STRUKTUR DAN FISIOLOGI

Kepala

Tengkorak terdiri atas 22 tulang, 14 diantaranya dibagian muka. Struktur tulang ini

berfungsi sebagai penunjang dan pelindung bagi jaringan yang lebih lunak didalamnya.

Rangka muka terdiri atas tulang mandibula, maksilaasal, palatina, lakrimal dn vomer.

Mandibula yang tunggal membentuk rahang bawah. Mandibula yang tunggal membentuk

rahang bawah. Maksila adalah tulang tidak beraturan dan membentuk rahang atas pada

masing-masing sisi. Tulang hidung membentuk batang hidung. Tulang-tulang lain tidak

penting untuk dibahas disini.

Tulang utama dari rangka kranial ialah tulang frontal, temporal, parietal, dan oksipital.

Tulang frontal membentuk tulang dahi. Tulang temporal membentuk dinding anterolateral

dari otak. Prosesus mastpideus yang merupakan bagian dari tulang temporal, terutama

penting pada penyakit telinga. Tulang parietal membentuk atap dan bagian posterolateral dari

tengkorak. Tulang oksipital membentuk bagian posterior tengkorak. Tulang-tulang muka dan

tengkorak dilukiskan dalam gambar 6-1.

Gambar 6-1. Tulang bagian muka dan tengkorak

Otot utama dari mulut adalah adalah orbikularis oris. Otot tunggal ini mengililingi

bibir, dengan banyak otot muka berinsensersi padanya. Fungsi orbikularis oris ialah dengan

menutup bibir.

Muskulus orbikularis oris mengelilingi mata. Fungsinya ialah untuk menutup kelopak

mata.

Platisma adalah otot superfisial leher dan tipis menyilang batas luar mandibula dan

meluas sampai bagian anterior bawah muka. Fungsi utama platisma adalah menarik

mandibula ke bawah dan belakang mneghasilkan ekspresi wajah sedih.

Otot pengunyah terdiri atas maseter, pterigoideus dan temporalis. Otot-otot ini

berinsersi pada mandibula dan berfungsi untuk mengunyah. Maseter adalah otot tebal dan

kuat untuk menutup rahang dengan cara mengangkat dan menarik mandibula ke belakang.

Ketegangan pada maseter dapat diraba dengan mengatup rahang dengan kencang. Meskipun

penting bagi berfungsinya rahang, otot-otot pengunyah lain secara klinik tidak penting bagi

diagnosis fisik. Lokasi-lokasi otot ini diperlihatkan dalam gambar 6-2.

Gambar 6.2 Otot bagian muka dan tengkorak. A. Otot-otot yang lebih superficial. B. Otot-otot dibawahnya

Nervus trigeminus atau saraf kranial kelima, membawa serat-serat motoris eferen menuju ke

otot-otot pengunyah

Leher

Leher dibagi oleh muskulus sternokleidomastoideus menjadi trigonum anterior atau

trigonum posterior atau lateral. Hal ini dilukiskan dalam gambar 6-3.

Sternokleidomastoideus adalah otot kuat yang berfungsi mengangkat sternum selama

respirasi. Sternokleidomastoideus memiliki dua kaput : kaput sternal berasal dari manubrium

sterni, sementara kaput klavikula muncul pada ujung sternum dari klavikula. Kedua kaput

menyatu dan berinsersi pada sapek lateral dari prosesus mastoideus. Sternokleidomastoideus

dipersarafi oleh spinalis asessorius, atau saraf kranial kesebelas.

Gambar. 6.3 Batas-batas trigonum pada leher

Anterior terhadap muskulus sternokleidomastoideus terdapat trigonum anterior. Batas

inferior trigonum anterior klavikula dan batas anterior adalah garis tengah. Trigonum anterior

juga terdiri dari kelenjar tiroid, laring dan faring. Trigonum anterior juga terdiri dari kelenjar

limfe, kelenjar submandibula dan lemak.

Kelenjar tiroid membungkus trakea bagian atas dan terdiri dari dua lobus yang

dihubungkan oleh ismus. Merupakan kelenjar endokrin terbesar dalam tubuh. Bila dilihat dari

depan, tiroid berbentuk kupu-kupu dan membungkus laring dan trakea bagian anterior dan

lateral, seperti tampak dalam gambar 6-4.

Gambar 6-4. Kelenjar tiroid

Ismus tiroid melintang trakea tepat dibawah tulang rawan krikoid dan laring. Lobus

lateral meluas sepanjang salah satu sisi laring, sampai setinggi pertengahan tulang rawan

tiroid dan laring. Fungsi kelenjar tiroid adalah menghasilkan hormon tiroid sesuai kebutuhan

tubuh.

