsedemédecinedeV.NUSS(85),analysantlescaractéristiquesdepatientsengériatrieenfonctiondeleurrégimealimentaire,33%despatientssubissaientunealimentationàtexturemodifiéesansindicationclaire.
Concernantl'hydratation,lesmesuresàmettreenplaceencasdedifficultéàavalerétaient un épaississant pour 80% des médecins picards alors que 75% des internesrépondants ne considéraient pas l'eau gélifiée comme premier choix en matièred'hydratation.Or,noussavonsquecetteadaptationn'estsouventpasbienacceptéeparlespatients (59) et que l'épaississement de l'eau à domicile représente un coût pour lespatients.
Les internes semblaientmieux informés enmatière d'eau pétillante. Ils étaient 87% à lafavorisercontreseulement28%desmédecinspicards.
Latempératuredesliquidesn'étaitpasconnuecommefacteurlimitantlestroublesdeladéglutition,eneffet,16%desmédecinspicardsconseillaientdesliquidestempéréeet67%des internesacceptaient l'eauàtempératureambiante.Tandisquedansunmémoired'orthophoniste(86),5soignantsdegériatrieinterrogéssur6conseillaientunetempératuredeliquidefroideafindefaciliterladéglutition.
Le classement des différentes textures était erroné pour la moitié des internesrépondants.Celaestprobablementdûàunproblèmedeconnaissancemaissurtoutàuneabsencedegénéralisationdestermes.Eneffet,lestermes«mouliné»et«mixé»peuventvarier d'une structure accueillant des personnes âgées à une autre. L’harmonisation trèsrécentedestermesdevraitaideràbiendifférencierlesrégimesalimentaires(68).
• Lestraitements
La connaissancedesmédecins pour les thérapeutiques interférant la déglutition était
variable selon les classes de médicaments. Onze pour cent des médecins généralistespicardsdisaientignorerquelleclassepouvaitaggraverdestroublesdeladéglutition,contre42%desinternesdenotreétudepourdifférentesclasseshormispourlesbenzodiazépinesoùilsn'étaientque4%àl'ignorer.Nos résultats étaient relativement comparables avec ceux retrouvés dans la thèse de N.PIERRE-LOUIS.Ilssontprésentésdansletableau7.
Tableau7 :Proportiondes répondantsconnaissant leseffetsdélétèresdesclassesthérapeutiquessuivantesdanslestroublesdeladéglutition
Médecinspicards InternesdeCaen
Antispasmodiques 12% 31%
Anti-dépresseurs 63% 48,5%
Neuroleptiques 89% 93%
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L’effetsédatifdesneuroleptiques,pouvantentrainerdestroublesdeladéglutition,est bien connu par les répondants. Par contre, les propriétés anti-cholinergiques decertainesclassesde traitements semblentmoinsévidentespour lesmédecinsou internesdesdeuxétudes.
• Lapluridisciplinarité
Les spécificités de chacun des professionnels de santé ne sont pas toujours bienappréhendées par les autres corps demétiers, et, en l’absence de coordination, peuventapparaîtredivergentesourivales(87).
De nombreux travaux de recherche sont réalisés par les orthophonistes dans ledomaine des troubles de la déglutition.Dans unmémoire de l'un d'entre eux (88), sur lacoordination des patients dysphagiques à domicile, 47% des médecins généralistesrépondantsadressentlespatientsàd'autresthérapeutesdont96%àdesorthophonistes.
Dans la thèse demédecine deN. PIERRE-LOUIS, 95%desmédecins généralistesestimentavoirleurplacedanslapriseenchargedestroublesdeladéglutitionet97%fontappelàd'autresprofessionnelsdesantédontl'orthophonistedans28%descas.
Dans notre étude, 75% des internes orientaient en priorité le patient versl'orthophonisteavecpour réservedesdélais longsdepriseenchargeparcesderniers.Cefreinàtrouverunorthophonistedisponibleetacceptantdeprendreenchargeàdomicileouenhospitalier,unpatientavecunedysphagieoro-pharyngéeavaitétéaussi relevépar lessoignantsd'HADlorsdumémoiredeV.DELBART-BRIEDEN(89).
Dans un autre mémoire réalisé par une orthophoniste (86), contrairement augroupesuiviparl'orthophonisteseul,lapriseenchargedepatientsayantdestroublesdeladéglutition par l'orthophoniste en association avec les soignants d'une unité de gériatrieavaitpermis l'améliorationdes ingestasdespatients,de leur ressentinégatif àproposdeleur trouble de la déglutition, de la diminution de la texture «mouliné fin» et de l'eaugazeuseremplacéepardel'eauplate.
