LA LEPTOSPIROSE : UNE ZOONOSE SOUS SURVEILLANCE EN NOUVELLE-CALi DONIE ET DANS LE PACIFIQUE

Fabrice Merien a,*, Alain Berl ioz-Arthaud b

R d s u m d

La leptospirose est connue comme I'une des pathologies

infectieuses majeures de la Nouvelle-Caledonie. Sur un fond

d'end6mie present tout au long de I'annee, des foyers 6pidemiques

sont habituellement constates pendant les mois chauds et pluvieux, principalement de decembre & mars. Les contaminations humaines

sont classiquement rencontrees dans les zones d'elevage bovin

de la c6te ouest et en milieu rural melan6sien le long de la c6te est

o~ la pluviom6trie est la plus importante (cSte sous les alizes). Le pronostic de cette zoonose est parfois severe avec

une mortalite associee importante. Le diagnostic clinique

de cette spiroch6tose est difficile, les sympt6mes ~tant peu

specifiques allant de la simple forme grippale (fievre, c6phal6es,

myalgies) & la maladie de Weil associant atteintes hepatique

et renale. Le diagnostic biologique specifique comprenant

I'isolement de I'agent pathogene, la serologie (MAT, ELISA)

et les techniques de biologie moleculaire issues de la PCR restent I'apanage de structures specialisees comme en poss#de I'lnsfitut

Pasteur de Nouvelle-Caledonie, dont le laboratoire est associe

au Centre national de reference des leptospires.

Presente dans d'autres etats et territoires insulaires du Pacifique,

la leptospirose est une priorite du Reseau oceanien de surveillance

de la Sante publique (ROSSP) cr6e en 1996 sous I'egide

de la Communaute du Pacifique Sud et de I'Organisation mondiale

de la Sant& L'ensemble des donnees recueillies en reseau

permettra aux services de sante concernes de sensibiliser

les populations, mettre en place des mesures preventives

et favoriser I'utilisation des outile diagnostiques disponibles.

Leptospi rose - Nouvel le -Cal (~donie - z o o n o s e - d iagnost ic .

S u m m a r y : L e p t o s p i r o s i s , a z o o n o s e u n d e r m o n i t o r i n g

in N e w C a l e d o n i a a n d in t h e Pac i f ic .

Leptospirosis is caused by the Leptospira bacteria belonging

to the order Spirochaetales. According to shared antigens, Leptospira is divided into serogroups and serovars, usually associated with a natural host. Leptospirosis is an important emerging disease and is at present recognised as a major endemic environmental disease in many tropical and wet countries, including some of the Pacific region. Peaks are usually seen during rainy seasons in tropical areas.

Human contamination is due to direct or indirect contact with urine of infected animals. Contamination usually occurs through cuts in the skin. It may also happen through intact skin after prolonged contact with contaminated water. Following a 2- to 20-day incubation, the symptoms are variable, ranging from a classical flu syndrome to Weil disease (hepatic and renal failure), often leading to death. Leptospirosis is sometimes severe and the associated mortafity may be high. Clinical as well as biological diagnosis of leptospirosis is difficult. Specific biological tests, including bacteria isolation, DNA testing

(PCR, real time PCR) and serology using the microagglutination test (MAT), still remain limited to highly specialised laboratories. Classical treatment is based on antibiotics such as ampicillin or doxycyclin.

Leptospiros is - N e w Ca ledon ia - z o o n o s i s - d iagnosis .

a Laboratoire de recherche des leptospires b Laboratoire de biologie medicale Institut Pasteur de Nouvelle-Caledonie B.P. 61 - 98845 Nournea cedex Nouvelle-Caledonie

* Oorrespondance frnerien@pasteur.nc

article re(~u le 23 novembre 2004, accept6 le 10 f~vrier 2005.

© Elsevier SAS.