Muskulus sternokleidomastoideus menutupi vagina karotis. Vagina karotis terletak

lateral terhadap laring. Sarung ini mengandung arteri karotis komunis, vena jugularis interna

dan nervus vagus.

Posterior terhadap sternokleidomastoideus terdapat trigonum posterior. Daerah ini

dibatasi oleh muskulus trapezius posterior, dan oleh klavikula di inferior. Trigonum posterior

juga kelenjar limfe.

Diperkirakan bahwa leher mengandung lebih dari 75 kelenjar limfe pada setiap sisinya.

Untaian kelenjar limfe ini dinamai sesuai letaknya. Dimulai dari posterior terdapat untai

oksipital, aurikularis superior, servikalis posterior, servikalis superficialis, dan profunda

(dekat muskulus sternokleidomastoideus), tonsilaris, submaksilaris, submentalis, (pada ujung

rahang dekat garis tengah), aurikularis anterior, dan supraklavikularis (diatas klavikula).

Mengetahui jalannya drainase limfatik ini penting, karena adanya pembesaran limfe dapat

menunjukkan adanya penyakit didaerah yang mencurahkan limfe kedaerah tersebut.

Kelompok utama kelenjar limfe dan daerah drainasenya dilukiskan dalam gambar 6-5.

Gambar 6-5 Kelenjar limfe leher serta drainasenya

TINJAUAN GEJALA SPESIFIK

Gejala paling umum yang berkaitan dengan leher meliputi :

• Massa leher

• Kakukuduk

Massa Leher

Gejala paling umum adalah adanya benjolan atau pembengkakan di leher. Apabila

pasien mengeluh adanya benjolan di leher, ajukan pertanyaan berikut:

“Bila pertama kali Anda mengetahui adanya benjolan?”

“Apakah terasa nyeri?

“Apakah benjolan itu membesar?”

“Pernah mengalami infeksi telinga? ... . infeksi di mulut?”

“Apakah suara menjadi serak den gan adanya benjolan?”

Jika benjolan di leher itu disertai nyeri, kemungkinan besar terdapat infeksi akut.

Benjolan yang baru ada selama beberapa hari biasanya karena radang, sementara yang ada

selama berbulan-bulan biasanya neoplasma. Massa yang terdapat berbulan-bulan hingga

tahunan tanpa perubahan ukuran yang berarti biasanya merupakan lesi jinak atau kongenital.

Bendungan pada saluran keluar kelenjar liur dapat menimbulkan pembengkakan yang

berubah ukuran sewaktu pasien makan.

Umur pasien ada hubungannya dengan penilaian massa leher. Benjolan di leher seorang

pasien di bawah usia 20 kemungkinan suatu pembesaran kelenjar getah bening tonsilar atau

massa kongenital. Jika massa itu terletak pada garis tengah, kemungkinan besar suatu kista

tiroglosus. Di antara umur 20 dan 40 tahun, lebih umum penyakit tiroid, meskipun harus

dipertimbangkan kemungkinan limfoma. Di atas umur 40 tahun, massa leher harus selalu

dicurigai ganas, sampai terbukti tidak demikian.

Lokasi massa juga penting. Massa di garis tengah cenderung jinak atau berupa lesi

kongenital seperti kista tiroglosus atau kista dermoid. Massa di lateral seringkali neoplasma.

Massa di lateral atas Ieher mungkin lesi metastatik dari tumor payudara dan lambung. Salah

satu massa lateral leher yang jinak adalah kista celah brankial, yang berupa massa lateral

leher dekat sepertiga anterior atas dari muskulus sternokleidomastoideus.

Suara serak dengan adanya benjolan tiroid meniberi kesan adanya paralisis pita suara

oleh penekanan nervus laringeus rekuren oleh tumor.

Kaku Tengkuk

Kaku tengkuk biasanya disebabkan oleh spasme dari muskulus servikal dan biasanya

menyebabkan tension headache. Adanya kaku tengkuk yang tiba-tiba, disertai demam, dan

nyeri kepala menimbulkan kecurigaan adanya iritasi meningeal. Nyeri leher mungkin nyeri

alih dari dada. Pasien dengan angina atau infark miokard mungkin mengeluh nyeri leher.

