La pianta digitalis purpurea, così

chiamata per la sua somiglianza alle dita

di un guanto fu scoperta nel XVI sec e fu

considerata veleno, sino a quando William

Withering nella seconda metà del ‘700, ne

dimostrò le proprietà cardiotoniche della

foglie della digitale purpurea; benchè non

ne comprendesse il meccanismo d’azione

sul cuore , scrisse: “ ha sul cuore un effetto

che nessun’altra medicazione raggiunge e

che può condurre a guarigione”.

Successivamente, nel corso degli anni, alla digitale è stata riconosciuta

la capacità di aumentare la contrattilità e quindi la portata cardiaca,

con incremento dei flussi ematici ed in particolare del flusso plasmatico

renale. L’aumento della portata migliora le condizioni di compenso e

riduce la pressione telediastolica ( PTDVS ).

WWW.SLIDETUBE.IT

WWW.SLIDETUBE.IT

WWW.SLIDETUBE.IT

Digossinemia

WWW.SLIDETUBE.IT

WWW.SLIDETUBE.IT

FARMACI ANTIANGINOSI

Servono ad alleviare e prevenire gli attacchi anginosi

TRATTAMENTO

ATTACCHI ACUTI

Ca-ANTAGONISTINITRATI b-BLOCCANTI

WWW.SLIDETUBE.IT

CELLULA

MUSCOLARE

LISCIA

ON

ONcGMP

PKG Myosina-P

Ca2+

cGMP

fosfodiesterasi

Guanilato ciclasi

vasorilasciamento

MECCANISMO DI AZIONE DEI NIRODERIVATI: LIBERAZIONE DI OSSIDO NITRICO (ON)

CELLULA ENDOTELIALE

VASCOLARE

WWW.SLIDETUBE.IT

Effetti dell’Ossido Nitrico(ON)

• Vasodilatazione

• Inibizione proliferazione cellule muscolari lisce

WWW.SLIDETUBE.IT

Effetto di nitrati organici sulla circolazione coronarica. A) Situazione di ischemia

NON trattata. B) i nitrati dilatano i vasi collaterali, quindi permettono un magior

flusso ematico nelle aree sottoperfuse.WWW.SLIDETUBE.IT

DILATAZIONE

Vasi a resistenza

MECCANISMO D’AZIONE NELL’ANGINA

DILATAZIONE

coronarie

POSTCARICO

Lavoro del cuore

spesa energetica

Perfusione miocardio

ischemico

ANGINA VASOSPASTICA

CONTRAZIONE

CONDUZIONE AV

WWW.SLIDETUBE.IT

EFFETTI DEI NITRATI NEL TRATTAMENTO DELL’ANGINA

EFFETTI BENEFICI RISULTATO

Pressione arteriosa Richiesta ossigeno

Vasodilatazione coronarie

epicardiche

Scomparsa spasmo

arterioso coronarico

flusso collaterale Migliorata perfusione del

miocardio ischemico

EFFETTI DANNOSI

Tachicardia riflessa

Contrattilità riflessa

RISULTATO

Richiesta ossigeno

Tempo di perfusione

diastolica indotto dalla

tachicardia

Perfusione miocardica

WWW.SLIDETUBE.IT

NITRATI: FORMULAZIONI

Sono somministrati per INALAZIONE, COMPRESSE SUB-

LINGUALI, CEROTTI TRANSDERMICI O COMPRESSE A LENTO

RILASCIO

Durata d’azione è influenzata dal loro metabolismo

TOLLERANZA

Il fenomeno della TOLLERANZA ai nitrati è di origine multifattoriale

(deplezione di gruppi –SH, ormonale, neurogena etc.)

si verifica con tutti i nitroderivati ed è dose-dipendente; regredisce dopo

sospensione del trattamento per almeno 24h.

Si può ridurre significativamente adottando un schema terapeutico

intermittente e riducendo i dosaggi ai minimi efficaci.

WWW.SLIDETUBE.IT

WWW.SLIDETUBE.IT

Effetti indesiderati dei nitrati

• Cefalea

• Arrossamento (flushing)

• Ipotensione

– Talvolta con reazione vasovagale

– Severa, prolungata (> 24 ore) e potenzialmente

pericolosa in associazione con il sildenafil

(controindicazione assoluta!)

