ISQUEMIA MIOCARDICA INTRAOPERATORIA

1. Fisiología coronaria básica

2. Magnitud del Problema

3. Fisiopatología y Clasificación

4. Abordaje y manejo de la crisis

1- Fisiología coronaria:

a. El endotelio se encarga de regular el flujo, además del sistema nervioso

autónomo: alfa y beta2

b. Óxido Nítrico

c. Determinantes del consumo miocárdico de oxigeno: Contractilidad, frecuencia

cardiaca y tensión de la pared: Ppal Contractilidad

d. Siempre se debe mantener la balanza entre la demanda y el suplemento de

oxígeno (Ver diapositivas)

e. Perfusión Coronaria: PPC= PAD – LEVDP (Presión al final de la diástole del VI)

i. Toda isquemia es un disbalance entre aporte y demanda

2- Criterios diagnósticos:

a. Biomarcador + alguno de los siguientes

i. Sintomas

ii. Cambios EKG

iii. Imagen sugiriente de isquemia

3- Magnitud del Problema

a. La angina puede ser silente

b. La mayoría son en el PP (día 3 a 5) y tienen mortalidad del 30 al 70% (50%

promedio)

4- Definición internacional del IAM

a. Tipo I: Por placa ateromatosa rota

b. Tipo II: Disbalance entre suministro y demanda de O2:

c. Tipo III: Muerte súbita

d. Tipo IV: Angioplastia y Stent:

i. IVa: PCI

ii. IVb:

e. Tipo V: Bypass coronario

5- Fisiopatología:

a. Hay dispardaores como:

i. Inflamación: IL

ii. Estado hipercoagulabilidad

iii. Estrés: Hnas contrarreguladoras y catecolaminas

iv. Hipoxia: Por disminución del aporte de O2

b. Evolución IAM:

i. Contracción y relajación miocárdica requieren O2

ii. Inicia con disfunción diastólica

iii. Luego disfunción sistólica

iv. Cambios en EKG

v. Alteraciones hemodinámicas

vi. Alteraciones sintomáticas

c. EKG: El trazado de 12 derivaciones tiene una sensibilidad del 85%

i. El cambio inicial es depresión del ST: Son 3 tipos (Ver Diapositiva)

ii. Sensibilidad de las derivadas:

1. London: en los 80’s: DII: 33%, DII + V5: 80%, DII + V4+V5: 96%

2. Langseberg: V3 + V5: 97.4%

d. Ecocardio TE:

i. Mejor herramienta para dx de IAM intra Qx

ii. Quedan por fuera los eventos en la inducción ni en anestesia regional

iii. Evalúa 17 segmentos del VI

6- Manejo:

a. Avisar al cirujano

b. Monitorizar el ST

c. Mantener O2: Desconectar el halogenado

d. Control de FC: 60-80LPM

e. Control de PA: PAS>100, PAM>75

f. Si no hay resolución iniciar NTG, BB y Morfina según el caso

g. Se busca Hto>30%

h. Considerar anticoagulación y antiagregación, IABP y PCI

i. Traslado a UCI y/o hemodinamia

Tenga en cuenta la PPC= PAD-LVEDP: - Precarga: NTG o diuréticos - Postcarga: Vasopresores - Contractilidad: BB, Profundidad anestésica y/o inotrópicos Ojo con la analgesia en caso de taquicardia