ISOINMUNIZACION MATERNO FETALApropósito de un caso clínico….

“Karl heinz seubert ravelo”R2 GYO HGZ 16 TORREON COAHUILA2013

HISTORIA CLINICAPaciente femenina 31 años, G3, P1, C1

1. AHF: Negados

2. APP: DM(-) HAS(-) ALERGICOS(-) TRANSFUSIONALES(-) 1. QX: CESAREA HACE 7 AÑOS2. o rh negativo3. Esposo: o positivo

3. AGO: menarca 13 años, ivsa: 17 años, parejas sexuales 1, ciclos menstruales regulares 30x4 días• FUM: 12 julio 2012

• G1: Parto hace 12 años, con aplicación de RhoGAM• RN DE TERMINO; 2800 g/ HIPERBILIRRUBINEMIA• Normoevolutivo ( no app, aa, dppni,TRAUMA que justifique

inmunización )

• G2: Cesárea hace 7 años, 2870 g, 39 sdg sin aplicación de RhGAM• RN DE TERMINO 8 días de EIH c/ hiperbilirrubinemia

EXPLORACIÓN FÍSICA:

• SIGNOS VITALES:

• peso 77.5kg, talla l.50, temp 36, ta: 80/50, fc 82 lpm, resp 26 x min

• EF: Fondo uterino 30 cm, fcf l45x, tv diferido, miembros pélvicos sin edema, rots normales

CRONOLOGIA

Lunes 18 de febrero: embarazo 31.4 sdg por FUM1. Primera consulta perinatología

• Paciente asintomática• Usg: longitudinal cefálico, fetometria para 32.4 sdg, ila normal• Se solicita coombs indirecto

2. 21/02/13: Acude con resultado de coombs: + títulos 1:128• Cordocentesis : hb 6g/dl/ htc 18% VCM: 122 HCM: 40.2• Bilirrubina total: 5.7• DIR: .3• INDIR: 5.4• AST 18 U/L• ALT 6 U/L• HEMOTIPO: B POSITIVO

3. 26/02/13 • Hemotransfusión fallida x movimientos fetales• Pss de control• No se conto con vecurionio

LUNES 11 MARZO 34.5 SDG FUR

USG: PUVI situación longitudinal, cefálico, fetometria para 33.6 sdg, ILA normal, placenta posterior grado 2, PFE: 2537

producto sin evidencia por USG de hidrops fetal

Martes 12 de marzo:• Se realiza Cesarea kerr sin complicaciones

• Hallazgos: Rn masculino de 2,100 gr, a las 9:55 hrs, apgar 5-8, talla 44 cm, capurro de 34 sdg

• Pasa rn a neonatologia con dx: pre término de 34 sdg/ anemia fetal/ hidrops fetal/sx de dificultad respiratoria

RN BH INGRESO A NEOS12.03.13ICTERICIA KRAMER 3

HB: 6.0 g/dlHtc 21.4Eritrocitos 1.67 M/uLVCM: 122 flHCM: 41.6Plaq 197.000Leucos 9.02Bilirrubina total: 7.1DHL: 327

EVOLUCIÓN EN NEOS

Se realizaron 3 exanguinotransfusiones con sangre reconstituida

HIPERBILIRRUBINEMIA DE 24 A EXPENSAS DE INDIRECTA

COLOCACION DE ONFALOCLISIS

Doble fototerapia

18/O3/12Tolerando la v,o

Bilirrubina de 10.8 a expensas de indirecta

Se da de alta de fototerapia

EPIDEMIOLOGIA•Antes de la era de anti-D globulina, la enfermedad hemolítica afecto a 9-10 % de los embarazos, con alta morbimortalidad.

17% px RH (-) que no reciban profilaxis con anti-D serán aloinmunizadas.

90% x hemorragia feto materna durante el parto.10% x hemorragia feto materna espontanea preparto.

Es muy raro que la enfermedad hemolítica se produzca en el curso del primer embarazo, se ha estimado que se presenta con una frecuencia del 0.4 a 2% •GPC

CANTIDAD DE SANGRE Rh D( +) necesaria: .1-.3 ml

CAUSAS EN 1ero y 2º trimestre:• Aborto espontaneo: 1.5 a 2% de riesgo • Aborto terapéutico: 4-5% de riesgo• Procesos diagnósticos invasivosACOG: Practice bulletin 2012, prevention of rhD alloinmunizacionGPC DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INMUNIZACION M-F

ANTI-D• En mujeres susceptibles, y en las 1eras 72 hrs postparto

reduce el riesgo de isoinmunización en un 90%• ANTI-D 100 Microgramos 28-29 sdg reduce riesgo de

isoinmunización ante parto de 2% a .1%• 1970• 1 dosis Protege contra 30ml de sangre rh D+ fetal

Prevention of rh neg hemolytic disease N England J Med 1975:292:1014-1016 (III nivel)

Inmunizacion primaria: IGMInmunizacion secundaria: (2ª exposicion) IgG

ATRAVIESA BARRERA

HEMOLISIS

GPC

1968 aprovada por food and drug administration

FALLAS PARA PREVENIR ISOINMUNIZACION?

