kognition und schmerz - sim-edu.ch
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Dipl. Psych. Andrea Plohmann
Fachpsychologin für Neuropsychologie und Psychotherapie FSP
Zertifizierte Neuropsychologische Gutachterin SIM
Basel
Kognition und SchmerzWorkshop E4
SIM-Gutachterkurs Modul 325.05.2018
Fachpsychologin für Neuropsychologie FSP
Eidgenössisch anerkannte Psychotherapeutin
Zertifizierte neuropsychologische Gutachterin SIM
WESHALB BEEINTRÄCHTIGT
SCHMERZ KOGNITIVE FUNKTIONEN?
- NEUROBIOLOGISCHE GRUNDLAGEN
1. Modell beschränkter Ressourcen
➢ Alarmfunktion:
➢ akute Schmerzreize können potentiell lebensbedrohliche Situationen anzeigen, auf die Individuen rasch und adäquat reagieren müssen
➢ müssen also in unserer komplexen Umgebung genügend hervorstechen, um Aufmerksamkeit zu erregen(‘‘interruptive function of pain’’, Eccleston& Crombez, 1999)
14.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3 2
NEUROBIOLOGISCHE GRUNDLAGEN
Schmerz …
• konkurriert mit begrenzten Aufmerksamkeits-
Ressourcen
• beeinflusst so die Leistung bei Aufgaben, welche
die Verarbeitung und Integration anderer
Informationen beinhalten
• stört v.a. die Leistung bei anspruchsvollen
Aufgaben, weil diese einen höheren Anteil der
Aufmerksamkeits-Ressourcen beanspruchen
Störender Effekt von Schmerz abhängig von …
• Schmerzcharakteristika (z.B. dem
Bedrohungspotential)
• Inanspruchnahme durch die Umgebung (z.B.
emotionales Arousal, Aufgabencharakteristika)
14.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3 3
A neurocognitive model of attention to pain
4
Legrain V. Van Damme S., Eccleston C., Davis K.A., Seminowicz D.A., Crombez G. (2009).
A neurocognitive model of attention to pain: Behavioral and neuroimaging evidence. Pain, 144: 230–232.
sensory analyses
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SALIENCE DETECTORS
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WESHALB BEEINTRÄCHTIGT SCHMERZ
KOGNITIVE FUNKTIONEN?
- NEUROBIOLOGISCHE GRUNDLAGEN
2. Maladaptive Plastizität
Persistierende nozizeptive Stimulation
strukturelle und neurochemische
Veränderungen im ZNS
Abnahme der grauen Substanz im
dorsolateralen präfrontalen Cortex (dlPFC)
Verminderte kognitive Leistungsfähigkeit
514.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3
A neurocognitive model of attention to pain
Ji G, Sun H, Fu Y, et al. Cognitive impairment in pain through amygdala-driven
prefrontal cortical deactivation.J Neurosci. 2010;30:5451–5464
Amygdala
Deaktivierter Präfrontaler Cortex (PFC) durch
plastische Veränderungen
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6
NEUROBIOLOGISCHE GRUNDLAGEN- BEFUNDE AUS DER BILDGEBUNG
FUNKTIONELLE
VERÄNDERUNGEN
• PET / fMRI:
In-vivo Veränderungen der
Gehirnaktivität während einer
Schmerzattacke (funktionelle
Veränderungen)
• Ziel:
Identifikation spezifischer aktiver
Gehirnareale für die jeweilige
Schmerzerkrankung
MORPHOLOGISCHE
VERÄNDERUNGEN
• Voxelbasierte Morphometrie VBM:
Voll automatisiertes Verfahren zum
voxelbasierten Vergleich von T1-
gewichteten Bildern von
Personengruppen
• Ziel:
Feststellung hirnmorphologischer
Veränderungen bei Patienten mit
chronischen Schmerzen i.S. einer
regional spezifische Abnahme an
grauer Substanz (strukturelle
Änderungen)
14.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3 7
BEFUNDE AUS DER BILDGEBUNG- Morphologische Veränderungen
Phantomschmerz
chronischerSpannungs-kopfschmerz
chronischerRückenschmerz
hochfrequenteMigräne ohne Aura
May (2009): Schmerz verändert die Struktur des Gehirns. Schmerz
14.08.2020 8
Statistisch parametrische Karten zeigen die strukturellen Unterschiede in der grauen Substanz
zwischen Patienten mit einem chronischen Schmerzsyndrom und gesunden Kontrollprobanden.
