HIV/AIDS E HEPATITES VIRAIS

Enfermagem no Processo Saúde/Doença do Adulto

Amélia Carolina Lopes Fernandes

HISTÓRICO DO HIV

1981- Primeiros casos

1983- Isolamento do Vírus

1983- Primeiros casos no Brasil

1985- Sorologia para o HIV

1987- AZT

1995- David Ho (HAART)

Fisiopatogenia e História Natural da Infecção pelo HIV Taxonomia do HIV Família: Retroviridae Sub-Família: Lentivirinae Tipos: HIV-1 (M,N,O) e HIV-2 Homologia entre HIV-1 e HIV-2: 40-50% Homologia entre HIV-2 e SIV: 75-80% HIV-2 menos patogênico que HIV-1

Estrutura do HIV-1

FASES DA EVOLUÇÃO

Infecção aguda, que pode surgir semanas após a infecção inicial, com manifestações variadas que podem se assemelhar a um quadro gripal ou, mesmo, a uma mononucleose.

Infecção assintomática, de duração variável por alguns anos

Doença sintomática, da qual a Aids é a manifestação mais grave da imunodepressão, é definida por diversos sinais e sintomas, tais como: febre prolongada, diarréia crônica, perda de peso importante (superior a 10% do peso anterior do indivíduo), sudorese noturna, astenia, adenomegalia, infecções oportunistas como a tuberculose, pneumonia por Pneumocistis carinii, toxoplasmose cerebral, candidíase e meningite por criptococos, dentre outras.

Período de incubação - Compreendido entre a infecção pelo HIV e o aparecimento de sinais e sintomas da fase aguda, podendo variar de 5 a 30 dias

Período de latência - É o período compreendido entre a infecção pelo HIV e aparecimento de sinais e sintomas que caracterizam a doença (AIDS). Atualmente, esse período varia entre 5 e 10 anos, dependendo da via de infecção.

Notificação - Somente os casos de AIDS confirmados devem ser notificadosao Ministério da Saúde.

• Testes de triagem para detecção de anticorpos anti-HIV - São chamados de ensaio por imunoabsorbância ligado à enzima (Enzyme Linked Immunosorbent Assay, Elisa), ensaio imunoenzimático (Enzyme Immuno Assay, EIA), ensaio imunoenzimático com micropartículas (Microparticle Enzyme Immuno Assay, MEIA) e ensaio imunoenzimático com quimioluminescência.

• Testes confirmatórios - Imunofluorescência indireta, imunoblot e western blot.

• Testes moleculares - Teste de amplificação de ácidos nucléicos como, por exemplo, reação em cadeia da polimerase (Polimerase Chain Reaction, PCR) e a amplificação seqüencial de ácidos nucléicos (Nucleic Acid Sequence Based Amplification, Nasba).

X VIRUS

IMUNIDADE

Infecção primária

• Assintomático 50%

• Febre 96%

• Adenopatias 74%

• Faringite 70%

• Exantema 70%

• Mialgia 54%

• Diarréia 32%

• Cefaléia 32%

• Náuseas e vômitos 27%

• Hepatoesplenomegalia 14%

• Perda ponderal 13%

• Candidíase oral 12%

• Sintomas neurológicos 12%

Fisiopatogenia e História Natural da Infecção pelo HIV

Marcadores de progressão da infecção

Perda progressiva de células CD4+ (média de 30-60 células

CD4+/ano).

A maior parte dos pacientes evolui de forma assintomática

durante vários anos (progressores típicos).

Alguns pacientes permanecem com contagens estáveis de

células CD4+ por vários anos (não progressores).

Cerca de 5% evolui para AIDS em 1 ou 2 anos após a infecção

primária (progressores rápidos).

Determinantes da velocidade de progressão para Aids

Fatores virais: cepa indutora de sincício, carga viral elevada, subtipo C (?)

