isi referat (autosaved)

8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)

1/35

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diabetes melitus merupakan penyakit metabolik yang dapat menimbulkan

berbagai komplikasi yang sangat memengaruhi kualitas hidup penyandangnya.

Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, Diabetes melitus

merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia

yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya1.

Adapun komplikasi yang dapat disebabkan karena diabetes melitus ini dapat

berupa makroaskular, mikroaskular, maupun komplikasi neurologis2. !elompok

penyakit yang merupakan komplikasi dari DM tipe makroaskular "ontohnya seperti

penyakit jantung koroner dan stroke yang merupakan penyakit pembuluh darah besar

yang terjadi akibat dari pembentukan atherosklerosis pada kedua organ ital tersebut.

#edangkan kelompok komplikasi penyakit yang termasuk tipe mikroaskular yaitu

retinopati diabetik dan ne$ropati diabetik. Dan komplikasi terakhir yaitu berupa

komplikasi neurologis yang disebut dengan neuropati diabetik 2.

%ada re$erat ini akan dijelaskan mengenai neuropati diabetik yang merupakan

komplikasi dari diabetes melitus tipe komplikasi neurologis, dimana neuropati ini

merupakan komplikasi yang bersi$at kronis dan mengenai &0' dari sejumlah

penderita diabetes melitus setelah 2& tahun menderita diabetes melitus. europati

jenis ini merupakan neuropati metabolik yang paling banyak terjadi. *enis neuropati

sendiri berdasarkan penyebabnya yaitu karena intoksikasi (plumbum, arsen, talium,

isoniasid,dll) karena de$isiensi dari diet (asupan alkohol, kaheksia, karsinoma, dan

kondisi lain), akibat in$eksi (di$teri, demam bintik atau spotted $eer, ti$oid dll) dan

gangguan metabolik (diabetes melitus, por$iria, pelagra, uremia, dll) dan penyebab

yang tidak dapat ditemukan yaitu disebut dengan neuropati idopatik +

europati diabetik dapat berkembang menjadi ulkus diabetik pada 2,&'

penderita diabetes melitus&,yang tidak menutup kemungkinan dapat berkembang

menjadi hal yang lebih buruk lagi seperti terjadinya gangren dan meningkatkan angka

dari amputasi pada kaki penderita dengan diabetes, maka dari itu hal ini tentu saja

bukan merupakan suatu keadaan yang dapat dianggap sederhana terlebih lagi bagi

1


2/35

penderita yang kurang mengetahui in$ormasi mengenai komplikasi kronik diabetes

melitus yang satu ini.

#eiring dengan perkiraan peningkatan angka kejadian diabetes melitus di

dunia (dari ,+ juta tahun 2000 menjadi 20,2 juta tahun 200) pada umumnya dan di

ndonesia khususnya (dari urutan ke- tahun 1//& di dunia menjadi urutan ke-& tahun

202& sebagai negara dengan angka kejadian DM tertinggi)1, kita sebagai tenaga

kesehatan yang bertugas dalam usaha tindakan kurati$ tetapi juga sebagai usaha

tindakan promoti$ dan preenti$ sebaiknya mengetahui betul tentang apa saja yang

berhubungan dengan terjadinya neuropati diabetik.

1.2 Tujuan

ujuan dari dibuatnya re$erat ini adalah untuk mengetahui de$inisi, epidemiologi,

penyebab, klasi$ikasi, pato$isiologi, gejala klinis dan penanganan pada pasien

polineuropati diabetik. #ekaligus untuk mengetahui perbedaan polineuropati jenis lain

selain polineuropati akibat gangguan metabolik karena diabetes melitus.

BAB II

2


3/35

ISI

2.1 Definisi Polineuropati Diaetik

europati adalah gangguan $ungsional atau perubahan patologis pada sistem

sara$ tepi, kadang terbatas hanya pada lesi non-in$lamatorik, berlaanan dengan

neuritis yang patologinya mungkin diketahui mungkin juga tidak. tiologi yang

diketahui meliputi komplikasi penyakit lain (seperti neuropati diabeti", neuropati

Amyloid,neuropati posphyri") atau komplikasi kondisi to3i" (neuropati ar"en,

neuropati isonia4id, neuropati lead, neuropati nitro$orantoin). europati yang

mengenai sara$ tertentu dapat diberi nama sesuai dengan nama sara$ tersebut

(neuropati $emoralis). stilah mononeuropati atau polineuropati dapat digunakan

untuk menunjukkan apakah hanya satu atau beberapa sara$ yang terkena.

%olineuropati diabetik adalah adanya gejala dan atau tanda-tanda dis$ungsi

sara$ peri$er pada pasien dengan diabetes melitus dan bukan disebabkan oleh

penyebab lain5.

2.2 Anato!i Susunan Saraf Perifer

#istem sara$ peri$er meliputi seluruh jaringan sara$ lain dalam tubuh selainotak dan medula spinalis. #istem ini terdiri dari sara$ "ranial dan sara$ spinal yang

menghubungkan otak dan medulla spinalis dengan reseptor dan e$ektor +,.

