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La diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico

Girolamo Morelli

Ricercatore presso l’Università di Pisa

U.O. di Urologia Universitaria

Diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico

Ecografia prostatica transrettaletransrettale

(TRUS)

Ecografia prostatica transrettale

Scarso valore nella identificazione del carcinoma prostatico:

Soprattutto nelle neoplasie localizzate

Soprattutto se non associata a PSA e DRE

Per:Per:

• Bassa specificità (falsi positivi)

• Variabilità di quadri ecografici con cui si presenta la neoplasia


Quadro ecografico tipico viene descritto come una lesione periferica ipoecogena rispetto al parenchima normale isoecogeno

Tuttavia:

• La maggior parte delle lesioni ipoecogene non è rappresentata da lesioni neoplastiche

• Un discreto numero di neoplasie risulta ecograficamente iper o isoecogeno (fino al 50%) soprattutto nelle forme in stadio precoce

Reperto TRUS tipico

Carcinoma ipoecogeno in sede mantellare posteriore destra

Reperto TRUS tipico

Carcinoma ipoecogeno debolmente iporiflettente

Reperto TRUS tipico

Carcinoma prostatico iporiflettente disomogeneo a partenza da destra ed esteso oltre la linea mediana

Reperto TRUS tipico

Nodulo mantellare ipoecogeno: focolaio eterotopico di iperplasia benigna


L’indagine ecografica consente comunque di differenziare quei reperti che possono apparire dubbi alla DRE (prostatiti, calcificazioni o cisti)

Cisti dell’apice prostatico


Focolaio prostatitico a sede lobare sinistra

Assenza di deformazione del profilo ghiandolare (tumore intraprostatico)

Ecografia prostatica transrettale: rapporti con la capsula

Deformazione del profilo ghiandolare (probabile sconfinamento)

Chiara interruzione degli echi perighiandolari (sconfinamento certo)

Ruolo della TRUS nel carcinoma prostatico

• Guida il prelievo bioptico

• Fornisce indicazioni sulla volumetria prostatica (PSA density e PSA transizionale)

• Monitora l’effetto citoriduttivo di un eventuale trattamento ormonale

Sconsigliata per la scarsa sensibilità:

• Diagnosi del carcinoma prostatico

• Screening del carcinoma prostatico


Per aumentare la sensibilità della metodica (US):

Imaging tridimensionale

Doppler imagingDoppler imaging

Mezzi di contrasto

Ecografia prostatica transrettale: 3D e m.d.c.

(US) Imaging tridimensionale:

Non aumenta significativamente la sensibilità della metodica rispetto alla tecnica bidimensionale

Possibile utilizzo come guida al prelievo bioptico

(US) Mezzi di contrasto:

L’utilizzo del mezzo di contrasto (CE-PD-TRUS 2D e 3D) sembra aumentare significativamente la sensibilità (38% 85%)

Ecografia prostatica transrettale: Doppler

L’incremento della vascolarizzazione neoplastica evidenziabile con metodiche Doppler è stato indagato e:

Sembra aumentare la sensibilità della procedura

E’ stato usato per ridurre il numero di prelievi E’ stato usato per ridurre il numero di prelievi bioptici

Risultati definitivi e la standardizzazione della metodica non sono ancora stati definiti

Ecografia prostatica transrettale: Doppler

Ipervascolarizzazione della mantella posteriore in carcinoma altamente invasivo


Piccolo carcinoma prostatico debolmente iporiflettente; il power Doppler ne agevola l’identificazione

Diagnostica del carcinoma prostatico

Biopsia prostaticaEco-guidata

Biopsia prostatica

La metodica prevede:

• Banale preparazione intestinale

Documenta inequivocabilmente la presenza della neoplasia: essenziale per la diagnosi

• Terapia antibiotica per 6 gg in totale (fluorochinolonici)

• Prelievo di 10 frustoli di tessuto prostatico (5 per lobo)

• Guida ecografica transrettale

• Tramite un ago da biopsia da 18 Gauge

• Possibile anestesia locale

• Scarsa incidenza di complicanze

Biopsia prostatica

Tecnica di esecuzione

Porzione ghiandolare periferica

Mapping bioptico prostatico: 10 prelievi in totale. Per ogni lobo 5:

• 2 base

• 2 porzione media

• 1 apice

Biopsia prostatica

In caso di negatività ad un primo mapping bioptico e persistenza dell’indicazione è indicata la ripetizione della biopsia (positiva nel 20%)

Dopo un primo mapping, in caso di esame istologico con Dopo un primo mapping, in caso di esame istologico con risposta di PIN di alto grado (reale lesione precancerosa) è indicata la ripetizione della biopsia vista l’elevata probabilità di coesistenza tra PIN di alto grado e adenocarcinoma

Biopsia prostatica

Raccomandazioni:

• Sospendere terapia anticoagulante (almeno una settimana prima)

