Katetrizační uzávěr Katetrizační uzávěr PFO a ASDPFO a ASD

J. Veselka, J. FiedlerJ. Veselka, J. Fiedler

Kardiologické oddělení Kardiologické oddělení Kardiovaskulárního centra FN v MotoleKardiovaskulárního centra FN v Motole

Foramen ovale patensForamen ovale patensV běžné populaci kolem 25-30%

U mladších nemocných po kryptogenní CMP (s migrénou) 30-50%

+Malé PFO – antiagregace+Velké PFO, PFO + ASA – antikoagulace nebo

uzávěr+Chirurgický uzávěr pouze v při současné indikaci

jiné KCH operace

Vždy nutno zvažovat další rizikové faktory CMP a věk pacienta.

Wohrle J:  Closure of patent foramen ovale after cryptogenic stroke.  Lancet   2006; 368:350.

PFO PFO 16 studií - metaanalýza: 16 studií - metaanalýza:

3400 nemocných po CMP/TIA3400 nemocných po CMP/TIA

6 studií s farmakoterapií 6 studií s farmakoterapií

10 studií s katetrizační okluzí10 studií s katetrizační okluzí

Recidiva CMP významně méně Recidiva CMP významně méně častá po okluzičastá po okluzi

1,5-7,9% vs 3,8-12%1,5-7,9% vs 3,8-12% ((pp < 0.01< 0.01))

Khairy P et al. Ann Intern Med 2003Khairy P et al. Ann Intern Med 2003

Indikace k uzávěru jsou Indikace k uzávěru jsou naléhavější přinaléhavější při

- - recidivy CMP recidivy CMP i přes farmakologickou léčbu (její selhání)i přes farmakologickou léčbu (její selhání)

- zjištění - zjištění vícečetných ložisevícečetných ložisek v různých povodích při k v různých povodích při zobrazení mozku (CT / MRI)zobrazení mozku (CT / MRI)

- nález - nález trombutrombu či jeho rezidua v žilním systému či jeho rezidua v žilním systému

- průkaz - průkaz trombofilních stavů trombofilních stavů

Nejsou randomizovaná Nejsou randomizovaná data!!!data!!!

Některé typy PFO okluderůNěkteré typy PFO okluderů

Amplatz Premere

CardioSEAL/STARFlex Intrasept

TEE před výkonemTEE před výkonem(jak to máme rádi)(jak to máme rádi)

Vodičem do LSVodičem do LS

„„Odemknutí“ PFO.Odemknutí“ PFO.

Atraumatický vodič do Atraumatický vodič do LHPŽ nebo LS.LHPŽ nebo LS.

Vytažení MP katetruVytažení MP katetru

Netraumatizovat Netraumatizovat struktury LS a/nebo struktury LS a/nebo plicních žil.plicních žil.

Ponechat vodič in Ponechat vodič in situ.situ.

Sheath (zavaděč) do LSSheath (zavaděč) do LS

Tenkostěnná Tenkostěnná struktura LS!struktura LS!

CAVE vzduchové CAVE vzduchové bubliny!bubliny!

Vytáhnout vodič.Vytáhnout vodič.

Rozvinutí okluderu v LSRozvinutí okluderu v LSCAVE tenká stěna CAVE tenká stěna LS!LS!

Netahat za žádné Netahat za žádné struktury.struktury.

Bubliny!Bubliny!

Stáhnout okluder až Stáhnout okluder až na septum.na septum.

Rozvinutí okluderu v PSRozvinutí okluderu v PS

CAVE tenkostěnná CAVE tenkostěnná PS!PS!

Optimální poloha Optimální poloha obou disků.obou disků.

Správné Správné sendvičování.sendvičování.

Stabilizace okluderuStabilizace okluderu

Je okluder stabilní?Je okluder stabilní?

Minnesota manévr.Minnesota manévr.

Uvolnění okluderuUvolnění okluderu

Nemusí jít lehce (použijte Nemusí jít lehce (použijte triky).triky).

Změní polohu po Změní polohu po uvolnění.uvolnění.

Kontrolujte ve více Kontrolujte ve více projekcích.projekcích.

Nekončíme bez TEE Nekončíme bez TEE kontroly.kontroly.

TEE kontrola dává klid TEE kontrola dává klid a jistotu (nezbytná u a jistotu (nezbytná u

komplikovanějších případů), pro komplikovanějších případů), pro pacienta je však méně příjemná.pacienta je však méně příjemná.

