kasus, mioma uteri

KASUS

KASUS

Nama

: Rosmawati

Nama Suami: MatnumUmur

: 46 tahun

Umur

: 50 tahun

Pekerjaan: Rumah tangga

Pekerjaan: TaniPendidikan: SD

Pendidikan: SDAlamat

: Kerinci

MR

: 50 47 83Seorang pasien wanita umur 46 tahun masuk bangsal ZGL RSUP Dr. M. Djamil Padang tanggal 27 November 2006 kiriman poliklinik kebidanan dengan diagnosa Ca Corpus + anemiaRiwayat penyakit sekarang :

Keluar darah dari kemaluan terus-menerus sejak ( 1 tahun yang lalu, warna merah kehitaman, 2 - 3 x ganti duk/hari, nyeri tidak ada.

Riwayat bengkak pada perut disangkal

Riwayat post coital bleeding disangkal

Haid terakhir tidak tahu, pasien sudah menikah anak 4 orang, yang terkecil usia 10 tahun.

Riwayat keputihan tidak ada, riwayat trauma tidak ada. BAB dan BAK tidak ada kelainan.

Riwayat haid : menarche usia 13 tahun, teratur, 1 x 28 hari, 5-7 hari, 2-3x ganti duk/hari, nyeri (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak ada riwayat penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi. Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota yang menderita penyakit seperti ini, diabetes melitus dan hipertensiRiwayat perkawinan

: 1 kali tahun 1970Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum: Sedang

Kesadaran

: Komposmentis kooperatif

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 88 kali/menit

Nafas

: 20 kali/menit

Suhu

: afebril

Berat badan

: 56 kg

Tinggi badan

: 152 cm

Planno Test

: negatif (-)Mata: Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik

Leher: JVP 5-2 cmH20, kelenjer getah bening supraklavikula tidak teraba, kelenjar

tiroid tidak membesar.

Ketiak: Kelenjar getah bening ketiak tidak teraba .

Toraks: Paru : I :Simetris kiri dan kanan, gerakan pernafasan normal.

Pa :Fremitus kiri = kanan

Pk :Sonor

A :Vesikuler normal, wheezing (-), ronchi (-)

Jantung I :Iktus tidak terlihat

Pa :Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Pk :Batas jantung dalam batas normal A :Bunyi jantung murni, irama teratur, bising (-)

Abdomen: Status Ginekologis

Genitalia: Status Ginekologis

Ekstremitas: Edema -/-, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/- , pembesaran

kelenjar limfe inguinal tidak ada.

Status Ginekologis:

Muka

: Tidak ada kelainan

Mammae: Tidak ada kelainan

Abdomen

Inspeksi : Tidak tampak membuncit, sikatrik (-).

Palpasi : Teraba massa di daerah suprapubis sebesar tinju dewasa dengan batas 1 Jari di atas simphisis ossi pubis, konsistensi kenyal padat, permukaan rata, gerakan mobil, nyeri tekan tidak ada, nyeri lepas tidak ada

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia :

Inspeksi : Vulva dan urethra tenang

Mons pubis : pertumbuhan rambut kemaluan normal

Labia mayora

: simitris kiri dan kanan, radang (-), tumor (-)

Labia minora

: simitris kiri dan kanan, radang (-), tumor (-), laserasi (-)

Klitoris

: sebesar kacang ijo, tertutup preputium klitoris, radang (-).

Orificium urethra : tenang, tanda-tanda radang (-)

Fossa naviculare : tidak ditemukan kelainan

Perineum

: tak ditemukan kelainan

Anus & sekitarnya : tak ditemukan kelainan

Palpasi :

Kelenjer limfe inguinal: tak membesar

Labia mayora

: tumor (-), nyeri tekan (-)

Labia minora

: tumor (-), nyeri tekan (-)

Kelenjer Bartholini

: tidak teraba

Inspeculo :

Vagina : Tumor (-), laserasi (-), fluksus (+), rugae (+),tampak sisa darah difornik

posterior, warna merah kehitamanPortio : Multipara, ukuran sebesar jempol tangan dewasa, arah medial, tumor (-), laserasi (-), erosi (-), OUE tertutup, fluksus (+), tampak sedikit darah merembes dari canalis servikalis, warna merah kehitaman, sondase 11 cm.

VT / bimanual :Vagina

: Tumor (-)

Portio: Multipara, ukuran sebesar jempol tangan dewasa, arah medial, ikut

bergerak jika uterus digerakkan, permukaan rata, konsistensi kenyal,

nyeri goyang (-), tumor (-), OUE tertutup.

