La Allergia alle Proteine del Latte

Quando sospettarla

Si gratta sempre e non dorme mai Stefano Miceli Sopo

Questa l ha fatta appostaRimuginai tra me e me, quando Alessandro Magno Fiocchi mi annunci che aveva individuato me per l illustrazione dei sintomi causabili dall APLV

- Cos non potr fare danni - avr pensato, mi dissi

Mi toccher essere noioso, chi vuoi che non sappia quali sono i sintomi attribuibili all APLV ?, temetti

E inveceAnn Allergy Asthma Immunol. 2007 Oct;99(4):325-33

Survey of physicians' approach to food allergy, Part 1: Prevalence and manifestations

Cruz NV, Wilson BG, Fiocchi A, Bahna SL; America College of Allergy, Asthma and Immunology Adverse Reactions to Food Committee

More nonallergists than allergists reported

neurobehavioral manifestations

musculoskeletal symptoms

and upper airway symptoms

as common in FA

Che ce v ?JACI 2004; 113: 205-19

La LuceUgo Sampson. Update on food allergy. JACI 2004; 113: 805-19

Un po pi specifico ?2007

Ancora meglio2007

Guidelines for the diagnosis and management of cows milk protein allergy in infants

Yvan Vandenplas, Martin Brueton, Christophe Dupont, David Hill, Erika Isolauri,Sibylle Koletzko, Arnold P Oranje and Annamaria Staiano Arch Dis Child 2007;92;902-908APLV lieve-moderata

Rigurgiti frequenti, vomiti, diarrea, stipsi, ematochezia, anemia sideropenica

Dermatite atopica, tumefazione delle labbra e delle palpebre, orticaria

Rinorrea, tosse cronica, respiro sibilante

Pianto inconsolabile, coliche gassose

APLV grave

Scarso accrescimento dovuto a diarrea cronica e/o a rigurgiti, e/o a vomiti e/o a rifiuto del cibo, anemia da carenza di ferro dovuta a sanguinamento; ipoalbuminemia da enteropatia proteino-disperdente; segni endoscopici/istologici di enteropatia

Dermatite atopica grave, essudativa, con scarso accrescimento e anemia

Edema laringeo acuto, broncospasmo con difficolt respiratoria acuta

Anafilassi grave

La Scala dell APLVQuando non devo sospettarla

Quando non chiaro se devo sospettarla, ma se lo faccio non grave a patto di farlo bene

Quando devo veramente sospettarla, con o senza positivit delle IgE specifiche, il pane quotidiano

Quando devo veramente sospettarla, con o senza positivit delle IgE specifiche, ma sono cose un po pi rare

Quando posso sospettarla, se proprio voglio, ma per il bambino non dovrebbe (quasi mai) cambiare nulla

Quando non devo sospettarlaPer esempio:

Nei bambini per i quali vengono riferiti disturbi a seguito dell ingestione di latte vaccino ma che mangiano i suoi derivati impunemente

O in quelli con sintomi respiratori ricorrenti o cronici delle alte vie aeree

O con otiti

Ma anche

In quelli con cefalea

O con disturbi del sonno e comportamentali

E quanto ancora la fantasia umana pu generare

Minico, 14 mesi - 1All et di 8 mesi ha ingerito per la sua apparentemente prima volta proteine del latte vaccino sotto forma di parmigiano nella minestrina, e ha presentato eritema periorale

Il parmigiano stato sospeso per 15 giorni, poi stato reintrodotto, ha continuato a provocare l eritema in regione periorale ed stato quindi reinterrotto per altri 15 giorni

E stato poi ripreso (Minico aveva oramai 10 mesi) e l eritema non si ripresentato

Minico, 14 mesi - 2A 12 mesi ha cominciato a mangiare anche il formaggino la sera e non ha presentato alcuna reazione avversa

All et di 14 mesi l eritema periorale post-parmigiano (ma mai post-formaggino o post-yogurtino) ricomparso

Dopo 3 giorni di ricomparsa quotidiana dell eritema periorale post-parmigiano , accaduto che a met minestrina Minico ha presentato, oltre all eritema, anche tosse secca (quasi asmatica, dott), rossore diffuso al volto, vomito. Dopo il vomito stato bene

Il parmigiano stato tolto per la terza volta, Minico ha per continuato ad assumere formaggino, yogurtino e biscottino, tutti con proteine del latte vaccino, senza problema alcuno

Minico, 14 mesi - 3Dopo altri quattro giorni ha sputato a missile un pezzettino di robiola

E, giunti a questo punto, una consulenza allergologica stata ritenuta inevitabile

TIE!