A pesar de todas las medidas:• .1 a .2 de madres Rh D- se isoinmunizara

1. FALLA EN SEGUIR PROTOCOLOS ESTABLECIDOS• 28-29 SDG• Falla en identificar sucesos clínicos importantes• Administración fuera de tiempo

• Si SE DEMUESTRA SENSIBILIZACION: Rh ANTI D ya no es beneficial

ACOG: Practice bulletin 2012, prevention of rhD alloinmunizacion

30% :anemia hemolítica e

hiperbilirrubinemia leve a

moderada

25% RN/Fetos: Hydrops fetal

TRATAMIENTO

GPC DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INMUNIZACION M-F

Transfusión intrauterina (TX IN UTERO)2 opciones: TIV/ TIP

•13-25%, ˃ supervivencia con IVT

1. Punción en inserción placentaria de la vena umbilical

2. (Edad gestacional -20)x 10: ML

• BOWMAN3. Transfusiones c/2

semanas

1% de muertes fetales

Hct: disuminucion 1%/dia

Transfundir hasta Hct: 50-65%

PARALISIS FETAL CON VECURONIO IV

Harman CR, Bowman JM, Manning FA, et al: Intrauterine transfusion: Intraperitoneal versus intravascular approach. A case-control comparison. Am J Obstet Gynecol 162:1053-1059, 1990

TX

EXANGUINOTRANSFUSIÓN

FOTOTERAPIA

RESULTADOS PERINATALES

1. CON HIDROPS: SUPERVIVENCIA DEL 78%

SIN HIDROPS: 92 %

2. RN VALORES DE HTC SEMENALES para valorar necesidad de transfusión• Punto de corte para valorar transfusión: Htc: <27 asintomático

o 32 sintomático• Uso de eritropoyetina reduce la necesidad de transfusiones en

66%

3. Adecuado desarrollo neurológico se logra en 90% de los casos aun con hidrops o hiperbilirrubinemia, esta se asocia a perdida de la audición

van Kamp IL, Klumper FJ, Bakkum RS, et al: The severity of immune fetal hydrops is predictive of fetal outcome after intrauterine treatment. Am J Obstet Gynecol 185:668-673, 2001

REVISIÓN DE ARTICULO ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL

Fisiopatología; respuesta inmune contra antigeno del glóbulo rojo fetal mediada por IgM e IgG

Antigeno “D” del sistema RH es el mas común: ( Cc, Dd, Ee) FISHER RACE• Único antigeno que se titula para su uso clínico( 1:132)

• 1958 Klein hauer describió la HFM: (sangre fetal en circulación materna)

• BOWMAN: 1986: 75 % Embarazadas presentara HFM

Bowman JM, Pollok JM, Penston LE. Fetomaternal transplacental hemorrhage during

pregnancy and after delivery. Vox Sang 1986;51:117-21.

INCIDENCIA Y CUANTIA DE HFM

Agravantes: Cesárea, extracción manual placentaria, hemorragia ante parto, versión externa

Bowman JM, Pollok JM, Penston LE. Fetomaternal transplacental hemorrhage during pregnancy and after delivery. Vox Sang 1986;51:117-21

1ER TRIMESTRE

2º TRIMESTRE

3er TRIMESTRE

INCIDENCIA DE HFM

3% 12% 46%

VOLUMEN TRANSFUNDID

O

.03 ml .1 ml HASTA 25 ml

TESTS PREDICTORES DE GRAVEDAD

1. TITULOS DE IgG (COOMBS INDIRECTO)• TITULOS BAJOS( 1:32) relación con enfermedad leve• No relación LINEAL entre títulos altos y grado de severidad

2. ESPECTROMETRIA DE LIQUIDO AMNIOTICO

3. VELOCIDAD DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA• En relación a viscosidad y HTC con velocidad de ACM• Mediana y múltiplos de esta (MoM)

4. CORDOCENTESIS

CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD

Weiner K, Monagura A. Maternal alloimmunization and fetal hemolytic disease. Clinical Obstetrics, The Fetus and Mother. Reece A and Hobbins JC, 3d edition, Lippincot-Raven Publishers, 2007.

ESPECTROFOTOMETRIA DE BILIRRUBINA EN LÍQUIDO AMNIÓTICO

AMNIOCENTESIS SERIADAS: Cuantifica bilirrubina indirecta en L.A

SE BASA EN LA FOTOABSORCIÓN se creo una curva espectrofotométrica

Liley AW, Liquor amniianalysis in the management of the pregnancy complicated by RhDesus sensitization.Am J Obstet Gynecol 1961;82:1359-70

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