keberadaan atypical mycobacterium pada aspirat kelenjar …
TRANSCRIPT
KEBERADAAN ATYPICAL MYCOBACTERIUM PADA
ASPIRAT KELENJAR LIMFE DENGAN PEMERIKSAAN
POLYMERASE CHAIN REACTION (PCR)
TESIS
Disusun Oleh :
FADHILATURRAHMI
NIM : 167041039
MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK PATOLOGI ANATOMIK
DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA
UTARA
MEDAN – 2019
Universitas Sumatera Utara
KEBERADAAN ATYPICAL MYCOBACTERIUM PADA
ASPIRAT KELENJAR LIMFE DENGAN PEMERIKSAAN
POLYMERASE CHAIN REACTION (PCR)
TESIS
Untuk Memperoleh Gelar
Magister Kedokteran Klinik Patologi Anatomik
Pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
FADHILATURRAHMI
NIM : 167041039
MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK PATOLOGI ANATOMIK
DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA
UTARA
MEDAN – 2019
Universitas Sumatera Utara
i
Universitas Sumatera Utara
ii
Universitas Sumatera Utara
iii
HASIL PENELITIAN
PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Judul Penelitian : Keberadaan atypical mycobacterium pada aspirat
kelenjar limfe dengan pemeriksaan polymerase chain
reaction (PCR)
Nama : Fadhilaturrahmi
NIM : 167041039
Program studi : Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi
Anatomik Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara
Jangka Waktu : 8 (delapan bulan)
Lokasi Penelitian : Departemen Patologi Anatomik Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara dan Unit Patologi
Anatomik RSUP H. Adam Malik Medan
Pembimbing : 1. Dr. dr. H. Delyuzar, M. Ked (PA), Sp. PA (K)
2. Prof. dr. H. M. Nadjib Dahlan Lubis, Sp. PA (K)
Universitas Sumatera Utara
iv
LEMBAR PANITIA UJIAN
Judul Penelitian : Keberadaan atypical mycobacterium pada aspirat kelenjar limfe
dengan pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR)
Nama : Fadhilaturrahmi
NIM : 167041039
Akan diuji pada
Hari/Tanggal :
Pembimbing : 1. Dr. dr. H. Delyuzar, M. Ked (PA), Sp. PA (K)
2. Prof. dr. H. M. Nadjib Dahlan Lubis, Sp. PA (K)
Penguji : 1. dr. T.Ibnu Alferraly,M.Ked(PA), Sp.PA,D.Bioeth
2. dr. H. Soekimin, Sp. PA (K)
Universitas Sumatera Utara
v
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIARISME
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Fadhilaturrahmi
NIM : 167041039
Departemen : Patologi Anatomik Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara
Judul KTI : Keberadaan Atypical Mycobacterium pada aspirat kelenjar
limfe dengan pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR)
Jenis KTI : Hasil Penelitian
Dengan ini saya menyatakan bahwa
1. Karya tulisan ilmiah ini adalah hasil karya saya sendiri tanpa ada tindakan
plagiarisme dalam bentuk apapun sesuai dengan peraturan yang berlaku
untuk memenuhi tugas sebagai peserta didik dalam Pendidikan Magister
Kedokteran Klinis Patologi Anatomik Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara.
2. Seluruh sumber yang saya kutip maupun yang saya rujuk telah saya
nyatakan dengan benar.
3. Apabila diketahui dan terbukti pada kemudian waktu bahwa karya tulis
ilmiah ini tidak sesuai dengan surat pernyataan ini maka saya bersedia
menerima sanksi sebagaimana yang berlaku.
Medan, Agustus 2019
Yang menyatakan
Peneliti,
Fadhilaturrahmi
NIM. 167041039
Universitas Sumatera Utara
vi
KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT atas berkat dan rahmat-Nya
kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan penelitian magister dengan judul
“Keberadaan Atypical Microbacterium pada aspirat kelenjar limfe dengan
pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR) ”.
Tesis ini adalah salah satu syarat yang harus dilaksanakan penulis dalam
rangka memenuhi persyaratan untuk meraih gelar Magister Kedokteran Patologi
Anatomik (M.Ked (PA)) dalam Program Magister Kedokteran Klinik pada Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Dengan selesainya tesis ini, penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar –
besarnya kepada :
1. Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr. Runtung Sitepu, SH, M. Hum
dan seluruh jajarannya yang telah memberikan kesempatan pada penulis untuk
mengikuti pendidikan pada Program Magister Kedokteran Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Dr. dr. Aldy
Safruddin Rambe, Sp. S (K) atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan
kepada penulis untuk dapat menyelesaikan pendidikan Program Magister
Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
3. Ketua Program Studi Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara Dr. dr. Rodiah Rahmawaty Lubis, M. Ked (Oph),
Sp. M (K) yang telah memberikan kesempatan bagi penulis untuk mengikuti
pendikan Program Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara.
4. Sekretaris Program Studi Magister Kedokteran Klinik Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara Dr. dr. Riza Z. Tala, M. Ked (OG), Sp. OG (K).
5. Pembimbing I (Dr. dr. H. Delyuzar, M. Ked(PA), Sp. PA (K)) dan
Pembimbing II (Prof. dr. H. M. Nadjib Dahlan Lubis, Sp. PA (K)) yang telah
membimbing penulis mulai dari persiapan hingga penyelesaian tesis ini.
Universitas Sumatera Utara
vii
6. Penguji I (dr. T. Ibnu Alferraly, M. Ked (PA), Sp PA, D. Bioeth ) dan Penguji
II (dr. H. Soekimin, Sp. PA(K)) yang telah bersedia menguji, mengoreksi, dan
memberikan saran – saran pada penulisan tesis ini.
7. Kepala Departemen Patologi Anatomik Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara, dr. T. Ibnu Alferraly, M. Ked (PA), Sp. PA, D. Bioeth atas
bantuannya selama penulis menjalankan pendidikan Program Magister
Kedokteran Klinik di Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara.
8. Dosen Pembimbing fasilitator, Dr. dr. Betty, M. Ked (PA), Sp. PA atas
bimbingan dan masukan-masukan selama penulis menjalani Program
Magister Kedokteran Klinik di Departemen Patologi Anatomi Fakultas
Kedokteran Sumatera Utara.
9. Dewan Guru lainnya, yakni dr. Joko S. Lukito, Sp. PA (K), Dr. dr. Lidya
Imelda Laksmi, M. Ked (PA), Sp. PA, dr. T. Kemala Intan, M. Pd, M.
Biomed, dr. Jessy Chrestella, M. Ked (PA), Sp. PA, dan dr. Causa Trisna
Mariedina, M. Ked (PA), Sp. PA, atas bimbingan dan masukan-masukan
selama penulis menjalani Program Magister Kedokteran Klinik di
Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Sumatera Utara.
10. Kepala Instalasi dan staff Patologi Anatomik RSUP Haji Adam Malik Medan,
dr. Jamaluddin Pane, Sp. PA, dr. Sumondang M. Pardede, Sp. PA, dr. Sutoyo,
M. Ked (PA), Sp. PA, dr. Stephan Udjung, Sp. PA, dan dr. Lely Hartati, M.
Ked (PA), Sp. PA yang telah memberikan tempat dan mengizinkan penulis
untuk mengambil sampel data penelitian ini.
11. Kedua orangtua, alm. H. Ismail daud dan Hj. Rafidah Husein, adinda dr.
Fadhlun Jamali, drg. Fadhliatul Huda, Fadhlan Nur Rahman, S. Ked, atas
dukungannya selama penulis menjalani pendidikan Program Magister
Kedokteran Klinik di Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran
Sumatera Utara.
12. Suami tercinta, Aulia, B. Buss, dan anak-anak tercinta Muhammad Al
Fayyadh, Muhammad Al Fathih, Muhammad Al Farid atas doa dan dukungan
Universitas Sumatera Utara
viii
materil maupun moril selama penulis menjalani pendidikan Program Magister
Kedokteran Klinik di Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran
Sumatera Utara.
13. Ayah mertua H. Zulkarnaen, Ibu mertua H. Dahliani Usman, Kakanda Siti
Rahmah, Rini Susanti, Teguh Syahputra, SH atas doa dan dukungannya.
14. Keluarga besar penulis yang tidak dapat disebutkan satu persatu atas doa dan
dukungannya.
15. Para senior dr. Dedy Suryadi, M. Ked (PA), Sp. PA, dr. Indri Mahrani, M.
Ked (PA), Sp. PA, dr. Roza Rita, M. Ked (PA), Sp. PA, dr. Adeodata Lily
wibisono, M. Ked (PA), dr. Tri Puji Asmiati, M. Ked (PA), dr. Adeline leo,
M. Ked (PA), dr. Ricky Alianto, M. Ked (PA), dr. Tania Maretna, M. Ked
(PA), dr. Rini Syahrani, M. Ked (PA), dr. Rizmeyni Azima, dr. Anna
Mariana, dr. Indra Yacob, dr. Fitrikalinda, dan teman seangkatan saya dr. M.
Taufik siregar, juga junior saya dr. Irwandi, dr. Megawati Tambunan, dr.
Febri Susanto, serta teman-teman PPDS di Departemen Patologi Anatomik
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang tidak dapat saya
sebutkan satu persatu. Terima kasih atas semangat, dukungan dan
persahabatannya selama ini.
16. Pegawai di Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Sumatera
Utara, Rizka Khairunnisa Margolang, Bang Yusni Abdillah, Kak Nafiah,
Inggit Prasasti, M. Husin Kurniawan, atas bantuannya selama ini.
Akhir kata, penulis menyadari bahwa hasil penelitian ini masih perlu
mendapatkan koreksi dan masukan untuk kesempurnaannya. Segala masukan dan
saran akan penulis terima dengan besar hati. Semoga penelitian ini dapat memberikan
manfaat bagi kita semua. Amin.
Penulis, Agustus 2019
Fadhilaturrahmi
Universitas Sumatera Utara
ix
DAFTAR ISI
LEMBARAN PERSETUJUAN ............................................................................... i
HASIL PENELITIAN ........................................................................................... iii
LEMBAR PANITIA UJIAN ................................................................................. iv
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIARISME .............................................. v
KATA PENGANTAR ............................................................................................ vi
DAFTAR ISI .......................................................................................................... ix
DAFTAR GAMBAR .............................................................................................. xi
DAFTAR TABEL ................................................................................................. xii
DAFTAR SINGKATAN ...................................................................................... xiii
ABSTRAK ............................................................................................................ xiv
ABSTRACT ...........................................................................................................xv
BAB I. PENDAHULUAN ....................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang Penelitian.................................................................................... 1
1.2 Perumusan Masalah ............................................................................................ 3
1.3 Tujuan Penelitian ................................................................................................ 3
1.3.1 Tujuan Umum ............................................................................................... 3
1.3.2 Tujuan Khusus .............................................................................................. 3
1.4 Manfaat Penelitian .............................................................................................. 4
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................ 5
2.1 Lymphadenopathy .............................................................................................. 5
2.1.1 Defenisi ........................................................................................................ 6
2.1.2 Histologi Kelenjar Getah Bening (KGB) ....................................................... 6
2.1.3 Peranan Kelenjar Getah Bening pada respon imun ........................................ 9
2.1.4 Fungsi Kelenjar Getah Bening ...................................................................... 9
2.2 Lymphadenitis ....................................................................................................10
2.3 Lymphadenitis Tuberculosis ...............................................................................11
2.4 Mycobacterium bovis .........................................................................................15
2.5 Atypical Mycobacterium.....................................................................................16
2.6 Sitologi Biopsi Aspirasi Jarum Halus (SIBAJAH) ..............................................21
2.7 Polymerase Chain Reaction (PCR).....................................................................22
2.8 Kerangka Teori ..................................................................................................26
2.9 Kerangka Konsep ...............................................................................................27
BAB III. BAHAN DAN METODE ........................................................................28
3.1 Jenis penelitian ...................................................................................................28
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian .............................................................................28
3.2.1 Tempat Penelitian ........................................................................................28
3.2.2 Waktu Penelitian..........................................................................................28
3.3 Populasi dan Sampel
3.3.1 Populasi .......................................................................................................29
Universitas Sumatera Utara
x
3.3.2 Sampel .........................................................................................................29
3.3.3 Besar sampel ................................................................................................29
3.3.4 Pengambilan sampel .....................................................................................30
3.4 Kriteria Penelitian ..............................................................................................30
3.4.1 Kriteria inklusi .............................................................................................30
3.4.2 Kriteria Ekslusi ............................................................................................31
3.5 Variabel .............................................................................................................31
3.6 Kerangka operasional .........................................................................................32
3.7 Defenisi Operasional ..........................................................................................33
3.8 Prosedur kerja ....................................................................................................35
3.8.1 Biopsi Aspirasi Jarum Halus ........................................................................35
3.8.2 Polymerase Chain Reaction (PCR) ...............................................................35
3.9 Analisa Data ......................................................................................................40
3.9 Etichal Clearance ..............................................................................................40
BAB IV HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN ........................................41
4.1 Hasil penelitian ..................................................................................................41
4.1.1 Karakteristik Sampel .................................................................................41
4.1.2 Distribusi jenis kelamin berdasarkan hasil PCR .........................................42
4.1.3 Distribusi lokasi pengambilan sampel berdasarkan hasil PCR ....................44
4.1.4 Distribusi diagnosis sitologi yang dikonfirmasi dengan PCR .....................45
4.1.5 Distribusi hasil diagnosis lymphadenitis TB berdasarkan gambaran tipe
sitomorfologi dikonfirmasi dengan PCR ..................................................................46
4.2 Pembahasan .......................................................................................................47
BAB V HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN .........................................50
5.1 Simpulan ...........................................................................................................50
5.2 Saran ..................................................................................................................50
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................51
LAMPIRAN 1 ........................................................................................................60
LAMPIRAN 2 ........................................................................................................61
LAMPIRAN 3 ........................................................................................................62
LAMPIRAN 4 ........................................................................................................65
LAMPIRAN 5 ........................................................................................................68
LAMPIRAN 6 ........................................................................................................71
LAMPIRAN 7 ........................................................................................................73
Universitas Sumatera Utara
xi
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Sistem lymphatic manusia...................................................................... 6
Gambar 2.2 Struktur skematis kelenjar getah bening ................................................. 8
Gambar 2.3 Kriteria Mayor sitologi tuberculosis ......................................................12
Gambar 2.4 Gambaran Massa amorf eosinofilik disertai adanya partikel coklat
gelap. ....................................................................................................12
Gambar 2.5 Riwayat alami dan spektrum tuberculosis .............................................15
Gambar 2.6 Alat yang digunakan untuk sitologi biopsi aspirasi jarum halus .............21
Gambar 2.7 Polymerase Chain Reaction ..................................................................24
Gambar 2.8 Kerangka teori ......................................................................................26
Gambar 2.9 Kerangka konsep ..................................................................................27
Gambar 3.1 Kerangka Operasional ...........................................................................32
Universitas Sumatera Utara
xii
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Penyakit yang lazim disebabkan oleh spesies Atypical Mycobacterium ....19
Tabel 4.1 Karakteristik demografi penderita lymphadenitis .....................................43
Tabel 4.2 Jenis kelamin berdasarkan PCR ................................................................43
Tabel 4.3 Distribusi berdasarkan lokasi pengambilan sampel ...................................44
Tabel 4.4 Diagnosis sitologi berdasarkan PCR .........................................................45
Tabel 4.5 Lymphadenitis TB berdasarkan gambaran tipe morfologi dikonfirmasi
dengan PCR .............................................................................................................46
Universitas Sumatera Utara
xiii
DAFTAR SINGKATAN
APC
BAL
: Antigen Presenting Cell
: Broncho Alveolar LAvage
DNA : Deoxyribonucleic acid
KGB : Kelenjar Getah Bening
MAI : Mycobacterium Avium Intercellulare
MAC : Mycobacterium Avium Complex
MDR : Multi Drug Resistant
MDR TB : Multi Drug Resistant Tuberculosis
NTM : Non Tuberculosis Mycobacterium
PCR : Polymerase Chain reaction
RR : Rifampisin Resistant
SIBAJAH : Sitologi Biopsi Aspirasi Jarum Halus
SDGs : Sustainability Development Goals
Universitas Sumatera Utara
xiv
ABSTRAK
KEBERADAAN ATYPICAL MYCOBACTERIUM PADA ASPIRAT
KELENJAR LIMFE DENGAN POLYMERASE CHAIN REACTION (PCR)
1Fadhilaturrahmi, 1Delyuzar, 1M. Nadjib Dahlan Lubis
Departmen Patologi Anatomik, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara
Medan, Indonesia
Latar Belakang: Lymphadenitis adalah infeksi kelenjar getah bening (KGB). Hal ini
bisa disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis maupun Atypical
Mycobacterium. Infeksi karena Atypical Mycobacterium ini insidennya semakin
meningkat diseluruh dunia, namun sulit untuk mengatasi infeksi yang disebabkan
oleh Atypical Mycobacterium ini. Gejala-gejala klinis dari infeksi ini sering sama
dengan tuberculosis sehingga sering didiagnosis dengan tuberculosis.
