issn : 1513-0207 ป ที่ 18 ฉบับที่ 3...
TRANSCRIPT
ISSN : 1513-0207
ปท 18 ฉบบท 3 เดอนเกรกฎาคม-กนยายน 2558
เรองในฉบบเรองในฉบบ
การประเมนการใชยา dabigatran etexilate ในผปวยทมภาวะหวใจหองบนเตนผดจงหวะณ โรงพยาบาลมหาวทยาลย Drug use evaluation of dabigatran etexilate in patientswith atrial fibrillation at university hospital
คอลมนงานวจย
การฝงเขม (acupuncture) ทางเลอกเสรมสำหรบการรกษาอาการปวดจากโรคขอเขาเสอม (osteoarthritis of knee)
คอลมนบทความทางวชาการ
Clindamycin induced acute generalized exanthematous pustulosis
คอลมนกรณศกษาและการสอบสวนโรค
เวปไซตศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพมอะไรมากกวาทคดwww.fda.moph.go.th/vigilance
คอลมนปกณกะ
การตรวจจบสญญาณอนตรายจากการใชยา: กรณศกษาStevens–Johnson syndrome และ toxic epidermal necrolysis
รายงานจากฐานขอมลศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ
มาตรการลดความเสยงของยาสตรผสม cyproterone acetateและ ethinyl estradiol ในประเทศไทย
คอลมนมาตรการจดการความเสยง
65
68
79
83
87
91
1 Cover Drug 18-3.pdf 2 8/9/58 15:27
โรงพมพชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย
กองแผนงานและวชาการ สำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา ถ.ตวานนท จ.นนทบร 11000โทรศพท 0 2590 7288, 0 2590 7253โทรสาร 0 2590 7253, 0 2591 8457E-Mail : [email protected]
4,000 เลม กำหนดออกทก 3 เดอน
www.fda.moph.go.th/vigilance/bulletin.htm
ปท 18 ฉบบท 3 เดอนกรกฎาคม-มถนายน 2558
คณะทปรกษาบรหาร
บรรณาธการบรหาร
เลขานการกองบรรณาธการ
กองบรรณาธการ
คณะบรรณาธการอำนวยการ
เลขาธการคณะกรรมการอาหารและยารองเลขาธการคณะกรรมการอาหารและยา (ทกทาน)
นายชาพล รตนพนธ นางวมล สวรรณเกษาวงษ น.ส.เยาวเรศ อปมายนต น.ส.พทรยา โภคะกล
ภญ.วยะดา สนธชย
ผทรงคณวฒดานความปลอดภยและประสทธผลของผลตภณฑ และการใชผลตภณฑดานสาธารณสขผทรงคณวฒดานมาตรฐานผลตภณฑดานสาธารณสขผเชยวชาญดานความปลอดภยและประสทธผลของยาและการใชยาผเชยวชาญดานระบาดวทยาของวตถเสพตดผเชยวชาญดานความปลอดภยของเครองสำอางและวตถอนตรายผเชยวชาญดานความปลอดภยของเครองมอแพทยผเชยวชาญดานความปลอดภยของอาหารและการบรโภคอาหารผเชยวชาญดานมาตรฐานอาหารผเชยวชาญดานมาตรฐานยาผเชยวชาญดานกฎหมายอาหารและยาผเชยวชาญดานพฒนาระบบกำกบดแลผลตภณฑหลงออกสตลาดผเชยวชาญดานพฒนาระบบนำเขา-สงออกผลตภณฑสขภาพผเชยวชาญดานพฒนาระบบการคมครองผบรโภคผลตภณฑ ดานสาธารณสขผเชยวชาญดานพฒนาระบบคมครองผบรโภคในสวนภมภาค และทองถน
เพอเผยแพรขอมลขาวสารและใหความรเกยวกบผลตภณฑสขภาพโดยเฉพาะขอมลดานความปลอดภยของผลตภณฑสขภาพและขอมลใหมๆ ทเกยวของใหแกบคลากรทางการแพทย และสาธารณสขเพอใชประโยชนทวไป
พมพท
ทอยสำนกงาน
จำนวนพมพ
วตถประสงคบทบรรณาธการบทบรรณาธการ
สวสดทานผอานทกทาน เวลาผานไปอยางรวดเรว กมหนา กมตาทำงาน เผลอแปบเดยว กสนปงบประมาณประจำป พ.ศ. 2558 แลว หวงว างาน/โครงการของทานคงสำเร จเสร จส นไปไดด วยด อยางไรกตามวารสารฉบบททานถออยน กยงคงเตมเปยมไปดวย เนอหาและสาระเหมอนเชนเคย เรมตนจากแนะนำเวบไซตศนยเฝา ระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพทไดพฒนาขนเพอเปน ชองทางสอสารขอมลเกยวกบการเกดเหตการณไมพงประสงคจาก การใชยาใหผสนใจสามารถคนหาได สวนทานใดทอาจเคยใชหรอกำลง ใชยาฮอรโมนสตรผสม cyproterone acetate และ ethinyl estradiolคงตองใหความสนใจวามความเสยงอะไรบาง ตางประเทศและรวมทง ประเทศไทยมมาตรการจดการลดความเสยงอยางไร ตามตดดวย กรณศกษาผปวยทไดรบยา clindamycin แลวเกดผนแพยาชนด acute generalized exanthematous pustulosis ซงเปน known ADR กคงตองเฝาระวงการใชยากนตอไป ทานใดทมอาการเขาเสอม จะเลอกใชวธการฝงเขมเปนทางเลอกในการรกษา ชวยไดจรงหรอ? มขอจำกดอยางไรบาง? หาอานรายละเอยดไดในฉบบ สวนคอลมน งานวจยท เขมขนดวยการประเมนความเหมาะสมการส งใชยา dabigatran etexilate ในผปวยทมภาวะหวใจหองบนเตนผดจงหวะ ในดานขอบงใช ขนาดการรกษา ขอระวง ขอหามใช ผลการประเมน เปนอยางไรมความสมเหตสมผลในการสงใชยาหรอไม? หรอตองเพม มาตรการควบคมเพอใหผปวยไดประโยชนสงสดจากการใชยา สามารถ ตดตามไดในฉบบ ทายสด...เปนการนำขอมลจากฐานขอมลศนยเฝา ระวงความปลอดภยจากการใชยามาใชประโยชน โดยอาศยวธการตางๆ มาวเคราะหเพอตรวจจบหาสญญาณอนตรายจากการใชยาททำใหเกดStevens-Johnson syndrome และ toxic epidermal necrolysis ซ งจะนำไปกำหนดแผนลดความเส ยงตอไป… แลวพบกนใหม ขอใหมความสข สวสด ทกทาน
บรรณาธการบรหารนางสมาล พรกจประสานนางธารกมล จนทรประภาพนางอจจมา สถาพรเจรญยงนางศจ ขดเขยนนางนยนา พชรไพศาลน.ส.ธรธร มโนธรรมน.ส.สฮวง ฐตสตยากรนางนชนาฏ กตวรนนทน.ส.เบญญา ทวากรศศธรน.ส.พชญานน อรรธนาสข
น.ส.ดลาลย เสฐจนตนนน.ส.วรรณพร ศรสคนธรตนน.ส.อษณย ทองใบนายธรตม การะเกตน.ส.ดนตา เทยบโพธน.ส.วนดา แกวผนกรงษน.ส.ภควด ศรภรมยนายวทยา ประชาเฉลมน.ส.สรยา เวชวฐานน.ส.ชลธชา สอนสภาพ
2 Cover Drug 18-3.pdf 1 8/9/58 15:26
ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 18 ฉบบท 3 65
มาตรการจดการความเสยง
มาตรการลดความเสยงของยาสตรผสมcyproterone acetate และ ethinyl estradiol ในประเทศไทย
ภควด ศรภรมย *
* กองแผนงานและวชาการส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา
ตามทคณะอนกรรมการศกษาและเฝาระวง
อนตรายจากการใชยาไดมมตในการประชม ครงท
1/2557 วนท 25 มนาคม 2557 เหนชอบใหเสนอ
คณะกรรมการยากระทรวงสาธารณสขเพอพจารณา
ยกเลกขอบงใชในภาวะ alopecia ของต�ารบยาทม
สวนประกอบของ cyproterone acetate และ
etinyl estradiol เนองจากประโยชนนอยกวา
ความเสยงทเกด ส�าหรบขอบงใชอนทพจารณาแลว
พบวาประโยชนมากกวาความเสยงรวมทงใหปรบปรง
ข อความค�าเตอนทฉลากและเอกสารก�ากบยา
และขอความค�าเตอนของยาทมสวนประกอบของ
cyproteroneacetateและetinylestradiolซง
ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา ไดน�ามต
ดงกลาวเสนอคณะกรรมการยาเรยบรอยแลว
ยา cyproterone acetate เปนยาในกลม
steroidal antiandrogen ซงมลกษณะของสตร
โครงสรางคลายprogesteroneมฤทธเปนpotent
antigonadotropic activity ต�ารบยาทมสวน
ประกอบของcyproteroneacetae2มลลกรมและ
ethinylestradiol 35 ไมโครกรม ไดรบอนมต
ทะเบยนจากส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา
ในขอบงใชทแตกตางกนปจจบนมจ�านวนทงสน30
ต�ารบบางต�ารบมขอบงใชรกษาอาการซงเกดจากการ
มฮอรโมนเพศชายมากกวาปกตในสตร เชน สว
ผมรวงการมขนเจรญมากกวาปกตรวมกบการคมก�าเนด
บางต�ารบมขอบงใชเปนยาคมก�าเนดในผทมอาการ
อนอาจเนองมาจากฮอรโมนandrogensและบางต�ารบ
มขอบงใชรกษาสวเปนตน
การด�าเนนการในตางประเทศ
เมอเดอนมกราคมพ.ศ. 2556หนวยงานดาน
ควบคมยาของประเทศฝรงเศส(FrenchMedicine
Agency)ประกาศระงบการจ�าหนายยาสตรcyproterone
acetate และ ethinyl estradiol เนองดวยผล
การศกษาแบบ case control study ของขอมล
ผปวยทใชยานจากฐานขอมลแบบregistryในหลาย
การศกษาทพบความเสยงในการเกดภาวะ venous
andthromboembolism(VTE)เพมขนในผทใชยา
ในกลมthirdและfourth-generationcombined
oral contraceptives เปรยบเทยบกบผทใชยา
progestogenlevonorgestrel(1)คาrelativerisk
(RR)ประมาณ2และคาabsoluteattributablerisk
อยระหวาง2ถง8ตอผใช10,000รายตอป(2)
ตอมาในเดอนกรกฎาคม 2556 หนวยงาน
ก�ากบดแลดานยาของสหภาพยโรป[Co-ordination
GroupforMutualRecognitionandDecentralized
Procedures’Human(CMDh)]ไดประเมนความเสยง
ในการเกดภาวะ VTE แลวมความเหนวา ยาน
Medicinal and Health Product Bulletin Vol.18 No.366
มาตรการจดการความเสยง
ยงมประโยชนมากกวาความเสยง แตตองมมาตรการ
ลดความเสยงในการเกดภาวะ VTE เชน มเอกสาร
แนะน�าตอผ ใชยาเมอแพทยสงยา รวมทงก�าหนด
ใหใชยานโดยมขอบงใชในเพศหญงวยเจรญพนธทม
ภาวะmoderatetosevereacneทมandrogen
sensitivity และ/หรอ hirsutism และใหใชเปน
alternativetreatmentเมอผปวยใชยาแบบtopical
therapy และรกษาดวยยาปฎชวนะไมไดผลแลว
เทานน
การด�าเนนการในประเทศไทย
เพอควบคมความเสยงในการเกดภาวะ VTE
ในประเทศไทยคณะอนกรรมการศกษาและเฝาระวง
อนตรายจากการใชยา ไดประเมนประโยชนและ
ความเสยงของการใชยาทมสวนประกอบของcyproter
one acetate และ etinyl estradiol โดยปจจย
ในการพจารณาประกอบดวยขอมลการศกษาทาง
ระบาดวทยาในความเสยงของการใชยาcyproterone
acetateและethinylestradiolกบการเกดภาวะ
thromboembolism(3-5) ขอมลการขนทะเบยน
ของยานในประเทศตางๆขอมลรายงานการเกดอาการ
ไมพงประสงคในประเทศไทยแบบ spontaneous
system รวมทงความเหนของสมาคมแพทยผ สง
ใชยานแลวมความเหนวาการเกดภาวะVTEมความ
สมพนธกบขนาดและชนดของฮอรโมนและความเสยง
จะเพมขนในยาทมปรมาณเอสโตรเจนสง(6-8)เหนควร
ยกเลกขอบงใชในภาวะ alopecia และใหปรบปรง
ข อความค�าเตอนทฉลากและเอกสารก�ากบยา
และขอความค�าเตอนของยาทมสวนประกอบของ
cyproteroneacetateและetinyl estradiol เปน
ดงน
(1) หามใชกบผปวยโรคหลอดเลอดอดตน
และโรคตบ
(2) ไมควรใชในสตรทมความเสยงตอ
การเกดหลอดเลอดอดตนเชนมประวตเปนโรคหลอด
เลอดอกเสบ โรคอวน เบาหวาน ความดนโลหตสง
มะเรง
(3) ระมดระวงการใชในสตรทสบบหร
โดยเฉพาะสตรทอายมากกวา35ปควรปรกษาแพทย
กอนใชยา
(4) กรณ ท ใช นอกเหนอจากเพอการ
คมก�าเนดใหปรกษาแพทย
(5) หากใชยานแลวมอาการผดปกตใหรบ
ปรกษาแพทย
ส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยาไดน�า
มตขางตนเสนอตอคณะกรรมการยาในการประชม
ครงท2/2558เมอวนท22เมษษยน2558แลวซง
คณะกรรมการยามมตเหนชอบตามขอเสนอดงกลาว
เรยบรอยแลว
เอกสารอางอง 1. BitzerJ,AmyJ-J,BeerthuizenR,BirkhäuserM,Bombas
T,CreininM,etal.Statementoncombinedhormonalcontraceptivescontainingthird-orfourth-generationprogestogensorcyproteroneacetate,andtheassociatedriskofthromboembolism.JournalofFamilyPlanningandReproductiveHealthCare.2013;39(3):156-9.
2. Heinemann LA, Dinger JC. Range of publishedestimatesofvenousthromboembolismincidenceinyoungwomen.Contraception.2007;75(5):328-36.
3. SeamanHE,deVriesCS,FarmerRD.Theriskofvenousthromboembolisminwomenprescribedcyproteroneacetate in combination with ethinyl estradiol: anestedcohortanalysisandcase-controlstudy.Humanreproduction (Oxford, England). 2003;18(3):522-6.Epub2003/03/05.
4. Seaman HE, de Vries CS, Farmer RD. Venous
ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 18 ฉบบท 3 67
มาตรการจดการความเสยง
thromboembolism associated with cyproteroneacetateincombinationwithethinyloestradiol(Dianette):observationalstudiesusingtheUKGeneralPracticeResearchDatabase.Pharmacoepidemiologyanddrugsafety.2004;13(7):427-36.Epub2004/07/23.
5. LidegaardO.Absoluteandattributableriskofvenousthromboembolisminwomenoncombinedcyproteroneacetate and ethinylestradiol. JOGC-[TORONTO]-.2003;25:575-7.
6. Chabbert-Buffet N, Amy J-J. The combination ofethinylestradiol/cyproterone acetate is temporarilywithdrawnfromthemarketinFrance.Isthemeasurejustified?TheEuropeanJournalofContraceptionandReproductiveHealthCare.2013;18(2):75-8.
7. vanHylckamaVliegA,HelmerhorstFM,Vandenbroucke
JP,DoggenCJM,RosendaalFR.Thevenousthromboticriskoforalcontraceptives,effectsofoestrogendoseand progestogen type: results of the MEGAcase-controlstudy20092009-08-1323:14:01.
8. AllanGM,KoppulaS.Risksofvenousthromboembolismwithvarioushormonalcontraceptives.CanadianFamilyPhysician.2012;58(10):1097-.