Atreia, 6 anniStoria di vomiti frequenti che ha determinato il sospetto di allergia alle proteine del latte vaccino e una conseguente dieta di eliminazione. Il parmigiano lo ha sempre mangiato senza problemi

A Febbraio 2007 stata tentata una reintroduzione di latte vaccino a basso tenore di lattosio (Zymil) che ha assunto per 15 giorni senza problemi, dopo ha vomitato e il latte Zymil stato eliminato

Adesso assume acqua di riso

Isaia, 5 anni, giunge da PotenzaDa circa 2 anni soffre di ostruzione nasale, accompagnata da un po di rinorrea e un po di starnuti, in alcuni mesi dell anno (da met settembre fino a gennaio). A volte sonno disturbato

Assume latte di soia dal gennaio 2007, ma mangia le mozzarelle

Il problema scomparso da fine gennaio ad inizio settembre, poi ripreso

Giuda, 5 anniDa sempre soffre di otiti ricorrenti, ha subito adenotonsillectomia

Intorno all anno e mezzo di et stato ricoverato presso un reparto di ORL per la sua terza ricorrenza di OMA

L, tra i vari accertamenti, stato eseguito il prick test per latte, risultato positivo, e i curanti hanno legato la positivit del test alle OMAR

Cos Giuda e la sua madre nutrice hanno osservato una dieta priva di proteine del latte vaccino per 8 mesi, poi ha rifatto il prick test per latte vaccino che risultato negativo, il latte vaccino stato reintrodotto ma gradualmente, dapprima diluito con acqua

Lo dice anche FilippoEigenmann, PAI 2007Question 4. The following symptoms are NOT suggestive of a non-IgE mediated cows milk allergy:

A. Repeated episodes of vomiting 3 h after ingestion of a cows milk protein-based formula in a 3-month-old infant

B. Chronic, treatment-resistant reux in an 8-yr-old child

C. Visible traces of blood on the stools of an healthy looking breast-fed infant

D. Repeated episodes of otitis media in a 15-month-old toddler

Correct responses to MCQ: 1:B, 2:C, 3:B, 4:D.

Quando non chiaro se devo sospettarla, ma se lo faccio non grave a patto di farlo beneReflusso gastroesofageo

Stipsi

Coliche

Sanguinamento rettale

Asma

MRGE e APLV da Diari ver. 2.004 - 1Nei bambini con MRGE probabilmente si pu riscontrare una APLV pi frequentemente che nei bambini senza MRGEquanto pi frequentemente non saprei proprio dire

Che l APLV sia implicata nella genesi della MRGE, e che quindi una dieta priva di proteine del latte vaccino sia utile, non cosa che si possa dire con ragionevole sicurezza

MRGE e APLV da Diari ver. 2.004 - 2Neanche tuttavia mi sento di escluderlo ancora una volta con sicurezzala situazione decisamente definibile come grigia

Quindi, se:la diagnosi correttai disturbi sono di un certa entit (almeno 7 allo score di Susanna per esempio)e la terapia non dietetica non comporta benefici

Eliminare le proteine del latte vaccino dalla alimentazione del bambino per almeno 4 settimane mi sembra ragionevolea patto di garantire un follow up adeguato

Se la Diagnosi correttaE il follow up adeguato

MRGE e diagnosi da Diari ver. 2.007Non basta la diagnosi clinica

Bisogna fare degli esami strumentali

E tra questi proprio non metterei l ecografia, gli studi disponibili al momento ne evidenziano insufficienti specificit (soprattutto) e sensibilit

La diagnosi clinica

E a questo punto e per questo scopo non sono convinto debba essere per forza standardizzata

Colta senz altro, ma standardizzata chiss, certo potrebbe quanto meno favorire l adozione di un linguaggio comune, discutiamone

Pu solamente aiutare, grazie al suo elevato Valore Predittivo Negativo (pluriconfermato), a comprendere chi deve essere indirizzato verso pHmetria ed EGDS

