jakarta sehat sebagai miniatur sjsn
TRANSCRIPT
1
Mengapa diperlukan UU SJSN dan UU BPJS?
• HANYA SEBGN KECIL MASYARAKAT MEMILIKI
JAMINAN KES.(RAKYAT BELUM MEMPEROLEH
PERLINDUNGAN YANG MEMADAI).
• MANFAAT YANG DIBERIKAN ATAS JAMINAN
KESEHATAN BERAGAM BENTUKNYA, belum memiliki
kesamaan dan belum berkeadilan bagi peserta dan provider .
• Penyelenggara Jaminan kesehatan terpisah�pisah
PERLU SINKRONISASI
PENYELENGGARAAN
Lahirnya UU SJSN
dan UU BPJS 2
Peta Jalan Kepesertaan Menuju
Jaminan Kesehatan Semesta (UHC)
`Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019
USAHA BESAR 20% 50% 75% 100%
USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100%
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Penduduk yang dijamin
di berbagai skema 148,2jt jiwa
121,6 juta peserta
dikelola BPJS
Keesehatan
50,07 Juta pst
dikelola oleh
Badan Lain
257,5 juta peserta
(semua
penduduk)
dikelola BPJS
Keesehatan
Tingkat Kepuasan
Peserta 85%
KEGIATAN:
Pengalihan, Integrasi, Perluasan
73,8 juta belum
jadi peserta
90,4juta belum jadi
peserta
96,4 juta
PBI
MENTERI KESEHATAN
KEN*=99
juta
20% 50% 75% 100%
20% 50% 75% 100%
10% 30% 50% 70% 100% 100%
USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100%
USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%
Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, Askes PNS, TNI Polri ke BPJS Kesehatan
Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & MikroPenyusunan Sisdur Kepesertaan dan Pengumpula
n Iuran
Pemetaan Perusahaan dan sosialisasi
Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan
Integrasi Kepesertaan Jamkesda dan askes komersial ke BPJS
Kesehatan
Pengalihan
Kepesertaan
TNI/POLRI ke
BPJS Kesehatan
Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun
Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan Askes PNS/Sosial -- NIK
B
S
K
Perpres
Dukungan
Operasional
Kesehatan bagi
TNI Polri
3
4
RENCANA AKSI DAN RENCANA AKSI DAN PENCAPAIANPENCAPAIAN
FASYANKES TINGKAT PERTAMA/PRIMER
1 PENGEMBANGAN FASYANKES
PUSKESMAS, KLINIK PRATAMA, dan Fasyankes Dasar lainnya (Pemerintah dan Non Pemerintah)
PENYEMPURNAAN STANDAR, PEDOMAN, AKREDITASI
SISTEM RUJUKAN
FASYANKES TINGKAT LANJUT
RUMAH SAKIT, KLINIK UTAMA (Pemerintah dan Non Pemerintah)
2 PENGEMBANGAN SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
5
RENCANA RENCANA AKSI AKSI DAN PENCAPAIANNYADAN PENCAPAIANNYA
3 PENGEMBANGAN TENAGA KESEHATAN
4 FARMASI DAN ALAT KESEHATAN
5 STANDARISASI TARIF
10 DUKUNGAN SEKTOR TERKAIT
6 REGULASI, MANAJEMEN DAN INFORMASI
9 SOSIALISASI DAN ADVOKASI
7 PENGUATAN PROMOTIF DAN PREVENTIF
8 INTEGRASI JAMKESDA
6
Persyaratan Implementasi Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) (1)
• JKN Harus dapat memberikan memberikanperlindungan, manfaat dan Akses pelayanankesehatan yang sama untuk seluruh pendudukkesehatan yang sama untuk seluruh penduduk
(pasal 19 UU SJSN )
• JKN harus dapat memberikan pelayanan secaramenyeluruh, Komprehensif sesuai kebutuhanmedis berdasarkan kebutuhan dasar yang layak(UU SJSN pasal 22 )