– Sincope ( rara)

WWW.SLIDETUBE.IT

FARMACI b BLOCCANTI

Definizione:

I b BLOCCANTI sono antagonisti competitivi

dei recettori b adrenergici

Alcuni di essi si comportano da agonisti

parziali dei recettori b adrenergici

WWW.SLIDETUBE.IT

rilasciamento muscolo

liscio uterino

dilatazione

arterie

muscolari

rilasciamento muscolo

liscio bronchiale

liberazione di

renina

stimolazione

lipolisi

secrezione

di

insulina

secrezione

umor acqueo

stimolazione

glicogenolisistimolazione

neoglicogenesi e

glicogenolisi

stimolazione

automatismo,

contrazione e

conduzione A-V

b

1

b2b

2

b2 b

1

b

1

b

2

b

2b

2

b3

catecolamine

MAPPATURA DEI PRINCIPALI RECETTORI b ADRENERGICI e DELLE RELATIVE FUNZIONI FISIOLOGICHE

WWW.SLIDETUBE.IT

GLI EFFETTI DEGLI ANTAGONISTI DEI b RECETTORI ADRENERGICI SONO DOVUTI AL BLOCCO DELLEINFLUENZE ADRENERGICHE SUI VARI ORGANI E SISTEMI

b1 b2

Frequenza cardiaca diminuita

Velocità di conduzione A-V rallentata

Effetto inotropo negativo:• diminuzione della gittata cardiaca• aumento del volume residuo post-sistolico

Consumo di ossigeno miocardico diminuito

Pressione arteriosa ridotta

Ridotta liberazione di renina

Ridotta secrezione di umor acqueo

Aumento resistenze vie aeree(precipitazione attacchi di asma)

Vasocostrizione arterie muscolari

Diminuzione gluconeogenesi eglicogenolisi

Diminuzione dei tremoriindotti dalle catecolamine

WWW.SLIDETUBE.IT

CLASSIFICAZIONE FARMACODINAMICA DEI b BLOCCANTI

BETA BLOCCANTI PRIVI DI SELETTIVITA’ RECETTORIALE

BETA BLOCCANTI SELETTIVI PER I RECETTORI b1 (CARDIOSELETTIVI)

BETA BLOCCANTI DOTATI DI ATTIVITA’ SIMPATICOMIMETICA INTRINSECA (I.S.A.) e/o BETA BLOCCANTI con attività VASODILATANTE

PERIFERICA

1° Generazione

b-bloccanti NON

Selettivi

2° Generazione

b1-bloccanti

selettivi

3° Generazione

b-bloccanti

vasorilasciamento

periferico

PROPANOLOLO ATENOLOLO,

METOPROLOLO

BETAXOLOLO

LABETALOLO

CARVEDILOLO

NEBIVOLOLO

1. Agonismo b2

2. Antagonismo a1

3. altroWWW.SLIDETUBE.IT

idrofilia

min max

lipofilia

minmax

Propranolo Alprenololo Oxprenolo

Atenololo

SotaloloCeliprololoNadololo

Metoprololo

metabolismo epatico (100%)

intenso metabolismo di primo passaggio

variazioni inter-individuali

emivita breve

bassa biodisponibilità (10-50%)

alto legame farmaco-proteico

passaggio nel sistema nervoso centrale

eliminazione prevalentemente renale (60-100%)

minore assorbimento gastro-intestinale

emivita più prolungata

minori variazioni interindividuali

basso legame farmaco-proteico

CLASSIFICAZIONE FARMACOCINETICA DEI BETA BLOCCANTI

WWW.SLIDETUBE.IT

LE INDICAZIONI DEI b BLOCCANTI

INDICAZIONI CARDIOVASCOLARI

Angina pectoris

Prevenzione secondaria dell’infarto

Insufficienza cardiaca

Ipertensione

Aritmie cardiache

Cardiomiopatia ipertrofica

INDICAZIONI EXTRACARDIACHE

Tireotossicosi

Manifestazioni somatiche dell’ansia

Glaucoma

Profilassi dell’emicrania

WWW.SLIDETUBE.IT

Beta-bloccanti

inibizione della

secrezione di

renina

(b1)

diminuzione di

frequenza

e contrattilità

(b1)

azione sui centri di regolazione

della funzione cardiovascolare

(solo molecole liposolubili)

prostaciclina

liberazione di sostanze

vasoattive

(?)

