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AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA – FISIOTERAPIA ISSN: 2237-2199

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ROTEIRO DE AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA NO ADULTO

N° do Pront.: _________________

Nome: __________________________________________________________________

DN: ____/____/____ Idade: _____________

Diagnóstico Clínico: _______________________________________________________

Data da Aplicação: ____/____/____

Avaliador (a): ____________________________________________________________

Supervisor Responsável: ___________________________________________________

1. SINAIS VITAIS

PA: FR:

FC: Sat. O2:

2. ANAMNESE

QUEIXA PRINCIPAL:


2

2.2 HISTÓRIA DA MOLÉSTIA PREGRESSA (Neste item incluir os antecedentes

pessoais e familiares se houver. Pessoais - ex: traumatismos, doenças do aparelho

cardiovascular, aparelho respiratório, aparelho digestivo, aparelho gênito urinário,

doenças psiquiátricas ou distúrbios de comportamento, doenças profissionais, doenças do

S.N.C., doenças infecciosas, doenças hereditárias, parasitoses (neurocisticercose,

doença de chagas), manifestações alérgicas, cirurgias, hábitos como fumo, álcool,

alimentação, atividade física, medicamentos e tratamentos anteriores. Familiares – ex:

óbitos na família, defeitos congênitos na família, consangüinidade dos pais, hipertensão,

diabetes, cardiopatias e outras doenças).


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2.3 HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL: (Neste item relatar sintomas e sinais atuais, início

e modo de instalação da doença - súbita ou progressiva, a evolução da doença,

tratamento prévio e seus respectivos efeitos, atividades que agravam e/ou aliviam a

doença).


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2.4 PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS: (Neste item listar os sinais e sintomas

apresentados pelo paciente. Ex: cefaléia, distúrbio do sono, parestesia, distúrbios visuais,

estado convulsivo, crises de choro e riso, paresia ou paralisia, vertigens, distúrbios dos

esfíncteres, dor ( radicular, central, neurítica), sinais meningorradiculares (rigidez na nuca,

sinal de Brudzinsk, sinal de Lasègue).


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3. INSPEÇÃO: (Assinalar os itens que foram avaliados e descrever o que foi observado

no espaço abaixo).

( ) Coluna vertebral ( deformidades, desvios, gibosidades, contraturas paravertebrais) ( ) Temperatura ( ) Estado de nutrição ( ) Respiração ( ) Fácies ( expressão emocional, fácies típicas) ( ) Trofismo (volume, atrofia, hipotrofia, hipertrofia, pseudo-hipertrofia – descrever o segmento, o ponto anatômico utilizado com referencia e a medida caso tenha ocorrido a perimetria ).


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3.1 PADRÕES POSTURAIS: (Neste item, descrever a postura que o indivíduo adota nas

diferentes posições e como permanecem os membros superiores e inferiores, o tronco, o

pescoço e a cabeça. Ex: inclinação lateral de cabeça presente para o lado direito, marcar

com “X” as alternativas “sim” e “D”.)

Posição adotada na avaliação: Sentada ( ) Em pé ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( )

Cabeça

Postura

Presença Lateralidade Sim Não D E

Inclinação lateral

Rotação Flexão

Extensão


Ombro

Postura


Rotação Interna

Rotação Externa

Elevação Depressão Protração Retração


Cotovelo

Postura


Pronação Supinação

Flexão Extensão


Punho

Postura


Flexão Extensão

Desvio Ulnar Desvio Radial


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Mão

Postura

Presença Lateralidade Sim Não Especificar os

dedos D E

Flexão de dedos

Adução de Polegar

-


Tronco

Postura

Presença Lateralidade

Sim Não D E Flexão lateral

Escoliose

Cifose Dorsal

- -


Pelve e

Quadril

Postura


Flexão Rotação Interna

Rotação Externa

Adução Abdução

Anteversão - - Retroversão - -


Joelho

Postura


Flexão Extensão

Valgo Varo


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Tornozelo e Pé

Postura

Presença Lateralidade Sim Não Especificar os

dedos D E

Plantiflexão - Dorsiflexão -

Eversão - Inversão -

Flexão dos dedos

Extensão dos dedos


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4. PALPAÇÃO: (O avaliador deve palpar os músculos apresentados na tabela abaixo observando a tensão muscular.) LEGENDA: (1) Flacidez - Diminuída; (2) Normal; (3) Rigidez - Aumentada. Posição adotada na avaliação: Sentada ( ) Em pé ( ) Deitada: prono ( ) / supino ( )

Músculos Direito Esquerdo

Deltóide

Bíceps

Tríceps

Peitoral

Abdominais

Oblíquos

Quadríceps

Tríceps Sural

Isquiotibiais

Gastrocnêmio

Obs:


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4.1 TÔNUS MUSCULAR (O avaliador deve testar o tônus muscular nos diferentes grupos apresentados e classificá-lo de acordo com o quadro abaixo.)