TEE kontrolaTEE kontrola

PFO - souhrnPFO - souhrnTechnicky velmi jednoduchý výkon.Technicky velmi jednoduchý výkon.

Nutná dobrá spolupráce s neurologem a echokardiologemNutná dobrá spolupráce s neurologem a echokardiologem– IndikaceIndikace– IntervenceIntervence– SledováníSledování– Vlastní výsledky – zpětná vazbaVlastní výsledky – zpětná vazba

Pouze minimální výskyt komplikací opravňuje pracoviště Pouze minimální výskyt komplikací opravňuje pracoviště k provádění tohoto výkonu.k provádění tohoto výkonu.

NEJSOU TVRDÁ DATA STRAN INDIKACÍ!!!NEJSOU TVRDÁ DATA STRAN INDIKACÍ!!!

Pečlivost, pečlivost, pečlivost!Pečlivost, pečlivost, pečlivost!

ASD IIASD II

ASD IIASD II

Tvoří 70% všech ASDTvoří 70% všech ASDUzávěr indikován při zkratu nad 1,5:1 Uzávěr indikován při zkratu nad 1,5:1 anebo dilataci pravostranných oddílůanebo dilataci pravostranných oddílůUzávěr čím dříve, tím lépeUzávěr čím dříve, tím lépeUzávěr katetrizačně kdykoliv, pokud je to Uzávěr katetrizačně kdykoliv, pokud je to technicky proveditelné technicky proveditelné

Optimální ASD II k uzavřeníOptimální ASD II k uzavření

Velikost do 30 mmVelikost do 30 mmCentrální ASDCentrální ASDPevné okrajePevné okrajeTK v AP ≤ než 2/3 systémového TKTK v AP ≤ než 2/3 systémového TKSnášenlivost duální antiagregační terapieSnášenlivost duální antiagregační terapie

ASD IIASD IIAmplatzův ASD okluderAmplatzův ASD okluder

Zhodnocení defektu před výkonemZhodnocení defektu před výkonem(klinika, hemodynamika, morfologie)(klinika, hemodynamika, morfologie)

„„Sizing“ – měření velikosti defektuSizing“ – měření velikosti defektu

Rozvinutí okluderuRozvinutí okluderu

Výsledný obrazVýsledný obraz

KomplikaceKomplikace

Závažné (i dlouhodobé) by měly být pod 1 %.Závažné (i dlouhodobé) by měly být pod 1 %.Vzduch – mozek, ACD.Vzduch – mozek, ACD.Suboptimální poloha okluderu – akutní, Suboptimální poloha okluderu – akutní, subakutní embolizace okluderu.subakutní embolizace okluderu.Časná perforace síní nebo aorty.Časná perforace síní nebo aorty.Dekubitus aorty.Dekubitus aorty.

ASD II - souhrnASD II - souhrn

Komplikovanější než uzávěr PFO.Komplikovanější než uzávěr PFO.Neprovádět bez perfektní TEE kontroly.Neprovádět bez perfektní TEE kontroly.Používat nejmenší ještě funkční velikost Používat nejmenší ještě funkční velikost okluderu (nejméně komplikací). okluderu (nejméně komplikací). Ani po výkonu není vyhráno (časné i Ani po výkonu není vyhráno (časné i pozdní hemoperikardy).pozdní hemoperikardy).

Pečlivost, pečlivost, pečlivost!Pečlivost, pečlivost, pečlivost!

N

ASD 27(1x s BAV)

PFO 52(1x s PTSMA)

CELKEM 79

Uzávěry ASD / PFO (2005-3/2008)

ZávěrZávěr

Uzávěry ASD a PFO:Uzávěry ASD a PFO:– Technicky jednoduchéTechnicky jednoduché– Je založena na důkazní Je založena na důkazní

třídě C třídě C (nebo snad D?).(nebo snad D?).– Všechny způsoby léčby Všechny způsoby léčby

jsou dobré jsou dobré (nebo snad špatné?).(nebo snad špatné?).

– V diskusích mají tudíž V diskusích mají tudíž všichni všichni (nebo snad nikdo?)(nebo snad nikdo?) pravdu.pravdu.

– Katetrizační uzávěry jsou Katetrizační uzávěry jsou standardem léčby standardem léčby (pokud (pokud pracoviště nemá závažné pracoviště nemá závažné komplikace).komplikace).