la cistoscopia de diagnóstico y operativo y uretroscopia

5/28/2018 La cistoscopia de Diagn stico y Operativo y uretroscopia

CAPITULO 4242-1La cistoscopia de Diagnstico y Operativo y uretroscopiaE tracto urinario in!erior se puede esionar durante a cirug"a ginecogica# Por o tanto$ aevauacin de diagnstico cistoscpico nor%a%ente se &usti!ica siguientes procedi%ientos en os'ue (an sido a ve&iga y os ur)teres e*puesta a riesgo# Dispositiva cistoscopia se encuentra dentrode +%,ito de apicacin de %uc(os ginecogos para e paso de os stents ureteraes$ a ,iopsia dea esin$ y a ei%inacin de cuerpo e*trao# De )stas$ a coocacin de stent uretera puede estarindicada para evauar a per%ea,iidad uretera cirug"a ginecogica o para deinear curso de ur)teren pacientes con anato%"a de a pevis anor%a#cistoscopios r"gido y !e*i,e$ est+n disponi,es$ aun'ue en ginecoog"a un endoscopio r"gidonor%a%ente se utii.a# Un cistoscopio se co%pone de una vaina$ e puente$ e teescopio$ y eo,turador# La vaina contiene un puerto para a in!usin de "'uidos y un segundo puerto para asaida de !uido# Para a cistoscopia de o!icina$ una !unda de %edicin 1/0 o!rece una %ayorco%odidad$ %ientras 'ue para os casos operativos$ un 210 o un cistoscopio %ayor di+%etro paraper%itir 'ue se pre!iere a in!usin r+pida de "'uidos# E !in de a vaina es aguda$ y en pacientes enos 'ue e %eato uretra es estrec(a$ un o,turador se cooca dentro de a !unda y sirve paraintroduciro suave%ente# E puente une a a vaina pro*i%a y per%ite e acopa%iento entre eteescopio y a vaina#

arios +nguos de visin est+n disponi,es y son -$ 3 -$ y / grados-puntos de vista ptico !ig#42-1$15# Los teescopios -grado se utii.an para uretroscopia# Para a cistoscopia$ un teescopio de/-grado es superior en a prestacin de a visin %+s co%peta de as paredes ateraes$ anterior yposterior$ tr"gono y ori!icios ureteraes# Para ograr una visin co%parativa$ un acance de 3grados re'uiere %anipuacin adiciona# 6in e%,argo$ un acance de 3 grados se o!recen venta&asy per%ite a os ciru&anos una %ayor !e*i,iidad ya 'ue puede usarse tanto para uretroscopia ocistoscopia en un caso deter%inado# Por parte dispositiva casos cistoscopia en a 'ue setrans%iten instru%ento de a vaina$ un acance de 3 grados de,e ser utii.ado por'ue con - yacances / grados$ instru%entos operativos se encuentran !uera de ca%po de visin#PreoperatoriaEvauacin de PacienteUna incidencia signi!icativa de ,acteriuria sigue cistoscopia# As"$ antes de a cistoscopia$ in!eccinde tracto urinario de,en ser e*cuidos#

Consenti%iento6i se reai.a adecuada%ente$ as co%picaciones de a cistoscopia de diagnstico son poco!recuentes# De estos$ a in!eccin es a %+s co%7n#Preparacin de Paciente

Aun'ue os datos de prue,a son escasos para su uso$ a pro!ia*is con anti,iticos por v"a ora seda co%7n%ente despu)s de a operacin#IntraoperatoriaPasos de a cirug"a1# 8edia Distensin# La ve&iga se distiende tota%ente adecuada a todas as super!icies devisuai.acin$ y con !ines de diagnstico$ soucin saina o agua est)ri puede ser usado# Paraasegurar e !u&o adecuado %edio$ una ,osa de per!usin de,e ser eevado %uy por enci%a denive de a s"n!isis# E vou%en necesario puede variar$ pero se acan.a cuando paredes de a ve&igano se est+n (undiendo (acia adentro# E cuidado de,e to%arse para evitar overdistending a ve&iga$

'ue puede dar ugar a retencin urinaria te%pora# 6i a ve&iga se distiende %+s a+ de sucapacidad$ e e*ceso de "'uido se sadr+ de %eato uretra y en todo e +%,ito de apicacin enugar de resutar en a rotura de a ve&iga$ o cua es raro#2# Indigo Car%ine# 6i cistoscopia intraoperatoria se reai.a para docu%entar a per%ea,iidaduretera 9 : a 1 a%poa de "ndigo car%"n se ad%inistra antes de procedi%iento#3# Anestesia y coocacin de paciente# La cistoscopia se puede reai.ar en cua'uier posicin deitoto%"a con as piernas coocados en estri,os# Para a cistoscopia o!icina$ idoca"na a 2 por cientode a &aea se incuca en a uretra ; a 1 %inutos antes de a insercin cistoscopio# Para osprocedi%ientos operativos$ un adiciona de ; %L de soucin de idoca"na de 4 por ciento seinstia en a ve&iga# E perineo y e %eato uretra son 'uir7rgica%ente preparada#


4# La cistoscopia# La pared de a uretra anterior es %uy sensi,e$ y e ,ise agudo$ si se dirige (aciadeante$ puede incre%entar a %oestia# Por o tanto$ se introduce un cistoscopio en e %eatouretra$ con e ,ise dirigido (acia atr+s# In%ediata%ente despu)s de a insercin en e %eato$ e!u&o de os %edios de co%unicacin se (a iniciado# E cistoscopio se avan.a (asta a ve&iga ,a&ovisuai.acin directa#;# e&iga de Inspeccin# A su entrada en a ve&iga$ se retira e cistoscopio enta%ente (asta 'ue ecueo de a ve&iga se identi!ica# E cistoscopio a continuacin$ se avan.a y se gira 1


cistoscopio y puso en e ca%po operatorio# Con e e'uipo directa%ente en e ca%po de visin$ ecistoscopio se trasada directa%ente a a esin# La ,iopsia se reai.a y e cistoscopio y einstru%ento se retiren a trav)s de a uretra &untos# De esta %anera$ una %uestra de ,iopsia no es!or.ado a trav)s de a vaina y posi,e%ente perdido# E sangrado por o genera es eve y se parar+soa# Para un sangrado igero$ a coaguacin de eectrocirug"a se puede utii.ar si a soucin noconductor !ue seeccionado co%o e %edio de distensin#12# E*traccin de cuerpos e*traos# Los cuerpos e*traos$ taes co%o piedras$ se sacan con a%is%a t)cnica de a ,iopsia# E instru%ento se utii.a para captar e cuerpo e*trao y uego se retira

&unto con e cistoscopio#13# Teoscopy suprap7,ica# Teoscopy suprap7,ica es una t)cnica utii.ada para visuai.ar a ve&igaa trav)s de un a,orda&e a,do%ina# Be%os encontrado 'ue esta t)cnica sea 7ti cuando osur)teres de,e evauarse durante un parto por ces+rea di!"ci o durante una aparoto%"a en a 'ueuna %u&er no se (a posicionado para !aciitar e acceso cistoscpica (asta a uretra# La ve&iga sedistiende con a sonda transuretra de a ve&iga (asta 'ue a pared es tensa# Un ,oso de grancadena %ediante sutura a,sor,i,e 2- a continuacin$ se cooca en a c7pua vesica$ teniendo%uerde pro!unda%ente en a capa %uscuar vesica 0ig# 42 a 1#25# Los dos e*tre%os de suturason eevados pero se %antuvo sin apretar# Una incisin pe'uea$ uego se (ace en e centro de a,osa de ta,aco$ y un cistoscopio se introduce en a ve&iga# Para teoscopy suprap7,ico$ uncistoscopio de 3 grados es %+s e!ica.# La sutura de dos e*tre%os a continuacin$ se evant ya,ra. con !uer.a para i%pedir a !uga de "'uido de distensin# Para per%itir a visuai.acin de

os ori!icios ureteraes y e tr"gono$ e ,u,o 0oey se desin!a$ pero de&a en su ugar# Indigo car%"nse da si es necesario para docu%entar e!u&o uretera# 6i os ori!icios ureteraes a7n no se puedevisuai.ar$ a incisin se e*tiende a ve&iga para per%itir a visuai.acin directa# En a cee,racinde teoscopy$ e cistoscopio se retira$ y a sutura en ,osa de ta,aco es atada$ cerrando acistosto%"a

PostoperatorioO!icina cistoscopia no re'uiere trata%iento postoperatorio deter%inadas$ savo para os anti,iticospro!i+cticos# Con cistoscopia operativo$ (e%aturia puede desarroar$ por o genera se resueve aca,o de unos d"as$ y se considera signi!icativa so si est+ asociada con ane%ia sinto%+tica# Cona coocacin de stent uretera a argo pa.o$ as co%picaciones adicionaes pueden incuir eespas%o uretera$ 'ue se presenta t"pica%ente co%o door de espada

42-2 coposuspensin urc(A,do%ina en!o'ue procedi%ientos anti-incontinencia intento de corregir a incontinencia urinariade es!uer.o IUE5 %ediante a esta,ii.acin de a pared vagina anterior y a unin uretrovesica enuna u,icacin retrop7,ica# En concreto$ e procedi%iento de urc($ conocida ta%,i)n co%ouretrope*ia retrop7,ica$ utii.a a !uer.a de iga%ento iiopect"nea iga%ento de Cooper5 paraesta,ii.ar a pared vagina anterior y ancaro a %arco %uscuoes'ue)ticos de a pevis ver !ig#3


os "ndices de )*ito de a coposuspensin de urc( ai$ 24 8eto%aa$ 215# La (isterecto%"aen este conte*to se reai.a ya sea por v"a vagina o a,do%ina$ sin di!erencias signi!icativas en asco%picaciones perioperatorias 6.e$ 1@@/5#Consenti%ientoPara a %ayor"a de as %u&eres con IUE$ coposuspensin urc( o!rece un trata%iento seguro ye!ica. a argo pa.o para a incontinencia# Las tasas de )*ito var"an en !uncin de c%o e )*ito sede!ine$ pero en genera se cree 'ue esta operacin ,rinda curacin sinto%+tica deapro*i%ada%ente e


uretra deicada$ esta diseccin de,e seguir siendo atera a a uretra#La diseccin puede presentar aceracin de os vasos dentro de pe*o de 6antorini de as venasparavaginaes y un riesgo de (e%orragia signi!icativa# Esto se controa !+ci%ente con a presin aa.a de os dedos a vagina# ,u'ues 'ue pueden ser seados con a coaguacin de eectrocirug"a$a igadura o a coocacin de cips vascuares#;# La identi!icacin de a unin uretrovesica# La unin uretrovesica se identi!ica a a ayuda correctacoocacin de a sutura# Este sitio se puede encontrar %ediante e uso de a %ano de ciru&anovagina para coocar e ,an de a sonda de 0oey en e cueo de a ve&iga# Esto de,e (acerse sintirar e cat)ter de 0oey# La tensin puede arrastrar a ve&iga en e ca%po operatorio y au%entar eriesgo de entrada de sutura en a ve&iga#=# 6utura# Un do,e 2- ar%ados sutura de %ateria per%anente est+ u,icada atera%ente a cadaado de a uretra# e dedo de ciru&ano vagina se presiona (acia arri,a para e*poner e +reaadecuada$ y a punta de a agu&a se dirige (acia e dedo# Un cartuc(o puede ser usado para evitaresiones por pinc(a.o de agu&a# Una pri%era sutura 'uede a 2 c% atera a a unin uretrovesica$ yuna segunda sutura se cooca 2 c% atera a nive de tercio pro*i%a de a uretra# Con estos puntosde sutura$ una !igura en !or%a de oc(o de sutura se utii.a para incorporar una cua de te&ido desoporte !ig# 42 a 2#25# Los puntos de,en incorporar a capa %uscuar vagina$ pero no e epiteio#suturas id)nticas Luego se coocan en e ado opuesto de a uretra#Los dos e*tre%os de cada sutura siguiente se coocan a trav)s de punto %+s cercano deiga%ento iiopect"nea ipsiatera# 6e 'uita a inercia de cada uno de sutura$ y os nudos se atan por

enci%a de iga%ento# Con su&ecin nudo$ un ciru&ano sie%pre crea puentes de sutura# Estosde,er"an esta,ii.arse pero no eevan a pared vagina anterior y a unin uretrovesica#/# La cistoscopia# Despu)s de a igadura de sutura$ 9 : o 1 a%poa de "ndigo car%"n sead%inistra por v"a intravenosa# y a cistoscopia se reai.a# Esto per%ite a identi!icacin yei%inacin de puntos de sutura andantes 'ue pueden atravesar a %ucosa vesica# Por otra parte$per%ite a ciru&ano para inspeccionar ori!icios ureteraes y e !u&o de docu%entos co%o un %ediopara descartar una esin uretera intraoperatoria#


E dispositivo TT consiste en una %aa de poipropieno per%anente cu,re con una !unda dep+stico 'ue se retira despu)s de a %aa se cooca# La !unda de p+stico se cree 'ue previene aconta%inacin ,acteriana de a %aa a su paso por a vagina y a %aa para proteger de posi,esdaos durante e paso# Cada e*tre%o de a %aa est+ conectada a una agu&a de %etadesec(a,es 'ue se conecta a un introductor de %eta reutii.a,es durante a coocacin# Una gu"ade cat)ter de %eta se utii.a para despa.ar a a uretra e&os de a agu&a durante e procedi%iento#PreoperatoriaEvauacin de Paciente