Fatores imunológicos: produção de linfócitos T citotóxicos (CTL)

Fatores do hospedeiro: desnutrição, reinfecção, coinfecções

QUEM VÊ CARA

NÃO VÊ AIDS

SINTOMAS “A”

Assintomático

LGP (Linfadenopatia Generalizada Persistente)

Infecção aguda pelo HIV

SINTOMAS “B” Angiomatose bacilar Candidíase Displasia cervical e

CA “in situ” Sintomas

constitucionais

Herpes Zoster PTI (Púrpura

Trombocitopênica Idiopática)

Listeriose Leucoplasia pilosa DIP Neuropatia periférica

DOENÇAS DEFINIDORAS DE AIDS Candidíase CMV Criptococose Criptosporidiose Herpes Histoplasmose Isosporíase Leucoencefalopatia Linfoma SK

MAC (Micobacterium avium complex)

Sepse por salmonela (Nt)

PCP Toxoplasmose CA invasivo colo uterino Coccidioidomicose Tuberculose Demência pelo HIV

Neoplasias Sarcoma de kaposi Linfomas Câncer invasivo de colo uterino

Fonte: www.puc.cl

EXAMESDIAGNÓSTICO: Sorologia para o HIV

ACOMPANHAMENTO ESPECÍFICO:CD4, CV

ACOMPANHAMENTO INESPECÍFICO: hemograma, bioquímica (renal, hepática, glicemia, perfil lipídico), sorologias (hepatites,toxo, cmv, sífilis...) fezes, urina, PPD, rx tórax, citologia oncótica

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

CLINICOS: Prolongamento da vida e melhor qualidade de vida

VIROLÓGICOS: Maior redução da cv durante o maior tempo, visando interromper, evitar ou retardar a progressão da doença

IMUNOLÓGICOS: Reconstituição imunológica qualitativa e quantitativa

TERAPÊUTICOS: Sequenciamento racional dos medicamentos

EPIDEMIOLÓGICOS: Reduzir a transmissão do HIV

MEDICAMENTOS ATUALMENTE DISPONÍVEIS PARA TRATAMENTO DO HIV

INIBIDORES DE FUSÃO : Enfuvirtide INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA

ANÁLOGOS DE NUCLEOSÍDEOS: AZT, ddI, ddC, d4T, 3TC, ABC, FTC, TDF

INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NÃO ANÁLOGOS: Nevirapina, Delaverdina, Efavirenz

INIBIDORES DA PROTEASE: Saquinavir, Indinavir, Ritonavir, Nelfinavir, Amprenavir, Lopinavir/r, Atazanavir, Fosamprenavir

Inserção no Genoma

Hospedeiro

RNAHIV

RNA-mHIV

RNAHIV

RNAHIV

F. S. DNAHIV

proteínasprecurssoras

HIV

NOVO VÍRUS

RIBOSSOMOS

PROTEÍNAS HIV

VÍRUSINFECTANDO

CICLOVIDAHIV

PROTE

ASE

MONTAGEM

F. D. DNAHIV

TRANSCRIPTASE REVERSE

INTEGRASE

INTEGRAÇÃOINIBIDORES DA TRANSCRIÇÃO

REVERSA

INIBIDORESDA PROTEASE

Impacto da terapia anti-retroviral.

Brasil, 1996 – 2002. Redução da mortalidade ~40%

90.000 mortes evitadas

Redução da morbidade 70%

Redução das internações hospitalares 80%

358.000 internações evitadas – média de internação hospitalar por paciente/ano caiu de 1,65 em 1996 para 0,28 em 2001

Economia de gastos US$ 2.2 bilhões

US$ 1.23 bilhão em internações hospitalares e tratamento das infecções oportunistas

US$ 960 milhões na redução do preço dos medicamentosFonte: MS/SVS/PN DST e Aids.

Efeitos Colaterais mais Freqüentes

• Náuseas e vômitos

• Dor abdominal

• Neuropatias

• Mielotoxicidade

• Hepatoxicidade

• Erupções cutâneas

• Pancreatite

• Lipodistrofia

• Diabetes

• Dislipidemias

• Diarréia

HAART (Highly active antiretroviral treatment)

Vários estudos recentes têm sido feitos com a associação de duas ou mais drogas para o tratamento anti-retroviral, demonstrando uma melhor resposta, comparado com a monoterapia

Os pacientes terão que fazer uso dos anti-retrovirais por toda a vida

Dois INTR com um IP se tornou a terapia padrão da década de 90 até os dias de hoje

Quando iniciar o tratamento? “....Em síntese, o início da terapia deve

ser recomendado para pacientes com manifestações clínicas associadas ao HIV, independentemente da contagem de linfócitos T-CD4+ e da carga viral plasmática, e para aqueles com contagem de linfócitos T-CD4+ abaixo de 200/mm3, independentemente da presença de sintomas ou da magnitude da carga viral.”

