IV Programa De Educação Continuada Em Fisiopatologia E Terapêutica Da Dor

EXAME NEUROLÓGICO NO PACIENTE COM DOR

Dr. Sidney Sredni Grupovalesemdor@gmail.com

Como devo iniciar a avaliação neurológica do paciente com dor?

ANAMNESE DETALHADA

O EXAME NEUROLÓGICO PODE SER DIVIDO EM SEIS PARTES PRINCIPAIS:

A neurologia que todo médico deve saber – Ricardo Nitrini, Luiz Ricardo Bacheschi

O exame da sensibilidade

É certamente a mais desafiadora – fornece informações

centrais para o delineamento da topografia da lesão e

sobre as hipóteses diagnósticas, depende da colaboração

ativa do paciente e requer que ele compreenda o que esta

sendo avaliado

Os instrumentos básicos são: alfinete de segurança, bastonetes de algodão,

tubos com água frio e quente, diapasão, martelo de reflexos e

oftalmoscópio- otoscópio

O exame da sensibilidade NÃO AVALIA A

PRESENÇA DE DOR – o exame acessa a

nocicepção - o máximo que se consegue é

avaliar o funcionamento do sistema

somatossensitivo cuja lesão ou disfunção pode

estar, ou não, relacionada a presença de dor.

O exame torna-se muito mais fidedigno

quando é apresentado ao paciente de maneira

calma e clara sobre o teste a ser realizado e o

que o mesmo deve fazer.

A avaliação cuidadosa da sensibilidade deve

ser SEMPRE realizada com a preocupação de

comparar os achados na área dolorosa com

áreas normais não dolorosas.

Quantificar suas percepções em escalas

numérico verbais – quanto dói a picada de

uma agulha, por exemplo.

O mesmo pode ser feito com fenômenos não

dolorosos - intensidade de parestesia por

um toque ou quão gelado sente um metal.

Sensibilidade dolorosa mecânica: utiliza-se classicamente

uma agulha, não necessariamente estéril. Aplica-se o

estímulo geralmente de proximal para distal, com

paciente de olhos fechados – o estímulo A é semelhante ao

do B?

O que ocorre no déficit de sensibilidade dolorosa é que a

sensação se torna mais grosseira – agudo na área normal,

rombudo na área afetada

Outra dica: passar da área de menor sensibilidade para a de

maior

Hipoestesia – vá da área acometida para a não

Hiperestesia – da área normal para a afetado

Sensibilidade térmica:

utiliza-se tubo com água fria (5 a

10), água quente (40 -45) – quase

piada!!!

Uso do diapasão – aquece

rapidamente quando manuseado

Produtos de evaporação rápida –

álcool e éter – estímulos de

quimiorreceptores

1.Sensibilidade superficial - algodão, gaze, pincel

ALODINIA – Dor evocada por estímulos térmico ou

mecânicos, que normalmente não deflagram dor

Mecânica estática – é causada por um estímulo puntiforme –

veiculada pelas fibras Aδ

Mecânica dinâmica – ocorre por estímulo tátil dinâmico –

passar algodão, p.ex. – mediadas por fibras Aβ

Térmica – quando colocamos estímulo térmico que não

deveria causar dor (25- 35)

ANALGESIA – Abolição da sensação dolorosa, durante

aplicação de estímulos dolorosos – naturais – capsaicina,

térmicos 5 e 45, mecânicos – picada de agulha

Anestesia: caracteriza-se pela abolição de todas as

qualidades sensoriais

Anestesia dolorosa: consiste na ocorrência de

dor em áreas ou regiões anestesiadas

Hiperalgesia: é a reação exagerada frente a um

estímulo doloroso

Mecânica – pode ser feita no leito

Térmica – em laboratório de sensibilidade

Primária – na área de lesão – pode ser térmica ou

mecânica

Secundária – no território adjacente a área lesada –

sempre mecânica

Hiperestesia: aumento da sensação durante a

aplicação de estímulos térmicos, mecânicos ou

químicos – indica redução do limiar quanto aumento

na reação aos estímulos, não necessariamente

dolorosa.

Hiperpatia: caracteriza-se como geração de reações

anormais, geralmente explosivas, frente a estímulos

dolorosos, especialmente repetitivos – Wind up

Hipalgesia: evocação da sensibilidade dolorosa com

menor intensidade que a esperada frente a

estimulação dolorosa

Hipoestesia: redução da sensibilidade sensitiva

Parestesia: é a ocorrência de fenômeno positivo, que pode

ser evocado ou espontâneo, não doloroso – formigamento,

coceira mas não é considerada dolorosa pelo paciente

Disestesia: é a ocorrência de fenômeno positivo, que

pode ser evocado ou espontâneo, descrito como

incomodo ou doloroso

Sinal de Tinel: sensação de choque referido nas

regiões desaferentadas gerada por percussão dos

segmentos lesados dos nervos periféricos

2.Sensibilidade profunda

Rotineiramente são pesquisados as sensibilidades

vibratória, cinético-posturais e localização e

discriminação tácteis

Palestesia: identificar a vibração do instrumento

sobre proeminência óssea.

