MODUL NEFROLOGI ANAK

Mahasiswa PPDS-IKAFK Undip / RSUP Dr. Kariadi

O l e h :1. Dr. Rochmanadji Widajat, SpA(K),

MARS2. Dr. M. Heru Muryawan, SpA

3. Dr. Omega Meliana, SpA

O l e h :1. Dr. Rochmanadji Widajat, SpA(K),

MARS2. Dr. M. Heru Muryawan, SpA

3. Dr. Omega Meliana, SpA

Tujuan Pembelajaran Umum

Setelah mengikuti kuliah modul Nefrologi Anak, mahasiswa PPDS-IKA akan mampu (ilmu & ketrampilan) menjelaskan, menganalisis,

memformulasikan dan mengelola penyakit ginjal & saluran kemih

anak yang sering ada di masyrkt (pre-test, diskusi, role-play,

penelusuran sumber) dalam rangka meningkatkan derajat Kesehatan Anak

pada khususnya dan masyarakat Indonesia pada umumnya

Tujuan Pembelajaran Khusus

1. Mampu menjelaskan Patogenesis, etiologi, epidemiologi & Diagnosis beberapa Penyakit Nefrologi berdasarkan gejala, tanda-tanda & pemeriksaan penunjang dngn (90%)-benar.

2. Mampu menjelaskan patofisiologi, perjln. Klinis penyakit, merencanakan & melakukan pengobatan, melakukan deteksi dini/mencegah komplikasi, serta menentukan prognosis dengan (90%)-benar.

3. Mampu memeriksa dan memformulasi sebagian masalah nefrologi anak, atau merujuk pada saat yg tepat dengan benar

ANAK bukan Orang Dewasa kecil ada yg khas Nefrologi

Anak Nefrologi Anak : bagian dari

IKA Penyakit primer / Faktor Penyebab terganggu-nya Fungsi Ginjal Anak, terutama : 1. Infeksi (pd ginjal & sal.lemih / sistemik) 2. Glomerulopati / gg.imunologi:SN, GNAPS, PGK

3. Anomali Kongenital4. Penyk. Heriditer: Ginjal

Polikistik, Cystinosis, SN-kongenital5. Intoksikasi, a.l

obat, logam berat * 6. Batu (nefrolitiasis, ureterolitiasis) * 7. Tumor / malignansi *

8. Trauma Ginjal * Makin kecil Anak makin tdk khas

gejala/tanda: - GANGGUAN FUNGSI GINJAL s/d GAGAL GINJAL - HIPERTENSI RINGAN s/d KRISIS HIPERTENSI

Makin kecil Anak (s/d. Neonatus) makin sering terjd. komplikasi serta makin buruk prognosisnya

Sub-Pokok Bahasan Kuliah1. “Physical & Supporting Diagnosis” (Rutin &

Khusus Nefrologi : kelainan kongenital, glomerulopati, tubulopati, infeksi, batu, keganasan dll.).

2. Urinalisis: hematuria, proteinuria & leukosituria pd anak

3. Pengukuran Tekanan Darah pada Anak yang benar.

4. Hipertensi pada bayi & anak5. Infeksi Saluran Kemih pada bayi dan anak6. Sindrom Nefritik Akut & Glomerulonefritis

Akut Paska Streptokokus pada anak7. Sindrom Nefrotik pada anak8. Anatomi & Fungsi Ginjal dan Kelainan

Kongenital 9. AKI / Gagal Ginjal Akut pada anak & neonatus 10. Penyakit Ginjal Kronik s/d G.G. Terminal pada

anak11. Dialisis pada bayi dan anak12. Gangguan / penyakit Tubuler : Asidosis

Tubuler13. Keterlibatan Penyakit Sistemik pada Ginjal

1. “PHYSICAL & SUPPORTING DIAGNOSIS IN NEPHROLOGY”

ANAMNESIS (Keluhan Utama: ada “benang-merah” dengan RPS / “present illness” + RPD)

PEMERIKSAAN FISIK (sistematik, ingat anatomi & fisiologi Ginjal & saluran kemih + dll Organ terkait)

PEMERIKSAAN PENUNJANG (rutin & atas indikasi) 1. LABORATORIUM KLINIK & MIKROBIOLOGI 2. RADIOLOGI : X-foto (thorax, abdomen dll) 3. U.S.G.- ABDOMEN 4. “INVASIVE DIAGNOSTICS” : I.V.P., BIOPSI

“ASSESSMENT” (: udem, kejang, oliguria, kecing-keruh dll.) DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS (KLINIK, ETIOLOGIK) PROGNOSIS

.