Signifikante Verminderungen der grauen Substanz sind exemplarisch für 4 Schmerzerkrankungen
gezeigt, jeweils vergliechen mit einer unabhängigen Kontrollstichprobe und die Ergebnisse in gelb auf
das NMR einer gesunden Person projiziert.
SIM GA-Kurs Modul 3
Teil A.: Unterschiede in dem Volumen an grauer Substanz zwischen Fibromyalgie-Patienten und gesunden Kontrollpersonen im rechten anterioren cingulären Kortex(ACC), dem rechten inferioren Kortex (PFC) und der linken Amygdala
Hilgart (2009). Voxelbasierte Morphometrie bei Patienten mit Fibromyalgie-Syndrom
BEFUNDE AUS DER BILDGEBUNG- Morphologische Veränderungen
14.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3 9
BEFUNDE AUS DER BILDGEBUNG- Morphologische Veränderungen
Zusammenfassung der Befunde:
• Veränderungen unabhängig vom Syndrom oder der anatomischen
Projektion der Schmerzen
• überlappen im vorderen und mittleren Cingulum, der vorderen
Inselrinde, dem orbitofrontalen Kortex und dem Hirnstamm
• Betroffene kognitive Funktionen:
• Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit
• Arbeitsgedächtnis
• Exekutive Funktionen wie Planungsvermögen,
Handlungsorganisation und Impulskontrolle
14.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3 10
Potentielle Mechanismen schmerzassoziierter kognitiver Einbussen(nach Moriarty et al., 2011, Progress in Neurobiology )
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NEUROANATOMISCHE VERÄNDERUNGEN
UND NEUROPSYCHOLOGISCHE EINBUSSEN
REVERSIBEL ?
Seminowicz et al. (2011). Effective Treatment of Chronic Low Back Pain in
Humans Reverses Abnormal Brain Anatomy and Function. J Neurosci.
31(20):7540-7550:
• Graue Substanz im linken dorsolateralen präfrontalen Cortex (DLPFC)
bei Pat. mit chronischen Rückenschmerzen dünner als bei gesunden
Kontrollen
• Nach erfolgreicher Schmerzbehandlung bildet sich diese Veränderung
innert 6 Monaten zurück, d.h. Abnahme grauer Substanz bei
Schmerzpat. reversibel
• Korrelierte mit Schmerzreduktion, geringeren physischen
Einschränkungen und normalisierter Aktivität des li DLPFC (fMRI)
während einer Aufmerksamkeit erfordernden Aufgabe
1514.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3
NEUROANATOMISCHE VERÄNDERUNGEN UND
NEUROPSYCHOLOGISCHE EINBUSSEN
REVERSIBEL ?
• Bestätigt sehen sich die Autoren durch 3 Pat., die auf die
Behandlung nicht ansprachen : Diese hatten nach 6 Monaten mehr
Schmerzen und gemäss MRI hatte sich deren graue Substanz nicht
regeneriert.
• Kritische Bewertung:
• Kleines N: 14 CLBP-Pat., 10 gesunde Kontrollen
➢Generalisierung der Befunde problematisch
• Ein Gruppe unbehandelter CLBP-Pat. wäre von Vorteil
gewesen (natürlicher Verlauf)
• Invasiver Therapieansatz (OP, Infiltrationen)
➢Unklar, ob erfolgreiche konservative Therapien ähnliche Effekte
erzielen 13 1314.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3
VALIDIERUNGVON SCHMERZ
Bartlett, M.S., Littlewort, G.C.,Frank, M.G. and Lee, K. (2014).
Automatic Decoding of Facial Movements Reveals Deceptive Pain Expressions.
Current Biology, 24, 738–743
14.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3 14
Unser Gesichtsausdruck vermittelt reichhaltige Informationen für die soziale
Interaktion, den Ausdruck von Gefühlen und Schmerzen.
Die Gesichtsbewegungen werden von zwei motorischen Bahnen kontrolliert:
• subkortikales extrapyramidales motorisches System
steuert spontane Gesichtsausdrücke erlebter Gefühle
• kortikales pyramidales motorisches System
kontrolliert willentliche Gesichtsausdrücke.