Qualitativa – se o paciente sente o estímulo

Quantitativa – quanto tempo dura o estímulo

Utiliza-se o diapasão 128 ou 256 hz

Apalestesia – quando não há percepção da vibração

Hipopalestesia – quando há redução da percepção da

vibração

Artrestesia: é a capacidade de reconhecer a posição de

partes do corpo no espaço, sem a necessidade de

aderência visual

Equilíbrio e coordenação –:

equilíbrio estático – sinal de Romberg

equilíbrio dinâmico – marcha típica, atáxica, talonante

ataxia apendicular – índex –nariz e calcanhar-joelho

Perda da percepção de posição das partes do corpo –

ao ser imposta determinada postura com a mão direita,

p.ex., o paciente pode ser incapaz de copiá-la com o

membro contralateral sem aferência visual

MODALIDADES CORTICAIS

As modalidades corticais são percepções sensitivas de complexidade

variável, dependente de função do lobo parietal contralateral – só é

valorizável se as vias sensitivas primárias estiverem íntegras

Distinção de dois pontos – utiliza-se compasso de Weber (pouco

disponível) – geralmente usa-se um grampo

Esterognosia – capacidade de identificar a forma e natureza de um

objeto

Grafestesia – capacidade de reconhecer símbolos gráficos – letras,

números escritos na pele

Extinção tátil – ao se estimular um lado ou outro do corpo, a

percepção esta normal. Ao se estimular ambos os lados ao mesmo

tempo, o paciente só percebe o estímulo de 1 lado

INTERPRETANDO O EXAME SENSITIVO

A distribuição do déficit sensitivo apresenta correlação

direta com o local da lesão, assim como o acometimento

de determinada modalidade e conservação de outra

(dissociação)

Devemos resumir o exame sensitivo em termos de

localização e modalidade acometidas – diagnóstico

topográfico e nosológico

LESÕES PERIFÉRICAS:

1. LESÃO RAMUSCULAR: ilhas de perda de sensibilidade com

acometimento preferencial de fibras finas (dor e

temperatura) com relativa preservação do tato e

sensibilidade profunda. Há com frequência disfunção

autonômica - Hanseníase

A – mononeuropatia:

alteração na região

coberta por um

determinado nervo –

geralmente pansensorial

– acompanhado por

vezes de alterações

motoras dos músculos

inervados por um

determinado nervo –

traumas e compressões

2. LESÃO DO NERVO PERIFÉRICO:

B - mononeuropatia múltipla

• acometimento de dois ou mais nervos não contíguos

• vasculites, hanseníase, diabetes

C- polineuropatias – a lesão e comprimento-dependente e

acontece na região distal dos nervos, de modo concomitante e

simétrico – bota e luva – distal para proximal – tóxico metabólicas e

genéticas

C1 - Acometimento simétrico –

sensibilidade tátil superficial (dor e

temperatura) e da sensibilidade

profunda (Artrestésica e

Palestésica)

C2 - Dissociações :

Acometimento preferencial da

sensibilidade superficial -

neuropatias de fibras finas

(diabetes e amiloidose)

Acometimento preferencial da

sensibilidade profunda –

Neuropatias de fibras grossas –

polirradiculopatia

desmielinizantes, carência de Vit.

B12

D- radiculopatias – a raiz posterior (sensitiva) traz

informações provenientes de uma faixa de pele –

dermátomo radicular (divisão metamérica no período

embrionário. Geralmente o paciente tem dor

Sinais radiculares – Lasegue, kernig

LESÕES CENTRAIS:

1. SECÇÃO MEDULAR OU MIELOPATIA TRANSVERSA - disfunção

em tosas as estruturas da medula em determinado nível – nível

medular – topografa a altura da lesão medular.

mielopatia inflamatórias, infecciosas ou compressivas –

em casos agudos – choque medular – paralisia flácida, reflexos

profundos abolidos e hipotonia medular – posteriormente –

hipertonia, reflexos exaltados, babinski e clonus

2.HEMISSECÇÃO MEDULAR – secção transversa da

medula – síndrome de Brown Séquard – disfunção

piramidal ipsilateral, disfunção sensibilidade profunda

ipsilateral e disfunção da sensibilidade superficial (dor e

temperatura contralateral – abaixo da lesão.

