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JOURNEE REGIONALE DE MATERIOVIGILANCE ET REACTOVIGILANCE REGION AUVERGNE RHONE-ALPES

ATELIER PERFUSION

Florence Lelieur, Pharmacien CH Roanne

Manon Guirand, Interne en pharmacie CHU Lyon

Laure Derain, Pharmacien CHU Lyon

30/01/2017

Plan

Généralités : MTV et perfusion

De la perfusion simple à la perfusion complexe

Eléments constitutifs d’un montage de perfusion

Principes de sécurisation

Cas pratiques

2

Matériovigilance et perfusion

Nombre important de signalements de MTV en lien avec la perfusion

Risques graves pour des actes courants

Peu de déclarations exhaustives

Multitude de DM de perfusion, hétérogénéité des pratiques

3


Incidents aux HCL en 2017 :

884 signalements au total

159 étaient en lien avec un DM de perfusion (15%)

118 relevaient de la MTV

11 ont eu des conséquences graves pour le patient (0 décès)

75 ont été jugés « à risque grave » pour le patient

le taux de conservation du DM a dépassé les 80%

70% des incidents ont pu donner lieu à une expertise du dispositif

4

5

9%

64%

27% Conséquences graves observées

Risque grave

Autres

Gravité des incidents déclarés

6

45%

4% 9% 2%

40% Aucune, RAQ informé

Recommandations utilisation

Action qualité sur ligne production

Modification du DM

Pas de visibilité

Actions correctives


En Auvergne Rhône-Alpes (juillet-décembre 2017) :

807 déclarations

76 en lien avec des dispositifs d’administration parentérale (9,4%)

3 critiques, 18 sévères

7

Les types de perfusions

De simple à complexe La ligne

Simple Complexe: Administration simultanée de plusieurs

médicaments injectables par une voie d’administration unique (association de gravités et systèmes actifs).

Perfusions Simultanées Successives Continues ou discontinues

Accès veineux Uniques Multiples

Mode de fonctionnement Systèmes passifs : gravités Diffuseurs portables Systèmes actifs : PSE ou pompes

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Eléments constitutifs d’un montage de perfusion complexe (1)

Cathéter : Un cathéter consiste en un tube de

longueur et de souplesse variables, destiné à être

introduit dans la lumière d’un vaisseau sanguin

pour permettre la perfusion de liquides.

Perfuseur : également appelé nécessaire à

perfusion. Il est stérile, non réutilisable et il est

destiné à l’administration parentérale de

préparations injectables.

Schéma d’un perfuseur simple

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Peut avoir en plus: •Un ou plusieurs robinet(s) 3V •Un ou plusieurs filtres •Un régulateur de débit •Une ou plusieurs valves anti-reflux

Eléments constitutifs d’un montage de perfusion (2)

Prolongateur: Tubulure qui peut être équipée d’un R3V, valves,….

Robinet 3 voies (R3V): permet de raccorder 2 lignes de perfusion à un même cathéter, afin d’administrer de façon concomitante, simultanée ou successive différents médicaments. Les R3V peuvent être commercialisés seuls, intégrés à un prolongateur, ou montés en série pour former une rampe à R3V (2 à 6 R3V).


Bouchons obturateurs : servent à obturer la perfusion.

Attention : Certains obturateurs dits de stérilité POREUX peuvent être placés sur les dispositifs dans leur emballage. Ils doivent impérativement être remplacés à la pose


Les valves unidirectionnelles

dispositifs laissant passer le liquide dans un sens et se bloquant en cas de reflux de liquide dans l’autre sens.

permettent un accès direct à la voie veineuse.

ouvertes par la pression du liquide administré vers le patient.

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Eléments constitutifs d’un montage de perfusion (5) Valves bidirectionnelles :

Fonctionnent dans les 2 sens :

Injection: Perfusion → Patient

Prélèvement: Patient → Prélèvement de sang

Permet l’obturation continue des extrémités proximales des dispositifs utilisés dans l'abord parentéral, assurant un "système clos" permettant les injections et/ou les prélèvements (perfusion sur CVC, CVP, CCI, CPVC cathéter périphérique voie centrale (PICC) ...)

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Régulateur de débit:

Le régulateur de débit rotatif est composé de deux parties : l'une fixe et graduée en millilitre par heure, l'autre mobile avec un repère visuel. Pour obtenir le débit souhaité, placer le repère visuel en face de la graduation correspondant au débit cible. Vérifier et ajuster si besoin en comptant les gouttes


Gravité: Perfusion assurée grâce à la différence de pression exercée par la différence de hauteur entre le niveau de liquide dans le contenant et l’accès veineux du patient.