1. Introduction

Z ooanthroponose de repartition mondiale, la leptospirose voit ses caract6ristiques 6pidemiologiques varier en fonction des condi-

tions 6cologiques, et le r61e des animaux reservoirs est fondamental dans I'epidemiologie de la maladie humaine. Le genre Leptospira com- prend un grand nombre d'especes regroupees en deux entites, Leptospira interrogans sensu lato et Leptospira biflexa sensu lato. L. interrogans sensu lato regroupe au moins 7 especes pathogenes (classification genomique) pour de nombreux mammiferes dont I'homme, et comprend au moins 230 serovars repartis en 23 sero- groupes. Le s~rovar est le taxon de base de la classification s~rotypique

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Dossier scientifique Pathologies de I'outre-mer

du genre Leptospira. Quant & L. biflexa sensu lato, il comprend des especes non pathog~nes et saprophytes des eaux douces. La lep- tospirose chez I'homme a une expression clinique extr~mement variable allant des formes f6briles pures meconnues & I'atteinte multiviscerale avec syndrome h~morragique parfois mortelle. Sur le plan du diagnostic rapide et diffErentiel, les outils de la biologie molEculaire comme I'am- plification gEnique permettent I'obtention d'un rEsultat spEcifique et sensible pour le praticien. Ces m~mes outils ont permis dee avancEes importantes dane la connaissance de ces spirochetes caractEris~s par une hEtErogEnEitE antigEnique extreme et un spectre tree diversifiE d'h6tes potentiels.

2, Un cycle 6pid~miologique digne d'un parasite

L'6pidEmiologie de cette zoonose est complexe et la presence des lep- tospires dans le milieu exterieur, reprEsentE par I'ensemble dee milieux hydro-telluriques (eaux douces, mares, boues), est I'un des el6ments essentiels de leur transmission (figure 1). Les animaux infectes eli- minent les leptospires par vole urinaire dans leur biotope naturel expo- sant ainsi tout animal sensible & un risque de contamination• En Nouvelle-CalEdonie, les murid6s, en particulier diverses espEces de rats (Rattus rattus et Rattus exulans), representent le reservoir sau- vage et assurent la perennit6 de I'endemie. U s'agit d'un veritable reser- voir primaire : apr6s une courte phase de leptospir6mie, lee leptospires se multiplient au niveau dee reins pour ~tre EliminEs de maniere inter- mittente dans les urines durant route sa vie et sans aucun prejudice pour I'animal reservoir. La survie des leptospires dans I'eau douce et

dans les sols humides & pH alcalin est favorisee par des conditions environnementales telles que la chaleur et I'humidit6, ce qui explique son incidence plus 61ev6e dans la zone intertropicale.

La peau saine, 16s6e (une egratignure peut suffire) ou mac6r6e par un s6jour prolong6 dans I'eau douce (baignade) d'une part, et les muqueuses d'autre part, constituent les voies d'entree privilegi6es des leptospires. Deux modes de contamination sont souvent evoqu6s, directe et indirecte, la premiere (contact avec lee urines) 6tant la meins fr6quente et rendant cempte de I'existence de maladies profession- nelles (agents de voirie, agriculteurs, 61eveurs, employ6s d'abattoirs, v6terinaires). La contamination indirecte, qui eet li6e & la presence de I'homme Iors de ses activit6s professionnelles ou de Ioisirs dans un environnement infect6, reste au premier plan. II est toutefois n~ces- saire de distinguer les zones temper6es des zones tropicales comme la Nouvelle-Caledonie, oe pour cette derni6re la contamination est continue [1 ?] mais etroitement liee aux conditions climatiques toujours compatibles avec la survie et la diss6mination des leptospires (tem- perature, humidite).