Letravailpluridisciplinaireestdoncàvaloriserdansledomaineetlerôledechaqueprofessionneldesantédevraitêtrerepréciséauxsoignantsdefaçongénérale.
• Lacommunication
La prise en charge des troubles de la déglutition est globale. Elle nécessite unéchanged’informationentresoignantsmaisaussienverslepatientetsonentourage.
Cettecommunication semblait correctedansnotreétudeoù84%des répondantsinformaient«souvent»ou«toujours»lessoignantsdupatientconcerné.
Par ailleurs, dans le mémoire de L. PINEAU, 68% des soignants informaient«toujours»ou«souvent»lespatientsdelaprésencedestroubles.S'ilsnelesinformaientpas,lacauseévoquéeétaitlemanquedetemps(46%)oudeconnaissance(33%).
Dans un autremémoire d'orthophoniste (88), 68%des patients disaient avoir étébieninformésdestroublesdeladéglutitionensortantd'hospitalisation.
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Educationthérapeutiquedessoignantsetdesaidants
Dans notre étude, 56 répondants sur les 72 analysés se sentaient «assez» ou«peu»compétents.Laformationthéoriqueetprobablementpratiquedesinternessembleêtreinsuffisante.
DanslathèsedeN.PIERRE-LOUIS,92%desmédecinsinterrogéspensaientquedesrecommandations étaient nécessaires sur le sujet en terme de prise en charge afin destandardiserlespratiquesetpallieraumanqued'information.
Dans le mémoire d'orthophoniste de V. DELBART-BRIEDEN, 96% des soignants
d'HADduNord-PasdeCalais interrogés, voyaientun intérêt àparticiperàune formationdans le domaine des troubles de la déglutition et 100%étaient satisfaits de la formationreçueparl'orthophonisteàpostériori.
Lesorthophonistesontleurplacedanslaformationdessoignantsdansledomainedes troubles de la déglutition et plusieurs mémoires d'orthophonistes proposaientl'élaborationd'outils informatifsàviséedessoignantsoudesaidantsdans ledomainedestroublesdeladéglutition(69,82,89).
Les infirmiers et aides soignants, sont les soignants de première ligne face auxtroubles de la déglutition dans les services hospitaliers et les résidences pour personnesâgéesetleurformationsembleimportante(29).
DanslemémoiredeP.RAPIN,lespatientssouffrantdetroublesdeladéglutitionetleursfamillesinterrogéesjugeaient«utile»laréalisationdesupportd'informationquileursoitdestinédansledomainedestroublesdeladéglutition.De multiples réalisations dont le livre «Vivre au quotidien avec des troubles de ladéglutition» (90) rédigéparMme.RUGLIOsontàdestinationdesaidantsetdespatientsdysphagiques.
Danssonmémoirepourl'obtentiondelacapacitéd'orthophoniste,H.LEGRAS(91),aréalisédesateliersd'informationpourlespatientssouffrantdedysphagieoro-pharyngéeet leurs aidants. Elle a remarqué sur l'échantillon de 7 familles, une amélioration duquestionnaire EAT10 (dépistage de la dysphagie) dans 67% des cas et du ressenti desaidantsdans43%descas,unmoisaprèsl'intervention.Unautremémoired'orthophoniste(40) a également montré une amélioration de la qualité de vie des patients après unprogrammed'éducationthérapeutique.
Au vu du sentiment de manque de connaissance et de l'efficacité ressentie desformations par les soignants et aidants, il semble important de continuer à éduquer lapopulationconcernéedansledomainedestroublesdeladéglutition.L'INPES, a créé plusieurs livrets informatifs (92,93) destinés aux aidants des personnesâgéesoudesprofessionnelsdesanté.L'article du Dr PUISIEUX (29), sous forme de dossier, est à destination des médecinsgénéralistes françaisdansLaRevueduPraticienMédecineGénérale.De façoncomplèteetsynthétique,ildétaillelediagnostic,lescomplications,lapriseenchargeaveclesustensilesàutiliseret lesstratégiesdecompensationàmettreenplace.Nousn'avonspastrouvédethèsenid'articlesvisantàformerlesinternesdanscedomaineprécis.