Fonte:Recomendações para Terapia Anti-Retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV 2004 Ministério da Saúde Disponível em: www.aides.gov.br

Recomendações para início de terapia anti-retroviral no Brasil

Assintomáticos sem contagem de linfócitos T-CD4+ disponível

Não tratar

Assintomáticos com CD4 > 350 células/mm3

Não tratar

Assintomáticos com CD4 entre 200 e 350 células/mm3

Considerar tratamento

Assintomáticos com CD4 <200 células/mm3

Tratar + quimioprofilaxia para IO

Sintomáticos Tratar + quimioprofilaxia para IO

Falha terapêutica

A falha de um esquema anti-retroviral é definida como a ocorrência de deterioração clínica e/ou piora dos parâmetros laboratoriais imunológico e/ou virológico

A ocorrência de infecção oportunista é, na maior parte das vezes, indicador de falha terapêutica

A elevação da carga viral (maior que 0,5 log ou três vezes o valor inicial) e/ou redução significativa da contagem de linfócitos T-CD4+ (maior que 25% no valor absoluto e/ou no valor percentual). Muitas vezes não se tem as duas situações

NOVIDADE: Fuzeon T-20 Roche Inibidor da fusão mediada pela gp-41 Injeção subcutânea duas vezes diárias

                                                                                                                    

                                  

Fonte:http://www.atac-usa..org

DESAFIOS

• DESAFIOS CIENTÍFICOS– Variabilidade do HIV– Limitação de modelos animais

• DESAFIOS LOGÍSTICOS– Multiplos testes clínicos são exigidos– Pesquisa em países em desenvolvimento– Considerações éticas

• DESAFIOS FINANCEIROS – Baixo investimento (COMPARADO a medicamentos)– Mercado “futuro”

300.000-400.000 brasileiros desconhecem ser HIV +

HEPATITES VIRAISDiagnóstico e Tratamento

ETIOLOGIA1 – Classificação e características dos vírus:

Vírus ClassificaçãoFamília/gênero

Genoma Envelope

A PicornaviridaeHepatovírus

RNA Não

B HepadnaviridaeOrthohepadnavírus

DNA Sim

C FlaviviridaeHepacivírus

RNA Sim

D Agente subviralDeltavírus

RNA Sim(do vírus B)

E Não classificado RNA NãoHGV ou GB Flaviviridae RNA Sim

TT CarcinoviridaeParacircoviridae(?)

DNA Não

SEN CarcinoviridaeParacircoviridae(?)

DNA Não

ETIOLOGIA2 – Comportamento e vias de transmissão:Vírus Período de

incubaçãoCronicidade Via de

transmissão

A 15-45 dias - Fecal-oral

B 30-180 dias Sim ParenteralSexual

C 15-150 dias Sim Parenteral e desconhecido

D 30-180 dias Sim Parenteral(defectivo)

E 15-60 dias - Fecal/oral

HG ? ? Parenteral

Hepatites - Vírus que causam Hepatite em Humanos

Hepatite A - Família Picornaviridae

Hepatite B - Família Hepadnaviridae

Hepatite C - Família Flaviviridae

Febres exantemáticasFebres inespecíficasFebres HemorrágicasMeningitesEncefalites

Hepatite D – Sem classificaçao em família - Gênero Deltavirus

MeningiteParalisias CardiomiopatiasGastroenteritesFebres e resfriados

Hepatite A

Manifestações clínicas e Patologia

Em geral é uma doença autolimitada, de início agudo, com evolução benigna.