La repartition de la maladie dans le temps est 6troitement li6e aux varia- tions climatiques. En zone temp~r6e, une recrudescence des cas est observ6e surtout pendant FEtE et I'automne [28], alors que dans la zone intertropicale s'ajoutent, & une transmission quasi continue (bruit de fond de la contamination), des variations saisonnieres li~es au regime des pluies ou & des evEnements climatiques irr6guliers (periddes cyclo- niques). A titre d'exemple, en France mEtropolitaine, le niveau d'en- dEmie est faible avec une moyenne de 200 & 300 cas annuels. En zone tropicale comme & Hawa'i [26] ou aux Seychelles [5, 34], I'incidence annuelle est beaucoup plus ElevEe. En Nouvelle-CalEdonie, elle etait par exemple en 1999 de 122 cas/100 000 habitants avec un pic

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Animaux

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important en fevrier-mars en pleine saison chaude et pluvieuse. En Nouvelle-Caledonie, des foyers permanents de leptoepirose ont ete d0crits en relation avee les activites d'elevage bovin, dans la region de Bourail notamment [4]. Mais une part importante des contamina- tions reste liee aux mauvaises conditions d'hygiene de I'environnement, en particulier en milieu tribal et & la peripherie de Noumea oe I'habi- tat precaire se developpe. Enfin, les modifications des activites humaines doivent etre prises en consideration comme I'augmentation depuis quelques annees des activit0s de Ioisirs en eau douce (cano~- kayak et canyoning).

Dans le Pacifique, les leptospiroses sont particulierement bien connues en Australie et en Nouvelle-Zelande comme maladies professionnelles affectant principalement les eleveurs et les employes d'abattoir [29, 30]. Parmi les differents 0tats et territoires insulaires de la region Pacifique, seuls Hawaii et la Nouvelle-Caledonie possedent des labo- ratoires specialises et fournissent des donnees locales actualisees sur I'epidemiologie de cette zoonose [4, 12, 17]. En revanche, peu d'etudes sont disponibles pour d'autres ~es comme la Polynesie fran?aise [10, 24] ou le Vanuatu [21]. Depuis la creation du ROSSP (Reseau oceanien de surveillance de la Sante publique) en 1995 & I'initiative de la CPS (Communaute du Pacifique Sud) et du bureau regional de I'OMS, des foyers de leptospirose ont ete decrits & Kosrae [6, 20], Fidji [25], Palau [22], aux lies Mariannes du Nord [33] et Guam (donn0es non publiees). Suite & un atelier thematique du ROSSP, tenu & Guam en decembre 2001, la leptospirose figure au rang des mala- dies transmissibles prioritaires et ciblees par les activites du reseau. Un projet pilote de surveillance de cette pathologie par les laboratoires a ete lance en 2003, & I'initiative de I'lnstitut Pasteur de Nouvelle- Caledonie, et accepte pour financement par I'OMS [3]. Pour les 9 etats et territoires participant & ce projet, les objectifs sont une meilleure connaissance des modes de circulation de cette maladie (endemique, epidemique), I'identification des serogroupes en cause, I'0tude de la repartition spatio-temporelle (relation avec les facteurs climatiques) et une quantification de I'incidence locale. 12ensemble des donnees recueillies permettra aux services de santo concernes de sensibiliser les populations, mettre en place des mesures preventives et promouvoir I'utilisation perenne des outils diagnostiques disponibles. Selon leurs niveaux de competence et leur technicite, les differents laboratoires inclus dans le protocole de surveillance realiseront des tests serolo- giques de depistage (Dot Blot sur bandelette), de confirmation (ELISA IgM) ou de reference (test de microagglutination ou MAT & I'lnstitut Pasteur de Nouvelle-Caledonie).

3. U n e s y m p t o m a t o l o g i e peu dvocatr ice

La periode d'incubation dure de 7 & 13 jours avec des extremes de 2 & 26 jours. Assez classiquement, les signes les plus frequemment rencontres parmi les patients biologiquement confirmes sont la fievre, les cephal0es, les myalgies et I'ictere darts un contexte d'hyperleu- cocytose, de thrombopenie et d'inflammation (augmentation signifi- cative de la CRP et de la vitesse de sedimentation). La gravite de la maladie est due & sa forme la plus caracteristique, decrite sous le nom de syndrome de Well qui se traduit par une hepatonephrite rapidement mortelle. Le tableau I presente des donnees comparees concernant le nombre de deces dus & la leptospirose et & la dengue en Nouvelle- Caledonie (DASS Nouvelle-Caledonie), et demontre I'importance de la leptospirose darts la mortalite lice aux maladies infectieuses. D'autres presentations cliniques existent, notamment les meningites, les infec- tions pulmonaires basses et les uveites. Toutefois, les formes febriles pures, encore qualifiees de - pseudogrippales ~ sont de loin les plus frequentes. Ainsi, I'aspect proteiforme de cette maladie rend son iden- tification clinique difficile et aleatoire, surtout dans le contexte tropi-