DAMPAK PENYAKIT KEPALA DAN LEHER TERHADAP PASIEN

Konsep penampilan tubuh itu sangat penting. Kepala dan leher merupakan bagian

tubuh yang paling mudah dilihat. Bentuk mata, mulut, muka, dan hidung sangat penting

untuk kita semua. Cukup banyak orang yang tidak menyukai penampilan tubuhnya dan ingin

mengubahnya melalui operasi kosmetik. Yang lain memerlukan bedah kosmetik untuk

memperbaiki perubahan akibat trauma. Yang lainnya lagi menderita akibat kanker leher dan

kepala dan harus dioperasi untuk menghilangkan lesi ini. Tindakan bedah itu sendiri

seringkali merusak.

Perubahan penampilan tubuh, teristimewa pada kepala dan Ieher, dapat berpengaruh

amat buruk pada pasien. Reaksi paling umum terhadap adanya penyakit kepala dan leher

ialah depresi. Banyak pasien demikian merasa sedih dan putus harapan. Mereka bercermin

dan berharap suatu saat kemudian akan tampak penampilan tubuh yang lebih dapat diterima.

Seringkali timbul pikiran akan bunuh diri. Banyak di antara pasien ini menjadi peminum

alkohol atau pecandu obat sebagai pelarian dari kenyataan.

Kadang-kadang pasien yang telah mengalami bedah kosmetik merasa tidak puas

dengan hasilnya. Banyak pasien demikian ingin melarikan diri dari perasaan rendah diri dan

ketidakmampuan menyesuaikan diri di masyarakat. Mereka mungkin hanya memiliki cacat

kecil, tetapi cacat itu dipandang sebagai sumber utama terjadinya masalah-masalah

interpersonal. Bedah kosmetik adalah salah satu cara mengubah penampilannya dengan

harapan dapat inengatasi ketidakmampuan menyesuaikan diri di masyarakat. Malah ada yang

mempersalahkan dokter yang “merusak” mukanya. Bahkan setelah direvisi ulang, pasien

demikian mungkin tidak pernah merasa puas. Salah satu kunci keberhasilan bedah kosmetik

ialah menyeleksi pasien secara ketat.

PEMERIKSAAN FISIK

Tidak diperlukan peralatan khusus untuk memeriksa kepala dan leher.

Pemeriksaaan kepala dan leher dilakukan dengan pasien duduk menghadap pada

pemeriksa. Pemeriksaan terdiri atas:

• Inspeksi

• Palpasi

Inspeksi

Amati posisi kepala. Apakah kepala ditegakkan? Apakah ada bagian muka yang

asimetris? Apakah besar kepala proporsional terhadap bagian tubuh lain?

Periksa kulit kepala terhadap adanya lesi. Perikan rambutnya.

Apakah teraba massa? Jika ya, berikan ukuran, konsistensi, dan simetrinya.

Amati mata terhadap kemungkinan proptosis (menonjolnya bola mata). Proptosis dapat

disebabkan oleh disfungsi tiroid atau oleh massa dalam orbita.

Periksa leher terhadap kemungkinan asimetri. Minta pasien menjulurkan Iehernya. Cari

adanya luka parut, asintetri, atau massa. Tiroid normal hampir tidak tampak. Persilakan

pasien untuk menelan, sambil mengamati gerak naik tiroid. Pembesaran tiroid secara difus

seringkali menyebabkan pembesaran leher secara merata. Amati pasien dengan tiromegali

difusa yang diperlihatkan dalain Gambar V A. Pasien ini menderita penyakit Grave dengan

proptosis bilateral.

Apakah tampak benjolan-benjolan pada leher? Scorang pasien dengan massa nodular

pada leher akibat goiter multinodular diperlihatkan pada Gambar V B.

Apakah tampak bendungan vena superfisial? Bendungan vena di leher penting untuk

dinilai, karena mungkin berhubungan dengan goiter.

Palpasi

Palpasi Kepala dan Leher

Palpasi memastikan keterangan yang telah diperoleh dan inspeksi. Kepala dalam sikap

sedikit fleksi dan “terbuai” dalam tangan si pemeriksa, seperti tampak dalani Gambar 6-6.

Semua daerah tengkorak harus dipalpasi terhadap adanya bagian yang nyeri atau massa.

Bantalan jari-jari pemeriksa harus meraba kulit di alas kranium secara melingkar-lingkar

untuk menilai konturnya dan mencari adanya kelenjar limfe atau massa. Dimulai dan daerah

oksipital, tangan digerakkan ke daerah aurikularis posterioris, yang terdapat superfisial

terhadap prosesus mastoideus; ke bawah ke trigonum posterior untuk meraba untai servikalis

posterior; sepanjang muskulus sternokleidornastoideus untuk meraba untai servikalis

supertisialis; melintasi muskulus sternokleidomistoideus untuk meraba rantai servikalis

profunda di sebelah dalam muskulus; ke dalam trigonum anterior; ke alas tepian rahang untuk

meraba kelompok tonsilaris; sepanjang rahang untuk meraba rantai submaksilaris; ke ujung

rahang untuk kelenjar submentalis; dan ke atas ke untai aurikularis anterior di depan telinga.