Antes de reai.ar un procedi%iento de TT$ un diagnstico de IUE de,e ser (ec(o# Una %u&er de,etener s"nto%as %oestos de escape de orina con a tos$ estornudo$ a actividad$ o e au%ento de apresin intra-a,do%ina# Una evauacin urodin+%ica se de,e reai.ar$ y as !ugas con e au%entode a presin intra-a,do%ina en ausencia de contracciones de detrusor de,e ser docu%entadov)ase cap# 23$ a presin de 0u&o%etr"a5# En agunas %u&eres os s"nto%as no se correacionancon os (aa.gos o,&etivos de p)rdida de orina con e estr)s# Para estos individuos$ unprocedi%iento 'uir7rgico no se de,e reai.ar# La incontinencia urinaria de es!uer.o puede no estarpresente$ y a cirug"a puede no %e&orar o puede agravar os s"nto%as# Una e*cepcin podr"a seruna %u&er con proapso de rganos p)vicos 'ue o,struye a uretra# En estas %u&eres$ e proapsode,e ser sustituido en os estudios urodin+%icos para intentar docu%ento atente o potencia de aincontinencia de es!uer.o#Consenti%iento

Despu)s de a operacin$ proceso de consenti%iento para e TT de,e incuir una discusin(onesta de os resutados# A o su%o$ a tasa de curacin a os ; aos es de


de a uretra# Estos t7nees se e*tienden varios cent"%etros (acia as ra%as de pu,is ipsiaterapara per%itir a coocacin de a agu&a de TT#4# Gu"a de coocacin de cat)ter# Una gu"a r"gida se cooca a trav)s de a sonda de 0oey# Durantee paso de as agu&as TT$ un asistente 'uir7rgico$ se utii.a a gu"a de cat)ter para desviar auretra (acia e ado contraatera para evitar esiones de a uretra#;# Coocacin de %aa# La agu&a de TT y a %aa se unen a introductor# La agu&a se introduce atrav)s de t7ne su,%ucoso de %odo 'ue su punto toca a super!icie !ronta de as ra%as de pu,is0ig# 42 a 3#15# Una %ano coocada en a vagina uego gu"a cuidadosa%ente a agu&a en a parteposterior de as ra%as y (asta (acia a incisin a,do%ina 0ig# 42 a 3#25# La agu&a sie%pre de,eestar directa%ente detr+s de (ueso p7,ico# 6e apica presin en e introductor %ango con a otra%ano$ pero a %ano vagina sie%pre controa a direccin de a agu&a# E asa de introductorsie%pre de,e per%anecer paraea a sueo para evitar a e*cursin atera en os vasos 0ig# 42 a3#35# Ade%+s$ despu)s de 'ue a agu&a se pasa arededor de as ra%as de pu,is y detr+s de as"n!isis$ a punta de,e estar orientado sie%pre (acia a pared a,do%ina# La ve&iga puede serper!orada$ si a presin se apica y si a agu&a se dirige cranea en ugar de (acia a pareda,do%ina# Pe'ueos ca%,ios en a posicin de a %ano de apicar presin en e %ango puedeconducir a a per!oracin de a ve&iga#=# La cistoscopia# Despu)s de a agu&a per!ora a pared a,do%ina$ e cat)ter de 0oey y se retirane cat)ter gu"a# La cistoscopia se reai.a con un cistoscopio de / grados# Durante este tie%po$ ave&iga se distiende con 2 a 3 % de "'uido$ y a inspeccin de a per!oracin se co%peta# En

genera$ a per!oracin ser+ evidente$ y a agu&a de TT se ve entrar y sair de a ve&iga# En estasituacin$ a agu&a se retira y se sustituye#Despu)s de a cistoscopia$ e introductor se desenrosca de a agu&a y a agu&a es evada a trav)sde a pared a,do%ina# La agu&a est+ cortado desde a %aa y a %aa se su&eta con una pin.a(e%ost+tica# A continuacin$ una agu&a de TT se cooca en e otro ado de a uretra$ y acistoscopia se repite#/# A&uste de tensin de %aa# Una pin.a (e%ost+tica se cooca y se a,ri entre a uretra y a %aapara 'ue act7e co%o un espaciador y crean una distancia entre a %aa y a uretra 0ig# 42 a 3#45#Este espacio se evita a eevacin e*cesiva de a uretra y dis%inuye e riesgo de retencin urinariapostoperatoria#


,a&a$ o ,a&a presin de asava PA0 v)ase cap# 23$ pu,ovagina Esingas5# Ade%+s$ esteprocedi%iento ta%,i)n puede estar indicada para os pacientes de !racaso en as operaciones anti-incontinencia# Por o genera$ no tra,a&an en una %u&er 'ue tiene su pri%era operacin contra aincontinencia#En e pasado$ os di!erentes %ateriaes se (an utii.ado para a (onda# 6in e%,argo$ a !asciaautoga actua%ente se pre!iere# En genera$ a !ascia autoga se o,tiene de a vaina de recto$ apesar de a !ascia ata de %uso de!ecto$ podr+n utii.arse# Con esta cirug"a$ una tira de a !ascia secooca en e cueo de a ve&iga a trav)s de espacio de Fet.ius$ y ter%ina por enci%a se asegurane %7scuo recto de a,do%en#PreoperatoriaEvauacin de Paciente

A igua 'ue con otros procedi%ientos anti-incontinencia$ os pacientes re'uieren uroginecogicade evauacin$ incuyendo os estudios urodin+%icos para con!ir%ar a IUE y a de!icienciaes!interiana intr"nseca# Ade%+s$ e 6UI a %enudo aco%paa e proapso de rganos p)vicos# Poro tanto$ a necesidad de reparacin de proapso concurrentes asociadas de,en ser evauadasantes de a cirug"a#Consenti%iento

Ade%+s de os riesgos 'uir7rgicos generaes$ os pacientes de,en ser aconse&ados so,re e riesgode reaparicin de incontinencia y retencin urinaria despu)s de a cirug"a#Preparacin de Paciente

La pro!ia*is anti,itica con una pri%era o una ce!aosporina de segunda generacin en a duracinde acto 'uir7rgico se reco%ienda# La preparacin intestina se reai.a a noc(e antes de a cirug"a#IntraoperatoriaPasos de a cirug"a1# Anestesia y coocacin de paciente# ca,estrio pu,ovagina se puede reai.ar ,a&o anestesiagenera o regiona co%o un procedi%iento de ingreso# E paciente se cooca en posicinginecogica de ato$ y as piernas est+n en %anos de estri,os ,astn de cara%eo# E a,do%en ya vagina son 'uir7rgica%ente preparada$ y coocado un cat)ter de 0oey es#2# In&erto de cosec(a# 6e reai.a una incisin cut+nea transversa se (ace 2 a 4 c% por enci%a dea s"n!isis y de,e ser o su!iciente%ente grande co%o para per%itir a e*traccin de una tira de a!ascia 'ue as %edidas$ co%o %"ni%o$ 2 * = c%# La incisin se eva (acia a,a&o a trav)s de te&idosu,cut+neo de a !ascia#La !ascia 'ue se recoger+n y se per!ia diseca ,rusca%ente y ei%inado# Despu)s de a e*tirpacin$

a tira se i%pia de grasa y te&ido de a adventicia# Una pun.ada (eicoida utii.ando e de cai,rede sutura de poipropieno a continuacin$ se cooca contra e grano de a !ascia en cada e*tre%ode a tira# Estas suturas no est+n vincuados# La incisin se cierra entonces a !ascia en !or%acorriendo con -cai,re de sutura a,sor,i,e retardada#3# La incisin dentro de a vagina# Dos cent"%etros pro*i%a a %eato uretra$ un ; - para incisin%ediana de = c% vertica se reai.a de !or%a pronunciada en a pared vagina anterior# 6(arp ydiseccin ro%a se utii.a para evantar e epiteio vagina de a capa !i,ro%uscuar su,yacente# Eespacio de Fet.ius se escri,e sin rodeos o %arcada%ente ,iatera a penetrar a %e%,ranaperinea 0ig# 42 a ;#15# Esta %e%,rana se deno%ina Per"odo de a !ascia pro!unda de dia!rag%aurogenita ver !ig# 3


retardada a,sor,i,es se utii.an para !i&ar a esinga por de,a&o de cueo de a ve&iga para evitardespa.a%ientos#

;# A&uste de tensin de ca,estrio# 6uturas unidos a a esinga ter%ina uego se atan por enci%ade a vaina de recto# Durante e anudado$ un espacio de dos a tres traveses de dedo 'ue 'uedaentre e nudo y a !ascia para evitar a o,struccin de cueo vesica y retencin urinaria# Despu)sde 'ue e nudo se asegura$ no de,er"a (a,er ninguna anguacin (acia arri,a de a uretra o cueode a ve&iga#=# La cistoscopia# La cistoscopia se reai.a para e*cuir a per!oracin de a ve&iga y a o,struccinuretera#/# La incisin dentro de a vagina# La incisin vagina se cierra con sutura 2- retardada a,sor,i,een una !or%a en e&ecucin# Una sonda de 0oey se de&a en su ugar# En e pasado era una pr+cticaco%7n para insertar un tu,o suprap7,ico# 6in e%,argo$ con una tendencia (acia a con!iguracinde a tensin i,re%ente en a (onda$ e riesgo de retencin urinaria proongada dis%inuye$ y edrena&e suprap7,ico por o tanto no sueen ser necesarios#


Pasos de a cirug"a1# Anestesia y coocacin de paciente# Uret(royis se puede reai.ar ,a&o anestesia genera oregiona# 6e cooca a paciente en posicin de itoto%"a con estri,os de ata ,astn de cara%eo# Lavagina es 'uir7rgico preparado$ y una sonda de 0oey con un ,an de 3 %L se cooca en ave&iga#2# La incisin dentro de a vagina# La traccin se cooca en e cat)ter de 0oey para identi!icar ecueo de a ve&iga y evauar e grado de cicatri.acin# O ,ien una "nea %edia o una incisin verticaen !or%a de U se reai.a en a pared vagina anterior a nive de a uretra pro*i%a y a ve&iga0ig# 42 a /#15# diseccin de 6(arp se utii.a para separar e epiteio vagina de os te&idossu,yacentes y se e*tiende ,iatera%ente (acia e ,orde in!erior de cada ra%a p7,ica#Diseccin i,era a uretra dividiendo te&ido cicatri.a o %ateria antes de (onda entre a uretra yra%as de pu,is# 6i antes de (onda %ateria se identi!ica$ esto puede reai.arse una incisin oei%inado$ si es necesario# E sangrado es recurrente y se puede controar con presin directa oigadura de vasos#Despu)s de esta diseccin atera$ e dia!rag%a urogenita est+ per!orado$ y e espacio de Fet.iusse introduce 0ig# 42 a /#25# cuidadosa diseccin ro%a dentro de este espacio y en a parteposterior de a s"n!isis de pu,is$ ade%+s$ contri,uir+ a a %ovii.acin de a uretra pro*i%a#

3# Cierre a incisin# A ra". de una %ovii.acin adecuada de a uretra$ a incisin vagina esreapro*i%a con un cierre en !unciona%iento utii.ando 2- sutura a,sor,i,e retardada#

En!o'ue a,do%inaPasos de a cirug"a1# Anestesia y coocacin de paciente# A igua 'ue con un a,orda&e vagina$ uret(royis pueden sercu,iertos ,a&o anestesia genera o regiona# Para un a,orda&e a,do%ina$ Aen estri,os y aposicin de itoto%"a est+ndar pre!erido# Esto per%ite e acceso vagina para a %ano de ciru&anodurante a diseccin# E a,do%en y a vagina son 'uir7rgica%ente preparados$ y una sonda de0oey con un ,an de 3 %L se cooca dentro de a ve&iga#2# La incisin a,do%ina# 6e (ace una incisin transversa ,a&a nor%a%ente se pre!iere para esteprocedi%iento para !aciitar e acceso a espacio de Fet.ius# Cua'uiera de un o una incisin deP!annenstie C(erney por o genera est+ seeccionada ver 6ecciones 41-2$ 41-3 y a incisin deP!annenstie$ C(erney incisin5#3# La entrada en e espacio de Fet.ius# E pano correcto de diseccin para entrar en e espacio deFet.ius se encuentra directa%ente detr+s de (ueso p7,ico# Te&ido sueto areoar es diseccionado

(acia a,a&o suave%ente de %anera %edioatera con os dedos o una espon&a co%en.andoin%ediata%ente detr+s de (ueso p7,ico# 6i e pano correcto es introducido$ este espacio virtua sea,re !+ci%ente# 6in e%,argo$ as %u&eres 'ue re'uieren uretroisis nor%a%ente (an tenido unacirug"a previa en e seno de este espacio# Co%o resutado$ e te&ido puede ser densa%entead(erido$ y a diseccin aguda a a ,a&a a o argo de a super!icie posterior de a s"n!isis puede sernecesaria para entrar en este espacio 0ig# 42 a /#35#