Tujuan: Untuk mengetahui apakah terdapat Atypical Mycobacterium pada sedian
biopsi aspirasi jarum halus yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan polymerase chain
reaction (PCR) di Indonesia khususnya di Medan.
Bahan dan Metode: Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan
pemeriksaan PCR dengan pendekatan potong lintang. Populasi pada penelitian ini
adalah semua pasien dengan pembengkakan KGB. Sampel pemeriksaan diperoleh
dari aspirat pasien biopsi aspirasi jarum halus.
Hasil: Jumlah kasus lymphadenitis seluruhnya 66 kasus. Rerata usia 26,1 ± 15,1.
Dimana dengan pemeriksaan PCR, Atypical Mycobacterium ini keseluruhannya
mewakili hanya 7 kasus dan jenis kelamin laki-laki mendominasi 4 kasus (12,9%),
lokasi pengambilan sampel paling banyak pada daerah cervical 7 kasus (13,2%).
Simpulan: Terdapat adanya Atypical Mycobacterium pada aspirat kelenjar limfe.
Pemeriksaan PCR dapat dianjurkan untuk konfirmasi diagnosis lymphadenitis pada
kasus sangkaan kuat lymphadenitis tuberculosis karena bisa jadi pasien yang tidak
sembuh dengan obat anti tuberculosis (OAT) bisa jadi disebabkan oleh karena adanya
Atypical Mycobacterium
Katakunci:Atypical Mycobacterium, nontuberculous Mycobacterium, lymphadenitis,
tuberculosis, polymerase chain reaction (PCR).
Universitas Sumatera Utara
xv
ABSTRACT
THE EXISTENCE OF ATYPICAL MYCOBACTERIUM IN LYMPH NODE
ASPIRATION WITH POLYMERASE CHAIN REACTION (PCR)
1Fadhilaturrahmi, 1Delyuzar, 1M. Nadjib Dahlan Lubis
Departmen Patologi Anatomik, Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara
Medan, Indonesia
Background: Lymphadenitis is an infection of the lymph nodes. This can be caused
by infection with Mycobacterium tuberculosis or Atypical Mycobacterium. This
infection due to Atypical Mycobacterium is increasing throughout the world, but it is
difficult to overcome this infection caused by Atypical Mycobacterium. The clinical
symptoms of this infection are often the same as tuberculosis and are often diagnosed
with tuberculosis.
Objective: To determine whether there is Atypical Mycobacterium in a series of fine
needle aspiration biopsies confirmed by polymerase chain reaction (PCR) in
Indonesia, especially in Medan.
Material and Methods: This study was a descriptive study with PCR examination
with a cross sectional approach. The population in this study were all patients with
KGB swelling. The examination sample was obtained from the aspirate of a fine
needle aspiration biopsy patient.
Results: The total number of lymphadenitis cases was 66 cases. The average age is
26.1 ± 15.1. Where by PCR, this Atypical Mycobacterium represented only 7 cases
and male sex dominated 4 cases (12.9%), the location of sampling was mostly in the
cervical region 7 cases (13.2%).
Conclusion: There is an Atypical Mycobacterium in the lymph node aspirate. PCR
examination can be recommended to confirm the diagnosis of lymphadenitis in cases
of strong suspected tuberculosis lymphadenitis because it may be that patients who do
not recover with anti-tuberculosis drugs may be caused by the presence of Atypical
Mycobacterium
Keywords:Atypical Mycobacterium, nontuberculous Mycobacterium, lymphadenitis,
tuberculosis, polymerase chain reaction (PCR).
Universitas Sumatera Utara
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Lymphadenopathy merupakan suatu keadaan dimana terjadi perubahan
ukuran, jumlah dan konsistensi pada kelenjar getah bening (KGB). Ini adalah
komponen utama dari sistem pertahanan tubuh terhadap antigen presenting cell
(APC) dan berfungsi sebagai tempat utama di mana sel-sel penyaji antigen
berinteraksi dengan sel-sel limfoid untuk menghasilkan adaptive immune response
terhadap berbagai antigen asing termasuk mikroba, sel tumor, kompleks imun dan
benda asing.1 Penyebab lymphadenopaty pada dasarnya disebabkan oleh respon imun
terhadap agen infeksi, atau inflamasi pada infeksi yang melibatkan KGB. Selain itu
mungkin disebabkan oleh infiltrasi sel-sel neoplastik yang dibawa oleh sirkulasi
limfatik atau darah ke KGB. 2
Lymphadenitis adalah infeksi kelenjar getah bening. Hal ini bisa disebabkan
oleh infeksi, virus dan bakteri.3 Lymphadenitis dapat disebabkan oleh infeksi
Mycobacterium tuberculosis dan Atypical Mycobacterium.4,5
Di seluruh dunia, tuberculosis (TB) adalah salah satu dari 10 penyebab utama
kematian. Jutaan orang menderita TB setiap tahun. TB yang resistan terhadap obat
selalu menjadi masalah kesehatan pada masyarakat. Pada tahun 2017, sebanyak
558.000 orang (kisaran, 483.000-639.000) resisten terhadap rifampisin (Rifampisin
Resistant/ RR), obat lini pertama yang paling efektif, dan dari jumlah ini, 82%
memiliki multidrug resistant TB (MDR TB). Tiga negara yang menyumbang hampir
Universitas Sumatera Utara
2
setengah dari kasus MDR / RR-TB yang ada di dunia: India (24%), Cina (13%) dan
Federasi Rusia (10%).6 Indonesia sendiri sedang melakukan beberapa survei
resistansi OAT (obat anti tuberculosis) untuk mendapatkan data resistansi OAT. 7
Infeksi karena Atypical Mycobacterium semakin dikenal di seluruh dunia.
Sulit untuk mengatasi infeksi Atypical Mycobacterium, dalam hal ini diperlukan
terapi jangka panjang dengan kombinasi obat-obatan. Namun, infeksi berulang atau
kambuhnya infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium yang sebenarnya sulit
diketahui.8 Sehingga Atypical Mycobacterium ini mudah salah didiagnosis sebagai
Mycobacterium tuberculosis dan kadang-kadang pasien sering dikatakan mengalami
multidrug-resistant (MDR).9 Sering juga kita dapatkan pada pasien yang didiagnosis
lymphadenitis tidak respon dengan pemberian antibiotik yang ditargetkan untuk
bakteri hal ini kemungkinan bisa disebabkan oleh adanya infeksi Atypical
Mycobacterium. 10,11
Pembesaran KGB adalah target utama untuk sitologi biopsi aspirasi jarum
halus (SIBAJAH).12 SIBAJAH pada KGB bisa dijadikan tindakan sebagai diagnosis
awal pada pasien dengan lymphadenopathy, karena bisa didapatkan hasil segera
dengan trauma minimal dan komplikasi yang lebih sedikit serta biaya yang lebih
hemat. 13
Untuk mengatasi keterbatasan dalam membedakan Mycobacterium
tuberculosis dari Atypical Mycobacterium dikembangkan analisis dengan
menggunakan metode polymerase chain reaction (PCR).14 Teknik PCR
memungkinkan diagnosis langsung secara cepat, sensitif, dan spesifik dalam
identifikasi kuman.15
Universitas Sumatera Utara
3
Sepanjang pengetahuan peneliti di Indonesia sendiri untuk mengetahui
keberadaan Atypical Mycobacterium pada aspirat kelenjar limfe belum pernah
dilakukan. Berdasarkan hal itu peneliti tertarik untuk mengetahui bagaimana
kemungkinan gambaran PCR pada Atypical Mycobacterium.
1.2 Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang sudah diuraikan sebelumnya, maka peneliti
ingin mengetahui: “Bagaimana keberadaan Atypical Mycobacterium pada aspirat
pembesaran kelenjar limfe ? ”
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui apakah terdapat Atypical Mycobacterium pada sediaan biopsi
aspirasi jarum halus yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan PCR di Indonesia
khususnya di Medan.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui angka kejadian Atypical Mycobacterium pada aspirasi
jarum halus.
2. Untuk mengetahui kejadian Atypical Mycobacterium berdasarkan usia,
jenis kelamin dan lokasi KGB.
Universitas Sumatera Utara
4
1.4 Manfaat Penelitian
1. Diharapkan dapat memberikan informasi kepada klinisi bahwa
lymphadenitis yang tidak sembuh dengan pengobatan anti mikroba
spektrum luas ataupun obat anti tuberculosis (OAT) kemungkinan
disebabkan oleh Atypical Mycobacterium sehingga dapat membantu
memberikan pengobatan yang tepat pada pasien.
2. Diharapkan data yang diperoleh pada penelitian ini dapat digunakan
sebagian data awal untuk penelitian selanjutnya.
Universitas Sumatera Utara
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Lymphadenopathy
2.1.1 Definisi
Lymphadenopathy merupakan suatu keadaan dimana terjadi perubahan
ukuran, jumlah dan konsistensi pada kelenjar getah bening (KGB). Tubuh memiliki
sekitar 600 KGB, tetapi hanya di daerah cervical, submandibular, axilla dan inguinal
biasanya teraba pada orang sehat. Ini adalah komponen utama sistem pertahanan
tubuh terhadap antigen presenting cell (APC) dan berfungsi sebagai tempat utama
dimana sel-sel penyaji antigen berinteraksi dengan sel-sel limfoid untuk
menghasilkan adaptive immune response terhadap berbagai antigen asing termasuk
mikroba, sel tumor, kompleks imun dan benda asing.1 Penyebab lymphadenopathy
pada dasarnya disebabkan oleh respon imun terhadap agen infeksi, atau inflamasi
pada infeksi yang melibatkan KGB. Selain itu mungkin disebabkan oleh infiltrasi sel-
sel neoplastik yang dibawa oleh sirkulasi limfatik atau darah ke KGB. 2.
Universitas Sumatera Utara
6
Gambar 2.1 Sistem lymphatic manusia1
2.1.2 Histologi kelenjar getah bening (KGB)
Kelenjar getah bening (KGB) adalah struktur berbentuk buncis dan bersimpai,
yang umumnya berdiameter 2-10 mm dan tersebar di seluruh tubuh sepanjang
pembuluh limfe. KGB ini ditemukan pada axilla dan inguinal, di sepanjang
pembuluh besar leher dan banyak dijumpai dalam thorax dan abdomen, khususnya
dalam mesenterium. KGB membentuk sederetan saringan yang penting untuk
pertahanan tubuh terhadap mikroorganisme dan penyebaran sel-sel tumor. Semua
limfe yang berasal dari cairan jaringan disaring oleh sekurang-kurangnya satu KGB
sebelum masuk ke sirkulasi. Organ ini mempunyai permukaan konveks yang
merupakan tempat masuk pembuluh limfe dan lekukan konkaf yaitu hilum, tempat
masuknya arteri dan saraf, serta keluarnya vena dan pembuluh limfe dari organ. Suatu
Universitas Sumatera Utara
7
simpai jaringan ikat mengelilingi KGB dan menjulurkan trabekula ke bagian dalam
organ.16
Sel terbanyak di KGB adalah limfosit, makrofag dan sel plasma dan sel
retikular. Sel dendritik folikular terdapat di dalam nodul limfoid. Berbagai susunan
sel dan stroma serabut retikular yang menyangga sel membentuk korteks, medula dan
parakorteks. Korteks yang terletak di bawah simpai terdiri atas komponen berikut
yaitu banyak sel retikular, makrofag, dan limfosit. Nodul limfoid dengan atau tanpa
centrum germinale, yang terbentuk terutama dari limfosit B yang terbenam di dalam
populasi sel difus lainnya. Area yang tepat dibawah simpai yang disebut sinus
subkapsular tempat jaringan limfoid memiliki banyak jejaring serat retikular.
Pembuluh limfe yang mengandung antigen dan limfosit, beredar di sekitar ruang-
ruang sinus tersebut setelah di alirkan melalui pembuluh limfe aferen. 16
Parakorteks tidak memiliki batas yang tegas dengan korteks dan medula.
Parakorteks dapat dibedakan dari korteks luar dengan sedikitnya nodul limfoid sel B
dan akumulasi sel T nya yang dapat ditentukan dengan metode imunohistokimia.
