kolorektální karcinom v pozdním věku
DESCRIPTION
Kolorektální karcinom v pozdním věku. Jiří Zeman Gastroenterologická ambulance Děčín. KR-CA je civilizační onemocnění. Celosvětová incidence je závislá na vyspělosti dané země. Ve vyspělých zemích je KR-CA závažný medicínský a společenský problém. KR-CA v České republice. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Kolorektální karcinom v pozdním věku
Jiří Zeman
Gastroenterologická ambulance
Děčín
• KR-CA je civilizační onemocnění.
• Celosvětová incidence je závislá na vyspělosti dané země.
• Ve vyspělých zemích je KR-CA závažný medicínský a společenský problém.
KR-CA v České republice
• Nejčastější zhoubný nádor trávicího ústrojí
• Druhá nejčastější nádorová lokalizace u obou pohlaví
KR-CA v České republice
• Od roku 1960 se incidence trvale zvyšuje
• Incidence 79/100 000 obyvatel• Ročně onemocnění kolem 8000 lidí• 5000 osob ročně zemře v důsledku KR-CA
• Od roku 1989 první místo v celosvětových statistikách v incidenci KR-CA
Kolorektální karcinom
• screening
• diagnostika
• léčba
Screening KR-CA
Situace c ČR: • Většina onemocnění zjištěna v pokročilém
stadiu vysoká úmrtnost• Prognoza nemocných se v posledních 40
letech příliš nemění- 5-ti leté přežití je kolem 50%
• Při včasné dg. a léčbě patří KR-CA k prognosticky nejpříznivějším nádorům trávicího ústrojí
ZLEPŠENÍ TOHOTO STAVU LZE
OČEKÁVAT POUZE OD
METOD SEKUNDÁRNÍ PREVENCE
Sekundární prevence KR-CA
• depistáž- masový screening
• časná diagnostika- kolonoskopie
• profylaxe- endoskopická polypektomie
• dispenzarizace vysokorizikových skupin
Předpoklad pro značné možnosti sekundární prevence KR-CA:
• 80% KR-CA- sporadický karcinom
• nemá hereditární ani familiární charakter
• Incidence narůstá od 50 let věku (zdvojnásobení v každém dalším deceniu)
• vzniká na podkladě adenomových polypů
Normální sliznice Žlazový polyp
karcinom metastazy
Mutace APC
Mutace K-ras
Mutace p53
Maligní transformace adenomového polyputrvá 8-10 let.
Pokročilý adenom
Prognoza nemocných s KR-CA
• Prekanceroza (adenomý polyp)- naprostá většina lze odstranit metodou EPE
• 5- ti leté přežití u KR-CA:
- při postižení sliznice a submukozy: 80-90%
- průnik celou střevní stěnou: 60-80%
- regionální lymfatické uzliny: 50-60%
- vzdálené metastazy- operabilita??
Sekundární prevence KR-CA
• Populace s nízkým rizikem vzniku KR-CA- věk nad 50 let, negativní rodinná a osobní anamneza DEPISTÁŽ
• Populace s vysokým rizikem vzniku
KR-CA DISPENZARIZACE
Depistáž (screening) KR-CA
1. TOKS
2. Flexibilní sigmoideoskopie (FSS)
3. TOKS + FSS
4. Kolonoskopie
5. CT (MR) kolonografie
TOKS
Princip:
Filtrační papír s guajakovou pryskyřicí, ta je katalyzovaná aktivitou natráveného HGB v přítomnosti alkoholového roztoku peroxidu vodíku z bezbarvé (redukované) formy na formu modrou (oxidovanou).
Předpoklady pro účinnost TOKS při sekundární prevenci KR-CA:
• větší adenomy (nad 1 cm) intermitentně krvácí
• pomalý růst adenomů
Pouze s TOKS (Haemoccult) provedeny randomizované studie snížení mortality u depistážované populace
o 15-33%
TOKS
• V ČR zaveden depistážní program od r.1990 (druhá země na světě!)- Český národní program screeningu kolorektálního karcinomu
• Bezpříznakoví jedinci od 50 let věku
• TOKS u praktického lékaře 1x za 2 roky (ideálně 1x ročně)
Jednotný diagnostický postup
• Pozitivní TOKS kolonoskopie (pouze při nemožnosti kolonoskopie alternativní metodou dvojkontrastní irrigografie nebo CT či MR kolografie)
KOLONOSKOPIE
• Úspěšnost (totální koloskopie do ceka) přes 90% (95%)
• Ambulantní výkon včetně EPE
• Velmi nízké riziko - krvácení 1,2%
- perforace 0,4%
Endoskopická polypektomie
• Diagnostická a terapeutická metoda• Histologie průkaz adenomových
polypů• Riziko polypů: tubulární vilozní velikost (nad 10 mm) četnost (3 a více) dysplazie (lehká-LGD, těžká-HGD)
Ostatní možnosti depistáže
• FSS, TOKS+FSS, KOLONO, CT-KOLO
• Nejsou k dispozici studie dokazující snížení mortality
• Náklady, rizika a přijatelnost pro populaci?
