klinik ve radyolojik olgu sunumu
DESCRIPTION
Klinik ve Radyolojik Olgu Sunumu. Dr Aylin Özsancak Uğurlu Göğüs Hastalıkları AD, Başkent Üniversitesi İstanbul Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Nisan 2013. Olgu Sunumu-I. 64 yaş, Kadın, İstanbul, Ev Hanımı - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Klinik ve Radyolojik Olgu Sunumu
Dr Aylin Özsancak UğurluGöğüs Hastalıkları AD,
Başkent Üniversitesi İstanbul Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi
Nisan 2013
Olgu Sunumu-I 64 yaş, Kadın, İstanbul, Ev Hanımı Özgeçmiş:SVO (Şubat 2012-sağ tarafta
paralizi), DM, HT, HL, Şizofreni? Bipolar bozukluk?
Şikayet: 1 haftadır yürümede güçlük, halsizlik, bitkinlik, gözünde ağrı, sağ bacakta ağrı ve şişlik
6/8/2012:
Efor dispnesinde artış, göğüs ağrısı, senkop, idrar- gayta inkontinansı
Olgu Sunumu-II7/8/2012 Özel merkez:
Tam kan saymı:
Hb: 13.8 g/dl, Lökosit: 13100, Thr: 181000
Açlık kan şekeri: 272 mg/dl
BFT: Normal
KCFT:Normal
TSH, Vitamin B12: Normal
Nöroloji:
EEG: Sol hemisferde hafif-orta bioelektriksel aksama hali ve şüpheli nöronal hipereksibilite
Beyin MRG
Epilepsi?
Enfeksiyon?
Ayaktan takip.
Olgu Sunumu-III
8/8/2012
Nefes darlığı, göğüs ağrısı, senkop, 2 defa nöbet geçirme, morarma, titreme.
Ambulans ile EAH: Sabah 900
KB: 102/82 mmHg, N: 76/dak, Sat: %85,
SS: 20/dk, VI: 36.9°C, GKS: 14
Dizartri+ Akciğer sesleri doğal. Batın rahat. PTÖ yok. Ense sertliği yok.
Olgu Sunumu-IV
AKG: pH: 7.43, pCO2: 34 mmHg, pO2: 43 mmHg, HCO3: 22.6 mmol/L, SatO2: %80
Tam kan sayımı:
Hb: 13.6 gr/dl,
WBC: 15150/uL
Thr 162000/uL
Mikro CRP: 2.6 mg/dl
Glukoz: 204 mg/dl
BUN: 56 mg/dl Kreat:0.86 mg/dl
Tam idrar tahlili:
Lökosit++++, nitrit ++
WBC: 192, RBC: 4 D-dimer: 3889 ng/ml Trop I: 0.61 ng/ml
Olgu Sunumu - V
EKG: Nonspesifik ST değişiklikleri Beyin MR
Olgu Sunumu - VI
Olgu Sunumu- VII Submasif Pulmoner Emboli
Akut Serebrovasküler Olay
merkezimize sevk (Clexan 0.8 cc sc) Merkezimizde: (1400)
Bilinç açık, koopere, oryante
KB: 101/61 mmHg, N: 86/dak, SS: 20/dk
Sat: 82% (Nazal oksijen 10 lt/dak)
JVD+
Solunum sesleri doğal. P2↑
Olgu Sunumu- VIII
Ekokardiyografi
Sağ boşluklar dilate, septal harekette düzleşme, sağ ventrikül serbest duvarı akinetik, PAB: 60
Hipotansiyon, solunum yüzeyelleşmesi Gelofusine gel 1000 cc iv Dopamin infüzyonu Adrenalin Entübasyon
Hastayı nasıl tedavi edeceğiz?
A- Sadece heparin ile
B- Trombolitik tedavi ile
C- Alternatif tedaviler ile
Masif Pulmoner Emboli
Pulmoner emboli
+ Arteriyal hipotansiyon
*Sistolik KB<90 mmHg veya sistolik KB’ında en az 15 dak >40 mmHg↓
*Vazopressör ihtiyacı
+ Kardiyojenik şok
*Doku perfüzyonunda azalma ve hipoksi (nabzın alınamaması, persistan bradikardi)
ACCP Kılavuzu, Chest 2012AHA Kılavuzu, Circulation. 2011TTD Kılavuzu, 2009
Masif Pulmoner Emboli Tedavisi
Hipotansif (ör sistolik KB< 90 mmHg) olan ve kanama açısından yüksek riskli
olmayan akut PE hastalarında sistemik trombolitik tedavi önerilmektedir.
