kujdesi infermieror kirurgjikal ne paciente me kirurgji te gjendrave tiroide1
DESCRIPTION
pershkrim mbi pacientet me dhimbje fyti etjTRANSCRIPT
1
UNIVERSITETI “ALEKSANDER MOISIU” DURRES
FAKULTETI I STUDIMEVE PROFESIONALE
DEPARTAMENTI MJEKESI
DEGA INFERMIERI E PERGJITHSHME
TEME DIPLOME
KUJDESI INFERMIEROR NË PACIENTE ME
KIRURGJI TË GJËNDRAVE THYROIDE
PUNOI UDHEHEQES
SHKENCOR
Zana BEQIRI Msc. Violeta ZANAJ
2014
2
PASQYRA E LËNDËS
1-Hyrje
2-Qëllimi dhe objektivat
3-Kap.I
Çrregullimet e gjëndrrës tiroidale
1.1 Pacienti me hipertiroidizëm
1.2 Patopsikologjia dhe manifestimet ..
1.3 Sëmundja e GRAVES..
1.4 Gjëndrrat multinodulare toksike..
1.5 Kriza tiroidale…
4-Kap.II Testet diagnostikuese
2.1 Testi i shtypjes tiroidale
2.2 Mjekimi
5-Terapia radioaktive e jodit..
-Ndërhyrja kirurgjikale..
-Kujdesi për shëndetin ..
-Vlerësimi mjeksor…
-Përgjegjësitë infermierore…
-Mësimi i familjes dhe i pacientit….
-Kujdesi para operacionit..
-Kujdesi pas operacionit…
-Vlerësime për monitorimin e komplikcioneve…
3
-Rreziku për rezultatet e ulëta kardiake..
-Çrregullimet në përceptimet sensore.:Vizuale
-Ushqyerje e pabalancuar….
-Imazhi i Çrregullimit të trupit..
-Kujdesi në shtëpi
6-Kap.III Një klient me sëmundjen e Graves
3.1Diagnozat ..
3.2.Vleresimi.....
7-Kap.IV Pacienti me hipotiroidizem
4.1 Patopsikologjia dhe manifestimet...
4.2 Mungesa e jodit..
4.3 Tiroidja Hashimoto..
4.4 Koma Miksedema..
4.5 Testet diagnostikuese..
4.6 Mjekimet..
8-Administrimi i ilaçeve..
-Përgatitja tiroidale..
-Përgjegjësite e infermierit..
-Përgatitja e familjes dhe e pacientit..
-Mbështetja e shëndetit..
-Vlerësimet ..
9- Kap V: Kanceri i tiroideve
5.1Çrregullimet e gjëndrrave para tiroidale..
4
5.2 Manifestimet e hipertiroidizmit..
5.3Patopsikologjia dhe manifestimet..
5.4 Manifestimet e hipoparatiroidizmit..
10.-Tiroidja ..
-Metoda e përgjithshme..
-Trajtimi mjeksor..
-Trajtimi kirurgjikal..
-Cistet tirogjuhësore..
-Gusha koloide..
11-Kap VI Tumoret e tiroideve
6.1 Ndryshimet normale të moshës..
6.2 Tensioni i ulët kardiak..
6.3 Rrezik për integritetin e dobësuar të lëkures..
6.4 Kujdesi në shtëpi..
12-Rastet
13-Statistikat
14-Konkluzioni
15-Bibliografia
16-Falenderime
5
HYRJE
Tema që kam marrë në studim për mbrojtjen e diplomës është “ GJËNDRRAT
THYROIDE”. Në këtë temë diplome kam trajtuar pacientë me hipërtiroidizëm,
hypotiroidizem dhe pacientë me kancer në thyroide.
Në fillim të temës kam shkruar dicka për crregullimin e gjëndrres thyroidale. Më
tej kam trajtuar
a-Sëmundjen e Graves
b-Krizën thyroidale
c-Thyroidja Hashimoto
d-Koma miksedema
Në këtë temë një vend të rëndesishëm e ze kujdesi infermieror.
Aty janë trajtuar kujdesi para dhe pas operacionit, ku përfshin njohja me pacientin,
diagnozat infermierore, përgjegjësit infermierore, ndërhyrjet kirurgjikale dhe për imazhin
e çrregullimit të trupit, plani dhe zbatimi i punës dhe rezultatet e pritshme. Në faqet e
fundit janë rastet të cilat i kam ndjekur gjatë kësaj prejudhe dhe nga të cilat kam nxjerre
disa statistika.
6
QËLLIMI
Kujdesi infermieror në paciente me kirurgji te kancerit të tiroideve është mësimi
dhe prefeksionimi i dijes në lidhje me pacientët me kirurgji të kancerit të tiroideve ose
është mësimi dhe profeksionimi i dijes në lidhje me pacientët me gjëndrra tiroide.
OBJEKTIVA.
1-Njohja me shkaqe të gjendrrave thyroidale
2-Përmirësimi i punës në lidhje me këta pacientë
3-Ndjekja intensive dhe adekuate e këtyre pacientëve
4-Njohja nga ana teorike dhe praktike sa më mirë e këtyre nazologjive për parandalimin e
tyre
7
KAPITULLI I
Çrregullimet e gjëndrres tiroidale
Alternimi i prodhimeve të hormoneve tiroidale TH ose përdorimi ndikon në pjesën më të
madhe të sistemit të organeve. Tek të rriturit ndryshimet e TH fillimisht ndikojnë në
metabolizem, funksionin gastrointestinal dhe funksionin neuromuscular. Çrregullimet e tiroides
si hipërtiroidizmi dhe hypotiroidizmi janë ndër rastet më të zakonshme të çrregullimeve
endokrine.
1.1 Pacientët me hipërtiroidizëm
Hipërtiroidizmi ose ndryshe i quajtur tirotoksikosis ështe një çrregullim i shkaktuar nga daljet e
tepërta të TH të indits peripheral, hipërtiroidizmi ndikon në gjithë sistemin e organeve të mëdha
të trupit. Nivelet e rritura të TH rrisin karbohidratet proteinat dhe metabolizmin e lipideve,
lipidet zbrazen dhe toleranca e glukozës ulet. Me kalimin e kohës efektet e tepruara
hipermetabolike rezultojnë në humbjen kalorike dhe ushqyese.
1.2 Patopsikologjia dhe manifestimet
Hipërtiroidizmi vjen si rezultat i faktotëve të ndryshëm, duke përfshire reaksionet autoimunitare
si semundja Grave, sekrecioni i tepruar i hormonit stimulues tiroidal TSH nga gjëndrra
hipofizare, tiroides neoplazmës (gusha miltinodulare toksike ) dhe marrja e tepruar e
medikamenteve për tiroide. Etiologjia më e zakonshme e hipërtiroidizmit është gusha e graves
dhe gusha toxike multinodulare .
Pacienti me hipërtiroidizëm ka një oreks të tepruar dhe përveç kësaj ka humbje në peshë dhe
diarre. Manifestimet shtesë lidhur me hipermetabolizmin përfshin intolerancën ndaj nxehtësis
dhe djersës se tepërt. Lekura e pacientit është e butë dhe e ngrohtë, paqëndrueshmëria
emocionale është e zakonshme.
8
1.2 SËMUNDJA E GRAVES
Semundja GRAVES është pesë here më e lartë tek grate se sa tek burrat, ndodh shpesh mes
moshës 20-40 vjec. Kjo eshte e lidhur gjeresisht me sasin e jodit në dietë. Marrja e tepërt e jodit
është e shoqëruar me rritjen e shpeshtësisë së hipërtiroidizmit. Pacientët me semundjen GRAVE
kanë një gjendërr të zmadhuar tiroidale dhe manifestimet e tiroidizmit. Hipërtrofia e gjendrrës
vjen si rezultat i stimulimit të tepërt të TSH, imunoglobulina e rritur ose substanca që ndalojnë
sintezën e TH. Në një gjendërr mund të jetë e pranishme si në hipërtiroidizëm.
Prognoza, dalja e syve ndodh në 1/3 e rasteve. Nxjerrja përpara e kokërdhokeve vjen si rezultat i
akumulimit të depozitave të yndyrës dhe inflamacionit të nënprodukteve në indin retro orbital.
Zakonisht sklera është e dukshme poshtë irisit .
Qepallat e sipërme shpesh janë të tërhequra prapa dhe pacienti ka një shikim ngulitës
karakteristik pa rrahur qepallat. Prognoza zakonisht është dy anësore, por ajo mund të përfshije
vetëm njerin sy. Pacienti mund të ketë një shikim të turbullt, diplopi, lotim, dhimbje sysh dhe
fotofobi. Paaftësia për të mbyllur qepallat plotësisht mbi kokërdhoket e dale jashtë rrit rrezikun
e tharjes, irritimit, infeksionit dhe ulçëres se kornesë së syrit. Trajtimi i sëmundjes GRAVE nuk i
kthen këto ndryshime në sy. Manifestime të tjera, përfshin lodhjen, veshtirësi për të fjetur,
dridhje duarsh dhe ndryshime në menstruacione, me një rrjedhje të rritur të amenoresë. Pacientët
e vjetër mund të shfaqin fibrilacion arterial dhe kongjestion të infarkteve të zemrës.
1.4 Gjëndrrat multinodulare toxike
Gjëndrrat multinodulare toxike karakterizohet nga nyje funksionale të vogla diskrete dhe të
pavarura në indin e gjëndrres tiroidale që sekreton sasi të tepruar të TH. Nuk dihet se si këto
nyje rriten dhe bëhen të pavarura por dyshohet për mutacion gjenetik të qelizës folikulare.