#e"ara $ungsional sistem sara$ peri$er terbagi menjadi sistem 6

a. #ara$ a$eren (sensorik) mentransmisi in$ormasi dari reseptor sensorik ke ##%

euron sensorik berasal pada ganglia radi3 dorsal (yang berada di luar sumsum

tulang belakang) dan mengikuti jalur yang sama dengan motor neuron. euron

sensorik dibagi ke dalam kategori sesuai dengan modalitas sensorik yang mereka

sampaikan (lihat abel.1).

b. #ara$ e$eren (motorik) mentransmisi in$ormasi dari ##% ke otot dan kelenjar.

Motor neuron berasal dari sistem sara$ pusat (##%) dan meluas ke kornu anterior

dari sumsum tulang belakang. Dari kornu anterior, lalu keluar dari sumsum tulang

belakang (melalui radi3 entral) dan menggabungkan dengan serat lainnya dalam

pleksus brakialis atau lumbar dan menginnerasi organ target mereka melalui

sara$ peri$er.

#istem e$eren dari sistem sara$ peri$er memiliki dua sub diisi 6

3


4/35

a. Diisi somati" (olunter) berkaitan dengan perubahan lingkungan

eksternal dan pembentukan respons motorik olunter pada otot rangka.

b. Diisi otonom (inolunter) mengendalikan seluruh respon inolunter pada

otot polos, otot jantung dan kelenjar dengan "ara mentransmisi impuls

sara$ melalui dua jalur 6

- #ara$ simpatis berasal dari area toraks dan lumbal pada

medulla spinalis

- #ara$ parasimpatis berasal dari area otak dan sa"ral pada

medulla spinalis.

#ebagian besar organ internal di baah kendali otonom memiliki inerasi

simpatis dan parasimpatis.

abel 1. #ara$ 7ranial

#ara$ 7ranial

a. . (ol$aktorius)

b. . (optikus)

". . (okulomotis)

d. .8 (throklearis)

e. .8 (trigeminu)

$. .8 (abdusen)

g. .8 ($a"ial)

h. .8(estibulokoklearis)

i. .9 (glosi$aringeus)

j. .9 (agus)

k. .9 (assesorius)

l. .9 (hypoglosus)

4


5/35

#ara$ #pinal

1 pasang sara$ spinal beraal dari korda melalui radiks dorsal (posterior) dan

entral (anterior). %ada bagian distal radiks dorsal ganglion, dua radiks bergabung

membentuk satu sara$ spinal. #emua sara$ tersebut adalah sara$ gabungan (motorik

dan sensorik), membaa in$ormasi ke korda melalui neuron a$eren dan meninggalkan

korda melalui neuron e$eren.

#ara$ spinal diberi nama dan angka sesuai dengan regio kolumna ertebra tempat

mun"ulnya sara$ tersebut.

abel 2. #ara$ #pinal

#ara$ #pinal

a. #ara$ seriks : pasang, 71 ; 7. b. #ara$ toraks : 12 pasang, 1 ; 12.

". #ara$ lumbal : & pasang,


6/35

yang berasal dari kedua diisi. Diisi simpatis dan parasimpatis pada ##= se"ara

anatomis berbeda dan perannya antagonis.

a. D8# #M%A# > =?A!=


7/35

Bambar 2. #ara$ !ranial

Bambar . #usunan #ara$ =tonom


8/35

#erat yang lebih ke"il dipengaruhi pertama pada pasien dengan DM. Dengan terpapar

terus hiperglikemia, serat lebih besar menjadi terpengaruh. #erat dari ukuran yang

berbeda memediasi berbagai jenis sensasi, seperti yang ditunjukkan pada tabel di

baah ini.

abel . !arakteristik #erat #ara$

Ciber ype #i4e Modality Myelination

A-alpha () 1-20

mi"rometers


9/35

tingginya paparan agen neuroto3i" lain seperti etanol. Caktor genetik tentunya juga

memegang peranan.1/

!ontribusi mekanisme biokimiai yang penting dalam perkembangan

polineuropati diabetik dalam gejala yang simetris ini dapat dijelaskan pada jalur

polyol, peningkatan glikasi produk ahkir dan stress oksidati$.

a. %olyol %athay (*alur %olyol)

Eiperglikemi menyebabkan peningkatan kadar glukosa dalam sel sara$, hal ini

dapat mengakibatkan kejenuhan jalur glikolisis normal dalam sel. Akibatnya

ekstra glukosa didorong ke jalur poliol dan akan dirubah menjadi sorbitol dan

$ruktosa oleh en4im aldose reduktase dan sorbitol dehidrogenase.20

Akumulasi dari

sorbitol dan $ruktosa ini menyebabkan myoinosito sel sara$ berkurang, penurunan

aktiitas membran aF>!F,A% ase, gangguan transportasi aksonal, dan

kerusakan struktural dari sara$, menyebabkan propogasi potensial aksi yang

abnormal. Maka dari itu ini merupakan alasan pemberian obat-obatan inhibitor

aldose reduktase untuk meningkatkan konduksi sara$.21

b. %eningkatan Blikasi %roduk Akhir

?eaksi nonen4imatik glukosa berlebih dengan protein, nukleotida, dan hasil lipid

dalam produk akhir glikasi lanjut, mungkin memiliki peran dalam mengganggu

integritas neuronal dan mekanisme perbaikan melalui gangguan metabolisme sel

sara$ dan transportasi aksonal.22

". #tress =ksidati$

%eningkatan produksi radikal bebas pada diabetes melitus memang dapat

merugikan melalui beberapa mekanisme yang belum sepenuhnya dipahami.