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Donnees foumies par la Direction des affaires sanitaires et sociales de Nouvelle-Caledonie : rapports annuels ~ Situation sanitaire en Nouvelle- Caledonie ~, n ° 12 & 18.

cal oe se pose le probleme du diagnostic differentiel avec d'autres pathologies comme les arboviroses (dengue), les hepatites virales, le paludisme ou d'autres infections virales, la grippe ou les infections & Hantavirus notamment. Le diagnostic biologique demeure donc un outil fondamental pour la confirmation des cas de leptospirose [1 1].

4. D iagnost ic b i o l o g i q u e

Chronologiquement, les techniques classiques ou traditionnelles (bac- teriologie, serologie) peuvent etre distingu0es des techniques plus recentes utilisant majodtairement les outils de la biologie moleculaire (PCR, real-time PCR).

4.1. I so lement bacter ien

Avant la mise en culture, I'examen direct au microscope & fond noir des produits pathologiques presente peu d'interet en bielogie humaine, du fait de sa faible sensibilit6 mais aussi de sa specificite mediocre. En effet, certains germes accoles, des fibrilles ou des elements cel- lulaires peuvent en imposer pour des leptospires & un oeil non averti [23]. Deux donnees importantes inherentes & la physiologie des lep- tospires doivent etre prises en compte, d'une part le temps de crois- sance relativement lent, d'autre part des exigences metaboliques par- ticulieres [23]. L'isolement des leptospires & partir des prelevements biologiques (sang, urines, LCR) necessite un delai de 10 jours & 2 mois, ce qui en limite son interet pour le praticien dans les formes graves aigu6s ou suraigu#s. Toutefois, I'isolement ne doit pas 6tre entrepris sur un plan uniquement diagnostique car il demeure la base de la sur- veillance 6pidemiologique. Le metabolisme original des leptospiPes oblige le bacteriologiste e utiliser des milieux de culture complexes comme le milieu EMJH (Ellinghausen-McCullough modifie par Johnson et Harris) qui est le plus utilise pour I'isolement (incubation & 30 °C) et I'entretien des souches de leptospires. Aucun milieu de cul- ture selectif ou electif n'ayant ete developpe, I'isolement des leptos- pires n'est pas alse et demeure reserve & des laboratoires specialises.

4.2. Techn iques se ro log iques

4.2.1. Test de microagglutinatien

Le test de microagglutination (MAT) demeure la technique de reference [23] ; il derive de rancienne reaction d'agglutination-lyse (RAL) mise

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Pathologies de I'outre-mer

au point par Martin et Pettit en 1918. Ce test est utilise pour la mise en evidence et le titrage des anticorps seriques mais aussi pour I'iden- tification et le serotypage des souches isolees. Son principe est base sur la lecture au microscope & fond noir du pouvoir agglutinant du serum a tester vis-&-vis de cultures vivantes de Leptospira. Une bat- terie de souches (ou ,, antigenes ,, dans la terminologie du MAT) choi- sies en fonction de la frequence connue de certains serovars et de la prebabilite de les rencontrer selon les criteres epidemiologiques Iocaux, est constituee pour permettre I'identification du serovar en cause Iors d'une infection & Leptospira. Ainsi, pour les prelevements de Nouvelle-Caledonie, 11 antigenes seulement sont utilises (tableau II). Au besoin, en particulier & I'occasion d'enquetes regio- nales, le panel complet (23 antigenes) est utilise. Pour garantir la qua- lite de cette analyse, I'lnstitut Pasteur de Nouvelle-Caledonie participe depuis 2001 & des programmes internationaux de contrSle externe de qualite (National Reference Laboratory de Melbourne et Queensland Health Scientific Services, Brisbane).

