SHARING JOURNAL

The Association of Various Risk Factors and

Plantar Pressures in the Development of Peripheral

Neuropathy amongst Diabetic Patients Attending

Outpatient Clinics

Disusun oleh :

1. AVIEF DESTIAN P (105070200111001)

2. SUFI INDRAINI (105070200111002)

3. EXSA WAHYUNINGTYAS (105070201111005)

PSIK – R

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG 2012

1

A. TOPIK MASALAH

Jurnal ini menjelaskan tentang asosiasi berbagai faktor resiko

dan tekanan plantar dalam pengembangan neuropati peripheral antar

pasien diabetes yang menghadiri klinik rawat jalan.

B. LATAR BELAKANG

Diabetes melitus adalah suatu penyakit kronik yang komplek

yang melibatkan kelainan metabolisme karbohidrat, protein, dan

lemak dan berkembangnya komplikasi makrovaskuler, mikrovaskuler

dan neurologis(Barbara C. Long. 1996). Organisasi Kesehatan Dunia

(WHO) telah menyatakan bahwa jumlah penderita diabetes

meningkat dengan pesat dan telah menjadi masalah kesehatan utama

pada masyarakat (KIng, 1991:. WHO 1992). Jumlah pasien diabetes

di negara - negara berkembang diperkirakan akan meningkat lebih

dari dua kali lipat dari 84 juta pada tahun 1995 menjadi 225 juta pada

2025 (Aboderin, 2002).

Salah satu dari berbagai komplikasi diabetes melitus adalah

neuropati perifer. Neuropati perifer adalah gangguan fungsional atau

perubahan patologis pada sistem saraf tepi akibat komplikasi dari

penyakit sistemik. Terdapat beberapa jenis neuropati perifer yaitu

sensoris, motorik, autonomik, dan campuran. Pasien dengan

neuropati perifer memiliki gejala sebagai berikut : rasa kesemutan,

mati rasa, sensasi-sensasi yang tidak biasa, kelemahan, atau rasa

nyeri terbakar. Untuk itu penulis akan meneliti risiko faktor yang terkait

dengan neuropati perifer dan hubungannya dengan perbedaan

tekanan plantar dalam derajat keparahan neuropati perifer.

Berikut adalah guidline untuk mengetahui Neuropati Perifer

pada penderita Diabetes :

2

Dibawah ini akan dijelaskan beberapa test yang biasanya digunakan :

3

4

Reflex Testing

Ini adalah test tradisional yang masih sering dilakukan hanya untuk

mengetahui reflex dari ankle. Jika tidak ada reflex maka pemeriksa

akan mengulangi pemeriksaan dengan gaya yang berbeda.

Skornya adalah sebagai berikut :

Skor 0 tidak ada reflex

Skor 1 ada reflex namun lemah

Skor 2 normal

Skor 3 refleks meningkat

Skor 4 refleks meningkat dengan klonus

Superficial Pain Testing

Sensai nyeri dapat diuji dengan menggunakan pin yang aman dan

steril. Bagian yang di tes pun bervariasi, antara lain bagian dorsal

dan plantar dengan mengetes setiap jari – jarinya. Kemudian

pasien mengatakan benda yang digunakan tumpul atau lancip.

Kedua mata pasien tertutup. Skor yang diberikan bernilai bersifat

subjektif.

Vibration Testing

Vibrati atau getaran akan diukur menggunakan garputala 128 Hz.

Hasil dari pengukuran pun bergantung dengan pemeriksa. Hasil

dari test ini dapat dibandingkan dengan hasil tes kuantitatf sensorik.

Dimana hasilnya akan dipengaruhi oleh umur, tinggi dan luas

permukaan badan ( pada cohort pertama ), umur dan luas

permukaan tubuh ( pada cohrt kedua ) dan hanya umur ( pada

cohort ketiga ). Hilangnya sensasi getaran pada test ini sebanding

dengan perkembangan ulkus pada kaki.

5

Light Touch Perception

Test ini dapat menggunakan Semmes-Weinstein 10-g

monofilament, monofilament terbuat dari nilon. Monofilament

memiliki ukuran dengan range antara 1,65 – 6,65.