Venula di parakorteks menjadi bagian dari titik masuk yang penting bagi pergerakan
limfosit dari darah ke dalam nodul limfoid.1,16
Medulla di KGB memiliki dua komponen utama yaitu korda medularis
merupakan perpanjangan jaringan limfoid yang bercabang dan menyerupai korda
serta berasal dari parakorteks. Korda tersebut mengandung terutama limfosit B, sel
plasma dan makrofag. Korda medularis dipisahkan oleh ruang lebar yang sering
terhubung dengan serat dan sel retikular yang disebut sinus medular. Korda tersebut
mengandung limfe, limfosit, sering sejumlah besar makrofag dan terkadang bahkan
Universitas Sumatera Utara
8
granulasi jika KGB mengalirkan area infeksi. Sinus tersebut bersifat terus menerus
dengan sinus kortikal dan bergabung di hilum untuk mengalirkan limfe ke pembuluh
limfe aferen di KGB tersebut. 1,16
Pembuluh limfe aferen menerobos simpai dan mencurahkan cairan limfenya
ke dalam sinus subkapsular. Dari tempat tersebut cairan limfe melalui sinus kortikal
dan kemudian ke dalam sinus medular. Selama pasase tersebut limfe memasuki
korteks dan korda medularis dan di saring serta modifikasi oleh sel-sel imun. Cairan
limfe ditampung oleh pembuluh limfe aferen di hilum dan katup di kedua pembuluh
limfe memastikan terjadinya aliran limfe dalam satu arah. 16
Gambar 2.2 Struktur skematis kelenjar getah bening. Separuh kiri gambar ini memperlihatkan region
dan komponen structural limfoid, melalui sinus yang tidak terlapisi (tampak merah muda) pada
jaringan limfoid dan keluar melalui pembuluh darah aferen pada hilum. Katup di pembuluh limfe
memastikan aliran limfe satu arah. Separuh kanan menggambarkan bagian sirkulasi darah dengan
arteri kecil dan vena yang masuk dan meninggalkan hilum.16
Universitas Sumatera Utara
9
2.1.3 Peranan Kelenjar getah bening pada respon imun
Kelenjar getah bening (KGB) tersebar di seluruh tubuh dan limfe yang
terbentuk dalam jaringan harus melalui sedikitnya satu nodus sebelum memasuki
aliran darah. limfe yang tiba di KGB mengandung antigen sebagai molekul terlarut,
bagian mikroorganisme yang sebagian hancur atau antigen yang di internalisasi dan
diangkut oleh makrofag. Limfe juga mengandung mikroorganisme dan sitokin
terutama bila limfe berasal dari area infeksi atau peradangan. Antigen yang belum
difagositosis sebelumnya dapat di internalisasi oleh sel dendritik, makrofag, dan sel B
di KGB. Semua antigen memiliki kesempatan untuk disajikan oleh limfosit B ke sel T
pembantu dan ke limfosit T sitotoksik agar sel-sel tersebut dapat memulai suatu
respon imun. 16
KGB merupakan tempat penting untuk proliferasi limfosit terutama proliferasi
sel B di centrum germinale serta transformasi limfosit B menjadi sel plasma. Karena
hal tersebut limfe yang meninggalkan KGB dapat mengandung banyak antibodi. Bila
limfe kembali ke sirkulasi darah antibodi-antibodi tersebut akan dihantarkan ke
seluruh tubuh.16
2.1.4 Fungsi Kelenjar Getah Bening
Fungsi utama KGB adalah sebagai penyaring (filtrasi) dari berbagai
mikroorganisme asing dan partikel-partikel akibat hasil dari degradasi sel-sel atau
metabolisme. KGB juga berfungsi sebagai tempat untuk pematangan limfosit dan
sebagai tempat produksi antibodi. 17,18
Universitas Sumatera Utara
10
2.2. Lymphadenitis
Lymphadenitis adalah infeksi kelenjar getah bening. Hal ini bisa disebabkan
oleh infeksi, virus dan bakteri. Lymphadenitis reaktif adalah respons non spesifik
dan dikategorikan ke dalam tipe akut dan kronis.1,3,19 Penyebab paling sering
pembesaran KGB adalah reaksi inflamasi dan imun, selain neoplasma ganas primer
dan tumor metastasis. Tumor metastasis adalah penyebaran sel tumor diluar tumor
primer. Dimana tumor menyebar dari dua cara yaitu melalui limfatik dan melalui
aliran darah. 19
Neoplasma ganas yang sering terjadi pada KGB adalah Limfoma merupakan
istilah umum untuk berbagai tipe kanker darah yang muncul dalam sistem limfatik
yang menyebabkan pembesaran KGB. Sistem limfatik sendiri merupakan jaringan
pembuluh dengan katup dan kelenjar-kelenjar ditempat-tempat tertentu yang
mengedarkan cairan getah bening melalui kontraksi otot yang berdekatan dengan
kelenjar. KGB menyaring benda asing dari KGB dan juga menyangkut lemak diserap
dari usus halus ke hati. Limfoma Hodgkin terjadi karena mutasi sel B pada system
limfatik. dan merupakan jenis yang paling bisa disembuhkan dan biasanya menyerang
KGB yang terletak dileher dan kepala. Umumnya pasien didiagnosis pada saat usia
20 tahun sampai 30 tahun. limfoma Non- Hodgkin terjadi karena adanya mutasi DNA
pada sel B dan sel T pada sistem limfatik. dan ini lebih sering terjadi pada usia lebih
dari 60 tahun. 20
Lymphadenitis akut disebabkan oleh infeksi bakteri. Infeksi bakteri dapat
melibatkan KGB regional dan mungkin menjadi supuratif. Sering disebabkan oleh
staphylococcus aureus dan streptococcus A.4 Di awal fase gambaran cairan dengan
Universitas Sumatera Utara
11
banyak dijumpai neutrofil dan makrofag. Neutrofil akhirnya membentuk mikroabses.
Sebagai inflamasi akut fase awal, infiltrat menjadi lebih kaya dengan adanya limfosit,
sel plasma, dan makrofag.21 Pada infeksi yang berat, bagian dalam folikel dapat
mengalami nekrosis dan menyebabkan pembentukan suatu abses. 22 Jika peradangan
tidak membaik lymphadenitis akut berubah menjadi lymphadenitis kronis.19
Lymphadenitis kronis non spesifik merupakan suatu radang kronis dari KGB yang
terjadi sekunder terhadap radang menahun ditempat lain.19,23
2.3 Lymphadenitis tuberculosis
Lymphadenitis tuberculosis adalah bentuk paling sering dari tuberculosis di
luar paru.4,22,24,25,26 Lymphadenitis tuberculosis merupakan lymphadenitis bakteri
yang disebabkan oleh infeksi mycobacterium tuberculosis.22,27 Pada tahun 1992
pertama kali Das et al, mengusulkan pengkategorian tiga kelompok utama gambaran
kriteria mayor sitologi tuberculosis dan sekarang dipakai pada banyak penelitian.
Tiga kelompok tersebut dikategorikan menjadi tipe I adalah granuloma epiteloid
tanpa nekrosis, tipe II adalah granuloma epiteloid dengan nekrosis dan tipe III adalah
nekrosis tanpa granuloma epiteloid. 28 Pada tahun 2008 Lubis meneliti secara sitologi
dapat dijumpai struktur berupa massa eosinofilik disertai adanya partikel coklat gelap
pada pasien-pasien yang secara klinis tidak diobati dengan tatalaksana TB.29
Delyuzar juga membuktikan bahwa massa eosinofilik yang mengandung
partikel coklat gelap akurat dipakai sebagai kriteria baru diagnostik sitologi TB
dengan sensitifitas dan spesifisitas yang tingi bila dikonfirmasi dengan pemeriksaan
PCR. 30
Universitas Sumatera Utara
12
Gambar 2.3 Kriteria mayor sitologi tuberculosis, A. Tipe I adalah granuloma epiteloid tanpa nekrosis.
B. tipe II adalah granuloma epiteloid dengan nekrosis. C. tipe III adalah nekrosis tanpa granuloma
epiteloid.28
Gambar 2.4 massa eosinofilik disertai adanya partikel coklat gelap. 29
Tuberculosis Ditemukan lebih dari 100 tahun yang lalu. Namun, sampai saat
ini penyakit tersebut masih merupakan masalah kesehatan yang sangat penting
terutama di negara berkembang. Hingga saat ini TB masih menjadi tujuan utama
didunia dan menjadi tujuan dalam Sustainability development goals ( SDGs). Pada
tahun 2017 sekitar 558.000 orang (483.000-639.000) resisten terhadap rifampisin
(RR-TB) dan jumlah tersebut 82% terjangkit TB yang resisten terhadap berbagai obat
atau biasa kita sebut dengan multi drug resistant tuberculosis (MDR TB). Resistensi
terhadap obat terus menjadi krisis bagi kesehatan masyarakat diseluruh dunia.6
Universitas Sumatera Utara
13
Indonesia sendiri telah melakukan beberapa survei resistansi OAT (Obat anti
tuberculosis) untuk mendapatkan data resistansi OAT. 7
Indonesia adalah salah satu negara tropis. Sepanjang sejarah, wilayah tropis
lebih mudah terjangkit penyakit menular dibandingkan dengan wilayah beriklim
sedang. Penyebab utamanya adalah faktor lingkungan dimana wilayah tropis
memiliki kelembaban cukup tinggi dan pertumbuhan biologis sebagai pendukung
keanekaragaman hayati yang tinggi termasuk patogen, vektor, dan hospes. Hal ini
diperparah oleh faktor kesadaran masyarakat dan pengendalian penyakit menular atau
penyakit tropis yang kurang optimal.31
Pasien dengan lymphadenitis TB biasanya menunjukkan gejala sistemik
seperti demam, malaise, keringat malam, kehilangan berat badan dan biasanya akan
terjadi pembesaran KGB dengan pertumbuhan yang lambat dan tidak nyeri, namun
ini tergantung pada organ yang terlibat.27
TB merupakan manifestasi lokal dari penyakit sistemik. Ini dapat terjadi
selama infeksi TB primer. Infeksi primer terjadi pada paparan awal basil tuberkel.
Basil berkembang biak di paru-paru disebut focus Ghon, basil ke kelenjar getah
bening menuju hilus. Disini akan terlihat reaksi peradangan. Peradangan tersebut
akan diikuti oleh pembesaran KGB dihilus dan membentuk kompleks primer. Infeksi
dapat menyebar ke KGB. Dari KGB regional, organisme dapat terus menyebar
melalui sistem limfatik ke KGB lain untuk mencapai aliran darah menyebar ke
hampir semua organ tubuh. 25,31,33
TB primer adalah suatu bentuk penyakit yang terjadi pada pasien yang
sebelumnya tidak pernah terpajan dan tidak pernah tersensitisasi. Sekitar dua persen
Universitas Sumatera Utara
14
pasien dengan TB menunjukkan bukti keterlibatan saluran pernapasan bagian atas.
Meskipun tempat yang paling sering adalah laring dan struktur lain seperti tonsil,
faring, dan mukosa bukal mungkin juga terlibat. Namun sebagian besar infeksi terjadi
didalam paru. Secara khas, basil yang terhirup tertanam di rongga udara bagian distal
dari bagian bawah lobus atas, atau bagian atas lobus bawah, biasanya dekat ke pleura.
Ketika sensitisasi terjadi, maka terbentuk daerah konsolidasi radang berwarna abu-
abu keputihan berukuran 1 cm hingga 1,5 cm disebut fokus Ghon. Pada sebagian
besar kasus, bagian tengah fokus ini mengalami nekrosis kaseosa. Basil tuberculosis,
baik bebas maupun di dalam fagosit, mengalir melalui saluran limfe ke kelenjar
getah bening regional, yang juga seringkali mengalami kaseosa. Kombinasi lesi
parenkim dan keterlibatan KGB disebut sebagai kompleks Ghon. Selama minggu
pertama, juga ditemukan penyebaran melalui aliran limfe dan hematogen ke bagian
tubuh lain. TB sekunder adalah penyakit yang muncul pada pejamu yang sebelumnya
tersensitisasi. Penyakit ini dapat terjadi segera sesudah tuberculosis primer, namun
seringkali timbul akibat reaktivasi lesi primer yang dorman beberapa dekade setelah
infeksi awal, terutama ketika daya tahan pejamu melemah. Tuberculosis sekunder
dapat juga berasal dari reinfeksi eksogen karena menurunnya proteksi yang
ditimbulkan oleh penyakit primer atau karena menghirup sejumlah besar basil yang
virulen. Tuberculosis paru progresif bisa terjadi. Lesi apeks membesar dengan
meluasnya daerah kaseosa. Erosi ke dalam bronkus mengevakuasi nekrosis
perkejuan, sehingga terjadi kavitas iregular dengan dinding yang tidak beraturan dan
dilapisi oleh materi kaseosa yang tidak dibatasi dengan baik oleh jaringan ikat.
Tuberculosis milier sistemik terjadi ketika organisme menyebar melalui sistem arteri
Universitas Sumatera Utara
15
secara sistemik ke hampir semua organ tubuh21 dan bila tanda-tanda sistemik muncul
harus dicurigai adanya infeksi Mycobacterium bovis yang tempat utamanya adalah
tonsil atau pharynx. 1
Gambar 2.5 Riwayat alami dan spektrum tuberculosis
(Dikutip dari buku Robbins basic Pathology. 9th Edition) 21
2.4 Mycobacterium bovis
Mycobacterium bovis adalah Mycobacterium lain yang dapat menyebabkan
penyakit TB pada manusia. Mycobacterium bovis pada manusia, menyebabkan
penyakit TB yang dapat menyerang paru-paru, kelenjar getah bening, dan bagian
tubuh lainnya.20
Mycobacterium bovis menyumbang kurang dari 230 kasus TB per tahun di
Amerika Serikat. Orang-orang paling sering terinfeksi Mycobacterium bovis adalah
orang yang makan atau minum produk susu yang terkontaminasi, tidak dipasteurisasi.
