INTOLLERANZE ALIMENTARII fattori sottovalutati che potrebbero compromettere

l'efficacia e la consistenza d'uso dei contraccettivi ormonali

Alessandra GraziottinDirettore del Centro di Ginecologia e Sessuologia

Medica dell'Ospedale San Raffaele Resnati di Milano

Intolleranza al lattosio: caratteristiche cliniche che influenzano l'efficacia del contraccettivo ormonale

1. Lattosio ed enzima lattasi

2. Ipolattasia, malassorbimento e

intolleranza al lattosio

3. Fatti e cifre: un inquadramento del

problema a livello epidemiologico

4. Segni e sintomi

5. Diagnosi e terapia

6. Contraccezione ormonale e

intolleranza al lattosio: quali sono le

alternative alla via orale?

6. Lattosio ed enzima lattasi

Un carboidrato predominante nel latte dei mammiferi (di mucca, di capra, di asina oltre che di donna), zucchero complesso (disaccaride) costituito da due zuccheri semplici, il galattosio legato al glucosio.

Come viene assorbito dall'organismo?L'assorbimento del lattosio a livello intestinale richiede che questo venga scomposto nelle sue componenti monosaccaridi (glucosio e galattosio) da parte dell'enzima lattasi, prodotto dalle cellule intestinali del duodeno.

Cosa accade nel soggetto intollerante al lattosio?Si verifica una mancanza totale o parziale dell'enzima lattasi, che si trova a livello della superficie delle cellule che rivestono l’intestino e che ha la funzione di scindere lo zucchero complesso lattosio in due zuccheri semplici glucosio e galattosio, che in questa forma possono essere assorbiti dall'intestino.

Cos'è il lattosio?

L'enzima lattasi è un fattore limitante per la scissione del disaccaride lattosio in galattosio + glucosio e quindi per il suo assorbimento.

La produzione:non è regolata dalla quantità di lattosio ingerito presenta un’evoluzione caratteristica nei vari periodi di vita.

In caso di persistenza dell'attivitàdella lattasi, proteina integrale sitanei microvilli delle celluledell'intestino tenue, il lattosioviene idrolizzato in modoefficiente in galattosio (Gal) eglucosio (Glu) e viene rapidamenteassorbito nel sangue.

Adattata da: Lomer MCE et al, 2008

L’ipolattasia deriva dalla ridotta attività fisiologica dell’enzima lattasi-florizina idrolasi (LPH) prodotto dalle cellule dell’intestino tenue.

Il processo di assorbimento intestinale del lattosio non avviene in maniera corretta

Grosse quantità di lattosio restano nel lume intestinale e vengono utilizzate dalla flora batterica che ne provoca la fermentazione.

Cosa succede in un soggetto intollerante?

Lattasi non persistentefenotipo caratterizzato da unadiminuzione fisiologica egeneticamente determinatadell’attività della lattasi neimicrovilli (brush border)intestinali. E’ anche dettadeficienza primaria di lattasi.

Lattasi persistente

fenotipo caratterizzato da livelli

elevati di attività della lattasi nei

microvilli (brush border) intestinali.

La comparsa della lattasi-persistenza

ha permesso di utilizzare il latte

come fonte nutrizionale per l’uomo

non limitando l'uso solo al periodo

post natale; come avviene

naturalmente per tutti gli altri

mammiferi.

2. Ipolattasia, malassorbimento e intolleranza al lattosio

Per un corretto inquadramento del problema è necessario conoscere e comprendere le classificazioni e la terminologia a cui si riferiscono i disturbi legati ad un malassorbimento del lattosio.

L'ipolattasia porta ad una peggiore digestione del lattosio che, a sua volta, potrebbe portare (ma nella maggior parte dei casi non-portare) a sintomi di intolleranza al lattosio.