3. SÍNDROME FUNICULAR LATERAL – lesão do espinotalâmico com perda da

sensibilidade superficial abaixo e contralateral a lesão e

eventualmente, perda motora piramidal ipsalateral e abaixo da

lesão. – Brown Séquard incompleto (preserva a sensibilidade

profunda)

POSTERIOR - alteração da sensibilidade

profunda(diferencial com neuropatia de fibras grossas) Tabes

4. SERINGOMIELIA

* dilatação do canal

central da medula

* lesão da comissura

branca

* anestesia em chale

5 LESÃO ISQUÊMICA - lesão da artéria espinhal

anterior – lesão nos 2/3 anteriores da medula –

acometimento piramidal e da sensibilidade tátil e

térmica bilateral.

6 LESÕES NO TRONCO

CEREBRAL – podem causar

diversas síndromes

sensitivas a depender da

localização crânio caudal

(par craniano acometido )

e localização medial

(sensibilidade profunda e

trato piramidal) ou lateral

(sensibilidade

superficial).

7. LESÃO TALÂMICA –

acometimento dos núcleos

VPL (sensibilidade do corpo)

e VPM (sensibilidade da

face) – profunda disfunção

sensitiva no hemicorpo

contralateral- é comum

sensações distorcidas e

espontâneas – alodínia,

sensações desagradáveis e

por vezes agradáveis –

anestesia dolorosa ou

síndrome de Dejerine-

Roussy.

8 LESÕES CORTICAIS –

depende da área sensitiva

acometida

área primária – lesão de

todas as modalidades. Dor

e temperatura podem ter

alguma percepção por

representação subcotical

artrestesia é mais

acometida que a

palestesia

1.SINAIS MENÍNGEOS

2.SINAIS RDICULARES OU MENINGORRADICULARES

EXAME DAS FUNÇÕES

NEUROVEGETATIVAS Alterações das funções neurovegetativas e distúrbios

tróficos são comuns em lesões do sistema nervoso central

ou periférico. A identificação dessas anormalidade pode

ser importante par os diagnósticos sindrômico e

topográfico.

Durante a anamnese deve-se interrogar especificamente

sobre a presença de distúrbios vasomotores das

extremidades, hipotensão postura, modificações da

salivação e transpiração, alterações do controle

esfincteriano e da potencia sexual

O EXAME DA MOTRICIDADE

EXAME DA FORÇA MUSCULAR - solicita-se ao paciente

ao paciente que mostre a dificuldade que apresenta

tentando realizar movimentos com os segmentos

afetados. Em seguida devem ser realizados contra a

resistência oposta pelo examinador.

Dois princípios devem ser conhecidos: é sempre mais

fácil detectar fraqueza em grupos musculares menos

possantes; as diferenças entre os hemicorpos em um

indivíduo normal são muito mais de habilidade motora do

que de força muscular

Devemos descrever o déficit de força baseado em

escalas Grau I Esboça contração sem

movimentar o segmento

Grau II Contração capaz de movimentar o

segmento com eliminação da

gravidade

Grau III Movimento contra a gravidade

mas não vence a resistência

Grau IV Movimento contra a resistência

Grau V normal

Mmii – Mingazzini

Mmss – nas paresias leves, a redução da velocidade dos

movimentos pode ser mais evidente que o déficit de

força muscular, mas lentidão dos movimentos pode

reconhecer outras etiologias além das paresias

Manobra de braços estendidos

Outros grupos musculares – existem provas para todos

os grupos musculares

TÔNUS – inspeção, palpação e movimentação passiva.

qualquer que seja a técnica empregada, a

comparação entre os hemicorpos é fundamental

EXAME DOS REFLEXOS -

Reflexos Profundos

REFLEXOS NERVO INTEGRAÇÃO

Aquiliano Tibial (ramo do ciático) L5 a S2

Patelar Femoral L2 a L4

Adutores da coxa Obturador L2 a L4

Flexores dos dedos Mediano e Ulnar C8 e T1

Estilorradial Radial C5 e C6

Bicipital Musculo cutâneo C5 e C6

Tricipital Radial C7 e C8

Reflexos superficiais:

reflexo cutâneo plantar – sinal de Babinski

reflexos cutâneos abdominais – níveis de

integração – T6 a T9, T9 a T11 e T11 a T12

PLEXO LOMBOSSACRO

NERVOS

CRANIANOS

CONCLUSÃO 1. VER O PACIENTE

2. ESCUTAR SUA HISTÓRIA

3. OUVIR E COMPREENDER SEUS ANSEIOS E ANGÚSTIAS

4. PROCURAR ENTENDER A DOR E SEU CONTEXTO NO

UNIVERSO DO PACIENTE

5. MOSTRAR CALMA, COMPREENSÃO E SOBRETUDO

PACIÊNCIA...

6. EXAMINAR

7. EXAMINAR DE NOVO....

8. REPETIR O EXAME....

9. INTERPRETAR

10.PLANEJAR O TRATAMENTO

11.RECOMEÇAR TUDO DE NOVO SE FOR NECESSÁRIO