งานวจย
Medicinal and Health Product Bulletin Vol.18 No.368
ทไดขนาดยาเหมาะสมจ�านวน 13 ราย (รอยละ
44.83) ส�าหรบผปวยทไดรบยาในขนาดไมเหมาะสม
แยกเปนการไดรบขนาดยาต�ากวาเกณฑจ�านวน8ราย
(รอยละ27.59)การไดรบยาขนาดยาทสงกวาเกณฑ
จ�านวน 3 ราย (รอยละ 10.34) และไมสามารถ
ประเมนความเหมาะสมได เนองจากขาดขอมล
การตรวจตดตามการท�างานของไตจ�านวน 5 ราย
(รอยละ17.24)
ในดานการไดรบยาทมอนตรกรยารวมและ
การจดการพบวามการตดตามเหมาะสมทกรายทงน
จากการตดตามการเกดอาการไมพงประสงคภายหลง
การใชยา ไดแก อาการผดปกตเกยวกบระบบไหล
เวยนโลหตและหวใจอาการผดปกตทเกดขนในระบบ
ทางเดนอาหาร การเกดเลอดออกผดปกตรวมไปถง
การเสยชวตในทกสาเหตระหวางไดรบการสงใชยา
ผลคอไมพบการเกดอาการไมพงประสงคในผปวย
ทง29รายทใชยาdabigatranetexilateในชวง
เวลาทศกษา ทงนอาจเกดจากผปวยสวนใหญ คอ
13ราย(รอยละ44.83)ไดรบยาทเหมาะสมเปนไป
ตามเกณฑ และมผปวย 8 ราย (รอยละ 27.59)
ทไดรบยาในขนาดต�ากวาขนาดทก�าหนด รวมไปถง
การทอายเฉลยของผปวยไมเกน75ป
บทคดยอ
การวจยนเปนการศกษาเชงพรรณนาแบบ
ยอนหลง มวตถประสงคเพอประเมนความเหมาะสม
ของการใชยา dabigatran etexilate ในผปวยทม
ภาวะหวใจหองบนเตนผดจงหวะดานขนาดยาทไดรบ
การไดรบยารวมทอาจกอใหเกดอนตรกรยา และ
เพอศกษาข อมลการเกดอาการไม พงประสงค
ทสมพนธกบการใชยาระหวางวนท1ธนวาคมพ.ศ.2555
ถง 31 พฤษภาคม พ.ศ. 2556 จากฐานขอมล
สารสนเทศเพอการสงใชยาของโรงพยาบาล โดย
ประเมนความเหมาะสมของการใชยาดวยแบบ
ประเมนการใชยาdabigatranetexilateซงสรางขน
จากการทบทวนวรรณกรรม
จากการศกษามผปวยจ�านวน38รายไดรบ
การสงใชยา dabigatran etexilate ในชวงเวลา
ทศกษาแตมเพยง29รายทสามารถตดตามขอมล
ของผปวยได ทงน พบวามการสงใชยาใหแกผปวย
ทอย ในเกณฑหามใชยา 2 ราย (รอยละ 6.90)
เนองจากมประวตการท�างานของไตบกพรองcreatinine
clearance(CrCl)นอยกวา30ml/minจ�านวน1ราย
และมประวตเลอดออกในทางเดนอาหารอก 1 ราย
ในดานความเหมาะสมของขนาดยาทไดรบซงประเมน
ตามขอบงใชและการท�างานของไต พบวา มผปวย
การประเมนการใชยา dabigatran etexilate ในผปวยทมภาวะหวใจหองบนเตนผดจงหวะ ณ โรงพยาบาลมหาวทยาลย
Drug use evaluation of dabigatran etexilate in patients with atrial fibrillation at university hospital
เยาวภา ชยเจรญวรรณ, จรตการณ พทาค�า, ณฐพงษ ไชยลงการ, โอวาท ตะใส, นพมาศ วเชยรกนทา และทชชย เรอนแปง *
* หนวยเภสชสนเทศฝายเภสชกรรมโรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม
งานวจย
ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 18 ฉบบท 3 69
ผลการประเมนพบวาผ ปวยไดรบขนาดยา
เหมาะสมรอยละ44.83และมผปวยรอยละ27.59
ทไดรบยาในขนาดต�ากวาขนาดทก�าหนด ทงนการ
ศกษาเพอประเมนประสทธผลของการใชยาในผปวย
ชาวไทยในระยะยาวเปนเรองทควรพจารณารวมไป
ถงควรมการสอสารใหบคลากรทางการแพทยเหนถง
ความส�าคญของการตรวจประเมนการท�างานของไต
ทงกอนการสงใชยาและตลอดชวงการใชยา
ค�าส�าคญ : dabigatran, การประเมนการใชยา,
หวใจหองบนเตนผดจงหวะ
Abstract
Theobjectiveofthisdruguseevaluation
(DUE)wastodeterminetheappropriateness
ofdabigatranetexilateinpatientswithatrial
fibrillation in terms of dosing, drug-drug
interaction and also reviewing the safety
profile of themedicine. A retrospective,
descriptive study was performed using
electronic prescribing system andmedical
record.Patientsreceivingdabigatranetexilate
fromDecember1,2012toMay31,2013were
selected. All patients receiving dabigatran
etexilate with accessiblemedical records
were eligible for the inclusion in DUE.
Researchers reviewed the collected data
using the constructed evaluation form
derivedfromliteraturereview.
Outof38patients,29patients(76.32%)
were eligible for DUE. Dabigatran etexilate
wasprescribedforappropriateindicationsin
29 patients (100.00%). Nevertheless, there
were2patients(6.90%)receivingdabigatran
etexilatewhilewere recordedashaving at
least one contraindication of dabigatran
etexilate,1patientreportedashavingcreatinine
clearance(CrCl)oflessthan30ml/minand
theotherdocumentedashavinganactive
bleeding.Baseonindicationandrenalfunction,
13patientsreceived;correctdosing(44.83%).
For patients receiving inappropriate dosing,
suboptimal and supra-best dosing were
identified,8(27.59%)and3patients(10.34%),
respectively.Thedosingpatternsof5patients
(17.24%)werenotevaluatedduetothelack
oflaboratorytestofrenalfunction.Therewas
noprescriptionofconcomitantdrugsrequiring
dosage adjustment or discontinuation of
dabigatran etexilate. For patients receiving
concomitantdrugsrequiringamonitoringof
minorbleeding,allpatientsreceivedaroutine
monitoringofthesideeffect.Therewereno
adversedrugreactionsobservedduringthe
study.
ThisDUErevealedtheappropriatedosing
of dabigatran etexilate usagewere 44.83%
and 27.59% received suboptimal dose.
Nevertheless,additionalresearchforevaluate
the effectiveness of long-term dabigatran
etexilatetreatmentinThaipeopleisrequired.
Furthermore,aroutinelaboratoryinvestigation
of renal function is also recommended to
assure the efficacy of drug therapy and to
minimizetheriskofadversedrugreactions.
Key words :dabigatran,druguseevaluation,
atrialfibrillation
งานวจย
Medicinal and Health Product Bulletin Vol.18 No.370
บทน�า
Dabigatranetexilateเปนยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานมขอบงใชส�าหรบปองกนการเกดลมเลอดอดตนภายหลงการผ าตดทางศลยกรรมกระดกเพอเปลยนขอสะโพกหรอขอเขาและเพอปองกนการเกดโรคหลอดเลอดสมอง(stroke)ภาวะลมเลอดอดตน (systemic embolism) และลดการเสยชวตจากความผดปกตของหลอดเลอดในผปวยnon-valvularatrialfibrillationแทนการใชwarfarin ทมความเสยงของการเกด bleedingมอนตรกรยากบยาหรออาหารหลายชนด และมความไมสะดวกในการบรหารยาเนองจากตองเจาะเลอดเพอตดตามการออกฤทธและอาการไมพงประสงคจากยา(1)
Dabigatranetexilateเปนยาตานการแขงตวของเลอดตวแรกในกลมdirectthrombininhibitorเปน prodrug ของ dabigatran และเปน non-peptidemolecule มฤทธยบยงการท�างานของthrombin โดยจบทต�าแหนงออกฤทธ (active site)บนโมเลกลของ thrombin(2) ไดรบการขนทะเบยนครงแรกในยโรปเมอปค.ศ.2008ในขอบงใชส�าหรบปองกน venous thromboembolism ในผปวยทไดรบการผาตดทางศลยกรรมกระดกเพอเปลยนขอสะโพกหรอขอเขา(3) และไดรบการขนทะเบยนในขอบงใชส�าหรบปองกนการเกดstroke,systemicembolism และลดการเสยชวตจากความผดปกตของหลอดเลอดในผปวยทมภาวะหวใจหองบนเตนผดจงหวะ (atrial fibrillation) จากองคการอาหารและยาแห งประเทศสหรฐอเมรกาเ มอตลาคมค.ศ. 2010(4) โดยอางองผลหลกจากการศกษาทางคลนกขนาดใหญชอ RE-LY® ซงเปน phase III,randomizedtrialระดบโลกศกษาในผปวยatrialfibrillationทมความเสยงตอการเกดหลอดเลอดสมอง18,118คนจาก951ศนยใน44ประเทศผลการศกษาแสดงถงการลดลงของความเสยงของการเกดstroke,
systemic embolism และลดการเสยชวตจากความผดปกตของหลอดเลอดเมอเปรยบเทยบกบการใชwell controlledwarfarin (INR 2.0-3.0)อยางมนยส�าคญ ในขณะทเกดอาการไมพงประสงคmajorbleedingเกดนอยกวาเมอใชdabigatranetexilateขนาด110mgวนละสองครงแตไมแตกตางเมอใชขนาด150mgวนละสองครง(1)
ชวงระยะเวลาหนงปหลงการขนทะเบยนในสหรฐอเมรกา พบวามการสงใชยา dabigatranetexilate มากกวาหนงลานใบสงในผ ปวยเกอบสแสนรายทไดรบการรกษาแบบผปวยนอก(5,6) และภายหลงท dabigatran etexilate ออกจ�าหนายทสหรฐอเมรกาTheInstituteofSafeMedicationPractices (ISMP) ซงท�าหนาทตดตามเหตการณไมพงประสงคทรายแรง การเกดความพการไปจนถงการเสยชวตภายหลงการใชยา ในประเทศสหรฐอเมรกาไดรายงานวาในชวง3เดอนแรกของปค.ศ.2011TheMedWatchreportingprogramไดรบรายงานการเกดเหตการณไมพงประสงคทรายแรง(serious adverse events) ภายหลงการใชdabigatran etexilate มากถง 932 รายงาน ซงเปนการเสยชวต120รายเกดความพการถาวร25รายและเปนเหตใหตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล543รายโดยจากการรายงานเหตการณไมพงประสงคทง 932 รายน พบวาเปนรายงานการเกดเลอดออก(hemorrhagic)505รายขณะทwarfarinมรายงานการเกดเลอดออก176รายงาน(7) เมอพจารณารายงานการเกดเลอดออกของdabigatranetexilateพบวาม120รายทเกยวของกบ hemorrhagic stroke โดยผปวยทเกดอาการสวนใหญเปนผสงอาย(อายเฉลย80ป)(7)ซงท�าใหเกดค�าถามถงความปลอดภยของยานในผ ปวยสงอายเนองจากการขนทะเบยนยานในประเทศสหรฐอเมรกาเปนการขนทะเบยนแบบ“onesizefitsall”
งานวจย
ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 18 ฉบบท 3 71
คอก�าหนดใหใชขนาด 150 mg วนละสองครงในผ ป วยทกราย ยกเวนผ ป วย severe renalimpairment ทใหใชขนาด 75mg วนละสองครงจงมความส�าคญทจะต องเฝ าสงเกตเหตการณไมพงประสงคทเกดขนในผสงอายทจดเปนผปวยกลมเสยงจากการทไตท�างานลดลง หรอจากการทแตเดมมข อหามใชยาตานการแขงตวของเลอดกลม vitamin K antagonist อกทงยงมโรครวมทท�าใหเพมความเสยงของการเกดเลอดออกได ข อมลเกยวกบเหตการณไม พงประสงคภายหลงการใช dabigatran etexilate ทเพมขนสงผลใหเกดการฟองรองเรยกคาเสยหายทสงถง150 ราย ในประเทศสหรฐอเมรกาในปทผานมา(8)
แตองคการอาหารและยาแหงประเทศสหรฐอเมรกายงเชอในประโยชนทมากกวาความเสยงของยาเนองจากมการวเคราะหขอมลจาก 5 การศกษาทมขอมลผ ปวยรวม 26,000 ราย โดยมการเกดmajorbleeds1,034 เหตการณผลการวเคราะหพบวาในผปวยทเกดmajor bleeds จากการใชยาdabigatran etexilate มอตราการเสยชวตภายใน30วนต�ากวาเมอเทยบกบmajorbleedsจากการใชยาwarfarin-HR0.55(95%CI0.36-0.85)และการต องเข ารบการรกษาตวในโรงพยาบาลไม แตกตางกนแตมแนวโนมวาในกลมทใชdabigatranetexilate จะมจ�านวนวนนอนทสนกวา warfarin(1.9 วน เทยบกบ 3.2 วน) และไมมความแตกตางในเรองของneurologicalfunctionภายหลงการเกดintracranialhemorrhage(9)
การตดตามประเมนความเหมาะสมของการสงใชยาตามขอบงใช จดวาเปนอกประเดนทตองค�านงถงและใหความส�าคญ เนองจากการทองคการอาหารและยาแหงประเทศสหรฐอเมรกา ไมไดขนทะเบยนการใชยาdabigatranetexilateในผปวยทมภาวะหวใจหองบนเตนผดจงหวะทมสาเหตมาจากลนหวใจ(valvularatrialfibrillation)แตอนญาตใหใชเฉพาะnon-valvularatrialfibrillationทงน
เมอวนท19ธนวาคมพ.ศ.2555องคการอาหารและยาแหงประเทศสหรฐอเมรกาแจงเตอนแกบคลากรสาธารณสข โดยแนะน�าวาไมควรใชยา dabigatranetexilatemesylate เพอปองกน stroke และลมเลอด (blood clot) ในผปวยทมประวตผาตดเปลยนลนหวใจเทยม เนองจากผลของงานวจยphaseIIstudyเพอประเมนความปลอดภยและเภสชจลนพลศาสตรของยาdabigatranetexilateชนดรบประทานในผปวยทมประวตผาตดเปลยนลนหวใจเทยม(patientsafterheartvalvereplacement:RE-ALIGN)ทบงชวาผเขารวมการทดลองทไดรบยาdabigatran etexilate เกดภาวะ stroke, bloodclotและภาวะกลามเนอหวใจวายเฉยบพลน(heartattack)รวมไปถงภาวะเลอดออกภายหลงการผาตดมากกวากลมทไดรบยาwarfarin(10)