Berikut adalah sensitivitas dari berbagai pengukuran :

C. IDENTIFIKASI MASALAH

Di Malaysia, prevalensi penderita diabetes dewasa telah

meningkat dua kali lipat selama periode 10 tahun, di Whieh prevalensi

pada tahun 2006 dilaporkan 14,9 % lebih tinggi dibandingkan negara -

negara Asia lainnya (NHMS III 2006). Diabetes melitus memliki

komplikasi yang kompleks mempengaruhi kerja tubuh, termasuk

bagian ekstermitas bawah. Sekitar 15 % dari penderita diabetes

akhirnya akan menderita ulkus kaki selama hidup mereka. Faktor-

faktor seperti usia. gender, kontrol diabetes, timbulnya penyakit

vaskular, dan ekstrinsik sumber trauma yang secara teoritis

6

dilaporkan memiliki hubungan dengan perkembangan neuropati

perifer antara pasien diabetes (DCCT. 1998, Adler, 1997; Tesfaye,

1996). Selama ini, masih terbatas bukti mengenai faktor risiko yang

menentukan perkembangan neuropati perifer antara pasien diabetes.

Oleh karena itu, jurnal ini bertujuan untuk mengidentifikasi

faktor resiko yang mempengaruhi perkembangan tingkat keparahan

neuropati perifer. Penelitian ini juga bertujuan untuk mengevaluasi

apakah perbedaan tekanan plantar berkontribusi terhadap timbulnya

ulserasi kaki antara pasien dengan diabetes. Dalam jurnal ini

diharapkan dapat menginformasikan perawatan kesehatan penyedia

penentu risiko dari perkembangan neuropati perifer antara penderita

diabetes, karena ini akan membantu tenaga kesehatan untuk

mengembangkan langkah-langkah pencegahan dini kepada pasien

diabetes.

D. METODOLOGI PENELITIAN

Bahan Penelitian

Desain penelitian

Desain penelitian yang digunakan untuk penelitian ini adalah

Cross-sectional study.

Tempat dan waktu penelitian

Penelitian ini dilakukan penderita Diabetes Mellitus tipe 2

yang dating ke Klinik Rawat Jalan di UKM Medical Centre, Kuala

Lumpur. Penelitian ini dilakukan dari Januari – Agustus 2008,

yang melibatkan penderita diabetes dalam 3 unit rawat jalan,

yaitu : klinik pusat perawatan primer, klinik medis dan klinik

ortopedi endokrin.

Sampel penelitian

Sampel diambil dari semua penderita diabetes yang berusia

18 – 70 tahun yang datang ke klinik. Diagnosis diabetes mellitus

7

ditegakkan berdasarkan hasil laporan di lembar rekam medis

pasien.

Kriteria Pengecualian Eksklusi

- Pasien dengan amputasi bagian ekstremitas bawah

- Kerusakan atau deformitas bentuk kaki yang parah

( misalnya Charcot Joints, hallux valgus )

- Pasien dengan neuropati perifer.

Metode Penelitian

Pasien yang tergolong dalam kriteria akan diberikan

checklist yang berisi :

Durasi atau berapa lama mengidap diabetes

Kebiasaan merokok

Medis Co-Morboditas

Ada tidaknya ulserasi pada kaki

Pasien kemudian dinilai untuk ada tidaknya neuropati perifer

dengan menggunakan Monofilament Sensory Testing, Vibration

Sensation Testing dan Pengkajian untuk Neuropathy Disability

Score ( NDS ).

Pasien dengan diagnosis klinis adanya neuropati peripheral

dengan kapalan atau ulserasi ( DU ) akan dibandingkan dengan

tiga kelompok lainnya yaitu diabetes tanpa neuropati ( DO ),

neuropati diabetes tanpa kapalan atau ulkus ( DN ) dan klien tanpa

diabetes atau kontrol ( CO ). Kelompok kontrol berasal dari klien

yang tidak memiliki diabetes yang berjalan normal dan tidak

memiliki riwayat masalah kaki dan datang ke klini sebagai

pendamping pasien diabetes.