Mi capita di vedere qualche bambino messo a dieta senza latte vaccino per stipsi cronica. Non ho mai visto che questo intervento migliori la stipsi.Ma c' una possibilit che l'allergia al latte vaccino o l'eccesso di proteine del latte provochi stipsi persistente ? - 1Esiste una letteratura scientifica, e lo studio meglio condotto quello di un gruppo di gastroenterologi pediatri palermitani (Iacono et al, NEJM 1998). Nella stragrande maggioranza (68%) dei 65 bambini randomizzati si assistito ad un miglioramento clinicamente rilevante della stipsi a seguito di dieta rigorosamente priva di proteine del latte vaccino e ad un suo peggioramento a seguito della loro reintroduzione

La cecit in questo studio non appare sufficientemente garantita e pecche metodologiche pi consistenti si ritrovano in altre pubblicazioni disponibili (Daher et al, PAI 2001; Turunen et al, J Ped 2004), che consistono pi che altro in serie di casi, senza un adeguato controllo

Mi capita di vedere qualche bambino messo a dieta senza latte vaccino per stipsi cronica. Non ho mai visto che questo intervento migliori la stipsi.Ma c' una possibilit che l'allergia al latte vaccino o l'eccesso di proteine del latte provochi stipsi persistente ? - 2Anche in questi studi la percentuale di successi non indifferente, oscillando intorno al 35%, tutto sommato direi che una possibilit che l APLV sia in causa nella stipsi persistente c

Oltre che persistente, direi pure resistente al trattamento con lassativi, come pare almeno dal lavoro metodologicamente pi robusto (Iacono et al, NEJM 1998), e di cui sia stata esclusa la natura organica

In realt un preciso identikit del bambino candidato ad un trattamento dietetico non definibile, non essendo sicuramente richiesta neanche la presenza di markers di atopia, i pi vari

Mi capita di vedere qualche bambino messo a dieta senza latte vaccino per stipsi cronica. Non ho mai visto che questo intervento migliori la stipsi.Ma c' una possibilit che l'allergia al latte vaccino o l'eccesso di proteine del latte provochi stipsi persistente ? - 3Alfine, abbraccio l opinione di Philip Putnam e dal suo editoriale traduco (J Ped 2004): E difficile argomentare contro un periodo di terapia (n.d.r.: dietoterapia) per qualunque bambino con stipsi cronica, ma deve essere fatta una importante distinzione tra una dieta rigorosamente priva di proteine del latte vaccino ed un generico suggerimento tipo bevi meno latte, sono profondamente differenti

Bevi meno latte per Philip un silly advice, con buona pace di tutti

LE COLICHE GASSOSE

Isabella Giuseppin et al, Medico e Bambino 2006MESSAGGI CHIAVE

Vi sono elementi per suggerire qualche possibile vantaggio dalla sostituzione del latte vaccino con un latte ipoallergenico o mettere le mamme che allattano in dieta anallergica, specie se di costituzione atopica, ma gli studi disponibili non posseggono un livello di evidenza sufficientemente alto

Ematochezia - 1Proctocolite allergicaTaina Arvola, Tarja Ruuska, Jaakko Kernen, Heikki Hyty, Seppo Salminen and Erika Isolauri. Rectal Bleeding in Infancy: Clinical, Allergological, and Microbiological Examination. Pediatrics 2006;117;760-768

Da Jennifer Maloney et al (PAI 2007)

A recent 2-yr study followed 40 infants who presented to a University hospital with the chief complaint of visible rectal bleeding.

Cows milk allergy was determined to be the cause of the rectal bleeding for 18% of the study population

Sanguinamento rettaleProctocolite allergicaTaina Arvola, Tarja Ruuska, Jaakko Kernen, Heikki Hyty, Seppo Salminen and Erika Isolauri. Rectal Bleeding in Infancy: Clinical, Allergological, and Microbiological Examination. Pediatrics 2006;117;760-768

The study involved 40 consecutive infants (mean age: 2.7 months) with visible rectal bleeding Most of the infants (68%) were fully breastfed. At enrollment the infants were randomly allocated to receive a cows milkelimination diet (n = 19) or continue their previous diet (n = 21) for 1 month

A cows milkelimination diet did not affect the duration of rectal bleeding

Cows milk allergy among these patients is more uncommon than previously believed

Cows milk challenge is thus essential in infants who become symptom-free during a cows milkfree diet to reduce the number of false-positive cows milkallergy diagnoses