Nivelet e rritura të TH vijnë si rezultat i manifestimit të hipërtiroidizmit sidoqoftë ato zhvillohen
me ngadalë dhe në një fare mënyre ndryshojnë nga ato të semundjes se GRAVES. Pacienti me
këtë lloj hipërmetabolizmi zakonisht është një grua rreth moshës 60-70 vjecara e cila ka patur
gjendërr për disa vite.
9
TIROIDITIS
Është inflamacion i gjendrrave të tiroides në shumë raste vjen si rezultat i një infeksioni viral te
gjendrres tiroidale.
SIMPTOMAT
Simptomat e tiroiditis ato të inflamacionit akut dhe efektet e TH se rritur. Tiroiditis është një
çrregullim akut që mund të bëhet kronik duke rezultuar në gjendjen hipërtiroidale pasi
infeksionet e përseritura shkatërrojnë indin e gjëndrrave .
1.5 KRIZA TIROIDALE
Është një gjendje extreme e hipërtiroidizmit në ditët e sotme, është e rrallë për shkak të
diagnozave dhe metodave trajtuese të përmiresuara. Kur ndodh infeksioni janë zakonisht njerëz
me hipërtiroidizëm të patrajtueshëm dhe njerëz me hipërtiroidizëm që kanë kaluar stres, siq është
një infeksion, traume, ketoacidoza diabetike e patrajtuar ose manipulime në gjendrrën e tiroides
gjatë ndërhyrjes kirurgjikale. Kriza tiroidale është një gjendje kërcenuse për jeten. Rritja e
shpejte në sasinë metabolike që vjen si rezultat i TH së tepruar shkakton manifestimet e një krizë
tiroidale. Manifestimet përfshijnë hipërtermi me një temperaturë që varion nga 39-41 grad
Celcius, takikardi , hypërtension sistolik dhe simptoma gastrointestinale, irritim, parehati,
dridhje, psikoze, delir dhe ethe. Mundësia për të vdekur është e lartë .
KUJDESI BASHKPUNUES: Trajtimi i hipertiroidizmit bëhet në zvogelimin e TH nga
gjendrra tiroidale duke vendosur nje gjëndje eutiroide, bejme parandalimin dhe trajtimin e
komplikacioneve. Ne varesi te moshes se pacientit dhe gjendjes fizike mund të përdoren
medikamente si terapia radioaktive e jodit ose nderhyrje kirurgjikale.
10
KAPITULLI II
TESTET DIAGNOSTIKUESE
Hypërtiroidizmi diagnostikohet në bazë të sipërfaqes së crregullimeve të vecanta që shkaktojnë
teprice TH dhe nga rezultatet e testeve diagnostikuese. Në nivelet e rritura të TH (T3-T4 dhe jodi
radioaktiv i rritur janë kriteret diagnostikuese të hipërtiroidizmit).
Testet e mëposhtme mund të urdhërohen
Testi TA- Serum Antitrupash tiroidal maten për të përcaktuar nësë një sëmundje
autoimunizuese tiroidale duke shkaktuar simptomat e pacientit.TA është rritur në
semundjen GRAVES.
Testi TSH- Nivelet e serumit të TSH maten dhe krahasohen me nivelet e tiroksinës (T4
për të dalluar hipofizën nga mos funksionimi tiroidal.Udhëzuesi më i mirë i
hipërtiroidizmit parësor është shtypja e TSH poshtë 0,1 g/ml kur TSH e ndjeshme nuk
shtypet, hipërtiroidizmi shkaktohet nga sekretimi i TSH nga tumori i hipofizës.
Testi T4- Nivelet e serumit të tiroksinës T4 maten për të përcaktuar përqëndrimin e TH
dhe për të testuar funksionin e gjëndrrës tiroidale. Nivelet e T4 rriten me hipërtiroidizëm
dhe në tiroiditis acute.
Testi T3- Serumi trijoditrionin T3 matet nga analiza radioimunitare T3 RIJA e cila mat
format e lidhura dhe të lira të këtij hormoni. Ky test është i vlefshëm për diagnozën e
hipërtiroidizmit.
Testi i rritjës se T3 matet nga testi invitro në të cilën gjaku i pacientit përzihet me T3
radioaktiv, rezulton në rritjen e hipërtiroidizmit.
Testi i rritjes RAI- Joduri radioaktiv RAI, testi i rritjes skanimi tiroid mat thithjet e
1313.123 nga ana tiroide. Një dozë e llogaritur e jodit radioaktiv jepet me rruge orale ose
intra dhe më pas tiroidja skanohet pas 24 oresh.Nga shpërndarja e radioaktivitetit në
gjëndërr regjistrohet një marrje e tepërt e jodit radioaktiv, shihet tek shumë sëmundje të
GRAVES. Përveç kësaj skaneri tregon formën dhe madhësinë e gjendrrës.
11
2.1-Testi i shtypjes tiroidale.
Nivelet e RAI dhe T4 maten të parat. Më pas pacienti merr TH për 7-10 ditë, pas secilit testi
përseritet. Dështimi në terapinë e hormoneve për të shtypur RAI dhe T4 tregon hipërtiroidizëm.
2.2-Mjekimi
Hipërtiroidizmi trajtohet duke dhënë mjekime antitiroidale që zvogëlon prodhimin e TH. Për
shkak se te 4 këto ilace nuk ndikojnë në lehtësimin ose aktivitetin e hormoneve që është i
formuar, efektet terapeutike nuk mund të shihen për disa javë.
Terapia radioaktive e jodit
Për shkak se gjëndrra e tiroides e merr jodin ne çdo formë, përqëndrimi i jodit radioaktiv (1311
përqendrohet në gjendrrën e tiroides) dhe dëmton ose shkatërron qelizat e tiroides kështu që ato
prodhojnë pak TH. Jodi radioaktiv jepet nga goja. Rezultatet ndodhin 6-8 jave. Kjo lloj terapie
nuk i jepet grave shtatzëna për shkak se jodi radioaktiv depërton në placentë dhe mund të ketë
efekte negative në zhvillimin e gjëndrrave tiroidale tek fetusi. Për shkak se sasia e gjendrrës së
shkatërruar nuk është e kontrollueshme, pacienti mund të bëhet hipotiroid dhe mund të kërkojë
një zevendësim më të gjatë të TH.
-Ndërhyrja kirurgjikale
Disa pacientë hipërtiroide i kanë gjëndrrat aq të zmadhuara sa që presioni në ezofag ose në trake
shkakton probleme në frymarrje ose gëlltitje. Në këto raste heqja e të gjitha pjesëve të gjendrrës
është e nevojshme, zakonisht kryhet një tiroidiektomi subtotale. Kjo proçedure i le gjendrrës nje
12
hapesire të mjaftueshme në vend për të prodhuar sasinë e duhur të TH. Një tiroidoektomin e
plotë kryhet për të trajtuar kancerin e tiroides, pacienti më pas kërkon zëvëndësimin e mëtejshëm
të hormoneve. Pacientit mund ti jepen ilaçe antitiroide për të zvogëluar nivelin e hormoneve dhe
përgatitje jodi për të ulur vaskularitetin dhe masën e gjendrrës (e cila zvogëlon rrezikun e
hemoragjisë gjatë dhe pas ndërhyrjes kirurgjikale).
-Kujdesi për shëndetin
Megjithëse hipërtiroidizmi nuk është i evitueshëm, është e rëndësishme që ti mësohet pacientit
rëndësia e vizitave të rregullta për sigurimin e shëndetit dhe marrjen e ilaçeve.
-Vlerësimi mjeksor
Në vlerësojmë fuqinë muskulare, dridhjet, shenjat jetësore, sistemet vaskulare periferike, cipa,
madhësia e tiroidës, sytë dhe shikimi.
Përgjegjësitë infermierore
Kontrolli për hipërtensivët përpara se ti japim ilaçet psh. pyetni pacientin për alergji ndaj
guackave të detit.
Monitoroni për tendenca të rritjes së gjakderdhjes nqs pacienti është duke marrë edhe
antikoagulantë, jodi e rrit efektin e tyre.
Monitorimi për efekte anësore humbje të shijes, ndryshime menstruale.
Administroni ilaçet cdo dite në të njejtën kohë për të mbajtur nivelet stabël të gjakut.
Monitoroni për simptoma hipërtiroidizmi, lodhje dhe shtim në peshë.
Shikoni për sjellje të pazakontë, gjakderdhje, humbje të shijes dhe dhimbje epigastrike.
Nqs jeni duke marrë antikoagulante, raportoni çdo shenjë gjekderdhje.
Nqs jeni duke perdorur litium, kujdes nga simptomat e hipërtiroidizmit.
Mund të duhen 12 javë përpara se të përjetoni efektin e plotë të ilaceve.
Merrni ilaçet rregullisht dhe ashtu siç përshkruhen.
13
-Mësimi i familjes dhe i klientit
Efekti maximal i jodit në doza të mëdha zakonisht ndodh në 1-2 javë.
Terapia afatgjatë e jodit nuk është efektive në kontrollin e hipërtensionit, ilaçet tiroidale, ilaçet
antitiroidale ndalojnë prodhimin e TH. Ato nuk ndikojnë në hormonet e formuara, mund të
kalojnë disa javë përpara se pacienti të përjetoje efekte terapeutike, skuqje të lekurës, kruarje,
temperature, qepalla të fryra, anorexi.