7
Persyaratan Implementasi Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) (2)
• JKN harus dapat memberikan keadilan dalampembiayaan kesehatan sehingga terjadi cross subsidiantara penduduk dan antar daerah
• JKN harus dapat menjawab dan memberikan jalan• JKN harus dapat menjawab dan memberikan jalankeluar pada situasi ketidaksamaan daerah dalammemenuhi kebutuhan (Faskes, kecukupan biaya,kecukupan SDM, kecukupan untuk biayaoperasional dan kecukupan dalam membayar biayapelayanan kesehatan serta membangun solidaritasantar Penduduk) dalam konteks NKRI
8
Jaminan Kesehatan Nasional
BPJS Kesehatan
Regulasi Sistem
Pelayanan Kesehatan
Kendali
Bia
ya &
kualit
as Y
ankes
Pemerintah
DISAIN PENYELENGGARAAN JKN
Regulator
Peserta Jaminan Kes
Fasilitas KesehatanMencari Pelayanan
Memberi Pelayanan
Pelayanan Kesehatan
(rujukan, dll)Regulasi (standarisasi)
Kualitas Yankes, Nakes,
Obat, Alkes
Regulasi Tarif
Pelayanan Kesehatan,
Kendali
Bia
ya &
kualit
as Y
ankes
Sistem
Rujukan
Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan
9
PEMETAAN GATE KEEPER
(DOKTER PENAPIS BERBASIS POLA PELAYANAN KESEHATAN PRIMER) DAN SISTEM RUJUKAN
GATE KEEPER DAN SISTEM RUJUKAN (1)
• Praktek Perorangan• Penyelenggara pelayanan olah seorang dokter
secara mandiri dan atau dengan bantuan tenagaparamedis dan non medis (bantuan tenagakeperawatan, administrasi dan tenaga lainnya).
• harus ada accelary personel (perawat,administrasi, sanitarian)
• Klinik• Klinik• Lebih dari 1 orang dokter yang berpraktek secara
bersama dalam 1 tempat & dilengkapi dengantenaga paramedis & non medis, baik milikpemerintah maupun swasta.
• Klinik tersebut dapat berdiri sendiri (pre standingclinic), bagian dari jejaring (networking clinic),berafiliasi dengan RS (affiliated clinic), merupakanbagian puskesmas & atau Rumah Sakit (unitfungsional)
• Seluruh regulasi dan NSPK terkait tersusun sebelum 1 januari 2014
• Refferal System Gate Keeper secara nasional berjalan dengan yang akurat, tidak overlapping, terstruktur dan berjenjang
• Sistem teknologi informasi untuk rujukan (berada
GATE KEEPER DAN SISTEM RUJUKAN (2)
• Sistem teknologi informasi untuk rujukan (berada dalam satu koridor) mengacu pada PT Askes (ASTERIX)
• Mensosialisasikan secara nasional peran Gatekeeper sebagai Fasyankes tingkat pertama dalam layanan jaminan kesehatan pada masyarakat secara luas
• Regionalisasi Berjalan di seluruh Provinsi Perlu Peraturan Gubernur
Pemetaan Tempat Gate Keeper (Pola Pelayanan Kesehatan Primer)
• Dokter (Drg, Bidan dan Perawat)
• Tempat praktik perorangan
• Klinik Pratama
• Klinik Umum di balai/ lembaga pelayanan kesehatan
• Poliklinik Rumah sakit Kelas D/ Pratama
31
RUMAH SAKIT (Poliklinik Kelas D) LABORATORIUM KESEHATAN
Rumah Sakit Umum Laboratorium Klinik
Rumah Sakit Khusus Laboratorium Kesehatan Masyarakat
Rumah Sakit Bergerak Laboratorium Biomedik (EIJKMAN)
Rumah Sakit lapangan PRAKTIK PERSEORANGAN NAKES
KLINIK Pratama dan Utama Praktik dr/drg/Spesialis/Gigi Spesialis
