ASI DAN PERKEMBANGAN NEUROLOGIS PADA ANAK-ANAK DENGAN

BERAT LAHIR SANGAT RENDAH: SEBUAH TINJAUAN SISTEMATIS

Winston Koo1*, Surinder Tank1, Sandra Martin2 dan Runhua Shi3

Abstrak

Air Susu Ibu (ASI) mengandung berbagai nutrisi penting dan mungkin faktor

neurotropik lainnya yang dapat memberikan manfaat untuk otak yang kurang

berkembang pada bayi-bayi yang lahir secara prematur, terutama bayi dengan berat

lahir sangat rendah (BBLSR). Penelitian ini bertujuan untuk melakukan tinjauan

secara sistematis terhadap penelitian sebelumnya untuk menentukan apakah terdapat

efek independen dari pemberian makan ASI terhadap hasil perkembangan neurologis

pada bayi-bayi BBLSR yang lahir prematur. Pencarian dilakukan dari 7 basis data

(PubMed, Cochrane, CINAHL, Embase, Proquest Research Library, Google Scholar,

and Web of Science) diidentifikasi 24 penelitian yang asli. Masing-masing penelitian

dievaluasi oleh 2 penulis secara independen pada 8 non-nutritif (desain penelitian,

populasi sasaran, perhitungan kekuatan apriori, penyesuaian status pertumbuhan awal,

komplikasi postnatal, pembaur lain, pengamat yang menyamarkan status asupan

makan, efek ukuran) dan 5 nutrisi (definisi dan durasi asupan ASI, penggunaan

asupan tambahan ASI, sumber data ASI, Penggunaan susu formula pada bayi)

parameter metodologi dan konsistensi dan kelangsungan dari ukuran hasil. Tiga belas

laporan dari bayi prematur dengan kisaran berat lahir dikeluarkan dari penelitian

karena tidak tersedia data yang cukup untuk menggambarkan efek pemberian ASI

pada hasil perkembangan dari subyek dengan BBLSR. Sebelas laporan anak-anak

dengan BBLSR dan 7 penelitian ditinjau setelah eliminasi data awal dari kohort yang

sama atau kurangnya standar pengujian atau kelompok kontrol yang tidak tepat. 7

penelitian ini (n = 18 s.d. 704, median 219) dilakukan pada <3 tahun (3 penelitian)

dan pada usia 5 sampai 11 tahun (4 penelitian). 6 data dianalisis dari peneleitian lain.

Setiap penelitian cocok dengan 4-10 parameter metodologi. Anak dengan riwayat

BBLSR dengan atau tanpa kerusakan neurologis mendapatkan ASI dengan rentang

pencapaian normal atau rendah pada skor tes. Tidak terdapat uji klinis acak untuk

membandingkan hasil perkembangan neurologis dari ASI dengan susu formula atau

pemberian ASI minimal pada anak dengan BBLSR. Peran ASI dalam perkembangan

neurologis dan fungsi kognitif dari anak-anak dengan BBLSR membutuhkan

1

penilaian ulang dalam penelitian dengan kualitas yang tinggi dalam konteks formulasi

dari asupan tambahan ASI dan susu formula untuk bayi prematur.

Introduksi

Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR < 1,500 gram) memiliki risiko yang

tinggi untuk mengalami kegagalan pertumbuhan dank ko-morbiditas sebagai hasil

dalam keterlambatan perkembangan neurologis dan dalam pencapaian prestasi

akademik (1-3). Dukungan nutrisi dini dikenal sebagai sesuatu yang penting untuk

pertumbuhan dan perkembangan and pemberian ASI eksklusif secara universal

direkomendasikan sebagai sesuatu yang bermanfaat untuk kesehatan dan

kesejahteraan seluruh bayi (4-6). Bagaimanapun juga, Air Susu Ibu (ASI) saja tidak

mendukung pertumbuhan secara optimal untuk bayi-bayi BBLSR, jadi multinutrien

dalam asupan tambahan berfokus pada protein, mineral, vitamin dan nutrisi lainnya

direkomendasikan. Bayi-bayi BBLSR yang prematur lahir pada periode fase yang

signifikan dalam perkembangan di dalam organ uterus dan berisiko untuk mengalami

defisiensi nutrisi esensial dan faktor tropik yang penting untuk pertumbuhan dan

fungsi dari sistem saraf. Perkembangan otak yang kurang dari bayi-bayi prematur,

khususnya pada bayi BBLSR, secara teoritis mendapatkan keuntungan dari pemberian

air susu ibu karena mengandung nutrisi penting seperti rantai panjang asam lemak tak

jenuh ganda (LCPUFA) dan faktor neurotropik lainnya. Hal ini didukung oleh kajian

penelitian sebelumnya yang menunjukkan bahwa ASI memiliki manfaat untuk

perkembangan saraf yang lebih besar daripada susu formula sebagai makanan untuk

bayi prematur.

Isu-isu metodologis yang signifikan muncul dalam penentuan efek pemberian

ASI dalam hasil perkembangan neurologis. Karena tidak memungkinkan dan tidak

etis untuk menetapkan menyusui secara acak, menentukan efek dari menyusui selalu

berdasarkan observasi. Ini memiliki tantangan terutama dalam mengendalikan faktor

untuk meminimalkan risiko bias [10/08]. Satu percobaan quasi-acak pada bayi-bayi

prematur lahir dari berbagai berat lahir dan usia kehamilan menunjukkan manfaat

yang signifikan bagi perkembangan saraf bayi yang diberi ASI [11]. Hal ini dan

laporan lain [7], tidak adekuat mengontrol komplikasi perinatal dan postnatal, faktor

sosial dan faktor lingkungan dapat mempengaruhi perkembangan neurologis, dan

memiliki data yang terbatas dalam peran pemberian makanan ASI terhadap

perkembangan neurologis pada kelompok yang memiliki risiko lebih besar, yaitu pada

2

anak dengan riwayat BBLSR. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengkaji secara

sitematis penelitian sebelumnya untuk menentukan apakah terdapat efek independen

dari pemberian asupan dengan ASI terhadap hasil perkembangan neurologis pada

bayi-bayi BBLRS yang lahir prematur.