Período de incubação de 15 a 45 dias

transmissão é predominantemente fecal-oral e de alta contagiosidade

Clinicamente apresenta-se com mialgia, cefaléia, febre e mal-estar

Apenas 10% dos pacientes apresentam icterícia

Não leva à hepatite crônica ou a estado de portador

Em apenas 0,1% dos casos é da forma fulminante

Sorologia e Epidemiologia

Anti HAV IgM: - Anticorpo produzido contra proteínas do capsídeo viral. - Surge com os sintomas iniciais e declina gradualmente até níveis indetectáveis em 3 a 6 meses. - Indicativo de infecção aguda

Anti HAV IgG: - Detectáveis no soro na fase aguda ou convalescente precoce - Permanecem por toda a vida - Promove imunidade protetora contra a hepatite A

A disseminação do vírus da hepatite A é grande, acreditando-se que a maior parte da população seja imunizada naturalmente, através de infecções subclínicas

Cerca de 70% da população apresenta anticorpos anti-HAV

Hepatite A

HEPATITE A Doença de transmissão fecal-oral; por contato

inter-humano ou através de água e alimentos contaminados

Surtos epidêmicos em creches, orfanatos, instituições para deficientes mentais

Transmissão intra-hospitalar Curta viremia Transmissão sexual rara Estabilidade no meio ambiente Curso benigno Menos de 1% evolução fulminante

ASPECTOS CLÍNICOS

Incubação: 15 a 45 dias(> infectividade) 50% dos infectados desconhecem

contato prévio Sintomatologia inespecífica(período

prodrômico) Formas clássicas(icterícia, colúria,

hipocolia ou acolia fecal) Em crianças predomina a forma

anictérica

TRATAMENTO E PROFILAXIA Medidas de suporte clínico Mudanças de comportamento e

imunoprofilaxia passiva(imunoglobulina) ou ativa(vacina)

Implementação de programas de saneamento básico

LAVAGEM DAS MÃOS: METÓDO SIMPLES E EFICAZ NA PREVENÇÃO DA DOENÇA.

VACINA-INDICAÇÕES NA PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO Risco elevado de adquirir infecção: Crianças de áreas endêmicas Receptores de fatores de coagulação Profissionais de creches, orfanatos Atendentes de instituições para doentes

mentais Profissionais da saúde Homossexuais Usuários de drogas Viajantes de áreas endêmicas

VACINAS-INDICAÇÕES NA PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO

Risco elevado de transmitir infecção:

Manipuladores de alimentos

Risco elevado de desenvolvimento de doença grave

Hepatopatas crônicos

HEPATITE B Relevante problema de saúde pública 2 bilhões de pessoas com evidência

sorológica de infecção presente ou passada 350 milhões de pessoas cronicamente

infectadas Nos adultos imunocompetentes a infecção é

resolvida 90% dos casos Progressão para doença crônica depende

da idade de aquisição da doença e do grau de imunocompetência do hospedeiro

ETIOLOGIA

Hepatite B Ciclo ReplicativoPenetração: fusão do envelope

Translocação do nucleocapsídeo para o núcleo celular

Formação de DNA genômico, circular, complete e epissomal

Trasncrição dos RNA pre-genômico (“unspliced”) e RNAs mensageiros (usando RNA polimerase do hospedeiro)

Tradução das proteínas virais (a partir dos RNAs mensageiros)

Empacotamento do RNA pre-genômico + proteina P

Síntese da fita - a partir do RNA “template” (transcrição reversa)

Síntese da fita + a partir da fita -

Aquisição do envelope viral através de brotamento pelo ER

Manifestações clínicas e Patologia Doença aguda (4 fases)

Fase de incubação (período assintomático entre exposição ao virus e aparecimento dos sintomas)

Fase prodrômica (ou pré icterícia)

Fase ictérica (sintomática plena: urina escura – bilirrubina, fezes claras, palidez de membranas mucosas, dor hepática )

Convalescência

Hepatite B

Sorologia: Antígenos mensuráveis

HBsAg: Antígeno de superfície (envelope)

HBcAg: Antígeno do nucleocapsídeo (cerne)

Hepatite B

HBeAg: Proteína proveniente da ORF C (AUG alternativo ou pre-C). Não está presente no vírus

HBsAg: - Proteina de superfície do HBV. - Aparece 2 a 6 semanas antes do início dos sintomas, mantendo-se detectável por até 20 semanas. - O HBsAg está presente tanto na fase aguda como na crônica. - Pacientes positivos por mais de 6 meses provavelmente desenvolverão hepatite crônica

Hepatite B

Sorologia

Anti-HBs:

- Detectado várias semanas ou meses após o desaparecimento do HBsAg. - Pode persistir por muitos anos e depois cair até níveis indetectáveis. - Não é indicador de cura da hepatite. - Confere imunidade

Hepatite B Sorologia

Anti-HBc: Refere-se a anticorpos produzidos contra antígenos HBcAg. Existem dois tipos:

Anti-HBc IgM: - Surge durante a fase aguda e declina gradualmente em 6 a 8 meses, sem correlação com cura ou cronificação da doença. - Anti-HBc IgM significa infecção aguda ou recente. - O anti-HBc IgM pode ser o único marcador detectado nas hepatites fulminantes quando o HBsAg desaparece, pois a produção é limitada pela necrose hepática severa

Anti-HBc IgG: - Surge na fase convalescente e persiste por toda a vida. - Não confere imunidade. - Pacientes positivos para anti-HBc IgG mas negativos para HBsAg e anti-Hbs devem ser avaliados posteriormente com as seguintes possibilidades em mente

infecção recente, com HBsAg já negativo e anti-HBs ainda não positivo ("Janela Imunológica")

infecção crônica, com HBsAg em níveis baixos, indetectáveis por métodos convencionais

infecção prévia pelo HBV com anti-HBs indetectável

Hepatite B

SorologiaHBeAg: - Surge na hepatite aguda, logo após o HBsAg. Pode estar presente na recorrência crônica.- É uma proteína ausente na particula viral, produzida durante a replicação ativa do virus. - A presença do HBeAg correlaciona-se com maior quantidade do vírus no sangue: indicador de risco de transmissão. A exposição ao soro ou fluído corporal positivo para HBsAg e HBeAg está associada a risco de infectivida de 3 a 5 vezes maior do que quando apenas o HBsAg está presente. É particularmente útil para determinar:

risco de infecção em acidentes com agulha

risco de participação em procedimentos cirúrgicos de profissionais de saúde cronicamente infectados

risco de infecção em crianças nascidas de mães infectadas

Anti-HBe: - Surge no final da fase aguda é detectável em 90 a 95% dos pacientes HBeAg - É o primeiro sinal de recuperação. - O aparecimento do anti-HBe indica redução do risco de contágio. Pacientes anti-HBe positivos podem ser portadores crônicos, mas têm melhor evolução e menor risco de transmissão

Hepatite B

Tratamento

○ Atualmente, há três tratamentos com eficácia comprovada para a hepatite B crônica em uso no Brasil:

interferon-alfa-1b; lamivudina; adefovir dipivoxil;

FASES EVOLUTIVAS

Fase imunoativa: Elevação das transaminases Redução da carga viral do VHB-DNA Biópsia :Intensa atividade inflamatória Na hepatite aguda: sintomas clássicos Na hepatite crônica: assintomática ,

porém com lise de hepatócitos

FASES EVOLUTIVAS Fase não replicativa: Soroconversão do AgHBe para anti-HBe Associada a baixa replicação viral Redução dos níveis de VHB-DNA Normalização da histologia e das

transaminases Denominado estado de portador inativo do

AgHBs Pode ocorrer reativação da infecção crônica

espontânea ou induzida por doenças

FASES EVOLUTIVAS

Fase de clareamento:

Perda do AgHBs e soroconversão para anti-HBs

Hepatite B crônica “curada “ou resolvida

Métodos de detecção por PCR demonstram baixos títulos de VHB-DNA

ASPECTOS CLÍNICOS DA HEPATITE B Evolução determinada pela idade Transmissão vertical em áreas de alta

endemicidade Nos adultos principais fontes de infecção

são a via sexual e parenteral Neonatos e crianças evoluem para

cronicidade ( 90% e 30% respectivamente) 95% dos adultos tem a infecção resolvida

HEPATITE B AGUDA

No adulto : 70% forma anictérica 30% forma ictérica 0.1 a 0.5% formas fulminantes Período de incubação de 30 a 180 dias ALT mais elevado que AST Ainda no período de transaminases

normais surgem os primeiros marcadores AgHBs e AgHBe

TRATAMENTO HEPATITE B CRÔNICA Objetivos do tratamento: Prevenção de complicações hepáticas Supressão da replicação viral

Nomalização de ALT Queda HBV DNA Soroconversão HBeAg/Anti-Hbe Diminuição do grau de atividade histológica

ERRADICAÇÃO COMPLETA(Anti-Hbs) É RARA!

COM QUE TRATAR?