CUT: Ukuran sebesar kehamilan 10-12 minggu, permukaan rata, konsistensi

kenyal padat, posisi simetris, nyeri goyang tak ada, gerakan mobilAP

: Kanan: Lemas , tumor (-) , nyeri (-).

Kiri

: Lemas , tumor (-) , nyeri (-).

CD

: Tak menonjol , nyeri (-)

Laboratorium Haemoglobin: 6.0 gr%

Leukosit

: 8.900 /mm2

Trombosit: 465.000 /mm2 Diagnosa : Menometroragia ec. susp. mioma uteri + anemiaSikap

Rawat ZGL

Awasi keadaan umum, vital sign, perdarahan pervaginam Siapkan darah (4 unit PRC) Rencana

Perbaiki keadaan umum

Terapi

Viviron 1 x 1 tb Transamin3 x 1 tb Vitamin K3 x 1 tb

Vitamin C 3 x 1 tbTanggal 28 November 2006Anamnesa

Keluar darah sedikit-sedikit dari kemaluan, warna merah kehitaman. Nyeri tidak ada.

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum: sedang

Kesadaran

: komposmentis kooperatif

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 78 kali/menit

Nafas

: 20 kali/menit

Mata

: konjuntiva anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: JVP 5-2 cmH20 , kelenjer getah bening supraklavikula tidak teraba,

Kelenjar tiroid tidak membesar

Thorak

: Dalam batas normal

Abdomen: Status ginekologi

Genitalia : Status ginekologi

Ekstremitas: edema -/-, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-, pembesaran

kelenjar limfe inguinal tidak ada.Diagnosa : Menometroragia e.c. susp mioma uteri + anemia


Leukosit

: 9.600 /mm3

Trombosit: 408.000 /mm3Sikap

Lanjutkan tranfusi darah (sampai Hb > 10 gr%)

Kontrol keadan umum, vital sign, perdarahan pervaginam

Teruskan terapi

Diet TKTP Periksa kimia darah, rongent thorak, EKG dan USG Konsul penyakit dalamTanggal 29 November 2006Anamnesa


Pemeriksaan fisik


Kesadaran


Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 82 kali/menit

Nafas

: 18 kali/menit

Suhu

: afebril

Mata

: konjuntiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher



Thorak





kelenjar limfe inguinal tidak ada.Diagnosa : Menometroragia e.c. susp mioma uteri


Leukosit

: 6.700 /mm2

Sikap

Kontrol keadan umum, vital sign, perdarahan pervaginam

Teruskan terapi

Diet TKTPHasil Pemeriksaan laboratorium:

Darah :

Gula darah puasa: 75 mg%Ureum darah

: 18 mg%

Kreatinin

: 0,7 mg%SGOT

: 24 U/L

SGPT

: 27 U/L Protein total

: 8,3 gr%Albumin

: 3,71 gr%Globulin

: 4,59 gr%

Bilirubin total

: 0,96 mg%

UrinKimia

Protein: (-)

Bilirubin: (-)

Reduksi : (-)

Urobilin: (+)

Sedimen: Leukosit : 1 2/lpb

Eritrosit : (-)

Silinder : (-)

Kristal : (-)

Epitel : (-)

Rongent thorak: Cor dan pulmo dalam batas normal

USG

Uterus membesar, ukuran 95 x 66 x 76 mm. Tampak masa hiperechoik, batas tegas pada korpus belakang uterus, ukuran 48 x 59 x 66 mm dengan feeding arteri. Dengan arus darah RI. 0,545.

Kedua ovarium bentuk dan ukuran normal Kesan: Mioma uteri. DD/ 1. Adhenomiosis 2. Keganasan pada uterus

Jawaban pemeriksaan penyakit dalam

Saat ini tidak ada indikasi kontra dilakukan tindakan dalan narkose

Hasil papsmear

Tidak dilakukan karena pasien masih perdarahan Diagnosa : Menometroragia ec. mioma uteri

Sikap

Siapkan kuret PA Informed concerned

Rencana KuretaseTanggal 30 November 2006Anamnesa


Pemeriksaan fisik


Kesadaran


Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 76 kali/menit

Nafas

: 18 kali/menit

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher



Thorak





kelenjar limfe inguinal tidak ada.Diagnosa : Menometroragia ec. mioma uteri

Sikap

Rencana kuret PA besok

Informed concerned

Rencana Kuretase

Tanggal 02 Desember 2006 Jam 12.00 wib. Dilakukan keretase dalam narkose Pasien dalam posisi lithotomi. Dilakukan tindakan adalah dan antiseptik pada vulva dan sekitarnya. Dipasang 2 buah duk steril. Dipasang spukulum bawah dan dipegang oleh asisten. Bibir depan potio dijepit dengan kogeltang. Dilakukan kuretase endoservik. Dilakukan sondase (11 cm), arah anterior. Dilakukan kuretase endometrium, berhasil dikeluarkan jaringan endometrium, warna kekuningan bercampur dengan darah. Perdarahan waktu kuretase lebih kurang 20 cc. Jam 12.00 wib. Selesai dilakukan kuretasePerawatan RR