Peserta penelitian kemudian diminta datang untuk melakukan

pengukuran tekanan plantar di klinik yang sama. Penganalisaan

tekanan plantar ini menggunakan F – Scan. F – Scan yaitu suatu

system penginderaan tekanan yang lengkap yang terdiri dari

8

hardware dan komponen perangkat lunak. F – Mat merupakan

suatu bagian dari F – Scan yang dapat mengumpulkan data kontinu

saat klien berjalan di atas tikar dan kemudian memungkinkan

perangkat lunak memvisualisasikan data dan disimpan untuk

analisis. Alat ini dinilai efektid untuk mengukur tekanan plantar dan

mengevaluasi risiko ulserasi di kaki dengan neuropati. Cara

pengkurannya yaitu sebagai berikut : peserta diminta berjalan

telanjang kaki di atas tikar F – Scan, dan kemudian rekaman akan

dibuat. Analisa akhir menggunakan pembacaan rata – rata minimal

dalam 2 kali pertengahan pengukuran.

Pengukuran neuropati dilakukan dengan menggunakan

Semmer – Weinstein Mono Filamen ( SWMF ) 5.07 / IOg yang

digunakan sebagai penilaian kuantitatif persepsi tekanan kulit.

SWMF ini digunakan sebagai media pengukuran atau screening

untuk neuropati telah terbukti dan memberikan spesifikasi 96%

dengan sensitivitas 17%. Cara pengkurannya adalah dengan kedua

mata klien ditutup, kemudian klien mengatakan kepada pengukur

apakah dapat merasakan filament yang diberikan pada daerah non

kapalan pada 8 lokasi plantar.

Hasil dari pengkajian NDS digunakan untuk mengukur

keparahan neuropati. Refleks achilles tendon juga diperiksa. Skor

yang diberikan adalah sebagai berikut :

Skor nol ( 0 ) diberikan jika reflex adalah normal

Skor nilai satu ( 1 ) diberikan jika refleks bisa diperoleh dengan

ulangan

Skor nilai dua ( 2 ) diberikan jika tidak ada refleks.

Pengukuran sensorik ini juga termasuk menusukkan jarum

menggunakan neurotip, getarannya menggunakan biothesiometer

dengan nilai potong dari 25 volt untuk menentukan getaran

persepsi dan pengukuran temperature menggunakan garpu tala

dingin di kaki. Kombinasi Vibration Perception Testing ( VPT )

9

menggunakan 25 volt dan kurangnya persepsi di empat atau lebih

situs menggunakan SMWF memiliki spesifitas lebih tinggi secara

signifikan jika dibandingkan dengan gejala neuropati hanya dengan

skor. Penjumlahan dari sejumlah pengukuran ini masing – masing

akan dimasukkan dalam NDS. Skornya adalah :

Skor 1 atau 2 Normal

Skor 3 sampai 5 menunjukkan tanda ringan neuropati perifer

Skor 6 sampai 8 menunjukkan tanda sedang

Skor 9 sampai 10 menunjukkan tanda parah.

Dan terakhir, Glikosilasi Hemoglobin ( HbAIc ) dalam enam bulan

terakhir digunakan untuk memastikan tingkat control glukosa

pasien.

Analisis Statistik dan Pertimbangan Etik

Analisis statistic adalah dilakukan dengan menggunakan SPSS

wersi 12.0. analisis deskriptif digunakan untuk mengkategorikan

data dan analisa mean, median dan varian. Penelitian ini telah

disetujui oleh Medical Research and Ethical Committee ( MREC )

UKM Medical Centre, Kuala Lumpur.

E. HASIL PENELITIAN

Karekteristik demografi dari study sample

Total subjek adalah 91 orang dengan 72 pasien diabetes dan 19

orang tidak mengidap diabetes. Dari hasil studi demografi, didapatkan

bahwa untuk kelompok diabetes terdapat 37,5% memiliki diabetes lebih

dari 15 tahun. 20,8% memiliki diabetes antara 10 hingga 15 tahun, 20,9%

antara 5 hingga 10 tahun. Sisanya sekitar 20,8% memiliki diabetes

kurang dari 5 tahun. Selain itu didapatkan lebih banyak perempuan

dibandingkan laki – laki.