4# La ve&iga y diseccin uretroisis# La ve&iga ta%,i)n t"pica%ente est+ densa%ente ad(erido a aparte posterior de a s"n!isis# diseccin de 6(arp con a super!icie curva de a ti&era (acia a s"n!isisse dirige contra a s"n!isis# Esta t)cnica reduce a %"ni%o e riesgo de aceracin de a ve&iga# Aveces$ sin e%,argo$ una cistosto%"a intenciona puede ser re'uerida para 'ue un dedo se puedecoocar dentro de a ve&iga para ayudar a a diseccin 0ig# 42 a /#45#6(arp diseccin se contin7a (acia a,a&o y atera%ente por a super!icie interna de a s"n!isis para

i,erar a ve&iga y$ posi,e%ente$ a uretra pro*i%a# E sangrado es co%7n durante a diseccin ypuede ser controado con suturas o cips#;# Cierre a,do%ina# E a,do%en se cierra de una %anera est+ndar v)ase a seccin 41-2$ Incisinde P!annenstie5#PostoperatorioUna prue,a de a ve&iga activa se reai.a tras a retirada de cat)ter# 6i tienen un vou%en deresiduaes se encuentran$ autosonda&e inter%itente o sustitucin de cat)ter se re'uiere# 6icistosto%"a se reai.$ a duracin de cateteris%o depende de ta%ao de cistosto%"a pero por ogenera se %antiene durante varias se%anas


42-< de saida 6ing 8iduret(raLos s"nto%as de a o,struccin puede desarroarse uego de procedi%ientos de ca,estrio uretra$espec"!ica%ente a cinta vagina sin tensin TT5 y cinta transo,turatri. ca,estrio TOT5procedi%ientos# Esta co%picacin se desarroa en 4 a = por ciento de os pacientes despu)s ded"as TT y en genera se identi!ica a a se%ana despu)s de a cirug"a# Cuando a o,struccin sediagnostica$ a i,eracin 'uir7rgica est+ indicada y sencia consiste en cortar e %ateria deca,estrio#PreoperatoriaEvauacin de PacienteIncapacidad para vaciar co%peta%ente a ve&iga puede ser de,ido a a o,struccin uretra o unave&iga (ipotnica# retencin de nueva aparicin urinaria despu)s de un procedi%iento con cinc(a%iduret(ra TT o TOT5 por o genera se de,e a a opresin en ca,estrio# 6in e%,argo$ puede(a,er otros !actores invoucrados$ taes co%o pre-e*istentes o de (ipoton"a vesica de novo# Por otanto$ antes de a uretroisis TT$ es prudente evar a ca,o os estudios urodin+%icos parade%ostrar 'ue os s"nto%as se de,en a a o,struccin y no a (ipoton"a de a ve&iga# Ade%+s$ acinta puede erosionar en a ve&iga o a uretra en os casos de o,struccin$ y per%ite a cistoscopiaa e*cusin de esta co%picacin#Consenti%iento

Asociado con a i,eracin de (onda %iduret(ra$ os riesgos de recurrencia de a incontinencia yve&iga intraoperatoria o esin uretra se de,e considerar en e proceso de consenti%iento#

Preparacin de PacienteEste es un procedi%iento 'uir7rgico %enor$ y no a preparacin de paciente espec"!ica necesaria#IntraoperatoriaPasos de a cirug"a1# Anestesia y coocacin de paciente# Esta cirug"a se puede reai.ar con anestesia oca$ regionao genera co%o un procedi%iento a%,uatorio# Un paciente se cooca en posicin ginecogica deato uso de a caa duce o estri,os Aen# La vagina es 'uir7rgico preparado$ y un cat)ter de 0oeycoocado es#2# Incisin de vagina y de identi!icacin de cinta# Una incisin %ediana su,uretra 'ue sigue a aprevia incisin 'uir7rgica pri%aria se (ace ,rusca%ente# diseccin cuidadosa se utii.a parae*poner e %ateria (onda y de!inir as !ronteras de a uretra#

A %enudo$ de,ido a incre%ento de a tensin (onda$ (onda %ateria se estira y se %ide so a%itad de su anc(o de espera# Ade%+s$ suee (a,er creci%iento tisuar e*tensa en e %ateria

(onda$ y a identi!icacin y a %ovii.acin puede ser di!"ci 0ig# 42 a


!uertes para !or%ar una soa gran %eato# Por 7ti%o$ para a'ueos con un divert"cuo co%pe&o 'uepuede rodear a uretra$ a co%,inacin de t)cnicas 'ue sean necesarias#PreoperatoriaEvauacin de PacienteLa in!or%acin precisa so,re a anato%"a diverticuar es esencia para a pani!icacin 'uir7rgica ya orientacin de os pacientes# Para eo$ a resonancia %agn)tica F85 es un estudio radiogr+!icopara deinear superior diverticuar de con!iguracin ver !ig# 2=-=5# Ade%+s$ a cistoscopia es 7tipara ocai.ar as a,erturas de saco a o argo de a ongitud de a uretra#Consenti%ientoCon una reparacin diverticuar$ e dao a os %ecanis%os de continencia uretra puede conducir aa incontinencia postoperatoria# Por otra parte$ estenosis uretra o estenosis o retencin urinaria sepuede desarroar en !uncin de a e*tensin y ocai.acin de a cirug"a# Ade%+s$ a !"stuauretrovagina y esin de a ve&iga puede provocar# 6i un procedi%iento 6pence est+ seeccionada$a anato%"a %eato uretra nor%a%ente se atera$ y un patrn de !u%igacin pueden dar ugar aorinar#Preparacin de PacientePara evitar a in!eccin de a (erida$ a pro!ia*is con anti,iticos por v"a intravenosa se ad%inistrain%ediata%ente antes de a cirug"a v)ase e cap"tuo 3@$ In!eccin de sitio 'uir7rgico pro!ia*is5#Es nuestra pr+ctica en a Universidad de Te*as 6out(Hestern 8edica Center de reco%endar apreparacin intestina antes de a reparacin diverticuar para desco%pri%ir e rectosig%oides$

aun'ue esta pr+ctica no es o,igatoria#IntraoperatoriaLa diverticuecto%"aPasos de a cirug"a1# Anestesia y coocacin de paciente# e*tirpacin de divert"cuo nor%a%ente se reai.a co%o unprocedi%iento de internacin en anestesia genera o regiona# E paciente se cooca en posicinginecogica de ata en os estri,os ,astn de cara%eo para proporcionar a e*posicin 'uir7rgica%+*i%a# La vagina es 'uir7rgico preparado$ y una sonda de 0oey con un ,an de 1 %L secooca en a ve&iga para ayudar a identi!icar e cueo de a ve&iga#2# Cistouretroscopia# Este procedi%iento se reai.a a inicio de a ocai.acin de ori!icio diverticuary e*cuir otras anor%aidades#3# La incisin dentro de a vagina# Una incisin se (ace en a "nea %edia de a pared vaginaanterior so,re e divert"cuo$ y e epiteio vagina se diseca ,rusca%ente a capa !i,ro%uscuar de a

pared vagina 0ig# 42 a @#15# epiteio A%pio es i,erado para per%itir una e*posicin adecuada y'ue per%ita a apro*i%acin de te&ido sin tensin e*cesiva#

4# Divert"cuo de e*posicin# 6e (ace una incisin ongitudina se reai.a a trav)s de a capa!i,ro%uscuar para acan.ar e saco diverticuar# diseccin de 6(arp es uego utii.ada para%ovii.ar y e*poner co%peta%ente e saco diverticuar y cueo !ig# 42 a @#25# Durante a diseccin$e saco puede ser introducido por inadvertencia o dei,erada%ente 0ig# 42 a @#35# 6i esto sucede$as paredes diverticuar se su&eta con pin.as de Ais$ y a diseccin se contin7a# Precaucin y econoci%iento de a u,icacin de a uretra son esenciaes para evitar daos#

;# Divert"cuo escisin# En su cueo$ e divert"cuo se e*tirpa de a uretra#=# Cierre de a uretra# E de!ecto uretra incisin se cierra con suturas interru%pidas 4- retardada

a,sor,i,e por a sonda de 0oey 0ig# 42 a @$45# !i,ro%uscuar capas se vueven a apro*i%arse dea tensin en dos o %+s capas en un c(aeco-so,re-os pantaones de %oda con 2- suturasa,sor,i,es retardada 0ig# 42 a @#;5# epiteio vagina es redundante recortada$ y e epiteio se cierrade !or%a corriendo con 2- suturas a,sor,i,es retardada#

La a,acin parcia diverticuarPasos de a cirug"a1# La incisin dentro de a vagina# Una incisin se (ace en a "nea %edia de a pared vaginaanterior so,re e divert"cuo$ y e epiteio vagina se diseca ,rusca%ente a capa !i,ro%uscuar de apared vagina# epiteio A%pio es i,erado para per%itir una e*posicin adecuada y %+s tarde para


per%itir cierre de de!ecto de tensin# E cat)ter de 0oey y e ,an se puede coocar en tensinsuave para ayudar en a identi!icacin de a ve&iga y e cueo de a ve&iga para evitar esiones#2# Divert"cuo de e*posicin# 6e (ace una incisin ongitudina se reai.a a trav)s de a capa!i,ro%uscuar a saco diverticuar# 6(arp es una diseccin utii.ados para %ovii.ar y e*ponerco%peta%ente e saco# E divert"cuo se a,re$ y a co%unicacin con a uretra se identi!ica# Paraevitar daos en a uretra pro*i%a y cueo de a ve&iga$ e saco diverticuar$ pero no e cueo dedivert"cuo$ se supri%e ,rusca%ente# Co%o gran parte de a ,osa 'ue se puede acceder esre%ovido#3# 6ac Causura# La ,ase de saco uego se sutura de ado a ado con 2- suturas a,sor,i,esretardada para cu,rir e de!ecto uretra# Una segunda y posi,e%ente una tercera$ a capai%,ricadas con a capa %uscuar vagina se crea con sutura si%iares# E e*ceso de epiteio vagina'ue anterior%ente (a,"a cu,ierto e divert"cuo se e*tirpa# E epiteio vagina se cierra en !or%acorriendo con una sutura a,sor,i,e 2- retardada#6pence 8arsupiai.acinPasos de a cirug"a1# Incisin %eata# Conse&os de ti&eras 8et.en,au% se insertan en e %eato uretra y a vagina# 6e(ace una incisin a trav)s de a pared posterior de a uretra y espesor co%peto de divert"cuo eincuye a parte dista de a pared vagina anterior#2# 8arsupiai.acin# Un patrn circun!erencia en e&ecucin con sutura a,sor,i,e 4- retardada seutii.a arededor de %eato a%piada para apro*i%ar os ,ordes cortados de nuevo de epiteio

vagina y uretra#PostoperatorioCat)ter de gestin es e aspecto %+s i%portante de os cuidados postoperatorios# Aun'ue noe*isten gu"as de consenso$ a %ayor"a de os e*pertos reco%iendan a coocacin de cat)ter de ;a / d"as# Las cirug"as de co%pe&idad creciente puede re'uerir una %ayor duracin de cat)ter

0"stua vesicovagina 42-1N T)cnica Lat.o!"stuas vesicovagina puede ser reparado ya sea por v"a vagina o a,do%ina v)ase cap# 2=$ aFuta de a reparacin 'uir7rgica5# Un en!o'ue vagina se pre!iere para a %ayor"a de as !"stuas seencuentra en Estados Unidos$ 'ue son post(ysterecto%y !"stuas apica# Este en!o'ue se (aseeccionado por su tasa de )*ito co%para,e$ %enor %or,iidad y %+s r+pida recuperacin depaciente# E procedi%iento %+s co%7n%ente reai.ado vagina es a t)cnica Lat.o$ 'ue es uncopoceisis parciaes 'ue o,itera a vagina superior de 2 a 3 c% arededor de a !"stua# 6in

e%,argo$ un a,orda&e a,do%ina puede ser necesario para os pacientes en os 'ue a !"stua no sepuede acceder por v"a vagina o en os 'ue antes de reparacin de a vagina no (an tenido )*ito#Con e a,orda&e a,do%ina$ epipn o peritoneo pueden ser %ovii.ados y se interpuso entre ave&iga y a vagina para prevenir a recurrencia#Principios de a reparacin de a !"stua dictan 'ue una reparacin se de,e reai.ar en os te&idos noin!ectado y no in!a%adas# Un segundo principio esta,ece 'ue os te&idos de,en apro*i%arse sine*cesiva tensin# 6i se siguen estas pautas$ as tasas de )*ito genera%ente son ,uenas y vandesde =/ (asta 1 por ciento# En os Estados Unidos$ a %ayor"a de as !"stuas siga (isterecto%"apor causas ,enignas$ y estas !"stuas se asocian con atas tasas de curacin#Las !"stuas asociadas con e c+ncer ginecogico y a terapia de radiacin$ sin e%,argo$ puedenre'uerir procedi%ientos 'uir7rgicos adyuvante por e&e%po$ ,andas vascuares de,ido a 'ue estosde!ectos se desarroan en poco vascuari.ada o te&ido !i,rtico# Incuso con estas %edidas$ astasas de )*ito son %enores#