Escala de Ashworth Modificada (0) Nenhum aumento no tônus muscular; (1) Leve aumento do tônus muscular, manifestado por uma tensão momentânea ou por resistência mínima, no final ADM, quando a região é movida em flexão ou extensão; (1+) Leve aumento do tônus muscular, manifestado por tensão abrupta, seguida de resistência mínima em menos da metade da ADM restante; (2) Aumento mais marcante do tônus muscular, durante a maior parte da ADM, mas a região é movida facilmente; (3) considerável aumento do tônus muscular, o movimento passivo é difícil; (4) parte afetada rígida em padrão postural

Grupos Musculares Escala de Ashworth Modificada

D E

Flexores de Ombro

Extensores de Ombro

Flexores de Cotovelo

Extensores de Cotovelo

Flexores de Punho

Extensores de Punho

Flexores de Quadril

Adutores de Quadril

Flexores de Joelho

Dorsiflexores de Tornozelo

Plantiflexores de Tornozelo

Obs: Durante a realização do teste apresentou clônus? ( ) sim ( ) não Descreva (local, em que momento foi disparado):


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4.2 MOBILIDADE: (Neste item o avaliador deve observar a amplitude de movimento de cada articulação na movimentação ativa e passiva e representá-la nas circunferências correspondente. Cada circunferência representa um arco de movimento articular de 360 graus divido em 4 quadrantes de 90 graus cada. Preencher a área que você observou a amplitude de movimento ativo ou passiva. Ex: Abdução de Ombro - ADM completa de 180 graus, se o avaliado tem 90 graus de ADM, preencher um quadrante apenas.)

ARTICULAÇÕES

MOVIMENTOS ATIVA PASSIVA

Ombro

Flexão

Abdução

Adução

Cotovelo

Flexão

Extensão

Tronco

Flexão

Quadril

Flexão


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Extensão

Adução

Abdução

Rotação interna

Rotação externa

Joelho

Extensão

Flexão

Tornozelo

Extensão

Flexão


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5. FORÇA MUSCULAR: (O avaliador deve testar a força muscular de diferentes grupos musculares e graduá-la segundo Kendall, 1995, como no quadro abaixo). Obs: A força muscular necessita da compreensão do paciente frente à solicitação do movimento.

Realizar se possível o teste, caso não seja possível observar a movimentação espontânea.

Articulações Grupos

Musculares

Grau de Força

D E

Ombro

Flexão

Extensão

Abdução

Adução

Rotação Interna

Rotação Externa

Cotovelo

Flexão

Extensão

Pronação

Supinação

Punho

Flexão

Extensão

Desvio Ulnar

Desvio Radial

Tronco

Flexão

Extensão

Rotação

Quadril

Flexão

Extensão

(0) Ausência de contração (1) Há uma leve contração porém incapaz de produzir movimento (2) Há movimento somente na ausência da gravidade (3) Consegue realizar movimento vencendo a gravidade (4) Consegue realizar movimento vencendo a gravidade e também uma resistência externa (5) Consegue realizar movimento superando uma resistência maior que o músculo bom.


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Adução

Abdução

Rotação Interna

Rotação Externa

Joelho Flexão

Extensão

Tornozelo Dorsiflexão

Plantiflexão

Obs:


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6. REFLEXOS: (Para testar os reflexos deve-se utilizar o martelo de percussão para determinar sua amplitude.) LEGENDA: (A) - Aumentado: hiperreflexia

(D) - Diminuído: hiporeflexia (SR) -Sem reflexo, ausente: arreflexia (N) - Normal- normorreflexia

6.1 Reflexos Profundos

Reflexos Classificação

D E Estilorradial

Bicipital Tricipital Patelar Aquileu

6.2 Reflexos Superficiais

Reflexos Classificação

D E Babinski

Cutâneo Abdominal 6.3 Outros reflexos e sinais

Classificação D E

Sinais de automatismo medular

Impulso extensor Tríplice flexão

Sincinesias 6.4 Clônus (Descrever o local de sua ocorrência e como ele tem início.)