APROVADOS PELO FDA: Interferon – alfa(1992) Lamivudina(1998) Adefovir(2002) Entecavir(2005)

INTERFERON ALFAPRÓS contras

CURTA DURAÇÃO MELHORA DA

HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA

BAIXO RISCO DE RESISTÊNCIA

VIA PARENTERAL DE ADMINISTRAÇÃO(SC)EFEITOS COLATERAIS

NÃO DEVE SER USADO NA CIRROSE DESCOMPENSADA

LAMIVUDINADose de 100 a 150 mg/diaPRÓS CONTRAS

VIA ORAL BOA TOLERÂNCIA RESPOSTA

HISTOLÓGICA= INF NÃO RESPOSTA ao INF

TRATAMENTO A LONGO PRAZO

RESISTÊNCIA RECIDIVA

IMUNIZAÇÃO Comunicantes sexuais e domiciliares de

pacientes AgHBs positivos Profissionais da área de saúde Pacientes em programa de hemodiálise Pacientes com hemoglobinopatias que

necessitem receber sangue e hemoderivados

Pacientes com HIV ou HCV Homossexuais Profissionais do sexo

ESQUEMA DE IMUNIZAÇÃO Três doses em intervalos de um a dois

meses entre a primeira e a segunda dose, e de cinco meses entre a segunda e a terceira dose.

Mãe AgHBs positivo HBIG concomitante com a primeira dose

da vacina Administração em locais diferentes

HEPATITE C Principal agente etiológico das Hepatites

não-A não-B Mais de 170 milhões de infectados no

mundo Principal via de transmissão:Parenteral Cronificação ocorre em 70 a 85% dos casos

HCV JÁ É O MAIOR RESPONSÁVEL POR CIRROSE E TRANSPLANTE HEPÁTICO NO MUNDO OCIDENTAL!

Proteína E

Envelope

Classificação - Família Flaviviridae; Gênero Hepacivirus

Morfologia da partícula viral

Hepatite C

Proteína C

Hepatite C

Manifestações clínicas e Patologia

É a hepatite pós-transfusional mais freqüente

O vírus da hepatite C (HCV) é responsável pela maioria dos casos de hepatite não-A, não-B

Tem curso clínico mais indolente e prolongado que a hepatite B

maioria dos casos é assintomática

O período de incubação é de 4 a 20 semanas

Tem propensão a cronificar-se em 50 a 60% dos casos e, destes, 20 a 25% desenvolvem cirrose

Sua transmissão é predominantemente parenteral, podendo ser disseminada por exposição sexual

Hepatite C

Sorologia

Anti-HCV:

- Surge no final da fase aguda da doença. - Os testes de segunda geração, atualmente utilizados, tem sensibilidade de 65% na fase aguda e sensibilidade de 90% na fase crônica. - Restrições:

longo período de "janela imunológica" de até 6 meses entre infecção e soroconversão

pacientes imunodeprimidos, como receptores de transplante renal, ocasionalmente têm infecção pelo HCV sem anticorpos detectáveis

há possibilidade de reações falso-positivas na presença de doenças autoimunes, infecções por outros flavivírus, como a febre amarela e dengue

PCR

FATORES DE RISCOTRANSFUSÃO DE SANGUE ANTES DE 1992

Usuários de drogas intravenosas

PROMISCUIDADE SEXUAL

TRANSMISSÃO NOSOCOMIAL

Colonoscopia Diálise Procedimentos cirúrgicos

CO-INFECÇÃO HIV -Transmissão materno-

fetal -Transmissão sexual

com menos de 3% em parceiros estáveis

Rituais e serviços de cosmética

QUADRO CLÍNICO

Hepatite C aguda semelhante ao QC de outras hepatites por vírus hepatotrópicos

Formas crônicas em sua maioria assintomáticas

Formas compensadas ou descompensadas de cirrose hepática

Hepatite D

Classificação - Gênero Deltavirus

O virus da Hepatite D só foi descoberto em 1980

Apresenta semelhança estrutural com patógenos sub-virais de plantas tais como alguns viróides

Não se encontra classificado em nenhuma família de virus animais

Morfologia da partícula viral

Menor de todos os patógenos humanos conhecidos

Nucleocapsídeo amorfo, não icosaédrico

Particula envelopada

Hepatite D

Manifestações clínicas, Patologia e Epidemiologia

Coinfecção: a hepatite delta aguda ocorre simultaneamente com a hepatite B aguda

Superinfecção: a hepatite delta aguda é superposta à hepatite B crônica

O vírus da hepatite delta (HDV) é um vírus RNA incompleto que requer o HBV para sua replicação, isto é, ocorre apenas em pacientes HBsAg positivos