Das pyramidale System ermöglicht es uns, Gesichtsausdrücke von Gefühlen
zu simulieren, die wir gar nicht aktuell erleben, und zwar so erfolgreich, dass
die meisten Beobachter getäuscht werden können.
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VALIDIERUNG VON SCHMERZ
14.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3
• 2 Gruppen von «Stimulus-Personen»:
1. echte Schmerzerfahrung (für 1 min Arm in Eiswasser (5°C))
2. Instruktion, Schmerz zu simulieren (für 1 min Arm in warmem Wasser
(20°C))
• Die Gesichtsausdrücke wurde jeweils per Video aufgezeichnet.
• Experiment 1: 170 Beobachtern sollten anhand der Videos beurteilen, ob
die Schmerzexpression authentisch oder simuliert war.
➢ Die Trefferquote bzw. Beurteilungsgenauigkeit entsprach der
Ratewahrscheinlichkeit (M = 51.9%; SD = 14.6)
• Experiment 2 untersuchte, ob Training die Beurteilungsgenauigkeit
verbesserte:
➢ Die Beurteilungsgenauigkeit verbesserte sich marginal auf 54.6%
(SD = 15.5%) und entsprach noch immer der Ratewahrscheinlichkeit
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VALIDIERUNG VON SCHMERZ
14.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3
Ein Computersystem, das automatisch Gesichtsbewegungen messen und
Bewegungsmuster analysieren kann, erreichte eine Trefferquote von 85%.
Die Überlegenheit des Computers lässt sich auf seine Fähigkeit zurückführen,
die Dynamik genuiner Gesichtsausdrücke von simulierten Gesichtsausdrücken
zu unterscheiden, in dem es die subtilen Unterschiede zwischen pyramidal
bzw. extrapyramidal gesteuerten Bewegungen identifizieren kann.
Mundöffnung (dynamische Informationen
über Mundöffnung und die zeitlichen
Intervalle zwischen den Mundöffnungen)
bestes Merkmal, um authentischen
von simuliertem Schmerzausdruck
zu unterscheiden.
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Bartlett, M.S. et al. (2014). Automatic Decoding of Facial Movements …
VALIDIERUNG VON SCHMERZ
14.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3
Kriterium A: Evidenz eines äusseren Anreizes
Kriterium B: Belege aus der körperlichen Untersuchung
• Wahrscheinliche Antwortverzerrung: Leistung in gut validierten
Massen physischer Fähigkeiten (z.B. Handdynamometer, Pegboard)
sprechen für übertrieben demonstrierte Funktionseinschränkungen
• Diskrepanzen zwischen subjektiver Beschreibung des Schmerzes
und physiologischer Reaktivität (z.B. keine erhöhte Pulsfrequenz bei
subjektiv signifikanter Schmerzzunahme)
• Klare nicht-organische Zeichen (z.B. Waddell Zeichen)
• Diskrepanzen zwischen Beschwerdendarstellung bzw.
Schmerzverhalten während der formalen Untersuchung und
Zeitpunkten, in welchen sich der Explorand unbeobachtet glaubt
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DIAGNOSTIC CRITERIA OF MALINGERED
PAIN-RELATED DISORDER (MPRD)
14.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3
Kriterium C:
• Evidenzen aus der neuropsychologischen Untersuchung in Form
unzureichender Anstrengungsbereitschaft in PVT und Diskrepanzen
Kriterium D:
• Evidenzen aus der Beschwerdenschilderung in Form negativer
Antwortverzerrung in BVT und Diskrepanzen
Kriterium E:
• Das Verhalten, welches den Kriterien B-D entspricht kann nicht
VOLLSTÄNDIG durch psychiatrische, neurologische, oder
Entwicklungsfaktoren erklärt werden.