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4. Limitesdel'étudeCetteétudeétaitdescriptivedoncàfaibleniveaudepreuve.
Lespersonnesâgéesnesontpasungroupehomogènedepatients.Deplus,lechoix
ducascliniqueapuinfluencercertainsrépondants.
La population n'était pas représentative des internes demédecine générale de lafacultédeCaencarletauxderéponsesauquestionnairecompletestde28%etlesinternesdetroisièmeannéeétaientsur-représentés.Laduréedurecueilétaitrelativementcourte.
Les résultats étaient analysés à partir de réponses à un questionnaire. Il existait
probablementunedifférenceentrelapratiqueréelleetdéclarée.L'écritureduquestionnaireapuinfluencerdesréponses.Eneffet,lesquestionsferméesetàchoixmultiplesinduisaientpardéductiondesréponsesquisemblaientlesplusacceptables.
Lechoixdes10questionspour la réalisationde scoreparniveaude sentimentdecompétenceétaitdiscutable.
A postériori, le choix de la catégorie «assez compétent» aurait dû être enlevé. Ilseraitresté4catégories,cequiauraitobligélesrépondantsàseclasserdansces4groupes.Eneffet,aveccecinquièmegroupe,larépartitiondesrépondantscorrespondàunecourbedeGaussetnousn'avonspasremarquédedifférencedemoyenneentrelesgroupes«Assezcompétents»et«Peucompétents».
Laplaquetteinformativedisponibleàlafinduquestionnaireauraitpuêtreréaliséeparnossoins.
5. Forcesdel'étudeCetravaildethèseestoriginaletinédit,nousn'avonstrouvéaucuneautrethèseou
article concernant la compétence des internes demédecine générale en rapport avec lestroublesdeladéglutitiondespersonnesâgées.
Le questionnaire était réalisé sur le site LIMESURVEY. Celui-ci permettait laréalisationduquestionnairedefaçonofficielleetréalisaitlesstatistiquessansinterventionhumaine.
Lestestsstatistiquesconcluaientàdesdifférencessignificatives.
Laficheexplicativeàlafinduquestionnairepermettaitd'encouragerlesrépondantsà poursuivre jusqu'à la fin du questionnaire et surtout de leur donner les réponses auxquestionssoulevées.Ilpermettaituneinformationclaireetrapideafind'améliorerleurpriseenchargefuture.Lesinternesrépondantsétaientsatisfaitsdecettefichefinale.
6. Perspectivespourl'avenirUn travail de thèse similaire pourrait étudier les compétences des médecins
généralistesnormands,afindevoirsil'expérienceprofessionnelleaméliorelesentimentdecompétenceet/ou les compétences réellesetde les compareravec cellesdes internesde
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notreétude.Laréalisationd'uneétudedansuneautrefacultépermettraitdecomparerlesinternesenfonctiondeleurformationdurantleurcursus.
Au vue du sentiment de faible compétence des répondants et le manque de
formationinitialedansledomaine,ilsembleraitintéressantd'organiseruneinterventiondeformation auprès des internes durant leur cursus ou des médecins généralistes lors deformations médicales continues. Cette formation devrait être pluridisciplinaire avecl'intervention d'un orthophoniste. Elle permettrait de présenter les adaptations lesmoinsconnues des professionnels comme les aides instrumentales. Elle permettrait égalementd'initier ou de consolider une relation entre médecins et orthophonistes libéraux afind'améliorerlesprisesenchargedespatientsdysphagiquesàdomicile.Untravailderecherchepourraitêtrel'évaluationdescompétencesàpriorietàpostérioridecetteformationafindesavoirsiladiffusiondel'informationpermetuneaméliorationréelledesconnaissancesdesmédecinsetdelapriseenchargedespatients.
Parailleurs,untravailderecherchepourraitaussiconsisteràévaluer lafiabilitéduscore construit avec la sélection des 10 questions de prise en charge les moinscontroversées.
Enfin, la réalisation d'études quantitatives sur les différentes adaptationsalimentaires (textures, positions...) semblent licites afin de valider ou non les prises enchargesactuellesencorecontroversées.
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CONCLUSION Compte-tenudel’espérancedevieetdelaprésencedepoly-pathologiesdansnospopulations,laprévalencedestroublesdeladéglutitionestamenéeàs’accroître.Lesinternesdemédecinegénéraleétantlesfutursacteursprincipauxdelacoordinationdessoinsdespatientsàdomicile, ilsdoiventêtrecompétentsdans lapriseenchargedecettepathologie.