Awasi pasien sampai sadar, tidur telentang tampa bantal. Awasi keadaan umum, vital sign, balance cairan, perdarahan pervaginam IVFD D 5% : Ringer Laktat = 1 : 1 ( 30 tts/mnt

Hasil kuretase di periksa di bagian patologi anatomiTanggal 04 Desember 2006Anamnesa

Deman (-), nyeri perut tidak ada, perdarahan pervaginam (-), bak (+)

Pemeriksaan fisik


Kesadaran


Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 78 kali/menit

Nafas

: 20 kali/menit

Suhu

: afebril

Mata

: konjuntiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher



Thorak

: Dalam batas normalAbdomen

Inspeksi

: Tidak tampak membuncit Palpasi : Supel, masa (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi: Bising usus (+), normal

Genitalia

Inspeksi

: Uretra dan vulva tenang, ppv (-).

Ekstremitas: edema -/-, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/- Diagnosa : Post kuretase ai. menometroragi a.i mioma uteri hari IISikap

Awasi keadaaan umum, vital sign dan perdarahan pervaginam Diet TKTP Tunggu hasil patologi anatomi

Terapi Amoksilin 3 x 500 mg Diabin 1 x 1 tb

Tanggal 07 Desember 2006Hasil kuret PA

Makroskopis

I : Endoservik; potongan jaringan x x cm, putih

II : Endometrium; potongan jaringan x x cm, putih

Mikroskopis

I. Tidak tampak jaringan endoservik dalam sediaan ini

II. Sediaan dari endometrium tampak jaringan yang berupa pulau diliputi epitek kubis, stroma mengandung kelenjer-kelenjer endometrium yang sebagian besar berbentuk tubulus, pada bagian lain tampak jaringan endometrium yang mengandung kelenjer-kelenjer yang melebar kistik dengan epitel torak, stroma padat.

Diagnosa: Hiperplasia simplek endometrium dengan polip endometrium

Tanggal 16 Desember 2006 Dilakukan laparatomi

Setelah peritoneum dibuka nampak uterus sebesar tinju orang dewasa, permukaan berbenjol, konsistensi kenyal padat, warna merah muda, tidak ada perlengketan dengan jaringan sekitarnya dan tuba kiri dan kanan normal.

Kesan : mioma uteri intramural

Rencana : Histerektomi total

Dilakukan tindakan Histerektomi total

Perawatan di RR

Tidur kepala ditinggikan 24 jam post operasi.

Kontrol keadaan umum, vital sign, perdarahan pervaginam dan balance cairan

Infus RL : D 5 % dengan perbandingan 1 : 1 dengan tetesan 28 tetes / menit

Antibiotik : Cefotaxim 2 x 1 gram ( 3 hari )

Pindah ke KR setelah 24 jam post op.

Dauwer kateter 5 hari.

Periksa Hb post op. Bila kurang dari 10 gram %, transfusi sampai Hb 10 gram % ( Hb. Post operasi 8,2 gr% ( dilakukan transfusi darah 3 kantong

FOLLOW UP

Tanggal 17 Desember 2006Anamnesa

Demam (-), nyeri luka operasi (+), flatus (-), keluhan lain tidak ada

Pemeriksaan fisik


Kesadaran : komposmentis kooperatif

Tek. Darah : 130/70 mmHg

Frek. Nadi : 84 x/menit

Frek. Nafas : 20 x/menit

Suhu : afebril

Mata


Leher

: JVP 5-2 cmH20, kelenjer getah bening tidak membesar

Dada

: Jantung dan paru dalam batas normal

Abdomen

Inspeksi: Luka operasi tertutup plester, darah (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan luka operasi (+), nyeri lepas (-), defans muskuler (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi: Bising usus (+)

Genitalia : I : vulva dan uretra tenang, kateter terpasang urine jernih, lancar, jumlah 800

cc/8 jam.

Ekstremitas: edema -/-, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-

HB Post transfusi : 10,4 gr %.