Gerakan ini diperlihatkan pada Gambar 6-7.

Gambar 6-6. Palpasi kepala dan leher

Gambar 6-7. Cara palpasi kelenjar limfe leher yag dianjurkan

Seorang pasien dengan pembesaran kelenjar limfe aurikularis posterior dan servikalis

posterior diperlihatkan dalam Gambar V C.

Setiap kelenjar yang diperiksa harus diperhatikan mobilitas, konsistensi, dan nyeri tekan.

Kelenjar limfe yang nyeri tekan memberi petunjuk kemungkinan radang, sementara kelenjar

yang padat dan sukar digêrakkan seringkali terdapat pada keganasan.

Palpasi Kelenjar Tiroid

Terdapat dua cara palpasi kelenjar tiroid. Cara anterior dilakukan dengan pasien dan

pemeriksa duduk berhadapan. Dengan memfleksi leher pasien atau memutar dagu sedikit ke

kanan, pemeriksa dapat merelaksasi muskulus stemokleidomastoideus pada sisi itu, sehingga

memudahkan pemeriksaan. Tangan kanan pemeriksa menggeser laring ke kanan dan, selama

menelan, lobus tiroid kanan yang tergeser dipalpasi dengan ibu jan dan jari telunjuk tangan

kin. Hal ini diperlihatkan dalam Gambar 6-8. Setelah memeriksa lobus kanan, laring digeser

ke kiri dan lobus kiri dievaluasi melalui cara serupa dengan tangan sebelah.

Gambar 6-8. Palpasi kelenjar tiroid cara anterior

Kemudian, pemeriksa harus berdiri di belakang pasien untuk meraba tiroid melalui cara

posterior. Pada cara posterior ini, pemeriksa meletakkan kedua tangannya pada leher pasien,

yang posisi lehernya sedikit ekstensi. Pemeriksa memakai tangan kirinya mendorong trakea

ke kanan. Pasien diminta menelan sementara tangan kanan pemeriksa meraba tulang rawan

tiroid. Saat pasien menelan, tangan kanan pemeniksa meraba kelenjar tiroid berlatar-belakang

muskulus sternokleidomastoideus. Pasien diminta sekali lagi untuk menelan saat trakea

terdorong ke kin, dan pemeriksa meraba kelenjar tiroid berlatar belakang muskulus

sternokleidomastoideus kiri dengan tangan kiri. Segelas air akan memudahkan pasien untuk

menelan. Cara posterior diperlihatkan pada Gambar 6-9.

Gambar 6-9. Palpasi kelenjar tiroid cara posterior

Meskipun kedua cara palpasi itu dikerjakan, pemeriksa jarang dapat meraba kelenjar

tiroid dalam keadaan normal.

Konsistensi kelenjar harus dinilai. Kelenjar tiroid normal mempunyai konsistensi mirip

jaringan otot. Keadaan padat keras terdapat pada kanker atau luka parut. Lunak, atau minip

spons, seringkali dijumpai pada goiter toksika. Nyeri tekan pada kelenjar tiroid terdapat pada

infeksi akut atau perdarahan ke dalam kelenjar.

Jika tiroid membesar, harus pula dilakukan auskultasi. Bagian corong stetoskop

diletakkan di atas lobus tiroid untuk mendengar adanya bruit (bising yang terdengar bila

terjadi percepatan aliran dalam pembuluh). Terdapatnya bruit tiroid sistolik atau to-and-fro,

temtama jika terdengar di atas polus superior, menunjukkan adanya aliran darah yang

abnormal besar dan sangat mungkin terdapat pada goiter toksika.

Palpasi adanya Kelenjar Supraklavikularis

Palpasi adanya kelenjar suprakiavikularis mengakhiri pemeriksaan kepala dan leher.

Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meletakkan jari-jarinya ke dalam fosa

supraklavikularis medialis, di bawah kiavikula dan di samping muskulus

sternokleidomastoideus. Pasien diminta menarik napas yang dalam sewaktu pemeriksa

menekan ke dalam dan di belakang kiavikula. Setiap kelenjar supraklavikularis yang

membesar akan teraba sewaktu pasien menarik napas. Teknik mi tampak dalam Gambar 6-

10.