Klinik Spesialis Praktik Keperawatan
Identifikasi Faskes Pelayanan Gate Keeper
Klinik Spesialis Praktik Keperawatan
Klinik Paliatif Praktik Kebidanan
Klinik CTKI Praktik Fisioterapis
Klinik 24 Jam PANTI REHABILITASI KESEHATAN
BALAI KESEHATAN NAPZA
BPFK Psikososial
BKPM Psikogeriatri (panti werdha)
BKMM FASYANKES PENUNJANG :
Balai Kes.Olah Raga Masyarakat Apotik
15
16
17
18
19
20
21
22
23
TELAAH UU atas UUD 45 ttg
Jaminan Sosial
UU SJSN DAN UU BPJS dan SKN
1. WajibPasal 34
UUD 45
Pasal 28 (1)
Setiap penduduk berhak atas
Layanan Kesehatan
1. Wajib
2. mampu: membayar iuran , tidak
mampu : dibayar negara
(Pemerintah)
UU OTONOMI DAN UU RS DAN UU KES
1. Daerah menyediakan Faskes
2. RSD adalah lembaga teknis daerah
Pusat/APBN
Pasal 34
(1) Fakir miskin dan anak
terlantar dipelihara Negara
(2) Negara mengembangkan
Sistem jaminan Sosial nasional
untuk seluruh penduduk
(3) Negara bertanggung jawab
menyediakan faslitas umum dan
fasilitas kesehatan yang layak
JAMKESDA ? 24
Peran pemerintah (pusat dan daerah)
dalam pembiayaan kesehatan (1)
• Fokus pada pembiayaan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM)
• Penyediaan fasilitas umum dan Faskes (UU45 pasal 34• Penyediaan fasilitas umum dan Faskes (UU45 pasal 34
ayat 3)
• Pembiayaan yang bersifat Upaya Kesehatan Perorangan
(UKP) menjadi tanggung jawab masyarakat melalui
kontribusi iuran masyarakat.
• Iuran bagi fakir miskin dan tidak mampu menjadi
tanggung jawab APBN
25
Peran pemerintah (pusat dan daerah)
dalam pembiayaan kesehatan
• Biaya operasional faskes akan dibiayai dari hasil pendanaanJaminan Kesehatan, namun pada masa transisi untuk faskesdaerah masih membutuhkan subsidi operasional daripemerintah daerah sedangkan faskes yang dibawah pusatmenjadi tanggung jawab Pusatmenjadi tanggung jawab Pusat
• Ketersedian dan pemenuhan kebutuhan SDM kesehatantermasuk pendistribusiannya menjadi tanggung jawabdaerah
• Pusat (Kemenkes) akan lebih fokus pada pengaturantermasuk penetapan Pedoman, standar�standar, danpenyeimbang anggaran berdasarkan fiskal daerah.
26
PETA JALAN MANFAAT DAN IURAN
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Konsens
us Penyesuaia
n Perpres
Manfaat bervariasi
belum komprehensif
sesuai kebutuhan
medis
- Manfaat
standar-Komprehensif sesuai keb medis-- Berbeda non medis
Iuran :Masih berbeda PBI dan Non PBI
Manfaat sama untuk semua penduduk
Nilai Iuran sama untuk semua penduduk
KEGIATAN-KEGIATAN
Iuran bervariasi
Penetapan
manfaat
dlm Perpes
Penyesuaia
n Perpres us
manfaatn Perpres
Jamkesdlm Perpes
JK,
termasuk
koordinasi
manfaat Kajian berkala tahunan tentang upah , iuran, efektifitas manfaat ,
dan pembayaran antar wilayah
Kajian terhadap pemanfaatan fasilitas dan mutu pelayanan kesehatan
dalam penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
n Perpres
Jamkes
6
Integrasi Jamkesda dalam Sistem Jaminan Kesehatan Nasional (link)
27
Bagaimana Jamkesda dalam
kontek UU SJSN dan BPJS
• Apakah Jamkesda Masih diperlukan?
• Bagimana posisinya terhadap amanah
kedua Undang4Undang ini?