• Screeningová kolonoskopie:
- Kolonoskopie jednou za život (colonoscopy once in life)
- Kolonoskopie v intervalu10 let
Vlastní výsledkyG-E ambulance, J. Zeman
2005 2006
Počet kolonoskopií
869 791
kolonoskopie pro TOKS+
144 83
Pac. TOKS+
s adenomy
42 23
Počet KR-CA 48 26
KR-CA u TOKS+ pac.
15 17
ČR v r.2005
Počet kolonoskopií 139 926
Kolono pro TKS+ 14 885
Pac. TOKS+ s adenomy 4 682
KR-CA u TOKS+ 951
Ale!! TOKS využívá 97% praktických lékařů.
Jen 20% PL aplikuje TOKS v dostatečném
rozsahu !!
Je tragickou skutečností, že KR-CA působí tak velké ztráty, třebaže je to ve skutečnosti jeden z nejlépe prevencí ovlivnitelných a léčitelných karcinomů, pokud se odhalí v časném stadiu.
Bond: Gastroenterol.Clin.N.Amer., 1997
Efektivita screeningového programu zavisí na:
-dlouhodobém udržování pozitivního vnímání screeningu mezi laickou veřejností
- na spolupráci praktických lékařů se specialisty (gastroenterology, onkology, chirurgy).
Jen trvalá aktivita odborné veřejnosti může vést ke změně nepříznivých dat v epidemiologii KR-CA v ČR.
Screening KR-CA v pozdním věku
• Kdy ukončit screeningový program?
• Není stanovena žádná horní věková hranice
• Nutno postupovat individuálně
• Vždy zvážit zdravotní stav (přidružené choroby), očekávaný efekt a únosnost dalšího dg. a terapeutického postupu
Screening KR-CA v pozdním věku
• Pokud zdravotní stav pacienta neumožňuje absolvovat následné diagnostické a terapeutické výkony (kolonoskopii, polypektomii, operaci) nebo pokud pacient odmítá tyto výkony- nezařazovat do screeningového programu nebo program ukončit
Diagnostika KR-CA
• Anamneza (rodinná zátěž, přidružené choroby)
• Příznaky- krev ve stolici
- změna charakteru stolice
- váhový úbytek
- bolesti břicha
- anemie
Diagnostika KR-CA
• Kolonoskopie- endoskopické vyšetření konečníku a tlustého střeva
• Příprava perorální laváží- fosfátové sole nebo Fortrans + 4 litry tekutin
Diagnostika KR-CA
Některé kontraindikace kolonoskopie:
• závažné kardiopulmonální onemocnění
• velké aneurysma břišní aorty
• nespolupracující pacient
• nedostatečná příprava k vyšetření
Diagnostika KR-CA
Alternativní metody
• irrigografie
• CT kolografie
• kapslová endoskopie
Ale vždy zvážit zdravotní stav a únosnost dalších výkonů.
Diagnostika KR-CA
Určení stadia nemoci
• RTG hrudníku
• UZ břicha
• CT břicha
• EUZ rekta
• PET CT
Léčba KR-CA
Chirurgická léčba
• Resekční výkony
-rektum
-esovitá klička
-levostranná hemikolektomie
-pravostranná hemikolektomie
• Paliativní výkony
Léčba KR-CA
Odlišnosti v pozdním věku:
• méně extenzivní výkony
• méně nízkých resekcí rekta (riziko inkontinence)
Léčba KR-CA
• Věk není kontraindikací resekčního výkonu
• Rozhodující je celkový zdravotní stav
• Pacient, který je únosný k výkonu v celkové anestezii je únosný k resekčnímu výkonu.
Děkuji Vám za pozornost.
Děkuji za dosavadní i budoucí spolupráci s mojí gastroenterologickou ambulancí.