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DIAGNOSTIC CRITERIA OF MALINGERED
PAIN-RELATED DISORDER (MPRD)
14.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3
Etherton et al. (2006):
a. Pain, Malingering, and performanceon the WAIS-III Processing Speed Index. Journal
of Clinical and Experimental Neuropsychology, 28:1218–1237
b. …on the WAIS-III Working Memory Index. Spine Journal 6(1):61-71
2014.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3
1. Kognitive Defizite
Vergleich authentischer und aggravierender Schmerzpatienten:
➢ Keine Unterschiede in der Schmerzintensität
➢ keine Korrelation zwischen Schmerzrating und Leistungshöhe
VALIDIERUNG VON SCHMERZASSOZIIERTEN
BEEINTRÄCHTIGUNGEN
2114.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3
VALIDIERUNG VON SCHMERZASSOZIIERTEN
BEEINTRÄCHTIGUNGEN
2214.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3
VALIDIERUNG VON SCHMERZASSOZIIERTEN
BEEINTRÄCHTIGUNGEN
2314.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3
VALIDIERUNG VON SCHMERZASSOZIIERTEN
BEEINTRÄCHTIGUNGEN
Einige chronische Schmerzpatienten leiden unter Defiziten der
Informationsverarbeitungsgeschwindigkeit (AGS) und des
Arbeitsgedächtnisses (AGD)
Mehrheit (>95%) zeigte keine extremen Beeinträchtigungen im
AGS oder AGD des WIE (Indizes ≤70)
selbst bei
- mässiger bis hoher Schmerzbelastung oder
- sekundären Folgen der Schmerzen (Schlafstörungen, psychische
Belastung, Müdigkeit, Nebenwirkungen der Medikation, ...)
2414.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3
VALIDIERUNG VON SCHMERZASSOZIIERTEN
BEEINTRÄCHTIGUNGEN
Bei fehlenden Hinweisen für eine bedeutsame Hirnfunktionsstörung
(SHT, Demenz):
Leistungseinbussen > 2 Standardabweichungen
(WIE: AGS ≤65, AGD ≤70)
≠ Folge akuter noch chronischer Schmerzen
➜ Indikator für unzureichenden Effort und möglicherweise
Aggravation
2514.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3
VALIDIERUNG VON SCHMERZASSOZIIERTEN
BEEINTRÄCHTIGUNGEN
2. Beschwerdenschilderung
Instrument der Wahl >> MMPI-2 oder MMPI-2-RF
Untersuchte Patientengruppen:
− authentische Schmerzpatienten
− möglicherweise aggravierende Patienten (gemäss MPRD-Kriterien)
− wahrscheinlich aggravierende Patienten
− sicher aggravierende Patienten
− unklare Fälle
Wiederum waren die beklagten Schmerzintensitäten in allen Gruppen dieselben
(ca. 6 / 10 NRS).
14.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3 26
VALIDIERUNG VON SCHMERZASSOZIIERTEN
BEEINTRÄCHTIGUNGEN
Bianchini, K. J., et al. (2017). Classification Accuracy of the Minnesota Multiphasic
Personality Inventory-2 (MMPI-2)-Restructured Form Validity Scales in Detecting
Malingered Pain-Related Disability. Psychological Assessment.
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VALIDIERUNG VON SCHMERZASSOZIIERTEN BEEINTRÄCHTIGUNGEN
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VALIDIERUNG VON SCHMERZASSOZIIERTEN BEEINTRÄCHTIGUNGEN
➢ Wahrscheinlich und sicher aggravierende Patienten unterscheiden sich in diesen Skalen
nicht signifikant! Beide scoren hoch auf F-r und auf der Response Bias Scale (RBS).
➢ Die möglichen und den wahrscheinlich aggravierenden Patienten unterscheiden sich
genau in diesen beiden Skalen.
➢ Keine Unterschieden fanden sich zwischen den möglicherweise und den sicher
aggravierenden Fällen nur in den Skalen Fs (seltene somatische Klagen) und FBS-r.
2914.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3
VALIDIERUNG VON SCHMERZASSOZIIERTEN BEEINTRÄCHTIGUNGEN
DIFFERENTIALDIAGNOSTIK -AGGRAVATION VS. SOMATOFORME STÖRUNG
Nicht jedes übertriebene Schmerzverhalten, jede übermässige
Betonung von schmerzbezogenen Einschränkungen oder jedes
negative Outcome therapeutischer Massnahmen ist ist intentional.
Somatisierung ist eine der wichtigsten Differentialdiagnosen.
„Somatization refers to the way certain patients use their physical
symptoms as away of dealing with, and communicating about, their
emotional lives. ... [i]n this type of symptom magnification, physical
symptoms may be easier to accept as causing current unhappiness
and discontent than admitting that some psychological reason is
contributing to it.“ (Gatchel, 2004, p. 204)
3014.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3
Eine Begutachtungssituation ist komplex und potentiell stress-
auslösend und kann deshalb vorbestehenden psychologische
Erlebens- und Verhaltensweisen inkl. Somatisierung verstärken.