TTD Kılavuzu 2009ACCP Kılavuzu 2012
Trombolitik Tedavi Kontraendikasyonları
Mutlak Göreceli
Aktif kanama varlığı Son altı ay içindeki geçici iskemik atak
Hemorajik veya orijini bilinmeyen inme Gebelik veya postpartum ilk hafta
Son altı ay içindeki iskemik inme Komprese edilemeyen girişim yerleri
Santral sinir sistemi tümörleri Travmatik resüsitasyon
Son üç hafta içindeki majör travma Refrakter hipotansiyon
Cerrahi girişim veya kafa travması İlerlemiş karaciğer hastalığı
İnfektif endokardit
Aktif peptik ülser
Konstantinides S. NEJM 2008TTD Kılavuzu 2009
Trombolitik Tedavi
ICOPER Çalışması: Masif emboli tanısı ile başvuran hastaların
yalnız %31’ine trombolitik tedavi + Bunların %21.7’sinde major kanama, %3’ünde
intraserebral kanama+
MAPPET Çalışması: Trombolitik tedavi alan 478 hastanın %40’ında
en az bir relatif kontraendikasyon +
Goldhaber SZ ve ark. Lancet 1999
Kasper W ve ark. J Am Coll Cardiol 1997
Cerrahi Embolektomi
Hipotansif olan akut PE hastalarında;
1. Trombolitik tedavi kontraendike ise
2. Trombolitik tedavi veya katater aracılı embolektomi başarısız oldu ise
3. Trombolitik tedavi etkisini gösteremeden ölümle sonuçlanabilecek şok var ise
VE cerrahi tecrübe ve kaynaklar mevcut ise
ACCP Kılavuzu, Chest 2012
Cerrahi Embolektomi
Sol PASağ PA
Ana PA
Cerrahi Embolektomi 46 olgu serisi- genel mortalite %30(Genellikle bu konuda tecrübe sahibi merkezlerden)
Deneyimli merkezler dışında cerrahi embolektomi açısından yeterli kaynak? Tecrübe? Sonuç?
ICOPER: 15/2349 hasta
MAPPET: 8/1001 hasta
IPER: 2/1716 hasta
Stein PD ve ark. Am J Cardiol 1997
Goldhaber SZ ve ark. Lancet 1999Kasper W ve ark. J Am Coll Cardiol 1997Casazza F ve ark. Thromb Res 2012
Perkütan Embolektomi
Hipotansif olan akut PE hastalarında;
1. Trombolitik tedavi kontraendike ise
2. Trombolitik tedavi başarısız oldu ise
3. Trombolitik tedavi etkisini gösteremeden ölümle sonuçlanabilecek şok var ise
VE yeterli deneyim ve olanak mevcut ise
ACCP Kılavuzu, Chest 2012
Perkütan Embolektomi
Amaç:
Pulmoner kan akımını hızla normal haline getirerek Pulmoner perfüzyonu arttırmak Oksijenizasyonu iyileştirmek Pulmoner basıncı azaltmak Kalp yetmezliğini engellemek
Trombüs yaşı için üst limit: 3 hafta
Mauro MA ve ark. Image-Guided Interventions
Ana sağ ve sol pulmoner arterlerin selektif kateterizasyonu
Femoral yaklaşım- tercih edilen
Sağ internal juguler yaklaşım- IVC filtresi +
İyotlu kontrast ajan miktarı: 10-12 ml manüel enjeksiyon
Perkütan Embolektomi
Teknik:Fragmantasyon
(+ trombolizis)Perkütan trombektomi
(Aspirasyon / Rheolitik)
Spies C ve ark. Expert Rev Cardiovasc Ther 2010
Perkütan Embolektomi
Fragmantasyon
Amaç: Büyük embolinin direkt mekanik etki ile parçalanarak hemodinamik iyileşmenin hızla sağlanması
Dezavantajı: Makroembolizasyon riski Balon anjioplasti (6-16F) Pigtail rotasyonel katater (5F) Amplatz trombektomi cihazı (7F) Aspirex katater (11F)
Balon Anjioplasti – Pigtail Katater
Amplatz Thrombectomy
Device (ATD)
Aspirex
Fragmantasyon+Trombolitik / İntraembolik Trombolitik
Sol üst lob
Ana pulmoner arter
Sağ üst lob
Sol alt lob
Sağ intermediyate arter
Aspirasyon
Greenfield Embolektomi Cihazı (10 F)
Rheolitik Cihazlar
AnjioJet Xpeedior, 6F (damar çapı<12 mm)
Hydrolyzer, 7F (<9mm)
Oasis
Komplikasyonlar Major pulmoner arter
dallarında perforasyon veya diseksiyon (<6mm!!)