Con il termine di intolleranza al lattosio si intende, quindi, una ridotta o incompleta capacità di digerire e assorbire il lattosio da parte dell'intestino tenue, causata da una diminuita produzione dell'enzima lattasi.

Assorbimento del lattosio

La sintomatologia che caratterizza all'intolleranza al lattosio:

DiarreaDisturbi addominaliFlatulenzaGonfiore

• Ipolattasia congenita È un deficit di lattasi, associato ad una ridotta attività dell'enzima lattasi. Si tratta di un disturbo raro, che si presenta alla nascita, caratterizzato da episodi frequenti di diarrea (con rischio di alcalosi e disidratazione) e scarso accrescimento. Si tratta di sintomi che si manifestano sin dalla prima esposizione al latte materno. L'unico trattamento è evitare completamente il lattosio dalla nascita.

Lattasi non persistenza (deficit di lattasi) Si verifica nella maggior parte degli esseri umani. Si tratta di una progressiva e fisiologica perdita di efficienza dell'enzima lattasi nell'individuo che si verifica con l'avvicinarsi dell'età adulta. Indica che la dilattasi nel piccolo intestino è inferiore a quella osservata nei neonati.

Ipolattasia congenita e Lattasi non persistenza

L'ipolattasia congenita si verifica raramente ed è

caratterizzata da episodi frequenti di

diarrea.

Si tratta di una condizione che caratterizza soggetti in cui una parte consistente del lattosio ingerito non viene assorbito a livello di piccolo intestino e, quindi, va a finire nel colon. Tale malassorbimento è quasi sempre un risultato di bassi livelli di lattasi.

Si è in presenza di malassorbimento del lattosio quando si assiste ad uno sbilanciamento tra ladose ingerita e la capacita di idrolizzare il lattosio. Spesso il quadro clinico è caratterizzato da diarree osmotiche.

• Non necessariamente la presenza di malassorbimento si traduce in una intolleranza.

• Il quadro clinico è caratterizzato da diarree osmotiche.

Malassorbimento del lattosio

Spesso intolleranza e malassorbimento vengono confusi. Ma l'eventuale risposta sintomatica al malassorbimento (che caratterizza l'intolleranza vera e propria) è funzione di diverse variabili, tra cui:

Quantità di lattosio ingerita Attività di produzione della lattasi da parte della

mucosa Tipo di alimenti co-ingeriti Percorsi di fermentazione (da parte della flora

intestinale) del lattosio nel colon Sensibilità del singolo al malassorbimento del

lattosio

È la condizione in cui ilmalassorbimento del lattosio produce sintomi evidenti:

Diarrea Disturbi addominali Flatulenza Gonfiore

Intolleranza primaria al lattosio

Indica un deficit di lattasi secondarioo acquisito che si riferisce alla diminuzione (spesso transitoria) dell'attività di lattasi.

Poiché gli enzimi sono localizzati sui microvilli della mucosa intestinale, i deficit secondari si verificano in presenza di malattie associate ad alterazioni morfologiche della mucosa che prevede anche un danneggiamento.

Si tratta di un disturbo generalmentereversibile, una volta eliminata la causa primaria.

Malattie scatenanti CeliachiaInfezioni intestinali acute di tipo viraleMorbo di CrohnColite ulcerativaSindrome del colon irritabileEsposizione a radiazioniDeficit immunologici

Intolleranza secondaria al lattosio

3. Fatti e cifre: un inquadramento del problema a livello epidemiologico

• Fino al 70% della popolazione mondiale presenta ipolattasia, ma non tutti sono intolleranti al lattosio dal momento che l'intolleranza è influenzata da molti fattori nutrizionali e genetici.

• L’incidenza dipende anche dal gruppo etnico di appartenenza: si ha nel 80-95% dei neri e degli orientali, nel 50% dei popoli mediterranei e nel 15% nei popoli del nord Europa.

In Italia il deficit di lattasi è presente in media nel 40% della popolazione.