D E


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7. SENSIBILIDADE: LEGENDA: Diminuída - hipoestesia (D)

Sem reflexo, ausente - anestesia (A) Aumentada - hiperestesia (A) Não testada (NT)

Obs: Nos pacientes que necessitar de uma descrição dos dermátomos comprometidos é recomendado o uso da Escala da ASIA.

EXTEROCEPTIVA – SUPERFICIAL

D E

Tátil Pesquisado com uso de algodão.

MS: Braço Antebraço Mão MI: Coxa Perna Pé Tronco: Anterior Posterior

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( )


( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( )

Térmica Pesquisa-se a capacidade do

paciente diferenciar temperaturas. Utiliza-se tubos de ensaio, um

contendo água gelada e outro água quente.


( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( )


( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( )

Dolorosa Pesquisa-se utilizando uma agulha

de tricô ou palito de dente.


( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( )


( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( )

Discriminação tátil É pesquisada através de estímulo simultâneo de dois pontos vizinhos

(5 cm entre um ponto e outro). Deverá ser utilizada em áreas

homólogas do corpo comparando-as nos hemicorpos.


( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( )


( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( )


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PROPRIOCEPTIVA – PROFUNDA

D E

Cinético – postural Coloca-se passivamente um

determinado segmento de membro numa dada posição e orienta-se o paciente a reprodução da atitude

com o segmento homólogo. Paciente de olhos fechados.

POSTURAS PARA MMSS

a) Abdução de ombro com flexão de cotovelo b) Flexão de ombro com extensão de punho

POSTURAS PARA MMII a)Flexão de joelho com flexão de quadril b)Dorsiflexão com inversão

Barestésica – Pressão É pesquisada exercendo-se

pressão progressiva, com a polpa de um dedo ou um objeto rombo, sobre a pele em pontos diferentes

do corpo, devendo o paciente acusar em que ponto se exerceu

maior pressão.


( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( )


( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( )

Estereognósica Paciente com olhos fechados,

coloca-se em cada uma das mãos objetos comuns (devem ser

evitados objetos que o paciente possa reconhecer através da

audição ou olfato).


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8. MANOBRAS DEFICITÁRIAS: LEGENDA: Positivo (+) Negativo (-)

MANOBRA D E Manobras dos braços estendidos

Paciente na posição sentada, deve manter seus membros superiores na posição de juramento, com os dedos

afastados em do outro. Teste positivo se dentro de um minuto o membro parético apresenta oscilações e tende a

abaixar-se lenta e progressivamente.

Manobra de Mingazzini Paciente em decúbito dorsal flete as pernas em ângulo reto

sobre as coxas e estas sobre a bacia. Teste positivo se surgir oscilações e/ou queda progressiva do segmento.

Manobra de Barré Paciente em decúbito ventral, com as pernas fletidas

formando um ângulo reto com as coxas. Teste positivo se surgir oscilações e/ou queda imediata ou progressiva de

uma ou de ambas as pernas.

Prova da queda do joelho Paciente em decúbito dorsal, pernas fletidas sobre as

coxas, calcanhares apoiados no tablado, pés em flexão sobre as pernas. Teste positivo se notar progressiv

extensão deste segmento e os joelhos tendem a baixar-se até a posição horizontal, em 2 ou 3 minutos.

Prova da queda do membro inferior em abdução Decúbito dorsal, as pernas são fletidas sobre as coxas,

mantendo-se o apoio plantar bilateral sobre o leito, de tal forma que os membros inferiores formem com o tronco um

ângulo reto. Teste positivo se surgir que do membro de abdução de maneira progressiva ou imediata.

Prova da mão escavada Paciente em decúbito dorsal, antebraços fletidos em 90

graus sobre os braços, mãos dispostas verticalmente, no mesmo plano que os antebraços e com a face palmar

voltada para dentro. Teste positivo se a mão cair bruscamente.

Prova do afastamento dos dedos O paciente deverá manter as mãos abertas e separar os

dedos uns dos outros, tanto quanto possível. Teste positivo se há tendência à flexão e a região palmar apresenta-se

escavada.


