kimia klinik jurnal 1
DESCRIPTION
Estimating Baseline Kidney Function in Hospitalized Patients with Impaired Kidney FunctionTRANSCRIPT
Estimating Baseline Kidney Function in Hospitalized Patients with Impaired Kidney
Function
Edward D. Siew, T. Alp Ikizler, Michael E. Matheny, Yaping Shi,at al
dr. Henny Elfira YantiProf. Dr. SP. Edijanto, dr, SpPk (K)
16 September 2013
Jurnal Kimia Klinik II
1
Pendahuluan
Acute Kidney Injury (AKI)
Morbiditas Mortalitas
2
Beberapa Kriteria diagnostik untuk AKIdidasarkan pada perubahan serum kreatinin
Penelitian sebelumnya menggunakan nilaiserum kreatinin pasien rawat inap atauperkiraan tunggal nilai serum kreatininsebagai standard untuk baseline kidneyfunction
kesalahan dalam klasifikasi insiden AKI dantingkat keparahannya
33
Tujuan Penelitian
Menilai metode yang sering digunakan untukmemperkirakan baseline kidney function yangpaling mendekati opini nefrologist .
Menilai kesesuaian antara masing-masingalgoritma yang digunakan untuk menentukanacuan standar kadar serum kreatinin baselineyang ditentukan oleh nefrologist tersertifikasi.
44
Menilai kinerja dari tiap algoritma yangbervariasi dengan waktu interval hingga 2tahun sebelum dirawat
55
Bahan dan Metode
Populasi Penelitian 379 pasien berisiko tinggi yang datang ke pusat
layanan kesehatan akademik tersier (Rumah Sakit Universitas Vanderbilt )
Pasien dewasa ( ≥ 18 thn ) Dirawat selama ≥ 24 jam antara 1 oktober
2007 dan 1 oktober 2008
66
Kriteria Inklusi
Pasien memiliki sekurang-kurangnya duanilai kreatinin tercatat dalam rekammedis dalam waktu 24 bulan sebelumrawat inap
GFR estimasi < 60 ml/menit per 1,73 m2
Serum kreatinin meningkat 0,3 mg/dlatau 50% dari baseline dalam waktu 48jam kriteria AKI menurut AKIN
7V7
Kriteria Ekslusi
•Pasien dengan CKD stage 5• ESRD
8
8
Pengumpulan Data
Catatan rekam medis pasien rawat inap dan rawat jalan di VUMC.
Data serum kreatinin diambil sejak 2 tahunsebelum dirawat
9
9
Keputusan Baseline Kidney Function
Dua nephrologist tersertifikasi
menentukan nilai serum kreatininsebelum dirawat yang palingmencerminkan baseline kidneyfunction setiap pasien.
Memiliki akses keseluruh
catatan medis
1010
Untuk menentukan kreatinin baseline, penelitimembandingkan algoritme berikut :
1) Nilai kreatinin rawat jalan rata-rata2) Nilai kreatinin rawat jalan terbaru 3) Nilai kreatinin rawat jalan nadir, dan4) Nilai kreatinin rawat inap atau rawat jalan
terbaru
11
11
Dipilih 3 periode waktu
7-365 hari
7-730 hari
1-730 hari
Sebelum dirawat
12
12
Analisis Statistik Cohort Kategori dan Variabel median dan
interkuartil range (IQR) Koefisien korelasi intra kelas (ICC) dengan
confidence interval (CI) 95% . Bland-Altman Plots kesepakatan antara
metode estimasi dan standar referensi diseluruh rentang nilai kreatinin serum.
13
13
Analisis dilakukan dengan menggunakanR 2.13.0 dan perangkat lunak SAS, versi 9.2 .