PreoperatoriaEvauacin de PacienteAntes de a reparacin$ una !"stua de,er+ estar ,ien caracteri.ado# !"stuas co%pe&as con %7tipese*tensiones o una !"stua ureterovaginaes de,en ser identi!icados# Para eo$ una adecuadaevauacin de,e incuir una pieogra!"a intravenosa PI5 y a cistoscopia ver !ig# 2=-15# !"stuasureterovaginaes genera%ente se asocian a %a!or%aciones de tracto urinario co%o (idrour)ter e(idrone!rosis# Por o tanto$ os resutados nor%aes PI de,er"a tran'uii.ar a os 'ue aparticipacin de ciru&ano uretera est+ ausente# Ade%+s$ esta prue,a per%ite a ciru&anodeter%inar a pro*i%idad de os ur)teres en reacin con una !"stua para a pani!icacin 'uir7rgica#En genera$ as !"stuas vesico-vagina rutinaria post(ysterecto%y desarroar en e +pice de a


vagina# Esto est+ ,ien e&os de os ur)teres$ 'ue entran en a ve&iga a nive de a %idvagina#6ea o no cirug"a puede reai.arse por v"a vagina depende de a capacidad de o,tener unaadecuada e*posicin de una !"stua# Por o tanto$ durante e e*a%en !"sico$ e ciru&ano de,e evauarsi a !"stua puede ser derri,ado en e ca%po 'uir7rgico y si per%ite a pevis de una paciente unespacio adecuado para a cirug"a vagina# Ag7n grado de proapso de +pice vagina es 7ti para una,orda&e vagina para reparar a !"stua#

Ade%+s$ a in!eccin o in!a%acin de te&ido de,e ser e*cuido# 6i estos se identi!ican$ reparacinde a !"stua se de,e esperar a a resoucin# 6i una !"stua es reconocido dentro de unos d"asdespu)s de a (isterecto%"a$ puede ser reparado de in%ediato$ antes de una respuestain!a%atoria vigorosa# 6in e%,argo$ si a reparacin 'uir7rgica no se reai.a en unos pocos d"asdespu)s de a cirug"a inicia$ un retraso de 4 a = se%anas se reco%ienda para dis%inuir ain!a%acin de te&ido#Consenti%ientoBay una signi!icativa tasa de recurrencia con a reparacin de a !"stua$ y os pacientes de,en serconscientes de 'ue a cirug"a inicia no puede ser curativa# Con e procedi%iento Lat.o$ a vaginaes %oderada%ente reducido en a %ayor"a de os casos# Por o tanto$ e riesgo de dispareuniaposoperatoria de,e incuirse en a autori.acin#Preparacin de PacienteLa preparacin intestina se ad%inistra por a noc(e antes de a cirug"a# Esto desco%pri%e erectosig%oides y reduce a %"ni%o a conta%inacin !eca de ca%po 'uir7rgico# In%ediata%ente

antes de a cirug"a$ a pro!ia*is con anti,iticos por v"a intravenosa se ad%inistra co%7n%entepara dis%inuir os riesgos de in!eccin de a (erida postoperatoria#IntraoperatoriaLa reparacin vagina Lat.oPasos de a cirug"a1# Anestesia y coocacin de paciente# En a %ayor"a de os casos a reparacin se reai.a ,a&oanestesia genera o regiona$ y a necesidad de (ospitai.acin postoperatoria es individuai.ada#6e cooca a paciente en posicin de itoto%"a dorsa$ y a vagina se prepara 'uir7rgica%ente# 6iur)teres est+n cerca de una !"stua$ os stents ureteraes se de,e coocar v)ase a seccin 42-1$diagnstico y cistoscopia y uretroscopia dispositiva5# La cistoscopia es necesario durante eprocedi%iento para docu%entar a per%ea,iidad uretera y evauar a integridad de a ve&iga#2# Dei%itacin de un trayecto !istuoso# E curso de un trayecto !istuoso de,e ser identi!icado# 6i eaparato es o su!iciente%ente grande co%o para aceptar una sonda de 0oey pedi+trica$ e tu,o se

inserta a trav)s de ori!icio !istuoso$ y e go,o se in!a dentro de a ve&iga# 6i un aparato no puedeser deineado esta %anera$ entonces as sondas de conducto agri%a u otros diatadores estrec(aadecuados de,en ser utii.ados para tra.ar e curso de as v"as y a direccin# Posterior%ente$ sede,e intentar para diatar as v"as y a coocacin de un cat)ter pedi+trico#3# E*posicin# La !"stua se pondr+n en e ca%po operatorio# 6i a cateteri.acin de un trayecto!istuoso es posi,e$ a tensin en e cat)ter o per%itan# Por otra parte$ cuatro puntos de sutura sepuede coocar en a pared vagina 'ue rodea una !"stua y se usa para tirar de a !"stua en e ca%po'uir7rgico !ig# 42 a 1$15# Agunos a,ogan por reai.ar una episioto%"a %edioatera de ganar ae*posicin$ aun'ue esto no es nuestra pr+ctica#

4# La incisin dentro de a vagina# Una incisin vagina se (ace circuar%ente arededor de 1 c% entodo e trayecto !istuoso !ig# 42 a 1$25# %ucosa vagina 'ue rodea e tracto entonces se %ovii.a!uerte%ente y con una ti&era de 8et.en,au% e*tirpado#

;# Tracto escisin# La .ona de a !"stua puede o no puede ser e*tirpado# 6i e aparato se reseca$os ciru&anos de,en ser conscientes de 'ue un de!ecto %+s grande para a reparacin tendr+ co%oresutado# 6in e%,argo$ en situaciones en as 'ue es una .ona endurecida$ a escisin se &usti!ica#=# 0"stua Causura# 6i e aparato se e*tirpa$ a %ucosa de a ve&iga se vueve a apro*i%ar con 3-suturas a,sor,i,es retardada# Posterior%ente$ os ,ordes anterior y posterior de as capas!i,ro%uscuar vaginaes son apro*i%adas so,re esta reparacin con suturas interru%pidas de 3-suturas a,sor,i,es retardada 0ig# 42 a 1$35# Despu)s de a pri%era "nea de sutura se cooca atrav)s de a capa !i,ro%uscuar$ una segunda y posi,e%ente una tercera "nea se crean en a partesuperior de a pri%era !ig# 42 a 1$45# A ra". de este cierre$ a ve&iga se ena con 1 % de "'uido


para docu%entar una reparacin (er%)tico# 6i no es (er%)tico$ suturas de re!uer.o adicionaespueden ser coocadas#Despu)s de capas !i,ro%uscuar de a pared vagina se cierran$ e epiteio se cierra de !or%acontinua en !unciona%iento utii.ando 3- sutura a,sor,i,e retardada#

/# La cistoscopia# La cistoscopia se reai.a para docu%entar a per%ea,iidad uretera y deinspeccionar e sitio de a incisin#Feparacin a,do%inaPasos de a cirug"a1# Anestesia y coocacin de paciente# En a %ayor"a de os casos$ a reparacin a,do%ina sereai.a ,a&o anestesia genera# E paciente se cooca en posicin de itoto%"a ,a&o con e uso deestri,os Aen# Con e paciente de os %usos paraeos a sueo y as piernas separadas$ e accesoa a vagina est+ %a*i%i.ada# E a,do%en y a vagina son 'uir7rgica%ente preparada#2# La incisin a,do%ina y entrada en a ve&iga# Una incisin a,do%ina transversa de entrada o a"nea %edia se puede utii.ar# 6i a %ovii.acin de epipn se prev) una incisin %ediana puededar acceso %+s !+ci a o%ento# Un 8ayard o incisin C(erney aternativa puede ser eegido#Despu)s de 'ue e peritoneo se introduce y a parte superior de a,do%en se e*pora e intestinoest+ eno de ca%po operatorio$ y un retractor de auto-retencin de a pared a,do%ina se cooca#E espacio de Fet.ius se a,re con a t)cnica descrita en a seccin 42-2$ urc( coposuspensin$ yuna incisin e*traperitonea vertica se reai.a en a c7pua vesica 0ig# 42 a 1$;5# La coocacin

correcta incisin es ayudado tirando e ,an de 0oey a a c7pua o enando a ve&iga con "'uido#

3# Dei%itacin y escisin de trayecto !istuoso# La !"stua y ori!icios ureteraes se visuai.an desdee interior de a ve&iga# 6i a .ona de a !"stua est+ cerca de os ori!icios$ os stents ureteraes secoocan# La incisin a continuacin$ se e*tiende so,re a parte superior y posterior de a ve&iga a a.ona de a !"stua# Una sonda acri%a o cat)ter se puede coocar en a .ona de a !"stua paradeinear su curso# E tracto continuacin se e*tirpa#4# 6eparacin de a ve&iga y a vagina# diseccin de 6(arp se usa para disecar a vagina !uera de ave&iga en a .ona de a !"stua 0ig# 42 a 1$=5# La cicatri.acin puede ser e*tensa y aguda diseccinro%a y no de,e ser utii.ado# Para ayudar a a diseccin$ una paria de EEE se puede coocar en avagina durante a %anipuacin# La vagina de,e separarse %uc(o de a ve&iga para per%itir acoocacin de epipn entre os dos rganos#

;# Cierre de a vagina# La vagina se cierra en dos capas con sutura 2- retardada a,sor,i,e !ig# 42a 1$/5# La anasto%osis t)r%ino-ter%ina EEE5 o en a paria de a %anipuacin digita de avagina se ayuda a este cierre ver !ig# 42-1/$;5#

=# Cierre de a ve&iga# La ve&iga se cierra en dos capas con suturas continuas de sutura a,sor,i,e3- 0ig# 42 a 1$


postoperatorio in%ediato# En nuestra institucin$ por o genera siguen cateteris%o durante a%enos 3 se%anas despu)s de a !"stua vesico-vagina

42-11 ,u,ocavernoso 8artius aeta de a a%o(adia de grasaE coga&o de 8artius ,u,ocavernoso a%o(adia de grasa es un in&erto vascuar# 6e usaco%7n%ente en e co%pe&o reparacin de a !"stua rectovagina o vesicovagina co%picada por ete&ido avascuar o !i,rticas# En concreto$ previa%ente irradiado te&idos vaginaes con !recuenciare'uieren este in&erto#Durante a coocacin de in&ertos$ a a%o(adia de grasa ,u,ocavernoso se %ovii. pri%ero yposterior%ente evado a ugar de a !"stua a trav)s de una incisin vagina# Por %edio de estein&erto$ as capas de a reparacin de !"stuas vascuares reci,en apoyo adiciona para au%entar astasas de curacin de (eridas con )*ito#PreoperatoriaEvauacin de PacienteEn a %ayor"a de os casos$ a coocacin de in&ertos se prev) para a'ueos con radiacin previa ocon a recurrencia de a !"stua# Por o tanto$ a pani!icacin preoperatoria incuye a evauacin dea vascuari.acin de te&ido$ a !uer.a de te&ido conectivo$ y a capacidad de %ovii.aradecuada%ente os te&idos vaginaes para crear un cierre de a !"stua de varias capas# Para

so%eterse a este procedi%iento$ una %u&er de,e tener grasa a,ia adecuada$ y esto de,e serevauado antes de a cirug"a#Consenti%ientoE proceso de su consenti%iento para este procedi%iento incuye 'ue para a reparacin de a!"stua pri%aria# Ade%+s$ as %u&eres son in!or%adas de a posi,iidad de disestesia vuvar post-operatorio$ door o (e%ato%a#Preparacin de PacienteLa preparacin preoperatoria de intestino est+ indicado antes de a utii.acin de un coga&o de8artius para reparar as !"stuas rectovaginaes# protocoos de preparacin var"an seg7n apre!erencia de ciru&ano y puede incuir a ad%inistracin ora de souciones cat+rtica$ a*antes oene%as v)ase e cuadro 3@-15# De,ido a riesgo de cicatri.acin de as (eridas en estas !"stuasco%picadas$ a pro!ia*is anti,itica con una pri%era o una ce!aosporina de segunda generacinest+ garanti.ada v)ase e cuadro 3@-/5#

IntraoperatoriaPasos de a cirug"a1# Anestesia y coocacin de paciente# En a %ayor"a de os casos$ un in&erto de coga&o de 8artiusy reparacin de a !"stua se puede reai.ar con anestesia genera o regiona$ y a necesidad de(ospitai.acin postoperatoria genera es individuai.ada# E paciente se cooca en posicin deitoto%"a ata$ a vagina est+ preparada 'uir7rgica%ente$ y un cat)ter de 0oey coocado es#2# La reparacin de !"stuas# Fectovagina o vesicovagina !"stuas se reparan co%o se indica en assecciones 42-1$ !"stua vesicovaginaN Lat.o T)cnica y 42-2=$ 0"stua rectovagina reparacin#3# La incisin a,ia# Una ve. e!ectuada a reparacin de a !"stua$ e ,orde atera de os a,ios%ayores se incide una 0ig# 42 a 11$15# La ongitud de a incisin se adapta a a anato%"aespec"!ica a,ia y e ta%ao de in&erto es necesario# En %uc(os casos$ un = - a