ในประเทศไทยdabigatranetexilateไดรบการขนทะเบยนในปพ.ศ.2552ในขนาด75มลลกรมและ ขนาด 110 มลลกรม และในป พ.ศ. 2555มการขนทะเบยนในขนาด150มลลกรมโดยมขอบงใชเพอตานการแขงตวของเลอด ใชปองกนการอดตนของเลอดทขาหลงผาตดสะโพกหรอเปลยนขอเขาและปองกน stroke และ systemic embolismในผปวยทมภาวะatrialfibrillationจากฐานขอมลศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ(ThaiVigibase)ไมพบรายงานอาการไมพงประสงคของยาdabigatranetexilateในประเทศไทย(ขอมลณวนท6ตลาคม2554)(11)ซงจ�านวนรายงานทนอยอาจมผลมาจากการมขนาดยาใหเลอกใชมากกวาในสหรฐอเมรกา การเลอกใชยาทมความเหมาะสมตามขอบงใชหรออาจเกดจากความแตกตางของเชอชาตทมผลตอการเปลยนแปลงยา ทงนการประเมนความเหมาะสมของการสงใชยาและการตดตามความปลอดภยของการใชยาจงมความจ�าเปนเพอใหทราบสถานการณการเกดเหตการณไมพงประสงคทสมพนธกบการใชยาในประเทศไทย และสามารถวางระบบเพอใหเกดความปลอดภยจากการใชยา
งานวจย
Medicinal and Health Product Bulletin Vol.18 No.372
การศกษานมวตถประสงค เพอประเมนความเหมาะสมของการสงใชยาdabigatranetexilateในผปวยทมภาวะatrialfibrillationและเพอศกษาอบตการณอาการไมพงประสงคภายหลงการใชยาdabigatranetexilate การศกษานน�าCHADS
2และCHA
2DS
2-VAS
classification scheme for stroke risk ซงเปนเครองมอการแบงชนความเสยงโรคหลอดเลอดสมองโดยแบงเปน3ระดบคอlowrisk:CHADS2Score=0คะแนนmoderaterisk:CHADS2Score=1-2คะแนนและhighrisk:CHADS2Scoreมากกวา2คะแนน มาเปรยบเทยบการแบงกล มผ ปวยตามความเสยงในการเกด stroke และ systemicembolism เพอประกอบการพจารณาประเมนความเหมาะสมของการใชยา
วธการศกษา
รปแบบงานวจยเปนการศกษาเชงพรรณนาแบบยอนหลง (retrospective) ในผปวยทมภาวะatrialfibrillationทไดรบการสงจายยาdabigatranetexilate โดยเกบขอมลจากฐานขอมลสารสนเทศเพอการสงใชยาของโรงพยาบาลและเวชระเบยนผปวย ประชากรกลมตวอยางผปวยทมภาวะatrialfibrillationทไดรบการสงใชdabigatranetexilateเพอปองกนการเกดstroke,systemicembolismและลดการเสยชวตจากความผดปกตของหลอดเลอดตงแตวนท1ธนวาคมพ.ศ.2555ถงวนท31พฤษภาคมพ.ศ.2556ณโรงพยาบาลมหาวทยาลย เครองมอทใชในการวจยแบบประเมนการใชยาdabigatranetexilateและแบบประเมนอาการไมพงประสงคจากการใชยาdabigatranetexilate
การวเคราะหและประเมนผล
ใชสถตเชงพรรณนา(descriptivestatistic)คอ ความถ รอยละ คาเฉลย เพอแจกแจงขอมลของกลมประชากรดงน
- ขอมลลกษณะประชากรผปวยทมภาวะatrial fibrillation ทไดรบการสงใช dabigatranetexilate - ขอมลผลการประเมนความเหมาะสมของการสงใชยาในดานขนาดยาทใช การไดรบยารวมทอาจกอใหเกดอนตรกรยา และความปลอดภยจากการใชยา
ผลการศกษา
ขอมลทวไปของผปวย จากการสบคนฐานขอมลสารสนเทศเพอการสงใชยาของโรงพยาบาลในชวงวนท1ธนวาคมพ.ศ.2555ถงวนท31พฤษภาคมพ.ศ.2556พบวามการสงใชยา dabigatran etexilate ใหแกผปวยทมภาวะatrialfibrillationเพอปองกนการเกดstroke,systemicembolismและลดการเสยชวตจากความผดปกตของหลอดเลอดจ�านวน38รายแตสามารถตดตามขอมลผปวยได29รายกลมผปวยมอายเฉลยเทากบ72ปเปนเพศชาย14รายมอายเฉลย70ปและเพศหญง15รายมอายเฉลย72ปมผปวยอายมากกวาหรอเทากบ75ป9รายและอายนอยกวา75ปจ�านวน20รายเมอแบงผปวยตามCrClกอนการสงใชยาพบวาผปวยทมCrClนอยกวา30ml/minมจ�านวน1รายผปวยทมCrCl30-50ml/minจ�านวน14รายผปวยทมCrClมากกวา50ml/minมจ�านวน9รายและมผปวยทไมมการตรวจประเมนคาCrClจ�านวน5ราย เมอจ�าแนกผปวยจากการประเมนความเสยงของการเกดภาวะsystemicembolismโดยการใชCHADS
2 Score พบวาผ ปวยทมความเสยงของ
การเกด thromboembolism ต�า จ�านวน 4 รายผปวยmoderaterisk16รายและผปวยhighrisk9ราย ทงนเมอลองน�าผปวยทม CHADS
2 score
เทากบศนยคะแนน ทง 4 ราย มาประเมนซ�าโดยใชCHA
2DS
2-VASscoreทมการน�าเพศการเปนโรค
ทางหลอดเลอด (vascular disease) มาพจารณารวมไปถงการลดช วงอาย ทมความเส ยงและ
งานวจย
ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 18 ฉบบท 3 73
การเพมคะแนนความเสยงใหแกผ ทมอาย 75 ปขนไปดวย ซงมการศกษาอยางนอย 2 การศกษาทรายงานวา CHA
2DS
2-VAS score มความแมนย�า
และแบงแยก low risk และ high risk ไดดกวาCHADS
2score(12,13)
จากการประเมนผปวย 4 รายทม CHADS2
score เทากบศนยคะแนน พบวาผปวยทง 4 รายมCHA
2DS
2-VASscoreเทากบ2ทกรายแสดงถง
การมความเสยงตอการเกด thromboembolismเนองจากทง4รายเปนเพศหญงโดย3รายมอายมากกวา65ปและม1รายเปนโรคทางหลอดเลอดผปวยทง4รายจงมความเหมาะสมทจะไดรบการสงใชยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานดงรายละเอยดในตารางท1
ตารางท 1ขอมลทวไปของผปวย
ขอมลทวไป (n=29) จ�านวนคน (รอยละ)
เพศ -ชาย -หญง
14(48.28) 15(51.72)
ชวงอาย -นอยกวา75ป -มากกวาหรอเทากบ75ป
20(68.97) 9(31.03)
Creatinine clearance -นอยกวา30ml/min -30-50ml/min -มากกวา50ml/min -ไมมการตรวจประเมน
1(3.45) 14(48.28) 9(31.03) 5(17.24)
CHADS2 score
-0คะแนน -1-2คะแนน -มากกวา2คะแนน
4(13.79) 16(55.18) 9(31.03)
จากการตรวจสอบประวตกอนเรมใชยาdabigatranetexilateพบวามผปวยจ�านวน9รายทไมเคยไดรบ anticoagulant drug ตวอนมากอนและไดรบdabigatranetexilateเปนยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานตวแรก โดยผปวย 3 รายระบเหตผลวาปฏเสธการใชยาwarfarin เนองจาก
ไมตองการเจาะตรวจคา INR บอยครงและกงวลเรองอาการขางเคยงและอก6รายแมไมไดยาตานการแขงตวของเลอดมากอน แตไดยาตานการจบตวของเกลดเลอด (antiplatelet) คอ aspirin 4 รายและไดรบclopidogrel2รายมผปวยจ�านวน20รายทเคยไดรบanticoagulantตวอนมากอนทจะไดรบdabigatran etexilate โดยจ�าแนกเปนผทเคยใชwarfarinจ�านวน12รายเคยใชlowmolecularweight heparin 1 ราย เคยใช conventionalheparin7ราย ส� าหรบ เหตผลท ม การ เป ลยนจากยาanticoagulantตวอนเปนdabigatranetexilateเนองจากไมสามารถควบคมระดบ INR ใหอย ในเปาหมายไดจ�านวน6รายผปวยไมสามารถใชwarfarinไดเนองจากเกดอนตรกรยากบยาทตองใชประจ�า2รายผปวยเกดอาการไมพงประสงคจากยาwarfarin1รายผปวยปฏเสธการใชยาwarfarin5รายและมอย6รายทไมมการระบเหตผลในการเปลยนมาใชdabigatranetexilateแสดงดงตารางท2
ตารางท 2ขอมลกอนการเรมใชยา dabigatranetexilate
ขอมลกอนการเรมใชยา dabigatran (n = 29)
จ�านวนคน (รอยละ)
การใชยาตานแขงตวของเลอดกอนหนาน -ไมเคย -เคย warfarin low molecular weight heparin heparin
9(31) 20(69) 12(60) 1 (5) 7(35)
สาเหตทเปลยนจาก ยาตานแขงตวของเลอดเดม เปน dabigatran -ไมไดระบ -ระบ unstable INR drug-drug interaction intolerable side effects ผปวยปฏเสธการใชยา warfarin
5(51.72) 14(48.28) 6(42.86) 2(14.29) 1 (7.14) 5(35.71)
งานวจย
Medicinal and Health Product Bulletin Vol.18 No.374
จากการศกษาลกษณะของผ ป วยทไมมขอหามใชในการไดรบยาพบวา ผปวยทมขอหามใชdabigatran etexilate แตได รบการสงใช ยาจ�านวน2ราย(รอยละ6.90)ผปวยทกรายไมแพยาdabigatran etexilate หรอสวนประกอบอนๆของตวยาไมมประวตผาตดลนหวใจเทยมไมใชผปวยทมเลอดออกงายผดปกตไมใชผปวยทมความผดปกตของขบวนการหยดไหลของเลอดไมเปนโรคหลอดเลอดสมองแบบมกอนเลอด (hemorrhagic stroke)ภายใน6เดอนทผานมาไมมยาทใชรวมเปนsystemicketoconazoleและไมมยาทใชรวมเปนdronedarone แตส�าหรบเกณฑในหวขอ ผปวยตองไมมระดบCrClนอยกวา30ml/minนนมผไมเปนไปตามเกณฑ 1 ราย และมผ ป วยหนงรายทขณะเรมใชdabigatranไดรบการวนจฉยเปนuppergastro-intestinal hemorrhage (UGIH) ซงขณะนนไดรบการรกษาแลวแตแผลยงไมหายจ�านวน 1 รายดงตารางท3 จากการประเมนขนาดยา dabigatranetexilate ทไดรบพบวามผปวย 13 ราย (รอยละ44.83) ไดรบขนาดยาเหมาะสมเปนไปตามเกณฑมผปวย11รายคดเปนรอยละ37.93ทไดขนาดยาไมเหมาะสมตามเกณฑ โดยจดเปนการไดรบยาขนาดสงเกนไป 3 ราย (รอยละ 27.27) คอ ผปวยรายทหนงอาย76ปคาCrClเทากบ42.31ml/minแตไดยาในขนาดยา 150mg วนละสองครง ผปวยรายทสองมประวตเลอดออกในกระเพาะอาหารแตไดยาในขนาดยา 150mg วนละสองครง และผปวยรายทสามเปนผใหญอาย 18 ปขนไป และคาCrCl เทากบ28.85ml/minแตไดยาในขนาดยา110mgวนละสองครง ผปวยทไดรบยาในขนาดต�าเกนไป 8 ราย(รอยละ72.73) จดเปนผปวยทการท�างานของไตดและมอายไมเกน75ปแตไดยาในขนาดยาทต�ากวาทแนะน�าคอ ไดขนาดยา 110mg วนละสองครง
จ�านวน 6 ราย ผปวยทการท�างานของไตปานกลางและมอายไมเกน75ปแตไดยาในขนาดยาทต�ากวาทแนะน�าคอ ไดขนาดยา 110mg วนละหนงครงจ�านวน2ราย ทงนมผปวยจ�านวน5ราย ทไมมการ
สงตรวจคาserumcreatinine(Scr)ดงตารางท4
ตารางท 3 ลกษณะของผปวยทไมมขอหามใชในการไดรบยาdabigatranetexilate
ลกษณะของผปวยทไมมขอหามใช ในการไดรบยา
dabigatran etexilate
เปนไปตามเกณฑใช
จ�านวนคน (รอยละ)
ไมใชจ�านวนคน (รอยละ)
ไมมประวตแพยาdabigatranetexilateหรอสวนประกอบอนๆของตวยา
29(100) 0(0)
ไมมระดบCrCl<30ml/min(ภาวะทมการท�างานของไตผดปกตในระดบรนแรง)
28(96.55) 1(3.45)
ไมมประวตผาตดเปลยนลนหวใจเทยม(pat ients after heart valvereplacement)
29(100) 0(0)
ไมใชผ ปวยทมเลอดออกงายผดปกต(bleedingdiathesis)
29(100) 0(0)
ไมใชผปวยทมความผดปกตของขบวนการหยดการไหลของเลอด(hemostasis)
29(100) 0(0)
ไมมบาดแผลทอวยวะไดๆทเสยงตอการเกดเลอดออกอยางมนยส�าคญทางคลนก
28(96.55) 1(3.45)
ไมเปนโรคหลอดเลอดสมองแบบมกอนเลอด (hemorrhagic stroke)ภายใน6เดอนทผานมา
29(100) 0(0)
ไมมยาทใชรวมเปนsystemicketoconazole
29(100) 0(0)
ไมมยาทใชรวมเปนdronedarone 29(100) 0(0)
งานวจย
ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 18 ฉบบท 3 75
ตารางท 4 ผลการประเมนความเหมาะสมดานขนาดยาทไดรบ
การประเมนขนาดยาทไดรบจ�านวนผปวย
(คน)
ผใหญ(อาย18-74ปและCrCl>50ml/min) ◊รบประทาน150mgวนละสองครง
(preventstroke&systemicemboliinAF)1
ผสงอาย(อาย75ปขนไปและCrCl>50ml/min) ◊รบประทาน110mgวนละสองครง 3
ผใหญ(อาย18ปขนไปและCrCl=30-50ml/min) ◊รบประทาน110mgวนละสองครง 9
ผปวยทไดรบpotentP-glycoprotein inhibitorsรวมดวย(amiodarone,quinidine,verapamil) ◊รบประทาน150mgวนละหนงครง
(preventstroke&systemicemboliinAF)
0
ผปวยทเคยมประวตเลอดออกในทางเดนอาหารมากอน ◊รบประทาน110mgวนละสองครง 0
ผปวยทไดรบยาไมเปนไปตามขนาดยาทก�าหนด ◊รบประทาน150mgวนละสองครงในผใหญ
(อาย18ปขนไปและCrCl=30-50ml/min) ◊รบประทาน150mgวนละสองครงในผปวย
ทเคยมประวตเลอดออกในทางเดนอาหาร มากอน
◊รบประทาน110mgวนละสองครงในผใหญ (อาย18-74ปและCrCl>50ml/min)
◊รบประทาน110mgวนละหนงครงในผใหญ (อาย18ปขนไปและCrCl=30-50ml/min)
◊รบประทาน110mgวนละสองครงในผใหญ (อาย18ปขนไปและCrCl<30ml/min)
1
1
6
2
1
ผปวยทไมมการตรวจตดตามScr 5
จากการประเมนความเหมาะสมเรองการใชยารวมกบคยาทมอนตรกรยาตอกน พบวาไมมการสงใช dabigatran etexilate รวมกบคยาทมคอนตรกรยาตอกนทท�าใหตองหยดใช dabigatranetexilateหรอปรบลดขนาดdabigatranetexilateลงรวมถงไมมการสงใชยาทมผลลดฤทธ dabigatranetexilateแตมการสงยาทมอนตรกรยากบdabigatranetexilateชนดทตองmonitorbleedingจ�านวน5รายโดยเปนผปวยทไดรบaspirin1รายไดรบsimvastatin2รายไดรบaspirinรวมกบsimvastatin1รายและไดรบsertraline1รายดงตารางท5
ตารางท 5 การประเมนยาทมอนตรกรยารวมกบdabigatranetexilateและการจดการ
การประเมนยาทมอนตรกรยารวมดวยและการจดการ
จ�านวนผปวย (คน)
มยาทตองหยดใชdabigatranetexilate 0
มยาทตองปรบลดขนาดของdabigatranetexilate
0
มยาทไมตองปรบขนาดของdabigatranetexilateแตตองmonitorbleeding ◊aspirin ◊aspirinรวมกบsimvastatin ◊simvastatin ◊sertraline
1121
มยาทลดฤทธdabigatranetexilate 0
จากการตดตามการเกดอาการอนไมพงประสงคจากการใชยาโดยมการตดตามจากทะเบยนประวตและจากการสมภาษณ เพอคนหาการเกดอาการไมพงประสงคภายหลงการใชยาไดแกอาการผดปกตเกยวกบระบบไหลเวยนโลหตและหวใจอาการผดปกตทเกดขนในระบบทางเดนอาหารการเกดเลอดออกผดปกต รวมไปถงการเสยชวตในทกสาเหตระหวางไดรบการสงใชยา ผลการศกษาไมพบการเกดอาการไมพงประสงคในผปวยทง29รายทใชยาdabigatranetexilateในชวงเวลาทศกษา ท งน จากการตดตามทะเบยนประวตยอนหลง พบวามผปวย 1 ราย ทเคยมประวตเกดhematuriaในขณะทไดรบการสงใชยาdabigatranetexilateเมอหนงปกอนการศกษานโดยแพทยสงสยเรองการมนวในไตรวมดวย แตในการเรมใชยาในครงปจจบนพบวาผปวยไดรบการสงใชยาในขนาดทปรบใหเขากบความเสยงเรองสงอายและการท�างานของไตทลดลงแลว คอ ไดรบยาในขนาด 110mgรบประทานวนละสองครง และภายหลงการใชยาตอเนองไป150วนไมพบการเกดbleedingใดๆ