Nilai P ˂ 0,05 hasil signifikan
14
14
Hasil13.781 pasien dgn AKI atau
ggn GFR yang dirawat
400 pasien21 pasien dikeluarkan
379 pasien
15
15
16
16
17
17
Figure 1 : Preadmission creatinine value availability
18
8
338
139
0
1818
1919
Figure 2. | Bland-Altman plots comparing selected approaches for estimating baseline kidney function with expert adjudication during the7- to 365-day time interval
+ 0.3
- 0.3
Most recent out patient20
20
Mean outpatient
21
21
Nadir outpatient22
22
Most recent inpatient or outpatient23
23
24
24
Diskusi
Pasien dengan nilai serum kreatinin rata-ratarawat jalan antara 7 dan 365 hari sebelumdirawat nilai yang paling mendekatipendapat nefrologist
Nilai ICCs yang tinggi penurunanpotensi kesalahan klasifikasi AKI
25
25
Dengan memperpanjang interval deteksi akanmeningkatkan jumlah pasien informasi yangcukup untuk menetapkan data dasar namundapat menurunkan akurasi.
26
26
Kesimpulan
Menggunakan marker fungsional untukmendefinisikan dan mempelajari AKImemerlukan perhitungan yang akurat dari nilaibaseline
Penggunaan nilai rata-rata rawat jalan antara7-365 hari sebelum dirawat dapat diandalkanuntuk memperkirakan baseline kidney functionpada pasien berisiko tinggi
27
27
Diperlukan penelitian lebih lanjut untukmemvalidasi metode ini, serta untukmemudahkan penentuan baseline kidneyfunction bila data sebelum dirawat tidaktersedia
28
28
THANK YOU
29
Dalam statistik, korelasi intra kelas (atau
koefisien korelasi intra kelas, disingkat ICC)
adalah statistik deskriptif yang dapat digunakan
saat pengukuran kuantitatif yang dibuat pada
unit yang diatur dalam kelompok-kelompok. Ini
menggambarkan seberapa kuat unit dalam
kelompok yang sama mirip satu sama lain..
30
31
Kuartilepidemiologi data grup menjadi empatbagian yang sama, atau kuartil. Setiap kuartilmencakup 25% dari data. Cut-off untukkuartil pertama adalah persentil 25. The cut-off untuk kuartil kedua adalah persentil ke-50, yang merupakan median. The cut-offuntuk kuartil ketiga adalah persentil ke-75.Dan cut-off untuk kuartil keempat adalahpersentil ke-100, yang merupakan jumlahmaksimum.
32
Kisaran interkuartilRentang interkuartil adalah ukuranpenyebaran paling sering digunakandengan median. Ini merupakan bagiantengah dari distribusi, dari persentil 25 kepersentil ke-75. Dengan kata lain, rentanginterkuartil meliputi kuartil kedua danketiga dari suatu distribusi.
33
Rumus MDRD:GFR =
= 175 x 7.93 -1.154 x 72 -0.203
= 7 ml/min/1.73 m2 CKD St. V
Rumus Cockroft-Gault: GFR =
= [140-72] x 75[0.815 x
= 8.9 ml/min/1.73 m2
34
Cockcroft-Gault :
LFG (ml/mnt/1,73m2 ) = *)
*) pada perempuan dikalikan 0,85%
GFR = (140 – 40) x 75 = 7550 = 3.89 ml/m72 x 26.8 1929,6
(140 – umur ) x berat badan
72 x kreatinin plasma (mg/dl)
35
GAGAL GINJAL AKUTKeadaan klinik ok GFR turun mendadak olehsebab2 prerenal, renal,postrenal, klinis ditandaiproduksi urin turun mendadak <500 cc/24 jam disertai tanda2 uremia yg lain
- dpt disebabkan faktor2 prerenal, renal, post renal
36
KLASIFIKASIKlasifikasi AKIN.
37
Klasifikasi RIFLE.