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9. COORDENAÇÃO:

Sinal de Romberg (Paciente em posição ereta, pés unidos e olhos fechados. Teste positivo se houver oscilações corpóreas ou queda): Prova de índex – nariz (Ordena-se ao paciente que estenda o membro superior, e em seguida, procure tocar a ponta do nariz com a ponta do indicador. Inicialmente com olhos abertos e posteriormente com olhos fechados. Teste positivo se paciente não conseguir atingir o alvo ou faz de modo imperfeito): Prova do calcanhar – joelho (Paciente em decúbito dorsal e com ambos os membros inferiors estendidos, deve tocar o seu joelho com a ponta do calcanhar do lado oposto. A prova deve ser repetida diversas vezes, com os olhos abertos e fechados.): Prova de Stewart – Holmes (Pede-se ao paciente que deve estar sentado para executar uma flexão do antebraço contra resistência oposta pelo examinador que bruscamente a relaxa. Teste positivo se o antebraço não frear o movimento): Prova da oposição do polegar c/dedos: Prova dos movimentos alternados (Ordena-se ao paciente que estenda os antebraços e mãos e efetue, com a maior velocidade possível, movimentos sucessivos de pronação e supinação. Teste positivo se o movimento de um dos lados for lento e mal executado.)


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10. MUDANÇA DE DECÚBITO: a) Verificar se o paciente passa para uma posição sozinho b) Permanece nessa posição sem necessitar de ajuda c) *Tempo que consegue permanecer em pé ou sentado LEGENDA: Independente (I) Dependente – com auxílio (D) Não realiza (NR)

MUDANÇA CLASSIFICAÇÃO Sentado para em pé* Em pé para sentado* Sentado para deitado Decúbito dorsal para ventral

Decúbito ventral para dorsal


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11. MARCHA (Este item será avaliado utilizando a escala Timed Get Up And Go – TUGT)

Obs:


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12. REAÇÕES POSTURAIS (Neste item, deve ser avaliado a presença de movimentos ativos ou mudanças no tônus buscando o reajuste postural frente a um estímulo aplicado pelo avaliador). Classificação: (0) ausente (1) Presente (2) Presente incompleta

12.1 NA POSIÇÃO SENTADA (O paciente deve estar sentado com ambos os pés apoiados no chão, mãos apoiadas sobre as coxas. O avaliador deve retirar, rapidamente, um MI do chão elevando-o em tríplice flexão; a elevação dependerá da reação testada como mostra o quadro abaixo).

Reação Elevação MID Elevação MIE Endireitamento

Equilíbrio

Proteção

12.2 NA POSIÇÃO ORTOSTÁTICA (O paciente deve estar de pé, com os braços ao longo do tronco, o avaliador aplicará uma força para deslocar o paciente. A intensidade do deslocamento dependerá da reação a ser testada como mostra o quadro abaixo).

Reação Estímulo anterior

Estímulo posterior

Estímulo hemicorpo E

Estímulo hemicorpo D

Endireitamento Equilíbrio Proteção

Reação de endireitamento: elevar o MI à 5-10 cm de distância do chão.

Reação de equilíbrio: elevar o MI à 10-20 cm de distância do chão.

Reação de proteção: elevar o MI à 25-35 cm de distância do chão.

Reação de endireitamento: a força aplicada deve ser o suficiente para provocar um leve deslocamento do centro de gravidade. Reação de equilíbrio: a força deve ser um pouco mais intensa que a anterior. Reação de proteção: a força deve ser o suficiente para que o paciente precise alargar a sua base de suporte para se manter de pé.

Estímulo anterior: a força deve ser aplicada na região da cicatriz umbilical. Estímulo posterior: a força deve ser aplicada na região lombar. Estímulo lateral: a força deve ser aplicada na região das cristas ilíacas, direita e depois esquerda.


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13. FUNÇÕES NEUROVEGETATIVAS:

13.1 Cardiopulmonar (avaliação respiratória e cardíaca):

13.2 Gênito urinária (verificação da função urinária e intestinal, distúrbio dos esfíncteres, função sexual):

13.3 Outras (sudorese, piloereção, edema, vômitos e soluços):


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14. EXAMES COMPLEMENTARES:

( ) RX

( ) Ressonância magnética

( ) Tomografia computadorizado

( ) Eletromiografia

( ) Documentação cinematográfica

( ) Sangue

( ) Urina

( ) Fezes

( ) Outros. Qual?_________________________________________________________

*Anexar laudos.

Bibliografia:

SANVITO, W. L. Propedêutica Neurológica Básica. 6. Ed. São Paulo: Atheneu, 1996.

TOLOSA, A.P.M. CANELAS, H. M. Propedêutica Neurológica: temas essenciais. 2. Ed.

São Paulo: Sarvier, 1969.

DAVIES, P. M. Passos a seguir. São Paulo: Manole, 1996.

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