Diagnosa: Post Histerektomi total a.i. mima uteri intramural hari ke I

Sikap:

Kontrol vital sign, perdarahan pervaginam dan balance cairan

Infus RL : D 5 % dengan perbandingan 1 : 1 dengan tetesan 28 tetes / menit

Antibiotik : Cefotaxim 2 x 1 gram ( 3 hari )

Pindah rawat ke ruangan ZGL Dauwer catteter 5 hari.

Mobilisasi bertahap

Tanggal 18 Desember 2006

Anamnesa

Demam (-), nyeri luka operasi (+), flatus (+), keluhan lain tidak ada

Pemeriksaan fisik






Suhu : afebril

Mata


Leher


Dada


Abdomen



Perkusi : Timpani


Genitalia: I: vulva dan uretra tenang, kateter terpasang urine jernih, lancar

Ekstremitas: Edema -/-, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-

Diagnosa: Post Histerektomi total a.i. mioma uteri intramural hari ke II

Sikap

Lanjutkan terapi: Antibiotik : Cefotaxim 2 x 1 gram ( 3 hari )

Diet TKTP

Mobilisasi

Dauwer catteter 5 hari.

Tanggal 19 Desember 2006Anamnesa

Demam (-), nyeri luka operasi (+), buang air besar (-)

Pemeriksaan fisik






Suhu : afebril

Mata


Leher


Dada


Abdomen



Perkusi : Timpani



Diagnosa: Post Histerektomi total a.i. mioma uteri intramural hari ke III

Sikap

Lanjutkan terapi: Antibiotik : Cefotaxim 2 x 1 gram ( 3 hari )

Diet TKTP


Ganti verban


Anamnesa

Nyeri luka operasi (+), buang air besar (-), batuk-batuk (+)

Pemeriksaan fisik






Suhu : afebril

Mata


Leher


Dada


Abdomen

Inspeksi: Luka operasi kering


Perkusi : Timpani



Diagnosa: Post Histerektomi total a.i. mioma uteri intramural hari ke IV

Sikap

Lanjutkan terapi antibiotik oral Amoksilin3 x 500 mg, Diabion 1 x 1 tablet, DMP 3 x 1 tablet, Dulcolax Supp 2 malam hari Diet TKTP



Anamnesa

Keluhan tidak ada, buang air besar (+), batuk-batuk (+)

Pemeriksaan fisik






Suhu : afebril

Mata


Leher


Dada


Abdomen

Inspeksi: Luka operasi kering


Perkusi : Timpani



Diagnosa: Post Histerektomi total a.i. mioma uteri intramural hari ke V

Sikap

Lanjutkan terapi antibiotik oral Amoksilin3 x 500 mg, Diabion 1 x 1 tablet, DMP 3 x 1 tablet

Diet TKTP

Kateter dibuka

Pasien boleh pulang

Hasil patologi anatomi (22 Desember 2006)Makroskopik

Uterus sudah dibelah 11 x 7 x cmdengan tumor pada kavum uteri, diameter 4 cm

Mikroskopik: uterus pada potongan tampak tumor (mioma), mikroskopik menunjukkan:

Endometrium terdiri atas kelenjer-kelenjer berbentuk tubulus, 1-2 agak melebar, stroma longgar. Kesan: fase proliferasi endometrium

Tumor terdiri atas sel berbentuk spindel dan cerutu yang tersebar diantara berkas-berkas jaringan ikat yang saling silang membentuk anyaman padat. Diagnosa: Leiomioma uteri

Servik dilapisi epiotel kolomnar, dengan stroma jaringan ikat fibrous. Tidak tampak sel ganas dalam sediaan ini

TINJAUAN PUSTAKA

MIOMA UTERI

Mioma uteri yang juga disebut dengan leiomiomata atau fibroid merupakan tumor jinak uterus yang sering ditemui pada wanita usia reproduksi (20-25%). Pada usia > 35 tahun kejadiannya lebih tinggi lagi, yaitu mendekati 40%. Tingginya kejadian mioma uterus antara usia 35 sampai usia 50 tahun menunjukkan adanya hubungan kejadian mioma uterus dengan estrogen. Pada usia menopause terjadi regresi mioma.1 Kebanyakan mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan rutin ginekologi atau pelvic imaging. Mioma uteri kebanyakan bersifat asimptomatis, hanya lebih kurang 20-50% saja yang menimbulkan keluhan klinis.1,2 Pengaruh mioma uteri adalah berhubungan dengan masa-nya sendiri antara lain penekanan pada organ sekitar, perdarahan pervaginam, atau masalah yang berhubungan dengan kehamilan termasuk infertilitas dan keguguran. Mioma uteri merupakan salah satu masalah yang penting dibidang ginekologi dan menjadi indikasi terbanyak operasi-operasi dibidang ginekologi. Di Amerika Serikat sebanyak 38,1% histerektomi dilakukan karena mioma uteri dari 1,36 juta histerektomi yang dilakukan pada tahun 1994-1999.2,3 Patogenesis