riaggiustamento della sensibilità

dei barorecettori

(?)

b2

blocco di recettori presinaptici

(b2)

facilitanti la liberazione

di noradrenalina

IPOTESI SUL MECCANISMO D’AZIONE ANTI-IPERTENSIVO DEI BETA-BLOCCANTI

WWW.SLIDETUBE.IT

CALCIO ANTAGONISTI

Si dividono in tre classi:

Difenilalchilamine Benzotiazepine Diidropiridine

verapamil diltiazem

Non sono selettivi:

hanno effetti sul

cuore (ma minori

del verapamil) e

sui vasi

nifedipina (1° generazione)

amlodipina (2° generazione)

Felodipina (2° generazione)

Nicardipina (2° generazione)

Selettivi per i vasi

Non sono selettivi:

hanno effetti sul

cuore e sui vasi

WWW.SLIDETUBE.IT

Meccanismo d’azione dei calcioantagonisti nell’angina pectoris

• Aumento dell’apporto miocardico di ossigeno– Vasodilatazione coronarica

– Abolizione del vasospasmo coronarico

– Aumento della perfusione subendocardica ed alle aree ischemiche

• Riduzione consumo miocardico di ossigeno– Vasodilatazione periferica / riduzione PA

– Riduzione contrattilità miocardica (verapamile, diltiazem)

– Riduzione frequenza cardiaca (verapamile, diltiazem)

WWW.SLIDETUBE.IT

MECCANISMO DI AZIONE DEI CALCIO-ANTAGONISTI

Nel CUORE questo ingresso

innesca la liberazione di Ca2+ dal

reticolo sarcoplasmatico e dai

mitocondri

Il calcio entra nelle cellule

muscolari grazie a canali

sensibili alla differenza di

potenziale (canali del Ca2+

voltaggio dipendenti)

La concentrazione

intracellulare di calcio gioca un

ruolo fondamentale per la

contrazione del miocardio e per

il tono del muscolo liscio dei vasi

I calcio-antagonisti bloccano

l’entrata di calcio legandosi ai

canali di tipo L del muscolo

cardiaco e della muscolatura

liscia dei vasi coronarici e

periferici.

Ca-Calmodulin

MLCK

contraction

WWW.SLIDETUBE.IT

WWW.SLIDETUBE.IT

WWW.SLIDETUBE.IT

• amlodipina (NORVASC della Pfizer, ANTACAL, MONOPINA) 5mg & 10mg

• felodipina (FELODAY della AstraZeneca, PLENDIL, PREVEX) 5mg & 10mg

• barnidipina (LIBRADIN della Sigma Tau, OSIPINE della Yamanounchi, VASEXTEN della

Italfarmaco) 10mg & 20mg

• isradipina (LOMIR SRO della Novartis, CLIVOTEN, ESRADIN) 5mg

• lacidipina (LACIPIL della GSK, LACIREX della Guidotti, ecc.) 4mg & 6mg

• lercanidipina (ZANEDIP della Recordati, LERCADIP, CARDIOVASC) 10mg & 20mg

• manidipina (IPERTEN della Chiesi, VASCOMAN della Takeda Caber) 20mg

• nicardipina (NICARDAL, NIMICOR, PERDIPINA, ecc.) 20mg & 40mg

• nifedipina (ADALAT della Bayer, NIFEDICOR, ecc. generico) 20mg, 30mg, 60mg «CRONO»

• nisoldipina (SYSCOR) 10mg

• nitrendipina (BAYPRESS, DEITEN) 20mg

• diltiazem (TILDIEM, ecc. generico)

• verapamil (ISOPTIN, ecc. generico)

• gallopamil (PROCORUM, ALGOCOR) 50mg & 100mg WWW.SLIDETUBE.IT

AUMENTO DEL

PERIODO

REFRATTARIO

DEL NAV

WWW.SLIDETUBE.IT

Amiodarone: Farmacocinetica

• Biodisponibilità: 40-70%

• Inizio comparsa degli effetti di tipo beta bloccante

a 5-10 gg efficacia antiaritmica a 5-6 settimane

dall’inizio terapia

• Metabolismo epatico / Metabolita attivo:

desetilamiodarone

• Accumulo in polmoni, fegato, tess. adiposo, cute,

cornea.