-Kujdesi para operacionit
Jepni mjekimin e urdhëruar antitiroid dhe përgatitjet e jodit. Ilaçet antitiroidale jepen përpara
operacionit për rritjen e enëve të gjakut në gjëndrra, kështu shmangim rritjen e rrezikut të
hemoragjisë.
Mësojeni pacientin për të mbajtur qafen duke vendosur të dyja duart pas qafës gjatë uljes në
krevat, gjatë levizjes dhe të teshtiturit.Vendosja e duarve pas qafes siguron mbështetje për pjesën
e qepur.
Përgjigjuni pyetjeve dhe lerini kohe pacientit për të shprehur me fjalë mendimet e tij, për shkak
se qepja bëhet në qendër të fytit dhe pacientet dhe vecanarisht gratë janë më të shqetësuara rreth
paraqitjes pas peracionit.
Shpjegoni që plaga do të duket vëtem si një vizë e hollë dhe që do të mbulohet nga mbajtja e një
shalli ose bizhuterie.
-Kujdesi pas operacionit
Siguroni një komoditet sa më të mire, jepini mjekimet analgjezike sic janë urdhëruar dhe
monitoroni efektin e tyre.
Vendoseni pacientin në pozicion gjysëm - ndenjur pas sherimit nga anestezia, mbështetni kokën
dhe qafen në jastek .
Analgjezikët e zvogëlojnë konceptin e dhimbjes dhe stresin fizik gjatë prejudhës pas operative.
Pozicionimi dhe mbeshtetja pacientit në pozicion gjysëm-ndenjur, mbështetja e kokës dhe e
qafës zvogëlojnë tërheqjen muskulare të vijës së qepur.
14
-Vlerësime për të monituruar komplikacionet.
a.Hemoragjia- Vlersojmë veshjen dhe zonën poshtë shpatullave dhe qafën e pacientit për
tharje.
Monitorojmë presionin e gjakut dhe pulsin për simptomat e shokut hipovolemik.
Vlerësojmë shtrengimin e fashos, vaskulariteti i gjendrrës rrit rrezikun për hemoragji.
Vendodhja e qepjës dhe pozicioni i pacientit mund të shkaktojnë tharje.
Rreziku i hemoragjisë është më i madh në 12-24 orët e para pas operacionit.
b.Shqetsime në frymemarrje
Vlerësimet e shkallës së frymarrjes, ritmi, thellësia dhe përpjekjet.
Mbajtja e lagështirës siç është urdhëruar.
Ndihmoni pacientin per ftohje dhe per frymemarrje të thellë, shqetesimet në frymarrje mund të
vijnë si rezultat i hemoragjisë së edemës e cila mund të shtypë trakenë nga një spazëm laringite
që vjen si rezultat i
rënies së hormoneve si pasojë e heqjeve të gjëndrrave paratiroide të dëmtuara dhe nga dëmtimi i
nervit të laringut e cila shkakton spazma në kordat vokale.
Pajisjet duhet të jenë të vlefshme nësë klienti ka një shqetësim në frymarrje e cila kërkon
ndërhyrje dhe trajtim.
c.Dëmtimi i nervave të laringut- Vlerësojmë aftësinë për të folur me zë te lartë, duke vëne re
cilësinë dhe tonin e zërit.
Vendodhja e nervit të laringut rrit rrezikun e dëmtimit gjatë operacionit të tiroides.
Ndonëse të ngjirurit e zërit mund të vijë si pasojë e edemës ose e tubit endotrakeal gjatë
operacionit dhe do të bie ngjirja e zërit e përkohshme ose humbja e volumit vocal është një rrezik
potencial.
d.Tetania - Shikojmë për shenjat e humbjeve të kalciumit, përfshirë tingullin e gishtave të
këmbës, gishtave të dorës dhe buzët, shenjat pozitive të Cvostekut dhe trosese, ulja e nivelit të
serumit të kalciumit. Tetania mund të ndodhë 1-7 ditë pas tiroidektomisë.
15
-.Diagnozat ushqyese dhe ndërhyrjet
Në planifikimin dhe kryerjen e kujdesit shëndetsor për pacientët me hipërtiroidizëm, infemierja
merr në konsideratë pergjigjet e pacientit për efektet sistematike të çrregullimeve. Ndonëse çdo
pacicent mund të ketë shenja të ndryshme, diagnozat ushqyese të diskutuara më përpara
përqëndrohen me tepër në problemet e zakonshme: Problemet kardiovaskulare, mungesë
pamjeje, ushqyerje e alternuar dhe shqetësime në imazhin trupor.
-Rreziku për rezultate të uleta kardiake
Pacienti me hipërtiroidizëm është në rrezik për ndryshime në rezultate kardiake. TH e tepërt
ndikon direkt në zemer duke rezultuar me rrahje te shpeshta te zemres dhe në volumin e
goditjeve.
Rritjet në kërkesat metabolike dhe për oksigjen të indit periferik rrit kerkesat në zemer dhe mund
të ndodhë hipërtensioni sistolik, angina, aritmia dhe pushim i zemres. Pacienti ka rrahje te
shpeshta zemre, frymarrje të shkurtër dhe lodhet shpejt. Rreziku për koplikacione është me i
madh tek pacientet në crregullime ekzistuese kardiovaskulare: monitorimi i presionit të gjakut,
pulsin, ritmin, frymarrjen dhe tingullin e frymarrjes. Vlersoni edemen periferike, shtrirjen e
venës jugulare dhe intolerancen e aktivitetit të rritur. Rritja e TH rrit rrahjet kardiake, volumin e
rrahjeve, kërkesat e indit për O2 duke shkaktuar shqetësim në zemer. Kjo mund të rezultojë për
hypërtension, aritmi, takikardi dhe pushim i zemres.
Mbajeni mjedisin sa më të fresket, te lire dhe te paster që të jetë e mundur. Një mjedis fizikisht
dhe psikologjikisht i rehatshëm mund të zvogëlojë stimuluesit dhe stresuesit.
Stresi rrit qarkullimin e katokolaminave me rritjen e mëtejshme të ngarkesës kardiake .
-Çrregullimet në perceptimet sensore : Vizuale
Ndryshimet vizuale që ndodhin tek pacientet me hipërtiroidizëm kane veshtirësi në fukusim,
diplopi (vizion i dyfishtë ose humbje e shikimit). Nësë pacienti nuk është në gjendje të mbyllë
qepallat për shkak të ekzoftalmus rreziku i tharjes së kornesë ose demtimi rritet, humbja e
16
shikimit mund të vijë si rezultat i presionit në nervat optic nga edema retro orbitale dhe shkurtimi
i muskulit të syrit. Ndonëse trajtimi i hipërtiroidizmit mund të ndalojë progresin e ndryshimit të
syve, jo të gjitha siptomat janë të kthyeshme.
Monitorimi me mprehtësinë vizuale, fotofobinë, integritetin e kornesë dhe mbylljen e qepallave.
Dëmtimi dhe infeksioni i kornesë mund të rezultojë me humbje të metejshme të mprehtësise
vizuale. Mësoni masat për mbrojtjen e syve nga demtimet dhe mbajtjen e mprehtësise vizuale:
Përdorni syze të ngjyrosuara për mbrojtje
Përdorni lot artificial për të njomur sytë
Përdorni kompresa të ftohta dhe të laguara për të lehtësuar irritimet. Raportoni cdo dhimbje ose
ndryshim ne shikim.
- Ushqyerja e pa balancuar
Gjëndja hipërmetabolike që ndodh në hipërtiroidizem shkakton mbilëvizshmerin
gastrointestinale me nauze, vomitus, diarre dhe dhimbje abdominale.
Kerkoni pacientit që të peshohet çdo ditë dhe të mbaje shënim rezultatet.
Në bashkepunim me dietologun, tregojini pacientit per nevojën e një diete me permbajtje të lartë
karbohidratesh dhe proteinash duke perfshirë vakte të shpeshta mes vakteve kryesore.
Gjashte vakte të vogla në ditë mund të jenë më të pershtatshme se sa tre vakte të medha, rritja e
vlerave ushqyese si një diete e mire e balancuar është e nevojshme për të kenaqur kërkesat
metabolike.
Monitorimi i gjendjes ushqyese përmes rezultateve dhe të dhënave laboratorike, serum albumin
dhe limfocitet janë më të uleta se sa në humbjet normale ushqyese.
-Çrregullimet e imazhit trupor
Ndryshimet fizike më të zakonshme në hipërtiroidizëm përfshijnë: ekzoftalmus, gushë,
dridhje, rënie flokesh, djersitje, humbje force, lodhje, humbje në peshë dhe ndryshime në
funksionin riprodhues seksual. Përveç kësaj klienti ka ndryshime humori, pagjumësi,
nervozizem, ankth dhe periudha psiqike.
17
Vendosni një lidhje besimi, inkurajoni pacientin që të shprehi ndjenjat rreth vetes për të pyetur
rreth semundjes dhe trajtimit. Praktika të bazuara me evidencë për lodhjen.
Lodhja është një manifestim jo specifik shpesh i lidhur me semundje të ndryshme kronike dhe në
trajtimin e tyre. Lodhja ka një dimension fizik, psikologjik dhe social.
- Kujdesi në shtepi
Pacientet me hipërtiroidizëm fillimisht vetëkujdesen në shtëpi.
Pacientët që marrin mjekim moral duhet të kuptojnë nevojat për një trajtim sa me cilesor.
Pacienti i cili ka një tiroidoektomi kërkon informacion rreth kujdesit pas operacionit.