Etiologi yang pasti terjadinya mioma uteri hingga kini belum diketahui. Namun bila melihat moma uteri banyak ditemukan pada usia reproduksi dan kejadiannya rendah pada usia menopause, maka estrogen paling banyak diduga sebagai penyebab timbulnya mioma uteri. Di dalam jaringan mioma sendiri dijumpai penurunan secara signifikan konversi estradiol menjadi estron dan terlihat peningkatan aktifitas enzim aromatase yang merubah androgen menjadi estron dan selanjutnya oleh enzim 17--hidrosisteroid dehidrogenase tipe I dirubah menjadi estradiol. Oleh enzim 17--hidrosisteroid dehidrogenase tipe II estradiol dirubah lagi menjadi estron.1Estradiol merupakan estrogen kuat dan estron merupakan estrogen lemah. Peningkatan aktifitas enzim aromatase dan enzim 7--hidrosisteroid dehidrogenase tipe I menyebabkan mioma uterus bertambah besar dan defisiensi enzim 17--hidrosisteroid dehidrogenase tipe II juga menyebabkan pertumbuhan mioma uteri. Selain itu, pada mioma uteri ditemukan kadar reseptor estrogen yang lebih tinggi dibandingkan di dalam miometrium. Mioma uteri mengikat 20% lebih banyak estradiol (E2) per miligram protein sitoplasma dibandingkan dengan miometrium normal.1,4

Faktor risiko

Faktor-faktor risiko yang berhubungan dengan mioma uteri secara epidemiologi adalah sebagai berikut 3 :

a. Usia menarche

Mioma uteri dihubungkan dengan wanita yang mengalami menarche lebih awal. Wanita dengan usia menarche 10 tahun mempunyai resiko lebih tinggi mendapatkan mioma uteri dari pada wanita dengan usia menarche pada usia 16 tahun. Hal ini diduga bahwa wanita dengan sikus menstruasi lebih awal akan meningkatkan jumlah pembelahan sel myometrium selama usia reproduktif, sehingga meningkatkan mutasi genetik yang mengontrol proliferasi mioma uteri.

b. Paritas

Beberapa penelitian menunjukkan terdapatnya hubungan timbal balik antara paritas dengan resiko terjadinya mioma uteri, dimana wanita nullipara mempunyai resiko lebih tinggi mendapatkan mioma uteri dari pada wanita multipara.

c. Umur

Mioma banyak terdapat pada usia perimenopause. Hal ini dihubungkan dengan saat titik puncak dari stimulasi estrogen dan progesteron.

d. Menopause

Mioma uteri jarang terjadi pada usia menopause dan biasanya mioma uteri mengecil pada usia menopause. Hal ini disebabkan hilangnya rangsangan hormonal pada usia menopause sehingga resiko operasi pada wanita menopause lebih kecil.

e. Olah raga

Pada wanita yang lebih banyak latihan fisik (olah raga), mempunyai resiko yang lebih kecil karena dengan olah raga akan mengurangi konversi androgen menjadi estrogen dalam jaringan lemak.

f. Obesitas

Obesitas akan meningkatkan resiko terjadinya mioma uteri. Ross dkk. (1986) menemukan peningkatan berat badan 10 kg. akan meningkatkan resiko mioma sebesar 21%. Shikora dkk. (1991) menemukan 51% pasien dengan mioma uteri yang menjalani histerektomi atau miomektomi memiliki berat badan lebih (obesitas dan 16% diantaranya merupakan obesitas berat). Hubungan antara obesitas dan meningkatnya resiko mioma uteri mungkin berhubungan dengan faktor hormonal yang mempengaruhi obesitas. Terdapat peningkatan yang bermakna konversi androgen adrenal menjadi estron pada jaringan adiposa sehingga terjadi peningkatan kadar estrogen. Sex hormon binding globulin (SHBG) yang diproduksi hepar menurun sehingga meningkatkan jumlah estrogen yang aktif secara fisiologis. Sirkulasi estrogen pada wanita postmenopause berasal dari metabolisme androgen oleh jaringan perifer termasuk jaringan lemak. Dua mekanisme ini berpengaruh pada wanita postmenopause. Pada wanita premenopause yang mengalami obesitas, penurunan metabolisme estradiol oleh jalur hidrosilasi akan mengurangi perubahan estradiol menjadi metabolit yang tidak aktif dan akan menghasilkan keadaan hiperestrogenemia.