• Pasto leggero prima della procedura

• Comune clistere evacuativo la sera precedente

• Assumere terapia antibiotica dalla sera precedente; da • Assumere terapia antibiotica dalla sera precedente; da protrarre poi per 5 gg almeno

• Dopo la procedura il paziente può riprendere normalmente le proprie attività

• Per almeno 3 giorni evitare l’assunzione di FANS o anticoagulanti

• Possibile macroematuria, emospermia o feci striate di sangueanche per un mese: rientra nella normalità

Biopsia prostatica

Non rientrano nella normalità ed il paziente dovrà rivolgersi al medico:

• Febbre settica

• Ritenzione urinaria acuta• Ritenzione urinaria acuta

• Emissione di coaguli con le urine

• Macroematuria persistente

Risonanza magnetica


Risonanza magnetica

Risonanza magnetica

• Tipicamente alla RM, il carcinoma prostatico appare come una zona ipointensa a carico della porzione periferica normalmente iperintensa (T2 pesata)

• Limitata sensibilità per l’esistenza di carcinomi isointensiisointensi

• Limitata specificità per la presenza di falsi positivi (emorragie, prostatiti, aree cicatriziali, esiti di radioterapia, crioterapia e trattamento ormonale)

• Ruolo generalmente limitato alla stadiazione in pazienti con biopsia positiva

• Data la scarsa sensibilità e specificità della metodica la RMN non può essere utilizzata come indagine di screening

• Troppo costosa e complessa come indagine su vasta scala

Risonanza magnetica

scala

• Possibile ruolo nella stratificazione di pazienti a rischio con pregressa biopsia negativa e PSA persistentemente elevato

Risonanza magnetica

Nodulo ipointenso neoplastico a carico della porzione periferica sinistra

Risonanza magnetica

TRUS e RM: lesione

neoplastica a carico della

porzione mantellare destra

RM assiale RM coronale

TRUS longitudinale TRUS trasversale

Risonanza magnetica: stadiazione

Invasione del tessuto adiposo perirettale a destra ed invasione della parete vescicale

Spettroscopia

• Evoluzione della RM

• Visualizza alterazioni del metabolismo tissutale (alterazioni del rapporto citrato/colina)

Spettro del tessuto prostatico non neoplastico caratterizzato da alti livelli di citrato e bassi di colina.

Nel tessuto maligno (area ipointensa) il citrato è ridotto e la colina elevata

Risonanza magnetica

• Attualmente l’indicazione primaria ad una indagine di risonanza rimane la valutazione di uno sconfinamento extracapsulare in pazienti a rischio

• Le potenzialità della spettroscopia rimangono ancora da chiarificarechiarificare


Tomografia computerizzata


• Nessun ruolo nella diagnosi di malattia organo-confinata

• Soppiantata dalla RM nella valutazione dello sconfinamento neoplastico extracapsularesconfinamento neoplastico extracapsulare

• Ancora utilizzata nella ricerca di metastasi linfonodali di grosse dimensioni; non sensibile per lesioni piccole


Metastasi linfonodale da carcinoma prostatico


Immunoscintigrafia Immunoscintigrafia (Prostascint)

Immunoscintigrafia (prostascint)

• Nuova metodica che utilizza un anticorpo marcato specifico per la proteina PSMA

• La PSMA è una glicoproteina espressa maggiormente sul tessuto prostatico neoplastico; meno su quello ipertrofico o normale

Incremento di attività nell’area del letto prostatico; post RRP

o normale

• Possibile utilizzo nella diagnostica delle recidive post-prostatectomia; sembra più sensibile di TC e scintigrafia

Immunoscintigrafia (prostascint)

Estesa captazione da parte dei linfonodi della regione para-aortica


Scintigrafia osseaScintigrafia ossea


• Attualmente tecnica diagnostica più sensibile nell’evidenziare le metastasi ossee

• Isotopo più utilizzato è il Tecnezio

• Tipicamente si nota un accumulo del radiofarmaco in corrispondenza delle lesioni sospette (Iperscan)

• Possibile falsa positività (Paget, traumi, artrite, artrosi, osteomielite, malattie ossee metaboliche, lesioni maligne e benigne)

• Può essere necessario un approfondimento con Rx mirate, TC o RM

• Nello staging preoperatorio può essere evitata a pazienti asintomatici con PSA tot < 10

Scintigrafia ossea

Carcinoma prostatico metastatico: coste, rachide cervicale e bacino

Carcinoma prostatico metastatico: captazione diffusa su tutto lo scheletro

Rx mirata

Metastasi scheletriche osteoblastiche da

carcinoma prostatico a carico del femore

prossimale sinistro e del bacino

La diagnostica per immagini nel carcinoma prostatico

Girolamo Morelli

Ricercatore presso l’Università di Pisa

U.O. di Urologia Universitaria

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