Les internes de médecine générale ayant répondu au questionnaire avaient unebonneestimationdeleurniveaudecompétencedanslapriseenchargedestroublesdeladéglutition des personnes âgées. Les connaissances globales étaient relativementsatisfaisantesmaisuneformationdansledomaineparaîtintéressante.
L’expérience au cours de l’internat semble être bénéfique sur le niveau decompétencedansledomainedestroublesdeladéglutition.
Les adaptations alimentaires sont l'élément principal de la prise en charge destroubles de la déglutition à l'hôpital et en institution. Cependant, les adaptationsinstrumentalesetposturales,moinsrépandues,sontaussiimportantesàmettreenplace.
Deplus,lesobjectifsdepriseenchargedesdysphagiesoro-pharyngéesengériatrieenglobentdepréserver la sécuritéalimentaireet l'équilibrenutritionneldespatientsmaisaussi leur qualité de vie. Il est essentiel de leur proposer des adaptations optimales etpersonnalisées.
Professionnellement, ce travail de recherche nous a permis d'approfondir undomaine de connaissance qui attirait notre curiosité. Humainement, cette thèse nous apermisderéfléchirsurlevécudespatientsetlaplacedechacunparrapportauxtroublesdeladéglutition.
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38
ANNEXES
Listedesannexes
• Annexe1:Tableauprésentant lesprévalencesdestroublesde ladéglutitionselondifférentesétudes
• Annexe2:Questionnairedestinéauxinternes,postésurlesiteLIMESURVEY • Annexe3:Ficheexplicativedisponibleàlafinduquestionnaire • Annexe 4: Liste des questions sélectionnées pour la réalisation du score
d'évaluation des compétences des internes ayant répondu totalement auquestionnaire.
• Annexe5:Tableauxaveclesréponsesaux10questionsdesrépondantsclassésparsentimentdecompétence.
Annexe1:Tableauprésentantlesprévalencesdestroublesdeladéglutitionselondifférentesétudes.
LiensBibliographiques:
1. ROY(94)2. CABRE(95)3. MADHAVEN(21)4. NOGUEIRA(96)5. BLOEM(97)6. SERRA-PRAT(98)7. KAWASHIMA(99)8. CHEN(41)9. MICHEL(3)10. ALLEPAERTS(22)11. KALF(25)12. GUYOMARD(24)
39
40
Annexe2:Questionnairedestinéauxinternes,postésurlesiteLIMESURVEY
Lorsd'uneconsultationenautonomieaucoursdustagedanslecabinetmédical,vousrecevezEdmond P. 88 ans, accompagné de son épouse Paulette P. 78 ans. Le principal antécédentd'EdmondestunAVCilya2ansetilsouffredetroublescognitifsdébutants.Safemmevoussignalequ'il«avalesouventdetravers».
1) Voussentez-vouscompétent(e)faceauxtroublesdeladéglutitiondespersonnesâgées? Ouinon
2) Connaissez-vousun(oudes)test(s)dedépistagecliniquedestroublesdeladéglutition? Ouinon
3) Avez-vousdéjàréaliséouobservéuntestdedépistagecliniquedestroublesdeladéglutition? Ouinon
Paulettevousdemandecequiaugmentelesfausses-routesd'Edmondaumomentdurepas.
4) Lapositionallongée? Ouinon5) Lapositionassiseaveclatêtepenchéeenavant? Ouinon6) Unrepascopieux? Ouinon7) Mangeraveclatélévisionpendantlerepas? Ouinon
Paulettevousinterpelleàproposdudentierd'Edmond.
8) Faut-iltoujoursmettrel'appareildentaireaumomentdesrepas?Ouinon
Paulettealudanssonmagazinequ'ilfaudraitqu'elle«moulinetouslesrepas».
9) Enpremièreintention,êtes-vousd'accordaveccetteproposition?Ouinon
Cuisinièrehorspair,Paulettesedemandecequ'ellepeutproposeràEdmondafindelimiterlestroubles.
10) Supprimerlaviandeauprofitdesœufsetdupoisson? Ouinon11) Lierlesalimentsavecdessaucesetdescorpsgras? Ouinon12) Seméfierdescoquillettesoudespetitspois? Ouinon13) Cuisinerplusépicé? Ouinon
L'étéarriveenNormandie,ilfaitchaudetEdmondasoif.Pauletteestinquiètecariltoussebeaucoupaprèsavoirbu.