Gambar 6-10. Teknik palpasi kelenjar supraklavikularis

KORELASI KLINIKOPATOLOGIK

Meskipun defisiensi yodium masih tetap merupakan penyebab pembesaran tiroid di

seluruh dunia, infeksi, penyakit autoimun, kanker, dan noduli solitarii merupakan penyebab

goiter penting lainnya. Tiroid yang membesar ada hubungannya dengan hipertiroidisme,

hjpotiroidisme, atau goiter simpleks atau multinodular dengan fungsi normal.

Hipertiroidisme dapat menampilkan sejumlah tanda dan gejala yang bervariasi. Pernah

dikatakan bahwa “memahami penyakit tiroid adalah memahami ilmu kedokteran”, karena

terdapat begitu banyak efek umum oleh kelebihan hormon tiroid. Tabel 6-1 menunjukkan

luasnya variasi gejala klinik yang berhubungan dengan kelebihan hormon tiroid.

Kadang-kadang pada penyakit Grave hanya terdapat proptosis unilateral, seperti yang

tampak pada pasien dalam Gambar V D. Pasien ini menunjukkan proptosis dan telah diobati

untuk penyakit Grave selama 20 tahun, sebelum foto ini dibuat. Umumnya, proptosis tidak

pernah menghilang.

Pasien yang nervous, berkeringat, dengan main menonjol dan melotot merupakan

sekumpulan tanda fasik yang tidak salah lagi berhubungan dengan hipertiroidisme. Jenis

hipertiroidisme yang paling umum ialah goiter difusa toksika, yang dikenal sebagai penyakit

Grave. Penyakit Grave dipandang sebagai penyakit autoimun yang dipicu oleh pelepasan

imunoglobulin yang menstimulasi tiroid. Terdapat banyak tanda kulit pada hipertiroidisme,

termasuk yang berikut ini:

• Kulit hangat

• Eritema

• Hiperhidrosis (banyak berkeringat)

• Alopesia (rambut rontok)

• Hiperpignientasi

• Perubahan pertumbuhan kuku

Kadang-kadang hipertiroidisme disebabkan oleh suatu nodul “panas”. Goiter

adenomatosa toksika, juga dikenal sebagai penyakit Plummer, mencakup kurang dan 10%

dan seluruh pasien hipertiroidisme. Hipertiroidisme dapat disebabkan oleh satu adenoma

tiroid yang berfungsi otonom. Adenoma itu umumnya jenis papiler dan tidak berhubungan

dengan proses autoimun. Hiperfungsi dapat pula terjadi pada nodul multiple. Ciri-ciri

hipertiroidisme yang disebabkan oleh penyakit Grave dan penyakit Plummer diringkas dalam

Tabel 6-2.

Lebih kurang 5% dan populasi memiliki satu nodul tiroid yang lebih besar dan 1 cm.

Meskipun sebagian besar nodul ini jinak dan tidak perlu diobati, namun semuanya harus

diteliti kemungkinan keganasannya. Anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat memberi

petunjuk tentang tang ifat “benjolan itu”. Tabel 6-3 meningkas sejumlah ciri penting pada

nodulus jinak dan ganas.

Banyak tanda dan gejala dan penyakit tiroid telah dinilai kepekaan dan spesifisitasnya.

Kebanyakan darinya ternyata spesifik namun tenlalu insensitif sehingga tidak berguna. Tabel

6-4 meningkas ciri-ciri praktis penemuan tertentu selama menilai nodul tiroid terhadap

keganasan. Seperti tampak, tanda paling bermanfaat ialah terabanya nodul keras yang

melekat pada dasarnya.

Muka bengkak, tampak kelelahan, kulit kering, rambut jarang dan suara serak adalah

gambaran klasik hipotiroidisme. Hipotiroidisme berkembang secara berangsur. Tidak jarang

keluhan satu-satunya ialah perasaan lelah atau lesu. Pewawancara dan pengamat teliti

hendaknya waspada terhadap pasien, lebih-lebih di atas 60 tahun, dengan gejala ini. Pasien

dengan hipotiroidisme umumnya memiliki refleks terlambat atau refleks “tertinggal”.

Pengukuran waktu relaksasi dan refleks tendo Achilles telah lama dipakai untuk memantau

pengaruh pengobatan pada pasien dengan hipotiroidisme. Namun sebagai teknik skrining tak

berguna karena adanya kemungkinan “false negative” atau “false positive”. Tabel 6-5

menyajikan sejumlah gejala dan tanda utama dan hipotiroidisme.