Pacientet që kanë bërë terapi radioaktive me jod kane nevojë të dine rreth simptomave të
hipërtiroidizmit.
Varur nga mosha dhe sistemet mbeshtëtëse të pranishme dhe komunikimi me agjensitë e kujdesit
të shendetit mund të jenë të nëvojshme.
18
KAPITULLI III
Një pacient me sëmundje GRAVES
3.1-Diagnozat
Rrezik për një ushqyerje të pa balancuar me pak se nevojat trupore lidhur me humbjen ne peshe
me 6.8 kg .
Diarre lidhur me peristaltikën e rritur si pasojë e daljeve të shpeshta 8-10 here ditë dhe te
lengeshme.
Rreziku për crregullimet sensore përceptuese, vizuale lidhur me pamundesinë për të mbyllur
qepallat.
Ankth i lidhur me humbjen e njohurive rreth proçesit të sëmundjes.
Rezultatet e pritshme
Rritja të paktën 0.45 kg peshë çdo dy jave.
Mbajtjen e një vizioni normal dhe marrja e masave për të mbrojtur sytë.
Shprehni me gojë trajtimet mjeksore dhe nevojat për vetkujdes.
Shpreheni me gojë uljen e ankthit.
Kërkoni që pacienti të mbaje shenime të përditshme për peshën.
Diskutoni rreth marrjes së një diete të lartë kalorike.
Kërkoni që të bëje një grafik të jashtëqitjeve, për të shënuar kohen, tipin dhe faktorët
përshpejtues për diarren.
Shpjegoni nevojën për të ngritur kokën 45grade gjatë natës dhe vendosni mbrojtëse në sy përpara
gjumit.
Mësoni rreth semundjes GRAVES, efektet anësore dhe nevojat për kujdes mjeksor të
vazhdueshëm.
19
3.2-VLERËSIMI
Qe nga vizita e fundit Valbona ka fituar 0,45 kg ka diskutuar nevojat e saj per dieta me
infermieren dhe burrin. Ajo nuk ka diarre te shpeshte. Ajo ka aplikuar ne menyre te sigurte lotet
artificiale dhe tregon që ka perdorur mbrojtëse të syve dhe ka ngritur kokën gjate natës. Pacientja
nuk ndjen ankth dhe kupton se çfare ka ndodhur.
20
KAPITULLI IV
Pacientët me hypotiroidizëm :
Hypotiroidizmi është një çrregullim që vjen si rezultat i prodhimit të një sasie të pa mjaftueshme
të TH nga gjendrat tiroidale.
Si pasojë e rënies së niveleve të TH ulet sasia metabolike dhe prodhimi i nxehtësisë, pra
hypotiroidizmi ndikon në gjithë sistemin e trupit. Hypotiroidizmi është më i zakonshem tek gratë
rreth moshës 30-60 vjec, rreziku rritet pas moshes 50 vjec, megjithatë çrregullimi mund të
ndodhë në çdo faze të jetës.
4.1-Patopsikologjia dhe manifestime
Hypotiroidizmi mund të jetë parësor ose dytësor:
- Hypotiroidizmi parësor që është me i shpeshtë mund të shkaktohet nga difektet e lindura të
gjendrave, humbje të indit tiroidal gjatë ndjekjes së trajtimeve për hypotiroidizëm, mjekime
antitiroidale, tiroiditis ose mungesa e jodit.
-Hypotiroidizmi dytësor vjen si rezultat i mungesës se TSH hipofizare ose rezistences
periferike te hormoneve të tiroides. Kur prodhimi i TH zvoglohet gjëndrrat tiroide zmadhohen
me një përpjekje kompensuese për të prodhuar më shumë hormone, gusha që shfaqet është një
forme e thjeshtë jo helmuese. Njerëzit që jetojnë në zonat e veçanta të botës ku toka ka mungese
jodi, substanca të nevojshme për të bërë sintezen dhe sekretimin e TH, janë më të gatshem për tu
bere hypotiroid dhe për të zhvilluar gushë të thjeshtë. Pacientët me hypotiroide kanë
manifestime të gushës, edema, anoreksi, shtim në peshë, konstipacion, lekurë të thatë , zbehje,
ngjirje të zërit, muskulature të ngathët, rënie të ndjeshmerise të të shijuarit, të nuhaturit,
çrregullime mestruale, anemi, kanë edhe zmadhim kardiak, puls i ulët dhe mungesa e sasisë së
TH shakton anormalitet në metabolizmin e lipideve me rritjen e nivelit të kolesterolit dhe
triglicerideve.
21
- Diagnozat e hipotiroidizmit
Kostipacion i lidhur me peristaltikën e rritur nga frontet e forta të formuara cdo 4 ditë.
Komunikim verbal i dobësuar që lidhet me ndryshimet në shqiptim dhe me gjuhë të zmadhuar.
Vetëvlersim i ulet që lidhet me ndryshime në aparencen fizike dhe intolerancen ndaj aktiviteteve.
-Rezultatet e pritshme
Rifitoni stilin normal të zbrazjes së fshikzës urinare.
Përjetoni përmirësimin në komunikimin verbal.
Rifitoni vetëvlerësim pozitiv ndërkohë që ilaçet zvogëlojnë ndryshimet fizike dhe lodhjen.
-Planifikimi dhe implementimi
Informojmë pacientët se si të rrisin sasine e lëngjeve dhe të mbajnë dieta me të pasura me fibra
në menyrë që të kene një zbrazje normale të fshikzës urinare.
Marrjen e ilaçeve te përshkruara dhe mos pritjen e rezultateve të menjëhershme të eliminimit të
siptomave që kanë prekur të folurit.
Planifikimi i aktiviteteve me periudha pushimi.
Inkurajoni bashkëshortin dhe familjaret që ta ndihmojnë në punët e shtëpisë.
4.2- Mungesa e jodit
Jodi është i nevojshëm për sintezën dhe sekretimin e TH. Mungesa e jodit vjen si rezultat i disa
ilaçeve gastrogjenetik, të cilat bllokojnë sintezen e TH, bikarbonat natriumi pra kjo përdoret për
të trajtuar crregullimet mendore bipolare dhe ilaçet antitiroidal, përbërjet gastrogjentike në
22
ushqimet si qepa, soja, mund të bllokojne sintezën e TH nëse nuk konsumohet në sasi të duhura,
përdorimi i kripës së jodizuar mund të zvogëloje rrezikun për mungesë të jodit.
4.3 –Tiroidja Hashimoto
Është shkaku më i zakonshëm i hipotiroidizmit parësor, në këtë çrregullim autoimunitar
antitrupat e zhvilluar shkatërrojnë indet e tiroides. Indi funksional i tiroides zvogëlohet me indin
fibroz me ulje të nivelit të TH, ku kjo bën që në fazat e hershme të sëmundjes rishpejtojnë
gjendrat për tu zmadhuar dhe kompensuar duke shkaktuar kështu një gushe, ky çrregullim është
më i zakonshëm tek gratë dhe është i trashëgueshëm.
4.4-Koma Miksedema
Është një koplikacion kërcenues për jetën dhe një hipotiroidizëm i pa trajtueshëm. Koma
Miksidema ndonëse e rradhë ndodh më shpesh gjatë muajve të dimrit tek gratë e vjetra dhe gjatë
një hipotiroidizmi kronik të zgjatur. Koma Miksidema mund të shpejtohet nga traumat,
infeksionet, mosmarrja e mjekimeve zevëndësuese të tiroides, përdorimi i depresanteve te SNQ,
nga ekspozimi në temperaturë të ftohtë.
-Trajtimi: i adresohet faktorëve përshpejtues, manifestimeve si dhe përfshijne rrugët e
frymarrjes së pacientit, mbajtjen e lengjëve, elektroliteve, balancën e bazave acide, mbajtjen e
një statusi kardiovaskular, rritje të temperatures së trupit, rritje të nivelit të TH. Nëse nuk
trajtohet mund të ketë pasoja të renda për jetën.
23
4.5-Testet diagnostikuese
Hipotiroidizmi diagnostikohet nga manifestimet dhe nga rritja e TH vecanërisht të T dhe
përqëndrimi i TH shpesh rritet për shkak se reagimi negativ hormonal nga TH humbet.
Zbulimet laboratorike tek hipotiroidizmi:
Testi Vlera normale Zbulimi
Serum TA Asnjë: 20 normal
Serum TSH 1.0 ng– dl I rritur në hipot paresor
Serum T4 80-200ng-dl I ulur
T3 ngritje (T3RU) 25-35 % relative I ulur
Shtypja tiroidale Asnjë ndryshim Në ngritje RAI ose nivelin T
4.6 –Mjekimi
Hypotiroidizmi trajtohet me ilaçe që zevendesojnë TH, levotroksinë është trajtim i zgjedhur.
Ndërhyrje kirurgjikale, nësë pacienti ka një gushe aq të madhe sa për të shkaktuar vështiresi në
frymëmarrje ose disfagi mund të kryhet një tiroidoektomi subtotale.
-Përgatitja tiroidale:
Levotroksinë sodiumi, liotironinë sodium, liotriks. Ilaçet tiroidale rrisin nivelin e gjakut te TH
duke rritur kështu % metabolike si rezultat rritet presioni i zemrës, konsumi i oksigjenit dhe
temperatura. Doza varet nga ilaçi i përdorur nga shkalla e mosfunksionimit të tiroides,
ndjeshmëria e TH, mosha, përmasat e trupit dhe kushtet shëndetsore. Të moshuarit kërkojnë doza
të ulta .