=# La !i&acin de in&erto# E in&erto se !i&a a a capa %uscuar vagina 'ue cu,re a reparacin de a!"stua con varios puntos suetos con sutura 3- retardada a,sor,i,e !ig# 42 a 11$45#/# Cierre a incisin# La incisin vuvar se vueve a apro*i%arse a o argo de su ongitud con ecierre su,cuticuar interru%pido con 3- suturas a,sor,i,es retardada# La %ucosa 'ue recu,re a!"stua vagina se cierra con una t)cnica continua$ en e&ecucin utii.ando 3- sutura a,sor,i,eretardada

42-12 neuro%oduacin sacraLa neuro%oduacin sacra es una t)cnica 'ue o!rece esti%uacin e)ctrica a os nervios de pe*op)vico y pudendo# Este dispositivo es una Ad%inistracin de Ai%entos y 8edica%entos 0DA5 Qapro,ada en e trata%iento de urgencia urinaria$ !recuencia$ incontinencia de urgencia y para aretencin urinaria no o,structiva# Aun'ue no apro,ado por a 0DA para e door p)vico y a cistitisintersticia$ a veces se utii.a para estas indicaciones si se asocian con urgencia$ !recuencia$ oretencin# Este tipo de cirug"a nor%a%ente se reai.a para as %u&eres 'ue no (an podido %e&oraradecuada a partir de %7tipes terapias conservadoras otros# E %ecanis%o de accin no est+caro$ pero se cree para %oduar as v"as de re!e&o 'ue en e a%acena%iento de a ve&iga y evaciado y a inervacin de piso p)vico#La neuro%oduacin sacra en genera$ se reai.ar+ en dos pasos# En a pri%era etapa$ de unadeanto se cooca en e sacro y conectado a un generador de est"%uos e*ternos a trav)s de un

dispositivo de e*tensin# Un per"odo de prue,a de apro*i%ada%ente 2 se%anas siguientes# 6i oss"nto%as se reducen en un ; por ciento en as pr*i%as se%anas$ a continuacin$ un generadorde e%peo a argo pa.o de i%pusos i%panta,e IPG5 se cooca en a naga superior de grasa enun segundo procedi%iento 'uir7rgico#PreoperatoriaEvauacin de Paciente

Antes de a cirug"a$ as %u&eres de,en (a,er co%petado una evauacin co%peta$ incuyendo osestudios urodin+%icos$ vaciado diario$ cistoscopia$ y otras prue,as seeccionadas#Consenti%ientoDespu)s de a pri%era etapa$ una %e&ora de ; por ciento en os s"nto%as es considerado unaprue,a de )*ito# Apro*i%ada%ente$ e /; por ciento de os pacientes a ograr este nive de %e&ora ysean candidatos para a coocacin IPG# Las co%picaciones %+s co%unes despu)s de a pri%eraetapa incuyen a !ata de respuesta c"nica o in!eccin# Para a'ueos 'ue se so%eten a a segunda

!ase de i%pantacin$ apro*i%ada%ente e


4# Coocacin de a derivacin# Un aa%,re gu"a se pone a,a&o a agu&a agu&ero ,a&o gu"a!uoroscpica# La agu&a entonces se 'uita$ y una incisin pe'uea se (ace en e punto donde eaa%,re gu"a entra en a pie# A continuacin$ introductor de po%o se pasa so,re a gu"a %et+icaen os agu&eros$ de nuevo ,a&o gu"a !uoroscpica# La gu"a se retira# Con a !uoroscopia continua$e idera.go tined continuacin se pasa por e introductor en a posicin adecuada en os agu&eros63# Los cuatro eectrodos en a ca,e.a se ponen a prue,a os re!e&os de 63 de sueo p)vico$ ydespu)s de a iniciativa es a posicin correcta$ e introductor de po%o se ei%ina# Las p7ascoocado en su sitio dentro de os agu&eros cuando e trocar se retira# As"$ os conductores nopueden ca%,iar de posicin despu)s de este punto#;# Incisin Generador de i%pusos y e Paso de po%o# A 4 - a = c% de incisin se (ace so,re anaga atera# 6(arp y diseccin ro%a se utii.a para crear un ,osio pro!undo 'ue puede a,ergar aa e*tensin de po%o percut+nea para e generador de i%pusos e*teriores te%poraes yeventua%ente e IPG per%anente# E ,osio de,e ser o ,astante pro!undo en e te&ido su,cut+neo'ue no guin de a pie$ pero no de,e sentarse directa%ente so,re e %7scuo#Despu)s de un ,osio se crea un dispositivo de t7ne se utii.a para ai%entar e ca,e de incisin%ediana en a ,osa 0ig# 42 a 12$25#

=# La coocacin de a E*tensin de po%o percut+nea Pri%era Etapa5# 6e e*tiende desde e!ora%en 63$ e ca,e est+ conectado a a e*tensin de po%o percut+nea# Una incisin acontinuacin$ se crea por !uera de ,osio$ y e dispositivo de t7ne se utii.a para guiar a

a%piacin de po%o percut+nea a trav)s de ,osio y sae por a incisin# E te&ido su,cut+neo secierra a continuacin$ a trav)s de conector con 2- suturas a,sor,i,es retardada de una %aneraen e&ecucin# La pie se cierra con una sutura su,cuticuar con sutura a,sor,i,e 4- retardada yDer%a,ond# La e*tensin de po%o percut+nea est+ conectado a un generador de i%pusose*teriores te%poraes$ 'ue se utii.a para 1 a 4 se%anas para evauar a e!icacia de aneuro%oduacin#/# Puso i%panta,es coocacin Generador segunda etapa5# 6i un aivio signi!icativo de oss"nto%as se o,tiene$ e IPG per%anente est+ u,icada 1 a 4 se%anas despu)s de a cirug"a inicia#E procedi%iento se reai.a con e paciente en dec7,ito prono y genera%ente con anestesiagenera para e contro de a v"a a)rea# La incisin atera se a,re (acia a,a&o para dar ugar a aa%piacin percut+nea y en e ,osi o creado anterior%ente se vueve a a,rir# E conector y aa%piacin de po%o percut+nea se retiran$ y e IPG per%anente se conecta directa%ente a ca,e0ig# 42 a 12$35# La incisin se cierra co%o e paso =#

PostoperatorioE door o erite%a en e sitio de a incisin sugiere ceuitis$ a,sceso$ o sero%as# Estos s"nto%asde,en ser evauados o antes posi,e$ con a institucin de anti,iticos si es necesario# doorinusua ta%,i)n de,en ser evauados de in%ediato$ por'ue esto podr"a sugerir un %a!unciona%iento de po%o# Una %u&er puede apagar e dispositivo por s" %is%a si es necesario#Los s"nto%as son evauados de !or%a per%anente despu)s de a operacin$ y e IPG sereprogra%a seg7n sea necesario# La reprogra%acin de dispositivo o e ca%,io conduce a%enudo puede %e&orar os s"nto%as re!ractarios

42-13 coporra!ia anteriorcoporra!ia anterior es una de as cirug"as ginecogicas %+s co%7n%ente reai.ado# A pesar de'ue todav"a se utii.a co%o una opcin pri%aria para a reparacin de proapso de a pared vaginaanterior cistocee5$ os ensayos aeatorios indican 'ue a curacin anat%ica se o,tiene en un ;

por ciento de os pacientes o %enos Re,er$ 215# Por o tanto$ di!erentes t)cnicas se utii.anpara au%entar coporra!ia tradicionaes anteriores$ incuyendo a reparacin vagina de!ectosparavaginaes PDF5 y re-re!uer.o con %aa sint)tica o ,iogica#Durante e procedi%iento tradiciona coporra!ia anterior picatura "nea %edia5$ atenuados te&idocon&untivo de sost)n entre a vagina y a ve&iga se reapro*i%a y re!or.ado por %edio de suturas depicatura# Este re!uer.o a o argo de a ongitud de a vagina intentos de eevar a ve&iga y a uretraa una posicin %+s anterior y nor%a anat%ica%ente# Los intentos PDF vagina paraproporcionar soporte atera a a pared vagina anterior# procedi%ientos de au%ento de %aa sepuede utii.ar para au%entar a !uer.a de te&idos y proporcionar apoyo atera y a "nea %edia#En a serie de o,servaciones$ as tasas de )*ito para e au%ento de %aa co%prendida entre @3 a


1 por ciento despu)s de dos aos Mui+n$ 1@@= 8ago$ 1@@@ 8igiari$ 1@@@5# En os estudiosaeatorios$ sin e%,argo$ as tasas de %e&ora por enci%a de os encontrados en e con coporra!iatradicionaes son %+s %odestos$ a apro*i%acin de un 1; por ciento Arena$ 21 Re,er$ 215#

Ade%+s$ os riesgos asociados de a erosin de a %aa y a in!eccin de,e tenerse en cuenta encua'uier decisin de aadir a %aa de re!uer.o Cervigni$ 215# !ascia cadav)rica se (a utii.adode %anera si%iar# Gand(i 2;5$ sin e%,argo$ no encontr as %e&ores tasas de )*ito 'uir7rgico'ue utii.a este %ateria#En as %u&eres con cistocee$ otros puntos de soporte p)vico ta%,i)n puede re'uerir unareparacin concurrentes# En consecuencia$ coporra!ia anterior se reai.a con !recuencia enco%,inacin con cirug"a correctiva para e proapso +pice enterocee$ rectocee$ y vagina#PreoperatoriaEvauacin de PacienteLas %u&eres con proapso de a pared vagina anterior tienen co%7n%ente asociados incontinenciaurinaria de es!uer.o IUE5 orstad$ 1@


diseca (asta dentro de 2 a 3 c% de %eato uretra# Este punto !ina corresponde a un punto %edio ao argo de a ongitud de a uretra#Las inserciones ateraes de a pared vagina para a capa su,yacente !i,ro%uscuar se separansiguiente# pin.as de Ais se coocan en os ,ordes de corte vagina y a,anic atera%ente paracrear tensin !ig# 42 a 13$25# Con un dedo detr+s de a pared vagina$ as ti&eras se %antenganparaeos a a pared$ y a capa epiteia se diseca ,rusca%ente de a capa !i,ro%uscuar 0ig# 42 a13$35# Una co%,inacin de diseccin cortante y contundente se utii.a$ y una ve. 'ue e pano dete&ido adecuado introducir es$ as capas se separen con !aciidad# Esta diseccin se e*tiendeatera%ente y casi ega a as ra%as de pu,is#

;# Cooporr(apy tradiciona anterior picatura a "nea %edia5# Picatura de a capa !i,ro%uscuarcontinuacin se inicia# puntos separados de sutura 2- per%anente o rea,sor,i,e retraso-en unaagu&a 6B se coocan en a "nea %edia a o argo de a pared vagina 0ig# 42 a 13$45# Picatura de acapa !i,ro%uscuar crea una do,e capa de apoyo para a ve&iga y a uretra# a tensin de te&idode,e crear una pata!or%a !ir%e 'ue recu,re a ve&iga$ pero a tensin es e*tre%a de,ido cuidadopara evitar as suturas de tirar a trav)s de a !ascia o e*cesiva%ente estrec(a%iento de a vagina#Co%o suturas se atan$ a ve&iga es e%pu&ada por e ciru&ano suave%ente (acia arri,a y e&os de a"nea de incisin# Una segunda capa de suturas de picatura se cooca a partir atera a a pri%era$si es necesario !ig# 42 a 13$45#

=# Feparacin vagina de!ectos paravaginaes# Para as %u&eres con de!ectos de a pared vaginaanteroatera$ PDF vagina puede ser utii.ado principa%ente# 6i PDF se va a reai.ar$ osingresos ateraes diseccin a o argo de as ra%as isc(ipu,ic de a s"n!isis de pu,is a a espinaci+tica# La diseccin ro%a se utii.a para entrar en e espacio de Fet.ius# 6i un de!ectoparavaginaes est+ presente$ e espacio se introduce con !aciidad# La pevis arco tendineus !asciaes visto co%o una "nea ,anca 'ue va desde a espina ci+tica a a s"n!isis# La visuai.acin es%e&orarse con e uso de reisy-avrati y retractores con u. ver !ig# 4-25#Una serie de cuatro a seis cai,re -suturas per%anentes se coocan en e arco tendineus o !asciade o,turador y se ad&unta a ,orde atera de a capa vagina !i,ro%uscuar 0ig# 42 a 13$;5# Esto serepite en e otro ado# 6i es necesario una picatura "nea %edia se puede reai.ar despu)s de assuturas paravaginaes vaginaes est+n atadas$ sin e%,argo$ a pared de a vagina no de,e serpuesto en tensin#