Metode

Identifikasi artikel

Sebuah pencarian sistematis dari literatur dilakukan untuk penelitian yang diterbitkan

dalam bahasa Inggris yang meneliti hasil efek pada perkembangan neurologis dan

kognitif dari pemberian ASI kepada bayi-bayi BBLSR. Pencarian literatur dari

database Medline (melalui PubMed) dari tahun 1988, Cochrane Library dari 1982,

Indeks Kumulatif untuk Keperawatan dan Sekutu Kesehatan Sastra (CINAHL) dari

tahun 1992, Embase dari 1988, Perpustakaan Penelitian Proquest dari 1990, Google

Scholar dari 1994, dan Web of Science dari tahun 1992 dilakukan pada beberapa

kesempatan dengan pencarian akhir dilakukan pada tanggal 11 Agustus 2014.

Strategi pencarian pada PubMed dilakukan melalui proses 5 langkah

menggunakan istilah judul medis subjek (mh) dan terkait subjek / kata kunci / kata

teks (tw). 4 pencarian pertama dilakukan secara independen diikuti oleh kelima

pencarian yang dikombinasikan hasilnya dari 4 pencarian pertama yang tiap-tiap data

dasar tersebut untuk mendapatkan artikel untuk dipindai dengan tujuan relevansi dan

peninjauan berikutnya. Pencarian pertama meliputi bayi, premature (mh) ATAU bayi,

Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR) (mh) ATAU Bayi Berat Lahir Sangat

Sangat Rendah (tw) ATAU bayi-bayi yang premature (tw). Pencarian kedua meliputi

menyusui (mh) OR susu, manusia (mh) ATAU ASI (tw) OR susu donor (tw) OR susu

donor manusia (tw) OR susu ibu (tw). Pencarian ketiga meliputi perkembangan anak

(mh) ATAU kognisi (mh) ATAU intelijen (mh) ATAU neurodevelopment (tw)

ATAU perkembangan kognitif (tw) ATAU perkembangan otak (tw) ATAU hasil

kognitif (tw) ATAU kognitif pembangunan (tw). Pencarian keempat mencakup hasil

(semua bidang) ATAU efek (semua bidang). Pencarian kelima menggabungkan hasil

dari pertama 4 pencarian. Prosedur ini diikuti untuk semua database kecuali untuk

beberapa variasi dalam istilah pencarian tertentu ke database.

Untuk tujuan ulasan ini, "ASI" didefinisikan sebagai ASI dari ibu (ASI ibu

kandung, OMM) atau satu atau lebih donor (susu donor, DM), apakah itu diberikan

oleh gavage atau puting dari botol atau payudara. "Hasil perkembangan neurulogis"

3

didefinisikan sebagai pencapaian tahap perkembangan sesuai dengan usia atau

pengujian spesifik kecerdasan atau prestasi pendidikan. Hasil studi terbatas pada sikap

perilaku / tes temperamen atau kemampuan motorik saja tidak dianggap karena nilai

mereka sebagai satu-satunya prediktor perkembangan neurologis jangka panjang atau

fungsi kognitif belum dikatakan mapan.

Judul dan abstrak yang tersedia dari semua penelitian disusun dari pencarian

elektronik database akhir disaring oleh peneliti untuk menentukan penelitian yang

memenuhi syarat. Kajian lebih teliti suatu penelitian asli secara independen menilai

hubungan antara ASI dan hasil perkembangan neurolgis diidentifikasi. Laporan dari

anak VLBW dipelajari sebagai bagian dari kelompok yang lebih besar dari anak-anak

dengan riwayat prematur dengan rentang yang lebih besar dari berat lahir dimasukkan

jika data jelas digambarkan untuk memungkinkan penilaian efek perkembangan

neruologis pada anak-anak dengan riwayat BBLSR dari makanan ASI. Bibliografi

dari artikel ini juga mencari studi penelitian publikasi, hanya publikasi dengan durasi

terpanjang perkembangan neurologis tindak lanjut termasuk dalam ulasan ini.

Evaluasi artikel

Kami mengevaluasi setiap artikel berikut prinsip-prinsip tinjauan sistematis [12] dan

mirip dengan laporan sebelumnya [8-10,13] tetapi dengan modifikasi yang berkaitan

dengan situasi BBLSR. Untuk meminimalkan bias pada tinjauan sistematis ini, setiap

penelitian dievaluasi secara independen oleh dua penulis (WK dan ST) menurut daftar

yang dihasilkan apriori, dan hasil akhir adalah konsensus yang dicapai oleh kedua

penulis.

Untuk meminimalkan bias dalam tiap-tiap penelitian dan penelitian lainnya,

setiap penelitian ditinjau menurut daftar parameter non-gizi dan parameter gizi.

