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FGSM3 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 3

MED0502 – Agent infectieux, Hygiène, Aspects généraux

Pr Y. NGUYEN S5 – 15/10/2021 VUILLAUME Gabriel & DEHOURS Albane

EL : Leptospirose & Hantavirose

LEPTOSPIROSE

SÉQUENCE 1 : LEPTOSPIROSE, BACTÉRIOLOGIE/ ÉPIDÉMIOLOGIE Généralités

- Maladie d’intérêt aujourd’hui à cause du réchauffement climatique - Maladie à la limite du programme de 5ème année avec un item dans l’UE6 des

risques toxi-infectieux liés à l’eau

Bactériologie

- Antropozoonose = maladie partagée entre les hommes et les animaux - Due à un spirochète (bactérie spiralée) du genre Leptospira sp - Initialement 2 taxons : L. Biflexa et L. Interrogans

• Pouvoir pathogène attribué plutôt à L. Interrogans

• Vite recoupés en une 20aine d’espèces, elles-mêmes recoupées en sérogroupes puis serovars (300) : L. icterohaemorrhagiae (fréquent en France et le plus aggressif , L. grippotyphosa (moins aggressif) … Ne pas retenir les noms

- Important à savoir : culture extrêmement fastidieuse et on peut considérer qu’on ne peut pas faire pousser en routine cette bactérie, ce spirochète, car trop exigent (comme on sait faire pousser Borelia de la maladie de Lyme, et ne sait pas faire pousser Treponema, agent de la syphilis)

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Épidémiologie

- Réservoirs :

• Le principal : Animal (rongeur comme le rat) = réservoir persistant qui n’est pas le principal mode de contamination chez l’homme

• Principal mode de contamination chez l’homme : environnement (notamment l’eau douce) = éphémère car uniquement en été, début automne quand la température permet la survie de la bactérie dans l’eau après excrétion dans les urines du rat

- Homme= hôte accidentel

• Se contamine par voie transcutanée/ transmuqueuse ou pas inhalation/ ingestion

• Contamination plus souvent via l’eau douce (activités de loisirs ou professionnelles) que directement au contact des rats

- Les autres animaux peuvent également être touchés et être vecteurs de la maladie et contaminer l’homme mais le plus souvent pour l’homme c’est l’eau (réservoir n°1) et le rat (réservoir n°2)

- Extrêmement important de savoir l’épidémiologie de la leptospirose car c’est un des moyens qu’on utilise tous les jours pour faire un diagnostic

- Antropozoonose cosmopolite= dans le monde entier

• 1 million de cas /an dans le monde avec 6% de décès ➔ Important à savoir : incidence plus élevée en zone chaude et humide

- Incidence bien plus élevée dans les DOM TOM (6-40 cas/ 100 000 hab en 2003) > incidence en France métropolitaine (0,5 cas / 100 000 hab en 2003) - 600 cas par an en France métropolitaine

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Epidémiologie (suite)

- Antérieurement : incidence moyenne en métropole = 0,5 pour 100 000 habitants

• Variation régionale : Champagne-Ardenne avec une incidence plus grande que les autres avec déjà à l’époque en 2003 une incidence autour de 1 pour 100 000

• Encore vrai aujourd’hui : ¼ Sud Est de la France, plus sec et moins humide, est moins exposé à la leptospirose du fait de l’absence de ce milieu humide nécessaire à la survie de la bactérie

Plus les zones sont foncées sur la carte, plus l’incidence est élevée

- D’un point de vue temporel, en métropole (courbe bleue foncée en bas) : durant une année, les cas sont surtout isolés sur la période fin d’été-début automne = période où la température extérieure permet la survie de la bactérie dans l’eau (en dehors des urines du rat)

• Argument épidémiologique nécessaire pour faire des diagnostics en France métropolitaine

• Mais attention : dans les DOM TOM il n’y a pas cette temporalité : la maladie peut se développer/ diagnostiquer à n’importe quelle période de l’année

- En terme d’évolution dans le temps sur les dernières années :