งานวจย
Medicinal and Health Product Bulletin Vol.18 No.376
สรปและอภปรายผล
จากการประเมนการใชยา dabigatranetexilateในผปวยatrialfibrillationจ�านวน29รายอายเฉลย72ปเปนเพศหญงและเพศชายในสดสวนใกลเคยงกนเมอพจารณาถงชวงอายทเกดความเสยงตอการเกดเลอดออก (bleeding) คออายมากกวาหรอเทากบ75ปพบวาม9ราย(รอยละ31.03)ในจ�านวนนเปนผปวยทมอายมากกวา 80 ป จ�านวน5ราย(รอยละ17.24)และเปนผปวยทอายนอยกวา75ปจ�านวน20ราย(รอยละ68.97) มผปวย 24 ราย (รอยละ 82.76) ทไดรบการสงตรวจประเมนการท�างานของไตในระหวางการสงใชยาโดยการสงตรวจคาScrแตมผปวยจ�านวน5ราย(รอยละ17.24)ทไมไดรบการสงตรวจประเมนท�าใหไมทราบการท�างานของไตทแทจรงของผปวยรวมถงขนาดยาทถกตองทผปวยควรไดรบ ซงการสงตรวจคา Scr เพอประเมนการท�างานของไตมความส�าคญตอขนาดยาของผ ปวย ผ ปวยทกรายควรทจะไดรบการตรวจScrกอนไดรบdabigatranetexilateเพอความปลอดภยของผปวย ดานการแบงกล มผ ป วยตามความเสยงในการเกดstrokeและthromboembolismโดยใชCHADS
2scoreพบวามผปวยจ�านวน4รายทได0
คะแนน ซงแปลผลไดวามความเสยงนอย อาจไดรบการรกษาโดยaspirin75-325mgหรอไมไดรบยาใดๆเพอปองกนการเกดstrokeและthromboembolismการไดรบ dabigatran etexilate อาจถอเปนunnecessary therapy กเปนได แตอยางไรกตามเมอประเมนโดย CHA
2DS
2-VAS score จะพบวา
ผปวยทง 4 ราย มคะแนนเทากบ 2 ซงแปลผลวามความเสยงในการเกดstrokeและthromboembolismดงนนในการประเมนการใชยาครงตอไป ควรน�าCHA
2DS
2-VAS score เขามาประเมนความเสยง
ของผปวยเนองจากCHA2DS
2-VASscoreสามารถ
แบงกลมผปวยlowriskหรอhighriskไดแมนย�ากวาการใชCHADS
2score
เมอยอนพจารณาประวตผ ป วยทไดรบการประเมนวามความเสยงตอการเกด stroke และembolism แตไมเคยไดรบ anticoagulant drugตวอนมากอนการไดรบ dabigatran etexilateในครงน จ�านวน9 ราย (รอยละ31.03)การใชยาdabigatranetexilateจงเปนอกทางเลอกในการใชเปนยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานในผปวยกลมน ในกลมผปวยทเคยไดรบ anticoagulantตวอนมากอนทจะไดรบ dabigatran etexilateมจ�านวน 20 ราย จ�าแนกเปนผทเคยใช warfarinจ�านวน 12 ราย เคยใช lowmolecularweightheparin1รายเคยใชconventionalheparin7รายส�าหรบเหตผลทมการเปลยนยา anticoagulantตวอน เปน dabigatran etexilate เนองจากไมสามารถควบคมระดบ INR ใหอย ในเปาหมายไดจ�านวน 6 ราย ผปวยไมสามารถใช warfarinไดเนองจากเกดอนตรกรยากบยาทตองใชประจ�า2รายผปวยเกดอาการไมพงประสงคจากยาwarfarin1รายผปวยปฏเสธการใชยาwarfarin5รายดงนนการใชยาdabigatranetexilateจงเปนอกทางเลอกในการใชเป นยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานในผปวยกลมนเชนกน ส�าหรบการประเมนความเหมาะสมดานการไมมขอหามใชยา พบวาเปนไปตามเกณฑครบทกขอจ�านวน27ราย(รอยละ93.10)ไมเปนไปตามเกณฑ2 ราย (รอยละ 6.90) โดยผทไมเปนไปตามเกณฑเนองจากมCrClเทากบ28.8ml/min1จ�านวน1รายและมเลอดออกในทางเดนอาหารอก1ราย การประเมนความเหมาะสมดานขนาดยาทไดรบ พบวามผทไดขนาดยาเหมาะสม 13 ราย(รอยละ44.83)โดยมผปวย11รายคดเปนรอยละ37.93 ทไดขนาดยาไมเหมาะสมตามเกณฑ โดยการใชยาทไมเปนไปตามเกณฑ จดเปนการไดรบยาขนาดสงเกนไป 3 ราย (รอยละ 27.27) ไดรบยาในขนาดต�าเกนไป8ราย(รอยละ72.73)
งานวจย
ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 18 ฉบบท 3 77
เมอพจารณาเรองการไดรบยาทมอนตรกรยารวมกบ dabigatran etexilate และการจดการพบวาไมมการสงใชdabigatranetexilateรวมกบค ยาทมค อนตรกรยาตอกนทท�าใหต องหยดใช dabigatranetexilateหรอปรบขนาดdabigatranetexilate ลง หรอยาทลดฤทธ dabigatranetexilateแตพบผปวยมคยาอนตรกรยากบdabigatranetexilateโดยตองmonitorbleedingจ�านวน5รายซงมการตดตามเหมาะสมทกราย ทงนจากการตดตามการเกดอาการไมพงประสงคภายหลงการใชยา ไดแก อาการผดปกตเกยวกบระบบไหลเวยนโลหตและหวใจอาการผดปกตทเกดขนในระบบทางเดนอาหาร การเกดเลอดออกผดปกต รวมไปถงการเสยชวต ผลการศกษาไมพบการเกดอาการไมพงประสงคในผปวยทง 29 รายทใชยาdabigatranetexilateในชวงเวลาทศกษา จากผลการศกษาแสดงใหเหนถงลกษณะการสงใชยา dabigatran etexilate เพอปองกนการเกด stroke, systemic embolism และลดการเสยชวตจากความผดปกตของหลอดเลอดในผปวยทมภาวะatrialfibrillationทมแนวโนมสงใชยาในขนาด110mgวนละสองครงแมแตในผปวยอายไมถง75ปทมการท�างานของไตปกตซงเปนขนาดยาทต�ากวาทไดรบการขนทะเบยน แตเปนขนาดยาทใชในการศกษา RE-LY® ซงเปนการศกษาหลกทใชอางองในการขนทะเบยนยาdabigatranetexilateในขอบงใช เดยวกนโดยองคการอาหารและยาแหงประเทศสหรฐอเมรกา การศกษาRE-LY®แสดงผลของยาdabigatranetexilate ขนาด 110mg วาสามารถลดการเกดstroke หรอ systemic embolism ไดไมดอยกวาการใชยาwarfarin(INR2-3)(relativerisk0.91;95%CI,0.74to1.11;P<0.001fornoninferiority)ในขณะทการเกดmajor bleeding ต�ากวาอยางมนยส�าคญ (3.36% ตอป ในผปวยทใช warfarinเปรยบเทยบกบ 2.71% ในผปวยทใช dabigatran110mg วนละสองครง ; P=0.003) และการใชยา
dabigatran etexilate 150mg วนละสองครงแสดงผลลดการเกดstrokeหรอsystemicembolismไดดกวาการใชยาwarfarin(INR2-3)(relativerisk0.66; 95%CI , 0.53 to 0.82; P<0.001 forsuperiority) แตเกดmajor bleeding ไมตางกนเมอท�าการตดตามผ ป วยไปอกประมาณ 2.3 ป(RELY-ABLEtrial)(14)ผลการศกษายงแสดงถงการเกดmajor bleeding ทสงกวาอยางมนยส�าคญของdabigatranetexilate150mgวนละสองครงแตอตราการเกด stroke และการเสยชวต ไมแตกตางเมอเทยบกบการใช dabigatran etexilate ขนาด110mgวนละสองครง จากผลการศกษาดงกลาว อาจเปนเหตผลใหมการเลอกสงใชยาในขนาดต�า คอ 110 mgวนละสองครง ทมรายงานวาเปนขนาดยาทเกดmajor bleeding นอยกวา แตใหผลการรกษาทไมดอยกวาเมอเทยบกบการใชยาwarfarin ทงนในการศกษานไมพบการเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยาอาจเนองจากกลมผปวยทท�าการศกษามอายเฉลยเพยง72ปซงต�ากวาอายเฉลยของผปวยทไดใชยาและเกดอาการไมพงประสงคhemorrhagic stroke ทประเทศสหรฐอเมรกาทมอายเฉลยเทากบ80ปประกอบกบผปวยสวนใหญไดรบยาทปรบขนาดใหเหมาะสมกบภาวะการท�างานของไตหรอบางรายไดยาในขนาดต�ากวาขนาดทไดรบการขนทะเบยนจงสงผลใหไมพบอาการไมพงประสงคภายหลงการใชยาดงทไดกลาวขางตนทงนการศกษาเพอประเมนประสทธผลของการใชยาในระยะยาว
เปนเรองทควรพจารณา
ขอเสนอแนะส�าหรบการวจยครงตอไป
การวจยในครงนแสดงผลถงความปลอดภยในการใชยา dabigatran etexilate ในผปวยอายไมเกน75ปและไมมขอหามใชยาณโรงพยาบาลมหาวทยาลยในประเทศไทยและยงแสดงถงแนวโนมการสงขนาดการรกษาดวยยาdabigatranetexilateในขนาดต�ากวาทไดรบการขนทะเบยนคอขนาด110
งานวจย
Medicinal and Health Product Bulletin Vol.18 No.378
มลลกรม รบประทานวนละสองครง อยางไรกตามการศกษาวจยทางคลนกในประชากรกลมใหญ และตดตามผลการรกษาเปนระยะเวลานานเพอพสจนประสทธภาพของขนาดการใชยาทต�ากวาทไดรบการขนทะเบยนเปนสงจ�าเปน ทงน เพอประโยชนในการพจารณาขนาดการรกษาของยาทมประสทธภาพและเหมาะสมในคนไทยตอไป อกทง ควรศกษาเพมเตมถงพฤตกรรมความรวมมอในการใชยา dabigatran etexilateเพอปองกนการเกดstroke,systemicembolismและการลดการเสยชวตจากความผดปกตของหลอดเลอดในผปวยทมภาวะatrialfibrillationเปรยบเทยบกบการใชยาตานการแขงตวของเลอดชนดรบประทานwarfarinและชนดฉดเขาใตผวหนงlowmolecularweight heparin ของผปวยคนไทย เพอประกอบการพจารณาความคมคาและสมเหตสมผลของการใชยา
ตานการแขงตวของเลอดในประเทศไทย
เอกสารอางอง
1. Connolly SJ, EzekowitzMD, Yusuf S, Eikelboom J,OldgrenJ,ParekhA,etal.RE-LYSteeringCommitteeandInvestigators.Dabigatranversuswarfarininpatientswithatrialfibrillation.NEnglJMed2009;361:1139-51.
2. Maan A, Padmanabhan R, Shaikh AY,MansourM,RuskinJN,HeistEK.NewerAnticoagulantsinCardiovascularDisease: A Systematic Review of The Literature.CardiolRev2012;255-65.
3.TheEuropeanMedicinesAgency (EMA) . [cite2013March14].Availablefrom:http://www.emea.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/000829/human_med_000981.jsp.
4. U.S.Food and Drug Administration. FDA approvesPradaxa to prevent stroke in people with atrialfibrillation. [cite 2013March 14]. Available from:http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnoucements/ucm230241.htm
5.Source:SDI,VectorOne:National(VONA)andTotalPatientTracker(TPT).October2010toAugust2011.ExtractedOctober2011.
6.U.S.FoodandDrugAdministration.FDADrugSafetyCommunication:Safetyreviewofpost-marketreportsof serious bleeding eventswith the anticoagulantPradaxa (dabigatran etexilatemesylate). [cite 2013March14].Availablefrom:http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm282724.htm.
7. QuarterWatch™ (First Quarter 2011) Signals fordabigatran andmetoclopramide. [cite 2013March14].Availablefrom:http://www.ismp.org/NEWSLETTERS/ACUTECARE/showarticle.asp?id=12.
8. FeeleyJ and Cronin Fisk M. Boerhringer sued byhundredsoverbleedingtiedtoPradaxa.BloombergNews.December11,2012.
9.Theheart.org.Dabigatran:Reassuringdataonmajorbleeds.[cite2013March12].Availablefrom:http://www.theheart.org/article/1485005/print.do.
10. U.S.Food and Drug Administration. Pradaxa(dabigatran etexilate mesylate): Drug SafetyCommunication-ShouldNotBeUsedinPatientswithMechanicalProstheticHeartValves..[cite2013March14]. Available from: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm332949.htm.
11.HealthProductsVigilanceCenter;ThaiFoodandDrugAdministration.[cite2013March15].Availablefrom:http://thaihpvc.fda.moph.go.th.
12. LipGY, Frison L, Haiperin JL, LaneDA. Identifyingpatientsathighriskforstrokedespiteanticoagulation:acomparisonofcontemporarystrokeriskstratificationschemesinananticoagulatedatrialfibrillationcohort.Stroke.2010Dec;41(12):2731-8.
13.OlesenJB,LipGY,HansenML,HansenPR,TolstrupJS,LindhardsenJ,etal.Validationofriskstratificationschemesforpredictingstrokeandthromboembolisminpatientswithatrialfibrillation:nationwidecohortstudy.BMJ.2011Jan31;342:d124.
14.ConnollySJ,WallentinL,EzekowitzMD,EikelboomJ, Oldgren J, Reilly PA, et al. The Long-TermMulticenter Observational Study of DabigatranTreatmentinPatientsWithAtrialFibrillation(RELY-ABLE)Study.Circulation.2013Jul16;128(3):237-43.
ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 18 ฉบบท 3 79
บทความทางวชาการ
บทน�า
โรคขอเขาเสอมเปนโรคทพบบอยในผสงอายจากการศกษาระบาดวทยาของประชากรไทยพบวาผทอายเกน60ปและอาศยอยชานกรงเทพมหานครมความชกของโรคนสงถงรอยละ34.5ปจจยเสยงอนๆทมผลตอการเกดโรคขอเขาเสอม เชน อายทสงขนความอวนซงจะท�าใหขอเขารบน�าหนกมากขนการใชงานขอเขาทมากเกนไปท�าใหแนวเขาโกงงอกวาปกตการไดรบบาดเจบของขอพนธกรรมการเลนกฬาหรอการออกก�าลงทมการกระแทกทรนแรงและซ�าทขอ(1-3)