Diffuseur portable: DMS externe à usage unique qui fonctionne sans source d’énergie extérieure. Constitué d’un ballon en élastomère synthétique à très haute plasticité qui sert de réservoir et de générateur de pression. C’est la pression exercée par le réservoir en élastomère sur la solution contenue à l’intérieur qui assure la perfusion selon un débit préréglé.

Eléments constitutifs d’un montage de perfusion (8) Systèmes actifs: pousse-seringue électrique (PSE) ou

pompe. Ils dépendent pour leur fonctionnement d’une source d’énergie électrique ou de toute source d’énergie autre que celle générée directement par le corps humain ou par la pesanteur et agissant par la conversion de cette énergie.

Source Omedit Centre

Systèmes passifs vs actifs

Avantages Inconvénients

Systèmes passifs (gravités)

- Coût faible - Facilité (relative) d’utilisation - Équipements à usage unique

- Débit doit être contrôlé au moins 2 fois (par comptage des gouttes) : au début de la perfusion et 15 minutes après (puis toutes les 4 heures ensuite), ainsi qu’en cas de changement de position du patient et lors de la mise en œuvre d’une perfusion concomitante - Précision du débit de 8 à 12%

Systèmes actifs (PSE, pompes)

- Débit réglé et fixé en début de perfusion ; meilleur contrôle de l’administration du médicament. - Précision du débit de 3 (PSE) à 5% (pompe). - Alarme sonore en cas d’obstacle à l’écoulement, présence d’air (pour les pompes)

- Équipements coûteux, nécessitant une maintenance régulière. - Risque de reflux s’il existe une perfusion par gravité en amont et si absence de valve anti-reflux

Perfusion Sous-Cutanée (1)

Egalement appelée hypodermoclyse

Alternative aux autres voies d’administration:

Augmente le confort du patient

Supprime le risque hémorragique en cas d’arrachement

Diminue le risque de bactériémie

Indications:

Prévention de la déshydratation (hors urgences), en 2e intention si apport hydrique insuffisant voie orale

Administration de certains médicaments

Perfusion Sous-Cutanée (2)

EI: Gonflement, œdème, douleur (si mauvais placement cathéter ou débit trop élevé)

Changement de site à chaque renouvellement de cathéter

Débit maximal 500mL/12h/site

Contrôle du débit de perfusion 3 fois par 24h et surveillance du point de ponction, de l’état loco-régional et de la T°C.

Principes de sécurisation (1)

Prévention des risques infectieux

Respect du système clos : prévient le risque d’infections dû aux manipulations répétées sur la ligne de perfusion

Vérification de l’étanchéité des montages

Prévention du risque d’embolie gazeuse:

Réalisation de la purge à l’envers pour éviter désamorçage de la ligne principale

Vérification de l’étanchéité des montages

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Purge à l’envers

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Au premier branchement

Au Renouvellement

Principes de sécurisation (2)

Gestion des risques de reflux des perfusions:

Présence d’une VAR en amont des R3V de la ligne principale connectés à un dispositif actif.

Minimisation des volumes résiduels

prévention du risque de bolus accidentel et délai d’administration des médicaments raccourci.

Gestion des incompatibilités physico-chimiques potentielles

Choix approprié de la voie d’administration

Gestion de la disponibilité des abords veineux pour l’administration

Planification réfléchie des horaires d’administration

Compatibilité des principes actifs entre eux si chevauchement

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Cas pratiques

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Cas 1

Description de l’incident:

Patient en réanimation

Lors des soins, je me rends compte que le pansement du patient est mouillé, le robinet 3 voies est fissuré

Conséquence clinique

Aucune mais risque d’embolie et risque infectieux

Mesures prises

Changement du robinet, robinet défectueux remis à la pharmacie

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Cas 1

Eléments manquants dans la déclaration?

Date de pose / à la date de l’incident

=> Vérifier la durée d’utilisation du DM préconisée par le fabricant

Les médicaments perfusés

Lipides? Solutés glucosés

=> vérifier la compatibilité de la solution administrée avec les préconisations du fabricant

Le montage de la perfusion

vérifier la compatibilité des DM associés (connexion)

Pour cela nécessité de conserver le DM et les DM associés

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Cas 2


Patient en réanimation avec une prescription de morphine

Présence d’air dans la seringue de morphine placé sur un PSE.

Le PSE ne s'est pas mis en alarme


Patient en sédation excessive

Mesures conservatoires prises

Perfusion arrêtée et changement de matériel

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Cas 2 Investigation?