#eperti termasuk kerusakan langsung pada pembuluh darah yang mengakibatkan

ke iskemia sara$ dan $asilitasi dari reaksi AB. Meskipun pemahaman lengkap

dari proses-proses ini belum jelas,namun penggunaan antioksidan asam alpha-

lipoi" dapat menurnkan gejala neuropatik. 2,2+,2&

Dalam kasus sindrom diabetes $okal atau asimetris neuropati, "edera pembuluh

darah atau autoimunitas mungkin memainkan peran lebih penting. 25

2.# $aktor %isiko Polineuropati Diaeetik


10/35

Caktor risiko yang berhubungan dengan tingkat keparahan polineuropati

diabetik yaitu sebagai berikut2 6

a. !ontrol glikemia yang buruk

b. %eningkatan usia". Eipertensi

d. DM dalam jangka aktu yang lama

e. Dislipidemia

$. Merokok

g. Asupan alkohol yang berat

h. Cenotipe E+

i. inggi badan

%erkembangan tanda dan gejala neuropati diabetik tergantung dari banyak hal,

seperti seperti lamanya paparan dari hiperglikemi dan $aktor risiko lain seperti peningkatan kadar lipid, tekanan darah, merokok, peningkatan berat badan dan

tingginya paparan agen neuroto3i" lain seperti etanol. Caktor genetik tentunya juga

memegang peranan.1/

2.& Epi'e!iologi Polineuropati Diaetik

%enelitian besar di Amerika menyatakan baha sekitar +' pasien dengan

DM menderitata neuropati peri$er. europati diperkirakan akan hadir dalam ,&' dari

pasien pada saat diagnosis diabetes.


11/35

*enis kelamin pada polineuropati diabetik $rekuensinya sama antara anita

dan pria, namun komplikasi ini akan timbul lebih aal pada pria dibandingkan anita

dengan DM dan nyeri neuropati diabetik morbiditasnya legih tinggi pada anita

dibandingkan dengan pria dengan DM. 2/

europati diabetik dapat terjadi pada semua usia tetapi umumnya akan

meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan tingkat keparahan serta lamanya

menderita diabetes.

abel +. %resentasi *enis europati Diabetik

*enis europati Diabetika %resentasi

Co"al syndrome (7#)

?adi"ulopathies>ple3opathies

europati 7ranial

0-&0'

1+-0'

/-1&'

2.( )anifestasi *linis

%ada diabetes mellitus tipe 1, polineuropati distal biasanya menjadi gejala

setelah bertahun-tahun mengalami hiperglikemia yang berkepanjangan. #ebaliknya,

pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 dapat hadir dengan polineuropati distal setelah

hanya beberapa tahun setelah kontrol glikemik yang buruk, kadang-kadang pasien ini

sudah memiliki neuropati pada saat diagnosis. #ejak neuropati diabetes dapat

bermani$estasi sebagai berbagai gejala sensorik, motorik, dan otonom, da$tar

terstruktur mengenai gejala neuropati diabetik dapat digunakan untuk membantu

semua pasien diabetes yang mungkin menderita neuropati.

a. Bejala #ensoris

europati sensorik biasanya onsetnya perlahan dan menunjukkan distribusi

stoking-dan-sarung tangan di ekstremitas distal. Bejala sensorik dapat berupa

gejala sensorik negati$ atau positi$, $okal atau di$us.

Bejala sensorik negati$ termasuk perasaan mati rasa atau deadness, dimana pasien

dapat merasakn seperti mengenakan sarung tangan atau kaus kaki. !ehilangan

keseimbangan, terutama dengan mata tertutup, dan tidak dapat merasakan luka-

luka yang menyakitkan akibat hilangnya sensasi yang umum.


12/35

Bejala sensorik positi$ dapat digambarkan sebagai rasa terbakar, nyeri seperti

ditusuk-tusuk, kesemutan, perasaan seperti sengatan listrik, sakit, atau

hipersensiti$ terhadap sentuhan GallodyniaH.

b. Bejala MotorisMasalah motorik berupa kelemahan distal, proksimal, atau lebih $okus pada satu

bagian. %ada ekstremitas atas, gejala motorik distal mungkin termasuk gangguan

koordinasi tangan pada gerakan halus dan kesulitan dengan tugas-tugas seperti

membuka botol atau memutar kun"i. Menendang kaki dan keluhan kaki sering

tersandung mungkin gejala aal dari kelemahan kaki. Bejala kelemahan

ekstremitas proksimal termasuk kesulitan naik dan turun tangga, kesulitan bangun

dari posisi duduk atau telentang, jatuh karena lutut tidak kuat menopang berat

badan, dan kesulitan mengangkat lengan di atas atau bahu.