/# Au%ento de %aa# Para e procedi%iento de au%ento de %aa$ e producto si%iar a a diseccinde a PDF# La %aa se corta en una !or%a trape.oida y se inserta en e arco con cuatrotendineus 2- suturas per%anentes en cada ado 0ig# 42 a 13$=5# e au%ento de %aa so podr+nutii.arse para re!or.ar a un de!ecto de a pared anterior o pueden ser utii.ados despu)s de apicatura "nea %edia$ co%o se descri,i anterior%ente paso ;5#


reparacin de de!ectos paravaginaes es principa%ente una operacin de proapso y no se (ade%ostrado ser un trata%iento e!ica. para a incontinencia urinaria de es!uer.o IUE5# Estareparacin se puede reai.ar soo o en co%,inacin con otros procedi%ientos de proapso# Pore&e%po$ con !recuencia PDF se reai.a con&unta%ente con e procedi%iento de urc( v)ase aseccin 42-2$ urc( coposuspensin5# reparacin de de!ectos paravaginaes presta apoyo a avagina %edia y ata$ %ientras 'ue e procedi%iento de urc( proporciona apoyo %edio y dista#reparacin de de!ectos paravaginaes ta%,i)n se puede reai.ar por v"a aparoscpica por a'ueoscon conoci%ientos avan.ados aparoscpica# 6i as suturas se pueden coocar os %is%os 'ue ene a,orda&e a,do%ina$ os resutados se espera 'ue sean e'uivaentes#PreoperatoriaEvauacin de PacienteDe%ostracin de de!ectos de a pared vagina atera en a e*poracin !"sica es necesaria para acirug"a# Estos se resu%en en e cap"tuo 24$ descriptores visuaes# 6i e proapso signi!icativo paredanterior se identi!ica$ a evauacin para a IUE o potencia generis de,er"a ser perseguido# En as%u&eres 'ue tienen un de!ecto paravaginaes aisados$ e*iste e riesgo de 'ue otros de!ectos desoporte p)vico co%o e proapso vagina posterior apica o pueden desarroar# As"$ os intentos deidenti!icar a estos posi,es de!ectos de,e preceder a a cirug"a# En agunos casos$ a reparacinpro!i+ctica de posi,es de!ectos se indica#Consenti%ientoreparacin de de!ectos paravaginaes proporciona un apoyo e!ica. a as paredes vaginaes

ateraes$ pero co%o con os procedi%ientos de proapso$ as tasas de )*ito a argo pa.o dis%inuyecon e tie%po# E procedi%iento consiste en una cirug"a en e espacio de Fet.ius$ 'ue tiene epotencia para a p)rdida i%portante de sangre# En particuar$ os 'ue (an tenido cirug"as previasen este espacio tienen un %ayor riesgo de (e%orragia signi!icativa# Una coocacin inadecuada desutura puede provocar esiones en a ve&iga y o de os ur)teres$ aun'ue esto es poco !recuente$especia%ente en as %anos de un ciru&ano e*peri%entado# Otras co%picaciones incuyen aincontinencia urinaria postoperatoria o retencin#Preparacin de PacientePara evitar a in!eccin de a (erida$ a pro!ia*is anti,itica se da v# cap# 3@$ In!eccin de sitio'uir7rgico pro!ia*is5# Es nuestra pr+ctica de reco%endar a preparacin intestina antes de a PDFpara desco%pri%ir e intestino$ aun'ue esta pr+ctica no es o,igatoria# 6in e%,argo$ si esteprocedi%iento se reai.a en co%,inacin con %+s e*tensas cirug"as reconstructivas de a pevis$ acontinuacin$ evacuacin intestina co%peta est+ garanti.ada v)ase e cuadro 3@-15#

IntraoperatoriaPasos de a cirug"a1# Anestesia y coocacin de paciente# Esta cirug"a nor%a%ente se reai.a co%o un procedi%ientode paciente interno en virtud de anestesia genera o regiona# Tras a ad%inistracin de aanestesia$ e paciente de,e ser coocado en itoto%"a ,a&a con estri,os Aen# La e*posicinadecuada a a vagina es vita por'ue una %ano vagina se utii.a para eevar y disecar e espacioparavaginaes# E a,do%en y a vagina son 'uir7rgica%ente preparados$ y e cat)ter de 0oey conun ,an de 1 %L se cooca#2# La incisin a,do%ina# 6e (ace una incisin transversa ,a&a coocar 1 c% superior a a s"n!isisde pu,is o!rece a %e&or e*posicin a espacio de Fet.ius v)ase a seccin 41-2$ Incisin deP!annenstie5# La entrada en a cavidad peritonea no es necesario$ sin e%,argo$ esto puedeayudar en a coocacin de un retractor de auto-retencin#3# Entrar en e espacio de Fet.ius# Tras a incisin de a !ascia$ os %7scuos rectos se separan en

a "nea %edia$ y retractores se utii.an para %anteneros en aposicin# diseccin cuidadosa de esteespacio dis%inuye e riesgo de (e%orragia y crea panos para a coocacin e*acta de te&ido desutura# E pano correcto de diseccin para a apertura de espacio de Fet.ius se encuentra &ustodetr+s de (ueso p7,ico# te&ido areoar a*o se diseca con cuidado de %anera %edioatera con osdedos o una espon&a co%en.ando in%ediata%ente detr+s de (ueso p7,ico 0ig# 42 a 14$15# 6i epano correcto es introducido$ este espacio potencia avascuar se a,re !+ci%ente y sin (e%orragiasigni!icativa# 6i a (e%orragia se produce$ es pro,a,e 'ue e pano de te&ido %a se (a,"a entrado#

Despu)s de a porcin %edia de espacio de Fet.ius es a,ierto$ e conducto o,turador de,enpaparse ,iatera para 'ue os vasos y e nervio dentro de esta +rea se puede evitar ver !ig# 3


2;5# La espina ci+tica uego se papa 4 a ; c% &usto de,a&o de conducto o,turador# E resto deespacio se a,re con paravaginaes diseccin digita suave o a insercin suave de 4 * 4 en gasasen os espacios paravaginaes atera# A eo contri,uye por una parte vagina e%pu&ando (aciaarri,a en e espacio#Grandes vasos sangu"neos se o,servan a o argo de paravaginaes a pared vagina atera# Esangrado de estos vasos es controado !+ci%ente por a presin a a.a de a %ano vaginaes$%ientras 'ue as suturas se coocan (e%ost+tico#

4# Identi!icacin de a pevis La !ascia Tendineus Arcus# La pevis arco tendineus !ascia se e*tiendeentre a s"n!isis de pu,is y a espina ci+tica ver !ig# 3


Patient Preparation

A t(oroug( ,oHe preparation is indicated to prevent !eca conta%ination during surgery#Additionay$ deay o! i%%ediate postoperative de!ecation %ay ,e ,ene!icia !or patient co%!ort andcan ,e ac(ieved Hit( a cear-i'uid or oH-residua diet# Anti,iotic prop(ya*is Hit( a !irst- or second-generation cep(aosporin is reco%%ended#

Intraoperative

6urgica 6teps

1# Anesthesia and Patient Positioning.Posterior coporr(ap(y typicay is an inpatientprocedure per!or%ed under genera or regiona anest(esia# A patient is pace in (ig(it(oto%y position Hit( stirrups o! t(e surgeons c(oosing$ and t(e vagina is surgicayprepared# A 0oey cat(eter is not needed uness re'uired ,y concurrent surgeries#

2# Vaginal Incision and Dissection.Corners o! t(e introitus are grasped Hit( Ais ca%ps# At(ird Ais ca%p is paced in t(e vagina %idine at t(e pro*i%a ape* o! t(e vagina ,uge# Att(e perineu%$ a (ori.onta incision is %ade and e*tended ,etHeen t(e Ais ca%ps at t(eintroitus#

8et.en,au% scissors t(en are used to deveop t(e incision ,y under%ining t(e vagina%ucosa 0ig# 42-1;#15# ecause o! !usion o! t(e !i,ro%uscuar ayer Hit(in t(e perinea,ody$ as He as possi,e scarring !ro% prior episioto%y$ cear tissue panes are notpresent# T(us$ in t(e area i%%ediatey ad&acent to t(e perinea ,ody$ s(arp dissection isre'uired# Once t(e vagina %ucosa is reac(ed$ (oHever$ cear tissue panes typicay areencountered$ and ,unt dissection can ,e co%,ined Hit( s(arp dissection#

During dissection$ care s(oud ,e taen to stay in t(e correct tissue pane# Deep dissectioncan ead to entry into t(e rectu%$ H(ereas super!icia dissection can create de!ects in t(evagina %ucosa$ o!ten caed button holes.Dissection s(oud e*tend cep(aad to t(e eve o!t(e pro*i%a Ais ca%p previousy paced at t(e ape*#

A midline vertical incision then is made from the perineal incision to the apex usingMetzenbaum scissors. The edges of the midline incision are grasped with Allisclamps. Additional bilateral sharp and blunt dissection typically is necessary tofurther separate the fibromuscular layer from the vaginal epithelium laterally.

3# Rectal Examination.Fecta e*a%ination is per!or%ed to identi!y t(e !i,ro%uscuar ayer asHe as t(e recta Ha and t(e evator ani %usces 0ig# 42-1;#25#

4# Midline Plication.A series o! interrupted 2- deayed-a,sor,a,e or per%anent sutures is

used to picate t(e vagina %uscuaris in t(e %idine$ and t(e ine o! pication suturese*tends !ro% t(e ape* to t(e perineu% 0igs# 42-1;#3 and 42-1;#45# A second ayer o!interrupted sutures t(en picates %uscuaris t(at ies atera to tissues appro*i%ated Hit( t(e!irst ayer# T(ese sutures are secured in t(e %idine over t(e !irst ayer#

Care %ust ,e taen to avoid pace%ent o! sutures too !ar ateray ,ecause t(is Hi ead to atissue ,ridge in t(e posterior vagina Ha Hit( resuting dyspareunia# Additionay$ suturess(oud not ,e paced in t(e evator ani %usces ,ecause t(is aso %ay produce dyspareunia


and c(ronic pain# Fecta e*a%ination s(oud ,e per!or%ed a!ter a sutures are paced toe*cude inadvertent suture pace%ent into t(e rectu%#

Fe-in!orce%ent o! t(e apica aspect o! t(e posterior vagina Ha o!ten is ,ene!icia# I! t(euterosacra iga%ents are identi!ied at t(e atera corners o! t(e ape*$ interrupted suturesare used to connect t(ese iga%ents to t(e upper posterior Ha !i,ro%uscuar ayer#

5. Defect-Directed Repair.In some instances, a discrete defect is identified in theposterior fibromuscular layer after the initial dissection. efects may be lateral,midline, apical, or perineal !"igs. #$%&5.5, #$%&5.', #$%&5.(, #$%&5.), #$%&5.*, and#$%&5.&+. In this situation, midline plication may not be effective, and a defectrepair should be performed. Interrupted stitches of $%+ permanent or delayed%absorbable sutures are used to close the defect. This is generally a one%layeredclosure.

=# Mesh Augmentation.In situations in H(ic( good !i,ro%uscuar tissue cannot ,e identi!ied$synt(etic or ,ioogic %ateria can ,e used !or aug%entation 0ig# 42-1;#115# T(e initiaepit(eia dissection is continued ateray and to t(e ape*# T(e %ateria to ,e used is cut tosi.e so t(at it ies !at# It is t(en sutured Hit( interrupted stitc(es o! 2- deayed-a,sor,a,esuture to t(e vagina ape* as He as to t(e dista and atera edges o! t(e !i,ro%uscuarayer 0ig# 42-1;#125# I! per%anent %es( is used$ it s(oud ,e ept at east 2 c% !ro% t(eperinea ,ody# T(e ris o! %es( erosion increases as %es( is paced coser to t(e perinea,ody# 0inay$ i! t(e need !or %es( aug%entation is anticipated$ initia dissection is %ade ina deeper tissue pane to create greater distance ,etHeen t(e %es( and vagina u%en# T(is(ope!uy oHers t(e c(ance o! %es( erosion into t(e vagina#