14) Quel(s)verre(s)préconiset-onpourEdmond?QCM*verrecanard*verreàencochenasale*verrehautetfin*verreévasé*aucuneimportancedumomentqu'ilyaunepaille*autre:
Quelsconseilsdonnez-vousàPauletteàproposdel'hydratationdesonépoux?
15) L'eaugélifiéeest-ellelepremierchoixfaceauxfausses-routes? Ouinon
41
16) L'eaupeutelleêtreàtempératureambiante? Ouinon17) Diluerdusirop(typegrenadine...)dansl'eauestilutile? Ouinon18) Doit-ellefavoriserl'eaupétillante? Ouinon19) Luiconseillez-vousdebienremplirlesverres? Ouinon20) Peut-elleépaissirlesliquides(café,soupe...)avecdupain? Ouinon
Quelquesmoisplustard,devantlaperted'autonomied'Edmondetl'épuisementdesonépouse,Edmondestentréàl'EHPADduvillage.
21) Pensez-vousàinformerlessoignantsdelaprésencedestroublesdedéglutition?OuiToujoursOuisouventOuiDetempsentempsRarementJamais
Quelsautresconseilsdonnez-vousauxsoignantsàsonentrée?
22) Lesoignantdoitêtreassispourfairemangerlepatient Ouinon23) L'eaugélifiéepeutêtrearomatisée Ouinon
L'apprenticuisinierdel'EHPADvousdemandeladifférenceentrelestextures.
24) Quellepropositionclasselestexturesd'unrepasduplussolideaupluslisse:(QRU)
• mouliné>haché>mixé• mouliné>mixé>haché• mixé>haché>mouliné• mixé>mouliné>haché• haché>mouliné>mixé• haché>mixé>mouliné
Leurfille,Claudine,infirmièredecetEHPAD,vousappelleenurgencesà12h15carEdmondfaitunefausse-routeavecunmorceaudepamplemousse:
«iln'arrêtepasdetousser,ilesttoutrouge!!!Qu'est-cequejefais?»
25) Faut-ilencouragerEdmondàtousseretàseraclerlagorge? Ouinon26) Faut-illefaireboire? Ouinon
Grâce à vos instructions, Edmond a évacué le pamplemousse. Le lendemain, après s’êtreremisedesesémotions,Claudinevientvousvoiraucabinetpourdiscuterdestroublesdesonpapa.Lasondenaso-gastriquearrivedansladiscussion.
27) Mettreunesondenaso-gastriqueévitelesfausses-routes? Ouinon
Claudinedemandesicertainsmédicamentsd'Edmondfavorisentlestroublesdedéglutitiondesonpapa.
Quelstraitementsseraientàré-évaluerdevantlestroublesdedéglutitiondupatient?
42
28) LaPAROXETINE(DEROXAT°)poursadépression(ISRS)? Ouinon29) LaTOLDERODINE(DETRUSITOL°)poursoninstabilitévésicale
(antispasmodique)? Ouinon30) FENTANYLpatch(DUROGESIC°)poursonarthrosedegenou(opiacé)?
Ouinon31) ROPINIROLE(REQUIP°)pourlesyndromedesjambessansrepos(anti-
parkinsonien)? Ouinon32) ALPRAZOLAM(XANAX°)poursoninsomnieaucoucher(benzodiazépine)?
Ouinon
Claudinevousdemandequipeutcontribueràlapriseenchargedestroublesdedéglutitiond'Edmond.
33) Versquelprofessionneldesantéluiconseillez-vousdesetournerenprioritédanscecontexte?(QRU)
• Ladiététicienne• L'orthophoniste• L'ergothérapeute• Lakinésithérapeute• Lapharmacienne• Lagériatre
Mercid'avoirprisenchargelafamilleP.5petitesquestionsàproposdevousetc'estfini
34) Vousêtes:Unhomme Unefemme
35) Enquelleannéed'internatêtesvous?(QRU)Première Deuxième Troisième36)Quelle a été votre formation sur le sujet? C'est à dire: Comment avez-vousdécouvert les adaptations alimentaires à mettre en place face à des troubles dedéglutitiondelapersonneâgée?(QCM)-coursàlafac-formationenstageparunsénior-formationparunpara-médical:kinésithérapeute,orthophoniste...-l'expérienceenstage-recherchebibliographique-autres:37) Avez-vous découvert lors de vos stages d'autres propositions ou adaptationsconcernantlestroublesdeladéglutition?Sioui,lesquelles?Réponselibre
38)Versquelle(s)activité(s)vousorientez-vous?(QCM)• Médecinelibérale• Gériatrie• Médecincoordinateurd'EHPAD• Médecingénéralistedansunservicehospitalier• MédecindePMIouscolaire• Urgences• Autres:
43
Annexe3: Ficheexplicativedisponibleàlafinduquestionnaire
44
Annexe 4: Listedesquestionssélectionnéespour la réalisationduscored'évaluationdescompétencesdesinternesayantrépondutotalementauquestionnaire.