g. MerokokTerdapat penurunan resiko terjadinya mioma uteri pada wanita perokok dari pada wanita bukan perokok. Hal ini disebabkan efek antiestrogen dari rokok. Nikotin pada rokok akan menghambat konversi androgen menjadi estron. Kadar SHBG yang tinggi pada wanita perokok akan mengurangi kadar estrogen aktif dalam darah. h. Ras

Mioma uteri lebih banyak ditemukan pada wanita kulit hitam dari pada wanita kulit putih. Hal ini mungkin disebabkan oleh perbedaan etnik yang menyebabkan perbedaan level estrogen sirkulasi yang dihubungkan dengan kontrol diet dan metabolisme estrogen. Penelitian yang dilakukan dengan pemberian diet tinggi lemak rendah serat pada wanita kulit hitam dan kulit putih didapatkan pada wanita kulit hitam mempunyai kadar serum estron, estradiol dan estrogen bebas yang lebih tinggi dari pada wanita kulit putih. Disamping itu ditemukan perbandingan metabolit estrogen 2-hidrosiestron (2-OHE1)/16(-hidrosiestron (16-OHE1) yang lebih rendah pada wanita kulit hitam. Sehingga wanita kulit hitam lebih banyak terpapar dengan estrogen dari pada wanita kulit putih. Perbedaan metabolisme ini dipengaruhi oleh faktor genetik atau faktor lain yang belum diketahui.

Klasifikasi

Mioma uteri merupakan tumor jinak yang berasal dari sel otot polos uterus atau sebagian kecil juga bisa berasal dari otot polos pembuluh darah uterus. Ukuran mioma uteri bervariasi, mulai dari yang kecil sampai ke ukuran yang besar (45 kg). Dapat soliter atau multipel. Mioma uteri dibagi berdasarkan lokasinya pada uterus. Mioma submukosa terdapat dibawah endometrium dan pertumbuhannya akan menekan ke dalam lumen uterus. Pengaruhnya pada endometrium akan menyebabkan perdarahan uterus abnormal. Mioma submukosa ini bisa bertangkai dan keluar melalui kanalis servikalis (miom Geburt). Mioma uteri intramural tumbuh pada lapisan miometrium. Mioma uteri subserosa tumbuh pada lapisan subserosa uterus. Jika mioma subserosa ini bertangkai dan mendapat suplai darah dari ekstrauterin (omentum), maka tangkai akan atropi dan diresorbsi disebut parasitik miom. 4,5Gejala klinis

Kebanyakan wanita dengan mioma uteri tanpa gejala. Hanya 20 50% yang memberikan gejala klinis. Gejala dari mioma uteri tergantung dari lokasi, ukuran, perubahan degeneratif pada mioma dan apakah pasien sedang hamil atau tidak.5Perdarahan

Perdarahan uterus abnormal merupakan gejala yang paling banyak dijumpai pada mioma uteri (>30%). Perdarahan dari mioma submukosa terjadi karena terganggunya aliran darah menuju endometrium, distorsi dan kongesti pembuluh darah sekitarnya khususnya vena-vena atau ulserasi sepanjang endometrium. Bertambahnya ukuran kavum uteri dan permukaan endometrium akan meningkatkan jumlah perdarahan. Pasien akan mengeluhkan perdarahan yang banyak ketika haid (menoragia), premenstrual spotting atau perdarahan intermenstruasi.5 Nyeri

Nyeri jarang dikeluhkan pada pasien dengan mioma uteri kecuali telah terjadi perubahan pada miom itu sendiri. Nyeri disebabkan oleh putaran pada tangkai miom, dilatasi servik oleh miom submukosa yang keluar melalui servik atau degenerasi merah. Mioma yang besar dapat menimbulkan rasa berat pada pelvik atau rasa tidak enak disebut sebagai bearing-down:. Tumor yang besar juga dapat menekan persyarafan pada pelvik yang menimbulkan nyeri yang menjalar ke punggung atau ekstremitas bawah.5 Penekanan

Mioma intramural dapat mendistorsi atau menyumbat belbagai organ. Parasitik miom dapat menyebabkan obstruksi intestinal jika ukurannya besar, melibatkan omentum atau saluran cerna. Mioma servikal bisa menyebabkan vagina discharge serosanguious, perdarahan pervaginam, dispareunia dan infertilitas. Masa tumor yang besar dapat mengisi rongga pelvis dan menyebabkan kompresi ureter, vesika urinaria dan rektum, kongesti vena pelvik dan edem ekstremitas bawah. Pada kehamilan mioma uteri dapat menyebabkan abortus, partur prematurus, kelainan letak dan perdarahan postpartum.4,5 Abortus spontan