โรคขอเขาเสอมเปนโรคทมการเปลยนแปลงไปในทางเสอมของขอเขาต�าแหนงทมการเปลยนแปลงอยางชดเจนคอกระดกออนผวขอ(articularcartilage)ในขอชนดทมเยอบ (diarthrodial joint) โดยจะมการท�าลายกระดกออนผวขอเกดขนอยางชาๆ และตอเนองเกดการเปลยนแปลงทางชวเคมชวกลศาสตรและโครงสรางของกระดกออนผวขอ รวมถงกระดกบรเวณใกลเคยงเชนขอบกระดกในขอ(subchondralbone) หนาตวขน และมการเปลยนแปลงของน�าไขขอท�าใหคณสมบตการหลอลนลดลง ซงการรกษาในปจจบนสามารถรกษาไดโดยการใชยาบรรเทาอาการปวด การผาตดเปลยนขอ และการรกษาโดยไมใชยาเชนการลดน�าหนกกายบรหารบ�าบดการฟนฟ
สมรรถภาพขอเขารวมถงการฝงเขมเปนตน(1-3)
การวนจฉยโรคขอเขาเสอม
โรคขอเขาเสอมท�าใหผ ปวยเกดอาการไดหลายรปแบบทงมอาการปวดแบบตอๆทวๆไปบรเวณขอระบต�าแหนงไมไดชดเจนขอฝดตงและมเสยงดงกรอบแกรบในขอเขาขณะเคลอนไหวทมกพบไดบอยในชวงเชาแตมกไมนานเกนกวา30นาทขอบวมและผดรปอาจมลกษณะขอเขาโกงหรอขอเขาฉงซงเกดจากกระดกทงอกโปนบรเวณขอผปวยจะปวดเรอรงและปวดมากขนเมอใชงานหรอลงน�าหนกบนขอนนๆมความล�าบากในการเคลอนไหวนงลกเดนหรอขนลงบนได อาการจะทเลาลงเมอพกการใชงาน แตกรณโรครนแรงอาจปวดตลอดเวลา(2-4)
การวนจฉยโรคขอเขาเสอมใหชดเจนจงใชเกณฑของAmericacollegeofRheumatologyclassi-ficationcriteriaforosteoarthritisofthekneeโดยใชtraditionalformatของอาการปวดขอเขาและภาพรงสพบปมกระดกงอก(osteophytes)ประกอบกบมปจจยอยางนอย1ใน3ประการดงนอายมากกวา50 ประยะเวลาทขอฝดตงชวงเชานอยกวา 30นาทและมเสยงกรอบแกรบ(crepitus)เมอเคลอนไหว(2,3)
การรกษาโรคขอเขาเสอม(2-6)
1. การรกษาโดยใชยาบรรเทาอาการปวด เชน พาราเซตามอล (paracetamol) ทรามาดอล(tramadol) กลมยาตานการอกเสบทไมใชสเตยรอยด(non-steroidalanti-Inflammatorydrugs,NSAIDs)
1 คณะเภสชศาสตรมหาวทยาลยนเรศวร2 คณะเภสชศาสตรมหาวทยาลยเชยงใหม
ศภชย จงคศร 1, นนทวรรณ กตกรรณากรณ 2
การฝงเขม (acupuncture) ทางเลอกเสรมส�าหรบการรกษา
อาการปวดจากโรคขอเขาเสอม (osteoarthritis of knee)
บทความทางวชาการ
Medicinal and Health Product Bulletin Vol.18 No.380
ทงชนดรบประทานและยาทาภายนอก และยาฉดเขาขอกล มคอรตโคสเตยรอยด (intraarticularcorticosteroidinjections)
2. การผาตดเปลยนขอเทยม
3. การรกษาโดยไมใชยาเชนการใหความรเรองโรคขอเขาเสอม การลดน�าหนก การฟ นฟสมรรถภาพขอเขากายบรหารบ�าบดแบบlowimpactaerobicexerciseเชนการเดนและการฝงเขมเปนตน
การฝงเขม (acupuncture) รกษาอาการ ขอเขาเสอมไดอยางไร(1, 7)
การฝงเขมจดเปนศาสตรการแพทยแผนจนทางเลอกหนงทมววฒนาการมานานกวา 2,500 ปโดยทฤษฏอธบายวาอาการปวดเขาเกดจากมการอดกลนของพลงลมปราณการฝงเขมจะชวยแกไขการอดกลนและท�าใหลมปราณหมนเวยนไดดขน และชวยปรบสมดลรางกาย
ทฤษฎแพทยแผนปจจบนพบวาการฝงเขมสามารถลดอาการปวดไดโดยผานกลไกการกระตนระบบประตควบคมความเจบปวด (gate controlsystem) หรอกระต นการหลงสารเคมในสมอง(neurochemicals) ในระบบประสาทสวนกลางการฝงเขมจะท�าใหมการสงกระแสประสาทไปส ไขสนหลงและสมองเกดการหลงสารสอประสาทเชนendorphinและmonoaminesท�าใหระงบความเจบปวดได
Osteoarthr it is Research SocietyInternational (OARSI) 2014 และ AmericanCollegeofRheumatology(ACR)2012รวมทงแนวปฏบตบรการสาธารณสขโรคข อเข าเสอมพ.ศ. 2554 ได แนะน�าการรกษาแบบไมใช ยาโดยสามารถเลอกใชการฝงเขมในการรกษาผปวยโรคเขาเสอมได ซง ACR 2012 แนะน�าใหใชเมอผปวยมอาการปวดเรอรงระดบปานกลางถงรนแรงและตองไดรบการผาตดแตแพทยไมสามารถผาตดไดเชน ผ ปวยปฏเสธการผาตดหรอผ ปวยมขอหามในการผาตด
การศกษาทางคลนกของผลการฝงเขม กบการรกษาอาการขอเขาเสอม
การศกษาแบบวธวเคราะหอภมาน(meta-analysis)ของManyangaTaruและคณะในการลดความปวดเมอประเมนจากระดบความปวด(visualanaloguescale,VAS)(คะแนนเตม10)ในผปวยโรคขอเสอมจ�านวน1,699คนแบงเปนกลมทไดรบการรกษาดวยการฝงเขมเปรยบเทยบกบกลมทไดรบการฝงเขมหลอก หรอรกษาแบบปกตดวยยาและการออกก�าลงกายหรอไมไดรบการรกษาใดๆพบวาคะแนนกลมทฝงเขมมระดบความเจบปวดนอยกวากลมอน0.29คะแนน(MD-0.29,95%Cl-0.55to-0.02)เมอท�าsubgroupanalysisพบวาการฝงเขมทตอเนองนานกวา4สปดาหจะมระดบความเจบปวดนอยกวากลมทฝงเขมนอยกวา4สปดาหเปน0.38คะแนน(MD-0.38,95%Cl-0.69to-0.06)แสดงวาการฝงเขมสามารถลดความปวดไดและควรไดรบการรกษาเปนเวลาอยางนอย4สปดาห(8)
ScharfHPและคณะประเมนอาการของผปวยโรคขอเขาเสอม 1,007 คน แบบสมกลมควบคมอยางเปนระบบ (randomized controlled trial)ดวยWesternOntarioandMcMasterUniversitiesOsteoarthritis Index(WOMACscore)แบงเปน3กลมคอกลมท1ไดรบการฝงเขมรวมกบกายภาพบ�าบดและยา diclofenac 150 มลลกรมตอวนกลมท2ไดรบการฝงเขมหลอกรวมกบกายภาพบ�าบดและยาdiclofenac150มลลกรมตอวนกลมท 3ไดรบการกายภาพบ�าบดรวมกบยาdiclofenac150มลลกรมตอวนหรอrofecoxib25มลลกรมตอวนโดยด success rates (WOMAC score ทดขนอยางนอย 36%) ในสปดาหท 26 ของแตละกลมพบวา success rates ของกลมท 1 คอ 53.1%,กลมท2คอ51.0%กลมท3คอ29.1%และพบวากลมทไดรบการฝงเขมรวมกบกายภาพบ�าบดและรบประทานยา dicrofenac สามารถลดWOMACscore ไดมากกวากลมทไดเฉพาะการท�ากายภาพบ�าบดและไดรบยาdicrofenac1.1คะแนน(MD-1.1,
ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 18 ฉบบท 3 81
บทความทางวชาการ
95%Cl-1.5to-0.8)แสดงใหเหนวาการฝงเขมรวมกบการท�ากายภาพบ�าบดและรบประทานยาตานการอกเสบสามารถท�าใหอาการของผปวยโรคขอเขาเสอมดขน(9)
Mavrommatis CI และคณะ ประเมนประสทธภาพการฝงเขมเพอรกษาอาการปวดเรอรงเนองจากขอเขาเสอมของผปวย120คนในการทดลองแบบสมกลมควบคมอยางเปนระบบโดยใชWOMACscroce และ VAS ประเมน แบงเปน 3 กลม คอกลมท 1 ไดรบการฝงเขม รวมกบ etoricoxib 60มลลกรมตอวนกลม2ไดรบการฝงเขมหลอกรวมกบetoricoxib 60 มลลกรมตอวน และกลม 3 ไดรบetoricoxib 60 มลลกรมตอวน เปนเวลา8สปดาหพบวาWOMAC scroce และ VAS ของกลมท 1แตกตางจากทงกลม 2 และกลม 3อยางมนยส�าคญทางสถต (P<0.0005) ซงแสดงใหเหนวา การฝงเขมรวมกบรบประทานยา etoricoxib สามารถท�าใหอาการของโรคขอเขาเสอมดขนอยางมนยส�าคญทางสถตและมประสทธภาพดวาการฝงเขมหลอกหรอการรบประทานยาเพยงอยางเดยว(10)
การเลอกใชการฝงเขมส�าหรบเปนทางเลอกเสรมในการรกษาโรคขอเขาเสอม
การเลอกเสรมการรกษาระงบอาการปวดในผปวยโรคขอเขาเสอมดวยการฝงเขมควรพจารณาดงนกรณผปวยอาการยงไมรนแรงถงขนตองพจารณารบการรกษาโดยการผาตด สามารถเลอกใชการฝงเขมรวมกบการรบประทานยาหรอการรกษาแบบประคบประคองโดยไมใชยาเชนการลดน�าหนกตวการบรหารกลามเนอรอบขอเขาเปนตน(1,5)
ถาผปวยมอาการรนแรงถงขนตองไดรบการผาตดแพทยไมสามารถใหการรกษาดวยการผาตดไดเชน ผปวยปฏเสธการผาตด ผปวยมปญหาสขภาพทเปนอปสรรคหรอขอหามในการผาตดซงกรณเหลานอาจใชการฝงเขมรวมรกษา (adjunctive therapy)เพอบรรเทาอาการปวดในผปวยโรคขอเขาเสอม(1,5)
ปจจบนยงไมมระยะเวลาทแนชด ขนอยกบอาการผ ปวยและการพจารณาของแพทยฝงเขมโดยทวไปผปวยจะมารบการรกษาดวยการฝงเขมประมาน1-2ครง ตอสปดาห จดทใชในการฝงเขมรกษาโรคเขามเสอมดวยกนประมาน 6 ต�าแหนง ซงการเลอกจดฝงเขมขนอยกบอาการของผปวยและการประเมนของแพทยผท�าการรกษา(1, 5) การประเมนความคาดหวงของผปวยทมอาการปวดเรอรงและไดรบการรกษาเสรมดวยการฝงเขมนานกวา 8สปดาหพบวาเรมทมนใจวาอาการดขนจากการฝงเขมมมากกวาผปวยทยงไมแนใจ(OR1.67,95%CI1.20-2.32)(11)
คาใชจายของวธการรกษากเปนอกปจจยทใชประกอบการพจารณาดงตวอยางอตราคาใชจายในการฝงเขมและยาตางๆดงน
การรกษา วธการรกษาราคาการรกษา/สปดาห
การฝงเขม ฝงเขมประมาน1-2ครงตอสปดาห
200-400บาท*
paracetamol รบประทานครงละ500มลลกรมทก6ชวโมง
6บาท**
dicrofenacsodium
รบประทานครงละ50มลลกรมวนละ2-3ครง
4บาท**
naproxen รบประทานครงละ250-500มลลกรมวนละ2ครง
17บาท**
ibuprofen รบประทานครงละ400-600มลลกรมวนละ3ครง
5บาท**
meloxicam รบประทานครงละ7.5-15มลลกรมวนละครง
56บาท***
sulindac รบประทานครงละ150-200มลลกรมวนละ2ครง
126บาท***
celecoxib รบประทานครงละ200มลลกรมวนละครง
184บาท***
etoricoxib รบประทานครงละ60มลลกรมวนละครง
294บาท***
tramadol รบประทานครงละ50มลลกรมวนละ3-4ครง
16บาท**
*-ราคาการฝงเขมตอสปดาห โดยคดจากการฝงเขม 1 ครง/สปดาห ขอมลราคาจากรพ.เวชศาตรเขตรอนและรพ.พระมงกฎ
**-ราคายารวมในการรกษาตอสปดาห โดยคดจากขนาดยาในการรกษาต�าสด ขอมลราคาจากระบบยาแหงชาต ราคากลางของยา พศ. 2557
***-ราคายารวมในการรกษาตอสปดาหขอมลราคาจาก http://www.smartdrugprice.com (accessed July 24, 2015)
บทความทางวชาการ
Medicinal and Health Product Bulletin Vol.18 No.382
ขอหามและขอควรระวงของการฝงเขม(8, 12)
การฝงเขมเพอเสรมการรกษาระงบอาการปวดในผปวยโรคขอเขาเสอมควรหลกเลยงการฝงเขมในหญงตงครรภและระมดระวงเปนพเศษในการฝงเขมกบผปวยทมภาวะเลอดออกงายเชนผปวยฮโมฟลเลยผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอดเปนตน การเตรยมตวกอนไปฝงเขมเพอรกษาโรคขอเขาเสอมผปวยควรพกผอนใหเพยงพอสวมใสเสอผา ทไมรดแนนเกนไปเพอสะดวกในการฝงเขมเตรยมใจใหสงบในการรกษาเพอลดการสนและการเกรงของกลามเนอขณะฝงเขม อาจพบการเปนลม งวงนอนหลงการฝงเขมอาจมอาการเจบหรอบวมหรอเกดเลอด ออกบรเวณทฝงเขม
สรป
การฝงเขมสามารถพจารณาเปนทางเลอกเสรมในการรกษาโรคขอเขาเสอมรวมกบการรกษาแบบใชยาหรอรวมกบการรกษาแบบประคบประคองโดยไมใชยาเชนการลดน�าหนกตวกายบรหารเปนตนเนองจากผลการศกษาพบวาสามารถบรรเทาอาการปวดและท�าใหอาการของผปวยโรคขอเขาเสอมดขน สามารถพจารณาใชไดในผปวยทมอาการขอเสอมทมอาการยงไมรนแรง หรอมอาการรนแรงถงขนผาตด แตไมสามารถผาตดได โดยหลกเลยงการฝงเขมในหญงตงครรภระมดระวงเปนพเศษในการฝงเขมกบผปวยทมภาวะเลอดออกงายเชนผปวยฮโมฟลเลยผปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอดเปนตน
เอกสารอางอง
1.ทศนยฮาซาไนน,บณฑตยพรมเคยมออน,สมชายจรพนจวงศ.ต�าราฝงเขม-รมยา. กรมพฒนาแพทยแผนไทยและการแพทยทางเลอก.กระทรวงสาธารณสข.2554;1-220.
2. กนกรตนนนทรจ,จรภทรวงศชนศร,ชงชงฟเจรญ,ทศนยกตอ�านวยพงษ,นนทนากสตานนท,บญจรงศรไพฑรยและคณะ.แนวทางเวชปฏบตการรกษาโรคขอเขาเสอม.สมาคมรมาตสซมแหงประเทศไทย.2549:1-35.
3. วระชย โควสวรรณ, ธไนนธย โชตนภต, สรพล เกษประยร,กฤษณกาญจนฤกษ,ธนาธระเจน,เกยรตวฑรชาตและคณะ.แนวปฏบตบรการสาธารณสขโรคขอเขาเสอม.ราชวทยาลยแพทยออรโธปดกสแหงประเทศไทย.2554;1-77.
4. SinusasK.Osteoarthritis:DiagnosisandTreatment.AmFamPhysician.2012;85(1):49-56.
5. HochbergMC, Altman RD, April KT, BenkhaltiM,Guyatt G, Towheed T, et al. American College ofRheumatology2012.RecommendationsfortheUseofNonpharmacologicandPharmacologicTherapiesinOsteoarthritisoftheHand,Hip,andKnee.ArthritisRheum.2012;64(4):465-474.
6. McAlindonTE,BannuruRR,SullivanMC,ArdenNK,BerenbaumF,HawkerGA.OARSIguidelinesforthenon-surgicalmanagementofkneeosteoarthritis.2014.OSTEOARTHRCARTILAGE.2014;22:363-388.
7. SelfeTK,TaylorAG.AcupunctureandOsteoarthritisoftheKneeAReviewofRandomized,ControlledTri-als.2008FamCommunityHealth.2008;31(3):247–254.
8. ManyangaT,FroeseM,ZarychanskR,FriesenC,andShay BL. Painmanagementwith acupuncture inosteoarthritis:asystematicreviewandmeta-analysis.BMCCOMPLEMALTERNM.2014;4312:1-9.
9. ScharfHP,StreltbergerK,WitteS,KramerJ,MalerC,TrampischHJ,etal.Acupunctureandkneeosteoar-thritis: a three-armed randomized trial. Ann InternMed.2006;145:12–20.
10.MarvrommatisCI,EriphiliA,AthinaV,Vasilakos.Acu-punctureasanadjunctivetherapytopharmacologi-cal treatment inpatientswithchronicpainduetoosteoarthritisof theknee:A3-armed, randomized,placebo-controlledtrial.PAIN.2012;153:1720–1726.
11.LindeK,WittCM,StrengA,WeidenhammerW,Wa-genpfeilS,BrinkhausB,etal.Theimpactofpatientexpectationsonoutcomesinfourrandomizedcon-trolledtrialsofacupunctureinpatientswithchronicpain.PAIN.2017;128(3):264–71.