Ematochezia - 3Proctocolite allergicaTaina Arvola, Tarja Ruuska, Jaakko Kernen, Heikki Hyty, Seppo Salminen and Erika Isolauri. Rectal Bleeding in Infancy: Clinical, Allergological, and Microbiological Examination. Pediatrics 2006;117;760-768

Cows milk allergy was confirmed by the reappearance of rectal bleeding and atopic eczema after reintroduction of cows milk to the diet of the infant in 1 case and to the lactating mother in another after a 1-month elimination period

Between the second and third visits, open cows milk challenge elicited a positive reaction in 5 of 7 patients

In these 5 patients, the response to challenge was acute-onset urticaria after ingestion of 1 to 30 mL of cows milk

Altogether, the prevalence of cows milk allergy among the patients with rectal bleeding was 18%

AsmaAsthma and food allergyDuygu Ozol and Emin Mete - Current Opinion in Pulmonary Medicine 2008; 14: 912

Food allergy and asthma are both atopic diseases so therefore they may coexistbut asthma alone as a manifestation of a food allergy is rare and atypical

Food-induced asthmaFood-induced asthma is generally an IgE-mediated illness that may result from ingestion of a causative food or from the inhalation of vapors released during cooking.Food-triggered asthma occurs among 68% of children and 2% of adults with asthma. Patients with food allergy and asthma were generally younger and had a medical history of atopic dermatitis

Quando non chiaro se devo sospettarla, ma se lo faccio non grave a patto di farlo beneA patto di farlo bene

Non dimenticate i vostri bambini con

MRGEStipsiColiche gassoseSanguinamento rettaleAsma

Fate la prova del nove dopo un periodo consono e dopo l eventuale risoluzione dei sintomi

Reinserite le proteine del latte vaccino nella loro dieta, in ambiente adeguato se necessario

Quando devo veramente sospettarla, con o senza positivit delle IgE specifiche, il pane quotidianoOrticaria e angioedema acuti

Ipersensibilit gastrointestinale immediata (vomito e/o diarrea)

Enterocolite allergica (vomito, +/- diarrea, +/- ipotensione insorti entro 2-6 ore dall ingestione)Questa l unica manifestazione clinica con sintomi immediati attribuibile ad una APLV in assenza di IgE specifiche documentabili

Anafilassi

INSORGONO TUTTE A BREVE DISTANZA DALL INGESTIONE E HANNO TUTTE UNA DURATA MISURABILE IN ORE

Quando devo veramente sospettarla, con o senza positivit delle IgE specifiche, ma sono cose un po pi rareGastroenteropatie eosinofile

Enteropatia cellulo-mediata

Sono certo che, sulla loro rarit, Riccardo Troncone di diverso parere

E per la verit, lo anche Jennifer Maloney (PAI 2007)

Up to half of all cases of cows milk allergy in childhood may manifest with symptoms limited to gastrointestinal tract

Scott Sicherer, Pediatrics 2003Jennifer Maloney, PAI 2007 - 1Eosinophilic gastroenteropathies

IgE antibody associated, in some cases cell-mediated, delayed-onset, chronic

Symptoms vary upon site(s)/degree of eosinophilic inflammation

dysphagia, abdominal pain, emesis, diarrhea

generalized: ascites, weight loss, protein losing enteropathy, edema, obstruction

Scott Sicherer, Pediatrics 2003Jennifer Maloney, PAI 2007 - 2Dietary protein enteropathy

Cell-mediated, delayed-onset, chronic

Usually caused by cow milk

Malabsorption

Edema

Emesis

poor growth

Quando posso sospettarla, se proprio voglio, ma per il bambino non dovrebbe (quasi mai) cambiare nullaOrticaria da contatto

Dermatite atopica

Beda e ToscaQuando le conobbi, Beda e Tosca avevano entrambe 10 mesi e una storia simile

Le loro madri riferivano che quando le proteine del latte vaccino (sotto forma di latte, parmigiano, yogurt) toccavano la pelle della zona periorale e delle guance comparivano un eritema acceso e dei piccoli pomfi

Se invece le stesse proteine venivano introdotte come biscotti (solidi quindi, che non scolavano) non succedeva nulla

Entrambe le cose sono accadute pi volte

Ho praticato loro un prick test con il latte vaccino (con lalimento naturale), risultato positivo con diametro medio del pomfo pari a 8 mm

E adesso cosa fare ?