Prevalenza

La popolazione femminile residente in età fertile al 31.12.2008

EtàPopolazione femminile

15/19 1.447.857

20/24 1.531.286

25/29 1.772.248

30/34 2.165.816

35/39 2.392.744

40/44 2.468.242

45/49 2.226.398

TOTALE 14.004.591

Il 40% della popolazione ha un deficit di lattasi

14.000.000: la popolazione di donne in età fertile residenti in Italia

5.600.000: le donne in età fertile potenzialmente lattasi non persistenti

* Fonte: ISTAT 2009

La mappa mondiale delle popolazioni con minor frequenza del deficit di lattasi nell’adulto coincide con la mappa delle aree a maggior consumo di latte e derivati del latte; tale consumo determina una selezione genetica delle etnie in grado di digerire il lattosio (lattasi persistenti).

Prevalenza

Due terzi della popolazione adulta mondiale è costituita da soggetti lattasi non persistenti.

Prevalenza

In Sud America, Africa e Asia è superiore al 50% Nei Paesi Asiatici raggiunge quasi il 100% in alcuni paesi Negli Stati Uniti è del 15% tra i bianchi, 53% tra i messicani Americani e 80% nella popolazione nera In Europa varia dal circa 2% in Scandinavia al circa 70% in Sicilia Australia e Nuova Zelanda hanno prevalenza del 6% e 9% rispettivamente.

Adattata da: Lomer MCE et al, 2008

GenereIl genere non sembra avere alcun effetto sulla prevalenza di ipolattasia. Alcune ricerche però mostrano come le donne riportino esperienze di disturbi gastrointestinali più intense rispetto agli uomini.

EtàNei neri e asiatici, l'ipolattasia di solito si manifesta nella prima infanzia, mentre nei bianchi, sembra manifestarsi sia durante l’infanzia sia nell'adolescenza.L'intolleranza al lattosio non è comune nei bambini piccoli bianchi. Tuttavia, le infezioni da rotavirus possono essere una importante causa di scarsa digestione lattosio di tipo secondario nei bambini, destinata a scomparire ad infezione guarita.

Ipolattasia per età e genere

Le donne riportano sintomi gastrointestinali più intensi rispetto agli uomini.

L'ipolattasia è più frequente negli adulti che nei bambini.

4. Segni e sintomi

L'intolleranza al lattosio è una sindrome caratterizzata da sintomi come diarrea, dolore addominale, flatulenza, gonfiore che si verificano dopo l'ingestione di lattosio.

In caso di difformità intestinali i sintomi possono essere di tipo diverso: oltre alla flatulenza, meteorismo, crampi addominali, si possono avere alternati diarrea e stitichezza, accompagnati da un forte senso di gonfiore.

Il quadro sintomatologico è determinato da una incapacità di assorbire il lattosio, dovuta ad un deficit nei livelli dell'enzima lattasi (enzima prodotto nelle cellule che rivestono l'intestino tenue).

Intolleranza al lattosio

I sintomi dell'intolleranza al lattosio sono il risultato della fermentazione batterica nel colon del lattosio non digerito. E sono:

Diarrea Dolore addominale Flatulenza Gonfiore Dimagrimento

La dimostrazione di malassorbimento di lattosio non indica necessariamente che una

persona avrà sintomi.

In primo luogo, quando il lattosio non assorbito passa attraverso il colon ha un alto carico osmotico che implica un aumento di acqua ed elettroliti nel contenuto luminale, questo implica un transito accelerato ed un rammollimento delle feci. In secondo luogo, il lattosio non assorbito viene idrolizzato dall'enzima beta-galattosidasi presente nei batteri in galattosio (Gal) e glucosio (Glu). Questi monosaccaridi diventano disponibili per la fermentazione batterica da parte della flora ileale e del colon in acidi grassi, sottoprodotti di idrogeno e anidride carbonica che a loro volta provocano gonfiore nel piccolo intestino e flatulenza nel colon. In terzo luogo, la riduzione del biossido di carbonio da parte di alcuni ceppi di batteri in metano potrebbe, in teoria, portare a stipsi.