Parameter non-gizi termasuk 1) desain penelitian dan apakah tujuan utama penelitian

tersebut adalah penentuan efek ASI pada perkembangan neurologis atau analisis

sekunder dalam proyek yang terkait non-ASI 2) populasi target, apakah bayi BBLSR

termasuk bagian dari populasi prematur dengan berat lahir lebih tinggi atau menjadi

sasaran tunggal, 3) penentuan dini ukuran sampel untuk kelompok yang diberi asupan

berbeda, 4) apakah penyesuaian dibuat untuk perbedaan garis dasar variabel lain

seperti adanya Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT), 5) dokumentasi tingkat

komplikasi postnatal yang dapat membahayakan perkembangan neurologis termasuk

luasnya perdarahan intrakranial, penyakit paru-paru kronis, enterokoloitis nekrosis,

4

retinopati prematuritas, gangguan neurosensorik berat, sepsis; bagaimana informasi

ini dikelola dan apakah bayi dengan komplikasi serius dikeluarkan dari analisis data,

6) kontrol untuk bias dalam perkembangan neurologis dan hasil kognitif, yaitu apakah

studi dikendalikan untuk status sosial ekonomi, kecerdasan ibu, dan membesarkan

lingkungan anak menggunakan Pengalaman Hidup Anak [ 14], Observasi rumah

untuk Pengukuran Lingkungan [15] atau alat penilaian yang sama, 7) apakah

pengamat hasil disamarkan untuk status asupan, 8) apakah penelitian melaporkan efek

ukuran atau beberapa strategi lain untuk menafsirkan dampak klinis hasil. Parameter

gizi pada ketersediaan data pemberian asupan termasuk 1) definisi dan 2) durasi

asupan ASI, 3) jenis dan jumlah asupan tambahan, 4) sumber data pemberian ASI,

dan 5) jenis dukungan asupan non-ASI. Untuk mengakomodasi usia dan keadaan

anak-anak yang bervariasi termasuk, semua data dari tes standar dari perkembangan

neurologis atau kecerdasan umum dimasukkan. Seluruh data kuantitatif dan statistik

yang disajikan didasarkan pada setiap publikasi tanpa asumsi atau modifikasi.

Kami juga menilai kualitas pada masing-masing penelitian [16] sesuai dengan

desain penelitian, apakah kriteria metodologis tersebut cocok, dan konsistensinya

serta kelangsungan dari ukuran hasil.

Hasil

Gambar 1 menunjukkan jumlah artikel yang dipindai dan jumlah akhir dari penelitian

yang ditinjau. Total dari 24 laporan penelitian sebelumnya yang menyertakan

pemberian ASI dan hasil perkembangan neurologis pada anak-anak dengan riwayat

BBLSR diidentifikasi. Tiga belas laporan dikeluarkan karena tidak ada publikasi ini

tersedia data yang cukup untuk menggambarkan efek pemberian ASI pada hasil

perkembangan dari subyek dengan BBLSR [11,17-28]. Dari 13 publikasi, enam

[11,22-26] dilaporkan dari himpunan yang terpilih (n = 50-438) dari populasi

penelitian sebelumnya yang sama dari 926 subyek yang dipilih. Kelahiran berat rata-

rata adalah ~ 1400 g dan 26-38% dari subyek yang kecil untuk usia kehamilan (SGA).

Dua berbasis populasi kohort [17,28] dari negara yang sama termasuk> 1400 bayi

prematur di setiap kelompok. Rata-rata (SD) berat lahir dari kelompok yang diberi

asupan ASI 1.430 (SD 280) g dan 1460 (SD 400) g masing-masing. Berat lahir secara

signifikan lebih tinggi (rata-rata 100 g) dan seperti kehamilan rata-ratanya (rata ~ 0,5

minggu) dibandingkan dengan kelompok non-ASI. Lima publikasi lainnya [18-21,27]

5

melaporkan subjek perkembangan neurologis dengan berat lahir hingga 2000 g (n =

39 s.d. 388). Dua dari publikasi ini [19,21] dilaporkan pada kelompok yang sama.

Gambar 1. Pencarian strategi untuk mendapatkan penelitian asli/sebelumnya dalam menilai efek dari pemberian Air Susu Ibu (ASI) terhadap perkembangan neurologis anak-anak dengan Berat Badan Lahir Sangat Rendah.

Sebelas laporan termasuk anak-anak dengan BBLSR [29-39]. Empat dari

publikasi ini dikeluarkan karena terdapat publikasi yang lain dari kelompok yang

sama pada kategori usia yang lebih muda [36], tidak terdapat tes perkembangan

neurologis standar formal yang dilakukan [37] dan tidak ada kelompok kontrol yang

didefinisikan sesuai dalam penelitian ini melibatkan asam docosahexaenoic dan asam

arachidonic dalam pemberian ASI kepada bayi-bayi[38,39]. Dari sisa 7 penelitian dari

anak BBLSR, hanya 2 anak disertakan dengan berat lahir <1000 g [34,35].

Tabel 1 menunjukkan karakteristik klinis dari 7 hasil penelitian perkembangan

terkait dengan pemberian ASI pada bayi BBLSR. Tiga studi [30-32] melaporkan

jumlah SGA bayi dengan berat badan lahir <10 persentil sebagai pengganti untuk

PJT. SGA dilaporkan setinggi 62% dalam satu penelitian [31]. Jumlah anak-anak dari

kelahiran kembar juga tidak didokumentasikan dengan baik.