Universitas Sumatera Utara
16
Infeksi juga dapat terjadi dari kontak langsung dengan luka seperti yang terjadi saat
penyembelihan atau berburu atau dengan menghirup bakteri di udara yang
dihembuskan oleh hewan yang terinfeksi Mycobacterium bovis. Penularan langsung
dari hewan ke manusia melalui udara dianggap langka tetapi Mycobacterium bovis
dapat menyebar langsung dari orang ke orang ketika orang dengan penyakit di paru-
paru pada saat batuk atau bersin. Orang yang berisiko lebih tinggi termasuk orang
yang bekerja di peternakan sapi, rusa atau produk dari hewan-hewan ini seperti susu,
atau daging. Orang yang minum susu mentah (tidak dipasteurisasi) atau
mengonsumsi produk susu yang terbuat dari susu mentah juga berisiko lebih besar.20
Penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium bovis mirip dengan gejala TB
yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis ni bisa termasuk demam,
berkeringat malam, dan penurunan berat badan. Gejala lain mungkin terjadi
tergantung pada bagian tubuh yang terkena penyakit.20
2.5 Atypical Mycobacterium
Atypical Mycobacterium pertama kali diisolasi tahun 1885 tidak lama setelah
ditemukan Mycobacterium tuberculosis pada tahun 1882 oleh Koch’s, kemudian hal
ini baru dianggap sebagai kuman patogen pada manusia sekitar tahun 1950-an.8,34
Atypical Mycobacterium ini merupakan organisme oportunistik yang berada pada
lingkungan baik di air maupun ditanah.35,36,37 Tidak ada bukti klinis penularan dari
hewan ke manusia dan dari manusia ke manusia lain.10,34 Istilah Atypical
Mycobacterium juga dikenal dengan Nontuberculous Mycobacteria (NTM)8,34,37,38
Universitas Sumatera Utara
17
yang digunakan untuk spesies Mycobacterium selain Mycobacterium tuberculosis dan
Mycobacterium leprae.14
Insiden Atypical Mycobacterium ini terus meningkat didunia dan menjadi
masalah bagi kesehatan manusia.39,40,41,42,43 dan menjadi penyebab penyakit pada
paru dan diluar paru.44 Namun, diketahui bahwa prevalensi penyakit bervariasi
tergantung pada etiologinya. Atypical Mycobacterium dapat menginfeksi individu
yang imunokompeten atau immunocompromised. 14
Infeksi Atypical Mycobacterium terjadi akibat reaksi antara manusia dan
Mycobacterium. Mycobacterium ini hanya akan menimbulkan infeksi pada manusia
dalam beberapa kondis tertentu. Infeksi ditentukan oleh virulensi organisme,
tingginya paparan, dan respon imun penjamu. Untuk menimbulkan infeksi,
dibutuhkan gangguan sistem pertahanan penjamu. 15
Meskipun jumlah kasus penyakit akibat Atypical Mycobacterium lebih sedikit
dibandingkan akibat Mycobacterium tuberculosis pada negara sedang berkembang,
Mycobacterium ini berperan dalam terjadinya banyak infeksi serius pada orang-orang
yang immunocompromised di Amerika Serikat dan Eropa. Berikut ini dilampirkan
tabel 2.1 mengenai penyakit yang lazim disebabkan oleh spesies Atypical
Mycobacterium pada manusia.42
Atypical Mycobacterium biasanya diklasifikasikan berdasarkan kecepatan
pertumbuhan pada media solid dan produksi pigmen yang diinkubasi pada cahaya
(photochromogen) atau kondisi gelap (scotochromogen; klasifikasi Runyon).
Photochromogen (kelompok I) termasuk Mycobacterium kansasii, Mycobacterium
marinum, dan Mycobacterium simiae; scotochromogen (kelompok II) termasuk
Universitas Sumatera Utara
18
Mycobacterium scrofulaceum, Mycobacterium szulgai, Mycobacterium xenopi,
Mycobacterium gordonae, dan Mycobacterium flavescens; nonchromogen (kelompok
III) termasuk Mycobacterium avium- intracellulare, Mycobacterium
paratuberculosis, Mycobacterium ulcerans, Mycobacterium gastri, Mycobacterium
terrae, Mycobacterium trivial, dan Mycobacterium malmoense; dan yang tumbuh
cepat (kelompok IV) termasuk Mycobacterium forfuitum, Mycobacterium phlei,
Mycobacterium abscessus, Mycobacterium chelonae, dan Mycobacterium
smegmatis.42
Universitas Sumatera Utara
19
Tabel 2.1 Penyakit yang lazim disebabkan oleh spesies Atypical Mycobacterium pada
manusia Sindrom Spesies
Penyakit pulmonal kronik M. avium-intracellulare (MAC) complex
M. kansasii
M. abscessus
M. xenopi
M. fortuitum complex
M. simiae
M. malmoense
M. szulgai
Kulit dan jaringan lunak M. marinum (infeksi di kolam renang atau fish tank granuloma)
M. fortuitum complex
M. chelonae
M. abscessus
M. ulcerans (Buruli ulcer)
M. haemophilum
Infeksi skeletal M. fortuitum complex
MAC complex
M. kansasii
M. marinum
M. terrae
Lymphadenitis MAC complex
M. scrofulaceum
M. fortuitum complex
M. malmoense
M. kansasii
M. haemophilum
M. genavense
Disseminated disease MAC complex
M. kansasii
M. scrofulaceum
M. fortuitum complex
M. chelonae
M. haemophilum
Walaupun spesies Atypical Mycobacterium bervariasi berdasarkan geografi,
Mycobacterium avium complex (MAC) merupakan infeksi yang paling sering.4,14,39,41
MAC tercatat sebagai Mycobacterium yang terbanyak di Asia Timur. Sementara di
Indonesia sendiri belum ada data epidemiologi yang mencatat prevalensi penyakit
yang disebabkan Mycobacterium ini.37,45MAC merupakan penyebab utama pada
lymphadenitis anak dan penyebab paling sering penyakit paru pada orang dewasa.
Universitas Sumatera Utara
20
Mycobacterium avium, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae,
Mycobacterium kansasii, Mycobacterium gordonae dan Mycobacterium xenopi
adalah spesies Atypical Mycobacterium yang paling banyak ditemukan pada air,
seperti air danau, air sungai serta tanah dan debu. Mycobacterium phlei dan
Mycobacterium smegmatis tersebar luas di tanah dan debu dan pada tanaman. Ini
hanya kadang-kadang dikaitkan dengan penyakit pada manusia pada individu
imunokompeten. 46,47,48,49,50
Gambaran klinis penyakit yang disebabkan oleh Atypical Mycobacterium ini
ditentukan oleh lokasi yang terinfeksi, status imunologi pasien, keparahan riwayat
klinis dimana tingkat keparahan penyakit tergantung pada tingkat paparan.14
Gambaran klinis Atypical Mycobacterium mirip dengan gejala tuberculosis34
sehingga sering salah didiagnosis dengan TB dan kadang-kadang pasien juga sering
dikatakan multidrug resistant. Gejala klinis seperti batuk, malaise, penurunan berat
badan. Hal ini sering tumpang tindih dengan diagnosis TB.9,39,41,43,44 Namun
walaupun demikian dalam hal terapi pengobatan keduanya adalah berbeda.25
Korelasi yang jelas telah ditetapkan bahwa macrolides (clarithromycin dan
azithromycin) sebagai terapi untuk sebagian besar infeksi Atypical Mycobacterium
ini. Walaupun macrolide merupakan terapi pilihan namun dapat mengalami
resistansi. Resistensi macrolide disebabkan oleh mutasi gen rRNA gen 23S. Dalam
kasus ini resistensi macrolide, moxifloxacin dan linezolid dapat diuji menjadi terapi
pengganti diuji.39,51
Universitas Sumatera Utara
21
2.6 Sitologi Biopsi Aspirasi Jarum Halus (SIBAJAH)
Pembesaran KGB adalah target utama untuk sitologi biopsi aspirasi jarum
halus (SIBAJAH).12 Hal ini bisa dijadikan sebagai diagnosis awal dengan trauma
minimal, komplikasi sedikit serta biaya yang lebih hemat.13 Keuntungan yang lain
dari SIBAJAH adalah waktu penyelesaian yang cepat dengan mudah menyediakan
sel untuk imunofenotip dan tes diagnostik molekuler, kurang morbiditas. Komplikasi
kelenjar getah bening SIBAJAH jarang terjadi, yang paling sering adalah hematoma.
Peralatan yang diperlukan untuk melakukan SIBAJAH cukup kecil dan ringan untuk
dibawa-bawa dalam satu wadah.12
Pada tahun 1930 Martin dan Ellis adalah orang yang mempopulerkan teknik
ini dan dianggap sebagai terobosan baru dalam diagnostik.12,52 Secara umum
lymphadenitis TB dapat dideteksi dengan SIBAJAH sebagai diagnosis awal namun
untuk mendapatkan hasil optimal bisa dengan analisis molekuler menggunakan
teknik polymerase chain reaction (PCR).4
Gambar 2.6. Alat yang digunakan untuk sitologi biopsi aspirasi jarum halus (Dikuti dari buku
Cytology Diagnostic Principles and Clinical Correlates. 4th Edition).12
Universitas Sumatera Utara
22
2.7 Polymerase Chain Reaction (PCR)
Penting untuk mengidentifikasi dan membedakan Mycobacterium
tuberculosis dan Atypical Mycobacterium. Sulitnya membedakan kedua
Mycobacterium agar dapat memberikan pengobatan yang tepat maka diperlukan
metode analisis molekuler untuk mendeteksi dan membedakan Mycobacterium
tuberculosis dengan Atypical Mycobacterium yaitu teknik polymerase chain reaction
(PCR) dikarenakan prevalensi infeksi Atypical Mycobacterium meningkat, ini adalah
metode yang terbaik dalam menentukan secara bersamaan keberadaan
Mycobacterium tuberculosis dan Atypical Mycobacterium.53
PCR adalah metode untuk amplifikasi atau perbanyakan primer
oligonukleotida diarahkan secara enzimatik urutan deoxyribonucleic acid (DNA).17,54
Isolasi DNA adalah langkah pertama dalam metode molekuler untuk ekstraksi DNA.
Spesimen DNA diekstraksi oleh setiap kit yang berbeda dan memiliki DNA yang
berbeda.55,56 PCR didasarkan pada prasyarat untuk menyalin untai DNA yang ada oleh
DNA polymerase; untai terdenaturasi DNA yang ada untuk digunakan sebagai
template dan primer. Primer adalah oligonukleotida pendek, panjangnya 12 hingga
100 basa, memiliki urutan basa yang saling melengkapi dengan daerah yang
diinginkan dari untai DNA yang ada. Enzim membutuhkan primer untuk mengetahui
di mana harus mulai menyalin. Jika urutan basa DNA dari gen yang diteliti diketahui,
dua oligonukleotida sintetik yang saling melengkapi dengan urutan yang mengapit
daerah yang diinginkan dapat disiapkan.56
Siklus PCR terdiri dari tiga langkah: denaturasi, annealing, dan ekstensi.
Untuk memulai PCR, campuran reaksi dipanaskan untuk memisahkan dua untai DNA
Universitas Sumatera Utara
23
target (denaturasi) dan kemudian didinginkan untuk memungkinkan primer
diannealing ke DNA target dengan cara spesifik-urutan. DNA polymerase kemudian
memulai ekstensi setiap primer pada ujung 3′ (ekstensi). Produk ekstensi primer
dipisahkan dari DNA target dengan pemanasan. Setiap produk ekstensi, serta target
asli dapat berfungsi sebagai templat untuk putaran annealing dan ekstensi primer
berikutnya. Pada akhir setiap siklus, produk-produk PCR secara teori digandakan,
setelah siklus PCR, urutan target dapat diperkuat 2 n- fold. Seluruh prosedur
dilakukan dalam thermal cycler yang dapat diprogram yang secara tepat mengontrol
suhu di mana langkah-langkah terjadi, lamanya waktu reaksi diadakan pada suhu
yang berbeda, dan jumlah siklus. Idealnya, setelah 20 siklus PCR, satu juta kali fold
amplifikasi tercapai, dan setelah 30 siklus, satu miliar kali fold. Dalam prakteknya,
amplifikasi mungkin tidak sepenuhnya efisien karena kegagalan untuk
mengoptimalkan kondisi reaksi atau adanya penghambat DNA polymerase.56
Universitas Sumatera Utara
24
Gambar 2.7 Polymerase chain reaction (PCR)
(Dikutip dari Polymerase Chain Reaction and other Nucleid acid amplification technology)56
Pengembangan polymerase chain reaction (PCR) adalah terobosan besar
yang telah merevolusi kegunaan strategi berbasis DNA untuk diagnosis dan
pengobatan. Metode ini juga dapat dengan cepat mendeteksi dan mengkarakterisasi
berbagai macam jenis Mycobacterium, termasuk Mycobacterium tuberculosis dan
Atypical Mycobacterium.55 Spesimen klinis yang hanya terdiri dari jaringan dalam
jumlah kecil saja sudah cukup; dalam sebagian besar keadaan, tidak perlu persiapan
Universitas Sumatera Utara
25
jaringan khusus. PCR dengan demikian membuat teknik DNA rekombinan dapat
diakses oleh laboratorium klinis. Kemajuan tunggal ini telah menghasilkan
peningkatan kuantum dalam penggunaan analisis gen langsung untuk diagnosis
penyakit manusia.54,56
Universitas Sumatera Utara
26
2.8 Kerangka Teori
Gambar 2.8 Kerangka Teori
Kontaminasi lewat
kulit, oral, dan
inhalasi
Replikasi
Inhalasi
Atypical
Mycobacterium
Mycobacterium
tuberculosis
Pasien tidak sembuh
Resistensi OAT
Lymphadenitis
non TB
Kelenjar limfe
Fagositosis oleh makrofag
alveolus
Lymphadenitis
TB
Lingkungan (air,
produk makanan,
hewan peliharaan dan tanah) dan
manusia
Universitas Sumatera Utara
27
2.9 Kerangka Konsep
G
Gambar 2.9 Kerangka Konsep
Diagnosis sitologi:
Lymphadenitis TB
Lymphadenitis Demografi:
Usia
Jenis kelamin
Lokasi
Hasil PCR: Mycobacterium
tuberculosis
Atypical
Mycobacterium
Universitas Sumatera Utara
28
BAB III
BAHAN DAN METODE
3.1 Jenis Penelitian
Penelitian ini merupakan jenis penelitian deskriptif untuk mengetahui
keberadaan Atypical Mycobacterium pada sitologi aspirasi jarum halus dengan
pemeriksaan PCR dengan pendekatan cross sectional dimana setiap sampel pada
penelitian ini diamati satu kali dan hanya pada satu waktu.
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian
3.2.1 Tempat Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Departemen Patologi Anatomik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara beralamat di jalan Universitas No. 1 Medan,
Rumah Sakit ataupun klinik swasta di kota Medan.
3.2.2 Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan sejak September 2018 sampai Juni 2019, yang
meliputi penulusuran kepustakaan, pembacaan proposal, pengumpulan data,
pengolahan data serta penulisan dan pelaporan hasil penelitian.
Universitas Sumatera Utara
29
3.3 Subjek Penelitian
3.3.1 Populasi
Populasi pada penelitian ini adalah semua pasien dengan pembengkakan
kelejar getah bening di kota Medan. Populasi terjangkau adalah semua pasien yang
datang ke Departemen Patologi Anatomik FK. USU, Rumah sakit atau klinik swasta
di kota Medan.
3.3.2 Sampel
Sampel pada penelitian ini adalah seluruh jumlah penderita yang memenuhi
kriteria inklusi di Departemen Patologi Anatomik FK. USU, Rumah sakit atau klinik
swasta di kota Medan.
3.3.3 Besar sampel
Besar sampel pada penelitian ini dihitung berdasarkan rumus:
n= (Zα)2 .p . q
-------------
d 2
dimana: n= besar sampel minimum
Zα= 1,96
p= proporsi penelitian 57
q= 1- p
d= kesalahan absolute yang dapat ditolerir 10%
Universitas Sumatera Utara
30
maka:
n= (1,96)2 . 0,058 . 0,942
----------------------------
0,12
= 20,99 sampel
= 21 sampel
Berdasarkan rumus di atas hasil perhitungan untuk menentukan jumlah sampel
minimum dari penelitian ini adalah sebanyak 21 sampel.
