INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA“ISOINMUNIZACION MATERNO-FETAL”

GENERALIDADESLos eritrocitos expresan en su membrana

difentes moleculas, los cuales nos van a dar los diferentes tipos sanguineos.

Existen dos tipos de moleculas principalmente:

- Sistema ABO, q nos dan los grupos - O, A, B y AB (Crom. 9)- El sistema Rh - El cual puede o no estar en la superficie del eritrocito. (Crom. 1)- otros: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.

“Moleculas q van a actuar como antígenos”

El sistema Rh, este unicamente puede o no estar en la superficie del eritrocito (5 antigenos del factor Rh mas comunes D, C, c, E y e)

- Rh (+) presente en membrana- Rh (-) no presente en membrana

INCOMPATIBILIDAD SANGUÍNEA MATERNOFETAL

Condición que se desarrolla cuando existe una diferencia en el tipo de sangre de la mujer embarazada y el de su producto o feto.“El feto hereda un Ag del padre, no

presente en la madre”

ISOINMUNIZACIÓN MATERNOFETALProceso por el cual la madre desarrolla

anticuerpos (principalmente IgG) en respuesta al contacto con el antigeno q expresa los hematies del producto

ISOINMUNIZACION MATERNOFETAL

- Madre Rh-D (-)- Padre Rh-D (+) - heterocigoto 50% - homocigoto 100% - Producto Rh-D (+)

EPIDEMIOLOGIA- Aproximadamente del 1 al 3% de las mujeres en

México son RhD (-).- La isoinmunizacion maternofetal representa del

0.33 al 1 % de mortalidad perinatal.- La isoinmunizacion maternofetal del sistema

ABO 15% de los embarazos.- La isoinmunizacion maternofetal del sistema

RhD 10% de los embarazos.

Severidad según el sistema afectado

Factor Rh-D Causa más común de isoinmunización Incompatibilidad maternofetal más severa Gran poder antigénico

Sistema ABO

Incompatibilidad maternofetal más frecuente (66%) Enfermedad benigna (anemia leve) Anticuerpos naturales anti-A y anti-B tipo IgM Poca especificidad antigénica AB0

Sistema Lewis y otros

Incompatibilidad muy atípica Sin significación clínica Anticuerpos IgM

FISIOPATOLOGIAEs necesario q pase sangre del producto a la

circulación materna:- 50% de los partos eutocicos muestran

hemorragia transplacentaria - 50% de estos, la sangre q pasa es de aprox 0.1

ml.- 0.5 al 1% pasa mas de 5 ml.- 0.2% pasara mas de 30 ml.(>/=0.5 ml aumenta el riesgo de

sensibilización)

CAUSAS DE ISOINMUNIZACION MATERNO FETAL

PROCESOS PATOLOGICOS

Preparto( 3° trimestre)

Durante el parto(mas comun)

-Embarazo ectopico- DPPNI-Placenta previa

TRANSFUCIONES FETOMATERNAS

HTA materna, toxemia, abortos, traumatismo abdominal etc.

PROCEDIMIENTOSOBSTETRICOS

Cesáreas, cordocentesis, amniocentesis, aspiración de vellosidades corionicas y extracción manual de placenta.

OTROS Transfuciones sanguineas incompatibles previas

Eritrocitos fetales entran a la circulación materna

Sistema inmune materno sintetiza Acs contra el RhD (+) del producto

en la produccion de IgG y IgM

Primer embarazo no es afectado (sistema inmune guarda memoria)

SENSIBILIZACION2° embarazo

en la produccion de IgG y IgM

Membrana placentaria

IgMIgG

Aprox. Sem. 16° de gestacion

Destrucción de Eritrocitos fetales (EHP)

Hemolisis de eritrocitos fetales

ANEMIA

Demanda de eritropoyetina

Medular Extramedular

Eritroblastos

HIPOXIA

MUERTE

Ac. Metabólica

- Suprarrenal- Bazo- Riñon- HIGADO

HIPOPROTEINEMIA

Hb

Hidropesía fetal

( presión osm Intravas.)

HT. Portal

- Insuf. Cardiaca fetal- Anasarca fetal- Colapso circulatorio

Riesgo de muerte IU.