Tabel 2 menunjukkan secara rinci parameter metodologis non-gizi. Semua

penelitian yang bersifat observasional bergantung pada pilihan ibu apakah untuk

menyediakan ASI dengan berbagai jumlah OMM disediakan untuk bayi BBLSR

6

mereka. Dalam 6 dari 7 penelitian, efek pemberian ASI di neurodevelopment

diekstraksi melalui analisis data sekunder dari proyek-proyek lainnya. Desain

penelitian primer adalah epidemiologi observasional dengan 2 penelitian intervensi:

satu di konseling terstruktur untuk mempromosikan kegiatan menyusui [29] dan yang

lainnya diberikan suplemen glutamin dalam nutrisi parenteralnya [35]. Tiga penelitian

[31,33,35] termasuk hanya himpunan dari populasi penelitian dari penelitian primer.

Kriteria eksklusi umumnya jelas meskipun bervariasi antara penelitian yang berbeda.

Tiga penelitian[29,30,35] termasuk anak-anak dinilai pada usia yang lebih muda dari

3 tahun dan 4 penelitian termasuk anak-anak 5-11 tahun [31-34]. Ukuran sampel

bervariasi 18 s.d. 704 anak (median 219) dan tidak menyatakan perhitungan kekuatan

apriori untuk mengukur efek dari ASI. Tingkat pengurangan dari subjek yang dinilai

cenderung meningkat dengan peningkatan durasi tindak lanjut. Penyamaran dari

pengamat untuk status pemberian asupan dari subyek dilaporkan ada pada 3 penelitian

[29,30,34].

Dalam seluruh penelitian, anak dengan BBLSR tanpa kerusakan neurologis

diberikan asupan ASI secara normal atau pada skor dibawah normal pada tes

perkembangan neurologis dan fungsi kognitif yang telah terstandarisasi. Jadi setiap

manfaat dari pemberian asupan ASI adalah karena nilainya lebih rendah dari bayi

yang diberi susu formula. Dua penelitian [29,31] menggunakan kelompok dikotomik

dengan 80 % asupan dari ASI sebagai titik cut off. Untuk kelompok yang memperoleh

ASI lebih banyak, satu dari dua penelitian dilaporkan memiliki skor baku yang lebih

tinggi dalam satu himpunan perkembangan neurologis pada usia 5 tahun, akan tetapi

tidak terdapat penyesuaian yang dibuat untuk memperhitungkan bias [31].

Penelitian lain menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam skor

yang disesuaikan [29]. Satu penelitian pada usia 30 bulan yang dikoreksi

menunjukkan pemberian ASI selama rawat inap menghasilkan nilai rata-rata Index

Perkembangan Mental (IPM) dan Indeks Perkembangan Psikomotor (IPP) pada Skala

Bayley pada Perkembangan Bayi (PB) dalam rentang normal rendah; mereka yang

diberi asupan susu formula memiliki skor lebih rendah secara signifikan [35]. Dua

dari 3 penelitian dengan penilaian perkembangan neurologis pada 6 sampai 11 tahun

menunjukkan bahwa pemberian ASI pada volume tertinggi dikaitkan dengan nilai tes

kecerdasan dalam kisaran normal. Rumus kelompok yang diberi asupan menunjukkan

skor signifikan lebih rendah pada intelligence quotient verbal (IQ) dalam satu

penelitian [32] dan di visual yang subtes keterampilan motorik dalam penelitian lain

7

[33]. Ketiga penelitian [34] melaporkan bahwa anak yang lahir prematur tanpa

gangguan neurologis utama menunjukkan pencapaian akademik secara signifikan

memiliki kesulitan dalam membaca dan pelajaran matematika dari teman-teman

mereka; pemberian ASI secara positif mempengaruhi proses atau kemampuan

membaca, tetapi tidak untuk pencapaian matematika, saat usia 11 tahun. Dalam

penelitian yang sama, konsumsi ASI bersamaan dengan timbulnya komplikasi

perinatal dan neonatal dan status sosial-ekonomi menyumbang 29% dari variasi

pencapaian dalam hal membaca pada usia 11 tahun.

Tabel 3 menunjukkan setiap penelitian memperoleh beberapa data pada

perinatal, postnatal, sosial dan faktor lingkungan. Namun, sejauh mana rinciannya

sangat bervariasi. Penanganan statistik dari berbagai variabel juga bervariasi antara

penelitian dan hanya satu penelitian disesuaikan dengan status SGA.

Tabel 4 menunjukkan parameter gizi dinilai pada masing-masing penelitian.

Rincian pada tingkat dan durasi pemberian asupan ASI bervariasi. Sumber data

asupan tersebut dirujuk dalam 4 penelitian. Tindak lanjut yang bersifat jangka pendek

umumnya memiliki rincian yang cukup untuk memungkinkan kategorisasi jumlah

asupan ASI. Tindak lanjut penelitian jangka panjang umumnya mengandalkan ingatan

ibu dan jumlah asupan ASI tidak dihitung [31-34]. Hanya satu penelitian melaporkan

penggunaan catatan kesehatan kinis (rekam medis) [32] sebagai tindakan tambahan

untuk meminimalkan bias. Tidak terdapat penelitian yang melaporkan penggunaan

susu donor. Penggunaan asupan tambahan pada ASI dilaporkan dalam 2 penelitian.

Penggunaan susu formula bayi prematur dilaporkan di 3 peneltian tetapi jenis susu

formula yang digunakan tidak didokumentasikan dalam 4 penelitian lain. 6 dari 7

penelitian, kelompok kontrol yang digunakan sebagai perbandingan dengan kelompok

pemberian ASI adalah dari kelompok yang sama dari bayi BBLSR yang diberi asupan

susu formula secara eksklusif atau yang menyusui harian terdiri dari hingga 80% ASI.