• La leptospirose continue d’augmenter= pathologie d’actualité

• Le principal sérovar en cause en France est L. icterohaemorrhagiae, son incidence augmente : ce serait à cause du réchauffement climatique avec une température permettant la survie de la bactérie qui devient persistante plus longtemps = risque de contamination plus important

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Epidémiologie (suite)

- Malades touchés

• Age moyen : 44 ans

• Majoritairement des hommes : 9 hommes pour 1 femme ➔ Du fait d’une plus grande exposition chez l’homme

• Les expositions retrouvées sont : contact avec les rongeurs, activités aquatiques (canoé, pêche, paddle…), habitat à la campagne, avoir une exposition professionnelle comme le travail d’égoutier (possible lésions cutanées)

➔ Important à savoir : 80% des formes sont bégnines, seulement 20% évolueront vers la gravité et la défaillance d’organes

Réponses : BCDE

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Réponses : ABDE

SÉQUENCE 2 : LÉPTOSPIROSE, MANIFESTATIONS CLINIQUES / DIAGNOSTIC

Manifestations cliniques

- Affection polymorphe

- Après contamination (via un réservoir hydrique éphémère ou via un réservoir

animal permanant)

• Incubation en moyenne entre 2 à 21 jours

• Souvent les patients arrivent vers le 4ème jour jusqu’à la deuxième semaine

- Ensuite : phase d’invasion

• Correspond à la dissémination vasculaire des Leptospires responsables d’endothélite

• Cliniquement : syndrome « pseudo-grippal » (mauvais terme en épidémiologie et en maladie infectieuse selon le prof) ➔ Tableau fébrile (fièvre) associé à des arthromyalgies, des céphalées = non

dissociable d’un tableau d’une grippe, d’une hépatite virale ➔ Le SEUL argument en faveur d’une léptospirose dans un syndrome

pseudo-grippal c’est l’existence d’un erythème cutané et conjonctival (qui va être absent dans d’autres affections responsables d’un syndrome pseudo-grippal)

- Puis : phase d’état au 3ème jour

• Association plus ou moins complète d’atteintes viscérales, la plus évocatrice étant l’association hépatite-néphrite-méningite -Le plus souvent une hépatite biologique avec une élévation des transaminases sans ictère franc ni vomissements (=rarement une hépatite clinique) -Néphrite tubulo-interstitielle avec insuffisance rénale aigüe, avec protéinurie faible, une leucocyturie et parfois une évolution vers l’oligoanurie (=les patients n’urinent plus, il faut parfois les supplémenter par une épuration extra-rénale type hémodyalise de manière temporaire) - Méningite à liquide clair normoglycorachique, parfois très discrète (mais rarement absente) avec de simples céphalées (que le patient associe à la fièvre) mais peut aller, dans les formes sévères, jusqu’à l’encéphalite avec des défaillances neurologiques, des confusions, des crises d’épilepsie…

• Biologiquement : thrombopénie associée quasi constante

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Manifestations cliniques (suite)

➔ Seule la fièvre est constante dans 100% des cas et les autres signes ne

sont pas toujours présents chez tous les malades mais le fait d’avoir une association entre : un peu d’hépatite, une petite touche rénale, un peu de céphalées peut orienter vers le diagnostic notamment dans un contexte épidémiologique favorable

• Dans 20% des cas : formes graves avec la maladie de Weil ➔ N’est pas une maladie autonome, c’est une forme de léptospirose sévère

avec une défaillance multi-viscérale ➔ Dégâts d’organes importants nécessitant parfois des soins de

réanimation ou des épurations extra-rénales ° IR aigüe parfois tellement marquée qu’elle nécessite une hémodialyse temporaire ° Parfois la méningite est tellement forte qu’elle va vers l’encéphalite (peut nécessiter la sédation du patient et son intubation) ° Atteinte cardiaque sévère (myocardite) avec un choc qui donne une endothélite ° Manifestation la plus grave que l’on peut avoir : survenue d’hémorragies intra-alvéolaires (par atteinte des endothéliums des capillaires vasculaires pulmonaires) et odème pulmonaire non cardiogénique avec HTAP (puisque le système essaie de s’adapter et de compenser cette moindre oxygénation des globules rouges car le sang part dans les alvéoles et ne circule pas)