Uinterpretation des resultats serologiques est parfois delicate et dolt tenir imperativement compte des techniques utilisees, du serogroupe en cause, de la chronologie des prelevements dans le decours de la maladie et de la therapeutique antibiotique instituee. Uetude de la cine- tique des anticorps agglutinants sur deux voire trois serums espaces chacun d'une dizaine de jours est le plus souvent indispensable pour I'interpretation et la determination du serogroupe en cause.

Australis Autumna[is Ballum Bataviae Canicola Icterohaemorrhagiae lcterohaemorrhagiae Panama Pomona Pyrogenes Semaranga

australis autumnatis castellonis bataviae canicola icterohaemorrhagiae copenhageni panama pomona pyrogenes patoc

Ballico Akiyami A Castellon 3 Van Tienen Hond Utrecht Verdun Winjberg CZ 214 K

Pomona Salinem Patoc I

Les anticorps agglutinants sont detectables entre le 8 e et le 10 e jour de I'infection. Uobtention en MAT d'un titre au 1/100 vis-&-vis d'un ou plusieurs antigenes constitue une reaction positive au seuil mais ne permet en aucun cas d'affirmer qu'il s'agit d'une leptospirose sero- Iogiquement confirmee. Uexamen d'un second serum 8 & 10 jours plus tard est necessaire pour mettre en evidence une ascension serologique avec un titre superieur ou egal d'au moins deux dilutions (une dilution d'ecart n'etant pas significative) en cas de leptospirose evolutive. De mOPe, une seroconversion sur deux prelevements sequentiels peut ~tre observee & partir d'un premier serum precoce negatif en MAT. Les reactions croisees, habituelles sur un serum trop precoce, ont tendance & dispara~tre en phase de convalescence. A ce stade, I'antigene don- nant le titre le plus eleve correspond habituellement au serovar en cause. Enfin, il faut signaler le rele des antibiotherapies precoces qui ont ete decrites comme pouvant minimiser voire decapiter la reponse humorale.

4.2.2. ELISA

L'ELISA est une technique serologique qui peut presenter de multiples variantes quant & la nature de I'antigene utilise et aux reactifs misen

oeuvre dans la realisation du test [23]. L'antigene choisi est un extrait formole et thermolyse habituellement de la souche saprophyte Patoc I, mais d'autres serovars peuvent etre utilises. Un delai de reponse iden- tique & celui du MAT (voire plus court si utilisation d'un conjugue anti- IgM) est generalement observe. En revanche, il se negative plus rapi- dement, environ deux regis apres le debut de la maladie. Ce test ELISA trouve tout son interet dans le diagnostic differentiel entre leptospi- rose evolutive et leptospirose ancienne dans la mesure oQ les anticorps sequellaires des infections ou des immunisations anterieures ne sont pas deceles. C'est une technique sensible et specifique qui demeure essentiellement une reaction serologique de depistage comparative- Pent au test de microagglutination microscopique qui demeure la tech- nique de reference. Cependant, le test ELISA est negatif dans un fort pourcentage des leptospiroses & Grippotyphosa, et dans une moindre mesure des leptospiroses & Australis [23]. Uufllisation comme anti- genes de plusieurs souches de leptospires appartenant & des sero- groupes differents ameliore sensiblement les resultats comparative- Pent & ('utilisation d'un antigene consensus de la souche aquicole Patoc I, mais rend le test plus long et plus co0teux.

4.2,3. Test sur bandelet te (dipstick-assay)

Les tests unitaires sur bandelette de nitrocellulose (dispstick-assay) reprennent les etapes de I'ELISA adaptees & un support solide selon le principe du Dot-Blot. Lorsque I'antigene est present6 A plusieurs concentrations sur la bandelette, une reponse semi-quantitative est possible. Ces reactifs donnent des resultats satisfaisants pour un depistage, mais de specificite et sensibilit6 moindres que les ELISA en phase liquide [7, 27]. I 'interet de ces reactifs repose darts leur faci- lite de raise en oeuvre et I'utilisation possible au coup par coup. IIs res- tent en revanche d'un co~t eleve qui limite leur large diffusion.