In caso di lattasi non

persistenza ci sono diversi

meccanismi che possono

causare i sintomi che

comunemente si riscontrano

nei pazienti.

Adattata da: Lomer MCE et al, 2008

Conseguenze dell'intolleranza al lattosio

Lattosio non idrolizzato si accumula nella porzione distale del piccolo intestino

Effetto osmotico con richiamo di H2O e Na+

Diarrea osmotica

Le feci diventano acide per la presenza di acidi grassi volatili

Fermentazione batterica CH4 H2 e CO2

Distensione addominale, senso di gonfiore viscerale

5. Diagnosi e terapia

Breath test.Il malassorbimento del lattosio può essere diagnosticato in soggetti che hanno ingerito una dose standard di lattosio a digiuno, misurando attraverso il breath test, livelli di idrogeno - prodotto dalla fermentazione batterica del lattosio non digerito nel colon, in parte assorbito nel colon e in parte eliminato attraverso la respirazione - nel respiro esalato, che si mostra superiore a quella precedente la somministrazione.

Biopsia e test genetico.Altri strumenti per la diagnosi includono la misurazione dell'attività della lattasi in un campione di biopsia intestinale o mediante uno specifico test genetico.

Diagnosi

La dimostrazione del malassorbimento del

lattosio non indica necessariamente che una

persona svilupperà dei sintomi.

I sintomi sono comuni ad una certa varietà di disturbi intestinali, possono essere erroneamente attribuiti ad una intolleranza al lattosio, pur non essendo in presenza di una diagnosi.

I soggetti iniziano a seguire una dieta priva di latte e latticini nella convinzione che possa attenuare i sintomi

I soggetti si espongono a gravi carenze nutrizionali (carenze di calcio, vitamina D…).

Terapia: errori comuni nell'autodiagnosi

La sintomatologia del disturbo è caratterizzata da:

FlatulenzaDiarreaGonfioreDolori addominali

La maggior parte degli intolleranti al lattosio possono introdurre piccole quantità di lattosio (12 grammi, l'equivalente di una tazza di latte) senza o con pochissimi sintomi.

• In caso di forme lievi, quando si verifica una completa remissione dei sintomi, si può iniziare a reintrodurre minime quantità, via via maggiori, di latticini, prestando attenzione all'equilibrio tra quantità di lattosio inserita ed entità dei sintomi

• In caso di forme gravi, il lattosio va evitato, ed è importante fare attenzione e leggere accuratamente le etichette degli alimenti e dei farmaci che si assumono: il lattosio, infatti, è utilizzato in molti cibi pronti e in molti farmaci come eccipiente.

Terapia appropriata

In molti casi di intolleranza lieve, i disturbi possono essere ridotti pur reinserendo gradualmente nella dieta cibi contenenti lattosio, individuando la quantità di lattosio che può essere tollerata senza scatenare sintomi.

L'eliminazione totale di latte e latticini dalla dieta espone l'organismo a carenze nutrizionali e deficit che possono avere conseguenze importanti per la salute.

Terapia appropriata: accorgimenti

In caso di disturbo lieve sarà possibile tenere sotto controllo i sintomi seguendo piccoli accorgimenti:

• Bere il latte (scremato o parzialmente scremato) durante i pasti

• Accompagnare il consumo di latte con piccoli snack

• Sostituire i prodotti freschi con quelli fermentati (yogurt)

• Consumare formaggi (parmigiano, emmental, cheddar, edam) che contengono pochissimo lattosio.

Quando si verifica una completa remissione dei sintomi, si può iniziare a reintrodurre minime quantità, via via maggiori, di latticini, prestando attenzione all'equilibri tra quantità di lattosio inserita ed entità dei sintomi.