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Manifestations cliniques (suite)

• Les dégats d’organes anormalement marqués sont prédictifs de la survenue d’une forme grave : oligurie (IR qui va aller vers l’hémo-dialyse), ictère franc, anomalies de repolarisation à l’ECG (qui pourrait évoquer une myocardite), une dyspnée très marquée avec un infiltrat alvéolaire sur le cliché pulmonaire qui pourrait suggérer une évolution vers une hémorragie intra-alvéolaire (pouvant nécessiter des soins en réanimation) …

Diagnostic

- Contexte épidémiologique fondamental

• Saison et contact avec eau (loisirs/ activité professionnelle)

• Contact direct avec les rongeurs

- Confirmation biologique : 2 examens simples

• Sérologie < PCR

- Tableau de sepsis d’allure bactérienne (fièvre, IR, syndrome inflammatoire marqué…), on a l’impression d’avoir une hémo-culture qui pousse et finalement rien ne pousse ➔ Ce tableau de sepsis d’allure bactérienne non documentée avec IRA

relativement marquée répondant à l’antibiothérapie probabiliste qu’on a mis dans le contexte épidémiologique évocateur fait à postériori évoquer la léptospirose

- Diagnostic indirect : repose sur la sérologie (puisque la culture est fastidieuse voire impossible en routine)

• Avantage d’être décalée dans le temps : présence d’Ac (IgM) par ELISA (ce qu’on fait en dépistage) est positive : au moins à J8 jusqu’à J30

• Le test de confirmation du sérovar n’est fait que par certains centres de référence par micro-agglutination (ce qu’on appelait dans les QCM la réaction de Martin Petit)

• Test de dépistage rapide d’Ac (comme pour le VIH) pour la léptospirose pas encore disponible en France

- Diagnostic direct : PCR+++

• Repose sur la PCR : va amplifier le gène rrs spécifique du genre Leptospira, mais contrainte d’avoir fait la PCR (et donc d’avoir pensé au diagnostic) avant l’antibiothérapie parce que l’ATBthérapie négative extrêmement vite la PCR

• Du fait que la culture est impossible et abandonnée

• Autrefois : examen direct au microscope à fond noir (comme ça a été fait pour la syphilis) sur urines = examen abandonné

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Réponses : ACE

Réponses : DE

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SÉQUENCE 3 : LEPTOSPIROSE, TRAITEMENT / PREVENTION

Traitements

- Le traitement pour la Leptospirose est principalement symptomatique pour les

formes graves (évolution vers l’insuffisance rénale aiguë, l’encéphalite, la myocardite). ➔ Il se compose alors de : • Surveillance continue en USC / réanimation • Ponction rénale par épuration extra rénale (IRA) • Maintien d’une hémodynamique stable par des amines en cas de choc

(cardiogénique ou septique) • Intubation et ventilation mécanique pour aider l’oxygénation du sang en cas

d’hémorragie intra- alvéolaire.

- Traitement étiologique applicable pour toute forme de Leptospirose : repose sur une antibiothérapie.

• Presque toujours probabiliste car il n’y a presque jamais d’antibiogramme puisqu’on ne sait pas faire pousser la bactérie.

• Curative car il n’y a pas de résistance acquise.

• Les différents antibiotiques utilisés sont : - les pénicillines G ou A → G inutilisées car pharmacocinétique défavorable (nécessite beaucoup d’injections) malgré une efficacité sur la leptospirose. La pénicilline A, plus large en spectre ou la céphalosporine de 3ème génération lui sont préférées. -la céphalosporine de 3ème génération → efficace en 5 jours voire moins (traitement court) -la doxycycline (activité également pour la maladie de Lyme ou la syphilis). -les macrolides (moins utilisés).

- Dans les formes graves, les céphalosporines de 3ème génération injectables comme

la cefotaxime, le claforan, la ceftriaxone ou la rocephine sont traditionnellement utilisées même si aucune supériorité de celles-ci par rapport à la pénicilline n’ait été démontrée.

- Plus le traitement est précoce, plus il est efficace.

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Prophylaxie

- La prophylaxie est le second moyen de lutter contre la Leptospirose.