1. Qu'est-cequiaugmentelesfausses-routes:lapositionallongée?2. Qu'est-cequiaugmentelesfausses-routes:lapositionassiseaveclatêtepenchée
enavant?3. Qu'est-cequiaugmentelesfausses-routes:mangerdevantlatélévision?4. Queproposerafindelimiterlestroublesdeladéglutition:lierlesalimentsavecdes
saucesetdescorpsgras?5. Queproposerafindelimiterlestroublesdeladéglutition:privilégierles
coquillettesetlespetitspois?6. Quelverrepréconiset'on:verreàencochenasal?7. Quelconseilsdonnez-vous:favoriserl'eaupétillante?8. Quelconseilsdonnez-vous:lesoignantdoitêtreassispourfairemangerlepatient?9. Quellepropositionclasselestexturesduplussolideaupluslisse?
mouliné>haché>mixémouliné>mixé>hachémixé>haché>moulinémixé>mouliné>hachéhaché>mouliné>mixéhaché>mixé>mouliné
10. Mettreunesondenaso-gastriqueévite-t'illesfausses-routes?
45
Annexe 5: Tableaux avec les réponses aux 10 questions des répondants classés parsentimentdecompétence.
OUI COMPETENT Question → 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total
1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 9
PLUTOT COMPETENT Question → 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total
1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 9 2 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 7 3 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 8 4 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 9 5 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 8 6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 7 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 9 8 1 0 1 0 1 0 1 1 0 1 6 9 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 7
10 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 8 11 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 8
8,1 Moyenne ASSEZ COMPETENT
Question → 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total
1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 6
2 1 0 1 0 1 1 1 1 0 1 7
3 1 1 0 1 1 0 1 1 0 1 7
4 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 7
5 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 7
6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10
7 1 0 1 0 1 1 1 0 1 0 6
8 0 0 1 0 1 1 1 0 1 0 5
9 0 0 1 0 1 0 0 1 1 1 5
10 1 0 1 1 0 1 1 1 1 1 8
11 1 0 1 1 1 1 0 1 1 1 8
12 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 9
13 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 7
46
14 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 7
15 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 8
16 1 0 0 0 1 0 1 1 1 0 5
17 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 8
18 1 1 1 0 1 0 1 1 1 0 7
19 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 7
20 1 1 0 0 1 0 1 1 0 1 6
21 1 1 1 0 1 0 1 1 0 0 6
22 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2
23 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 8
24 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 8
25 1 0 1 0 1 0 0 1 0 1 5
26 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 8
27 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 8
28 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 8
29 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 3
30 1 1 0 0 0 1 1 1 0 0 5
6,7 Moyenne
PEU COMPETENT
ID 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0 6 2 1 1 1 0 1 0 1 1 0 0 6 3 1 0 0 1 0 1 1 1 0 0 5 4 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 8 5 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 8 6 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 8 7 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 9 8 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0 5 9 1 1 1 0 1 0 1 0 0 1 6
10 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 8 11 1 1 1 0 0 1 1 1 0 1 7 12 1 0 1 1 1 0 0 1 0 0 5
47
13 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 9 14 1 1 0 0 1 0 0 1 0 0 4 15 1 0 1 0 1 0 1 1 1 1 7 16 0 0 1 1 1 0 1 1 1 1 7 17 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 7 18 1 0 1 0 0 1 1 0 1 5 19 1 1 0 1 1 0 1 1 0 0 6 20 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 9 21 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 8 22 1 1 1 1 1 0 1 1 0 1 8 23 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 9 24 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 3 25 1 1 1 0 1 0 1 1 0 1 7 26 1 0 1 0 1 0 0 1 1 1 6
6,8 Moyenne PAS COMPETENT
ID 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 9 2 1 0 1 0 1 0 0 1 0 0 4 3 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 7 4 1 1 1 1 1 0 0 1 0 1 7 6,75 Moyenne
«PardélibérationdesonConseilendatedu10Novembre1972,l’Université
n’entenddonner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans
lesthèsesoumémoires.Cesopinionsdoiventêtreconsidéréescommepropresà
leursauteurs».