FALSO: I Soggetti Lattasi Non Persistenti non tollerano in alcun modo latte o prodotti lattiero-caseari VERO: Non tutte le persone lattasi non persistenti sono tutte intolleranti al lattosio. Si possono tollerare fino a 12 g lattosio se distribuiti nell'arco della giornata.

FALSO: La lattasi non persistenza è rara VERO: Fino a tempi recenti si è creduto che la persistenza di lattasi fosse una caratteristica dominante, invece, fino al 70% della popolazione mondiale è lattasi non persistente.

FALSO: Il latte di capra è privo di lattosio VERO: Il latte di capra contiene il 4% di lattosio, mentre il latte di soia e il latte di riso sono privi di lattosio. É consigliata l'assunzione di integratori per il calcio.

FALSO: Un breath test al lattosio negativo significa che il soggetto tollera tutti i prodotti caseari VERO: Il breath test al lattosio non sempre conferma l'intolleranza al lattosio e, inoltre, nel 20% dei pazienti non si verifica nessuna emissione di idrogeno.

Falsi miti e consigli

Nonostante la mancanza di studi specifici che abbiamo indagato le variazioni nell'assorbimento dei contraccettivi ormonali, in particolare orali, nei pazienti con intolleranza al lattosio,è necessaria, da parte del ginecologo una maggiore consapevolezza delle manifestazioni cliniche che caratterizzano l'intolleranza al lattosio per:

1. Capire se la donna che ha di fronte ha il disturbo.2. Indirizzarla eventualmente verso un percorso diagnostico appropriato.3. Guidarla nella scelta di un anticoncezionale che le garantisca la maggiore tutela dal punto di vista contraccettivo.

Episodi frequenti di diarrea (accelerazione del tempo di transito intestinale e feci più molli), interferiscono sicuramente con la capacità di assorbimento dei farmaci per via orale.

Gli ormoni steroidei assunti per bocca, come la pillola, se non assorbiti correttamente, possono vedere diminuita la loro efficacia contraccettiva.

6. Contraccezione ormonale: quali sono le alternative alla via orale?

Sfortunatamente, sono scarsi gli studi specifici che abbiano indagato le variazioni nell'assorbimento dei contraccettivi ormonali, in particolare orali, nei pazienti con intolleranza al lattosio.

È necessaria, dunque, da parte del ginecologo una maggiore consapevolezza delle manifestazioni cliniche che caratterizzano l'intolleranza al lattosio per capire se la donna che ha di fronte ha il disturbo e per

1. Indirizzarla verso un percorso diagnostico appropriato2. Guidarla nella scelta di un anticoncezionale che le garantisca la maggiore tutela dal punto di vista contraccettivo.

Frequenti episodi di diarrea (accelerazione del tempo di transito intestinale e feci più molli), interferiscono sicuramente con la capacità di assorbimento dei farmaci per via orale.

Gli ormoni steroidei assunti per bocca, come la pillola, se non assorbiti correttamente, possono vedere diminuita la loro efficacia contraccettiva.

L'assorbimento e il metabolismo degli ormoni steroidei a livello gastrointestinale potrebbero essere compromessi a causa del quadro sintomatologico caratterizzato da frequenti episodi di diarrea.

GARANTIRE UNA MAGGIORE EFFICACIA CONTRACCETTIVA E UNA MIGLIORE CONSISTENZA DI USO

Di fronte a pazienti che presentano un quadro clinico caratterizzato da infiammazione a livello gastrointestinale con dolore addominale, crampi addominali diffusi, gonfiore e tensione intestinale, meteorismo, flatulenza e diarrea con feci molli, acquose e acide (quadro potenzialmente riconducibile ad intolleranza al lattosio) il medico dovrebbe raccomandare contraccettivi ormonali che prevedano una via di somministrazione e metabolizzazione alternativa a quella orale, come ad esempio la via transdermica e quella vaginale.