3.3.4 Tehnik Pengambilan Sampel
Pengumpulan sampel dikumpul dengan consecutive sampling. Semua subjek
dengan lymphadenitis yang datang berurutan dan memenuhi kriteria inklusi
dimasukkan kedalam sampel pemeriksaan. Sampel pemeriksaan diperoleh dari
aspirat pasien biopsi aspirasi jarum halus.
3.4 Kriteria Penelitian
3.4.1 Kriteria Inklusi
1. Semua pasien dengan pembesaran kelenjar getah bening yang didiagnosis
lymphadenitis tuberculosis
2. Semua pasien dengan pembesaran kelenjar getah bening yang di diagnosis
sebagai lymphadenitis
Universitas Sumatera Utara
31
3.4.2 Kriteria Eksklusi
1. Pasien dengan pembesaran kelenjar getah bening yang didiagnosis sebagai
limfoma
2. Pasien dengan pembesaran kelenjar getah bening yang didiagnosis sebagai
metastasis carcinoma
3.5 Variabel
Variabel pada penelitian ini adalah:
1. Usia
2. Jenis kelamin
3. Lokasi
4. Diagnosis sitologi
5. PCR
Universitas Sumatera Utara
32
3.6. Kerangka Operasional
Penderita pembesaran kelenjar getah bening
Gambar 3.1 Kerangka Operasional
Sitologi Biopsi Aspirasi Jarum Halus
Lymphadenitis TB Lymphadenitis non TB Limfoma dan
Metastasis
PCR
M.
avium
M.
Paratuber
culosis
M.
Kansasi
M.
Bovis
M.
Chelona
e
M.
Fortuitum
M.
Gordonae
M.
Phlei
M.
smeg
matis
M.
Xenopi
Inklusi Data klinis memadai
Usia Jenis kelamin
Lokasi
M.TB
Konfirmasi lymphadenitis TB Konfirmasi Atypical Mycobacterium
Ekslusi
Universitas Sumatera Utara
33
3.7 Definisi Operasional
1. Lymphadenitis.
Lymphadenitis tuberculosis merupakan lymphadenitis bakteri yang
disebabkan oleh infeksi mycobacterium tuberculosis
Limfadenitis adalah radang kronis dari kelenjar limfe yang sering
terjadi sekunder terhadap suatu radang menahun ditempat lain.
2. Usia adalah lama waktu hidup sejak dilahirkan dan dinyatakan dalam
rerata. 58
3. Jenis kelamin adalah sifat jasmani dan rohani yang membedakan dua
makhluk sebagai laki-laki dan perempuan.59 Dikategorikan menjadi:
1 = Perempuan
2 = Laki-laki
4. Lokasi kelanjar getah bening adalah kelenjar getah bening yang biasa
teraba pada orang sehat adalah cervical, sub mandibular, axilla, dan
inguinal.1 Dikelompokkan menjadi:
1 = Cervical
2 = Sub mandibular
3 = Axilla
4 = Inguinal
5. Diagnosis sitologi adalah diagnosis yang didapatkan dari hasil sitologi
biopsi aspirasi jarum halus. Dikelompokkan menjadi:
1 = Lymphadenitis TB
2 = Lymphadenitis non TB
Universitas Sumatera Utara
34
6. Diagnosis sitologi berdasarkan tiga gambaran sitomorfologi tuberculosis:
1. Tipe I = Granuloma epiteloid tanpa nekrosis
2. Tipe II = Granuloma epiteloid dengan nekrosis
3. Tipe III = Nekrosis tanpa granuloma epiteloid
7. PCR adalah suatu cara memeriksakan DNA dari bakteri yang mengandung
Mycobacterial tuberculosis dan Atypical Mycobacterium dengan
amplifikasi dan deteksi dalam satu tahapan.
Dikelompokkan menjadi:
1 = Mycobacterium tuberculosis bila tertampil pada 165
base pair (bp)30
2 = Mycobacterium bovis bila tertampil pada 162-375 bp60
3 = Mycobacterium avium bila tertampil pada 193-257 bp61
4 = Mycobacterium chelonae bila tertampil pada 129 bp62
5 = Mycobacterium fortuitum bila tertampil pada 105 bp62
6 = Mycobacterium gordonae bila tertampil pada 281 bp62
7 = Mycobacterium kansasi bila tertampil pada 221 bp62
8 = Mycobacterium paratuberculosis bila tertampil pada 162 bp60
9 = Mycobacterium phlei bila tertampil pada 162 bp60
10 = Mycobacterium smegmatis bila tertampil pada 162 bp60
11 = Mycobacterium xenopi bila tertampil pada 88 bp62
Universitas Sumatera Utara
35
3.8 Prosedur Kerja
3.8.1 Biopsi Aspirasi Jarum halus
Sebelum melakukan sapirasi jarum halus penulis membuat inform consent.
Cara melakukan aspirasi jarum halus pada KGB dengan mempergunakan disposable
syringe 10cc dengan jarum halus no. 23 atau berdiameter 0,65 mm dan panjang 3 atau
9 cm. disposable syringe dilekatkan pada alat comeco syringe pistol holder.
Dilakukan aspirasi pada lesi dengan melakukan maneuver kemudian di buat sediaan
dan di warnai dengan May Grunewald Giemsa (M.G.G).
3.8.2 Polymerase chain reaction (PCR)
Bila sediaan ini memenuhi kriteria di atas maka sampel ini bisa dimassukkan
kedalam penelitian. Selanjutnya sediaan untuk PCR dengan metode konvensional
untuk menetukan atypical mycobacterium. Referensi mycobacterial sesuai dengan
ATCC (American Type Culture Collection), amplifikasi PCR sesuai dengan
Mycobacterium avium ATCC 19074 forward GCC GCC GAA ACG ATC TAC,
reserve AGG TGG CGT CGAGGA AGA, Mycobacterium bovis ATCC 19210
dengan ACA AGA CAT GCA TCC CGT, Mycobacterium chelonae ATCC 14472
dengan AAG CGA GTA ACC ACT ACA GA AAC, Mycobacterium fortuitum
ATCC 6841 dengan GGG TAA GAC CCA GTG TCT CAA CC, Mycobacterium
gordonae ATCC 14470 dengan CAT GTG TCC TGT GGT CCT, Mycobacterium
kansasi ATCC 12478 dengan CAC GCG GGA TGC GTT TAC GGTG,
Mycobacterium paratuberculosis ATCC 19698 dengan GGC GTT GAG GTC GAT
CGC CCA CGT GAC, Mycobacterium phlei ATCC 11758 dengan TCC CAG CCA
Universitas Sumatera Utara
36
TGC AAC CAG, Mycobacterium smegmatis ATCC 19420 dengan CGA CCA GCA
GGG TGT ATT, Mycobacterium xenopi ATCC 19250 dengan TCC GAC GAA GTC
GTA ACA AGG.
Berikut dilakukan proses isolasi DNA biological fluids :
1. Sampel di dalam t. microtube + PBS 200 ul
2. Selanjutnya centrifuge 16.000 rcf selama 5 menit setelah itu buang
supernantan
3. Lalu tambahkan 200 ul Buffer GT setelah itu langsung vortex
4. Selanjutnya tambahkan 20 ul Proteinkinase K selanjutnya langsung vortex
5. Setelah di vortex inkubasi 600C selama 10 menit sambil tabung dibolak balik
setiap 3 menit lalu tambahkan 200 ul Buffer GB lalu di vortex
6. Inkubasi 70 0C selama 10 menit sambil tabung di bolak balik setiap 3 menit,
sementara itu Elution buffer inkubasi 700C 100 ul/ sampel
7. Tambahkan 200 ul Etanol absolute lalu vortex
8. Rangkai GD colum dengan collection tube, pindahkan cairan ke dalam
rangkaian
9. Centrifuge 16.000 rcf lalu buang collection tube selanjutnya rangkai lagi GD
colum dengan collection tube yang baru
10. Tambahkan 400 W1 buffer lalu centrifuge 16.000 rcf 30 detik lalu tambahkan
600 ul wash buffer dan rangkai lagi dengan menggunakan collection tube
yang sama
Universitas Sumatera Utara
37
11. Buang cairan pada collection tube lalu rangkai lagi GD colum dan centrifuge
16.000 rcf selama 3 menit
12. Buang collection tube tempatkan GD colum pada t. microtube
13. Tambahkan 50 elution buffer biarkan selama 3 menit lalu centrifuge 16.000
rcf selama 30 detik
Proses melakukan PCR dengan alat :
1. Tabung PCR
2. Mikropippet
3. Pipit tipis
4. Sarung tangan
5. Vortex
6. Mesin centrifuge
7. Thermal cycler (mesin PCR)
Bahan yang digunakan :
Mastermix 12,5 mL, Mycobacterium Avium 28,4 nMol, primer avium forward
dengan konsentrasi 1 microMol, primer avium reverse dengan konsentrasi 1
microMol, primer tuberculosis forward dengan konsentrasi 1 microMol, primer
tuberculosis reverse dengan konsentrasi 1 microMol, nuclease free water 4,5 uL,
DNA 4 uL. Mastermix datang dalam bentuk serbuk untuk mengencerkannya lihat
nanomol lalu di encerkan 284 microliter TE buffer sehingga konsentrasi primernya
100 microMolar.
Mastermix 875 mL, primer mycobacterium bovis 0,5 microMol,
Mycobacterium Paratuberculosis 0,15 microMol, Mycobacterium Gordonae 0,2
Universitas Sumatera Utara
38
microMol, Mycobacterium Smegmatis 0,2 microMol, Mycobacterium Kansasi 0,2
microMol, Mycobacterium Kansasi 0,3 microMol, nuclease free water 376 uL, DNA
4 uL.
Mastermix 900 mL, primer Mycobacterium Fortuitum 0,2 microMol,
Mycobacterium Chelonae 0,2 microMol, Mycobacterium Phlei 0,2 microMol,
nuclease free water 504 uL, DNA 4 uL.
Cara kerja :
1. Dilakukan pembuatan mastermix PCR buffer sebanyak 12,5 uL, primer avium
Forward 1 uL, primer avium reverse 1 uL, primer TB forward 1 uL, primer
TB 1 uL, nuclease free water 4,5 uL. Semua campuran di vortex sebentar lalu
di masukkan ke tabung PCR masing-masing 21 uL
2. Dilakukan pembuatan Mastermix 875 mL, primer mycobacterium bovis 0,5
microMol, Mycobacterium Paratuberculosis 0,15 microMol, Mycobacterium
Gordonae 0,2 microMol, Mycobacterium Smegmatis 0,2 microMol,
Mycobacterium Kansasi 0,2 microMol, Mycobacterium Kansasi 0,3
microMol, nuclease free water 376 uL, DNA 4 uL.
3. Dilakukan pembuatan Mastermix 900 mL, primer Mycobacterium Fortuitum
0,2 microMol, Mycobacterium Chelonae 0,2 microMol, Mycobacterium Phlei
0,2 microMol, nuclease free water 504 uL, DNA 4 uL.
4. tag DNA polymerase sebanyak 4 uL, lalu template DNA dimasukkan kedalam
campuran mastermix
5. Tabung dimasukkan kedalm thermal cycler
6. Kemudian di sentrifuse selama 3 menit dengan kecepatan 13.000 rpm.
Universitas Sumatera Utara
39
a. Kemudian di masukkan ke dalam alat PCR
b. Hot start 950C 10 menit 1 cycle
c. Denaturasi 950C 45 detik 35 cycle
d. Annealing 600C 45 detik
e. Ekstensi 720C 45 detik
f. Ekstensi 720C 7 menit
g. Soaking 40C
h. Cycle 35 2-4
7. Sementara menunggu buat agar 2 % caranya :
a. Agar 2 gram dalam 100 ml
b. Masukkan ke dalam microwave (power 630) selama 5 menit, setelah
masak biar di luar hangat-hangat kuku
c. Lalu kita ambil 1 micro ethidium bromide campurkan kedalam agar
sambil digoyang- goyang lalu tuangkan kedalam tray, selanjutnya
tunggu beku selama lebih kurang 45 menit
d. Tuangkan agar beserta tray ke dalam chamber lalu tuang TAE sampai
agar tenggelam lalu masukkan 5 micro marker 100 Bp
e. Selanjutnya di elektroforesis dengan voltase 80, mega amper 400
dengan waktu 1 jam 10 menit
f. Setelah itu agar di masukkan ke dalam geldoc lalu tekan UV
g. TBE 0,5 x 100 cc
h. Lalu dicampur dan di panaskan lalu setetah itu ditambahkan ETBR 2
uL, setelah itu dibiarkan di suhu kamar selama 2 jam
Universitas Sumatera Utara
40
i. Setelah selesai PCR produk bisa langsung di elfo dengan agar 2% bila
belum sempat bisa disimpan di freezer.
j. Agar di pindahkan kea lat elfo dan di basahi dengan TBE 0,5 x hingga
seluruhnya terbenam. PCR produk di isikan ke dalam shell sebanyak 2
uL
k. Setelah itu di lakukan elektroforesis 100 mV selama 30 menit dan lalu
di periksa di bawah kamera ultra violet.
3.9 Analisa Data
Pada penelitian ini data yang diperoleh peneliti kemudian akan diolah dengan
menggunakan statistik deskriptif menggunakan perangkat lunak statistik dan
dipresentasikan dalam bentuk tabel.
3.10 Etichal Clearance
Penelitian ini telah mendapatkan izin dari Komite Etik Penelitian Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dengan No: 544/ TGL/ KEPK FK
USU-RSUP HAM/ 2019
Universitas Sumatera Utara
41
BAB IV
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil Penelitian
Pada penelitian ini didapati penderita yang didiagnosis sebagai lymphadenitis
adalah sebanyak 66 penderita, 50 penderita diantaranya merupakan lymphadenitis
tuberculosis dan 16 penderita merupakan lymphadenitis.