Ada Tidaknya Neuropati Perifer

10

Dari studi kohort pasien diabtes, 79,1% menunjukkan berbagai

tingkat neuropati perifer ( Tabel 1 ). Ada perbedaan signifikan statistic di

NDS antara subjek dengan adanya kalus atau ulkus. Mereka yang

dengan kalus atau borok memiliki NDS lebih tinggi daripada mereka yang

tidak. Ada hubungan pula antara usia dengan nilai NDS, Usia lebih tua,

menunjukkan NDS lebih tinggi. Begitu juga dengan berat badan, semakin

berat maka NDS semakin tinggi. Namun NDS tidak memiliki hubungan

dengan jenis kelamin, pernah merokok dan riwayat ulkus.

Table 2 menunjukkan analisis regresi logistic dari factor risiko

yang terkait dengan neuropati perifer. Usia dan berat badan adalah satu –

satunya factor yang ditemukan secara signifikan terkait dengan hal

tersebut.

11

Analisa Pengukuran Tekanan Plantar

Gambar 1 menunjukkan tekanan plantar maksimal ( MPP ) dan

mean tekanan plantar ( MePP ) antar kelompok. Kedua MPP dan MePP

menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kelompok yang

dinilai. Analisa kaki depan dan kaki belakang, rasio asosiasi untuk

kapalan atau ulkus menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan

antara emapat kelompok. Individu menunjukkan frekuesi tertinggi ulserasi

12

berada di bawah kepala metatarsal ketiga dan diikuti oleh kepala metarsal

pertama dan hailux.

F. PEMBAHASAN

Deteksi neuropati perifer pada pasien diabetes adalah penting untuk

mencegah perkembangan kaki depan komplikasi. Penelitian ini bertujuan

untuk mengidentifikasi factor resiko yang berkontribusi terhadap

perkembangan ulkus plantar menggunakan penilaian skrining yang

sederhana dan murah.

Hasil dari penelitian mengkonfirmasi adanya hubungan yang kuat

antara usia dan neuropatai perifer. Temuan ini dikaitkan dengan dua factor

utama. Pertama, duarasi diabetes dihubungkan dengan perkembangan

komplikasi diabetes, seperti dalam hal ini factor neuropati. Kedua,

pengembangan terkait usia neuropati perifer juga seiring dengan

penambahan usia, terutama setelah usia 65 pada populasi umum dengan

atau tanpa diabetes. Dikatakan juga pada seiring bertambahnya usia, maka

kemampuan untuk membdeakan sensasi juga menjadi lebih berkurang.

Selain itu dalam penelitian ditemukan bahwa, pasien yang memiliki

kelebihan berat bedan akan lebih cenderung untuk terkenan neuropati

perifer. Temuan ini juga sama dengan hasil penelitian lain yang

menunjukkan bahwa obesitias memiliki hasil yang buruk pada tes klinis

neuropati dibandingkan dengan penderita yang tidak obesitas. Hal ini juga

menunjukkan bahwa jumlah lemak visceral berbanding proposional dengan

peningkatan resistensi insulin secara keseluruhan. Namun peneliti tidak

mengkofirmasi hasil hipotesa ini dengan mengukur langsung HbA1C.

Kalus atau hyperkeratosis telah berperan penting dalam etiologi dari

neuropatik ulserasi. Kalus bertindak sebagai agen asing yang dapat

meningkatkan kemungkinan kerusakan jaringan yang mengarah kepada

pembentukan ulkus di bawah kalus. Penelitian telah menunjukkan bahwa

kapalan pada plantar adalah peridiktor kuat untuk mendetiksi adanya bisul

atau borol terutama di daerah sekitar kalus. Dalam studi ini, penulis

membandingkan ada tidaknya kalus dengan skor NDS yang kemudian

dihubungkan dengan skor NDS yang lebih tinggi daripada yang tidak ada

kalus. Hasil penelitian ini mendukung gagasan bahwa deteksi dini kalis tidak

13

hanya layak, namun juga efektif dalam upaya pencegahan komplikasi yang

serius.