Hb bilirrubina - ICTERICIA SEV.- HEPATOMEGALIA- KERNICTERUS

POSPARTO-CONVULCIONES- DAÑO CEREBRAL- SORDERA- MUERTE 10%

Diagnostico

- HISTORIA CLINICA - ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS- Tener en cuenta q la enfermedad agrava con

cada embarazo.- Embarazos previos con producto Rh(+)- Grupo sanguineo y factor Rh materno.

Test de Coombs directo(determina el grupo sanguíneo)

Rh (+)

Rh D(-)

Test de Coombs indirecto(determina anticuerpos anti RhD (+) en

suero materno

(-) < de 1:08

Coombs indirecto c/ 2 o 3 meses

(+) >/=1:08 – 1:32

AMNIOCENTESIS MONITORIZACION

ULTRASONIDO

CORDOCENTESISTRANSFUSION INTRAUTERINA

Valores >1:08 – 1:32“ULTRASONIDO”(CADA 4 SEMANAS)

Valores > 1:32 – 1:128 “AMNIOCENTESIS”(Mediante la curva de Liley)

Es una estudio espectrofotometrico q se basa en substancias q absorben la luz determinandolo en una densidad de onda, el espectro de la bilirrubina en el L.A. lo encontramos a 450 milimicrones de densidad de onda.

“MONITORIZACION” (cardiotocografia 26° sem)

- P.S.S. reactiva (repetir 2 veces por semana)

- P.S.S. no reactiva Patron sinusoidal (Ac. Metabolica)

“CORDOCENTESIS”- Permite la tipificacion del grupo y Rh fetal-El conocimiento del hematocrito fetal (grado de anemia fetal)

El procedimiento aumenta la sensibilizacion materna, por tal motivo se debe de reservar este procedimiento cuando se sospecha gran afectacion fetal.

INDICACIONES- COOMBS Indirecto > a 1:28 - Hydrops fetal- Amniocentesis en zona B alta o en zona C (curva de Liley)- Patron sinusoidal (acidosis metabolica) en la cardiotocografia

Cordocentesis : HTO fetal < al 30%

TRANSFUCION INTRAUTERINAIndicaciones- Cuando los anteriores estudios muestran riesgo fetal

potencial en donde se xpone la vida fetal antes de las 34° SDG.

TRANSFUCION INTRAUTERINA

2 TIPOS DE TIUTransfusión intrauterina intraperitoneal

(# SDG – 20 x 10)Se transfunde de 10 ml (se debe practicar despues de la 24°sem.)

Transfusión intrauterina intravascular(en la 20° sem)

Consiste en trasfundir a nivel de un vaso umbilical la sangre suficiente para corregir el HCTO fetal

Dosis de 400 mg/kg/día durante 5 dias c/ 15 a 21 dias de gammaglobulina anti-RhD prenatal (antes de las 28 sem) permite reducir el uso de procedimientos invasivos y agravar la enfermedad.

PROFILAXISAdministración pasiva de un titulo alto de anticuerpos

Anti RhD(-) en gestantes RhD(-) no sensibilizadas.

- La dosis es de 150 – 300 microgrms IM para neutralizar 25 – 30 ml d sangre Rh(+).

- Si durante el embarazo existe hemorragia transplacentaria se puede utilizar hasta 600 microgrms con un seguimiento cardiotocografico y ultrasonografico. (si se agrava la condición fetal prosigue una cordocentesis y una TIU.

“Adm. De 300 mg gammaglobulina anti RhD(-) a toda mujer Rh(-) cuando:

- Dentro de las 24 - 72 h siguientes al parto de un feto Rh(+).

- A las 28 SDG, si el padre es Rh(+) y postparto dentro de las 24 – 72 h.

- Si se omitió la adm. Dentro de las 24 – 72 h, se pude adminitrar hasta 4 semanas despues postparto

• Durante la 1ª mitad del embarazo si: aborto (esp o ind), emb ectópico amenaza de aborto, enfermedad trofoblastica

• Cuando existe metrorragia

• Si se le practica procedimientos como: biopsia de vellosidades corionicas, cordocentesis, amniocentesis. (la dosis debe ser en cada ocacion)