4.2.4. Remarques sur I 'utilisation du test TR

Historiquement, un test de macro-agglutination sur lame utilisant I'an- tigene TR (pour thermo-resistant : culture chauffee de L. Patoc) fut I'un des premiers propose pour (e depistage serologique de la leptospi- rose. S'il est tres simple et tres rapide & mettre en oeuvre, les agglu- tinations obtenues sont le plus souvent difficiles & lire et son manque de specificit6 et de sensibilite doit definitivement en interdire son usage comme test unique de depistage, malgre sa disponibilit6 chez certains fournisseurs [2].

4.3. Diagnostic moleculaire • apport de I'amplification genique

S'il constitue un indeniable outil epidemiologique, I'isolement des lep- tospires & partir des echantillons biologiques (serum, urines, LCR), n'en demeure pas moins une technique de moins en moins requise par le praticien du fait du rendu tardif des resultats alors qu'une decision the- rapeutique peut s'imposer precocement en cas de forme grave. En effet, la croissance des leptospires est lente, le rendement des cul- tures est faible et I'absence de caractere selectif du milieu EMJH ne permet pas de s'affranchir des contaminations bacteriennes nom- breuses Iorsqu'il s'agit d'urines. Le diagnostic serologique ne peut se faire lui aussi que tardivement dans le decours de la maladie, environ & partir du huitieme jour suivant les manifestations des premiers signes cliniques.

Dans les premiers jours de la maladie, le praticien se retrouve alors avec bien peu d'examens biologiques utilisables pour le diagnostic spe- cifique de la leptospirose, s'il s'en tient uniquement aux techniques tra- ditionnelles de reference. C'est dans cette phase critique, caracteri- see par une absence de sympt6mes pathognomoniques que le diagnostic differentiel avec d'autres pathologies infectieuses, parti- culierement en zone tropicale, est essentiel pour I'instauration rapide d'une antibiotherapie.

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Une technique de diagnostic faisant appel & la reaction d'amplifica- tion genique (PCR) a ete mise au point & I'lnstitut Pasteur & Paris [14] puis developpee et validee A I'lnstitut Pasteur de Nouvelle-Caledonie en zone d'endemie [15, 16]. Ces travaux ont permis d'etablir une tech- nique reposant sur la detection de I'ADN des leptospires et applicable au diagnostic precoce, sensible et specifique de la leptospirose. L'amplification d'une sequence de 331 pb du gene rrs specifique du genre Leptospira est couplee soit & une hybridation avec une sonde froide marquee & la digoxigenine, soit & une seconde PCR avec des amorces internes (nested-PCR). Ceci permet I'obtention en 24 & 36 heures d'une reponse positive des I'apparition des premiers symp- t6mes [16]. Cette precocite permet non seulement un diagnostic differentiel avec d'autres pathologies infectieuses presentant les memes signes cliniques initiaux mais aussi une prise en charge the- rapeutique adaptee. Un signal PCR est en moyenne detectable dans le sang jusqu'& 12 jours apres I'apparition des symptemes et parfois au-del& dans les urines.

Cette technique est strictement complementaire des methodes tradi- tionnelles de reference (bacteriologie, serologie) et dolt etre judicieu- sement utilisee en fonction de I'evolution chronologique de la maladie. Des PCR successives sur des prelevements sanguins sequentiels peu- vent etre effectuees pour suivre Pevolution de la charge en leptospires jusqu'A negativation du signal. Elles permettent d'optimiser I'antibio- therapie (molecule utilisee, dose, duree) surtout chez les patients pour lesquels une leptospiremie [16] ou une leptospirurie prolongees [1 ] peu- vent etre observees. L'utilisation de cette technique a permis de mieux apprehender certaines formes cliniques de la leptospirose comme les atteintes neurologiques. Ainsi, & I'oppose des formes meningees qui evoluent pendant la phase de leptospiremie, d'autres atteintes peri- pheriques (polynevrite, radiculite, syndrome de Guillain Barre, atteintes de nerfs cr&niens) ou centrales (encephalite, myelite, accident vascu- laire cerebral) peuvent survenir pendant la phase de convalescence. L'utilisation de la PCR a egalement permis de demontrer que ces dernieres atteintes sont souvent sous-evaluees dans le cadre du diagnostic differentiel avec les etiologies habituellement rencontrees (G. Angibaud, communication personnelle). La meme conclusion s'ap- plique aux atteintes oculaires tardives de type uveites unilaterale ou bilaterale [13, 15]. L'apport du diagnostic biologique de ces formes tardives par I'amplification genique a permis de mieux apprecier I'importance reelle de ces complications auparavarit peu investiguees (evolution vers la chorioretinite voire la retinite necrosante).