-Përgjegjësite infermierore
Jepni ilaçet cdo 1-2 orë përpara vakteve ushqimore për një thithje sa më të mire.
24
Preparatet tiroidale forcojnë efektin e ilaçeve antikuagulante, nëse pacienti është duke marre një
antikuagulant, shikojmë gjakderdhje të mishrave të dhëmbëve dhe gjak në urinë.
Mjekimet tiroidale forcojnë efektin e digitalis.
Monitoroni për simptomat e mungesës koronare: dhimbje gjoksi, takikardi.
Nësë pacienti është i varur nga insulina e diabetit monitoroni efektet e insulinës.
Gjatë dozës së rregullimit masim pulsin para dhenies së ilaçeve.
Raportoni kur pulsi është më i shpeshte se 100 rr-min
-Përgatitja e familjes dhe pacientit
Mos ndërroni markat e ilaçeve dhe mos përdorni ekujvalent të përgjithshëm pa konfirmimin e
mjekut.
Ilaçet duhen marrë gjatë gjithë jetës, raportoni simptomat tiroidale tek mjeku, humbje të tepruar
të peshës, rrahje të shpeshta te zemrës, ngërçe të këmbeve, nervozizem ose pagjumësi.
Nësë keni diabet dhe përdorni insulinë monitoroni nivelin e glukozës në gjak në afërsi, mjekimet
për tiroide mund të rrisin sasinë e insulinës së kërkuar.
Përmbajtjet tiroidale rrisin rrezikun e helmimit nga jodi, mos përdorni kripë të jodizuar ose ilaçe
me permbajtje jodi.
Nësë jeni duke marrë antikoagulant raportoni çdo lloj shenje gjakderdhjeje.
Raportoni çdo ndryshim të ciklit menstrual.
Merrni përgatitje tiroidale çdo mëngjes për të ulur rrezikun e një pagjumësie të mundshme.
Monitoroni nga afër presionin e gjakut dhe pulsing ( tek të moshuarit ).
Shmangeni ushqyerjen e tepërt që njihen si frenues të TH sic janë: qepët, karrotat, lakrat, spinaqi
dhe pjeshkët.
- Mbështetja e shëndetit
Një nga faktorët më të rrezikshëm për parandalimin e hypotiroidizmit është edukimi i popullatës
rreth nevojës së marrjes së ushqimeve dietike të pasuara me jod. Përdorimi i kripës së jodizuar
është i nevojshëm për prodhimin e hormoneve, është e rëndesishme ti mësohet pacientëve
rëndësia e vizitave tek mjeku dhe marrja e ilaçeve si duhet.
25
-Vlerësimet
Anamneza: Sëmundjet e hipofizës, kur fillojnë sipmtomat e rënda, trajtimi i hipotiroidizmit me
ilaçe ose jod radioaktiv, operacion i tiroides, trajtimi i kancerit të qafës dhe kokës, dietat,
përdorimi i kripës së jodizuar, heqja e zorrëve, vështirësite në frymëmarrje.
Vlersimet fizike: forca muskulare, shenjat vitale, sistemi kardiovaskular, vaskular periferik, cipa,
gjendrrat tiroidale dhe pesha.
26
KAPITULLI V
5.-Kanceri i tiroideve është relativisht i rrallë me një vlere prej 23000 rastesh të reja për çdo
vit. Kanceri i tiroides numeron 1300 vdekje çdo vit. Faktori i rrezikut është ekspozimi ndaj
rrezatimit jonik në kokë dhe në qafe gjatë fëmijerisë.
Tipet më të zakonshme të tiroides janë:
Tumori kanceroz i tiroides papilare është tiroidja me natyre malinje të zakonshme, zakonisht
zbulohet si një nyje e vetme por mund të rritet në multinodulare, mosha mesatare është 42 vjec
dhe në 72% të rasteve janë gra. Rreziku për zhvillimin e kësaj forme janë ekspozimet ndaj
rrezeve X në kokë ose në qafë gjatë fëmijerisë, ekspozimi i fëmijeve ndaj izotopeve radioaktive
të jodit dhe historitë familjare.
Kanceri i tiroides zgaverore: është tiroidja e dyte më e zakonshme me natyre malinje. Mosha
mesatare është 50 vjec me 72% të rasteve ndodh tek grate. Kjo formë është me agresive dhe
ndodhet në qafe, kocka dhe mushkëri. Nqs kanceri nuk mund të zbulohet mund të rritet dhe të
dëmtoje ezofagun duke shkaktuar vështiresi në gëlltitje dhe frymëmarrje, shumë njerez me
kancer të tiroides nuk kanë nivel të rritur hormonesh tiroidal .
Diagnoza: Është matja e hormoneve tiroidale.
Trajtimi i zakonshëm: Është tiroidoektomia totale ose subtotale.
5.1-Çrregullimet e gjëndrave paratiroidale
Hipoparatiroidizmi vjen si rezultat i rritjes së sekrecioneve të hormoneve në gjendrën tiroidale
(PHT) e cila rregullon nivelin e serumit të kalciumit, atëhere rritja e PHT ndikon në veshka dhe
kocka e cila rezulton me ndryshime patopsikologjike.
Rritja e thithjes se kalciumit dhe sekretimi i fosfatit nga veshka e cila rrit rrezikun e
hiperkalcemisë dhe hipofosafatemisë.
Rritje e sekretimit të bikarbonatit dhe rënia e sekretimit të acidit nga veshka e cila rrit rrezikun e
acidozës metabolike dhe hipokalcemise.
Rritja e nxjerrjes së kalciumit dhe fosforit nga koca lidhur me dekalcifikimin e kockave.
27
Dipistimin e kalciumit të indeve të buta dhe formimin e kalciumit të veshkave.
Hipertiroidizmi është më i shpeshtë tek të rriturit dhe tre here më i madh te grate.
Tipet e hipertiroidizmit janë :
Hipertiroidizmi paresor ndodh kur ka hiperplazi ose një adenome në një nga gjendrat tiroidale,
keto çrregullime ndërpresin mekanizmin normal rregullator mes nivelit të serumit të kalciumit
dhe sekretimit te PTH dhe rritjen e thithjes se kalciumit nga aparati tretës.
Hipertiroidizmi dytesor është një përgjigje nga gjendrra paratiroidale në hipokalcemi kronike.
Kemi sekretim te PTH.
Hipertiroidizmi tretesor vjen nga hiperplazia e gjendrrës tiroidale dhe humbjen e reagimit te
nivelit te serumit. Ndodh shpesh tek te semuret kronik renal.
5.2-Manifestimet e hipertiroidizmit
Sistemi muskuloskeletor
Dhimbje kockash (nyje, kërce, shpina )
Fraktura patologjike
Dobësim muskujsh
Atrofi muskulare
Efektet e veshkave (gurë në veshka)
Poliuria
Polidipsia
- Sistemi gastrointestinal
Dhimbje barku
Ulçer peptike
Nauze
Pankreatitis
28
-Tek sistemi kardiovaskular
Aritmi dhe hypertension
-SNQ
Parestezia
Psikoza
Depresioni
-Efektet metabolike
Humbje në peshë
Acidozë
Kudesi bashkëpunues: ështe ulja e nivelit te rritur te kalçiumit.
Pacienteve duhet ti japim menjehere lengje dhe te mbahen aktiv.
Duhet të shmangim imobilizimin.
I japim doza te larta te vitaminave A dhe D, antiacidet permbajne kalcium, dhe shtese kalciumi.
5.3-Patopsikologjia dhe manifestimet
Zvogelimi i nivelit te PTH rezulton në dobësimin e veshkave për rregullimin e kalciumit dhe
fosfatit.
Renia e vitamines D rezulton në thithjen e kalciumit nga zorrët.
Ulja e nivelit të kalciumit shkakton ndryshime në aktivitetin muskular.
Hipokalcemia ul portat për daljen e nervave dhe muskujve.
Manifestimet neuromuskulare që shfaqen perfshijne mpirjen dhe therjen rreth gojes dhe majave
te gishtave, spazma muskulare te duarve dhe te kembeve, konvulsione, laringite.
5.4-Manifestimet e Hipoparatiroidizmit
* Sistemi muskular
Spazma muskulare
Konvulsione
Rënie flokesh
29
Thonj të thatë dhe të brishtë
Lekure të thate dhe e laskaruar
* Sistemi gastrointestinal
Keqthithje të ushqimeve
Ngërce abdominale
*SNQ
Parestezi (buze, duar, këmbë)
Crregullime në sjellje (depresion, ankth, irritim)
Reflekse hiperaktive
Psikoze, presion i rritur intrakranial
10. TIROIDJA
Problemi më i zakonshëm i operacionit nga tiroidet është zmadhimi pa dhimbje i një mase. Një
tiroide me dhimbje dhe si pasojë i një hemorragjie ose një gunge, kur gjëndra ose masa ka nevoje
për operacion pacienti ka nevojë për një heqje të pjesshme të plote të tiroides.
-Metodat e përgjithshme
Merreni moshën e pacientit, gjinin e tij, vendbanimin. Gjëndrat e thjeshta ose koloide janë më të
zakonshme tek femrat ne 10 vjecarin e pare ose të dytë dhe për ata që jetojnë në një zone me
mungesë të jodi. Nëse pacienti ka një rritje në vëllimin e masës së qafës, e cila eshte e
dhimbshme, ka vështrësi në gëlltitje ose frymemarrje, kontrolloni qafën nga përpara dhe prapa
jepini të pije dhe shikoni nësë lëviz lart kur ai gelltit .