Karakteristik penderita lymphadenitis dan distribusi berdasarkan usia, jenis
kelamin, lokasi, diagnosis sitologi dan hasil PCR dapat dilihat pada tabel-tabel
berikut ini:
4.1.1 Karakteristik Sampel
Pada penelitian ini didapatkan rerata usia penderita lymphadenitis 26,1 tahun
dengan simpangan baku 15,1. Penderita lymphadenitis berdasarkan jenis kelamin
didominasi oleh perempuan sebesar 35 kasus (53,0 %) sementara laki-laki hanya
sebesar 31 kasus (47,0%). Penderita lymphadenitis berdasarkan lokasi pengambilan
sampel yang paling banyak pada daerah cervical sebanyak 53 kasus (80,3 %), pada
daerah sub mandibula sebanyak 7 kasus (10,5%) sementara di axilla masing-masing
hanya 3 kasus (4,6%). Berdasarkan hasil diagnosis sitologi yang didiagnosis
lymphadenitis TB adalah sebanyak 50 kasus (75,8%) dan yang didiagnosis dengan
lymphadenitis adalah 16 kasus (23,2%). Diagnosis sitologi berdasarkan tipe TB yang
paling banyak adalah TB tipe III sebanyak 28 kasus (56.0%) dan yang paling banyak
Universitas Sumatera Utara
42
kedua adalah TB tipe II sebanyak 14 kasus (28.0%) dan TB tipe I hanya sebanyak 8
kasus (16,0%). Sementara yang negatif sebanyak 16 kasus (24,2%). Hasil yang
didapatkan berdasarkan hasil PCR, Mycobacterium tuberculosis sebanyak 31 kasus
(47%), dan yang Atypical Mycobacterium didapatkan total keseluruhan 7 kasus
(10,6%) yaitu Mycobacterium avium yang bersamaan dengan Mycobacterium
tuberculosis sebanyak 3 kasus (4.5%), Mycobacterium kansasi yang bersamaan
dengan Mycobacterium tuberculosis sebanyak 1 kasus (1,5%) dan ada 2 kasus (3%)
didapatkan Mycobacterium kansasi, Mycobacterium avium, Mycobacterium xenopi
yang bersamaan dengan Mycobacterium tuberculosis. Sementara yang dijumpai
Mycobacterium kansasi tanpa ada Mycobacterium jenis lain ada 1 kasus (1,5%) dan
yang negatif sebanyak 28 kasus (42,4%).
Universitas Sumatera Utara
43
Tabel 4.1 Karakteristik Demografi Penderita Lymphadenitis
Variabel Nilai
Usia (tahun); rerata ± SB 26,1 ± 15,1
Jenis kelamin (n=66); n%
Laki-laki 31 (47)
Perempuan 35 (53)
Lokasi (n=66); n%
Cervical 53 (80,3) Submandibula 7 (10,6)
Aksila 3 (4,5)
Inguinal 3 (4,5) Diagnosis sitologi (n=66); n%
Lymphadenitis TB 50 (75,8) Lymphadenitis 16 (24,2)
Tipe TB (n=66); n%
Tipe I 8 (12,1) Tipe II 14 (21,2)
Tipe III 28 (42,4)
Negatif 16 (24,2)
PCR (n=66); n%
M. tuberculosis (+) 31 (47)
Atypical mycobacterium 7 (10,6)
M. tuberculosis (+), M. avium (+) 3 (4,5)
M. tuberculosis (+), M. kansasi (+) 1 (1,5)
M. tuberculosis (+), M. kansasi (+), M. avium (+), M.
xenopi (+)
2 (3)
M. kansasi (+) 1 (1,5)
Negatif 28 (42,4)
4.1.2 Distribusi jenis kelamin berdasarkan hasil PCR
Distribusi jenis kelamin berdasarkan hasil PCR dapat dilihat pada tabel 4.2
Tabel 4.2 Jenis Kelamin berdasarkan hasil PCR
Jenis
kelamin
PCR
n (66)
M. tuberculosis
n (31)
Atypical
Mycobacterium n (7)
Negatif
n (28)
n % n % n %
Perempuan 19 54,3 3 8,6 13 37,1
Laki-laki 12 38,7 4 12,9 15 48,4
Universitas Sumatera Utara
44
Pada penelitian ini berdasarkan hasil PCR dijumpai pada pada perempuan
Mycobacterium tuberculosis sebanyak 19 kasus (54,3%), dan yang Atypical
Mycobacterium sebanyak 3 kasus (8,6%) sementara hasil PCR yang negatif adalah
sebanyak 13 kasus (37,1%). Berdasarkan hasil PCR untuk jenis kelamin laki-laki,
didapatkan Mycobacterium tuberculosis 12 kasus (38,7%), Atypical Mycobacterium
ada 4 kasus (12,9%) dan yang negatif adalah sebanyak 15 kasus (48,4%).
4.1.3 Distribusi lokasi pengambilan sampel berdasarkan hasil PCR
Distribusi berdasarkan lokasi dapat dilihat pada tabel 4.3
Tabel 4.3 Distribusi lokasi pegambilan sampel berdasarkan hasil PCR
Lokasi
PCR
n (66)
M. tuberculosis
n (31)
Atypical
mycobacterium
n (7)
Negatif
n (28)
n % n % n %
Cervical 27 50,9 7 13,2 19 35,8
Submandibula 3 42,9 0 0 4 57,1
Aksila 1 33,3 0 0 2 66,7
Inguinal 0 0 0 0 3 100
Pada penelitian ini berdasarkan hasil PCR didapatkan pada daerah cervical
didapatkan Mycobacterium tuberculosis sebanyak 27 kasus (50,9%), begitu juga
dengan Atypical Mycobacterium didapatkan 7 kasus (13,2%) dan yang negatif
sebanyak 19 kasus (35,8%). Pada sub mandibula didapatkan Mycobacterium
tuberculosis sebanyak 3 kasus (42,9%) sementara untuk Atypical Mycobacterium
tidak ada kasus yang didapat. Dan yang negatif berdasarkan hasil PCR sebanyak 4
Universitas Sumatera Utara
45
kasus (57,1%). Pada daerah axilla didapatkan Mycobacterium tuberculosis ada 1
kasus (33,3%) sementara yang atypical mycobacterium tidak didapatkan. Dan negatif
dijumpai 2 kasus (66,7%). Pada daerah inguinal tidak didapatkan Mycobacterium
tuberculosis dan Atypical Mycobacterium. Sementara pada daerah inguinal
didapatkan hasil negatif sebanyak 3 kasus (100%).
4.1.4 Distribusi diagnosis sitologi yang dikonfirmasi dengan PCR
Diagnosis sitologi yang setelah itu dikonfirmasi lagi dengan PCR dapat dilihat
pada tabel 4.4
Tabel 4.4 Diagnosis sitologi yang dikonfirmasi dengan PCR
Diagnosis
sitologi
PCR
n (66)
M. tuberculosis
n (31)
Atypical
Mycobacterium
n (7)
Negatif
n (28)
n % n % n %
Lymphadenitis
TB
24 48 5 10 21 42
Lymphadenitis 7 43,8 2 12,5 7 43,8
Pada penelitian ini diagnosis sitologi dengan lymphadenitis tuberculosis lalu
dikonfirmasi dengan PCR didapatkan Mycobacterium tuberculosis sebanyak 24 kasus
(48%) dan yang Atypical Mycobacterium sebanyak 5 kasus (10%). Sementara yang
negatif sebanyak 21 kasus (42%). Diagnosis sitologi dengan lymphadenitis
dikonfirmasi dengan PCR didapakan Mycobacterium tuberculosis 7 kasus (43,8%)
Universitas Sumatera Utara
46
dan Atypical Mycobacterium didapatkan 2 kasus (12,5%) sementara negatif
didapatkan 7 kasus (43,8%).
4.1.5 Distribusi hasil yang didiagnosis lymphadenitis tuberculosis berdasarkan
gambaran tipe sitomorfologi dikonfirmasi dengan PCR
Diagnosis sitologi yang didiagnosis lymphadenitis tuberculosis berdasarkan
tipe dikonfirmasi dengan PCR dapat dilihat pada tabel 4.5
Tabel 4.5 Lymphadenitis tuberculosis berdasarkan gambaran tipe sitomorfologi
dikonfirmasi dengan PCR
Tipe TB
PCR
n (66)
M. tuberculosis
n (31)
Atypical
mycobacterium
n (7)
Negatif
n (28)
n % n % n %
Tipe I 2 25 0 0 6 75
Tipe II 7 50 1 7,1 6 42,9
Tipe III 15 53,6 4 14,3 9 32,1
Negatif 7 43,8 2 12,5 7 43,8
Pada penelitian ini didapatkan Mycobacterium tuberculosis paling banyak tipe
III sebanyak 15 kasus (53,6%), Atypical Mycobacterium sebanyak 4 kasus (14,3%)
dan negatif pada tipe III sebanyak 9 kasus (32,1%). Pada tipe II didapatkan
Mycobacterium tuberculosis sebanyak 7 kasus (50%) dan Atypical Mycobacterium
sebanyak 1 kasus (7,1%) dan yang negatif sebanyak 6 kasus (42,9%). Pada tipe I
didapatkan Mycobacterium tuberculosis sebanyak 2 kasus (25%) dan Atypical
Universitas Sumatera Utara
47
Mycobacterium tidak didapatkan sementara yang negatif didapatkan 6 kasus (75%).
Dan yang negatif lymphadenitisTB setelah dikonfirmasi dengan PCR didapatkan 7
kasus (43,8%) Mycobacterium tuberculosis 2 kasus (12,5%) Atypical Mycobacterium
dan negatif ada 7 kasus (43,8%).
4.2 Pembahasan
Lymphadenitis sering disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis dan
Atypical Mycobacterium.4,5 Namun jarang sekali dilakukan isolasi untuk
Mycobacterium tuberculosis ini dengan Atypical Mycobacterium.5 Keseluruhan
penderita yang didiagnosis secara sitologi dengan lymphadenitis adalah sebanyak 66
penderita, 50 diantaranya merupakan lymphadenitis tuberculosis dan 16 penderita
adalah lymphadenitis kronik. Penderita lymphadenitis pada penelitian ini paling
banyak dijumpai pada perempuan 35 kasus (53%) dibandingkan dengan laki-laki 31
kasus (47%) (tabel 4.1), hal ini sesuai dengan penelitian Rezeki et al., pada
penelitiannya yang diambil dari spesimen blok paraffin penederita perempuan lebih
banyak dari pada laki-laki yaitu 1,1: 1.5 dan pada penelitian Desere et al.,63
didapatkan juga bahwa perempuan lebih banyak 80 kasus dibandingkan dengan laki-
laki 54 kasus sampel yang diambil dari kultur. Lokasi pengambilan sampel paling
banyak dijumpai pada daerah cervical hal ini sesuai dengan penelitian Kaur et al.,64
di India sebanyak 80% kasus dan sesuai dengan penelitian Rezeki et al., di Bandung
juga menyatakan bahwa daerah cervical lebih banyak ditemukan.5
Penderita berdasarkan diagnosis sitologi didapatkan lebih banyak yang
didiagnosis Lymphadenitis TB 50 kasus (75,8%). Hal ini sesuai dengan penelitian
Universitas Sumatera Utara
48
Mohaputra et al., di India berdasarkan aspirasi biopsi jarum halus dan kultur33 dan
sesuai juga dengan penelitian DSuryadi et al., juga menyatakan bawa lymphadenitis
tuberculosis lebih banyak didapatkan 38,14% yang didapatkan dari diagnosis
sitologi.17 Lymphadenitis tuberculosis adalah penyakit yang disebabkan oleh
mycobacterium tuberculosis yang dapat menyerang berbagai organ diluar paru,
dimana merupakan proses peradangan pada kelenjar limfe atau KGB akibat aktivitas
Mycobacterium ini.
Pada penelitian ini diagnosis sitologi berdasarkan gambaran sitomorfologinya
yang terbanyak adalah tipe III. Hal ini tidak sesuai dengan penelitian Das et al., yang
mengatakan bahwa tipe II lebih banyak didapatkan pada aspirasi biopsi jarum halus.28
Dan Kaur et al., juga mengatakan bahwa yang terbanyak adalah tipe II. 64
Penelitian ini berdasarkan hasil PCR didapatkan paling banyak
mycobacterium tuberculosis sebanyak 31 kasus (47%). Hal ini sesuai penelitian Bensi
et al., di Brazil dengan kultur dari sputum didapatkan lebih banyak mycobacterium
tuberculosis 91 kasus sementara Atypical Mycobacterium didapatkan hanya 26
kasus.65 Begitu juga dengan penelitian Lima et al., yang mengatakan bahwa
Mycobacterium tuberculosis lebih banyak didapatkan daripada Atypical
Mycobacterium. Dimana sampel penelitia Lima et al., didapatkan dari sputum,
bronchoalveolar lavage (BAL), urin, dari lesi dikulit yang aspirasi biopsi, cairan
pleura dan dari biopsi tulang. 66
Pada distribusi jenis kelamin berdasarkan hasil PCR didapatkan jenis kelamin
perempuan lebih banyak didapatkan 19 kasus (54,3%), sementara Atypical
Mycobacterium lebih banyak pada laki-laki 4 kasus (12,9%). Hal ini tidak sejalan
Universitas Sumatera Utara
49
dengan penelitian Lima et al., yang mendapatkan ternyata laki-laki lebih banyak
didapatkan pada Mycobacterium Tuberculosis 17 kasus (45,9%).66 Sementara pada
penelitian Prevots et al., di Amerika dimana sampel diambil dari sputum dan BAL
menemukan bahwa prevalensi Atypical Mycobacterium ini dominan pada
perempuan.67 Sementara penelitian Satyanarayan et al., di Virginia distribusi jenis
kelamin adalah sama 50%.68 Tanaka et al., di Jepang dari penelitiannya yang diambil
dari sputum dan BAL menemukan bahwa dominasi pada perempuan 84%. Semua
penelitian ini bertolak belakang dengan penelitian penulis dimana laki-laki lebih
banyak dari perempuan. 69
Distribusi lokasi pengambilan sampel berdasarkan hasil PCR penulis belum
mendapatkan data terpublikasi mengenai lokasi pengambilan sampel pada aspirat
kelenjar limfe untuk melihat Atypical Mycobacterium ini. Begitu juga dengan tipe
gambaran sitomorfologi diagnosis tuberculosis yang dikonfirmasi dengan PCR untuk
melihat Atypical Mycobacterium sepengetahuan penulis belum juga menemukan data
yang terpublikasi.
Universitas Sumatera Utara
50
BAB V
SIMPULAN DAN SARAN
5.1 Simpulan
Dari uraian-uraian yang telah dipaparkan sebelumnya, maka dapat
disimpulkan sebagai berikut:
1. Terdapat adanya Atypical Mycobacterium pada aspirat kelenjar limfe
sebanyak 7 kasus (10,6%) dimana 3 kasus (4,5%) terdapat Mycobacterium
tuberculosis dan Mycobacterium avium, 1 kasus (1,5%) terdapat
Mycobacterium tuberculosis dan Mycobacterium kansasi, 2 kasus (3%)
terdapat Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium kansasi,
Mycobacterium avium dan Mycobacterium xenopi. Sementara ada 1 kasus
(1,5%) hanya terdapat Mycobacterium kansasi.
2. Rerata usia pada penelitian ini adalah 26,1 ± dengan simpangan baku 15,1.
Jenis kelamin yang mendominasi pada Atypical Mycobacterium ini adalah
laki-laki sebanyak 4 kasus (12,9%). Berdasarkan lokasi pengambilan sampel
paling banyak didapatkan pada daerah cervical 7 kasus (13,2%)
5.2 Saran
1. Karena belum ada pengumpulan data sistematis mengenai penyakit
Atypical Mycobacterium sehingga kita sebagai patolog masih
memerlukan informasi klinis.