Toutefois, meme si un resultat peut etre rendu relativement rapidement au clinicien, un delai de 24 & 36 heures reste encore trop long Iorsque coexistent en meme temps dengue, grippe, paludisme d'importation ou tout syndrome febrile d'origine inconnue. Ce delai devrait encore etre raccourci avec I'utilisation de la PCR en temps reel (Real Time PCR) qui permet de donner un resultat quantitatif. L'lnstitut Pasteur travaille actuellement sur le transfert du diagnostic moleculaire de la leptospirose de la PCR traditionnelle vers la PCR en temps reel (tra- vaux non encore publics). Uextraction de I'ADN & partir de 200 121 de serum & I'aide d'un kit commercial puis Famplification d'une sequence specifique des leptospires pathogenes sur un appareil de type Light- Cycler (Roche TM) sont realises en 3 heures au laboratoire.

II est necessaire de considerer certaines donnees qui ont permis d'ap- prehender la physiopathologie de cette zoonose sous un jour nouveau. En effet, I'utilisation de la PCR pour suivre I'efficacite de I'antibiothe- rapie <, standard >> [9] a mis en evidence une detection des leptospires jusqu'& pres d'un an dans les urines [1] et 40 jours dane le sang [16]. Dans un modele experimental (hamster), des leptospires ont ete obser- ves en position intercellulaire dans le foie avec une induction de I'apop- tose hepatocytaire [19]. Dans un autre modele cellulaire in vitro (cel- lules renales et macrophages), une technique de double-fluorescence a permis I'observation de leptospires en position intracellulaire [18]. Les resultats precedents soulignent la necessite d'utiliser des anti- biotiques dont la pharmacodynamie et la pharmacocinetique leur per- mettent d'atteindre les leptospires Iocalises dans des sites oQils sont relativement proteges des effecteurs du systeme immunitaire de I'hete. Une etude in vivo chez le hamster infecte par une souche virulente de leptospires et traite avec de I'ampicilline, de la doxycycline ou de I'ofloxacine a demontre une meilleure efficacite de la doxycycline, mole- cule presentant un net tropisme intracellulaire [31,32]. Chez I'homme, la question de I'utilisation hebdomadaire de la doxycycline en prevention a ete posee recemment dans la revue Prescrire [28]. Si une etude versus placebo a ete menee chez des militaires, I'utilisation d'une telle antibio-prophylaxie dans le grand public ne nous semble raison- nablement pas justifiee. In fine, I'ensemble des donnees precedem- ment exposees devrait permettre aux cliniciens de modifier leur conduite b. tenir face & une leptospirose, en ne se limitant pas aux antibiotiques conventionnels afin d'elaborer de meilleures strategies therapeutiques.