Psychometrische Indikatoren sollten daher zwischen übertriebener
Beschwerdenschilderung im Rahmen einer Somatisierung und
bewusster Übertreibung i.S. von Aggravation unterscheiden können.
Hierzu lassen sich z.B.. die Skalen 1 Hypochondrie (Hd) und 3
Hysterie (Hy) des MMPI-2 heranziehen:
Patienten mit einer Somatisierungsstörung: T-Werte > 80
Personen, welche bewusst übertreiben: T-Werte > 90
31
AGGRAVATION VS. SOMATOFORME STÖRUNG
14.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3
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conversion v / neurotic v
HdHy
D
14.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3
14.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3 33
Somatoforme Störungen:
Erhöhungen von
• RCd: Entmutigung
• RC1: Körperbeschwerden
Entmutigung
KörperbeschwerdenRC1
RCd
RC7
Dysfunktionale
negative
Emotionen
ZynismusRC3
RC2Mangel an
positiven
EmotionenAntisoziales
Verhalten
RC4 RC6
Verfolgungs-
gedanken
RC8
RC9Hypomane
Aktivierung
Abweichende
Erfahrungen
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Aggravation:
Erhöhung aller RC mit
Ausnahme von
• RC 3 (Zynismus) und
• RC 9 (Hypomane
Aktivierung)
14.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3
RCd
RC1
RC2
RC3
RC4
RC6
RC7
RC8
RC9
Abweichende
Erfahrungen
Verfolgungsgedanken
Mangel an positiven
Emotionen
Dysfunktionale
negative
Emotionen
Antisoziales
Verhalten
Zynismus
Körperbeschwerden
Entmutigung
Hypomane
Aktivierung
Ein einzelner psychometrischer Hinweis auf unzureichenden Effort
bzw. Verfälschungstendenzen darf für sich alleine genommen nicht
zur Diagnose Aggravation oder Simulation führen.
Die Differentialdiagnose sollte sich stets auf diverse klinische u./o.
psychometrische Informationen stützen (siehe hierzu Bianchini et
al., 2005; Slick et al., 1999).
Die Diagnose Aggravation/Simulation sollte explizit einem
diagnostischen Modell folgen.
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AGGRAVATION VS. SOMATOFORME STÖRUNG
14.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3
Eine sorgfältige Differentialdiagnose bei suboptimaler Leistungs-
bereitschaft und/oder übertriebener Beschwerdenschilderung hat
nicht nur Konsequenzen für eventuelle Entschädigungsleistungen,
sondern auch für das therapeutische Procedere und eventuelle
psychosoziale Hilfestellungen.
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AGGRAVATION VS. SOMATOFORME STÖRUNG
14.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3
TAKE HOME
Beeinträchtigung der Kognition
durch chronische Schmerzen
• möglich, aber nicht zwingend
• betrifft v.a. Geschwindigkeit der
Informationsverarbeitung,
Arbeitsgedächtnis und exekutive
Funktionen
• in leicht bis mittlerem Ausmass
• auch ohne Komorbidität
• unabhängig von der subjektiven
Schmerzintensität
• unabhängig vom
Schmerzsyndrom
3714.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3
TAKE HOME
• Störungsprofil ähnelt jenem von
MTBI, Depression u.a. und ist im
Einzelfall schwer abzugrenzen
• Korreliert mit neueren Befunden
cerebraler funktioneller,
morphologischer und
biochemischer Veränderungen
• Verminderte kognitive
Leistungsfähigkeit kann eine
limitierte Arbeitsfähigkeit
bedingen
➢ neuropsychologische
Untersuchung und ggf. auch
Behandlung indiziert
3814.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3
TAKE HOME
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• Aggravation schmerzassoziierter
Beeinträchtigungen ist häufig (in
der Schweiz ca. 35-40% aller
Exploranden)
➢ psychometrisch abgestützte
Performanz und
Beschwerdenvalidierung
indiziert
• Hinsichtlich der Ätiologie nicht-
authentischer kognitiver
Störungen oder übertriebener
Beschwerdenschilderung sind
mögliche Differentialdiagnosen
sorgfältig zu überprüfen.
14.08.2020 SIM GA-Kurs Modul 3
Dipl. Psych. Andrea Plohmann
Fachpsychologin für Neuropsychologie und Psychotherapie FSP
Zertifizierte Neuropsychologische Gutachterin SIM
Basel
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!