Dalam presentasi yang paling umum dari neuropati diabetik dengan gejala

simetris sensorimotor, kelemahan ke"il dari jari kaki dan kaki dapat dilihat,

kelemahan yang parah jarang terjadi dan bila adapun harus dilakuakn

penyelidikan untuk penyebab lain, seperti polyradi"uloneuropathy demielinasi

in$lamasi kronis (7D%), atau askulitis. !elemahan yang lebih parah dapat

diamati dalam sindrom neuropati diabetes asimetris. europati motorik mungkin

terjadi bersama dengan neuropati sensorik (sensorimotor neuropati) 0

". Bejala Autonom

europati otonom mungkin melibatkan sistem kardioaskular, gastrointestinal,

dan genitourinari serta kelenjar keringat. %asien dengan neuropati otonom umum

dapat berupa ataksia, ketidakstabilan gaya berjalan, atau sinkop. #elain itu,

neuropati otonom memiliki gejala lanjut yang berhubungan dengan lokasi anatomi

dari kerusakan sara$-gastrointestinal, kardioaskular, kandung kemih atau

sudomotor. europati otonom gastrointestinal dapat menghasilkan gejala berikut16

1. dis$agia

2. sakit perut

. Mual > muntah

+. Malabsorpsi

&. inkontinensia ali

5. diare

. sembelit

europati otonom kardioaskular dapat menghasilkan gejala berikut2 6

1. %ersistent sinus takikardi2. hipotensi ortostatik


13/35

. sinus aritmia

+. %enurunan ariabilitas jantung dalam menanggapi pernapasan dalam

&. Mudah sinkop pada posisi berubah dari berbaring ke berdiri

europati sistem urologi (yang harus dibedakan dari gangguan prostat atau tulang

belakang) dapat menghasilkan gejala-gejala berikut6

1. Aliran kemih yang buruk

2. %erasaan tidak lampias

europati sudomotor dapat menghasilkan gejala berikut6

1. ntoleransi terhadap panas

2. anyak berkeringat dari kepala, leher, dan badan dengan anhidrosis bagian

baah dan ekstremitas. erkeringan berlebih

Mononeuropati kompresi sering terjadi pada pasien dengan diabetes, terutama pada

nerus ulnaris, mediana, dan paroneal. Mononeuropati mediana bilateral juga sering

terjadi pada pasien diabetes, alaupun obesitas menjadi $aktor risiko utama dalam

kejadian 7arpal unnel #yndrome ini, dengan gejala mati rasa pada kedua

pergelangan tangan dan atau neuropati ulnar pada siku (sindroma teroongan

kubiti)5&,55

Bambar +. !ompresi erus Medianus

Bambar &. #indrom %ergelangan angan


14/35

Bambar 5. #indrome kerusakan radi3 75,7,7,


15/35

Bambar . %atomekanisme @lkus Diabetik

Diabetes dikaitkan dengan beberapa komplikasi neuropati akut yaitu berupa Diabetes


16/35

proksimal daripada otot distal. %asien mungkin mengalami penurunan berat badan

yang dramatis dan banyak yang akhirnya tergantung pada kursi roda.5 Diabetes

neuropati lumbosakral radi"ulople3us biasanya mempengaruhi pasien yang lebih tua

dengan diabetes tipe 2. D


17/35

2 Arteriogenik 6

- peningkatan resiko aterosklerosis

- mikroangiopati

ndotel 6

- Bangguan relaksasi otot polos tergantung endotel

+ Miogenik 6

- Bangguan $unsi otot polos

Caktor eurogenik

%atogenesis neuropati diabetik sampai saat ini belum seluruhnya jelas, neuropati

autonomi" diabeti" dapat melibatkan berbagai organ termasuk didalamnya system urogenital,

gastrointestinal, kardioaskuler, dan lain-lain. erbagai teori dijelaskan dalam hal terjadinya

neuropati diabetik diantaranya 6 0

Teori Hor!on

Dijumpai tiga hormone yang mempengaruhi $ungsi sara$ peri$er yaitu tiroksin,

testosterone, dan insulin. ernyata pemberian tiroksin dapat memperbaiki ke"epatan hantaran

sara$ motorik dan memperbaiki konsentrasi dan inositol pada tikus diabetes. !astrasi pada

tikus diabetes akan men"egah berkurangnya "ollagen solubility dan bertambahnya

permeabilitas askuler tetapi tentunya "ara ini tidak dapat dilakukan pada manusia. nsulin di

samping berperan sebagai regulator gula darah juga berperan sebagai groth $aktor pada

sejumlah jaringan sara$ pusat maupun peri$er. Dengan berkurangnya groth $aktor tersebut

maka terjadi penurunan kemampuan proses regenerasi sara$ sehingga mengakibatkan

gangguan $ungsi dari sel sara$. amun demikian pengalaman telah membuktikan baha tidak

ada hubungan langsung antara terjadinya D dengan insulin. %emberian insulin saja ternyata

tidak dapat memperbaiki gangguan D pada penderita diabetes. 1

Teori Hipoksia


18/35

%emeriksaan terhadap sara$ peri$er dari tikus diabetes tampak adanya pengurangan

aliran darah di sara$ peri$er yang disebabkan oleh hiperiskositas dan mikroangiopati.

ekanan oksigen endoneural akan berkurang dan akhirnya akan menyebabkan berkurangnya

ke"epatan hantaran pada sara$ motorik. 0

Teori +likosilasi

Diketahui baha molekul glukosa akan melekat pada protein sesuai dengan

konsentrasi glukosanya. !olekul glukosa yang melekat ini akan membentuk fluorescent cross

linked protein. katan ini menyebabkan jumlah glikosilasi mielin meningkat & kali.