VU,lePrésidentdeThèse
VU,leDoyendel’UFRSanté
VUetpermisd’imprimer
enréférenceàladélibération
duConseild’Université
endatedu14Décembre1973
PourlePrésident
del’UniversitédeCAENetP.O
LeDoyendel’UFRdeSanté
ANNÉEDESOUTENANCE:2019NOMETPRÉNOMDEL’AUTEUR:SORELLOUISE
LapriseenchargedestroublesdeladéglutitiondespersonnesâgéesparlesinternesdemédecinegénéraledelafacultédemédecinedeCaen.RESUME:Introduction:Lestroublesdeladéglutitionsontfréquents,augmententavecl’âgeetlaprésencedepoly-pathologies. Les symptômes ne sont pas toujours typiques dans la population âgéemais lescomplications sont nombreuses,organiques et psychologiques. La prise en charge est pluri-professionnelle et compensatoire avec des adaptations posturales et alimentaires comme lamodificationdestexturesalimentaires.L'objectifdecetteétudeétaitd'évaluerlescompétences,enmatièredepriseenchargedestroublesdeladéglutitiondespersonnesâgées,desinternesdemédecinegénéraledelafacultédeCaenparrapportàleursentimentdecompétencedansledomaine.Méthode:L'étudedescriptiveaétéréaliséeavecunquestionnairecomposéde33questionsdont10ontétésélectionnéespourlaréalisationd'unscoredecompétence.Seulslesinternesayantréponduauquestionnaireenentierontétéinclusdansl'analysestatistique.Résultats:Soixante-douzeinternesontrépondutotalementauquestionnaire.Douzerépondantssesentaient«Compétents»ou«Plutôtcompétents»etleurcompétenceévaluéeétaitstatistiquementdifférentedesinternessesentant«Assezcompétents»,«Peucompétents»ou«Pascompétents»(p=0,004).Lapositionallongéeaugmentait lesfausses-routespour94%desrépondants.Lesverresàencochenasaleétaientpréconiséspar32internes.Pour76%desrépondants,moulinertouslesrepasétaitlapremièreactionàmettreenœuvredevantdestroublesdeladéglutition.Conclusion:Lapriseenchargedestroublesdeladéglutitionparlesinternesdemédecinegénéraleestplutôtcorrecteetcorrespondàleursentimentdecompétencedansledomaine.MOTS-CLÉS: Troubles de la déglutition,Personnes âgées, Prise en charge, Internedemédecinegénérale
Managing swallowing disorders for elderly people by the generalmedicine interns ofCaenMedicalFaculty.ABSTRACT:Introduction: Swallowing disorders are common and increase with age or with the presence ofmultiple pathologies. Symptoms are not always typical for elderly people but there are numerousorganicalandpsychological complications.There isaneedofmultiprofessionalandcompensatorymanagementwith postural and nutritional adaptations such as themodification of food textures.This study aimed to asses the skills of the Caen Faculty general medicine interns, in terms ofswallowingdisordersmanagementforelderlypeopleincomparisonwiththeirfeelingofcompetenceinthatfield.Material and method : This descriptive study was conducted with a questionnaire made of 33questions amongwhich 10were chosen to build a skill score.Only the internswho answered theentirequestionnairewereincludedinthestatisticalanalysis.Results : Seventy-two interns entirely answered to the questionnaire. Twelve respondents felt"Competent" or "Rather competent" and their assessed competency was statistically differs frominternsfeeling"Prettycompetent","Littlecompetent"or"Notcompetent"(p=0.004).Therecliningpositionincreasedwrongwayfor94%ofrespondents.Glasseswithnasalnotcheswererecommendedby32interns.For76%ofrespondents,millingallmealswasthefirstactiontofaceofswallowingdisorders.Conclusion:Themanagementofswallowingdisordersbygeneralmedicineinternsisrathercorrectandmatcheswiththeirfeelingofcompetenceinthatfield.KEYWORDS:Swallowingdisorders,elderly,dysphagiamanagement,generalmedicineintern