38
KDIGO( Kidney disease Improving Global Outcomes)
AKI is defined as any of following (not graded) :• Increase in SCr by > 0.3 mg/dl (>26.5 µmol/L) within 48
hour; or• Increase in SCr to 1.5 times baseline, which is known
or presumed to have occurred within the prrior days, or
• Urine volume < 0,5 ml/kg/h for 6 hours
39
KDIGO( Kidney disease Improving Global Outcomes)
40
41
Picture of function kidney
42
PROTEINURIA
Adanya protein dalam urine
orang sehat : ekskresi protein < 50 mg /24 jam
proteinuria : ekskresi > 200 mg / 24 jam
" mikroalbuminuria "ekskresi protein antara 50 - 200 per 24
jam
43
GLOMERULAR PROTEINURUA
- Ada kelainan glomerulus ginjal- Permeabilitas terhadap protein ↑
contoh : glomerulonephritissindroma nefrotik
44
Anemia Decreasing of renal function
Decreasing production of eritropoetin
Stimulation of eritroid in bone marrow decrease
Maturation of RBC decrease
Blood production decrease
RBC and Hb decrease
Anemia
45
MICROALBUMINURIA
Microalbuminuria is the presence of albumin in urine above the normal level but below the detectable range of conventional urine dipstick methods.
Several authors have suggested that these lower albumin levels ranging from 20 – 200 mg/L (or an approximate rate of excretion of 20 – 200 µg/min) are an indicator of early and possibly reversible glomerular damage.
CLASSIFICATION OF ALBUMINURIA
24-hour collection (mg/24 hours)
Adjusted for U Cr (mg/g creatinine)
NORMAL < 30 < 30
MICROALBUMINURIA 30 - 300 30 – 300
ALBUMINURIA > 300 > 300
46
Acute vs Chronic Renal FailureKidney size
Bone x-ray Hb Broad casts Duration
ARF normal normal normal Absent acute
CRF small Osteorenaldystrophy
↓ present > 3 months
Akut bila penyebab dihilangkan fungsi ginjal bisa kembali normal.
47
Gagal ginjal akut prerenalEtiologi :1. Hipovol.: - kehilangan darah/plasma
-. Kehilangan cairan :GIT,ginjal- redistribusi intraekstravask.:
hipoalb.,peritonitis, resp.distres syndr., kerusakan otot yg luas
- kekurangan asupan cairan.2. Vasodilatasi sistemik: sepsis, sirosis, anafilaksis
vasodilatasi ok.obat, blokade ganglion3. Penurunan CO: shock, infark, dekomp.,aritmia,
tamponade jantung, emboli paru.4. Kegagalan autoregulasi: vasokonstriksi preglom. atau
vasodilatasi postglom.karena obat
48
Patogenesis - turunnya perfusi aktifasi barorec. aktifa
si sistim neurohumoral RAA system vasokonstriksi sistemik, retensi garam &air, shg. tekanan& vol.darah dpt.dipertahankan; bila gagal LFG menurun azotemi
- Obat2 yg.dapat menimbulkan GGA prerenal OAINS, ACE inhibitor(reversibel).
- Terapi dg. mengobati penyebabnya
49
GGA renalA. Peny.ginjal primer: GNA, nefrosklerosis,
hipertensi maligna.B. Nefritis interstitialis akut o.k alergi obat:
ampisilin, NSAID, furosemid dsb.C. Nekrosis tubuler akut (NTA)/ nefropati
vasomotor akut o.k:1. Tipe iskemik: lanjutan GGA prerenal2. Tipe toksik: ok bahan nefrotoksik, aminoglikosid, merkuri, dsb.3. Kombinasi: ok mioglobinuria, hemolisis intravaskuler,pigmen, malaria, sepsis,abortus.
50
GGA postrenal
- terjadi ok.obstr.aliran urin ggn.filtrasi- Kerusakan permanen tgt. Berat&lama
obstr.- > 72 jam : kehilangan nefron permanen- < 7 hari: laju filtr.masih dpt.normal kembali- Ok.: urolitiasis, kel.prostat( BPH, tumor ),
fibrosis retroperitonial, pendesakan tumor
51
Diagnosis GGA1. Anamnesa: mencari etiologi pre& post ren. Spt.