Il lattosio presente nellapillola potrebbe contribuire

ad inasprire la rispostainfiammatoria nei soggetti

predisposti.

Per molte donne la somministrazione quotidiana richiesta dalla pillola è molto impegnativa e si trovano a loro agio con metodi più pratici che richiedono una minor frequenza di assunzione.

Molte donne non si trovano a loro agio con metodi a più lungo termine, come i dispositivi intrauterini o gli impianti sottocutanei.

Per queste donne, il cerotto contraccettivo transdermico si caratterizza come un’ alternativa praticabile da raccomandare.

Perché il cerotto potrebbe essere più indicato dell'anello?

L'anello vaginale è associato a …Più frequenti infezioni vaginali, probabilmente per la maggiore concentrazione locale di estrogeni liberati dall’anello stesso, che funziona da fattore trofico per Candida ssp. (Camacho DP et al, 2007)Più irritazioni vaginali associate a perdite (Lopez LM et al, 2008)Maggiore presenza di dispareunia: dolore durante i rapporti sessuali, rispetto al cerotto. (Gracia CR et al, 2010)

Perché raccomandare il cerotto contraccettivo?

Quando la flora batterica intestinale non è più in equilibrio, come nel caso di intolleranze alimentari, si è anche più sensibili a infezioni vulvovaginali.

Di conseguenza, alcuni metodi ormonali alternativi alla pillola, come l'anello, potrebbero essere meno indicati.

Salta il primo passaggio di metabolismo epatico .(Abrams et al 2001)

L'efficacia contraccettiva non è ridotta da eventuali episodi di vomito e/o diarrea, che generalmente impediscono un adeguato assorbimento degli ormoni da parte dell'intestino.

(Abrams et al 2001)

Supera i problemi di variabilità dell’assorbimento intestinale alla presenza di intolleranza glutine. (Milanes-Skopp et al 2009) (Burkman 2007)

Il cerotto garantisce un livello plasmatico ormonale costante e una maggiore efficacia contraccettiva.

Le fluttuazioni ormonali tipiche della somministrazione orale - accentuate dalle variazioni del transito intestinale - rischiano di minare l’efficacia della pillola nell'inibizione ipotalamo-ipofiso-ovarica. Di conseguenza, rischiano di ridurne l'efficacia contraccettiva.

(Abrams et al, 2001 – Graziottin, 2008 - Milanes-Skopp et al, 2009).

Aumenta la sicurezza contraccettiva reale

Perché raccomandare il cerotto contraccettivo?

• Allunga fino a 2 giorni la “finestra di efficacia” in caso di dimenticanza: in caso di errori di somministrazione, offre una garanzia contraccettiva aggiuntiva fino a 48 ore di ritardo nella sostituzione. Non è necessario usare metodi contraccettivi di back-up se si dimentica di cambiare il cerotto per 1-2 giorni nelle settimane 2 e 3 (Abrams et al, 2001) (Graziottin. 2008) (Milanes-Skopp et al, 2009).

• Garantisce un rilascio ormonale costante evitando i picchi di concentrazione plasmatica e le fluttuazioni ormonali giornaliere tipici della pillola, con possibili vantaggi in termini di tollerabilità (Abrams et al, 2001 – Graziottin, 2008 - Milanes-Skopp et al, 2009).

• Riduce la frequenza di somministrazione rispetto all'appuntamento quotidiano dei contraccettivi orali. Uno schema più facile da seguire favorisce un significativo miglioramento dell’uso “perfetto” del metodo. (Burkman, 2007)

• Migliora la compliance della paziente: è potenzialmente più sicuro dei contraccettivi orali perché l’aderenza al trattamento è più elevata (Abrams et al, 2001)

Migliora la consistenza d'uso

Perché raccomandare il cerotto contraccettivo?

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Bibliografia

Alessandra GraziottinDirettore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica H.S. Raffaele Resnati,Milano.

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