Seluruhnya kecuali satu penelitian dianalisis secara sekunder dari penelitian

primer yang berkemungkinan memiliki dampak independen pada perkembangan

neurologis. Dampak dari ASI terhadap perkembangan neurologis didapat berdasarkan

observasi dan pengamatan kohort yang dipilih. Kualitas dan risiko dari bias, sebagai

penentu dari perluasan untuk sebagaimana ditentukan oleh sejauh mana parameter

metodologis terpenuhi, yang bervariasi antara penelitian yang berbeda (Tabel 5). Dari

8 parameter non-gizi, setiap penelitian setidaknya memiliki 4 parameter yang baik

tidak terpenuhi atau hanya sebagian cocok dengan penggunaan penanda pengganti.

8

Dari 5 parameter gizi, satu penelitian tidak memenuhi salah satu parameter sementara

penelitian lain tidak memenuhi 2 atau 3 parameter (Tabel 5). Kurangnya dokumentasi

untuk parameter metodologis atau penggunaan penanda pengganti secara negatif

mempengaruhi kualitas banyak penelitian. Kelangsungan dari dampak tersebut

bervariasi pada keuntungan pemberian ASI dalam perkembangan neurolgis atau

pencapaian nilai ujian pendidikan pada 4 laporan dari 7 laporan [32-35]. Tiga

penelitian [32-34] anak BBLSR ini pada usia 6 sampai 11 tahun menunjukkan

keuntungan dari ASI dengan subyek yang dipilih daripada nilai tes secara

keseluruhan. Efek jumlah asupan ASI dilaporkan pada 2 penelitian [32,35].

Keterusterangan hasilnya didukung oleh penggunaan tes standar yang sesuai dengan

usia, tetapi kekurangan analisis sekunder dari penelitian lain, pengambilan sampel

tidak lengkap, kurangnya pilihan kelompok kontrol, dan penggunaan penanda

pengganti.

Tabel 1. ASI dan hasil perkembangan bayi dengan berat lahir sangat rendah (BBLSR) : karakteristik klinis

Tabel 2. ASI dan hasil perkembangan bayi dengan berat lahir sangat rendah (BBLSR): parameter metodologis non-gizi

9

Tabel 3. ASI (dan hasil perkembangan bayi dengan berat lahir sangat rendah (BBLSR): perinatal, postnatal, sosial dan data lingkungan *

Pembahasan

Untuk bayi yang lahir cukup bulan, manfaat ASI pada perkembangan

neurologis dan fungsi kognitif mungkin terbatas menurut laporan studi yang memadai

secara adekuat dikendalikan oleh kecerdasan ibu dan faktor-faktor lain seperti faktor

sosial dan lingkungan [10/08]. ASI dapat memberikan manfaat yang lebih besar bagi

bayi prematur ketika terdapat kebutuhan tambahan untuk nutrisi tertentu dan efek

trofik. Meta-analisis studi sebelumnya dengan bayi prematur lebih besar didukung

asumsi ini [7]. Namun, meta-analisis tidak berusaha untuk mengevaluasi metode

masing-masing penelitian atau menginterpretasikan hasil atas dasar kualitas

penyelidikan. Akibatnya, perkiraan efek y diperoleh ang terkumpul mencerminkan

rata-rata kelompok penelitian yang heterogen.

Tinjauan sistematis pada efek independen pemberian ASI pada hasil

perkembangan saraf, dengan mempertimbangkan pembaur tambahan unik untuk

anak-anak dengan BBLSR, memberikan pemahaman yang lebih baik tentang

kekuatan dan keterbatasan masing-masing penelitian. Tampaknya keterbatasan yang

signifikan terdapat pada masing-masing penelitian. Keterbatasan ini mungkin

10

melibatkan desain studi atau kualitas penelitian dalam pemenuhan kriteria

metodologis non-gizi dan nutrisi, yang dapat mempengaruhi penerapan hasil data.

Efek yang tidak konsisten pada nilai tes perkembangan neurologis dan keuntungan

variabel dalam himpunan skor berbeda ketika dinilai pada usia sekolah juga

memberikan kontribusi untuk kesulitan dalam menafsirkan efek ASI pada hasil

perkembangan neurologis.

Tabel 4. Air Susu Ibu (ASI) dan hasil perkembangan bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR): parameter gizi

Tabel 5. Studi pemberian makan ASI dan hasil perkembangan bayi dengan berat lahir sangat rendah (BBLSR): memenuhi kriteria untuk kualitas metodologis.

Mayoritas dari publikasi menentukan efek dari pemberian ASI pada

perkembangan neurologis pada anak-anak dengan BBLSR berdasarkan data

pengamatan dari penelitian lain. Sumber populasi BBLSR misalnya mereka dengan

komplikasi postnatal [32,33]; dan intervensi yang dilakukan dalam penelitian asli,

11

seperti konseling untuk meningkatkan kegiatan menyusui [29] atau suplementasi

glutamin dalam gizi parenteral [35] berpotensi dapat mempengaruhi ukuran hasil

dengan cara tidak langsung. Selanjutnya, analisis data sekunder menghasilkan lebih

banyak pertanyaan untuk pengujian hipotesis daripada memberikan sebab dan akibat

dari asupan ASI secara definitif.