Insiden terjadinya abortus spontan pada mioma uteri adalah 2 kali lebih besar dari pada wanita hamil normal.5 Keganasan

Perubahan mioma uteri kearah keganasan sangat jarang, kurang dari 0,13%. Adanya riwayat pertumbuhan mioma yang cepat terutama pada wanita postmenopause, seharusnya dilakukan pengangkatan masa tumor. Pertumbuhan mioma juga cepat selama kehamilan. Pertumbuhan yang cepat pada wanita muda dimana suatu kehamilan telah disingkirkan dan pada wanita tua sebelum menopause, perlu difikirkan suatu keganasan.4

Infertiliti

Mioma uteri menyebabkan terjadinya infertili sekitar 1 2,4% pasien dan sering terjadi pada mioma submukosa atau distorsi, pembesaran kavum uteri yang mempengaruhi implantasi normal atau transpor sperma. Perubahan arah servik yang berat akan mempengaruhi kemampuan servik untuk mengumpulkan sperma pada ostium servik. Mioma uteri intramural akan menyebabkan obstruksi atau disfungsi ostium tuba.4,6 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan ultrasonografi pelvik (USG) telah mencapai tahap yang memuaskan dan sangat berguna pada kasus dengan mioma uteri. Walaupun demikian, ultrasonografi tidak dapat menggantikan peran pemeriksaan pelvik manual. USG dapat membantu menilai mioma, masa pada pelvik lainnya dan dalam mengidentifikasi suatu kehamilan. Lebih lanjut, USG sangat bermamfaat untuk mendiagnosa mioma uteri pada pasien obesitas.5

Histerosalphingografi dipakai untuk menilai mioma uteri pada pasien dengan infertilitas. Histerosalphingografi efektif dalam menilai bentuk kavum uteri dan patensi kedua tuba pada pasien dengan infertilitas dengan mioma uteri dan pada pasien yang akan dilakukan dilakukan fertilisasi in-vitro.5

Urografi intravena sangat bermanfaat dalam menilai masa pada pelvik karena bisa menunjukkan terdapatnya deviasi atau kompresi uretra dan mengidentifikasi kelainan urinaria. Hal ini sangat bermanfaat pada waktu operasi untuk mengetahui posisi anatomi ureter dan ginjal.5

Magnetic resonance imaging (MRI) sangat akurat dalam menentukan jumlah, ukuran dan lokasi mioma uteri, tapi jarang digunakan karena biayanya yang mahal. Histeroskopi digunakan untuk mengidentifikasi dan mengangkat mioma uteri submukosa. Laparoskopi digunakan untuk menentukan dengan tepat asal mioma uteri dan dipakai dalam miomektomi (laparoscopic myomectomy)5Penatalaksanaan

Penatalaksanaan mioma uteri bisa memakai satu atau kombinasi dari penatalaksanaan dibawah ini 4:

Ekspektatif

Medikamentosa (GnRH analog, progestin)

Operatif (miomektomi atau histerektomi)

Embolisasi arteri uterina (uterine artery embolization)

Miolisis

Pemilihan dari terapi ini harus mempertimbangkan banyak faktor diantaranya umur, paritas, keinginan punya anak, berat ringannya gejala, ukuran dan jumlah miom, lokasi mioma, keadaan umum pasien, kemungkinan keganasan, usia akan menopause dan keinginan mempertahankan uterus.Pilihan operasi pada mioma uteri dilakukan pada7:

Ukuran mioma uteri sebesar gravida > 12-14 mg, pertumbuhan cepat dan tanpa gejala.

Mioma servik, bila ukuran lebih dari 3-4 cm harus diangkat

Mioma uteri paska menopause menjadi lebih besar, curigai sebagai leiomiosarkoma dan segera ditindak

Miomaintramural/subserosa, hanya diangkat bila besarnya lebih dari pemeriksaan fisik uterus gravida > 14 minggu atau multipel atau terjadi torsi.

Jenis operasi yang dipilih:

Miomektomi

Miomektomi adalah pengangkatan sarang miom saja tanpa mengangkat uterus. Pada mioma Geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan sarang miom subserosa mudah dilaksanakan apabila tumor bertangkai (pedunculated subserous tumour). Miomektomi dilakukan jika fungsi reproduksi diperlukan dan secara teknis memungkinkan. Kerugian miomektomi adalah melemahkan dinding otot uterus dan dapat menyebabkan ruptura uteri pada saat kehamilan berikutnya, menyebabkan perlengketan dan dapat terjadi residif.