Blikosilasi mielin ini mempunyai reseptor yang spesi$ik dan dimakan oleh makro$ag. Dengan

demikian serangan makro$ag ini akan menambah hilangnya mielin pada sara$ peri$er.

Teori ,askuler

%ada otopsi yang dilakukan diperoleh adanya iskemia dari sara$ peri$er yang

menyebabkan neuropati diabeti". skemia dapat terjadi akibat 6

1 !erusakan 8asa 8asorum akibat hiperglikemia

2 dema neural diserat-serat sara$ sensoris

Teori E'e!a Saraf -Teori s!otik/

#aat ini banyak penulis menganut teori osmotik dalam hal terjadinya neuropati

diabetik. 0

#pektroskopi resonansi magneti" sangant sensitie terhadap keadaan hidrasi dari

jaringan dan oleh karena itu dipakai untuk menentukan kadar air di sara$ peri$er. %ada

pemeriksaan in io menunjukkan baha hidrasi sara$ lebih tinggi pada neuropati diabetik

daripada nilai yang didapatkan pada penderita "ontrol. @ntuk menjelaskan teori edema sara$

ini dikenal ada dua teori6 0

1 eori nositol. Eiperglikemia diduga dapat menurunkan konsentrasi dari mioinositol

melalui dua jalan yaitu glukosa bersaing menghambat transport akti$ dari mioinositol,

dan akti$itas polyol pathay di dalam sel-sel sara$ merangsang hilangnya mioinositol

dari sel tersebut.


19/35

2 eori #orbitol. eberapa penelitian mendapatkan baha terjadinya penambahan kadar

glukosa, $ruktosa, dan sorbitol di sara$ peri$er penderita diabetes. ila terjadi

penambahan dari endoneural sorbitol ini maka osmotik gradient menyebabkan edema

sara$.

Caktor Arteriogenik 5/

Aterosklerosis pada arteri besar dan mikroangiopati lebih sering dan lebih

"epat mun"ul pada penderita diabetes disbanding bukan diabetes. Mikroangiopati

ditandai dengan penebalan kapiler basement membrane. ila dilakukan arteiogra$i

terlihat stenosis di arteri pudenda interna. Dengan pemeriksaan ultrasound dupleks

akan tampak diameter arteri penis yang lebig ke"il dan aliran darah lebih lambat.

anyak penelitian membuktikan adanya hubungan yang erat antara D-D dengan

mani$estasi askuler lain pada diabetes seperti retinopati, penyakit jantung iskemik,

klaudikasio intermiten, dan resiko amputasi. %enurunan aliran darah ke penis akan

mengakibatkan iskemik dalam "orpora.

Caktor ndotel dan Miogenik

%ada tahun 1//2 #an4es dan ejadin menemukan se"ara rin"i mekanisme

terjadinya ereksi, dimana peran endotel sel pembuluh darah dan sel otot polos

kaernosummemegang peranan penting. %enderita dengan diabetes menunjukkan

perubahan-perubahan yang nyata pada $ungsi endotel. ndotel mempunyai peranan

penentu dalam mengatur kontraktilitas dinding pembuluh darah dengan mensekresi

bahan-bahan asoakti$. #el-sel endotel yang rusak mula-mula mengurangi pelepasan

neurotransmitter yang menyebabkan asorelaksasi terutama =. %roduksi prostasiklin

juga berkurang pada sel-sel endotel penderita diabetes. Blukosa mempunyai e$ek

langsung pada sel-sel endotel. !adar glukosa yang tinggi dapat menghambat

proli$erasi sel-sel endotel dan meningkatkan permiabelitas lapisan sel endotel

sehingga menyebabkan in$luks lebih besar bahan-bahan dari darah yang beredar ke

dalam tunika interna dan media. 1 *adi gangguan relaksasi otot polos tergantung

endotel dan gangguan neurogenikdapat disebabkan oleh 6 5/

1 Eiperglikemia

2 %roduksi radikal bebas yang berlebihan


20/35

%roduksi sorbitol yang meningkat

+ %embentukan Adan"e Bly"ation nd %rodu"ts (ABs)

@ntuk lebih jelasnya dapat dilihat dalam gambar berikut 6

Bambar 10. %ato$isiologi %engaruh =tot %olos dan Dis$ungsi ndotel %ada DM

Bambar 11. %realesni %enderita Dis$ungsi reksi


21/35

2.0 Pe!eriksaan $isik 'an Penunjang

a. est europati %eri$er

%engujian untuk neuropati peri$er dimulai dengan penilaian sentuhan ringan

dan sensasi tajam tumpul. anda klinis pertama yang biasanya berkembang di

diabetes simetris sensorimotor polineuropati adalah penurunan atau hilangnya sensasi

getaran dan tajam tumpul di atas jari-jari kaki. #eiring perkembangan penyakit,

tingkat penurunan sensasi mungkin bergerak ke bagian atas kaki dan kemudian dari

jari-jari tangan ke lengan bagian atas, pola ini sering disebut sebagai kehilangan

sensorisIkaus kaki dan sarung tanganI. %asien yang sangat parah dari dampak ini,

berupa kehilangan sensasi dalam distribusi IperisaiI di dada.