- Prophylaxie 1aire = éviter l’exposition à la maladie, notamment pour les

professionnels exposés (égoutiers…). Elle consiste en : • la vaccination → Utilisation du Spirolept (vaccin inactivé) efficace que

contre le principal sérovar : leptospira icterohaemorragiae. C’est un monovaccin car l’immunité n’est pas totale (pas tous les sérovars) et temporaire (rappels tous les deux ans).

• l’éducation → Il faut apprendre aux professionnels exposés notamment les égoutiers à porter des équipements de protection individuels (gants, bottes) et à panser les plaies car la présence d’une plaie cutanée est un facteur de risque.

- Exemple de fiches professionnelles remises par les médecins du travail aux

professionnels exposés permettant de sensibiliser à cette maladie et à la prévention de celle-ci

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Prophylaxie (suite)

- Prophylaxie 2aire= quand les gens ont été exposés.

• Passe par l’éducation à la reconnaissance rapide des symptômes, l’efficacité du traitement étant lié à sa précocité.

• Les professionnels exposés apprennent à consulter leur médecin traitant et à évoquer le diagnostic systématiquement en cas de fièvre, de maux de tête, de frisson, de sueur et d’yeux rouges.

Réponses : ABCDE

Réponses : ABD

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HANTAVIROSE

Généralités sur l’hantavirose

- Maladie virale - N’a pas grand-chose à voir avec la Leptospirose - Est un diagnostic différentiel important pour les personnes ayant exercé dans le

nord-est de la France (la présence de cette pathologie uniquement dans le nord-est de la France implique que l’item ne peut pas être posé à l’ECN).

Diagnostic différentiel de leptospirose

- Diagnostic différentiel parfait : les signes cliniques sont exactement les mêmes. - L’hantavirose aussi appelée fièvre hémorragique avec syndrome rénal (FHSR). - Elle est due à un virus du genre hantavirus = virus à ARN enveloppé. - Il existe plusieurs types de virus différents sur tout l’ancien et le nouveau monde.

• En Europe de l’Ouest (de la Scandinavie jusqu’au nord-est de la France vers la frontière Belge), c’est essentiellement le virus Pumaala qui sévit. ➔ Ce sont les formes les moins sévères.

• En Asie sévissent les virus Hantaan vrais qui ont donné des cas chez les militaires américains durant la guerre de Corée.

• Il existe d’autre sérotypes. - C’est une anthropozoonose

• Comme la leptospirose, le réservoir est animal -> il s’agit du campagnol roussâtre.

- Contrairement à la leptospirose, la transmission est aérienne et non hydrique.

• Ne se fait pas directement par le réservoir animal car il n’y a pas de contact entre le campagnol et l’homme : se fait via l’environnement, le patient inhalant la poussière souillée par le campagnol.

- Le tableau clinique est identique → une phase d’invasion, un syndrome pseudo grippal puis une phase d’état ou on peut retrouver l’association méningite hépatite, néphrite.

- Seuls deux signes, très spécifiques à l’hantavirose n’existent pas dans la leptovirose :

• La myopie transitoire -due à l’hypotension du liquide de la chambre antérieure de l’œil. -les patients ont du mal à lire pendant quelques heures, rarement plus d’une journée.

• Une douleur lombaire très marquée -pouvant parfois mimer une colique nephretique, -liée à la présence d’un œdème de la capsule de Bowman induit par le virus.

- Le diagnostic uniquement sérologique.

• Quand la leptospirose est évoquée, dans les régions exposées, une sérologie pour l’Hantovirose est effectuée.

- Il n’y a pas de traitement spécifique, l’évolution étant spontanément favorable.

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Répartition géographique

- Cas cantonnés au Nord-Est de la France, dans la région du massif ardennais

primaire avec les Ardennes, le nord de la marne, l’aine en Picardie et près de Besançon en franche comté.

Signes spécifiques

- Signes spécifiques en comparaison avec la Leptospirose : une douleur lombaire

très intense est présente plus fréquemment dans l’Hantavirose et la myopie n’est observée que dans l’hantavirose.

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Réponses : ABDE

Réponses : BC Pas d’anales trouvées sur SIDES.