12.Thaiacupuncture.net[อนเตอรเนต].กรงเทพฯ:สมาคมแพทยฝงเขมประเทศไทย[เขาถง 2558 มถนายน 1]: เขาถงไดจากhttp://www.thaiacupuncture.net/web/
กรณศกษาและการสอบสวนโรค
ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 18 ฉบบท 3 83
Acute generalized exanthematouspustulosis(AGEP)เปนหนงในผนผวหนงชนดรนแรงเชนเดยวกบStevens-Johnsonsyndrome(SJS),toxicepidermalnecrolysis(TEN),drugrashwith eosinophiliaandsystemicsyndrome(DRESS)และdruginducedhypersensitivitysyndrome(DIHS)(1) ผน AGEP เปนผนผวหนงทพบไมบอยในตางประเทศมรายงานอบตการณ1-5รายตอผปวยหนงลานรายตอป(2) ส�าหรบประเทศไทยมรายงานอบตการณ 2.34 ราย ตอผปวยหนงลานรายตอป(3)
อาการของผนชนดนมลกษณะเดนชดเจน คอ อาการผนเกดขนอยางรวดเรวหลงไดรบยาทสงสย โดยมกมไขสงมากกวา 38 องศาเซลเซยส รวมกบอาการคนหรออาการผนแดงบวมปวดแสบปวดรอนตอมาจะมตมหนอง(nonfollicularsterilepustules)ขนาดเลกกวา 5 มลลเมตรจ�านวนมากกระจายอยบนผนบวมแดงทเกดขนมากอนสวนใหญตรวจพบneutrophilเพมขนมากกวา7,000cells/mm3(2-7)และ1ใน3ของผปวยจะมคาeosinophilเพมขนเลกนอยและผปวยรอยละ20อาจเกดความผดปกตของเยอบผวออน(mucousmembrane)มกไมพบความผดปกตของอวยวะภายใน แตอาจมผลท�าให creatinineclearanceลดลงและมserumaminotransferaseเพมขนเลกนอยเทานน(4)
สาเหตของการเกดผนAGEPเกดไดหลากหลายสาเหตไดแกยาเชอไวรสเชอแบคทเรยสารปรอท
Clindamycin induced acute generalized exanthematous pustulosis
ทพวรรณ วงเวยน *
* โรงพยาบาลสมเดจพระบรมราชเทวณศรราชาจ.ชลบร
แสงultravioletเปนตนโดยสาเหตทพบมากทสดรอยละ90เกดจากยา(2)ยาทพบวาเปนสาเหตส�าคญของผนAGEPคอยาปฏชวนะ(2-7)ไดแกpenicillinV,ampicillin,amoxicillin,amoxicillin/clavulanic,cloxacillin,cefazolin,ceftriaxone,ceftazidime,cefotaxime,piperacillin/tazobactam,imipenem/cilastatin,meropenem,colistin,metronidazoleและclindamycinเปนตนระยะเวลาการเกดผนหลงไดรบยาอาจแตกตางกน ถาเปนยาปฏชวนะอาจพบผนไดตงแตวนแรกหลงไดรบยา และอาการตางๆจะดขนและหายไปภายใน 15 วนหลงจากหยดยาทเปนสาเหต ถงแมวาจะสามารถท�านายการด�าเนนของผนไดด แตพยาธสภาพทางผวหนงทเกดขนอาจท�าใหเกดอนตรายทรนแรงถงแกชวตไดมรายงานอตราการตายสงถงรอยละ 5 ซงเปนผลจากภาวะsecondary infection ในผปวยสงอายหรอผปวยทเกดต มน�า (bullae)(4) โดยทวไปการวนจฉยผนAGEP จะใชเกณฑการพจารณาของ Europeangroup for the study of severe cutaneousadversereaction(EuroSCAR)ซงเปนเกณฑเฉพาะของผนAGEPในการวนจฉยแยกผนAGEPออกจากผนรนแรงชนดอนไดแกSJS,TEN,DRESSและDIHSโดยจะพจารณาใน 3ประเดนหลก คอ ลกษณะผน(morphology) การด�าเนนของโรค (course ofdisease)และการตรวจเนอเยอ(histology)ประกอบดวยค�าถาม 10 ขอ ซงมคะแนนก�ากบในแตละขอ
กรณศกษาและการสอบสวนโรค
Medicinal and Health Product Bulletin Vol.18 No.384
น�าคะแนนทตอบไดมารวมกนแลวจดระดบคะแนนเปน4ระดบดงนนอยกวาหรอเทากบ0คะแนนคอไมใช(no),1-4คะแนนคออาจจะใช(possible),5-7คะแนนคอนาจะใช(probable),8-12คะแนนคอใชแนนอน(definite)(2)
รายงานผปวย
ผปวยชายไทยอาย38ปอาชพรบจาง
อาการส�าคญ
ผปวยมาโรงพยาบาลเมอกลางเดอนพฤษภาคม2557ดวยอาการมไขสงหนาวสน
ประวตการเจบปวยในปจจบน
1 เดอนกอนมาโรงพยาบาล มแผลบรเวณหลงเทาซาย 3 วนกอนมอาการไขต�าๆ รบประทานอาหารไดนอยลงมอาการคลนไสไมอาเจยน 1 วนกอนมอาการไขสงหนาวสน ผปวยจงมาโรงพยาบาลแพทยวนจฉยเปนcellulitisและใหผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาลทวไปแหงหนงขณะรกษาตวในโรงพยาบาลทวไปผปวยไดรบempiricaltherapyเปนclindamycin900mgIVq8hrและceftazidime1gmIVq8hrรวมดวยหลงจากเรมยา2วนผปวยมผนบวมแดงคนทหนาแขนขาล�าตวและหลงแพทยแจงเภสชกรเพอประเมนผนทเกดขน
ประวตการเจบปวยในอดต
1ปกอนวนจฉยครงแรกเปนhypertensionและnephroticsyndrome 8 เดอนกอนมภาวะไตวายเรอรงระยะสดทายโดยรบการรกษาดวยการลางไตทางชองทอง
ประวตการใชยา
ยาทผปวยรบประทานเปนประจ�าคอcarvedilol,manidipine,hydralazine,doxazosin,simvastatin, gabapentin, lorazepam, senokot, folic acid,FBCและcalciumcarbonate
ประวตการแพยา ปฏเสธการแพยา
ประวตทางสงคม
ปฏเสธการสบบหรและดมสรา
การตรวจทางหองปฏบตการ
ในวนท1ค�านวณbloodneutrophilcountมคาเทากบ12,512cells/mm3ตอมาในวนท5หลงจากเกดผนและหยดยาทสงสยมคา blood neutrophilcount ลดลงเหลอ 7,715 cells/mm3 แตมคาeosinophilสงขนเลกนอยดงตารางท1
ตารางท 1 แสดงผลการตรวจทางหองปฏบตการของผปวย
Lab คาปกต วนท 1 วนท 5
WBC 4,500-10,000cells/mm3
15,130 11,380
neutrophil 43.7-70.9% 82.7 67.8
eosinophil 0.7-9.2% 0.3 6.7
การวนจฉยของแพทย
acute generalized exanthematouspustulosis(AGEP)
การรกษา
หลงเกดผนบวมแดง แพทยพจารณาหยดยาทงclindamycinและceftazidimeเปลยนเปนยาpiperacillin/tazobactam2.25gIVq8hrหลงเปลยนยา 1 วนพบต มหนองเลกๆ จ�านวนมากกระจายอยบนผนแดงบรเวณหลงของผปวย และอก 1 วนตอมาบรเวณตมหนองทหลงมผวแหงลอกเปนขยและมการแตกของผวหนงทหลงเปนแผลแพทยจงพจารณาหยดยาpiperacillin/tazobactamในวนท2และเปลยนเปนยาciprofloxacin400mgIVq12hrและmetronidazole250mgIVq8hrและใหการรกษาแบบประคบประคองดวยยา para-cetamol, hydroxyzine, cetirizine, 0.1% TAcreamทาผนทตว,coldcreamทาผนทแขนขาและหลงและtopicortecreamทาผนทใบหนา
กรณศกษาและการสอบสวนโรค
ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 18 ฉบบท 3 85
การประเมนความสมพนธระหวางอาการ ไมพงประสงคกบยาทผปวยไดรบ
เภสชกรไดตดตามและประเมนลกษณะอาการไมพงประสงคของผปวย ตงแตวนแรกทเรมมอาการและตดตามอาการอยางตอเนองเบองตนไดประเมนอาการผนของผปวยเพอวนจฉยอาการแยกออกจากผนรนแรงชนดอนๆ ในผปวยรายนเปนเพยงผนบวมแดงกระจายทใบหนา แขน ขา ล�าตวและหลงมตมหนองเลกๆบนผนทหลงมผวหนงลอกเปนขยมแผล
ตารางท 2แสดงเกณฑประเมนภาวะAGEPตามแนวทางของEuroSCAR(2)
เกณฑวนจฉย ผลการประเมน คะแนน
morphology -pustules -erythema -distribution/pattern -postpustulardesquamation
ใช(มตมหนองกระจายบรเวณหลง)ใช(ผนบวมและแดง)ใช(ผนทหนาแขนขาล�าตวและหลง)ใช(ผวลอกเปนขยหลงเกดตมหนอง)
2221
course -mucosalinvolvement -acuteonset(<10days) -resolutionofpustulesanderythema (<15days) -fever(>38oC) -bloodneutrophilcount(>7,00cells/mm3)
ไมใช(ไมพบอาการตามเยอบออน)ใช(เกดหลงไดรบยาทสงสย2วน)ใช(ผนหายไปภายใน14วน)
ใช(39.2oC)ใช(12,512cells/mm3)
000
11
histology ไมมการตรวจเนอเยอ 0คะแนนรวม 9
แตกเลกนอยไมมผนtargetlesionและไมพบอาการทเยอบออนมไข39.2oCและมคาbloodneutro-philcountเทากบ12,512cells/mm3อาการหลงจากหยดยาพบวาผนลดลงในวนท6และผนหายไปหมดภายใน14วนหลงหยดยาทสงสยเมอพจารณาตามเกณฑวนจฉยผน AGEP ของ EuroSCAR ในผปวยรายนตามตารางท2ไดคะแนนเทากบ9คะแนน
มความสมพนธอยในระดบใชแนนอน(definite)
Timelineแสดงความสมพนธระหวางยาทผปวยไดรบและการเกดอาการไมพงประสงคของผปวย
กรณศกษาและการสอบสวนโรค
Medicinal and Health Product Bulletin Vol.18 No.386
จากประวตของผปวยรายน มยาทสงสยวาอาจเปนสาเหตท�าใหเกดผนAGEPได3รายการคอclindamycin, ceftazidime และ piperacillin/tazobactam จากการทบทวนประวตการใชยาในอดตของผปวยพบวา 1 ปกอนผปวยเคยไดรบยาceftazidimeอยางตอเนองมาแลวหลายครงจงไมนาจะเปนสาเหตทท�าใหเกดผน AGEP และผปวยเรมเกดผนกอนทจะไดยา piperacillin/tazobactamดงนนยาทคาดวาจะเปนสาเหตมากทสดคอclindamycinซงมความสมพนธกบลกษณะผนและการด�าเนนของโรคมากทสด เกดผนขนอยางรวดเรวใน 1-2วนหลงไดรบยาclindamycinตามมาดวยตมหนองจ�านวนมากกระจายบนผนแดง และพบผวหนงแหงเปนขยรวมกบมแผลบรเวณผนทหลง มไขสงและมภาวะneutrophiliaซงมลกษณะคลายกบรายงานกรณศกษาในตางประเทศของผปวยทเกดผน AGEPจากยา clindamycin(6-7) เมอเภสชกรประเมนความสมพนธของอาการไมพงประสงคกบยาทสงสยโดยใชแบบประเมนNaranjo’salgorithmไดเทากบ8 คะแนน อยในระดบนาจะใช (probable) และแพทยอายรกรรมผ เชยวชาญทางดานโรคผวหนงไดประเมนอาการแสดงทางคลนกมความเหนตรงกนกบเภสชกรวาผปวยเปนผนAGEPจากยาclindamycinเภสชกรจงออกบตรแพยาพรอมทงแนะน�าใหผปวยจ�าชอยาทท�าใหเกดอาการไมพงประสงค แนะน�าใหผปวยพกบตรแพยาและแจงบคลากรทางการแพทยทราบทกครง รวมทงบนทกประวตแพยาของผปวยลงในโปรแกรมคอมพวเตอรของโรงพยาบาลเพอปองกนการแพยาซ�า และสงรายงานอาการไมพงประสงคของผปวยรายนใหศนยเฝาระวงความปลอดภยดาน
ผลตภณฑสขภาพHPVCเลขท57019064
ขอสรป
รายงานกรณศกษาผนแพยา AGEP ในประเทศไทยมคอนขางนอย ดงนนการเขาใจถงลกษณะผนชนดน เพอแยกออกจากผนรนแรงชนดอนๆมความส�าคญอาการส�าคญทควรนกถงคอไขผนตมหนองและภาวะneutrophiliaซงจะน�าไปสการวนจฉยผนแพยาไดอยางถกตอง ท�าใหผปวยไดรบการรกษาทเหมาะสมโดยเฉพาะในผปวยสงอายและผปวยทมโรคอนๆรวมดวย
เอกสารอางอง1.BouvresseS,Valeyrie-AllanoreL,OrtonneN,Konstantinou
MP, Kardaun SH, BagotM, et al. Toxic epidermalnecrolysis, DRESS, AGEP: Do overlap cases exist?.OrphanetJRareDis.2012;72(7):1-5.
2. SidoroffA,HalevyS,BavinckJN,VaillantL,RoujeauJC. Acute generalized exanthematous pustulosis(AGEP)-aclinicalreactionpattern.JCutanPathol.2001;28(3):113-9.
3. ปรญญา คนยง, วจตรา ทศนยกล. อบตการณของการแพยาชนดมผนและตมหนองในโรงพยาบาลอดรธาน.ศรนครนทรเวชสาร.2557;29(3):283-7.
4. Fernando SL. Acute generalised exanthematouspustulosis.AustralasJDermatol.2012;53:87-92
5.SidoroffA,DunantA,ViboudC,HalevyS,BavinckJN,Naldi L, et al. Risk factors for acute generalizedexanthematous pustulosis (AGEP) - results of amultinational case–control study (EuroSCAR).BrJDermatol.2007;157:989-96.
6. Schwab RA, Vogel PS,Warschaw KE. Clindamycin-inducedacutegeneralizedexanthematouspustulosis.Cutis.2000;65(6):391-3.
7.SulewskiRJJr,BlyuminM,KerdelFA.Acutegeneralizedexanthematous pustulosis due to clindamycin.DermatolonlineJ.2008;14(14):3pages.
ปกณกะ
ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 18 ฉบบท 3 87
เมอพดถง“ศนยเฝาระวงความปลอดภยดาน
ผลตภณฑสขภาพ (Health Product Vigilance
Center: HPVC)”หลายคนอาจจะไมรจกแตถาเปน
“ศนยตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชยา
(Adverse Drug Reaction Monitoring Center
หรอ ศนย ADR)”นาจะเปนทรจกกนอยางแพรหลาย
โดยเฉพาะโรงพยาบาลเพราะเปนศนยทกระทรวง
สาธารณสขแตงตงขนตงแต ป พ.ศ. 2526 ภายใต
ความรบผดชอบของส�านกงานคณะกรรมการอาหาร
และยา(อย.)เพอวจยพฒนาและสงเสรมระบบเฝาระวง
ตดตามอาการไมพงประสงคจากการใชยาของประเทศ
คนหาและประเมนสญญาณอนตราย/ความเสยงจาก
ขอมลทไดจากการเฝาระวงและสอบสวนทางระบาด
วทยา ตลอดจนสอสารความเสยงหรอเสนอแนวทาง
จดการความเสยงทพบใหหนวยงานหรอบคลากร
ทางการแพทยทราบและใชประโยชน สงเสรมใหเกด
การใชยาอยางถกตองและเหมาะสมในปพ.ศ.2551
ศนยไดเปลยนชอเปนศนยHPVCภายหลงการขยาย
ขอบเขตบทบาทหนาทความรบผดชอบครอบคลม
ผลตภณฑสขภาพอนภายใตความรบผดชอบของ อย.
นอกเหนอจากยา รวมถงปรบเปาหมายการเฝาระวง
เปนเหตการณไมพงประสงค(adverseevent:AE)
ซงรวมปญหาดานความปลอดภยทกวางขน ไมเพยงแต
ทมสาเหตADRหรอปฏกรยาหากแตยงรวมถงเกด
จากสาหตอน เชน ความบกพรองของผลตภณฑ
ความคลาดเคลอนทางยาเปนตนโดยใชเครอขายและ
ระบบงานทมอยเดม รวบรวมขอมลทงหมดเปนฐาน
ขอมลของประเทศโดยใชชอเปนThaiVigibase
นบตงแตนน ป พ.ศ. 2551 ศนยไดพฒนา
เวปไซต www.fda.moph.go.th/vigilance
ขนเพอเปนชองทางส�าหรบใหเครอขายรายงาน
AE/ADR ผานระบบออนไลน และสอสารขอมล
สารสนเทศตางๆ ใหกบเครอขายและบคลากรทาง
การแพทยในรปแบบตางๆ โดยเวปไชตนแบงชองทาง
สอสารเปน4กลมไดแก
1. ขาวสารและกจกรรมของของศนยHPVC
2. downloadขอมลและเอกสารตางๆ
3.การรายงานปญหาจากการใชผลตภณฑ
สขภาพ
4. AE-onlinereporting
ดงแสดงตามภาพท1(จากเวปไซตนสามารถเชอมตอ
ไปยงFacebookของศนยได)เปนชองทางสาธารณะ
ททกคนสามารถ เขาถงไดโดยอสระ ไมจ�าเปนตองลง
ทะเบยนใดๆยกเวนชองทางAE-online reporting
ทตองมรหสผใช(username)และรหสผาน(password)
เพอใหเครอขายใชส�าหรบรายงานเทานน
เวปไซตศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพมอะไรมากกวาทคด
www.fda.moph.go.th/vigilance
วมล สวรรณเกษาวงษ *
* กองแผนงานและวชาการส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา
ปกณกะ
Medicinal and Health Product Bulletin Vol.18 No.388
ภาพท 1 เวปไซต ศนย HPVC
1. ขาวสารและกจกรรมของของศนย HPVC
เปนชองทางสาธารณะททกคนสามารถเขาถงไดโดยอสระ(ภาพท2)เปาหมายเพอสอสารขอมลสารสนเทศดานความปลอดภย ผลด�าเนนงานและกจกรรมตางๆ ใหบคลากรทางการแพทยและเครอขายไดทราบมหวขอส�าคญไดแก