Kualitas penelitian, seperti yang ditunjukkan oleh kepatuhan terhadap kriteria

metodologis yang meminimalkan risiko bias, umumnya rendah. Banyak faktor selain

asupan nutrisi telah diidentifikasi sebagai variabel pengganggu dalam kaitannya

dengan perkembangan anak [40] dan mungkin memiliki asal bahkan sebelum proses

kelahiran. Banyak bayi prematur mengalami hambatan dalam pertumbuhan dalam

kandungan tetapi tidak semua penelitian melaporkan tingkat PJT atau SGA. Pada bayi

prematur, SGA adalah prediktor independen dari defisit kognitif berat [17]. Untuk

bayi yang sangat prematur dengan BBLSR, SGA sebagai indikator PJT memiliki rasio

odds 3,91 untuk peningkatan risiko kematian atau penurunan perkembangan

neurologis [41]. Beberapa penelitian anak-anak yang lahir prematur telah melaporkan

IUGR atau tingkat SGA dari 34% [26] sampai setinggi 60% [31], dan tidak semua

penelitian melaporkan apakah atau bagaimana analisis data dapat menyumbangkan

IUGR atau SGA. Retardasi pertumbuhan diluar rahim juga sering terjadi pada bayi

BBLSR dan mungkin penanda lain untuk perlambatan perkembangan neurologis [42].

Sebuah lingkar kepala kecil saat usia 8 bulan adalah penanda independen

perkembangan saraf dan gangguan kognitif, independen dari jenis asupan[43,44].

Kelahiran kembar berisiko untuk mengalami kelahiran prematur dan discrepant dalam

pertumbuhan rahim sehingga BBLSR dan PJT, dan hasil perkembangan saraf

sumbang telah dilaporkan untuk kembar BBLSR [45]. Tidak semua penelitian telah

menyumbang kelahiran kembar dan beberapa penelitian telah membatasi populasi

penelitian untuk janin tunggal [29,30]. Selain itu, efek pada produksi ASI pada ibu

yang memiliki bayi kembar yang dirawat di unit perawatan intensif neonatal tidak

didefinisikan dengan baik.

Untuk bayi yang sangat prematur, perbedaan dalam 100 g berat lahir atau satu

minggu kehamilan memiliki dampak yang besar terhadap komplikasi perinatal dan

postnatal [46] yang dapat secara langsung atau tidak langsung berdampak pada hasil

perkembangan neurologis dan mengacaukan efek ASI. Dengan demikian, penting

untuk tidak menggeneralisasi efek perkembangan neurologis dari ASI dari bayi

prematur dengan berat badan lahir lebih tinggi dan kehamilan, karena mereka

12

memiliki waktu yang relatif lebih lama pembangunan di rahim dan komplikasi

postnatal yang kurang serius. Laporan sebelumnya termasuk sejumlah besar anak-

anak prematur dengan berat lahir lebih tinggi dari BBLSR yang dapat mencerminkan

pertumbuhan intrauterine yang lebih baik pada kehamilan yang sama atau memiliki

PJT pada kehamilan lebih maju [11,17-28]. Hubungan antara jenis kelamin dan diet

telah dilaporkan dalam beberapa penelitian, dengan laki-laki yang menunjukkan

manfaat lebih besar dari adanya intervensi gizi [11,26,34]. Satu penelitian

mengatakan bahwa anak-anak dengan berat lahir <1000 g , anak laki-laki memiliki

efek prediktif negatif yang lebih kecil dalam proses membaca tetapi tidak matematika

saat umur [34].

Usia pada saat tindak lanjut bervariasi, meskipun beberapa penelitian[32-34]

menilai skor kognitif pada usia sekolah yang dianggap sebagai prediktor yang lebih

baik dari skor usia dewasa. Satu laporan efek positif yang signifikan dari ASI pada

perkembangan saraf pada usia 30 bulan dikoreksi dihasilkan dari analisis sekunder

subpopulasi dari proyek lain [35]. Dalam kohort yang sama, terdapat peningkatan

yang signifikan dalam skor MDI sebesar 2,7 poin pada kelompok ASI dan skor PDI

cenderung lebih rendah 2,3 poin pada kelompok non-ASI sejak penilaian awal pada

usia 18 bulan [36]. Kecenderungan tersebut dalam uji skor bisa membuat sebuah bias

pada hasil yang menunjukkan kelompok ASI memiliki skor MDI dan PDI yang lebih

tinggi pada usia 30 bulan [35]. Keuntungan yang terkait dengan asupan ASI

tampaknya berkurang dengan anak-anak, sebagai peningkatan nilai tes terbatas pada

dipilih dan berbeda subyek [32-34]. Ada kemungkinan bahwa efek ASI mungkin

kurang penting sebagai faktor genetik dan lingkungan memainkan peran yang lebih

besar di usia sekolah. Dalam beberapa kohort dengan tindak lanjut di usia tua,

validitas efek ASI pada IQ di masa remaja dipertanyakan karena data didasarkan pada

<10% dari subyek dari kelompok asli [22].

Tes yang telah terstandarisasi yang sesuai berdasarkan usia untuk

perkembangan atau fungsi kognitif untuk usia normal dapat menggunakan kelompok

kontrol yang sama dengan kohort BBLSR [29-33,35]. Hanya satu studi yang

digunakan dipilih teman sekelas di lingkungan pendidikan yang sama dan lahir di

jangka panjang dengan jenis kelamin yang sama dan etnis dan diuji selama periode

yang sama untuk meminimalkan penyimpangan sekuler di nilai tes dari waktu ke

waktu [34]. Pemilihan kelompok kontrol berdasarkan volume ASI diminum sangat

mempengaruhi hasilnya. Efek ASI pada perkembangan neurologis mungkin akan sulit

13

terdeteksi ketika alasisa data terdikotomikan menggunakan volume yang besar dari

konsumsi ASI sebagai titik cut-off [29,31]. Tidak semua laporan menunjukan apakah

penguji disamarkan untuk memberikan statusnya sehingga berkontribusi untuk

menurunkan risiko adanya bias.