%emeriksaan uji getar pada kaki diuji dengan garpu tala 12 E4-ditempatkan

di tulang ibu jari kaki. @ji sensasi raba dengan menggunakan &,0 #emmes-Jeinstein

mono$ilamen, yang disentuhkan tegak lurus pada permukaan plantar kaki.

!etidakmampuan untuk merasakan garpu tala atau mono$ilament mengidenti$ikasi

pasien dengan risiko yang meningkat (yaitu, 50' dalam tahun ke depan) dapat

berkembang pada kemungkinan terjadi ulkus kaki. *enis pemeriksaan ini harus

dilakukan minimal setiap tahun.

+

%ada uji re$leks tendon dalam, ini umumnya menjadi hypoa"tie atau sampai

tidak ada re$le3.est kekuatan otot dan memeriksa ada tidaknya atro$i otot ekstremitas

distal intrinsik, karena kelemahan otot ke"il kaki dapat timbul. %eriksa pada dorsum

pedis mengenai pulsasi dari a.tibialis posterior. %eriksa kulit ada tidaknya kekeringan,

tinea pedis, retak, ony"homy"osis, eritema akut, dan ada tidaknya kalus.


22/35

b. est europati Autonom

%engujian untuk neuropati otonom dilakukan se"ara objekti$ di laboratorium

khusus, dengan "ara mengealuasi "ardioagal, adrenergik, dan $ungsi sudomotor.

ekanan darah dan pengukuran denyut jantung dengan posisi pasien terlentang dan

tegak, kemudian dibandingkan. %engukuran tekanan darah pada pasien dengan

neuropati otonom mungkin menunjukkan hipotensi ortostatik dengan kompensasi

takikardia yang berkurang. %engujian untuk hipotensi ortostatik sangat penting pada

pasien dengan diabetes mellitus lama.5

?atio sinus aritmia (#A) diukur dengan pernapasan pasien 5 kali per menit,

sementara denyut jantung dipantau dengan strip !B terus menerus. nteral ??

terpanjang selama ekspirasi dan interal ?? terpendek selama inspirasi diukur, dan

rata-rata dari 5 napas diambil. ?asio #A adalah ?-? ekspirasi> ?-? inspirasi dengan

rasio normal 162.

".est euro$isiologi

%ada seorang penderita dengan neuropati peri$er diabetik, jauh sebelum

merasakan adanya keluhan-keluhan pada susunan sara$nya sudah terdapat kelainan-

kelainan apabila dilakukan pemeriksaan dengan "ara elektroneuro$isiologi. #alah satu

teknik elektroneuro$isiologi yang sampai saat ini masih terus berkembang dan dapat

membantu mengidenti$ikasi abnormalitas sara$ dan otot yang berhubungan dengan

neuropati peri$er adalah Iele"tromyoneregraphy (MB) . %emeriksaan MB

merupakan pilihan diagnostik untuk membantu menunjukkan distribusi lesi pada

penderita yang diduga menderita neuropati peri$er, mempunyai nilai spesi$ikasi yang

tinggi, sensiti$ dan non inasi$ . 2

#e"ara mor$ologi kelainan sel sara$ pada neuropati peri$er diabetik terdapat

pada sel-sel #"hann, selaput myelin dan akson. !elainan yang terjadi tergantung

pada lamanya mengidap DM . Dengan mikroskop elektron pada neuropati peri$er

diabetik yang masih dini akan tampak gambaran karasteristik berupa demyelinisasi

segmental, kerusakan akson dan penebalan membran basal yang mengelilingi

permukaan sel #"hann. %ada tingkat lanjut, akson sel sara$ dapat hilang sama sekali.

Disamping kelainan mor$ologi dijumpai pula adanya kelainan $ungsional dan

biokoimiai. !elainan $ungsional yang terjadi berupa gangguan kemampuan

penghantaran impuls, baik motorik maupun sensorik. #edangkan se"ara biokimiai


23/35

ditemukan adanya kelainan dalam jumlah bentuk protein-protein sel sara$ yang

terkena .

%emeriksaan MB men"akup pemeriksaan ke"epatan hantar sara$ sensoris

maupun motoris dan aksi potensial. %emeriksaan MB selain dapat menentukan

adanya suatu neuropati peri$er, juga dapat membantu untuk menentukan lokasi yang

tepat dari serabut sara$ yang terkena.

2. Penatalaksanaan Polineuropati Diaetik

%asien dengan neuropati peri$er diabetik memerlukan tindak lanjut yang lebih sering,

dengan perhatian khusus pada pemeriksaan kaki. %enyediaan pelayanan pemeriksaan

kaki se"ara teratur dan pendidikan menegnai peraatan kaki telah ditunjukkan dalam beberapa studi untuk se"ara signi$ikan mengurangi tingkat ulserasi dan bahkan

amputasi.