- ขาวเกยวกบความปลอดภย เปาหมายเพอสอสารใหบคลากรทางการ
แพทยไดทราบถงขาวสารปญหาดานความปลอดภยจากการใชผลตภณฑสขภาพทงทไดจากการเฝาระวงทงในและตางประเทศน�าเสนอในรปแบบจดหมายขาวภายใตHPVCsafetyNewsและขาวรายเดอนโดยHPVCsafetyNewsมเปาหมายหลกคอแจงเตอนอนตราย/ความเสยงจากการใชผลตภณฑสขภาพและค�าแนะน�าหรอมาตรการจดการความเสยงทอย.มตอเรองดงกลาวในประเทศไทยเชน
º เรองการเกดปฏกรยาไวเกน (hypersen- sitivity reaction) ภายหลงการใชยาจากสมนไพรฟาทะลายโจร เปนการสอสารสญญาณความเสยงทไดจากการเฝาระวงตดตามAE/ADRเครอขาย
º เรองความเสยงของยา domperidone และ hydroxyzine กบการเกดภาวะหวใจเตน
ผดจงหวะเปนการสอสารค�าแนะน�าและการด�าเนนการของ อย. ทม/จะมตอปญหาของยาทง 2 ชนดทเกดขนในตางประเทศ
ส�าหรบหวขอขาวรายเดอนเปนการสรปขอมลการเฝาระวงขาวสารดานความปลอดภยทเผยแพรโดยหนวยงานก�ากบดแลของประเทศตางๆ ทวโลกผนวกดวยขอมลสถานะและขอมล AE/ADR ของผลตภณฑดงกลาวในประเทศไทย
- ผลการด�าเนนงานและโครงการตางๆ เปนการน�าเสนอผลการด�าเนนงานทงของศนยHPVCและของเครอขาย เชน จ�านวน และคณภาพความครบถวนสมบรณของรายงานAE/ADRของเครอขาย(completeness of report) รายงานการใชยาสมนไพรตามบญชยาหลกแหงชาตของสถานพยาบาลตางๆ เปนตน ขอมลดงกลาวนมเปาหมายเพอใหเครอขายไดรบทราบและน�าไปใชประกอบการพฒนาระบบงานดานนตอไป
- การรายงาน AE หวขอนมเปาหมายเพอสงกลบขอมล(feedback)ขอมลทไดรบจากเครอขายทงในรปของผลการประเมนระบบการรายงาน AEจ�าแนกตามผส งรายงาน ทมการประเมนระบบทกไตรมาสสถตรายงานในรปของกราฟและสรปผลรายงานAE/ADRประจ�าปในรปแบบe-bookกรณสรปผลรายงานADRประจ�าปนนนอกจากน�าเสนอขอมลลกษณะขอมลทไดรบในปนนๆ ดวยสถตเชงพรรณนาแลวยงน�าเสนอขอมลทงหมดของฐานขอมลThaiVigibaseในลกษณะคยาและADR(drug-ADRpairs)พรอมความนาจะเปน(probability)ของความสมพนธระหวางยาและ ADR คนนๆ ทงน เพอใหบคลากรทางการแพทยใชประโยชนเปนขอมลอางองการเกด ADR ของยาแตละชนดของประเทศตอไปฉบบลาสดทมการเผยแพรคอ พ.ศ. 2556 (2013)ส�าหรบขอมลปพ.ศ.2557ไดมการเผยแพรในวารสารขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพฉบบป ท 18ฉบบท2เดอนเมษายน-มถนายนพ.ศ.2558
www.fda.moph.go.th/vigilance
ปกณกะ
ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 18 ฉบบท 3 89
ภาพท 2 ขอมลขาวสารและกจกรรมของศนย HPVC
- เอกสารเผยแพรและสอสนบสนนตางๆ เปนชองทางสอสารใหเครอขายทราบถงรายละเอยดเอกสารเผยแพรในรปแบบตางๆเชนวารสารขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ คมอแนวทางปฏบต(manual & guidance) ตางๆ เอกสารประกอบการประชมเปนตนรวมถงวสดอปกรณทศนยจดท�าขนเพอแจกจายใหกบเครอขายส�าหรบใชในงานเฝาระวงฯไดแกแบบรายงานเหตการณไมพงประสงคจากการใชยาสมดพกG6PDบตรแพ/เตอนเรองยาสตกเกอรผปวยแพยา สตกเกอรระวงการใชยา ในกรณผ ทสนใจจะรบวารสารดานยาและผลตภณฑสขภาพหรอHPVCsafetyNews เปนประจ�า สามารถสมครเปนสมาชกผานเวปไซตทหวขอ“สมครสมาชกวารสาร”(ภาพท3)
- การบรการขอมล AE ส�าหรบผประกอบการ มเปาหมายเพอเปนอกหนงชองทางของการสงกลบขอมลส�าหรบผประกอบการกรณทตองการขอมลรายงาน
AEเพอใชประโยชนสามารถขอขอมลAEของผลตภณฑภายใตชอการคาของบรษทได โดยตองปฏบตตามประกาศระเบยบส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยาวาดวยการจดเกบคาบรการขอมลขาวสารอนเกยวกบอาการไมพงประสงคจากการใชผลตภณฑสขภาพคาใชจายทไดรบจากการใหบรการดงกลาวนจะถกน�ากลบมาพฒนาระบบเฝาระวง โดยเฉพาะการเพมประสทธภาพการสงน�าเขาและสงกลบขอมลใหเครอขายและบคลากรทางการแพทยไดใชประโยชนซงจะเรมด�าเนนการอยางเปนรปธรรมในปงบประมาณพ.ศ.2559
ในกรณบคลากรทางการแพทยหรอหนวยงานทเกยวของตองการขอมลรายงาน AE/ADR เฉพาะนอกเหนอจากรปแบบทไดเผยแพรในรปแบบสรปรายงานประจ�าปหรอวารสารขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพสามารถท�าเปนหนงสอขอไปยงส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยาไดโดยไมมคาใชจายใดๆ
ปกณกะ
Medicinal and Health Product Bulletin Vol.18 No.390
2. Download ขอมลและเอกสารตางๆ
เปนชองทางส�าหรบใหเครอขาย downloadเอกสารและเครองมอประกอบการการด�าเนนงานเฝาระวงฯเชนโปรแกรมThaialgorithmส�าหรบใชประเมนความสมพนธระหวางยาทสงสยและอาการไมพงประสงคทพบ(causalityassessment)แบบฟอรมการายงานเหตการณไมพงประสงคจากการใชผลตภณฑสขภาพในรปword/pdffileรวมถงแบบฟอรมหรอโปรแกรมส�าหรบผ ประกอบการรายงานผลอนไมพงประสงคทเกดกบผบรโภค(adverseeffect: AE) และผลการด�าเนนอนผดปกตของเครองมอแพทย(devicedefect:DD)หรอการด�าเนนการแกไขเพอความปลอดภย(fieldsafetycorrectiveaction:FSCA)เปนตน
3. รายงานปญหาจากการใชผลตภณฑสขภาพ
เปนโปรแกรมทพฒนาใหเปนชองทางสาธารณะเพอใหบคคลทวไปใชรายงานปญหาจากการใชผลตภณฑสขภาพไมวาจะเปนปญหาทเกดกบคนหรอสตวเลยงสามารถรายงานผานชองทางนโดยไมตองขอรหสผใช(username)หรอรหสผาน(password)แตทผานมายงไมเคยไดรบรายงานจากชองทางน
4. AE online reporting
เปนชองทางส�าหรบใหเครอขายรายงานAE/ADR ทพบ ไมวาจะเปนรายงานโดยสมครใจเชน การรายงานแบบ voluntary spontaneousreporting system หรอ รายงานตามกฎระเบยบทก�าหนด เชน การรายงานตามเงอนไข safetymonitoringprogramทไดรบทะเบยนแบบมเงอนไขหรอรายงานตามหลกเกณฑ เงอนไขของการน�ายาเขามาเพอการวจยโดยผทมความประสงคจะรายงานผานระบบนไมวาจะเปนโรงพยาบาลคลนกแพทยผประกอบการธรกจยา(ผรบอนญาตผลตน�าเขาหรอจ�าหนายยา) หรอนกวจย สามารถขอรหสผใช หรอรหสผาน ไดทศนย HPVC โดย download แบบฟอรมค�าขอ(HPVCform10)และคมอแนวทางการใชงานไดจากเวปไซต
โดยสรปเวปไซตศนยHPVCไมใชเปนเพยงเปนชองทางการรายงาน AE/ADR หากยงเปนชองทางในการสอสาร สงกลบ และบรการขอมลขาวสารเกยวกบความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพใหกบบคลากรทางการแพทยรวมถงประชาชนทวไปในกรณทมปญหาจากการใชงาน หรอตองการเสนอแนะเพอการปรบปรงเวปไซต หรอตองการตดตอศนย HPVC สามารถส งผ านทางจดหมายอเลกทรอนกสไดท[email protected]
ภาพท 3 วารสารขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ และการสมครสมาชก
รายงานจากฐานขอมลศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ
ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 18 ฉบบท 3 91
การตรวจจบสญญาณอนตรายจากการใชยา: กรณศกษา
Stevens–Johnson syndrome และ toxic epidermal necrolysis
สรยา เวชวฐาน, ภควด ศรภรมย, วมล สวรรณเกษาวงษ *
* กองแผนงานและวชาการส�านกงานคณะกรรมการอาหารและยา
บทน�า
ภาวะทางผวหนงทรนแรง(severecutaneousadversereactions:SCARs)ภาวะดงกลาวทรนแรงอาจถงชวตทรจกกนด ไดแก Stevens–Johnsonsyndrome(SJS)และtoxicepidermalnecrolysis(TEN) ซงจะมลกษณะคลายกนแตมลกษณะเฉพาะคอ เมอเกดอาการจะมการหลดลอกของผวหนงชนepidermisและมerosionsของmucousmembraneเกดstomatitisพบการเกดpurpuricmaculesทบรเวณผวหนาและล�าตว โดยท TEN จะมการหลดลอกของผวหนงชน epidermis มากกวา (มากกวารอยละ30ของพนทผวหนง)(1)นอกจากนยงมภาวะทางผวหนงทรนแรงอนๆทถกจดวาเปนSCARsเชนacutegeneralizedexanthematouspustulosis(AGEP)หรอdrugrashwitheosinophiliaandsystemicsymptoms(DRESS)(2)
โดยทวไป SJS/TEN มโอกาสพบไดนอย(อบตการณประมาณ2รายตอประชากรลานคนตอป)แตเปนภาวะทมอตราตายสงถงรอยละ 10-40 และยงสงผลในระยะยาวตอผปวย เชน การเกดแผลทกระจกตา เปนตน นอกจากนผลจาก SJS/TEN ยงท�าใหเกดความเสยหายทงทางดานรางกายและจตใจของผปวย โดยผปวยจ�านวนมากรายงานวาการเกดภาวะ SJS/TEN สงผลตอคณภาพชวต และมคาใชจายจากการใชยารกษาภาวะดงกลาวคอนขางมาก(3)
กลไกในการเกดSJS/TENยงไมทราบแนชดมรายงานสมมตฐานการเกดภาวะดงกลาวจากหลายสาเหตรวมกนซงรอยละ95ของผปวยทเกดSJS/TENมาจากอาการไมพงประสงคหลงจากไดรบยาโดยยาทไดรบรายงานบอยวาท�าใหเกดภาวะดงกลาว เชน ยาcarbamazepineallopurinolหรอcotrimoxazoleเปนตนนอกจากนยงมรายการศกษาพบวาSJS/TENไดรบรายงานมากในกลมคนเอเชยการรายงานอาการไมพงประสงคSJS/TENจงเปนหนงในกลไกทจะชวยใหเกดการเตอน/เฝาระวงในผปวยรายอนๆทมโอกาสจะใชยาทเคยมรายงานวาสมพนธกบการเกดSJS/TEN การรายงานอาการไมพงประสงคจากการใชยาแบบสมครใจ (spontaneous reporting system)เปนหนงในวธการของการเฝาระวงความปลอดภยจากการใชยา (pharmacovigilance) ซงหนงเปาหมายหลก คอ การตรวจจบสญญาณอนตราย (signaldetection) จากการเกดอาการไมพงประสงคทไมเคยทราบจากการศกษาทางคลนกกอนทยาจะออกสทองตลาดระบบการรายงานแบบสมครใจเปนระบบการรายงานอาการไมพงประสงคทนยมด�าเนนการในการเฝาระวงดานยา เนองจากเรมด�าเนนการไดงายและมตนทนในการด�าเนนการไมมากอยางไรกตามระบบการรายงานอาการไมพงประสงคชนดนจะไดรบรายงานแตผปวยทเกดอาการไมพงประสงคแลวเทานน แตจะไมทราบจ�านวนผปวยทแทจรงทไดใชยานน จงท�าใหไมสามารถประมาณการความเสยงจากการใชยาได
รายงานจากฐานขอมลศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ
Medicinal and Health Product Bulletin Vol.18 No.392
การตรวจจบสญญาณอนตรายจากการใชยา
(signaldetection)จากการรายงานอาการไมพงประสงค
แบบเปนกลมกอน(clusterofADRreport)เปนวธ
หนงทน�ามาใชคนหาสญญาณความเสยงทอาจเปนไปได
(potentialsignal)ของการเกดอาการไมพงประสงค
ทไมเคยทราบมากอนจากการศกษาทางคลนกกอนทยา
จะออกสทองตลาด(4) ในสภาวะทการรายงานอาการ
ไมพงประสงคจากการใชยาเปนไปอยางสม�าเสมอ
และฐานขอมลการเกดอาการไมพงประสงคมขนาด
ใหญพอสญญาณอนตรายทค�านวณไดจากฐานขอมล
อาจน�ามาใชเพอน�าไปสสมมตฐานความเสยงของ
การเกดอาการไมพงประสงคนนๆ โดยเฉพาะอาการ
ไมพงประสงคทรายแรง น�าไปสผลตอเนองในผปวย
หากสามารถระบความเสยงในการเกดอาการไดจาก
รายงานแบบกลมในระยะแรกเรมจะน�าไปสการสอสาร
ความเสยงและการเฝาระวงการเกดอาการไมพงประสงค
นนๆจากยา(ทไมเคยทราบมากอน)ในคนไขรายอนๆ
ทมโอกาสจะไดรบยานนๆ อยางมประสทธภาพ
การวเคราะหขอมลรายงานอาการไมพงประสงค
จากการใชยาในครงนเพอคนหาและตรวจจบสญญาณ
อนตรายจากการเกดอาการไมพงประสงค กรณศกษา
เฉพาะอาการ Stevens-Johnson syndrome (SJS)
และtoxicepidermalnecrolysis(TEN)
วธการด�าเนนการ
การด�าเนนการตรวจจบสญญาณอนตราย
จากการใชยาในครงนจะด�าเนนการเปน2สวนคอ
1. การวเคราะหขอมลเชงปรมาณ โดยใช
ขอมลจากฐานขอมลศนยเฝาระวงอนตรายดานการใช
ผลตภณฑสขภาพ(Thai-Vigibase)ตงแตป2527–2557
โดยจะตองเปนรายงานทมคณภาพตงแตเกรด0ขนไป
คอมขอมล1)แหลงทรายงาน2)ขอมลพนฐานของ
ผปวยเชนเพศอายหรอน�าหนกเปนตน3)ระบยา
ทสงสยอยางนอย1ชนด4)ระบอาการไมพงประสงค
เปนSJSหรอTENทระดบcausalityassessment
อยในระดบpossible,probableและcertain
คนหาสญญาณอนตรายจากการใชยาทกชนด
ทถกรายงานวาท�าใหผปวยเกดSJSหรอTENด�าเนน
การโดยการวเคราะหความไมเปนสดสวนของการ
รายงาน (measure of disproportionality) ดวย
การประมาณการคาreportingoddsratio(ROR)
คออตราสวนระหวางoddsของผปวยทเกดSJS/TEN
ทสนใจในจ�านวนผปวยทไดยาทสงสย(a/b)กบodds
ของผปวยทเกดSJS/TENในผปวยทไดยาอนๆ(c/d)
ดงแสดงในแบบจ�าลองตารางท1
ตารางท 1 แสดงตาราง 2-by-2 เพอแสดงแบบ
จ�าลองการค�านวณRORของอาการSJS/TEN
SJS/TEN ADR อนๆ
ยาทสงสย a b
ยาอนๆ c d
a คอ จ�านวนคยา-อาการทระบวาไดรบยา
ทสนใจทงทเปน และเกด SJS/TEN
b คอ จ�านวนคยา-อาการทระบวาไดรบยา
ทสนใจ แตไมเกด SJS/TEN
c คอ จ�านวนคยา-อาการทไมระบวาไดรบยา
ทสนใจ แตเกด SJS/TEN
d คอ จ�านวนคยา-อาการทไมระบวาไดรบยา
ทสนใจ และไมเกด SJS/TEN
รายงานจากฐานขอมลศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ
ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 18 ฉบบท 3 93
การแปรผลคาRORจากฐานขอมลนจะบงชวา
อาการไมพงประสงคSJS/TENทรายงานวาสมพนธกบ
ยาหนงๆมากกวายาอนในฐานขอมลเทากบ##.##เทา
(##.##=คาRORทไดจากการค�านวณคาRORทระดบ
ความเชอมนทรอยละ95)คาลางมากกวา1และจ�านวน
รายงานของยานน กบภาวะ SJS/TEN มากกวา 3
รายงานซงจะนบวาเปนpotentialsignal
2. การประเมนสญญาณอนตรายจากการ
ใชยาเชงคณภาพ รายงานทค�านวณแลวถอวาเปน
potentialsignalนตองด�าเนนการตรวจสอบรายงานฯ
อยางละเอยด และคนหาขอมลเพมเตมเพอประเมน
ยนยนสญญาณอนตราย วาเปนอาการไมพงประสงค
ทไมเคยทราบมากอนหรอไม (unexpected ADR)
ครงนด�าเนนการเฉพาะการสบคนจากฐานขอมล
pubmedโดยไมจ�ากดรปแบบการศกษาวาการเกด
อาการไมพงประสงคSJS/TENไดเคยมการรายงาน
มากอนหรอไม
ผลการวเคราะหขอมล
ต งแต ป 2527–2557 ศนย เฝ าระว ง
ความปลอดภยจากการใชผลตภณฑสขภาพไดรบ
รายงานอาการไมพงประสงค SJS/TEN จ�านวน
14,262รายเปนเพศหญงรอยละ52ผปวยทเกดภาวะ
ดงกลาวกวาครง(รอยละ50.3)ไดรบยาอนรวมดวย
ตารางท2
ตารางท 2 ลกษณะของผปวยทเกด SJS/TEN