Hipotesa penulis terkait dengan peningkatan kapalan atau borok

adalah bahwa hubungan antara tekanan plantar dan komplikasi Kapalan dan

neuropati, kurang terjadi pada mereka yang tidak terdapat cacar structural

sebelumnya. Hasil penelitian menunjukkan bahwa terjadi peningkatan

plantar pada pasien dengan deformitas kaki. Pengkecualian diukur jika cacat

kaki memang bawaan sejak lahir.

Namun sayangnya, dalam penelitian ini peneliti tidak bisa

mengkonfirmasi keterkaitan antara jenis kelamin dan durasi diabetes dengan

kejadian neuropati perifer. Neuropati perifer juga tidak berhubungan secara

signifikan dengan merokok, namun hanya dapat menyebutkan bahwa

sebagian besar sample yang diambil adalah perokok.

Kesimpulan Penelitian :

Penelitian ini menunjukkan bahwa usia dan berat badan adalah factor

penentu resiko untuk perkembangan neuropati perifer. Adanya kapalan juga

ditemukan memiliki keterkaitan dengan neuropati perifer. Deteksi dini factor

risiko harus dimasukkan ke dalam setiap program yang bertujuan untuk

mengurangi komplikasi kaki diabetic, hal ini bertujuan untuk mengurangi

morbiditas yang umumnya terkait dengan diabetes mellitus.

G. APLIKASI DI INDONESIA

Jurnal ini dapat diaplikasikan di Indonesia , dimana deteksi

neuropati perifer pada pasien diabetes penting untuk mencegah

adanya komplikasi. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi

faktor risiko terhadap perkembangan ulkus plantar dengan

menggunakan penilaian skrining yang sederhana dan murah,sehingga

sangat cocok bila diaplikasikan di Indonesia.

Penelitian ini juga menunjukkan bahwa sangat penting program

perawatan kaki yang tepat terutama bagi mereka dengan berat badan

yang lebih dan bertambahnya usia. Meskipun praktek telah dilakukan

14

oleh tenaga kesehatan, banyak yang gagal untuk mengidentifikasi

mereka dengan risiko neuropati perifer. Peningkatan kesadaran oleh

penyedia layanan kesehatan khususnya perawat yang terkait dengan

faktor risiko dapat menyebabkan intervensi terapi dini dan kemudian

dapat mencegah komplikasi neuropatik seperti infeksi dan kaki borok

sehingga menurunkan morbiditas pasien.

Dalam penelitian jurnal ini menunjukkan bahwa usia dan berat

badan adalah faktor penentu resiko untuk pengembangan neuropati

perifer. Adanya kapalan juga ditemukan terkait dengan orang-orang

dengan neuropati perifer. Deteksi dini terhadap faktor risiko harus

dimasukkan ke dalam setiap Program yang bertujuan untuk

mengurangi komplikasi kaki diabetik dan untuk mengurangi morbiditas

yang umumnya terkait dengan diabetes.

Studi ini sangat cocok diaplikasikan di Indonesia karena

memberikan informasi kepada praktisi khususnya perawat dalam

mengidentifikasi faktor-faktor yang berhubungan terhadap

pengembangan neuropati perifer, yaitu umur, berat badan pasien dan

adanya kalus. Ini mendukung pentingnya pengurangan berat badan

pada pasien diabetes dalam mencegah perkembangan neuropati

perifer.

DAFTAR PUSTAKA

15

Cornblath, David R. 2004. Diabeteic Neuropathy : Diagnostic Methods.

Diunduh dari

http://www.jhasim.com/files/articlefiles/pdf/XASIM_Issue_4_8Ap65

0_661.pdf pada hari Senin, 19 November 2012.

Kumala, Poppy. Dkk. 1998. Kamus Saku Kedokteran DORLAND. Edisi

25. Jakarta : EGC.

Mansjoer,Arif. Dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta :

Media Aesculaptus FKUI.

Smeltzer, SC dan Bare, BG. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal

Bedah Brunner and Suddarth. Jakarta : EGC.

Soegondo, Sidartawan. Dkk. 2009. Penatalaksanaan Diabetes Mellitus

Terpadu. Edisi Kedua. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

Sudoyo,Aru W. Dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V.

Jakarta : Interna Publishing.

16