Gli scheletri nell armadioHo consigliato ed eseguito il TPO per entrambe

Beda non beve dal biberon, per lei solo seno materno o cucchiainoDurante il TPO lo sbrodolamento stato inevitabile e dove il latte vaccino ha toccato sono comparsi dei pomfi, fino alla parte superiore del torace

La madre di Tosca stata molto attenta, non ci sono stati sbrodolamenti ma forse la bambina si toccata le guance con la manina un po sporca di lattefatto sta che comparso un eritema improvviso e di breve durata alle guance dove lo sbrodolamento non poteva essere in ogni modo avvenuto

Ho interrotto in entrambi i casi il TPO dopo che le bimbe avevano ingerito circa 30 ml di latte (comunque i genitori manifestavano forti titubanze a proseguire) e ho proibito lingestione di proteine del latte vaccino ad entrambe (per Beda anche attraverso il latte materno)

Era proprio necessario?

Era necessario metterle a dieta?Beda e Tosca, o del rimorso Lorticaria da contatto merita la dieta di esclusione?

Mauro Calvani, a Diari ver. 2.004,ha proposto questa sorta di algoritmo Lorticaria da contatto (non associata a sintomi dopo la ingestione) merita la dieta di esclusione?dipendeNOSIEtagrandepiccoloCuteintegralesionata (DA, etc)Precedente reazionesistemicanosi

Non lo faccio pi, promesso ho proibito lingestione di proteine del latte vaccino ad entrambe (per Beda anche attraverso il latte materno)

Si gratta sempre e non dorme mai Si allude ? Si provoca ?Medico e Bambino, Ottobre 2004

Primo ScenarioIl bambino ha solamente una dermatite atopica senza altri segni e/o sintomi addebitabili ragionevolmente ad una allergia alimentare

In questo bambino io valuto, insieme ai genitori, il peso e la difficolt di una dieta di eliminazione

Verso la possibilit di controllo dell eczema tramite un approccio esclusivamente farmacologico per esempio con un moderno cortisonico topico con un buon profilo di sicurezza ed efficacia

Se il suddetto bilancio pende a favore del trattamento farmacologico esclusivoa questo bambino io non faccio nessun test allergometrico n propongo alcuna dieta

Tra l altro la preoccupazione di una possibile AA quale fattore causale della DA nel proprio bambino modulabile

Thompson MM, Hanifin JMEffective therapy of childhood atopic dermatitis allays food allergy concernsJ Am Acad Dermatol 2005 Aug; 53 (Suppl 2): S214-9

During an open trial of topical tacrolimus . 23 patients were enrolled95% of parents felt that food allergy exacerbated their child's AD

Parental concern of food allergy decreased significantly from 7.7 to 4.0 on a 10 point scale (p < 0.001). Additionally, estimated food reactions decreased by approximately 80% during 1- and 6-month periods (p = 0.001)

Such therapy may encourage parents to refocus on direct skin care as the primary effort in AD therapy

Atopic eczema in children - 1

By the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

December 2007Recommendations for identification and management of trigger factors

When clinically assessing children with atopic eczema, healthcare professionals should seek to identify potential trigger factors including: irritants, for example soaps and detergents (including shampoos, bubble baths, showergels and washingup liquids)skin infectionscontact allergensfood allergensinhalant allergens.

Atopic eczema in children - 2

By the National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

December 2007Healthcare professionals should consider a diagnosis of food allergy

in children with atopic eczema who have reacted previously to a food with immediate symptoms

or in infants and young children with moderate or severe atopic eczema that has not been controlled by optimum management

particularly if associated with gut dysmotility (colic, vomiting, altered bowel habit) or failure to thrive

CuriositThe Red Umbilicus: A Diagnostic Sign of Cows Milk Protein IntoleranceIacono et al, JPGN 2006; 42:531-534

E quanto ancora la fantasia umana pu generare

.

Lo so che inutile ricordarveloLo so che non ve lo perdereste per nulla al mondo

Ma per non sapere n leggere n scrivere

Potete ritirare un leggero pieghevole promemoria presso la segreteria congressuale

Stavolta per Teresita