2. Pemeriksaan PCR dapat dianjurkan untuk konfirmasi diagnosis
lymphadenitis pada kasus sangkaan kuat lymphadenitis tuberculosis
karena bisa jadi pasien yang tidak sembuh dengan obat anti tuberculosis
(OAT) kemungkinan disebabkan oleh karena adanya Atypical
Mycobacterium.
3. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengetahui tentang gambaran
sitomorfologi Atypical Mycobacterium ini
Universitas Sumatera Utara
51
DAFTAR PUSTAKA
1. Rubinstein E, Keynan Y. Lymphadenopathy. In: Cohen, Jonathan, Powderly,
William G, Opal, Steven M, editors.Infectious Disease. 4th Edition. Elsevier
2017. p 15, 136-145
2. Abba AA, Abim MZ. Clinical Approach to Lymphadenopathy. JK
Practitioner. 2011; 16 (1-2): 1-8
3. Miliauskas J. Lymph Nodes. In: Orell SR, Sterrett GF, editor. Fine Needle
Aspiration Cytology. 5th Edition. Australia: Elsevier. 2012; p 84
4. Monaco SE, Khalbuss WE, Pantanowitz. Hematologic Infections. In:
Rosenthal DL, editor. Cytopathology of Infectious Disease. New York:
Springer; 2011. p 231-40
5. Rezeki M, Parwati I, Hernowo BS, Tjandrawati A. Validitas Multiplex real
Time Polymerase Chain Reaction Untuk Diagnosis Limfadenitis Tuberculosis
pada Spesimen Blok Parafin. MKB. 2014; 46 (3): 162-7.
6. World Health Organization. Tuberculosis. Global Tuberculosis Report 2018.
Switzerland. 2018. WHO/CDS/TB/2018.25. United States of America.
7. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. In: Direktorat Jendral
Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Petunjuk Teknis
Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberculosis Resistan Obat. Indonesia.
2014. p 1-3
8. Johnson MM, Odell JA. Nontuberculous mycobacterial pulmonary infections.
J Thorac Dis. 2014; 6(3): 210-220.
Universitas Sumatera Utara
52
9. Sengupta T, Das P, Saha T. Epidemiology and Drug Resistance of Non
Tuberculous Mycobacteria in India: a Mini Review. Biostat Biometric. 2017;
1(4): 1-4
10. Piersimoni C, Scarparo C. Extrapulmonary Infection Associated with
Nontuberculous Mycobacteria in Immunocompetent Persons. Emerging
Infectious Disease. 2009; 15(9): 1351-44
11. Rasyid SR, Wulan AJ, Prabowo AY. Diagnosis dan Tata Laksana
Limfadenopati. Majority. 2018; 7(3): 261-65
12. Wieczorek TJ, Wakely PE. Lymph Nodes. In: Cibas ES, Ducatman BS,
editors. Cytology Diagnostic Principles and Clinical Correlates. 4th Edition.
West Virginia: Elsevier. 2014. p 221-32, 333-70
13. Upadhyay GP, Thakker RM. Evaluation of needle aspiration cytology as the
initial diagnostic test in cases of cervical lymphadenopathy. International
Journal of Reasearch in Medical Sciences. 2016; 4(12): 5103-6
14. Procop GW. Tuberculosis and Infections by Nontuberculous Mycobacteria.
In: Procop GW, Pritt BS, editors. Pathology of Infectious Diaseases.
Philadelphia: Elsevier. 2015. p 415- 32
15. Chandra J, Triestianawati W, Kadarsih R. Infeksi Mikobakterium Atipikal.
MDVI. 2011; 38(2): 104-10
16. Mescher AL. Histologi dasar Junquera Text dan Atlas. In: Sistem imun dan
organ Limfoid. Edisi 12. Jakarta: EGC; 2017. p. 236-9
17. Suryadi D, Delyuzar, Soekimin. Diagnostic Accuracy of Tuberculous
Lymphadenitis Fine Needle Aspiration Biopsy Confirmed by PCR as Gold
Universitas Sumatera Utara
53
Standard. IOP Conference Series Earth and Environmental Science. 2018;
125: 1-5
18. Eliandy S, Lubis HMND, Delyuzar. Hubungan Gambaran bercak-bercak
gelap (darkspeck) pada latar belakang material nekrotik granular eosinofilik
dengan kadar CD4 penderita limfadenitis tuberculosis sevikalis yang disertai
HIV/AIDS. Majalah Patologi Indonesia. 2011 September; 20(03): 8-14
19. Mohan H. Disorder of leucocyte and lymphoreticular Tissue. In: Mohan H,
editor. Textbook of Pathology. 7th Edition.India. 2015; 139, 322
20. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Pusat Data dan Informasi. In: Data
dan Kondisi Penyakit Limfoma di Indonesia. 2015. p 1-3
21. Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Sistem Hemopoiesis dan Limfoid. In: Kumar
V, Abbas AK, Aster JC, editors. Robbins basic Pathology. 9th Edition.
Philadelphia; Elsevier. p 427
22. Miranda RN, Khoury JD, Medeiros LJ. Bacterial (Suppurative)
lymphadenitis. In: Miranda RN, Khoury JD, Medeiros LJ, editor. Atlas of
Lymph Node Pathology. New York: Springer. 2013; p. 21-30.
23. Evans AG. Non spesific lymphadenopathy. In: Aster JC, Pozdnyakova O,
Kutok JL, editors. Hematopathology A Volume in The High Yield Pathology
Series. Elsevier; 2013. p 83-4
24. Misra RK, Rai P. Cymtomaorphological patterns of tubercular lymphadenitis
and its comparison with Ziehl-Neelsen staining and culture in easten up.
(Gorakhpur region) : Cytological study of 400 cases. Journal of cytology.
2017; 34 (3): 139-43.
Universitas Sumatera Utara
54
25. Gothi D, Jaswal A, Spalgais S. Lymph Node Tuberculosis. Ec Pulmonology
and respiratory medicine. 2016; 2(5): 194-211.
26. Shah SZ, Muhammad AT, Behan RB, Devrajani BR. Tuberculous
lymphadenitis and clinical symptoms multidisciplinary cross sectional survey
in 240 patients at the teaching hospital hyderabad, Sindh. Quarterly Medical
Chanel. 2017; 23(2): 46-51.
27. Ferry JA. Infectious Lymphadenitis. In: Kradin RL, editor. Diagnostic
Pathology of Infectious Disease. 2nd edition. Philadelphia: Elsevier. 2018. p
335-6
28. Das DK. Fine Needle aspiration cytology in the diagnosis of tuberculous
lesions. Laboratory Medicine 2000; 31(11): 625-32
29. Lubis HMDL, Lubis HML, Lisdine, Hastuti NW. Dark specks and
eosinophilic granular necrotic material as differentiating factors between
tuberculous and non tuberculous abscess. Indonesian Journal of Pathology;
2008; 17(2):49-52
30. Delyuzar, Amir Z, Kusumawati L. Cytological diagnostic of lymphadenitis
tuberculosis by eosinophilic material. ICTROMI. 2018; 125: 1-5
31. Irianti RT, Kuswandi, Yasin MN. Tuberkulosis. In: Irianti RT, editor. Anti-
Tuberkulosis. Yogyakarta. 2016. p. 2-3, 26.
32. Departement of Health Human and Division Of Tuberculosis Elimination
USA. In: Mycobacterium Bovis. USA. 2011. p 1-2
33. Mohapatra PR, Janmeja AK. Tuberculous lymphadenitis. Japi. 2009; 57: 585-
90.
Universitas Sumatera Utara
55
34. Restiawati NM, Burhan E. Diagnosis dan penatalaksanaan mycobacterium
other than tuberculosis (MOTT). J Respiratory Indo. 2011;31(3) : 156-64.
35. Padya L, Chin’ombe N, Magwenzi M, Mbanga J, Ruhanya V, Nziramasanga
P. Molecular identification of mycobacterium spesies of public health
importance in cattel in Zimbabwe by 16S RNA Gene sequencing. The open
microbiology Journal. 2015;9 : 38-42.
36. Costa AR, Falkinham JO, Lopes ML, Baretto R, Felicio JS, Sales LHM, et al.
Occurance of nontubercolous mycobacterial pulmonary infection in an
endemic area of tuberculosis. Plos Neglected Tropical diseases. 2013;
7(7): 1-9.
37. Juwita LR, Fauzar. Diagnosis dan tatalaksana penyakit paru nontuberculosis
mycobacteria. Jurnal Kesehatan Andalas. 2018; 7(3): 141-5.
38. Krantz AM, Varnam M, Fernandez C. Nontuberculous mycobacteria
lymphadenitis: A Case Report. Cureus. 2016; 7(10): 2-4.
39. Ryu YJ, Koh WJ, Daley CL. Diagnosis and treatment in nontuberculous
mycobacterial Lung disease: Clinicians perspectives. The Korean Academy of
Tuberculosis and respiratory disease. 2016; 79: 78-84.
40. Kim SY, Han SA, Kim DH, Koh WJ. Nontuberculous mycobacterial lung
disease ecology, mycrobiology, pathogenesis, and antibiotic resistance
mechanisms. Precision and future medicine. 2017; 1(3): 99-114.
41. Nishiuci Y, Iwamoto T, Maruyama F. Infection sources of a common non-
tuberculous mycobacterial pathogen, mycobacterium avium complex.
Frontiers in medicine. 2017; 4(27): 1-17.
Universitas Sumatera Utara
56
42. Lopez EC, Ellner J. Tuberculosis and Atypical Mycobacterial Infections. In:
Lopez EC, Editor. Bacterial and Mycobacterial Infection. Elsevier; 2018. p
245-247.
43. Rosai J. nLymph Nodes. In: Rosai J, editor. 10th Edition. Volume 1. New
york: Elsevier. 2011. p 1786
44. Winthrop KL, Henkle E, Walker A, Cassidy M, Hedberg K, Schafer S. On the
reportability of nontuberculous mycobacterial disease to public health
authorities. AnnalsATS. 2017; 14(3): 314-7
45. Simos S, Ingen JV, Hsueh PR, Hung NV, Dekhuijzen PN, Boeree MJ, et al.
Nontuberculous mycobacteria in respiratory tract infections, Eastern Asia.
Emerging Infectious Disease. 2011; 17(3): 343-9.
46. Honda JR, Virdi R, Chan ED. Global Environmental Nontuberculous
Mycobacteria and Their Contemporaneous Man-Made and Natural Niches.
Frontier in Microbiology. 2018; 8: 1-8
47. Abdallah AM, Rashid M, Adroub SA, Arnoux M, Ali S, Soolingen DV, et al.
Complete Genome Sequence Of Mycobacterium Phlei Type Strain
RIVM601174. American Society for Microbiology. 2012; 12(194): 3284-5
48. Bohsali A, Abdalla H, Velmurungun K, Briken V. The pathogenic
mycobacteria smegmatis and M. fortuitum induce rapid host cell apotosis via
a caspase-3 and TNF dependent pathway. BMC Microbiology. 2010; 10: 237.
49. Patel N, Raganathan B, Faris C, Kumar N. Case presentation – Atypical
mycobacterial cervical lymphadenitis. Journal of surgery: Open Access. 2016;
2(4): 1-4.
Universitas Sumatera Utara
57
50. Diel R, Lipman M, Hoefsloot W. High mortality in patiesn with
mycobacterium avium complex lung disease: a systematic review. BMC
Infectious Diseases. 2018; 18(206): 1-10.
51. Son E, Mukerji S. Atypical mycobacterial lymphadenitis in the head and neck
of pediatric patients. Texas Medical Branc Health. 2012: 1-6.
52. Martin HE, Ellis EB. Biopsy by Needle Puncture and Aspiration. Ann Surg.
1930; 92 (2): 169-181
53. Singh PR, Sharma V, Sharma N, Singh D, Kandpal J. Evaluation of D-PCR
using the RNA polymerase Gene (rpoB) Primers for rapid differential
identification of mycobacterium tuberculosis compelx and nontuberculous
mycobacteria. Scholars Research Library. 2013; 4(9): 45-48.
54. Wagner AJ, Beliner N, Benz EJ. Anatomy and Physiology of The Gene. In:
Wagner AJ, Beliner N, editors. Hemathology Basic Principles and Practice.
7th Edition. Elsevier; 2018. p 3-16
55. Mohammadi S, Esfahani BN, Moghim S, Mirhendi H, Zaniani FR, Safaei
HG, et al. Optimal DNA isolation method for detection of nontuberculous
mycobacteria by polymerase chain reaction. Advanced Biomedical Research.
2017; 6(133): 1-5.
56. Nolte S, Hirschhorn JW, Hill CE. Polymerase Chain Reaction And Other
Nucleic Acid Amplification Technology. In: Nolte S, Hirschhorn JW, editors.
Henry’s Clinical Prognosis and Management by Laboratory Methods. 3rd
Edition. Elsevier; 2017. p 1316-27
Universitas Sumatera Utara
58
57. Mertaniasih NM, Kusumaningrum D, Koendhori EB, Soedarsono, Kusmiati
T, Dewi DN. Nontuberculous Mycobacterial Species and Mycobacterium
Tubeculosis Complex Coinfection in Patients with Pulmonary Tuberculosis in
Dr. Soetomo Hospital, Surabaya, Indonesia. The International Journal of
Mycobateriology. 2017; 6: 9-13.
58. Kamus Besar Bahasa Indonesia. Usia [Internet]. Jakarta. Badan Pembinaan
dan Pengembangan Bahasa Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. 2018.
[cited 2018 Desember 5]. Available from : http://kbbi.web.id.
59. Kamus Besar Bahasa Indonesia. Jenis Kelamin [Internet]. Jakarta. Badan
Pembinaan dan Pengembangan Bahasa Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan. 2018. [cited 2018 Desember 5]. Available from :
http://kbbi.web.id./jenis-kelamin/
60. Mustafa AS, Abal AT, Chugh TD. Detection Of Mycobacterium Tuberculosis
Complex And Nontuberculous Mycobacteria By Multiplex Polymerase Chain
Reaction. Eastern Mediterranean Health Journal. 199; 5(1): 61-9
61. Miller JM, Jenny AL, Ellingson JJ. Polymerase Chain Reaction identification
of Mycobacterium avium in Formalin fixed, paraffin-embedded animal tissue.
J Vet Diagn Invest. 1999; 11: 436- 40.
62. Ngan GJ, Ng LM, Jureen R, Lin RT, Teo JW. Development of multiplex PCR
assays based on the 16S–23S rRNA internal transcribed spacer for the
detection of clinically relevant nontuberculous mycobacteria. The Society for
Applied Microbiology. 2011; 52: 546-54.