.

UROPATHI OBSTRUKTIF

• Definisi: lesi obstruktif saluran kemih yang dapat terjadi pada tiap tingkat mulai dari meatus uretra sampai ke infundibulum kaliks.

• Etiologi : Kongenital, trauma, neoplasia, batu, proses radang, tindakan bedah.

• Efek obstruksi tergantung tingkatnya, luas yang terkena, umur kejadian, sifat akut atau kronis.

• Lesi obstruktif asimptomatis dapat berkembang menjadi penyebab gagal ginjal

• obstruksi saluran kemih merupakan 16,6% penyebab gagal ginjal pada anak yang menjalani transplantasi ginjal(Shokeir,2002)

2.Pemeriksaan Urin pada Anak

Jenis Pemeriksaan1. Urinalisis Rutin : sample urine segar (<30

mnt) atau <6jam (diawetkan pd suhu 40C)2. Atas Indikasi : Kultur, Esbach,

elektrolit, FE-Na Pengambilan sample urin bayi & anak

- “bag urine”, hanya bisa utk urinalisis tp. tdk cocok utk kultur urine (mudah terkontamisasi) - “Clean-catch Midstream” utk anak besar, hati2 pd anak perempuan (terkontaminasi) - Kateterisasi: paling tepat utk bayi /anak kecil (hati2

trauma/infeksi)- Aspirasi Suprapubik : khusus kultur urine,

agak menyakiti anak bila Cara lain tdk memungkinkan

Abnormalitas hasil Urinalisis

Abnormalitas hasil Urinalisis

Makroskopik 1. warna merah : gross hematuria,

hemoglobinuria, myoglobinuria, obat : rifampisin, makanan : beet-merah, Inborn errors of

metabolism : porphyria, alkaptonuria (“black”), kristal urat (“pink”) 2.

warna keruh /“smoky” : pyuria, haematuria,

proteinuria 3. warna air teh : al. urobilin / bilirubinuria 4. bau &

kejernihanMikroskopik, a.l.

1. Hematuria 2. Proteinuria

3. Leukosituria

Makroskopik 1. warna merah : gross hematuria,

hemoglobinuria, myoglobinuria, obat : rifampisin, makanan : beet-merah, Inborn errors of

metabolism : porphyria, alkaptonuria (“black”), kristal urat (“pink”) 2.

warna keruh /“smoky” : pyuria, haematuria,

proteinuria 3. warna air teh : al. urobilin / bilirubinuria 4. bau &

kejernihanMikroskopik, a.l.

1. Hematuria 2. Proteinuria

3. Leukosituria

2.1.Hematuria pada AnakDefinisi : adanya sel eritrosit > 5/ul sampel urin

yg berlangsung > 4 hr. ( “Hematuria abnormal”)

Patogenesis : a. glomerular : eritrosit dismorfik +

cast; b. non-glomerular (laesi ureter,vesika urinaria, urethra) c. non-renal (a.l. DHF, ITP)

Etiologi : 1.Makroskopik :Infeksi Sal. Kemih, trauma, nefritis akut, coagulopathy, batu, tumor, dll. 2.Mikroskopik & persisten : IgA-Nephropathy, Alport -syndrome, Glomerulonefritis, Thin membrane nephropathy

Manifestasi Klinik ~ derajat hematuria + penyakit primernya

Pengelolaan ~ penyakit primernya

STUDI KASUS HEMATURIA

Seorang anak laki2 usia 10 thn datang dgn keluhan b.a.k. seperti

air cucian daging.1. Apa yg hrs anda lakukan & mengapa ?2. Berdasar temuan anda apa diagnosis

paling mungkin ?3. Berdasar diagnosis (+etiologi) apa

rencana tata-laksana selanjutnya4. Setelah terapi apa rencana utk ortu

anak

2.2.Proteinuria pada AnakDefinisi : 1.“Proteinuria normal” pd anak

bervariasi antara < 60-240 mg/m2/hr (anak dalam keadaan “rest” dan “afebrile” : < 60 mg/m2/hr). 2. Proteinuria +3 & +4 (dipsticks) dpt dipastikan sbg keadaan patologik

Pathogenesis ~ ukuran & muatan molekul : glomerular-, tubular- & sekresi Tamm-Horsfall proteinuria

Etiologi : 1.Intermiten: Postural proteinuria, demam, GN-fokal dll; 2.Persisten: a).Penyakit glomerular; b). Non glomerular (peny. Tubular, overflow, Tamm-Horsfall dll.)