Histerektomi totalis

Histerektomi total adalah pengangkatan uterus dan servik, yang umumnya merupakan tindakan terpilih. Keputusan dilakukan histerektomi totalis pada mioma uteri biasanya didasarkan pada kebutuhan untuk pengobatan gejala perdarahan uterus abnormal, nyeri pelvis atau penekanan pelvis. Indikasi lain termasuk pertumbuhan mioma yang cepat, kompresi ureter atau pembesaran mioma uteri pada usia menopause. Indikasi untuk histerektomi pada mioma uteri adalah:

Mioma uteri besar dan multipel

Pertumbuhan mioma yang cepat Histerektomi total dilakukan jika;

Fungsi reproduksi tidak diperlukan lagi

Pertumbuhan mioma yang cepatDISKUSI

Telah dibicarakan suatu kasus wanita 46 tahun diagnosa waktu masuk dengan menometroragia e.c. suspek mioma uteri dengan anemia gravis (Hb. 6 gr%). Dilakukan perbaikan keadaaan umum dengan transfusi darah. Setelah itu dilakukan kuretase dan didapatkan hasil suatu hiperplasia simplek endometrium dengan polyp. Dilakukan laparotomi dan didapatkan suatu mioma uteri intramural. Kemudian dilakukan histerektomi total. Hasil patologi anatomi menyokong suatu leiomioma uteri.

Diagnosa suatu mioma uteri ditegakkan dari klinis dimana terdapat perdarahan dari kemaluan sejak 1 tahun yang lalu, yang terjadi didalam dan diluar siklus haid, dan bukan suatu kehamilan, yang dibuktikan dengan test kehamilan yang negatif. Riwayat bengkak pada perut disangkal, hal ini mungkin disebabkan karena mioma hanya sebesar tinju dewasa. Pada pemeriksaan fisik didapatkan teraba masa didaerah supra simfisis, 2 jari diatas simfisis, konsistensi kenyal padat, mobile, nyeri tekan tidak ada. Pada pemeriksaan inspekulo didapatkan sonde 11 cm. Pada pemeriksan penunjang dengan USG didapatkan tampak masa hiperechoik, batas tegas pada korpus belakang uterus, ukuran 48 x 59 x 66 mm. Didapatkan kesan suatu mioma uteri. Setelah dilakukan perbaikan keadaan umum, dilakukan kuretase untuk menyingkirkan suatu keganasan pada endometrium. Hasil patologi anatomi terdapat suatu hiperplasi simplek endometrium dan polip. Tanggal 16 November dilakukan laparotomi, setelah peritoneum dibuka nampak uterus sebesar tinju orang dewasa, permukaan berbenjol, konsistensi kenyal padat, warna merah muda, tidak ada perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Kedua tuba dan ovarium bentuk dan ukuran normal, kesan mioma uteri intramural, rencana histerektomi total.

Tindakan histerektomi total dilakukan pada pasien ini adalah karena tindakan yang tepat pada mioma uteri dengan perdarahan adalah dengan menghentikan perdarahan dengan histerektomi, pasien sudah punya cukup anak dan fungsi reproduksi tidak diperlukan lagi.KEPUSTAKAAN

1. Baziad A. Endokrinologi Ginekologi. Edisi kedua. Media Aesculapius Fak. Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2003; hal 151 58

2. Chelmow D, Lee S. Gynecology myomectomy. Available on E-medicine. Last update: May 9, 2005

3. Flake G, Andersen J, Dixon D. Etiology and pathogenesis of uterine leiomiomas: a review - Research Review. Environmental Health Perspective. Juni 15, 2003.

4. Wallach E, Vlahos N. Uterine myomas: An overview of development, clinical features and management. Obstet Gynecol 2004;104:393-406

5. Wexler A, Pernoll M. Benign Disorder of the Uterine Corpus. In: DeCherney A, Pernoll M, editors. Current Obstetric and Gynecology Diagnosis and Treatment. 8ed . Appleton and Lange, 1994, 731 42

6. Martin D. Myomata and Infertility. Current Womens Health Reports 2003, 3:384-388

7. Hillard P. Benign Diseases of the Female Reproductive Tract: Symptons and Sign. Novaks Gynecology, Berek JS, editor. Thirteenth edition. Lippincott Williams and Wilkins. 2002. PAGE 31

kasus, mioma uteri

Documents