WWW.SLIDETUBE.IT

Amiodarone: posologia e modalità di

somministrazione

• Per via orale

– 1a settimana: 400 mg x 3/die

– 2a settimana: 400 mg x 2/die

– 3-4a settimana: 200 mg x 2-3/die

– Successivamente: minima dose efficace: 200-400 mg/die /

possibile intervallo di 1-2 giorni

– Controlli ogni 1-3 gg. dell’ECG nelle prime settimane

/(ospedalizzazione)

– In assenza di carico: steady state in 256 gg!

• Per via e.v.

– 2.5-10 mg/kg in 20-30 min + infusione continua

WWW.SLIDETUBE.IT

Amiodarone: indicazioni

• Tutte le tachiaritmie sopra- e ventricolari

– Cardioversione e profilassi delle recidive

• Prevenzione della morte improvvisa (effetto

antifibrillatorio)

– Cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva

– Postinfarto (pz. non beta bloccati)

– (Insufficienza cardiaca)

• Cardiomiopatia dilatativa idiopatica (?)

WWW.SLIDETUBE.IT

Amiodarone: Effetti collaterali

• Dose dipendenti (n.s. vs placebo a 300 mg/die)

• Fibrosi polmonare (rara con < 300 mg/die)

• Epatopatia (> enzimi epatici; cirrosi epatica rara)

• Cutanei (fotosensibilizzazione, colrazione bluastra)

• Microdepositi corneali

• Ipertiroidismo (1-2%) ipotiroidismo (2-4%)

• Disturbi gastroenterici

• Bradiaritmie

• Tachiaritmie (eff. proaritmico raro)

WWW.SLIDETUBE.IT

Aspirina 100mg (aspirenetta) è utilizzata per prevenire l’infarto ed

ogni evento associato alla malattia coronarica, nella prevenzione

dell’ischemia cerebale e per diminuire la mortalità post-infarto.

1. acetilazione irreversibile della COX1 piastrine (vita piastrine

~10g)

2. effetto rapido che si instaura nella circolazione portale

WWW.SLIDETUBE.IT

• L’aspirina rimane la pietra miliare della prevenzione farmacologia della trombosi arteriosa.

• Il dosaggio terapeutico oscilla tra i 75 ed i 150 mg.

• Gli effetti lesivi gastrointestinali aumentano con l’aumentare della dose.

• Comunque va ricordato che al dosaggio pari o superiore a 75 mg al di il rischio assoluto di un’emorragia intracranica è inferiore ad 1 per mille pazienti per anno di trattamento. Non vi è con l’aumento della dose un incremento dei rischi di emorragia intracranica quindi tenendo presente che nei pazienti con malattia vascolare aterosclerotica la principale causa di ictus è quella ischemica occorre ottimizzare il dosaggio dell’aspirina facendo un bilancio tra il dosaggio terapeutico e gli effetti collaterali gastro-intestinali in corso di terapia cronica.

Aspirina a basse dosi

Trattamento dell’angina

cronica stabile

WWW.SLIDETUBE.IT

• Essi agiscono hanno degli effetti antitrombotici simili a quelli dell’aspirina.

• Il primo ha meno effetti collaterali rispetto al secondo tra cui la neutropenia e la piastrinopenia

• Soprattutto il primo è molto più costoso dell’aspirina, ma devono essere presi in considerazione nei pazienti con intolleranza all’aspirina e rischio significativo di trombosi arteriosa.

• Come sappiamo se ne fa un uso combinato in alcune patologie coronariche ma nell’AS il suo uso allo stato attuale non è giustificato.

CLOPIDOGREL E TICLOPIDINA

Trattamento dell’angina

cronica stabile

WWW.SLIDETUBE.IT

Terapia Medica – Malattie cardio-vascolari – Scompenso

cardiaco

Diuretici

In associazione alla restrizione di Na e liquidi

Non determinare una eliminazione di liquidi troppo rapida, per evitare una deplezione di volume intravascolare

Controllare funzione renale ed elettroliti

• Diuretici dell’ansa (furosemide, torasemide, acido etacrinico)• Da utilizzare nei pazienti in cui si desidera diuresi significativa e nei

pazienti con ridotta funzione renale

• Furosemide riduce acutamente il precarico determinando, se somministrata e.v., vasodilatazione diretta: utile in scompenso cardiaco grave, in edema polmonare acuto