Montage:

=> phénomène de siphonage lié à un défaut d’étanchéité du joint de la seringue (=> prises d’air )

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Valve anti retour

Ligne principale

PSE de morphine

Cas 2

Préconisations

Vérifier l’absence de fuite et l’étanchéité du montage de la, perfusion à la pose

Placer le PSE sous le niveau du cathéter: en cas de fuite, la perfusion ne pourra pas s’écouler par gravité

Si le PSE est placé en hauteur, placer une valve anti siphon pour prévenir l’écoulement de la solution de morphine par gravité

29

30

Cas 2



Cas 3

Description de l’incident Patient au bloc opératoire

Je constate un liquide blanc qui remonte dans la perfusion

Le prolongateur est plicaturé.

Je remets en place le prolongateur

Conséquences cliniques Augmentation de l’effet anesthésique

Actions correctrices mise en place Aucune, déclaration de matériovigilance

31

Cas 3

32

Propofol Propofol Propofol


Propofol

33

Cas 3

Propofol Propofol Propofol


Cas 4


Administration d’un litre de Nacl a un patient en réanimation brulé avec une manchette de pression en intra osseux


Embolie gazeuse constatée en fin de perfusion

Mesures conservatoires prises

Arrêt de la perfusion

Prise en charge du patient pour une embolie «gazeuse »

34

Cas 4

Utilisation d’un contenant semi rigide avec le perfuseur et la manchette de pression

=> Absence de purge à l’envers du contenant avant la pose de la perfusion.

L’air restant dans le contenant a donc été injecté au patient

Recommandation: toujours faire une purge à l’envers avec l’utilisation des manchettes de pression

35

Cas 4

36

Cas 5

Description de l’incident: Patient : ROU, H, 79 ans, 53 kg

Cette nuit, l'alimentation parentérale posée en per cutanée avec un perfuseur robinet 3V est passée en 1h au lieu de plusieurs heures car difficulté à régler le débit sur la mollette.

Le débit calculé a été réglé correctement mais l'alimentation est passée trop vite.

Conséquence clinique Œdème du patient au point d’injection

Mesures conservatoires prises Prise en charge de l’œdème, envoi d’un perfuseur du

même lot à la pharmacie

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Cas 5

Contexte de changement de perfuseur: utilisation d’un perfuseur robinet 3voies à la place d’un perfuseur simple en rupture dans le service.

Pas d’expertise du dispositif Retour du fabricant: « Suite au retrait du DEHP, il a été noté un changement de comportement de la tubulure. Elle a tendance à marquer avec le temps. Afin de faciliter le réglage du débit, nous vous conseillons de déplacer légèrement la pince à roulette le long du tube à la sortie du blister » Actions mises en œuvre

Rappel des consignes du fournisseurs Rappel des consignes de comptage des gouttes et de

vérification du débit 15 min après le début de la perfusion

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Cas 6

Description de l’incident Patiente admise pour une pneumocystose avec de lourds

antécédents respiratoires en réanimation Lors du changement du matériel de perfusion sur sa voie

veineuse centrale introduction d’un nouveau montage validé par l’équipe médical et la pharmacie

La patiente présente une désaturation brutale ayant justifié un intubation avec anesthésie générale sans doute en lien avec une embolie gazeuse.

Conséquence clinique Intubation en urgence, décès de la patiente 12 jours après, le

sevrage du respirateur n’ayant pas pu être réalisé.

Mesures conservatoires prises Retrait du dispositif du service de réanimation

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Cas 6

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Schéma de perfusion retenu

Cas 6

Origine de l’embolie gazeuse

Embolie gazeuse liée à l’absence de changement des obturateurs poreux sur le dispositif de perfusion utilisé

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Exemple de montage au bloc : où placer la (les) VAR ?

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Hydratation

Antibiotique

PSE Propofol PSE Morphine

Abord veineux

Exemple de montage au bloc : où placer la (les) VAR ?

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Hydratation

Antibiotique

PSE Propofol PSE Morphine

Abord veineux


Sensibiliser les personnes utilisatrices à conserver les dispositifs (et DM associés) ayant fait l'objet d'incidents et de noter un maximum d'informations

De façon générale pour chaque incident recueillir a minima:

Date de pose Médicament(s) perfusé(s) DM associé(s) Tubulure connectée au robinet fissuré, localisation précise de la

fuite,…

Revoir la ligne de perfusion et la prise en charge dans son ensemble

Les déclarations dans le domaine de la perfusion permettent souvent de déceler des problèmes de pratiques

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