Në bazë të shpeshtësise shkaqet janë: gjakderdhje në ciste të gjëndres koloide, rritje në madhësi
të cistit koloid të gjendrës, një rritje e shpejtë të karcinomes, infeksion akut bakterial.
30
KUJDES:
Zbulimi është i lehte por nuk është i kënaqshem sepse ai nuk e heq krejtësisht karcinomen. Kjo
është e rëndesishme vecanërisht nësë është papilare dhe pacienti mendon që është i shëruar dhe
nuk raporton për ndërhyrje kirurgjikale thelbesore dhe kjo e bën operacionin e dytë më të
veshtirë.
-Trajtimi mjeksor
Tableta propanolol 40 mg 3 në ditë.
Nësë nuk kemi reagim brenda 48 orëve rrisim dozën nga 80- 160mg 4 herë në ditë.
Tab karbimazole 10-20 mg 3 herë ne ditë.
-Trajtimi kirurgjikal:
Jod jugoli 1 ml në ditë për 10 ditë para operacioni për të zvogëluar rrjedhjet në enët e gjakut.
Betabllokuesit vazhdohen 10 ditë pas operacionit.
KUJDES: është e rrezikshme për tu operuar pacientet tirotoksik të cilet nuk kane marre ilace
antitiroidale 6-8 jave para opercionit, rikthimi i hipotiroidizmit pas një tiroidoektomie subtotale
bilaterale është i pa zakonshëm. Sidoqoftë 30% e pacientëve bëhen hipotiroifid brenda 10 vitëve
dhe kanë nevojë për 100-200 mikrogram tiroksinë në ditë.
-Cistet tirogjuhësore
Një cist tirogjuhësore është i lëmuar nën lëkurë i cili shtrihet në kërcin e tiroides vetëm në njërën
anë ne mes te vijës. Këto ciste ndodhin njëlloj ne të dy sekset zakonisht mes moshave 15-40
vjec dhe janë formuar nga qese epiteljale të cilat rrisin gjëndrat tiroide. Cistet ndonjeher ndodhin
mes lobit piramidal ose në lidhje me kocken hijoide, një shtrirje e cistit shtrihet lart mes kockes
hijoid 3 e cila ka nevoje të ndahet, kështu tregoni pacientit nësë mundeni, nqs nuk mundeni
veproni si më poshtë :
31
Gusha fiziologjike
Gusha fiziologjike shfaqet e njëjtë si me cistet e lëmuara,
kemi enjtje pa dhimbje të gjendrës tiroidale kryesisht tek grate dhe vajzat e moshës 15-25 vjec,
shfaqet në forme të njëjtë dhe nuk shkakton dispne ose disafgi. Ajo shfaqet spontanisht pasi
kalon periudha e aktivitetit hormonal maximal.
Gusha koloide
Është shumë e përhapur por më të zakonshme janë në zonat më me pak jod, ato mund të
parandalohen duke i dhënë jod një komuniteti të tërë e cila parandalon shfaqje të tjera të
mungesës së jodit. Gushat koloide ndodhin mes moshave 20-50 vjec dhe prekin gratë më shumë
se burrat. Nësë gusha koloide është e vogël dhe nesë nuk shkakton ndonjë simptome operacioni
nuk është i nevojshëm dhe indikacionet për heqjen e saj janë kozmetike ndërsa kur gusha koloide
është e madhe kemi dispne duke zhvendosur ose zvogeluar trakene dhe me raste bllokojne edhe
gelltitjen. Ato nganjehere shtrihen deri tek gjoksi. Ato mund të jene te thjeshta ne kete rast ose
me të ngurta se sa tiroidja normale dhe kane nje siperfaqe te rregullt. Me te shpeshta jane ato
nodulare. Trajtimi është kirurgjikal. Nje nga rreziqet e gushes është gjakderdhja e cila mund ta
rrise shpejt ne përmasa.
32
KAPITULLI VI
6.1 Tumoret e tiroideve
Adenoma shfaqet si një nodul i vetëm.
Karcinoma shihen në shumë raste kudo dhe ndryshojnë që nga rritja e ngadaltë deri tek ato
malinje.
Karcinomat papilare 70% janë me natyre malinje dhe shfaqen si një nodul me ose pa
shperndarje limfatike të qafës. Referojeni pacientin për një tiroidoektomi .
Karcinoma folikulare është 20% fillimisht përhapet në kocka, pacienti mund të ketë një gungë
në zonën e zmadhimit të tiroides ose tiroidja mund të jetë klinikisht normale, nësë sëmundja
është e kufizuar në qafë drejtohuni për një tiroidoektomi radikale dhe bllokoni carjen në njërën
ane ose të dyja. Nësë ai ka metastaze të kockave ose të organeve të tjera mund të bëhet shumë
pak. Radioterapia zakonisht jep përmiresime të përkoheshme. Rreth 5% e tumoreve marrin radio-
jod e cila është shumë efektive.
Tumoret folikulare rradhiten që nga natyra malinje e gradës së ulet deri tek natyra e ulët e gradës
së lartë.
1)Nësë ai ka një tumor të gradës së ulët pa metastaze ai ka 86% mundësi mbijetese për 10 vjet
pas tiroidoektomisë radikale.
2)Nësë ai ka metastaza në qafë ai ka 44% shanse për mbijetesë.
3)Nësë ai ka metastaza distance prognoza e tij është e njejtë.
Karcinoma medulare (3-5%) ka një incidence familjare dhe janë të trasmetueshme. Ato kanë
një shfaqje karakteristike histologjike, prognoze të varfër dhe mund të jetë pjesë e një sistemi
tumoresh të shumëfishtë endokrin.
Karcinoma anaplastike 5% me shpesh ndodh tek grate e moshuara, ndihmohen shumë pak nga
radioterapia, radiojodi nuk merret dhe 70% e pacientëve vdesin brenda dy viteve.
33
6.2-Ndryshimet normale të moshës
Gjëndrat tiroidale pësojnë ndryshime atrofike, fibroze ose nodule.
Rritja e flokëve eshte e ulët.
Thonjt janë të trashë, të brishtë dhe të zverdhur.
Lekura e fytyres varet dhe kockat bëhen më të dala.
Pergjigjja e pyetjeve mund të jetë e ngadaltë.
-Kujdesi i pacientit: Infermierja shikon crregullimet qe ndikojne ne gjithe sistemin e organeve
psh. si funksioni kardiovaskular, heqja dhe integriteti i lekures.
6.3-Tensioni i ulët kardiak
Në mungesë të TH shkaktohet një zvogëlim në ritmin e zemrës dhe në volumin e rrahjeve, duke
rezultuar me tension të ulur kardiak.
Mund të ketë një mbledhje të lëngjeve në qeskat e perikardit dhe semundjet e arteries mund të
jenë prezente duke ndikuar me tej ne funksionin kardiak .
Monitoroni presionin e gjakut, ritmin e pulseve që ndodhen në maje dhe periferi, ritmin e
frymarrjes dhe zhurmën e frymëmarrjes.
Sugjeroni pacientit që të shmangë të ftohtit, të rrisë temperaturën e dhomës të shtrojë nje
mbulesë te pershtatshme në krevat dhe të shmangë rryma të ftohta të ajrit, ftohja rrit shkallën
metabolike dhe rrit stresin gje qe sjell probleme të zemres.
Shpjegojeni nevojën për të alternuar aktivitetin në periudha pushimi.
Kërkojini pacientit që të raportojë çdo veshtirësi në frymemarrje, dhimbje të kraharorit, rrahje të
shpeshta te zemrës dhe vertigo.
34
6.4-Rrezik për integritetin e dobësuar të lekurës
Kontrolloni sipërfaqe të lekurës për skuqje ose plagë veçanarisht nësë aktiviteti i pacientit është
ulur shumë.
Hypotiroidizmi shkakton gjëndje të thatë dhe të ashpër te lekures gje që rrit rrezikun për demtim
te saj.
-Informojmë pacientin për ndryshimin e pozicionit çdo dy orë.
-Limiton kohën për të qëndruar vetëm ne një pozicion.
-Përdorni jastekë për krevatin dhe për karrigen.
-Mësoni pacientit masat për të mbrojtur integritetin e lekurës.
-Bëni banjo vetëm kur është e nevojshme dhe mos përdorni ujë shume te ngrohte.
-Përdorni solucione të buta kur lani ose thani lekurën.
-Përdorni vajra ose solucione pa alkol.
-6.5 Kujdesi në shtëpi
Pacientët me hypotiroidizëm kërkojnë kujdes jetë gjate, fillimisht në shtëpi.
Nevoja për të marrë medikamentet gjatë ditës ne menyre te rregullt dhe ne orarin e caktuar.
Nëvojat për vlerësime periodike.
35
Rastet e 11 pacientëve
Rasti I
Ditelindja:34 vjeçe Vendlindja:Lushjne
Data e shtrimit:16/11/2013 Shtrimi:I planifikuar
Diagnoza:Strumë Nodulare
Ankesat:Dhimbje gryke si dhe një masë në regjionin cervical, ankon për marrje frymëmarrje te
shpeshte.
Anamneza Morbi:Është që prej 1 viti me këto ankesa, është vizituar nga endokrinologu,vjen në
kirurgji.
Anamneza Vita:Asgjë me rëndësi.
Anamneza Familjare:Asgjë me rëndësi
Ekzaminimi objektiv:Gjendja e mire ,puls i plotë ritmik me tone të qarta, pulmonet pa
patologji, në palpacion abdomeni i butë, i trajtueshëm,lokalisht pacienti me strume jo të shprehur
nga jashtë.