• Diuretici tiazidici (idroclorotiazide, clortalidone)

• Nei pazienti con funzione renale normale in cui si desidera solo lieve incremento della diuresi

• Risparmiatori di potassio (antialdosteronici: spironolattone)

• Da soli non realizzano un effetto diuretico potente

• Spironolattone a basso dosaggio migliora la sopravvivenza

• Rischio iperkaliemia, accentuato dall’uso concomitante di ACE-inibitori o FANS e dalla presenza di insufficienza renale

WWW.SLIDETUBE.IT

Terapia Medica – Malattie cardio-vascolari – Scompenso cardiaco

Agenti inotropi

• Farmaci simpaticomimetici

Effetti, sia benefici che avversi, determinati da stimolazione dei recettori miocardici -adrenergici

Principale effetto collaterale: effetto aritmogeno

Necessità di attento monitoraggio emodinamico ed ECG

• Dopamina• Effetto inotropo positivo si realizza a dosi di 2-8 g/kg/min e.v.

ed è secondario alla stimolazione dei recettori 1-adrenergici [dose di 1-3 ng/kg/min determina vasodilatazione renale e mesenterica; dose di 7-10 ng/kg/min determina stimolazione recettori -adrenergici con conseguente vasocostrizione periferica che può essere deleteria in pazienti con insufficienza cardiaca]

• Da utilizzare prevalentemente per la stabilizzazione dei pazienti ipotesi

• Dobutamina• Analogo sintetico della dopamina che stimola selettivamente i

recettori 1-adrenergici (poco i 2 e )

• Iniziare 1-2 ng/kg/min ed aumentare progressivamente fino ad effetto emodinamico desiderato (è meno tachicardizzante)

WWW.SLIDETUBE.IT

Schema di trattamento dell’edema polmonare acuto

• Edema polmonare acuto con pressione arteriosa normale o alta, gittata cardiaca normale o bassa, ipoperfusione sistemica:

– Il paziente va posto in posizione seduta

– Solfato di morfina 2.5mg e.v. ripetibile: riduce l'ansia e dilata le vene polmonari e sistemiche

– Furosemide (iniziare con 20-40 mg e.v.) potente venodilatatore, riduce la congestione polmonare dopo pochi minuti dalla somministrazione e.v., prima che inizi la sua azione diuretica (salasso bianco)

– Nitroglicerina e.v.:potente venodilatatore (riduce il ritorno venoso)

• Edema polmonare acuto con ipotensione arteriosa sistemica moderata (sistolica 70-100 mmHg), gittata cardiaca normale o bassa, ipoperfusione periferica presente:

– Dobutamina per migliorare la contrattilità miocardica. Dosaggio iniziale 2-3μg/Kg/min

– Nitroglicerina o nitroprussiato e.v. se la pressione arteriosa è > 100mmHg.

• Edema polmonare acuto con ipotensione arteriosa spiccata (sistolica<70), funzione cardiaca depressa, ipoperfusione sistemica importante

– Dopamina (4-5 μg/Kg/min) per la sua azione inotropa positiva associata a quella vasopressoria α1-agonista. Se non si ottengono valori pressori superiori o uguali a 80 mmHg si può associare Noradrenalina in infusione continua

WWW.SLIDETUBE.IT

Ipertensione arteriosa

4. Inibitori del sistema renina-angiotensina

4.1. Inibitori dell’enzima di conversione da angiotensina I a II (ACE-inibitori)

• Captopril, enalapril, lisinopril, ramipril, fosinopril– Possono avere effetti benefici nei pazienti con concomitante insufficienca cardiaca o

malattie renali

– Possono ridurre il tasso di mortalità, infarto miocardico e ictus nei pazienti con insufficienza cardiaca o bassa frazione di eiezione

– Sono molto efficaci nella ipertensione con renina elevata

– Meccanismo d’azione• Riducono le resistenze vascolari periferiche senza aumentare la gittata cardiaca, la frequenza e la

contrattilità

• Bloccano la produzione di angiotensina II, un vasocostrittore, inibendo competitivamente l’ACE con conseguente vasodilatazione arteriosa e venosa e natriuresi