Kehilangan cairan/darah, tanda2 PJK, hipotensi, pemakaian obat2, penyakit sistemik ( DM, SLE, vaskulitis),adanya obstruksi (batu,prostat,tumor)
2. Fisik: status vol.sirkulasi (tek. V.Jugular rendah, hipotensi, vena perifer kolaps ), tanda2 obstruksi tanda2 peny.sistemik
3. Urinalisis : membedakan prerenal& renal4. Penunjang: USG, Retr.pielografi, biopsi
52
Pengelolaan
1. Mengatasi edema paru: 02, morfin,diuretik
2. Mengatasi hiperkalemi3. Diuretik4. Diet5. Dialisis : peritoneal/hemodialisis
53
Gambaran Klinis GGA
HB normal Oliguric type Non oliguric type (30-60%) – prognosis
lebih baik – causa AB / nephrotoxic agent Umumnya “reversible” Mortalitas tinggi: 40-60% Frekuensi : 5-15% pasien rawat
HM.Bambang Purwanto,dr,SpPD-KGH Gagal Ginjal Akut dan Kronik54
Penyebab GGA
Pre-renal : Hypovolemic, hypotensi, dehydrasi, syok
Renal (Intrinsic renal failure) – ATN (acute tubular nephrosis) or VMN (vascular membrane nephrosis)
Post-renal : obstruksi, batu, prostat, trauma, keganasan.
HM.Bambang Purwanto,dr,SpPD-KGH Gagal Ginjal Akut dan Kronik55
Anamnesis
Gastro Enteritis akut Riwayat tindakan / operasi Hipotensi shock Hipertensi (accelerated / malignant) Drugs Renal disease Acute on chronic
HM.Bambang Purwanto,dr,SpPD-KGH Gagal Ginjal Akut dan Kronik56
Acute uremic syndrome
CVS : hipertensi, arythmia, CHF, pericarditis
Gastroinstestinal : anorexia, nausea, vomithing, diarhea, bleeding, pancreatitis
CNS : cunfussion, twitching, asterixis, soporosus coma
Hemopoetic system : bleeding, anemia
HM.Bambang Purwanto,dr,SpPD-KGH Gagal Ginjal Akut dan Kronik57
Defenisi CKD
⇒Ketidakmampuan ginjal mempertahankan keseimbangan internal tubuh karena penurunan fungsi ginjal bertahap diikuti penumpukan sisa metabolisme protein dan ketidakseimbangan cairan elektrolit.
⇒Gagal Ginjal Kronik (CKD) atau penyakit ginjal tahap akhiradalah gangguan fungsi ginjal yang menahun bersifatprogresif dan irreversibel.
⇒Gagal ginjal kronis merupakan kegagalan fungsi ginjal (unit nefron) yang berlangsung pelahan-lahan karena penyebabberlangsung lama dan menetap yang mengakibatkanpenumpukan sisa metabolit (toksik uremik) sehingga ginjaltidak dapat memenuhi kebutuhan biasa lagi danmenimbulkan gejala sakit (Hudak & Gallo, 1996).
58
59
MULTIPLE RISK FACTORS FOR CKD
Diabetes Hypertension Autoimmune disease Systemic infections Exposure to drugs
associated with acute decline in kidney function
Recovery from acute kidney failure
NKF. Am J Kidney Dis. 2002;39:S46Pinto-Sietsma. Ann Intern Med. 2000;133:585
Older age Family history of kidney
disease Reduced kidney mass Racial/ethnic background
Smoking
60
Hipocalcemia Damage progressive nefron
Decreasing the formation of 1,25 (OH)2 D3
Decreasing absorption Ca 2+ in gut
Decreasing concentration of serum
Hipocalsemia61
Stadium Gagal Ginjal Kronik1. Penurunan cadangan ginjal (GFR
turun 50 %)2. Insufisiensi ginjal (GFR turun
20-35 %)3. Gagal ginjal (20 % normal)4. Penyakit ginjal stadium akhir (5 %
dari normal)
62
63
Indikasi HD1. GGT ( klirens kreatinin < 5 ml/m)2. GGA berkepanjangan ( > 5 hari)3. GGA dg. : a. k.u buruk
b. K serum > 6 mEq/Lc. BUN > 200 mg%d. pH darah < 7,1e. Fluid overload
4. Intoksikasi obat yg gagal dg terapi konservatif
64