Luasnya angka pembaur yang potensial dari perkembangan neurologis dan

kriteria eksklusi variabel berdasarkan jenis dan tingkat komplikasi postnatal

mendukung kebutuhan untuk pemodelan statistik yang sesuai dan ukuran sampel yang

besar untuk memberikan interpretasi yang bermakna dari pengaruh perkembangan

neurologis dari pemberian ASI. Satu penelitian yang digunakan komposit skor risiko

neonatal dan nilai sosial ekonomi komposit untuk meminimalkan jumlah variabel

independen dan untuk menghindari multi-kolinearitas variabel dalam pemodelan

statistik [30]. Namun, tidak ada pendekatan yang seragam untuk pemodelan statistik

dan tidak ada penelitian yang telah menyatakan perhitungan kekuatan apriori untuk

mengukur efek perkembangan neurologis dari ASI.

Baik menyusui dengan ASI dan hasil perkembangan neurologis, keduanya

dikacaukan oleh tingkat intelegensia ibu, status sosial ekonomi, lingkungan ketika

anak dibesarkan dan mungkin dari psikobiologi dari kebiasaan ibu dan hubungan ibu

dan anak [10,47,48]. Ibu terpilih untuk menyediakan ASI dan menyusui seringkali

sangat termotivasi dan mungkin lebih menyadari akan pentingnya kesehatan dan lebih

mungkin untuk merangsang bayi mereka sehingga memberikan kontribusnya

terhadap bias seleksi mandiri. Tak satu pun dari penelitian ditinjau memiliki penilaian

formal kecerdasan ibu dan beberapa studi khusus menilai pembaur lainnya.

Penggunaan pengganti untuk ini penentu independen kritis hasil perkembangan saraf

membatasi keabsahan efek ASI.

Faktor nutrisi penting dalam mengevaluasi peran ASI dalam perkembangan

neurologis dan fungsi kognitif anak BBLSR. Dalam kohort anak yang lahir prematur

dan termasuk orang-orang dengan BBLSR terdaftar dalam studi kuasi-acak dari

melengkapi OMM dengan DM atau bayi formula, data awal 7,5 sampai 8 tahun dari

300 anak pertama dari 926 subyek menunjukkan bahwa anak-anak yang menerima

OMM memiliki skor IQ dalam rentang normal. Namun, mereka yang secara eksklusif

menerima susu formula memiliki skor tes keseluruhan yang 8,3 poin lebih rendah

[11]. Dalam laporan selanjutnya dari 377 subyek dari beberapa subset dalam

kelompok yang sama dari bayi, mereka yang menerima susu formula (nutrisi

diperkaya vs rumus biasa), dan baik secara eksklusif atau sebagai suplemen untuk

14

OMM, mengalami efek yang menguntungkan untuk perkembangan saraf yang muncul

terutama untuk berhubungan dengan penggunaan nutrisi diperkaya rumus [26].

Sayangnya, tidak ada data kuantitatif khusus untuk anak-anak BBLSR disajikan

dalam laporan baik.

Dalam peninjauan penelitian, isi nutrisi dalam susu formula dan asupan

tambahan pada ASI dalam jumlah yang jauh lebih rendah dan kekurangan nutrisi

tambahan seperti LCPUFA jika dibandingkan dengan formulasi saat ini. Jika profil

nutrisi yang lebih baik sangat penting untuk perkembangan neurologis, maka ada

kemungkinan bahwa semua bayi BBLSR bisa mendapatkan keuntungan dengan

menggunakan formula baru dan dilindungi lebih baik dengan asupan tambahan ASI.

Waktu, volume dan durasi dari konsumsi ASI dapat menjadi hal yang penting

untuk perkembangan neurologis. Manfaat yang signifikan dalam efek perkembangan

neurologis muncul bahkan setelah periode singkat dari konsumsi OMM selama rawat

inap awal > 88% bayi di salah satu penelitian[11] dan 77% dari bayi dalam penelitian

lain [35] tidak menerima ASI pada saat masuk rumah sakit. Sayangnya, rincian ini

sangat terbatas dalam penelitian tindak lanjut jangka panjang.

Sebuah efek dosis OMM juga dapat hadir. Ibu dari bayi-bayi yang premature

yang dianjurkan untuk menyusui tapi tidak dapat memberikan ASI, secara eksklusif

dilakukan di tingkat anak-anak yang mendapatkan susu formula pada pengujian

kognitif pada usia 7,5-8 tahun [11], dan efek dosis juga ditunjukkan ketika analisis

dilakukan dengan asupan sebagai kontinum [35]. Populasi BBLSR pada penelitian

kohort jangka panjang pada usia 7-8 tahun menunjukkan manfaat yang signifikan dari

ASI yang dikonsumsi dalam waktu yang panjang dan mencapai rata-rata keuntungan

sebanyak 6 poin pada IQ secara lisan setelah menerima OMM selama 8 bulan atau

lebih [32]. Namun, tidak didapatkan manfaat tambahan di luar 4 bulan menyusui yang

dilaporkan dalam penelitian lain dari anak BBLSR pada usia 6 tahun [33]. Sebuah

efek menguntungkan sederhana independen dari pemberian OMM selama periode

neonatal yaitu pencapaian membaca lebih tinggi tetapi tidak dengan pencapaian

matematika di usia 11 tahun juga dilaporkan [34].