Dokter pelayanan primer bertanggung jaab untuk edukasi pasien tentang komplikasi

akut dan kronis dari diabetes, termasuk dampak psikologis dari dis$ungsi seksual

baik pada pria maupun anita. %entingnya melibatkan seorang ahli sara$ (sebaiknya

dengan keahlian dalam neuropati peri$er) dalam pengobatan pasien dengan neuropati

diabetes tidak bisa terlalu ditekankan.

!ontrol !adar Blukosa Darah

Dari semua perlakuan, kontrol glikemik yang ketat dan stabil mungkin yang paling

penting untuk memperlambat perkembangan neuropati./ !arena perubahan "epat dari

hipoglikemia-hiperglikemia dapat menginduksi dan memperburuk nyeri neuropatik,

stabilitas kontrol glikemik mungkin sama pentingnya dalam mengurangi nyeri

neuropatik. 7ontrol Diabetes dan !omplikasi rial (D77) menunjukkan bahakontrol gula darah yang ketat pada pasien dengan diabetes tipe 1 mengalami

penurunan risiko neuropati sebesar 50' dalam & tahun.+0 +1 #edangkan pengaruh

kontrol glikemik yang ketat pada polineuropati pada pasien dengan tipe 2 diabetes

atau orang-orang dengan gangguan toleransi glukosa > glukosa puasa terganggu

adalah tidak jelas dan memerlukan studi prospekti$ yang lebih lanjut prospekti$.+2

#ebuah kajian 7o"hrane 2012 menunjukkan baha kontrol glikemik yang ketat

men"egah perkembangan neuropati klinis dan mengurangi konduksi sara$ dan


24/35

kelainan sensasi getar pada pasien dengan baik diabetes melitus tipe 1 atau diabetes

tipe 2. amun, kontrol glukosa ketat juga meningkatkan risiko episode hipoglikemia

parah, dan ini harus dipertimbangkan ketika menilai rasio man$aat > risiko. +

%enatalaksanaan neuropati diabetik pada kasus akut mungkin dapat menggunakan

analgesik standar, namun beberapa agen lain dapat membuat timbulnya gejala nyeri

kronik. Mus"le rela3ant mungkin dapat berman$aat pada 2 minggu pengobatan.

ebepa agen $armakologi yang dapat digunakan untuk pengobatan simptomatik pada

neuropati diabetik, alaupun kebanyakan pemakaian obat-obatan ini tidak spesi$ik

dijelaskan pada @nited #tates Cood and Drug Administration++ +& +5 + + +/ &0 &1 &2 & 6

a. on-#teroid Anti n$lamatory Drugs (#ADs)

%ada pasien dengan akut neuropati dapat diberikan analgetik sederhana seperti

golongan obat anti in$lamasi nonsteroid dan a"etamino$en dalam mengontrol

nyeri &+ ini merupakan G$irst lineH dari pengobatan neuropati diabetik akut dengan

gejala nyeri. %ada kasus kronik digunakan obat-obatan seperti 6

- bupro$en (Adil, Motrin, buprin)

- apro3en (aprosyn, Anapro3, aprelan) dengan "ara menghambat

reaksi in$lamasi dan nyeri dengan "ara menurunkan en4im"ykloo3igenase dalam mensintesis prostaglandin

b. Analgesi" opi"al

Mengidenti$ikasi jenis nyeri dapat menunjukan jenis terapi, krim topikal dapat

digunakan krim "apsaisin (Dolora", 7apsin, Kostri3), lido"ain gel.

7apsai"in krim berasal dari bahan kimia natural dari $amili #olana"eae, bekerja

dengan "ara men"egah akumulasi dan menipiskan substansi % di neuron sensorik

peri$er, sehingga membuat kulit dan send menjadi tidak sensiti$ terhadap nyeri,

karena 4at % ini dianggap "hemoradiator transmisi rasa sakit dari peri$er ke

sentral.&& obat ini digunakan untuk daerah neuropati yang ke"il, beberapa pasien

mentoleransi terapi "apsai"in krim dengan tiga sampai empat kali sehari

menggunakan sarung tangan karet untuk menghindari dalam mempengaruhi kulit

atau mukosa yang tidak nyeri.

". Antikonulsan

- Babapentin (eurontin) dapat digunakan untuk penanganan nyeri

disestetik, seperti rasa terbakar, seperti tertusuk-tusuk jarum ke"il. ang

merupakan obat anti konulsi$ generasi kedua, bekerja denganmeningkatkan BAA dalam otak, mengikat subunit al$a 2- delta dalam


25/35

pintu ion kalsium dan menghambat "abang dari asam amino trans$erase.

Eai ini dapat menurunkan in$lu3 dari kalsium ke dalam sel-sel yang

hipersensiti$.