Universitas Sumatera Utara
59
63. Desere Y, Hailu E, Assefa T, Bekele Y, Mihret E, Assefa A, Et Al.
Comparison Of PCR With Standart Culture Of Fine Needle Aspiration
Samples In The Diagnosis Of Tuberculosis Lymphadenitis. J Infect Dev
Ctries. 2012; 6(1): 53-7.
64. Kaur K, Agarwal KC, Kumar R. Utility of polymerase chain reaction for
detection of Mycobacterium tuberculosis in suspected cases of tuberculosis
lymphadenopathy. Chrismed J Health Res. 2016;3:181-6.
65. Bensi EP, Panunto PC, Ramos MD. Incidence Of Tuberculous Mycobacteria,
Differentiated By Multiplex PCR In Clinical Specimen Of A Large General
Hospital. Clinics Sao Paulo. 2013; 68(2): 179-183.
66. Lima AS, Duarte RS, Montenegro LM, Schindler HC Rapid detection and
differentiation of mycobacterial species using a multiplex PCR system. Rev
Soc Bras Med Trop. 2013; 46(4)447-52.
67. Prevots DR, Shaw PA, Strickland D. Nontuberculous mycobacterial lung
disease prevalence at four integrated health care delivery systems. Am J
Respir Crit Care Med. 2010;182(7):970–976
68. Satyanarayana G, Heysell SK, Scully KW, Houpt ER. Mycobacterial
infections in a large Virginia hospital, 2001–2009. BMC Infect
Dis. 2011;11:113
69. Tanaka E, Amitani R, Niimi A, Suzuki K, Murayama T, Kuze F. Yield of
computed tomography and bronchoscopy for the diagnosis of Mycobacterium
avium complex pulmonary disease. Am J Respir Crit Care
Med. 1997;155(6):2041–2046.
Universitas Sumatera Utara
60
Lampiran 1
Universitas Sumatera Utara
61
Lampiran 2
Universitas Sumatera Utara
62
Lampiran 3
No Nomor Slide Jenis
kelamin Umur Lokasi Diagnosis sitologi TB/ Bukan
TB
Hasil PCR Jenis
Mycobacterium
1 18110908A Perempuan 20 tahun Leher Lymphadenitis TB TB tipe III + Tuberculosis
(tb)
2 18110913A Laki-laki 5 tahun Leher Lymphadenitis TB TB tipe II + Tb
3 18110921A Perempuan 21 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe III + Tb
4 18110932A Perempuan 11 tahun Sub mandibular Lymphadenitis TB Tb tipe II -
5 18110945A Perempuan 38 tahun Leher Lymphadenitis Bukan TB + Tb
6 18110949A Perempuan 20 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe III -
7 18110955A Perempuan 38 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe III + Tb
8 18120969A Perempuan 3 tahun Inguinal Lymphadenitis Bukan TB -
9 18120989A Laki-laki 34 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe III -
10 18121000A Perempuan 45 tahun Axilla Lymphadenitis TB Tb tipe III -
11 18121005A Laki-laki 28 tahun Leher Lymphadenitis TB TB tipe II + Tb
12 18121006A Laki-laki 36 tahun Sub mandibular Lymphadenitis Bukan TB + Tb
13 18121009A Perempuan 28 tahun Submandibula Lymphadenitis Bukan tb + Tb
14 18121010A Perempuan 22 tahun Leher Lymphadenitis Bukan tb + Tb
15 18121023A Perempuan 28 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe II + Tb
16 18121024A Perempuan 1 tahun Leher Lymphadenitis Bukan tb -
17 19010030A Perempuan 24 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe III + Tb
18 19010051A Perempuan 26 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe III +, + Avium ,tb
19 19010056A Laki-laki 17 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe III +,+ Avium , tb
20 19010059A Laki-laki 36 tahun Leher Lymphadenitis Bukan tb + Tb
21 19010079A Laki-laki 18 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe III + Tb
22 19010030A Perempuan 24 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe II + Tb
23 19010051A Perempuan 26 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe 1 + Tb
24 19010084A Laki-laki 5 tahun Leher Lympadenitis TB Tb tipe III + Tb
Universitas Sumatera Utara
63
25 19020107A Perempuan 18 tahun Leher Lymphadenitis Bukan tb + Tb
26 19020108A Perempuan 22 tahun Sub mandibula Lymphadenitis TB Tb tipe I + Tb
27 19020125A Perempuan 8 tahun Inguinal Lymphadenitis Bukan tb -,
28 19020130A Laki-laki 36 tahun Leher Lymphadenitis Bukan tb -
29 19030185A Laki-laki 1 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe III + Tb
30 19030189A Perempuan 61 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe III + Tb
31 19030196A Perempuan 43 tahun Sub mandibula lymphadenitis Bukan tb -
32 19030176A Perempuan 8 tahun Sub mndibula Lymphadenitis Bukan tb -
33 19030204A Perempuan 10 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe II + Tb
34 19030205A Laki-laki 43 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe III + Tb
35 19030194A Laki-laki 22tahun Leher Lymphadenitis Bukan tb + Tb
36 19030221A Perempuan 23 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe III + Tb
37 19030228A Laki-laki 28 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe III -
38 19040262A Laki-laki 7 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe II -
39 19040272A Perempuan 23 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe III + Tb
40 19050303A Laki-laki 16 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe II + Tb
41 19050335A Laki-laki 19 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe III +,+ Tb , kansasi
42 19050258A Perempuan 15 tahun Leher Lymphadenitis Bukan tb +,+, +,+ Avium , tb,
kansasi , xenopi
43 19050356A Laki-laki 33 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe II +, +, + Avium , tb , kansasi , xenopi
44 19050358A Laki-laki 10 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe III + Tb
45 19060373A Laki-laki 21 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe III + Kansasi
46 19060380A Perempuan 45 tahun Leher Lymphadenitis Bukab tb + Avium ,tb
47 19060383A Laki-laki 53 tahun Axilla Lymphadenitis Bukan tb -
48 19060410A Laki-laki 20 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe III -
49 19060423A Laki-laki 1 tahun Sub mandibulla Lymphadenitis TB Tb tipe III -
50 19070433A Perempuan 29 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe III + Tb
51 19070437A Perempuan 17 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe III + Tb
52 19070452A Laki-laki 5 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe II + Tb
53 19070454A Laki-laki 18 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe II -
Universitas Sumatera Utara
64
54 19070455A Perempuan 39 tahun Axilla Lymphadenitis TB Tb tipe III + Tb
55 A72 Perempuan 32 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe I -
56 A73 Laki-laki 23 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe I -
57 18110893A Laki-laki 25 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe II -
58 19070460A Perempuan 59 tahun Inguinal Lymphadenitis TB Tb tipe II -
59 A74 Laki-laki 48 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe I -
60 A81 Laki-laki 34 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe I -
61 A84 Perempuan 29 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe III -
62 A85 Perempuan 52 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe II -
63 A86 Laki-laki 66 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe I -
64 A87 Laki-laki 43 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe I -
65 A88 Laki-laki 29 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe III -
66 A93 Perempuan 32 tahun Leher Lymphadenitis TB Tb tipe III -
Universitas Sumatera Utara
65
Lampiran 4
Avium
Keterangan:
Panah Merah: + avium
250 bp Panah Biru : + Tb 165
Bp
Universitas Sumatera Utara
66
Mycobacterium fortuitum, phlei, chelonae
Universitas Sumatera Utara
67
Mycobacterium bovis, smegmatis, xenopi, kansasi, paratuberculosis, gordonae
Keterangan:
Panah hijau: +
Xenopi 88 bp Panah hitam: +
kansasi 221 bp
Universitas Sumatera Utara
68
Lampiran 5
Usia
Statistic Std. Error
Usia Mean 26.06 1.856
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 22.35
Upper Bound 29.77
5% Trimmed Mean 25.49
Median 24.00
Variance 227.381
Std. Deviation 15.079
Minimum 1
Maximum 66
Range 65
Interquartile Range 19
Skewness .478 .295
Kurtosis .017 .582
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnov(a) Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Usia .089 66 .200(*) .972 66 .139
Jenis Kelamin
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid perempuan 35 53.0 53.0 53.0
laki-laki 31 47.0 47.0 100.0
Total 66 100.0 100.0
Lokasi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid Aksila 3 4.5 4.5 4.5
Inguinal 3 4.5 4.5 9.1
Leher 53 80.3 80.3 89.4
Submandibula 7 10.6 10.6 100.0
Total 66 100.0 100.0
Diagnosis Sitologi
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid lymphadenitis TB 50 75.8 75.8 75.8
lymphadenitis 16 24.2 24.2 100.0
Total 66 100.0 100.0
Universitas Sumatera Utara
69
Tipe TB
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid Tipe I 8 12.1 12.1 12.1
Tipe II 14 21.2 21.2 33.3
Tipe III 28 42.4 42.4 75.8
Bukan TB 16 24.2 24.2 100.0
Total 66 100.0 100.0
PCR
Frequency Percent Valid
Percent Cumulative
Percent
Valid M. Avium, M. Tuberculosis 3 4.5 4.5 4.5
M. Kansasi 1 1.5 1.5 6.1
M. Tuberculosis 31 47.0 47.0 53.0
M. Tuberculosis, M. Kansasi 1 1.5 1.5 54.5
M. Tuberculosis, M. Kansasi, M. Avium, M. Xenopi 2 3.0 3.0 57.6
Negatif 28 42.4 42.4 100.0
Total 66 100.0 100.0
Mycobacterium
Frequency Percent Valid Percent Cumulative
Percent
Valid Typical 31 47.0 47.0 47.0
Atypical 7 10.6 10.6 57.6
Negatif 28 42.4 42.4 100.0
Total 66 100.0 100.0
Jenis Kelamin * Mycobacterium Crosstabulation
Mycobacterium
Total Typical Atypical Negatif
Jenis Kelamin perempuan Count 19 3 13 35
% within Jenis Kelamin 54.3% 8.6% 37.1% 100.0%
laki-laki Count 12 4 15 31
% within Jenis Kelamin 38.7% 12.9% 48.4% 100.0%
Total Count 31 7 28 66
% within Jenis Kelamin 47.0% 10.6% 42.4% 100.0%
Universitas Sumatera Utara
70
Lokasi * Mycobacterium Crosstabulation
Mycobacterium
Total Typical Atypical Negatif
Lokasi Aksila Count 1 0 2 3
% within Lokasi 33.3% .0% 66.7% 100.0%
Inguinal Count 0 0 3 3
% within Lokasi .0% .0% 100.0% 100.0%
Leher Count 27 7 19 53
% within Lokasi 50.9% 13.2% 35.8% 100.0%
Submandibula Count 3 0 4 7
% within Lokasi 42.9% .0% 57.1% 100.0%
Total Count 31 7 28 66
% within Lokasi 47.0% 10.6% 42.4% 100.0%
Diagnosis Sitologi * Mycobacterium Crosstabulation
Mycobacterium
Total Typical Atypical Negatif
Diagnosis Sitologi
lymphadenitis TB Count 24 5 21 50
% within Diagnosis Sitologi 48.0% 10.0% 42.0% 100.0%
Lymphadenitis Count 7 2 7 16
% within Diagnosis Sitologi 43.8% 12.5% 43.8% 100.0%
Total Count 31 7 28 66
% within Diagnosis Sitologi 47.0% 10.6% 42.4% 100.0%
Tipe TB * Mycobacterium Crosstabulation
Mycobacterium
Total Typical Atypical Negatif
Tipe TB
Tipe I Count 2 0 6 8
% within Tipe TB 25.0% .0% 75.0% 100.0%
Tipe II Count 7 1 6 14
% within Tipe TB 50.0% 7.1% 42.9% 100.0%
Tipe III Count 15 4 9 28
% within Tipe TB 53.6% 14.3% 32.1% 100.0%
Bukan TB Count 7 2 7 16
% within Tipe TB 43.8% 12.5% 43.8% 100.0%
Total Count 31 7 28 66
% within Tipe TB 47.0% 10.6% 42.4% 100.0%
Universitas Sumatera Utara
71
Lampiran 6
INFORMASI DAN SURAT PERMOHONAN
KESEDIAAN PARTISIPASI DALAM PENELITIAN
Kepada Yth:
Bapak/Ibu/Saudara
..............................
Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu/Saudara untuk berpartisipasi
sebagai subyek penelitian saya yang berjudul:
Keberadaan Atypical Mycobacterium pada aspirat kelenjar limfe dengan
pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR)
Dengan tujuan untuk mengetahui apakah terdapat Atypical Mycobacterium
pada sediaan biopsi aspirasi jarum halus yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan PCR
di Indonesia khususnya di Medan.
Dalam penelitian tersebut kepada Bapak/Ibu/Saudara akan dilakukan
pemeriksaan aspirasi biopsi dengan menyuntik untuk mengambil contoh sel yang
akan diperiksa dibawah mikroskop.
Sebagai informasi suntikan yang akan diterima dalam prosedur penelitian ini
hampir tidak ada bahanya, kalaupun ada keluhan hanya rasa sakit dan bengkak sedikit
dan sebaiknya melaporkan keluhan ini kepada peneliti.
Keuntungan yang didapat diperoleh apabila Bapak/Ibu/Saudara menjadi subjek
penelitian ini adalah dapat mengetahui penyebab pembengkakan pada kelenjar getah
bening terutama yang dicurigai tuberkulosis dan Atypical Mycobacterium.
Apabila terjadi hal-hal yang merugikan Bapak/Ibu/Saudara disebabkan karena
efek suntikan berupa bengkak bertambah besar segera setelah penyuntikan, maka
dapat menghubungi peneliti dr. Fadhilaturrahmi, No Hp. 081264154898.
Universitas Sumatera Utara
72
Jika Bapak/Ibu/Saudara bersedia, surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Subjek
Penelitian, terlampir mohon ditanda tangani dan diserahkan pada alamat di bawah ini.
Perlu Bapak/Ibu/Saudara ketahui, bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan
Bapak/Ibu/Saudara dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama
penelitian berlangsung.
Fadhilaturrahmi
Departemen Patologi Anatomik FK USU
Jl. Universitas No. 1 Medan
Telp. 061-8211746
Demikian, mudah-mudahan keterangan ini dapat dimengerti dan atas
kesediaan Bapak/Ibu/Saudara untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan
terima kasih.
Medan, Juni 2019
Fadhilaturrahmi
Universitas Sumatera Utara
73
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SUBYEK PENELITIAN
Setelah membaca dan mendengar semua keterangan tentang keuntungan, resiko dan
hak-hak saya sebagai subyek penelitian yang berjudul:
Keberadaan Atypical Mycobacterium pada aspirat kelenjar limfe dengan
pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR)
Atas nama: Fadhilaturrahmi, saya dengan sadar dan tanpa paksaan bersedia
berpartisipasi dalam penelitian tersebut di atas.
Medan,Juni 2019
Peneliti
Fadhilaturrahmi
Universitas Sumatera Utara