• Riducono la secrezione di aldosterone con conseguente lieve natriuresi e risparmio di K

• Aumentano i livelli di bradichinine vasodilatatrici

• Alcuni stimolano direttamente la produzione di prostaglandine vasodilatatrici

• Non causano tachicardia riflessa

• Utili nei diabetici perché riducono insulino-resistenza e ritardano danno renale

WWW.SLIDETUBE.IT

Ipertensione arteriosa

–Effetti collaterali

• TOSSE SECCA (20%)

• Captopril: disturbi del gusto, leucopenia, glomerulopatia

con proteinuria

• Peggioramento della funzionalità renale in pazienti con

preesistente insufficienza renale

• Possono determinare IPERKALIEMIA, per cui devono essere

usati con cautela in pazienti con ridotto filtrato glomerulare

e in pazienti trattati con diuretici risparmiatori di k

• Controindicati in gravidanza

• Aumento degli enzimi epatici

• Angioedema e sincope da prima dose

WWW.SLIDETUBE.IT

Terapia Medica – Malattie cardio-vascolari – Ipertensione arteriosa

4.2. Antagonisti dei recettori dell’angiotensina II (ARA)

• Losartan, valsartan, irbesartan

– Sono efficaci

– Sono un’utile alternativa nei pazienti con insufficienza cardiaca che non tollerano ACE-inibitori

– Meccanismo d’azione

• Antagonizzano gli effetti vasocostrittori sulla muscolatura liscia con conseguente riduzione delle resistenze vascolari periferiche

• Non aumentano i livelli di bradichinina, che possono essere responsabili di alcuni effetti collaterali degli ACE-inibitori

– Effetti collaterali

• Raramente tosse

• Rari: angiodema, reazioni allergiche, rash cutaneo

WWW.SLIDETUBE.IT

Ipertensione arteriosa

6. Farmaci per l’emergenza ipertensiva

6.1. Nitroprussiato di sodio e.v.

• E’ il farmaco di scelta nella maggior parte delle emergenze

• Vasodilatatore arterioso e venoso diretto

• Riduce rapidamente la PA

• Ha breve durata di azione

• Preferibilmente limitare l’uso a 48-72 ore per evitare intossicazione, se

insufficienza renale, da tiocianato (parestesie, tinnito, visione offuscata,

delirio, crisi comiziali) e, se insufficienza epatica, da accumulo di

cianuro (acidosi metabolica, dispnea, atassia, sincope)

6.2. Nitroglicerina e.v.• Da utilizzare nei casi in cui è controindicato il nitroprussiato

(insufficienza coronarica, renale, epatica)

• Da preferirsi nell’ipertensione moderata in corso di ischemia coronarica

acuta

• Nifedipina sub linguale (Nifedicor) : 5-15 gocce

WWW.SLIDETUBE.IT

T.A.O. : trattamento anticoagulante orale

Gli anticoagulanti orali riducono la normale capacità del

sangue di coagulare e vengono utilizzati nei pazienti che

presentano un maggior rischio di trombosi.

I farmaci attualmente disponibili in Italia sono il Coumadin

5mg ed il Sintrom 4mg ed 1mg.

Ogni paziente risponde in maniera diversa al farmaco per cui

non si può somministare una dose fissa, ma variabile secondo

il livello di anticoagulazione necessario ( range terapeutico )

L’effetto della terapia anticoagulante ( T.A.O.) è misurato

con l’ INR su un prelievo di sangue che occorre ripetere

periodicamente per adeguare la dose di farmaco

I.N.R.

Il Tempo di Protrombina è un test di laboratorio che

misura il livello di coagulazione del sangue si esprime

in INR ( Rapporto Internazionale Normalizzato ) che

rende uniformi i risultati indipendentemente dal tipo di

reagenteutilizzato, in questo modo i valori di INR dei

diversi laboratori sono sovrapponibili .

WWW.SLIDETUBE.IT

DIURETICI DELL’ANSA

FUROSEMIDE

BUMETANIDE

ACIDO ETACRINICO

PIRETANIDE

l’acido etacrinico è un derivato

dell’acido fenossiacetico,

mentre gli altri composti sono

sulfonamidi

WWW.SLIDETUBE.IT

WWW.SLIDETUBE.IT

WWW.SLIDETUBE.IT