Epikriza preoperatore:Dhimbje të fytit, është vizituar dhe trajtuar nga endokrinologu, në
shintigrafi lobi i majtë me një nodus hypo e kongenital dhe me një madhësi të rritur. Ka
indikacion për operacion.
Ekzaminimet:1-Gjak komplet 4-Glicemi
2-Urin komplet 5-Bilirubinemi+transaminaza
3-Vizitë kardiologu 6-Echo
Trajtimi:- 1-Ampicilin 1gr
-Sol.Fiziol 100 ml x 3 i\v 3 -Calciklorat
-Sol Fiziol 500 ml -MgSo4
2-Primperan 1 amp
-Ranitidin 50 mg x2 i\v 4.Voltaren
-Sol glukoz 500 ml 5.Tremadol
36
Rasti II
Ditelindja:48 vjeç Vendlindja:Berat
Data e shtrimit:25/11/2013 Shtrimi:I planifikuar
Diagnoza:Strume Multinodulare
Ankesat:Dhimbje në regjionin coli anterior dhe ka një masë gjigande në regjionin coli anterior,
ankon për marrje fryme.
Anamneza Morbi:Është që prej 30 vitesh që vuan me tiroide, është vizituar nga endokrinologu,
vjen në kirurgji ku dhe shtrohet.
Anamneza Vita:Asgjë me rendësi.
Anamneza Familjare:Asgjë me rendësi.
Ekzaminimi objektiv:Gjendja e mire, posit active, qafë e lire, pa rigiditet, torax simetrik, puls i
rritur, në palpacion abdomeni i butë dhe i trajtueshëm.
Statusi Lokalis:Lobi dexder dhe sinister me përmasa gjigande i cili përfshin gjith pjesën e qafës.
Epikriza preoperatore:Pacienti me strume multinodulare është trajtuar nga endokrinologu,
shtrohet në kirurgji për operacion. Pacienti dhe familjaret jane dakort per nderhyrjen.
Ekzaminimet : 1-Gjak komplet 4-Glicemi
2-Urin komplet 5-Bilirubinemi+transaminaza
3-Vizitë kardiologu 6-Radiografi pulmonare
Trajtimi: -Ampicilin 1.0 x 4 i/m 4.Voltaren 2x1 i\m
1. -Sol fizio 100ml x3 i\v 5.Tramadol 2x1 i\m
2. -Glukoz
-Kcl 2.5% -20ml
-CaCl2 10% -10mlx3 i\v
3. Primperan 2x1 i\m
37
Rasti III
Ditelindja:40 vjeçe Vendlindja:Kukes
Data e shtrimit:02/10/2013 Shtrimi:I planifikuar
Diagnoza:Tiroide
Ankesat:Dhimbje në regjionin cervikal, ankon për marrje fryme.
Anamneza Morbi:Mjekohet për tiroide që para një viti dhe nuk ka patologji tjetër.
Anamneza Vita:Asgjë me rëndësi.
Anamneza Familjare:Asgjë me rëndësi.
Ekzaminimi objektiv:Gjendja e mire, puls i plotë dhe ritmik, zemra me tone ritmike, pulmone
pa probleme, abdomeni i bute, i trajtueshëm, anesitë e lira.
Statusi Lokalis:Ne regjionin anterior verehet një tiroide e zmadhuar .
Epikriza preoperatore:Pacienti me strume ankon për dhimbje në regjionin coli anterior i cili ka
një nodus të tiroides. Ka marre mjekim nga endokrinologu.
Ekzaminimet : 1-Gjak komplet 4-Urea
2-Urin komplet 5-Bilirubinemi+transaminaza
3-Vizitë kardiologu 6-Echo
Trajtimi : -Ampicilin 1 gr
1-Sol fiziol 100 mx3 i\v 4.Voltaren
-Sol fizio 500 ml 5.Tramadol
2 -Primperan 1 amp
-Ranitidin 50 mlg x2 i\v
3 -Sol Glukoz 500 ml
-Sol Kcl 7.5 % -15ccx3 i/v
-Sol MgSo4 20 %-3cc
38
Rasti IV
Ditelindja:20 vjeçe Vendlindja:Shkoder
Data e shtrimit:12/10/2013 Shtrimi:I planifikuar
Diagnoza:Strume Nodulare
Ankesat:Dhimbje, pagjumësi dhe takikardi.
Anamneza Morbi:Mjekohet që para një viti te endokrinologu vjen në kirurgji ku dhe shtrohet.
Anamneza Vita:Ka që prej 1 viti me dhimbje koke te vazhdueshme.
Anamneza Familjare:Asgjë me rëndësi.
Ekzaminimi objektiv:Gjendja e mire, puls i plote ritmik, zemra në tone ritmike, pulmone pa
probleme, abdomeni i butë, i trajtueshem, anësite jane te lira.
Statusi Lokalis:Strume Nodulare.
Epikriza preoperatore:Pacienti me dhimbje, e mjekuar nga endokrinologu, analizat në normë,
ka indikacion për operacion.
Ekzaminimet : 1-Shintigrafia e Tiroideve 4-Glicemi
2-Urin komplet 5-Bilirubinemi+transaminaza
3-Vizitë kardiologu 6-Gjak komplet
Trajtimi: 1-Ampicilin 1.0 x 4 i/m 4.Voltaren
2.Ranital 50 mg x4 i/m 5.Tramadol
3-Sol Glukoz 5% -500 cc
-Sol Kcl 7.5 % -15ccx3 i/v
-Sol MgSo4 20%-3cc
39
Rasti V
Ditelindja:40 vjeçe Vendlindja:Fier
Data e shtrimit:09/11/2013 Shtrimi:I planifikuar
Diagnoza:Ciste tiroidale sinister
Ankesat:Dhimbje, dobesi e shprehur me veshtiresi ne gelltitje, gjuhe e thate, kolle.
Anamneza Morbi:E semura ka disa dite ne gjendje jo te mire dhe ana dexter eshte e renduar,
pasi ka bere edhe mjekim. Gjendja jo e mire.
Anamneza Vita:Ka lindur 2 femije dhe eshte operuar para 3 vitesh per tiroide dhe rezulton
hipotirozis.
Anamneza Familjare:Asgjë me rëndësi
Ekzaminimi objektiv:Sklera te zbehta, kanalet e buzeve te cara, qafe e lire. Ne auskultacion ka
tone te qarta, TA 130/80 mmhg.
Epikriza preoperatore:Pacienti me dhimbje e mjekuar nga endokrinologu,ka indikacion per
operacion.
Ekzaminimet : 1-Gjak komplet 4-Glicemi
2-SGPT 5-Bilirubinemi+transaminaza
3-Vizitë kardiologu 6-Echo
Trajtimi: 1.Letrax 01 -1/2 Hb
-.Vit C 00,1-3x1 H3
-.Vit B6 3X1 Hb
-.Vit B11 3x1 Hb
3-Heferol 35 gr -2x1 cop
4-Voltaren
5.Tramadol
40
Rasti VI
Ditelindja:60 vjeçe Vendlindja:L.Partizani
Data e shtrimit:06/10/2013 Shtrimi:I planifikuar
Diagnoza:Strume multinodulare
Ankesat:Dhimbje, zmadhim të gjëndrrave tiroidale në regjionin coli anterior.
Anamneza Morbi:Ka shume vite që ka vuajtur me këto ankesa, është shtruar për fenomene
hipertiroidizmi, vjen në kirurgji ku shtrohet.
Anamneza Vita:Vuan nga hipertiroidizmi.
Anamneza Familjare:Ka vuajtur nga gjendrrat tiroide.
Ekzaminimi objektiv:Gjendja e mire, puls i plotë ritmik, zemra në tone ritmike, lekura dhe
mukozat roze, toraxi simetrik, abdomeni i butë, i trajtueshëm,anësite e lira.
Statusi Lokalis:Në regjionin anterior vërehet një Strume e madhe me noduse në të dy lobet, me
nodus struma multinodulare.
Epikriza preoperatore:Pacienti ka dhimbje në regjionin coli anterior, veshtirësi në gelltitje,
dhimbja është trajtuar nga fenomene për hipertiroidizem, ka indikacion për operacion.
Ekzaminimet : 1-Gjak komplet 4-Glicemi
2-Urin komplet 5-Bilirubinemi+transaminaza
3-Vizitë kardiologu 6-SGOT
7-SGPT
Trajtimi: a-Ampicilin 1.0 x 4 i/m 4.Voltaren
2.Ranital 50 mg x4 i/m 5.Tramadol
3,a.Sol Glukoz 5% -500 cc
b.Sol Kcl 7.5 % -15ccx3 i/
c.Sol MgSo4 20 %-3cc
41
Rasti VII
Ditelindja:51 vjeç Vendlindja:Puke
Data e shtrimit:01/09/2013 Shtrimi:I planifikuar
Diagnoza:Tiroidektomia
Ankesat:Dhimbje, zmadhim të gjëndrrave tiroidale në regjionin coli anterior.
Anamneza Morbi:Ka 1 vit me këto ankesa ,vjen në kirirgji ku shtrohet.
Anamneza Vita:Asgjë me rëndësi.
Anamneza Familjare:Ka vuajtur nga gjendrrat tiroide.
Ekzaminimi objektiv:Gjendja e mire, puls i plotë ritmik, zemra në tone ritmike, lekura dhe
mukozat roze, toraxi simetrik, abdomeni i bute, i trajtueshëm, anësite e lira.