Manifestasi Klinik ~ derajat proteinuria + penyakit primernya

Pengelolaan ~ penyakit primernya

STUDI KASUS PROTEINURIA

Seorang anak laki2, 5 thn, sejak 1 bln udem, mula2 kelopak mata menjalar ke kaki & perut. Tdk ada sesak, panas-badan, mual & tumpah. B.a.k. sedikit, kuning-keruh. Sdh berobat ke Puskesmas diberi obat anti-bengkak & anti-biotik, tetapi belum sembuh. 1-mgg sebelum bengkak anak batuk-pilek, proteinuria (+++)

Pertanyaan 1, 2, 3, 4. (sama dgn seblmnya)

2.3. LEUKOSITURIA

Harga normal : <10 /mm3 atau <2 /LPB

Dugaan : >10 / mm3 kearah ISK (laki2) >50 /mm3 kearah ISK (per.) (specificity <70%)

Kontaminasi : leukosit vagina atau meatus orif.externum

Variable pengganggu ~cara m’dapatkan sampel urin (pancar tengah/kateter/pungsi supra-pubik)

3. Kebijakan & Cara mengukur TD anak yang rutin

dan benar1. SETIAP ANAK SAKIT BERAT + UDEM, KEJANG,

DISPNU, GG.KESADARAN : HENDAKNYA RUTIN DIUKUR TD (TEKANAN DARAHNYA).

2. Sikap dan posisi anak : tiduran relaks (tdk ketakutan)

3. Ukuran manset : 2/3 panjang lengan*) atas dan setinggi jantung

4. Pompa manset s/d 10-20 mmHg di atas sistole5. Udara manset dikeluarkan pelan (2-3

mmHg/detik)telinga memantau s/d bunyi I ( K1- sistole)trs. memantau s/d bunyi “menghilang” ( KIV - diastole)

6. Ulangi pengukuran s/d 3 kali hitung rerata / mean

7. Pilih ukuran manset*) : neonatus, bayi, anak, adolesen

Pengertian dasar

TD (mean) = f. (CO x TPR)

Invivo : faktor yang mempengaruhi TD (cepat / pelan)

Aktifitas fisikhemodinamikNeural / psikikhormonal

HT-anak berbeda dengan HT pada dewasa o.k :1. TD normal anak ~ usia dan jenis kelamin anak

definisi HT anak tidak sama dengan dewasa2. Etiologi HT- anak berbeda dgn orang dewasa

makin muda & tinggi TD ~ HT-sekunder

(sebagian besar : >80% etiologi renal)3. Gambaran klinis HT juga bervariasi luas menurut

usia (pada bayi yg menonjol gagal jantung)

KURVE TEKANAN DARAH BAYI USIA 0 – 12 BULAN

GIRLS BOYS

KURVE TEKANAN DARAH ANAK 2 – 18 THN

BATASAN TD-ANAK & HT-ANAK

TD normal = s/d < 90 persentil menurut usia & seks

TD normal TINGGI (“Pre-HT”)= 90-95%-til menurut usia & seks

Hipertensi = TD > 95 persentil menurut usia & seks

HTA bermakna = > 95 - 99 persentil (“stage-1 HT”)HTA berat = > 99 persentil (“stage-2 HT”)

HTA “mild” = TD > 95 persentil + 10 mmHgHTA “moderate” = TD > 95 persentil + 10-20

mmHgHTA “severe” = TD > 95 persentil + >20 mmHg

HTA akut dan sementara, misal HTA pd GNAPSHTA kronik dan menetap, misal HTA pd PGK

HTA primer / esensialHTA sekunder : renal (> 80%) & non renal