O período de incubação é de 2 a 12 semanas

Aparece em pessoas com exposição parenteral múltipla: uso de drogas endovenosas, hemofílicos e politransfundidos

É raro em profissionais de saúde e homossexuais masculinos

Existem áreas de alta prevalência na Bacia Amazônica, África Central, Sul da Itália e países do meio leste

Existem duas formas clínicas

Hepatite D

Manifestações clínicas e Patologia

Deve ser investigada sempre que um paciente com infecção crônica pelo HBV apresentar piora súbita (superinfecção) ou, na hepatite B aguda, houver curso bifásico, isto é, algumas semanas após a infecção primária, aparece uma recorrência dos sintomas (c oinfecção).

A hepatite delta aguda tem tendência a ser mais grave ou apresentar-se na forma fulminante, com mortalidade de 2 a 20%

A hepatite delta crônica é mais severa que as hepatites crônicas B ou C: cronifica-se cerca de 5% na coinfecção e de 50 a 70% na superinfecção. No último caso gera cirrose em 60 a 70% dos pacientes

Hepatite E - Descrita em 1955; - Transmissão fecal-oral (contaminação de

reservatórios de água); - Transmissão interpessoal não comum; - Doença auto-limitada (remissão completa

em 6 meses), podendo raramente evoluir de forma grave principalmente em gestantes (3º trimestre) em 0,5 a 3% dos casos;

- Não foram observadas formas crônicas e viremia persistente;

EXAMES LABORATORIAIS1 – Provas que refletem alterações do hepatócito

Tempo e atividade de protrombina- Fatores de coagulação sintetizados no

hepatócitosJuntamente com a albumina avalia a função hepática;

- Atividade < 30% é indício de hepatite grave;

EXAMES LABORATORIAIS2 – Provas que refletem alterações do fluxo biliar (colestase):

Fosfatase alcalina - Normal ou pouco elevada, a não ser em

hepatite colestática; Bilirrubinas totais e frações - Na fase pré-ictérica ou na hepatite

anictérica: há aumento relativo da BD, mesmo com BT normal;

- Na fase ictérica aumenta a BT podendo chegar até 20mg% na hepatite típica;

- Níveis acima de 30mg% podem indicar hepatites colestáticas ou graves;

EXAMES LABORATORIAIS3 – Outros exames

Hemograma - HT e HB normais ou levemente

diminuídos (discreto processo hemolítico); - Leucócitos freqüentemente normal e

ocasionalmente leucopênico; - Leucocitose > 12.000 pode sugerir

necrose hepática intensa ou associação com outra doença;

- Leucopenia e plaquetopenia são comuns na hepatite C crônica;

EXAMES LABORATORIAIS3 – Outros exames

EAS - Pigmentos biliares na urina e aumento de

urobilinogênio; - Ocasionalmente hematúria e proteinúria discretas; Uréia e creatinina - Alteradas somente nas hepatites graves ou com

intensa icterícia; Colesterol - Pode diminuir nas hepatites graves; OBS: - USG é solicitada quando se deseja fazer o

diagnóstico diferencial de uma icterícia colestática ou em outras situações específicas;

TRATAMENTO1 – Hepatite aguda - Não há tratamento específico; - Sintomáticos; - Evitar drogas com potencial hepatotóxico; - Repouso de tempo e grau conforme o quadro clínico.

Geralmente relativo até normalização das transaminases;

- Dieta: pobre em gordura e rico em carboidratos à escolha do paciente;

- Abstinência alcoólica total por no mínimo 6 meses a 1 ano;

- “Hepatoprotetores” e vitaminas não têm valor terapêutico;

- Vitamina K durante 1 a 3 dias nos casos em que há queda da atividade de protrombina por absorção intestinal inadequada;