Statusi Lokalis:Në regjionin anterior vërehet një Strume e madhe me noduse në të dy lobet me
nodus struma multinodulare.
Epikriza preoperatore:Pacienti ka dhimbje në regjionin coli anterior, vështiresi ne gëlltitje, ka
një nodus të tiroides, ka indikacion për operacion.
Ekzaminimet : 1-Gjak komplet 4-Glicemi
2-Urin komplet 5-Bilirubinemi+transaminaza
3-Vizitë kardiologu 6-Radiografi pulmonare
Trajtimi: 1--Ampicilin 1.0 x 4 i/m 4.Voltaren
2-.Ranital 50 mg x4 i/m 5.Tramadol
3-.Sol Glukoz 5% -500 cc
-.Sol Kcl 7.5 % -15ccx3 i/
-.Sol MgSo4 20 %-3cc
42
Rasti VIII
Ditelindja:42 vjeçe Vendlindja:Lezhe
Data e shtrimit:14/11/2013 Shtrimi:I planifikuar
Diagnoza:Struma multinodulare
Ankesat:Dhimbje, zmadhim të gjëndrrave tiroidale në regjionin cervical.
Anamneza Morbi:Ka 1 vit që është vizituar tek endokrinologu, ka patur dhimbje të grykes, vjen
në kirurgji ku shtrohet.
Anamneza Vita:Asgjë me rëndesi.
Anamneza FamiljareAsgjë me rëndësi.
Ekzaminimi objektiv:Gjendja e mire, puls i plote ritmik, zemra në tone ritmike, lekura dhe
mukozat roze, toraxi simetrik, abdomeni i bute, i trajtueshëm, anësite e lira.
Statusi Lokalis:Tiroidja është e fortë në prekje.
Epikriza preoperatore:Dhimbje, mpirje duarsh e trajtuar nga endokrinologu, ka indikacion për
operacion.
Ekzaminimet : 1-Gjak komplet 4-Glicemi
2-Urin komplet 5-Bilirubinemi+transaminaza
3-Vizitë kardiologu 6-SGOT
7-SGPT
Trajtimi: 1-Ampicilin 1.0 x 4 i/m 3-Voltaren
2 -.Ranital 50 mg x4 i/m 4-Tramadol 2x1 amp
-Sol Glukoz 5% -500 cc
-Sol Kcl 7.5 % -15ccx3 i/ v
-Sol MgSo4 20 %-3cc
43
Rasti IX
Ditelindja:40 vjeçe Vendlindja:Grude e re
Data e shtrimit:16/08/2013 Shtrimi:I planifikuar
Diagnoza:Struma
Ankesat:Dhimbje, zmadhim të gjëndrrave tiroidale në regjionin cervical.
Anamneza Morbi: Pacientja ka 5 vite që i ka filluar, në palpacion ka nje nodus të vogël që më
vonë ka ardhur duke u rritur, është vizituar tek endokrinologu, vjen në kirurgji ku shtrohet.
Anamneza Vita:Asgjë me rëndësi.
Anamneza FamiljareAsgjë me rëndësi.
Ekzaminimi objektiv:Gjendja e mire, zemra në tone ritmike, lëkura dhe mukozat roze ,toraxi
simetrik, anësite e lira, sklere dhe facies të koloruara, gjuha e njome e pa ngarkuar, qafa e lire
toraxi simetrik, në regjionin klianterior vërehet një cist i tiroides sinister i levizshëm me konture
të qarta.
Statusi Lokalis:Tiroidja është e forte në prekje.
Epikriza preoperatore:Dhimbje, mpirje duarsh e trajtuar nga endokrinologu, ka indikacion për
operacion.
Ekzaminimet : 1-Gjak komplet 4-Glicemi
2-Urin komplet 5-Bilirubinemi+transaminaza
3-Vizitë kardiologu 6-Kolesterolemi
Trajtimi: 1-Ampicilin 1.0 x 4 i/m 4.Voltaren
2.Ranital 50 mg x4 i/m 5.Tramadol
3.Sol Glukoz 5% -500 cc
-Sol Kcl 7.5 % -15ccx3 i/v
-Sol MgSo4 20 %-3cc
44
Rasti X
Ditelindja:40 vjeç Vendlindja:Velipoj
Data e shtrimit:18/07/2013 Shtrimi:I planifikuar
Diagnoza:Struma multinodulare
Ankesat:Dhimbje, zmadhim të gjëndrrave tiroidale në regjionin cervical.
Anamneza Morbi: Pacientja ka disa muaj që i ka filluar dhimbja, ankon për dhimbje në
regjionin coli cervical, është vizituar tek endokrinologu, vjen në kirurgji ku shtrohet.
Anamneza Vita:Asgjë me rëndësi.
Anamneza FamiljareAsgjë me rëndësi.
Ekzaminimi objektiv:Gjendja e mire, zemra në tone ritmike, lekura dhe mukozat roze, toraxi
simetrik, anësite e lira. Sklere dhe facies të koloruara, gjuha e njome e pa ngarkuar, qafa e lire
toraxi simetrik, në regjionin klianterior vërehet një cist i tiroides sinister i lëvizshëm me konture
të qarta.
Statusi Lokalis:Tiroidja është e forte në prekje.
Epikriza preoperatore:Dhimbje, mpirje duarsh e trajtuar nga endokrinologu, ka indikacion për
operacion.
Ekzaminimet : 1-Urea 4-Azotemi + kreatinemi
2-Kreatinemi 5-Bilirubinemi totale
3-Vizitë kardiologu 6-SGOT
7-Radiografi pulmonare
Trajtimi: 1-Ampicilin 1.0 x 4 i/m 4.Voltaren
2-Ranital 50 mg x4 i/m 5.Tramadol
3-Sol Glukoz 5% -500 cc
-Sol Kcl 7.5 % -15ccx3 i/
-Sol MgSo4 20 %-3cc
45
Rasti XI
Ditëlindja:43 vjeç Vendlindja:Lac
Data e shtrimit:01/09/2013 Shtrimi:I planifikuar
Diagnoza:Struma nodulare
Ankesat:Dhimbje, zmadhim të gjendrrave tiroidale në regjionin cervical.
Anamneza Morbi: Pacientja ka një vit që i jane shfaqur shenjat dalluese,në fillim ka qënë një
nodus i vogël që më vonë ka ardhur duke u rritur.
Anamneza Vita:Asgjë me rëndësi.
Anamneza FamiljareAsgjë me rëndësi.
Ekzaminimi objektiv:Gjendja e mire, zemra në tone ritmike, lekura dhe mukozat roze, toraxi
simetrik, anësite e lira. Sklerat dhe facies të koloruara, gjuha e njome e pa ngarkuar, qafa e lire,
abdomeni është i butë dhe i trajtueshem. Diureza normale.
Statusi Lokalis:Tiroidja është e forte në prekje.
Epikriza preoperatore:Dhimbje e trajtuar nga endokrinologu, ka indikacion për operacion.
Ekzaminimet : 1-Gjak komplet 4-Glicemi
2-Urin komplet 5-Bilirubinemi+transaminaza
3-Vizitë kardiologu 6-Kreatinemi
Trajtimi: 1-a-Ampicilin 1.0 gr 3-Primperan 2x1 i\m
b-Sol fiziol 100 ml x3 i/v 4-Voltaren 2x1 i\m
2-Sol fizio 500 ml 5-Tramadol 2x1 i\m
- Glukoz 5% -500 cc
- Kcl 2.5 -20 ml
-CaCl2 10% -10 ml
46
GRAFIKU PËR GJËNDRRAT TIROIDE
11 Rastet e studiuara
Grafiku për Kancerin e tiroideve
- 1 Rast është i moshës 20 vjeç
- 2 Raste janë të moshës 30 vjeç
- 5 Raste janë të moshës 40 vjeç
- 0 Raste janë të moshës 50 vjeç
- 1 Raste janë të moshës 60 vjeç
47
Grafiku për Kancerin e tiroideve
11 Rastet e studiuara
Në 11 raste të studiuara
- 5 janë me strum multinodulare - 1 është me cist tiroidal sinister
- 2 janë me strum nodulare - 1 eshte tiroide
- 1 është post tiriodale - 1 është me strum
48
PAMJET PARA OPERIMIT
49
PAMJET PAS OPERIMIT
50
51
52
53
KONKLUZIONI
Në materialin teorik dhe praktik të paraqitur në kete temë shikohet që nazologjia e kesaj
sëmundje eshtë më e shpeshte tek femrat se sa tek meshkujt.
Mosha varion nga 20-60 vjeç.
Rastet me te shpeshta jane ne fshat se sa ne qytet.
Arsyeja mendoj unë është se kjo patologji lidhet shumë me mungesen e jodit.
Mendoj që një vërejtje në të gjitha rastet e ekzaminuara para operimit nuk janë
ekzaminuar me SHINTIGRAFI e cila jep imazhin e noduseve te ftohta ose te ngrohta.
54
BIBLIOGRAFIA
www.forumishqipetare.com
www.getstar.med.br
www.semanatiroides.com
www.albstroka.com
www.telegrafi.com
A.GJOKUTAJ
E.CELIKU
A.HOXHA
55
Falenderime!
Falenderimet shkojne ne rradhe te pare per familjen time qe me ndihmuan per realizimin e
kesaj teme, udheheqesi shkencor, infermieret dhe stafi ndihmes dhe vecanerisht pacientet te
cilet u treguan te gatshem te bashkepunonin dhe te me inkurajonin ne perfundimin e temes
time te diplomes.