28
RENCANA INTEGRASI JAMKESDA
KE DALAM JKN
Kepesertaan PBI Mencakup 96,4 Juta
Jamkesda Mencakup Semua Masy. Miskin yg Blm Tercakup
Kepesertaan PBI Sesuai Kriteria yg DitetapkanJamkesda Mencakup Masy.Miskin di DTPK dan Daerah Klaster IV
Kepesertaan PBI Sesuai Kriteria yg DitetapkanJamkesda Mencakup Masy.Miskin Pada Daerah Dengan PAD
Kepesertaan PBI Sesuai Kriteria yg DitetapkanJamkesda Mencakup Masy.Miskin Pada Daerah Dengan PAD
Kepesertaan PBI Sesuai Kriteria yg Ditetapkan
Jamkesda Tidak Lagi Dilaksana kan
2014 2015 2016 2017 2018 2019
Paket
Manfaat
Jamkesda
Bervariasi
PBI
Sinkronisa
si sistem
Jamkesda
dengan
JKN spt
Kapitasi,
INA-CBGs
Klaster IV
Paket
Manfaat
Jamkesda
Sesuai
Sistem
JKN
PAD Rendah
PAD Tinggi
Paket
Manfaat
Jamkesda
Sesuai
Sistem
JKN
Paket
Manfaat
Jamkesda
Sesuai
Sistem
JKN
Pengaturan-Pengaturan
Paket
Manfaat
Jamkesda
Sesuai
Sistem
JKN
29
Sistem Pembayaran
Prospective payment system menjadi pilihan :
� dapat mengendalian biaya kesehatan
� mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu sesuai standar sesuai standar
� Membatas pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan berlebihan atau under use
� Mempermudah administrasi klaim
� Mendorong provider untuk melakukan cost containment
30
Tantangan RS Dalam JK4SJSN. (2):Pola Tarif Fee For Service di RS
UGD/IRJRuang Rawat
Nota Biaya
Rp …….
Nota Biaya
Rp …….
Loket
Kuitansi Total
Laboratorium
Radiologi
Bedah
Nota Biaya
Rp …….
Nota Biaya
Rp …….
Nota Biaya
Rp …….
Kuitansi Total
Nota Biaya
Pasien Pulang
31
MR..??
Tantangan RS Dalam JK4SJSN. (3):Pola Tarif Prospektif� DRG/CBGs di RS
UGD/IRJ Ruang RawatCODE
EXPERT
(GROUPER)
UNIT REKAM
MEDIK
Unit Klaim
Kode:
Laboratorium
Radiologi
Bedah
Clinical Costing Modelling
(CCM)
Tarif
Kode:
Dx/Prosedur:
Utama
Sekunder
Rekam
medis
Resume
medis
32
Pembelajaran apa yang dipetik dari
kebijakan pelaksanaan KJS? (1)
1. Biaya kesehatan cenderung naik apabila tidak dilakukanpengendalian
2. Fasilitas kesehatan harus didorong untuk melakukan kendalibiaya dan kendali mutu (KBKM) dengan melalui costbiaya dan kendali mutu (KBKM) dengan melalui cost
containment, standarisasi pelayanan, obat dan alat, cara bayarsekaligus sebagai standarisai tarif)
3. Kesiapan sisi supply :
� Kecukupan Faskes kesehatan yang memadai
� Kecukupan SDM kesehatan
� Kecukupan fasilitas kesehatan, alat obat dan bahan habispakai
33
Pembelajaran apa yang dipetik dari
kebijakan pelaksanaan KJS? (2)
4. Penyelenggaraan jaminan kesehatan harus lebihmengandalkan pelayanan tkt pertama sbg gate
keeper dng menerapkan sistem rujukan terkendaliserta SIM yang baikserta SIM yang baik
5. Memerlukan integrasi berbagai susbsistem yangada (susbistem pelayanan keehatan, pembiayaankesehatan, SDM, alat dan obat , manajemen danorganisai)
34
35
Terima Kasih