2527-2557(N=14,262)
ลกษณะของผปวยทเกด SJS/TEN จ�านวน (รอยละ)
เพศ(ชาย:หญง) 1:1.18
อาย(มธยฐาน,interquartilerange) 42(30-59ป)
ผปวยใน 9,483(66.5)
โรครวม 3,297(23.1)
ประวตการแพยา 1,944(13.6)
การไดรบยาอนรวมดวย 8,599(50.3)
เมอค�านวณRORsแลวไดคยาทเปนpotential
signal62รายการซงไดน�าเสนอ10รายการยาทได
รบรายงานมากทสดวาสมพนธกบอาการ SJS/TEN
ดงแสดงในตารางท3ยาทไดรบรายงานสงสยวาเกดอาการ
ไมพงประสงค SJS/TEN สวนมากเปนยากลมยา
ปฏชวนะยากนชกยาตานไวรสเปนตนซงยาทไดรบ
รายงานมากทสดคอallopurinol,carbamazepine
และphenytoinไดรบรายงานวาสมพนธกบการเกด
SJS/TENจ�านวน1,865,1,424และ1,272ฉบบ
ตามล�าดบ
รายงานจากฐานขอมลศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ
Medicinal and Health Product Bulletin Vol.18 No.394
ตารางท 3แสดงรายการยาทเปนpotentialsignalสงสยวาท�าใหเกดอาการSJS/TENทไดรบรายงาน
สงสด10อนดบแรก
ชอยา ROR (95%CI) a b c d
allopurinol 12.05(11.43-12.70) 1,865 7,042 19,366 881,053
carbamazepine 17.97(16.87-19.14) 1,424 3,539 19,807 884,556
phenytoin 4.63( 4.36- 4.91) 1,272 12,069 19,959 876,026
stavudine+lamivudine+nevirapine 3.26( 3.00- 3.55) 607 7,945 20,624 880,150
nevirapine 4.80( 4.36- 5.29) 474 4,203 20,757 883,892
phenobarbital 7.65( 6.91- 8.48) 443 2,466 20,788 885,629
tetracycline 1.81( 1.63- 2.01) 384 8,943 20,847 879,152
piroxicam 1.42( 1.27- 1.59) 307 9,073 20,924 879,022
rifampicin 1.56( 1.38- 1.76) 267 7,206 20,964 880,889
isoniazid 1.81( 1.58- 2.07) 28 5,294 21,003 882,801
ในจ�านวนยา 62 รายการทเปน potential signal พบ 2 รายการยา ทยงไมเคยมการรายงาน
ในวารสารทางการแพทยมากอนวาพบผปวยเกดSJS/TENจากการใชยาดงกลาวคอยาgliclazideและยา
clofazimineซงไดรบรายงานวาเปนยาทสงสยวาท�าใหเกดSJS/TENจ�านวน6และ4รายงานตามล�าดบ
ดงแสดงในตารางท4
ตารางท 4 แสดงรายการยาทเปนpotential signal สงสยวาท�าใหเกดอาการ SCARsทไมเคยไดมการ
รายงานมากอน
ชอยา ROR(95%CI) a b c d
gliclazide 3.59(1.56- 8.26) 6 70 21,225 888,025
clofazimine 5.58(1.96-15.84) 4 30 21,227 888,065
อภปราย และสรปผลการวเคราะหขอมล
จากรายการยาทงสนทผานการคดกรอง 62
ตวยาทคา ROR ทระดบความเชอมนทรอยละ 95
คาลางมากกวา1และมจ�านวนรายงาน3ฉบบขนไป
ในจ�านวนนเปนยาทไมเคยไดรบรายงานในวารสาร
ทางการแพทยมากอนสองรายการยาคอgliclazide
และclofazimine
รายการยาทไดรบรายงานสงสยวาท�าใหเกด
SJS/TENมากทสด10อนดบแรกเปนยาททราบอย
แลว หรอมรายงานมากอนวาท�าใหเกดอาการไมพง
ประสงค SJS/TEN ได ซงผลลพธของการนวณคา
RORsจากระบบฐานขอมลนนควรไดคยา-ADRเหลาน
เปนpotential signalอยแลว เนองจากผรายงาน
รายงานจากฐานขอมลศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ
ขาวสารดานยาและผลตภณฑสขภาพ ปท 18 ฉบบท 3 95
มแนวโนมทจะรายงานอาการไมพงประสงคSJS/TEN
ทสงสยวาเกดจากยาเหลานเขามามากกวาทจะสงสย
วาเกดจากยาอนทไมเคยมรายงานมากอนนอกจากน
แลวการทRORของSJS/TENและยาททราบอยแลว
มนยส�าคญนนอาจเปนการบอกไดอกทางหนงวาฐาน
ขอมลมความสามารถในการคดกรอง/ตรวจจบสญญาณ
อนตรายจากความสมพนธของคยา -ADR ทพสจน
แลววาเปนความเสยงทแทจรง
ตวอยางกรณยาททราบมากอนวาอาจท�าให
เกดอาการSJS/TENคอยาallopurinolซงไดรบ
รายงานมากทสด (ในบรรดายาทเปน potential
signal) พบรายงานการศกษาวาการเกด SJS/TEN
สมพนธกบการมรปแบบรหสพนธกรรมHLA-B*5801
alleleในผปวยทเกดอาการไมพงประสงคดงกลาว(5)
เชนเดยวกนกบยา carbamazepine ซงมรายงาน
ในคนไทยทไดรบยาดงกลาวแลวเกดอาการSJS/TEN
พบสมพนธกบการมรปแบบรหสพนธกรรมHLA-B*1502
alleleทoddsratio75.4เทาเทยบกบผทไมมรป
แบบรหสพนธกรรมดงกลาว(6) อยางไรกตามในกรณ
ทรายงาน SJS/TEN ทสงสยวาเกดจากยาใดยาหนง
มจ�านวนรายงานนอยกวา3รายงานแตเปนpotential
signalอาจเปนไปไดวาความสมพนธระหวางSJS/TEN
และยานนไมเคยทราบมากอน
ยา gliclazide และ clofazimine ซงไมม
รายงานวาสมพนธกบการเกด SJS/TEN มากอนนน
กรณนอาจตองท�าการสบคนขอมลผ ปวยเฉพาะ
รายเพมเตม และประเมนขอมลแวดลอมอนๆ เชน
ยาอนทใชรวม หรอภาวะโรครวมของผปวย เปนตน
ประกอบรวมกนเพอน�าไปสค�าตอบวาความสมพนธ
ระหวางSJS/TENและยานนๆมความเปนไปไดหรอ
ไมอยางไร น�าไปส การประเมนสญญาณอนตราย
จากการใชยา (signal assessment) ทไดจากการ
ตรวจจบ และคนหาจากขอมลในฐานขอมลการ
รายงานอาการไมพงประสงคแบบสมครใจตอไป
การตรวจจบสญญาณอนตรายจากการใชยาน
คาประมาณการทได (เชน RORs) ไมสามารถบอก
ความเสยงจากการใชยาทแทจรง แตเปนสญญาณ
ทจะน�าไปสการพสจนสมมตฐานตอไปการวเคราะห
รายงานอาการไมพงประสงคนด�าเนนการบนฐาน
ขอมลทรายงานมาดวยความสมครใจ จงตองแปรผล
โดยค�านง ถงข อจ�ากดของการรายงานอาการ
ไมพงประสงคแบบสมครใจ เชน การรายงานทต�า
หรอสงกวาความเปนจรงเมอมการกระตนการรายงาน
นอกจากนการรายงานอาการไมพงประสงคสวนมาก
เป นการเกดและรายงานเมอผ ป วยมารบยาท
สถานพยาบาล ซงอาจมผปวยจ�านวนมากทซอยา
รบประทานเอง ซงหากเกดอาการไมพงประสงค
ผปวยอาจไมเขารบการรกษาตวทโรงพยาบาลกได
การทข อมลจากฐานขอมลศนยเฝ าระวง
ความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพสามารถน�ามาใช
เพอตรวจจบสญญาณอนตรายจากการใชยาทงยา
ททราบหรอมการรายงานในผลการศกษาใดๆมากอน
เชนการเกดSJSหรอTENทสมพนธกบการใชยา
allopurinol, carbamazepine และ phenytoin
แสดงใหเหนวาวธการตรวจจบสญญาณอนตราย
โดยใชคาRORsนสามารถตรวจจบสญญาณอนตรายได
ยงไปกวานนการทสามารถตรวจจบสญญาณอนตราย
จากการใชยาทไมเคยทราบ หรอไมเคยมรายงาน
มากอนวาอาจท�าใหเกดอาการไมพงประสงคทสนใจได
เชนยาgliclazideและclofazimineนนอาจแสดง
ใหเหนวาวธการน มประสทธภาพในการตรวจจบ
สญญาณอนตรายจากการใชยา ซงการทหนวยงาน
ควบคมดานยา เชนส�านกงานคณะกรรมการอาหาร
และยา สามารถตรวจจบสญญาณอนตรายได
มประสทธภาพนน น�าไปสการพจารณาขอมลเชงลก
ของการเกดอาการไมพงประสงคทเปนอนตราย
เพอหาสาเหตทแทจรงและการจดการความเสยงจาก
การใชยาททนทวงทตอไป
รายงานจากฐานขอมลศนยเฝาระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพ
Medicinal and Health Product Bulletin Vol.18 No.396
เอกสารอางอง1.VermaR,VasudevanB,PragasamV.Severecutaneous
adverse drug reactions. Medical Journal, ArmedForcesIndia.2013;69(4):375-83.
2. Isvy-JoubertA,Ingen-Housz-OroS,VincentR,HaddadC, Valeyrie-Allanore L, ChosidowO, et al. Severecutaneousadversereactionstodrugs:frompatientstothenationalofficeforcompensationofmedicalaccidents. Dermatology (Basel, Switzerland). 2014;228(4):338-43.Epub2014/03/26.
3. LinYF,YangCH,SindyH,LinJY,RosalineHuiCY,TsaiYC,etal.Severecutaneousadversereactionsrelatedtosystemicantibiotics.Clinicalinfectiousdiseases:an official publication of the Infectious DiseasesSociety of America. 2014; 58(10): 1377-85 Epub2014/03/07.
4. BateA,EvansSJ.QuantitativesignaldetectionusingspontaneousADRreporting.Pharmacoepidemiologyanddrugsafety.2009;18(6):427-36Epub2009/04/10
5. HungSI,ChungWH,LiouLB,ChuCC,LinM,HuangHP,etal.HLA-B*5801alleleasageneticmarkerforsevere cutaneous adverse reactions caused byallopurinol.ProceedingsoftheNationalAcademyofSciences of the United States of America. 2005;102(11):4134-9Epub2005/03/04.
6. Kulkantrakorn K, Tassaneeyakul W, Tiamkao S,JantararoungtongT,PrabmechaiN,VannaprasahtS,etal.HLA-B*1502stronglypredictscarbamazepine-induced Stevens-Johnson syndrome and toxicepidermalnecrolysisinThaipatientswithneuropa-thicpain.Painpractice:theofficialjournalofWorldInstituteofPain.2012;12(3):202-8Epub2011/06/17.
สวสดทานผอานทกทาน เวลาผานไปอยางรวดเรว กมหนา กมตาทำงาน เผลอแปบเดยว กสนปงบประมาณประจำป พ.ศ. 2558 แลว หวงว างาน/โครงการของทานคงสำเร จเสร จส นไปไดด วยด อยางไรกตามวารสารฉบบททานถออยน กยงคงเตมเปยมไปดวย เนอหาและสาระเหมอนเชนเคย เรมตนจากแนะนำเวบไซตศนยเฝา ระวงความปลอดภยดานผลตภณฑสขภาพทไดพฒนาขนเพอเปน ชองทางสอสารขอมลเกยวกบการเกดเหตการณไมพงประสงคจาก การใชยาใหผสนใจสามารถคนหาได สวนทานใดทอาจเคยใชหรอกำลง ใชยาฮอรโมนสตรผสม cyproterone acetate และ ethinyl estradiolคงตองใหความสนใจวามความเสยงอะไรบาง ตางประเทศและรวมทง ประเทศไทยมมาตรการจดการลดความเสยงอยางไร ตามตดดวย กรณศกษาผปวยทไดรบยา clindamycin แลวเกดผนแพยาชนด acute generalized exanthematous pustulosis ซงเปน known ADR กคงตองเฝาระวงการใชยากนตอไป ทานใดทมอาการเขาเสอม จะเลอกใชวธการฝงเขมเปนทางเลอกในการรกษา ชวยไดจรงหรอ? มขอจำกดอยางไรบาง? หาอานรายละเอยดไดในฉบบ สวนคอลมน งานวจยท เขมขนดวยการประเมนความเหมาะสมการส งใชยา dabigatran etexilate ในผปวยทมภาวะหวใจหองบนเตนผดจงหวะ ในดานขอบงใชขนาดการรกษา ขอระวง ขอหาม ใชผลการประเมน เปนอยางไรมความสมเหตสมผลในการสงใชยาหรอไม? หรอตองเพม มาตรการควบคมเพอใหผปวยไดประโยชนสงสดจากการใชยาสามารถ ตดตามไดใน ฉบบทายสด...เปนการนำขอมลจากฐานขอมลศนยเฝา ระวงความปลอดภยจากการใชยามาใชประโยชน โดยอาศยวธการตางๆ มาวเคราะหเพอตรวจจบหาสญญาณอนตรายจากการใชยาททำใหเกดsevere cutaneous adverse reactions ซงจะนำไปกำหนดแผน ลดความเสยงตอไป… แลวพบกนใหมขอใหมความสข สวสด ทกทาน
บรรณาธการบรหาร
คาแนะนาสาหรบผเขยนคอลมนงานวจย
รายงานวจยทจะพจารณาใหตพมพตองเปนผลงานทเกยวของกบผลตภณฑสขภาพ การดาเนนงานคมครองผบรโภค
ดานผลตภณฑสขภาพโดยเฉพาะดานความปลอดภย/ประสทธผล/การใชผลตภณฑสขภาพ ซงไมเคยตพมพในวารสารฉบบอน
มากอน และผลงานทสงมาตองสนสดการดาเนนการไมเกน 5 ป โดยจดทาตามรปแบบ ดงน
1. ชอเรอง ตองเปนภาษาไทยและภาษาองกฤษ ควรตงใหครอบคลม กระชบ และสอดคลองกบเนอหา
2. ชอผนพนธ ใหระบชอจรง ทอย/สงกด โทรศพททตดตอได/มอถอ และ email address กรณททาโดยหมคณะใหแจง
รายละเอยดของผทจะเปนผประสานงานใหชดเจน
3. เนอหา ตองมหวขอ บทคดยอ บทนา วธการศกษา ผลการศกษา วจารณผล และขอเสนอแนะ
R บทคดยอ ควรเขยนสรปสาระสาคญของงานวจย ความยาว 350-400 คา ระบคาสาคญ (key word) จานวน 3–4 คา
มบทคดยอภาษาองกฤษแปลเนอหาใหตรงกบบทคดยอภาษาไทย
R บทนา ใหระบเหตผลความจาเปนทนาไปสการศกษา และ วตถประสงคของการศกษา
R วธการศกษา ใหระบรายละเอยดเกยวกบขนตอนการดาเนนการวจย เชน วธวจย แหลงขอมล ระยะเวลาดาเนนการ
ประชากร วธการสมตวอยาง วธการและเครองมอทใชในการเกบขอมล วธการวเคราะหและนาเสนอขอมล
R ผลการศกษา ใหแจงผลตามลาดบของรปแบบวธการทระบไว
R วจารณผล ใหวจารณถงผลการศกษาตรงกบวตถประสงค สมมตฐานของการวจย หรอแตกตางไปจากผลงาน
ทมผรายงานไวกอนหรอไม อยางไร เพราะเหตใด ผลทไมตรงตามทคาดหวงตองเสนออยางไมปดบง ใหแสดงความคดเหน
ตามประการณหรอขอมลทมเพออธบายสวนทโดดเดนแตกตางเปนพเศษได
R ขอเสนอแนะ สรปประโยชน/ประเดนผลการวจยทสามารถนาไปใช หรอใหประเดนคาถามการวจยทควรนาไปตอยอด
4. กตตกรรมประกาศ (ถาม) ใหแจงวามการชวยเหลอทสาคญจากใคร ดานใด สน ๆ เทาทจาเปน
5. เอกสารอางอง ใชระบบ Vancouver หรอระบบอน แตตองเปนระบบเดยวกนทงเรอง กรณทอางจาก internet ใหระบ
URL พรอมทงวนททสบคนดวย ควรเลอกเอกสารอางองเลมททนสมยทสดมาใชอางอง และไมควรนาเอกสารอางอง
ทมชอผนพนธมาอางองในรายงานวจยของตนเอง
6. การจดทารายละเอยดและรปแบบการแสดงขอมล
R ใหพมพโดยใช Angsana New 16 เนอหารวมทงหมดประมาณ 6-10 หนา A4
R ชอและศพท หากจะใชคายอในเนอเรองตองใสวงเลบคายอตอทายชอและศพททตองการใหชดเจนกอน กรณชอ
และศพทภาษาองกฤษ หากไมใชชอเฉพาะใหขนตนดวยอกษรตวเลก หากเปนชอทางวทยาศาสตรใหพมพดวยตวเอน
R ตาราง ใหมหมายเลขกากบทกตาราง โดยใหแสดงคาบรรยายไวทหวตาราง
R รปภาพ/กราฟ ควรใชเฉพาะทเกยวของกบเนอหาโดยตรงและมความชดเจน พรอมบรรยายวาไดรบอนญาตใหตพมพ/
เผยแพรไดในเนอหาทกครง ตองมหมายเลขกากบตามลาดบ และแสดงคาบรรยายไวใตภาพ/กราฟ
R ไมควรนาตาราง รปภาพ กราฟ ในอนเทอรเนตหรอแหลงอนมาใช เนองจากอาจมลขสทธ แตหากนามาใชตองระบ
แหลงทมาและวน/เดอน/ปทแสดงไวใหละเอยดและชดเจนดวย
7. วธสงผลงาน สงทาง email ท [email protected]
หมายเหต : คณะบรรณาธการขอสงวนสทธในการตรวจทาน แกไขตนฉบบและพจารณาตพมพตามความสาคญกอนหลง และการพจารณา
ของ peer reviewer ถอเปนทสนสด ผลงานทไดรบการเผยแพรถอเปนลขสทธของวารสารฯ การนาขอความใดๆ ซงเปนสวนหนง
หรอทงหมดของตนฉบบไปตพมพใหมตองไดรบอนญาตจากเจาของตนฉบบและวารสารฯ กอน
3 Cover Drug 18-3.pdf 1 4/9/58 15:04
4 Cover Drug 18-3.pdf 2 4/9/58 15:02