Suatu hal yang penting untuk menentukan apakah OMM atau DM digunakan

dalam penilaian dari efek ASI pada perkembangan neurologis. OMM yang segar

mengandung banyak komponen yang menyediakan efek tropik yang secara langsung

maupun tidak langsung mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan sistem saraf

akan tetapi hal tersebut ter-non-aktivasi ataupun dapat dirusak selama proses DM

15

[6,49]. Penggunaan DM sendiri atau sebagai suplemen untuk OMM mengakibatkan

pertumbuhan dan perkembangan saraf yang lebih lambat [23]. Peninjauanan anak-

anak dengan BBLSR pada semua penelitian diberikan OMM; dan tidak ada yang

melaporkan bahwa DM digunakan. Penggunaan asupan tambahan ASI dilaporkan

pada 2 penelitian [29,30]. Di dalam penelitian lain, penggunaan asupan tambahan ASI

tidak spesifik akan tetapi kemungkinan diberikan sejak kohort lahir di era ketika

fortifikasi ASI menjadi standar perawatan [35].

Hal yang mungkin terjadi bahwa keterbatasan ruang dari jurnal-jurnal yang

ada mungkin telah menghalangi pendeskripsian secara rinci oleh para peneliti,

walaupun tidak mungkin untuk mengeliminasi semua batasan yang ada secara

signifikan yang ada pada setiap penelitian tersebut. Keterbatasan di dalam penelitian

kami termasuk setidaknya hal-hal berikut: kami mengevaluasi penelitian asli hanya

dalam bahasa Inggris dan tidak mengejar secara rinci dari abstrak yang diterbitkan

ataupun dari penulis. Namun, abstrak tidak sama halnya dengan publikasi jurnal

secara penuh karena abstrak tidak memiliki data-data yang cukup untuk dilakukannya

peninjauan secara sistematis. Berbagai informasi dari para penulis tidak dapat

menyelesaikan banyak masalah metodologis dalam peninjauan penelitian, dan

informasi tambahan tidak mungkin mengubah kesimpulan secara keseluruhan. Ada

kemungkinan bahwa keterbatasan ruang yang dikenakan oleh jurnal mungkin telah

menghalangi rinci deskripsi oleh para peneliti, meskipun tidak mungkin untuk

menghilangkan segala keterbatasan yang signifikan yang ada dengan masing-masing

studi. Keterbatasan penelitian kami termasuk setidaknya berikut: kami mengevaluasi

studi peer review asli hanya dalam bahasa Inggris dan tidak mengejar rincian dari

abstrak diterbitkan atau penulis. Namun, abstrak tidak mengalami kekakuan yang

sama dalam proses review sebagai publikasi penuh dan tidak mungkin untuk memiliki

data yang cukup untuk memungkinkan tinjauan sistematis bermakna dari data.

Informasi dari para penulis tidak mungkin untuk menyelesaikan banyak masalah

metodologis dalam studi review, dan informasi tambahan akan tidak mungkin untuk

mengubah kesimpulan keseluruhan. Studi kami juga tidak memasukkan 13 laporan

[11,17-28] karena data tidak cukup untuk menggambarkan efek pemberian ASI pada

hasil perkembangan saraf pada anak dengan BBLSR. Dari laporan-laporan ini

termasuk banyak anak-anak dengan berat badan lahir lebih tinggi dan dengan

demikian berisiko lebih rendah dari defisit perkembangan saraf dari anak BBLSR.

Selanjutnya, laporan berdasarkan himpunan bagian dari kelompok asli membuat

16

kesulitan untuk menafsirkan makna dari temuan dalam konteks seluruh penduduk dan

harus dianggap sebagai hipotesis daripada data yang pasti tentang manfaat

perkembangan saraf dari ASI.

Sebagai tambahan, dua populasi pada penelitian observasional [17,28]

dikacaukan oleh kohort ASI yang memiliki berat lahir secara signifikan lebih besar

dan kehamilan dibandingkan dengan kelompok non ASI. Dalam kasus apapun, skor

perkembangan saraf pada mereka makan terutama OMM [11,17-28] umumnya dalam

rentang normal dan konsisten dengan laporan yang mencakup hanya anak-anak

dengan BBLSR [29-35].

Kesimpulan

Tidak terdapat uji klinis acak yang membandingkan hasil perkembangan neurologis

dari pemberian ASI jika dibandingkan dengan susu formula atau minimal pemberian

ASI pada anak-anak dengan BBLSR. Penelitian-penelitian yang ada sampai saat ini

memiliki keterbatasan yang signifikan secara metodologis walaupun beberapa data

yang terbatas menunjukkan efek perlindungan terhadap perkembangan neurologis dari

pemberiaan OMM untuk jangka waktu yang pendek setelah lahir dan adanya efek

dosis pada volume dan durasi dari pemberian OMM. Jika seluruh profil nutrisi lebih

penting untuk perkembangan neurolgis yang optimal, secara teori mungkin

penggunaan formulasi pada asupan tambahan ASI pada bayi premature dapat

meningkatkan perkembangan neurolgis pada bayi BBLSR. Dengan demikian, peran

susu ibu pada perkembangan neurologis dan fungsi kognitif bayi BBLSR perlu

ditinjau kembali dengan penelitian kualitas tinggi. Dengan meningkatnya penggunaan

DM dengan mengesampingkan susu formula di NICU, penilaian terpisah dari peran

DM dalam perkembangan saraf diperlukan mengingat banyak perbedaan antara OMM

dan DM.

17