/# Perineorrhaphy.Perineorr(ap(y o!ten is per!or%ed in con&unction Hit( posterior repair

see 6ection 42-1=$ Perineorr(ap(y5# I! per!or%ed$ it typicay !ooHs cosure o! t(e vaginaincision#


de (i%en a as = ( (asta e ano v# cap# 24$ pared vagina anterior Puntos5# Los datos nor%ativospara estas ongitudes no e*isten# Por o tanto$ a decisin de perineorr(ap(y de,e incuir unaevauacin go,a de os s"nto%as de paciente$ os (aa.gos c"nicos y a anato%"a#Perineorr(ap(y A veces ta%,i)n se reai.a para a a*itud de introito con e o,&etivo de reducir e(iato genita# 6in e%,argo$ e cuidado de,e ser to%ado para no dis%inuir e cai,re en a %edida en'ue os resutados de a dispareunia# Por otra parte$ en %u&eres se*ua%ente activaspos%enop+usicas cuyos socios tienen una dis%inucin de tono er)cti$ a entrada en a vaginapuede ser di!"ci si e introito es de%asiado pe'ueo#Consenti%ientoUn paciente preparando para perineorr(ap(y de,e aconse&ar so,re os riesgos de a dispareuniaposoperatoria$ a recurrencia de proapso$ o co%picaciones de a (erida$ co%o un a,sceso de apuntada#Preparacin de PacienteDe,ido a a pro*i%idad de ugar de a cirug"a para e ano y ta%,i)n por esiones de intestino esposi,e$ a preparacin de intestino y a pro!ia*is con anti,iticos se ad%inistran antes de acirug"a# Estos se dan para reducir a %"ni%o os riesgos de conta%inacin !eca y a in!eccin de a(erida#IntraoperatoriaPasos de a cirug"a1# Anestesia y coocacin de paciente# Perineorr(ap(y nor%a%ente se reai.a ,a&o anestesia

genera o regiona$ y esta eeccin es a %enudo dictadas por cirug"as si%ut+neas previstas# 6ecooca a paciente en posicin de itoto%"a dorsa# Un e*a%en vagina y recta ,a&o anestesiapri%ero se reai.a para evauar e ta%ao de cuerpo perinea y de!ectos de a pared vaginaposterior$ 'ue ta%,i)n podr+n e*igir su reparacin# La vagina es 'uir7rgico preparado$ y un cat)terde 0oey coocado es#2# La cirug"a si%ut+nea# 6i cirug"as si%ut+neas se (an incuido$ en a %ayor"a de os casosperineorr(ap(y es e procedi%iento !ina#3# Incisin# Para deter%inar e aspecto apro*i%ado de a reparacin !ina$ pin.as de Ais se coocanen as es'uinas de a estrec(e. de introito vagina a as 3 y @ (oras# Estos se re7nen en a "nea%edia# Con esta t)cnica$ e ciru&ano puede &u.gar e ta%ao !ina de introito y e cuerpo perineaprevisto en a concusin de procedi%iento# De,ido a a cicatri.acin y retraccin puede seguir auna cirug"a$ es prudente errar por e ado de de&ar e (iato genita %+s grande 'ue de %enorta%ao# Aun'ue cada caso es individua$ en genera$ e introito de,e ad%itir tres dedos a !ina de a

cirug"a#Un dia%ante en !or%a de incisin se (ace con su e*tre%idad ce!+ica se e*tiende 2 a 3 c% en avagina y a punta de cauda se e*tiende (asta un punto situado apro*i%ada%ente a 2 c% porenci%a de ano#4# La ei%inacin de a pie y as %ucosas# Por traccin$ una pin.a de Ais se cooca en a punta%+s ,a&a de a de dia%ante# ti&eras de 8et.en,au% se utii.a para e*tirpar a pie de perineo y dea %ucosa vagina en e dia%ante de te&ido su,yacente# Durante a diseccin$ a puntas de a ti&erase %antengan paraeos a te&ido vagina#diseccin cortante de,e ser reai.ado por todo e cuerpo perinea# Esta +rea contiene unacondensacin de te&ido nor%a y$ ade%+s$ a !i,rosis puede estar presente# Co%o resutado$ edesarroo de os panos tisuares ,ueno no sie%pre es posi,e# En consecuencia$ e e*a%en recta!recuentes durante a diseccin puede ser necesaria para i%pedir a entrada de recto#;# 6utura# Un cent"%etro dista a anio de (i%en$ una gaga -sutura a,sor,i,e retardada en una

agu&a CT-1 se utii.a para apro*i%ar os %7scuos perineaes# En sutura estos %7scuos$ de una%ordedura atera de anc(o se to%a$ y a sutura se dirige por pri%era ve. en un activo a pasivo yuego (acia a!uera a adentro

secuencia 0ig# 42 a 1=$15# Esta t)cnica de sutura e!ica. entierra nudos por de,a&o de os %7scuosco%picado# 6in e%,argo$ inicia%ente$ a pri%era sutura se eva a ca,o y atado no#a traccin (acia a,a&o se cooca$ y una segunda sutura se cooca apro*i%ada%ente 1 c% ce!+ico#Una tercera sutura se puede coocar %+s de 1 c% cranea a esto$ si es necesario# De %anerasi%iar$ uno o dos puntos de sutura se coocan 1 c% de distancia y cauda a a sutura pri%aria# Lassuturas se atan a continuacin$ progresiva%ente co%en.ando por a %+s ,a&a# En agunos casos$


una segunda capa se cooca en !unciona%iento os %7scuos super!iciaes de perineo para apoyoadiciona#

=# Dentro de a vagina y e cierre perinea# Co%en.ando en e +pice de a vagina$ a %ucosa vaginase cierra de una %anera en !unciona%iento utii.ando 2- sutura a,sor,i,e retardada 0ig# 42 a1=$25# E ciru&ano de,e tener en cuenta 'ue as suturas$ a crear una "nea de sutura en a vagina$se de,en coocar &untos# 6i as picaduras de sutura se coocan %uy separados durante e cierre dea %ucosa de a vagina puede ser %+s ,reve#La sutura se apro*i%a de nuevo e anio de (i%en y uego se pone en a .ona perinea# La sutura%is%a$ entonces se utii.a en un %)todo coc(n corriendo a reapro*i%ar e te&ido su,cut+neo(asta e !ina de a incisin$ cerca de ano# puntos suetos de sutura de 3- retardada a,sor,i,es seutii.an para cerrar a pie perinea

42-1/ sacrocopope*ia a,do%inaDesde su introduccin en a d)cada de 1@=$ sacrocopope*ia a,do%ina se (a convertido en unprocedi%iento a%pia%ente aceptado transa,do%ina 'ue suspende a c7pua vagina a sacro%ediante in&ertos naturaes o sint)ticas Lane$ 1@=25# Este procedi%iento se reai.a principa%entepara vover a suspender un +pice de a vagina con proapso# indicaciones secundarias$ incuyen areparacin de ascendencia seg%ento apica de a pared vagina anterior cistocee5 y a paredvagina posterior descenso de seg%ento apica enterocee y rectocee5# Una %odi!icacin de

procedi%iento$ sacrocopoperineope*y$ se utii.a para reparar descenso perinea Reidner$ 1@@/5#6acrocopope*ia es una de varias operaciones de pri%aria eegida para a resuspensin +pice de avagina de,ido a su capacidad para %antener a anato%"a nor%a vagina y su dura,iidad# as tasasde )*ito a argo pa.o ga%a cercana a @ por ciento# Puede ser utii.ado co%o un procedi%ientopri%ario o$ aternativa%ente$ co%o una segunda cirug"a para os pacientes con recidivas tras e!racaso de as reparaciones proapso de otros# Ade%+s$ es idea para os 'ue est+n consideradosde ato riesgo de recurrencia$ por e&e%po$ a'ueos con presin crnica au%ent intra-a,do%ina#os candidatos podr+n incuir a'ueos con en!er%edad pu%onar o,structiva crnica o eestrei%iento crnico$ en!er%edades de te&ido conectivo$ a (istoria de a (ernia recurrente$ o ao,esidad# En estas %u&eres$ e au%ento de %aa proporciona a os te&idos de propio paciente#

Aun'ue e +pice de a vagina ta%,i)n puede ser suspendido con )*ito con os procedi%ientos deapro*i%acin vagina co%o a !i&acin de iga%ento sacroespinoso v)ase a seccin 42-2$sacroespinoso Liga%ento de !i&acin5 y a suspensin iga%entos uterosacros v)ase a seccin 42-

1@$ dentro de a vagina uterosacros iga%ento de suspensin5$ sacrocopope*ia o!rece carasventa&as # 6acrocopope*ia %antiene o se aarga a vagina$ en contraste con os en!o'ues vagina$'ue tienden a reducir su ongitud# En segundo ugar$ e uso de %aas per%anente con %7tipessitios de insercin de a vagina tiene un %uy ,a&o riesgo de !racaso# Por 7ti%o$ a di!erencia de osen!o'ues vagina$ e +pice de a vagina nor%a%ente se %antiene %vies$ o 'ue posi,e%entereducir e riesgo de dispareunia#6acrocopope*ia proporciona soporte duradero en e tie%po por !i&ar e +pice de a vagina y asparedes vaginaes anterior y posterior a iga%ento ongitudina anterior de a cou%na verte,ra anive de sacro# Aun'ue os in&ertos autogos$ cad+ver$ o de %ateriaes sint)ticos pueden serutii.ados$ per%anente sint)tica5 de %aa tiene a %ayor tasa de )*ito y se de,e utii.ar a %enos'ue se contraindicado Cuigan$ 2;5#6acrocopope*ia ta%,i)n se reai.a por v"a aparoscpica por (+,ies ciru&anos aparoscpicos# 6ia operacin aparoscpica se reai.a en a %is%a !or%a 'ue a operacin de apertura$ resutados

si%iares se puede esperar#PreoperatoriaEvauacin de Paciente

Antes de sacrocopope*ia$ os pacientes con s"nto%as de incontinencia urinaria de,en serso%etidos a estudios urodin+%icos si%pes o co%pe&as para deter%inar a necesidad de unacirug"a anti-incontinencia v# cap# 23$ as prue,as diagnsticas5# De %is%o %odo$ as %u&eres sinincontinencia ta%,i)n de,en so%eterse a prue,as con a reduccin de proapso de deter%inar si areparacin pondr+ a descu,ierto a incontinencia#E proapso de a +pice de a vagina a %enudo coe*iste con otros sitios a o argo de proapso de a,veda vagina# Por esta ra.n$ una cuidadosa evauacin preoperatoria se de,e reai.ar y


proapso a correccin de as paredes vaginaes anterior o posterior identi!icado$ ta co%o sedescri,e en e cap"tuo 24$ so,re e e*a%en perinea# 6i es necesario$ sacrocopope*ia se puedereai.ar a %is%o tie%po 'ue repara paravaginaes$ coporra!ia posterior$ u otros procedi%ientos deproapso# Ade%+s$ una %odi!icacin de procedi%iento conocido co%o sacrocopoperineope*y sepuede reai.ar para corregir descenso perinea# Cerve.a y Ju(n 2;5 encontr 'ueapro*i%ada%ente e / por ciento de os procedi%ientos a,do%inaes sacrocopope*ia sereai.aron con otras operaciones de reconstruccin p)vica#Con a t)cnica 'ue descri,i%os$ un enterocee concurrentes ser+n reparados por e copope*ia# Poresta ra.n Ba,an o reparaciones enterocee 8osc(coHit. tipo no son necesarios# Estas dosreparaciones cerrar e !ondo de saco de Dougas$ pero no (an de%ostrado dis%inuir a recurrenciade proapso y puede e%peorar a dis!uncin de!ecatoria#En os pacientes con estr)s rea o potencia de a incontinencia urinaria$ un !unciona%iento enparaeo de uc(a contra a incontinencia se eva a ca,o# E CAFE copope*ia Despu)s de oses!uer.os de reduccin5 ensayo encontr 'ue os pacientes sin s"nto%as de incontinencia urinariaso%etidos a sacrocopope*ia para e proapso de a pared vagina anterior (asta 1 c% de (i%endesarro incontinencia urinaria %oesto en un 24 por ciento de os casos# 6o e = por ciento deos 'ue (a,"a un procedi%iento de urc( concurrentes desarro incontinencia %oestosru,aer$ 2=5#Consenti%iento

A igua 'ue con cua'uier reparacin de proapso$ e riesgo %+s i%portante a argo pa.o es e

proapso recurrente# E ciru&ano individuaes de,en ser conscientes de as tasas de recurrenciacitado en a iteratura de 1 a 1; por ciento$ as" co%o de sus propias tasas de recurrencia persona#

Aun'ue a recurrencia de proapso vagina +pice es poco !recuente$ e proapso de as paredesvaginaes anterior y posterior es co%7n#a erosin de a %aa es otra co%picacin$ en desarroo de 2 a ; por ciento de os pacientes#Estos pueden presentarse poco despu)s de a cirug"a o aos despu)s# a erosin de %aa seencuentra genera%ente en e +pice y es %+s co%7n si se eva a ca,o sacrocopope*ia a %is%otie%po 'ue a (isterecto%"a#Preparacin de PacientePreparacin de os intestinosDe,ido a riesgo de esin intestina durante a diseccin de coon sig%oide y e recto$ aevacuacin se reco%ienda a i%pie.a a noc(e antes de a cirug"a v)ase e cuadro 3@-15#La pro!ia*is con anti,iticos

Aun'ue esta pr+ctica no (a sido rigurosa%ente investigado en ensayos aeatori.ados$ sead%inistran anti,iticos antes de a intervencin para dis%inuir e riesgo de in!eccin de in&erto$ as"co%o otras in!ecciones a,do%inaes#Los %edica%entosE uso vagina cre%a de estrgeno durante os = a < se%anas antes de a cirug"a se (areco%endado de !or%a rutinaria# 6e cree 'ue e trata%iento con estrgenos au%enta avascuari.acin para pro%over a curacin y a !uer.a de te&ido au%ento# Aun'ue esta es unapr+ctica co%7n y parece gico$ no (ay datos 'ue sugieran 'ue a cre%a de estrgeno vaginapreoperatoria es ,ene!iciosa#IntraoperatoriaInstru%entos y 8ateriaesE superior de a vagina y e +pice de a vagina de,e ser eevado y distendido con un stent vaginapara per%itir a adecuada diseccin y dei%itacin de as capas !i,ro%uscuar de a pared vagina y

a coocacin de a %aa# E stent vagina puede ser un gran EEE anasto%osis t)r%ino-ter%ina5paria ver !ig# 42-1/$;5$ 'ue est+ presente en a %ayor"a de saas de operaciones$ o una ,arraci"ndrica de ucita#E idea de transicin %ateria para este procedi%iento es per%anente$ no antig)nicos$ !+ci decortar y personai.ado$ y !+ci%ente disponi,e# Aun'ue os %ateriaes autogos y cad+veres (ansido utii.ados$ no son tan e!ectivos co%o %aa sint)tica$ y su uso no se reco%ienda# La %aaidea tiene un ta%ao de poro grande para per%itir creci%iento interno de te&ido de (u)sped$ es%ono!ia%ento para dis%inuir a ad(erencia ,acteriana$ y es !+ci%ente %anipua,e ver !ig# 24-215#Co%picaciones 'uir7rgicas