TRATAMENTO1 – Hepatite aguda - Acompanhamento: - Duas primeiras consultas com intervalo de

duas semanas; - Cons. subseqüentes a cada 4 semanas; - Exames periódicos: transaminases,

bilirrubinas, albumina, TAP, γ-GT e F. alcalina; - Critérios de alta: - Remissão de sintomas (podem persistir

sintomas digestivos vagos); - Normalização das bilirrubinas; - Normalização do TAP; - Normalização das transaminases, com

pelo menos duas dosagens normais com intervalo de 4 sem;

TRATAMENTO2 – Hepatite crônica - Ações que reduzam a possibilidade de

progressão para cirrose ou CA fígado: - Abstinência alcoólica; - Prevenção das co-infecção com HIV; - Controle dislipidemia, obesidade e

diabetes; - No caso de hepatite C, vacinação contra

as hepatites A e B; - Diagnóstico e tratamento precoces; - Orientação epidemiológica para evitar a

transmissão domiciliar ou sexual: - Uso preservativo (B); - Não compartilhamento de escova,

barbeador, alicate de unha (B e C);

TRATAMENTO2 – Hepatite crônica - Esquemas terapêuticos para hepatite B

crônica: - INF. 5MUI/dia ou 10MUI 3xs/SC/16

sem; - LMV 100 mg/dia/VO/48 sem. (no

mínimo); - Adefovir 10mg/dia/VO/48 sem;

TRATAMENTO2 – Hepatite crônica - Indicações para o tratamento da hepatite C: - Portador do vírus hepatite C identificado

por detecção do RNA (HCV-RNA por PCR); - Biópsia hepática (nos últimos 2 anos): - Metavir > A2 ou SBP = ativ. portal e

periportal grau 2; - Fibrose (Metavir > F2 ou SBP > F2); - Ter mais de 12 anos; - Ter neutrófilos > 1500/mm³ e plaquetas >

50.000/mm³ (para interf. não peguilado) e > 75.000/mm³ (para interf. peguilado);

TRATAMENTO2 – Hepatite crônica - Desfechos esperados com o

tratamento: - Melhora da função hepática; - Redução para evolução para

doença terminal; - Redução para probabilidade de

evolução para transplante hepático;

IMUNIZAÇÃO 1 – Vacina contra hepatite A: - Vírus inativado; - Indicações: - Hepatopatia crônica, susceptíveis

à hepatite A; - Receptores de transplantes; - Doenças que indicam

esplenectomia; - Em duas doses com intervalo de 30

dias;

IMUNIZAÇÃO: 2- Vacina contra a hepatite B: - Indicações: - Menores de um ano de idade, a partir do nascimento,

preferencialmente 12 horas após o parto (para evitar a transmissão vertical);

- Crianças e adolescentes entre um e 19 anos de idade; - Para todas as faixas etárias: - Doadores regulares de sangue; - Populações indígenas; - Comunicantes domiciliares; - Portadores de hepatite C; - Politransfundidos, hemofílicos, talassêmicos, anemia

falciforme; - Portadores de neoplasias, HIV; - Usuários de drogas injetáveis ou inaláveis; - Reclusos (presídios, hospitais psiquiátricos, forças

armadas etc.); - Homossexuais, profissionais do sexo; - Coletores de lixo hospitalar e domiciliar; - Bombeiros, policiais militares, rodoviários (resgate);

IMUNIZAÇÃO:

2- Vacina contra hepatite B: - Proteção indireta contra hepatite D; - Em 3 doses (0-1 e 6 meses); -Esquemas

especiais:imunocomprometidos, port. de ins. renal em programas de hemodiálise e alguns bebês prematuros;

- Pacientes que já tiveram hepatite B estão imunes;

IMUNIZAÇÃO PASSIVA 3 – Imunoglobulina humana anti-hepatite B

(IGHAHB): - Indicada para pessoas não vacinadas, após exposição

ao vírus da hepatite B, nas seguintes situações: - Vítimas de abuso sexual; - Comunicantes sexuais de caso agudo; - Vítimas de exposição sanguínea (acidente

pérfuro-cortante ou exposição de mucosa) de fonte suspeita ou portador do HBV;

- Recém-nascidos de mãe soropositiva; - Dose: 0,06 ml/Kg IM (se ultrapassar 5 ml dividir em

duas aplicações); - Pacientes que receberam a IGHAHB devem iniciar ou

completar o esquema de imunização contra hepatite B; - Deve ser aplicado em até 7 dias após a exposição

(ideal nas primeiras 24 horas).