Pulmoner hemoraji Ölüm Perikardiyak
tamponad Kan kaybı
Mekanik hemoliz Hipotansiyon Pankreatit
Aritmi Kanama Kontrast nefropatisi Anafilaksi Vasküler giriş
komplikasyonları (hematom, psödoanevrizma, AVF)
Komplikasyonları Azaltmak İçin Öneriler
Trombektomi- sadece ana ve lober pulmoner arterlerde
Amaç: Anjiografik sonuçtan ziyade hemodinamik iyileşme
Kucher N. Chest 2007Lee L ve ark. Expert Rev Cardiovasc Ther 2010
Yüksek riskli pulmoner emboli tedavisinde katater aracılı tedavi
1990-2008 yılları 6 prospektif + 29 retrospektif çalışma 594 hasta Başarı: Hemodinamik stabilizasyonun
sağlanması, hipoksinin düzelmesi, sağkalım
Kuo WT ve ark. J Vasc Interv Radiol 2009
Genelde klinik başarı= %86.5
Başarı daha yüksek:• Katılımcıların >%80’inin uygulama esnasında lokal trombolitik tedavi+(%91.2 vs %82.8)
• Katılımcıların >%80’inin uzamış lokal trombolitik tedavi+(%89.2 vs %84.2)
Metaanaliz - KomplikasyonlarMinör Komplikasyonlar
(43/594) Kasık hematomu (14) Geçici bradiaritmi (11) Geçici kalp bloğu (1) Hemoglobinüri (2) Hafif hemoptizi (5) Geçici renal yetmezlik (8) Emboli dislokasyonu (1) Pulmoner arter
diseksiyonu (1)
Majör Komplikasyonlar
(25/594) Kasık hematomu (11) Serebral olmayan kanama
(5) Masif hemoptizi (2) Böbrek yetmezliği (1) Kalp tamponadı (1) Bradiaritmi ve ölüm (1) Distal embolizasyon+ölüm(1) SV kanama + ölüm (1) Ölüm (2)
Kuo WT ve ark. J Vasc Interv Radiol 2009
Nöroloji: Akut SVO nedeni ile trombolitik kontraendike
Kardiyovasküler Cerrahi: Operasyon riskli GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ:
Katater ile fragmantasyon+aspirasyon
Olgu Sunumu - IX
Takip
Heparin infüzyonu+ Prosedür sonrasında hemodinamide iyileşme,
minimal hemoptizi 48 saat içinde dopaminin kesilmesi 1 hafta içinde dobutaminin kesilmesi Kontrol Beyin BT: Posteriorda yeni enfarkt alanı Sol üst ekstremite fokal nöbet tarzı kasılmalar 7. günde ekstübasyon 16. günde taburculuk
Özet
Masif pulmoner emboli: tüm hastaların %5’i, ama mortalitesi >%50
Fibrinolitik tedavi- İlk seçenek Cerrahi embolektomi -alternatif Perkütan embolektomi: fragmantasyon
(+trombolitik tedavi) /aspirasyon HASTALIK YOKTUR HASTA VARDIR.
Teşekkürler
Türk Toraks Derneği Başkent Üniversitesi
Girişimsel Radyoloji Bölümü Anestezi ve Reanimasyon AD