6. La vaccination, une mesure de pr(~vention ?

Tant en medecine humaine qu'en medecine veterinaire, seuls les vac- cins inactives composes de corps bacteriens entiers traites par le for- tool sont utilises. IIs procurent une protection limitee au serogroupe tout comme les anticorps circulante chez les sujets convalescents assu- rent une protection plus ou moins specifique du serogroupe de la souche infectante [35]. En France, la vaccination humaine instauree en 1975 s'adressait d'abord aux egoutiers parisiens, population & risque surexposee quotidiennement aux rats [35]. II s'agit d'un vaccin monovalent obtenu & partir du serovar icterohaernorrhagiae majori- tairement rencontre chez le rat. Si ce vaccin a fait la preuve de son efficacite chez I'adulte dans ce contexte 6pidemiologique tres restreint [35], ceci ne justifie en aucune fagon son utilisation generalisee; ses indications en demeurent donc limitees. De plus, la protection confe- ree reste de courte duree et des rappels sont necessaires tousles deux ans [35]. Le developpement de nouvelles strategies vaccinales dolt prendre en compte les resultats des etudes d'epidemiologie mole- culaire Iorsque le niveau d'heterogeneite et eventuellement la nature clonale des souches impliquees est peu connue. Le developpement d'un vaccin efficace en terme de protection tant pour I'homme que pour I'animal reste donc & I'ordre du jour.

5. Antibioth(~rapie

Depuis plusieurs decennies, une controverse demeure au sujet du trai- tement des leptospiroses par antibiotiques du fait du peu d'etudes cas- contreles disponibles. Les quelques travaux mends sur la sensibilite in vitro de Leptospira spp. ont demontre une grande efficacite de la plupart des molecules couramment utilisees [8]. Les CMI les plus basses ont ete obtenues avec I'ampicilline, la penicilline, la tetracycline et la ciprofloxacine.

7. Au quotidien, les methodes de protection

Les methodes de protection comme le port de gants, bottes et lunettes sont applicables de fagon realiste pour certaines categories prefes- sionnelles & risques (6goutiers, personnels des abattoirs). Cette recom- mandation n'est pas envisageable pour le grand public chez qui le risque est meconnu, mais neanmoins omnipresent en particulier dans I'environnement tropical. L'exemple de la Nouvelle-Caledonie est remar-

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Pathologies de I'outre-mer

quable et rend bien compte de la difficulte de faire passer certains mes- sages de prevention. Dans son ensemble, la population est bien infor- med du r61e de vecteur de la dengue jou~ par certains moustiques grace & des campagnes d'informations regulierement relayees par los differents media audiovisuels. S'il est relativement facile de reperer et eliminer cos moustiques autour d'une habitation, la susceptibilite humaine individuelle est differente Iorsqu'il faut parler de leptospirose et donc de rats. Ce petit rongeur porte I'image d'un animal ,, sale ,,, vehicule d'~pidemies diverses. Et i lest bien connu que los rats vien- nent du voisin, sa propre habitation en etant toujours depourvue ! Trop de personnes pensent qu'il y a plus de rats en dehors de Noumea, ville

I'urbanisation rapide et parfois non contrnlee, alors qu'il s'agit de I'in- verse : I& o~ se concentre I'homme, se concentrent los rats. D'oQ (a difflcult6 de laird respecter certaines recommandations de base commene pas constituer de decharges sauvages, disposer la nour- riture & I'interieur des habitations dans des zones fermees, ne pas mar- cher plods nus o~ en ,, ctaquettes ,, dans les zones humides, ou encore eviter de se baigner en eau deuce dans les zones & risque (periphe-

rio ou aval des zones habitees, ou d'61evage bovin intensif) surtout en presence de plaids Cutan6es.

8. Conclusion

L a leptospirose est une maladie infectieuse majeure en Nouvelle- Caledonie, souvent sous estimee car meconnue des profession ~

nels de sant6 qu'il s'agisse des m~decins, des praticiens hospitaliers et des biologistes. Connue en zone temperee comme maladie essen- tiellement professionnelle, elle esten zone intertropicale une patho- Iogie emergente 05 re-emergente dent le facies 6pidemiologique est multiple. Si les tests de laboratoire tendent actuellement & se diver- sifter, et evoluent en specificite, en sensibilite et en rapidite d'ex~cu- tion, ils restent neanmoins le plus souvent confi6s & des laboratoires specialises. Enfin, sa prise en charge therapeutique est facile par les antibiotiques, si le traitement est instaure pr~cocement de fa(~on pre- somptive, & condition donc que le diagnostic aft ~te ~voque ....

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