(e%orragia signi!icativa puede desarroar durante a diseccin y sutura en e iga%ento ongitudinaanterior# Un conoci%iento pro!undo de a anato%"a p)vica es esencia para prevenir y tratar a(e%orragia taes# Los vasos %+s co%7n%ente acerado durante sacrocopope*ia son e pe*opresacro venosa y os vasos sacros %edios ver !ig# 3


Dougas# Cierre de a incisin en a !ina de a cirug"a per%ite a %aa se encuentran por de,a&o deperitoneo# Esto puede dis%inuir e riesgo de !utura ad(esin de intestino a a %aa#=# La coocacin de suturas sacro# Una espon&a Jitner se utii.a para diseccionar con cuidado y'uitar grasa y te&ido areoar desde e sacro# Por de,a&o de estos te&idos$ e ,anco ,riante deiga%ento ongitudina anterior se considera 'ue yacen so,re e (ueso en a "nea %edia# Co%o sedi&o anterior%ente$ as suturas se pueden (acer en 61 a 64# Tres puntos de sutura de 2- %ateriaper%anente$ cada dos ar%adas con agu&as 6B$ se utii.an# La agu&a es i%pusado ya sea(ori.onta o vertica%ente a trav)s de iga%ento ongitudina anterior# coocacin de a sutura est+deter%inada por a anato%"a de cada paciente y a !aciidad de coocacin !ig# 42 a 1/$15# o (ayevidencia 'ue sugiera 'ue a coocacin (ori.onta es superior a a coocacin vertica$ o viceversa#En agunas situaciones$ e dao a os vasos sacros %edios pueden ser evitados %ediante acoocacin (ori.onta de as suturas arededor de os vasos# Lo idea ser"a 'ue cada sutura seencuentra a unos 9 : c%# Estas suturas$ con agu&as$ a continuacin$ est+n en %anos de una pin.a(e%ost+tica para %+s adeante en e caso#

/# La diseccin de a pared vagina anterior# Un stent vagina se cooca para eevar e +pice de avagina y de peritoneo 'ue cu,re e +pice se incide transversa%ente# 6(arp y diseccin ro%a seutii.a para separar e peritoneo y a ve&iga de a pared vagina anterior 0ig# 42 a 1/$25# Estadiseccin anterior se e*tiende apro*i%ada%ente de ; a = c% cauda%ente para crear una e*tensasuper!icie para a !i&acin de a %aa# La diseccin de,e avan.ar a una pro!undidad por enci%a de

a capa !i,ro%uscuar de a pared vagina# Entrada en e pano adecuado enci%a de a capa!i,ro%uscuar dis%inuir+ e riesgo de introduccin accidenta en a vagina# Accidenta de aperturade as su,idas de a pared vagina e riesgo de erosin de %aa !uturo ,acteriana secundaria a ae*posicin# 6i a pared vagina se a,re$ se de,e irrigar a,undante%ente seguido de un cierre dedos capas i%,ricadas con 2- o 3- sutura a,sor,i,e retardada#


seg%entos apicaes de as paredes vaginaes anterior y posterior# 6i es posi,e$ a %aa no sede,e coocar en tensin y uego se corta a a ongitud adecuada# Los seis agu&as de os tres puntosde sutura do,e%ente ar%ada sacra uego se pasan a trav)s de e*tre%o pro*i%a de a %aa 0ig#42 a 1/$;5# Cada uno de os tres puntos vincuados a continuacin$ se anuda para garanti.ar a%aa a iga%ento ongitudina anterior !ig# 42 a 1/$=5#

14# Cierre peritonea# E peritoneo se cierra so,re a %aa (asta e nive de pro%ontorio sacro$enterrando por co%peto a %aa retroperitonea%ente 0ig# 42 a 1/$/5#1;# La cistoscopia# La cistoscopia es e!ectuados para garanti.ar a integridad uretera v)ase aseccin 42-1$ diagnstico y cistoscopia y uretroscopia dispositiva5#1=# Cierre a,do%ina# E a,do%en se cierra de una %anera est+ndar v)anse as secciones 41-1$ a"nea %edia vertica Incisin o 41-2$ a incisin de P!annenstie5#PostoperatorioCo%picacionesTras sacrocopope*ia$ e %ateria de in&erto o de sus suturas ad&untando puede erosionar a trav)sde a capa %uscuar vagina y uego a %ucosa# Esta es una co%picacin !recuente%ente citadode procedi%iento$ pero a!ortunada%ente es poco !recuente y se desarroa en 2 a ; por ciento deos casos eer$ 2; ygaard$ 245# Los s"nto%as se presentan$ en pro%edio$ 14 %esesdespu)s de a cirug"a c+sica y consisten en sangrado y secrecin vagina Jo(i$ 1@@


Has at t(e ape*# Rit( t(is suspension$ E!!ectivey enterocees are cosed# T(us$ ad&unctive8osc(oHit. cudopasty Ba,an or ot enterocee repairs are re'uired#PreoperativePatient EvauationPrior to U6L6$ Patients Rit( 6y%pto%s o! urinary incontinence s(oud UnderGear si%pe orco%pe* Urodyna%ic testing to deter%ine t(e eed !or an anti-incontinence procedure see C(ap#23$ Diagnostic Testing5# Patients s(oud UnderGear Rit(out incontinence Aso testing Hit(Feduction o! T(eir proapse repair to Assess R(et(er Hi un%as incontinence#Proapse o! t(e vagina ape* Ot(er 6ites O!ten coe*ists Hit( proapse o! t(e vagina vaut Aong# 0ort(is reason$ t(e Assess%ent s(oud ,e Care!u preoperative concurrent Per!or%er and proapse o!t(e anterior or posterior vagina Has Identi!ier As descri,ed in C(apter 24$ Perinea E*a%ination#I0 ECE66AFS$ U6L6 Can e Per!or%ed Hit( paravagina de!ect repair$ posterior coporr(ap(y orOt(er proapse procedures# Fea in Patients Hit( urinary incontinence or stress Potentia toconcurrent anti-incontinence operation is per!or%ed#ConsentT(e Consent process !or U6L6 s(oud incude genera discussion o! Fiss Associated Hit(a,do%ina surgery$ as He as speci!ic Fiss Associated Hit( t(e procedure# As Hit( Any proapserepair$ t(e %ost i%portant ong-ter% recurrence is Fis# T(us$ surgeons s(oud ,e aHare o!recurrence rates 'uoted in t(e iterature o! 1 to 1; PEFCET$ as He as T(eir OHn Personarecurrence rates# At(oug( recurrence o! vagina ape* proapse is in!re'uent$ Later proapse o! t(e

anterior and posterior vagina Has is co%%on#Urinary incontinence a!ter-Deveop U6L6 8ay Aso i! an anti-incontinence procedure is notper!or%ed# T(ere!ore$ preoperative discussion a!ter-surgery o! ,adder !unction is essentia#Uterosacra iga%ent suspension does Bave a Potentia to s(orten and !i* t(e upper vagina# As aresut$ Postoperative dyspareunia is a Fis and s(oud ,e discussed# Additionay$ nerve in&ury Hit(su,se'uent neuropat(y Bas een Feported#Patient PreparationDuring U6L6$ an end-to-end anasto%oses EEA5 si.er 8ay ,e rectosig%oid coon Pace !or%anipuation see 0igure 42-1/#;5# 0or t(is reason$ and ecause o! t(e s%a ,ut Potentia Fis o!,oHe in&ury$ ,oHe preparation is reco%%ended see Ta,e 3@-15# Additionay$ anti,ioticprop(ya*is prior to surgery is Provided see Ta,e 3@-/5#Intraoperative6urgica 6teps

1# Anest(esia and Patient Positioning# T(is is Per!or%ed inpatient procedure under genera orregiona anest(esia# T(e patients egs are Paced Into Aen 6tirrups and positioned in a oHit(oto%y position Hit( t(e t(ig(s parae to t(e ground see 0igure 4-=5# T(e vagina and a,do%enare surgicay prepared$ and 0oey cat(eter is paced#2# Incision# T(is surgery Can e Per!or%ed T(roug( a oH transverse vertica or P!annenstieincision# A!ter t(e a,do%en is open$ t(e retractor is se!-Fetaining Pace and t(e ,oHe is paced!ro% t(e operative !ied# In %ost cases$ i! (ysterecto%y is panned$ T(en U6L6 is Per!or%ed atco%petion o! t(e a,do%ina (ysterecto%y#3# Identi!ication o! t(e ureters# T(e ureters are ,iateray Identi!ied Fis ecause o! an increaser o!uretera in&ury H(ie suturing t(e uterosacra iga%ents#4# Identi!ication o! Uterosacra Liga%ents# eginning Prior to t(e (ysterecto%y$ t(e surgeon s(oudIdenti!y t(e uterosacra iga%ents ,y contraatera UPRAFD Appying traction to t(e uterine !undus0ig# 42-1


per%anent sutures U6L6-t(roug( t(e vagina epit(eiu%#=# 6uture Pace%ent# 6i* sutures are e'uidistant Paced Aong t(e (ori.onta engt( o! t(e vaginacu!! 0ig# 42-1


Addition$ uterosacra iga%ent suspension does Bave a Potentia to s(orten and !i* t(e uppervagina# T(ere!ore$ Ho%en s(oud ,e aHare o! t(e Potentia !or Postoperative dyspareunia#

Additionay$ nerve in&ury and su,se'uent neuropat(y Bas een Feported A!ter U6L6 and s(oud,e discussed#T(e ureters are at ris During pace%ent o! uterosacra iga%ent suspension sutures# In t(eiterature$ T(e Fis in 6o%e series varies and Bas een Feported in up to 2; Percent o! Patients#Co%pication T(is Appears to ,e reated to surgeon E*perience# JnoHedge o! anato%y and correctsuture pace%ent s(oud %ini%i.e t(is Fis#Per%anent sutures are reco%%ended !or apica suspension# As a resut$ suture erosion andgranuation tissue non(eaing Deveop dog !re'uenty# T(ere!ore$ e!!orts s(oud ,e %ade to Avoidsuturing t(e vagina epit(eiu%-t(roug(#Patient PreparationoHe preparation and evacuation o! t(e rectu% are reco%%ended and are Ad%inistered t(eevening prior to surgery see Ta,e 3@-15# In Addition$ anti,iotic prop(ya*is prior to surgery isProvided#Intraoperative6urgica 6teps1# Anest(esia and Patient Positioning# Typicay agina U6L6 is Per!or%ed Under regiona orgenera anest(esia# T(e patient is Paced in dorsa it(oto%y position using candy-cane 6tirrups#E*a%ination under anest(esia is Per!or%ed to Assess degree o! proapse and con!ir% t(e eed !or

6urgeries panned# T(e vagina and t(e a,do%en are surgicay prepared$ and t(e 0oey cat(eter ispaced#2# Incision# T(e initia incision Can ,e %ade in a ariety o! Hays# I! In T(e conte*t o! vagina(ysterecto%y$ vagina cu!! is T(e Aready open$ and uterosacra iga%ents are 6i%py identi!ier#BoHever$ i! t(e procedure is Per!or%ed in a Ro%an R(o Previousy (ave undergone(ysterecto%y$ T(en Can e a vagina incision created in one o! tHo Hays# 0irst$ a %idine incision8ay ,e %ade in t(e posterior vagina Ha eginning at t(e perineu%$ and Proceeds dissectioncep(aad to t(e vagina ape*# Rit( t(is tec(ni'ue$ vagina epit(eiu% is dissect o!! t(e vagina Ha#

An enterocee sac is Identi!ied and noHedge#Aternativey$ an eiptica incision Can ,e %ade directy over t(e entercoee sac at t(e vagina ape*#T(e vagina epit(eiu% is e*cise in t(is region$ and t(e enterocee sac is Identi!ied and noHedge#3# Pacing and retraction# A ey step o! t(is procedure T(at Fe'uires ,oHe %ust ,e ade'uateypaced aHay so (ig( uterosacra sutures T(at Can e Paced Rit(out ,oHe in&ury# 6evera %oist

aparoto%y sponges are Paced in t(e cu-de-sac o! Dougas and (ooH o! t(e sacru% to eevate,oHe !ro% t(e operative !ied#Additionay$ tHo reisy-avrati retractors are positioned see 0ig 4-25# One Fe!ects t(e rectu%to t(e contraatera side o! t(e iga%ent eing sutures# A second is Used to Fe!ect Fe%aining,oHe# At ti%es$ t(e t(ird 8ay ,e ECE66AFS to cear t(e !ied ade'uatey#4# Identi!ication o! Uterosacra Liga%ents# Initiay$ t(e isc(ia spines are papated$ and t(euterosacra iga%ents are !ound %edia and posterior to t(e spines and atera to t(e rectu%#

Additionay$ Ais ca%ps 8ay ,e Paced on t(e posterior vagina Ha at t(e ape*# I! traction isAppied$ eco%e uterosacra iga%ents are taut and %ore Easiy Identi!ied ,y T(eir cord-iete*ture#;# Pace%ent o! 6utures i

la cistoscopia de diagnóstico y operativo y uretroscopia

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