Dalam beberapa per"obaan, plasebo terkontrol memeriksa se"ara a"ak

pasien dengan neuropati yang menyakitkan, gabapentin telah terbukti se"ara

signi$ikan mengurangi nyeri neuropatik dan meningkatkan tidur.&5 Dalam uji

klinis terbesar, dosis lebih dari 100 mg dibagi tiga kali sehari. #ering

diperlukan untuk mengurangi nyeri. Dosis eskalasi gabapentin harus

dimulai pada 00 mg, 2 jam sebelum tidur, meningkat 00 mg bertahap

setiap sampai hari untuk 500 mg tiga kali sehari. ni jadal eskalasi

konserati$ dalam meminimalkan e$ek samping. #ebuah uji "oba terapi

harus melibatkan setidaknya + minggu dengan dosis terapi, dengan

beberapa pasien yang memerlukan +00 mg sehari dalam dosis terbagi.

Babapentin umumnya ditoleransi dengan baik, dan diekskresi di ginjal

berarti tidak ada interaksi dengan obat yang mengalami metabolisme hati.

%using dan mengantuk adalah e$ek samping hanya dilaporkan terjadi lebih

sering pada pasien yang memakai gabapentin dibandingkan mereka yang

menerima plasebo

- 7arbama4epine (egretol, 7arbatrol, pitol) , yang biasa digunakan pada

pengobatan kejang parsial ini juga dapat digunakan pada pengobatan

neuropati diabetik dan e$ekti$ untuk nyeri kronik pada neuropati diabetik

- %regabalin (lyri"a) dapat digunakan sebagai penanganan neuropati peri$er

karena diabetik yang bersi$at generalisata dan ini diajdikan sebagai pilihan

utama dalam menangani nyeri neuropati diabetik. =bat ini merupakan obat

yang bekerja mirip dengan gabapentin dalam menangani kejang.

#e"ara struktural mirip dengan gabapentin dan $armakokinetik,

metabolisme dan e$ek samping pro$il sangat mirip, dengan onset agak lebih"epat dalam mengurangi nyeri neuropati diabetik. %regabalin telah disetujui

oleh Cood and Drug Administration (CDA) untuk pengobatan nyeri

neuropatik pada diabetes, dan untuk pengobatan $ibromyalgia.& Dosis

eskalasi pregabalin bisa. Dimulai pada & mg dua kali sehari, dan

meningkat sebesar & mg bertahap sampai 1&0 mg dua kali sehari.

- Menurut Buide Ameri"an Asso"iation o$ euromus"ular and le"trodiagnosti"

Medi"ine (AAM)>Ameri"an A"ademy o$ %hysi"al Medi"ine and


26/35

?ehabilitation (AA%M?), lamotrigine (


27/35

$. 7holinergi" Agent

ethane"hol hydro"hloride, digunakan untuk stimulasi selekti$ dari kandung

kemih untuk menghasilkan kontraksi s$ingter uretra interna untuk memulai

berkemih,dapat digunakan pada pasien yang memiliki hipokrontraktilitas dari

kandung kemih.

g.


28/35

konsultasi %odiatri" dalam pemeliharaan kaki, penggunaan pelindung kaki yang baik,

debridemen luka pada kaki, pemakaian antibiotik yang sesuai untuk luka dan usaha

lain dalam menjaga kaki diabetik tetap sehat sepertinya merupakan pen"egahan yang

penting pada pasien dengan neuropati diabetik. 5+

2.15 Prognosis Polineuropati Diaetik

%asien dengan diabetes yang tidak diobati atau diobati namun tidak adekuat

memiliki morbiditas dan tingkat komplikasi yang lebih tinggi yang berhubungan

dengan neuropati dibandingkan pasien dengan diabetes yang dikontrol ketat. rauma

berulang-ulang di daerah yang terkena dapat menyebabkan kerusakan kulit, ulserasi progresi$, dan in$eksi. Amputasi dan kematian dapat terjadi.

Mengobati neuropati diabetik adalah tugas yang sulit bagi dokter dan pasien.

#ebagian besar obat-obatan yang disebutkan di bagian pengobatan tidak mengarah

untuk melengkapi bantuan gejala. @ji klinis sedang dilakukan untuk membantu

menemukan "ara-"ara baru untuk mengobati penyakit dengan perkembangan gejala

yang tertunda.

Angka kematian lebih tinggi pada orang dengan 7ardioaskular Autonomi"

europathy (7A), Angka kematian keseluruhan selama periode hingga 10 tahun

adalah 2' pada pasien dengan DM yang terdeteksi 7A, dibandingkan dengan

tingkat kematian &' pada mereka tanpa disertai 7A. %enyebab paling umum pasien

dengan neuropati diabetik yang diraat di ?# adalah pasien dengan ulkus kaki dan

amputasi tungkai baah. #akit parah, pusing, diare, dan impotensi merupakan gejala

umum yang menurunkan kualitas hidup pasien dengan DM. %ada pasien dengan

neuropati peri$er diabetes, prognosis yang baik, tetapi kualitas hidup pasien tentunya

akan berkurang.


29/35

BAB III

PENUTUP

".1 *esi!pulan

%olineuropati Diabetik merupakan salah satu komplikasi dari diabetes

melitus yang sebaiknya tidak dianggap menjadi satu hal yang kurang serius

dalam menangani pasien dengan Diabetes Melitus, karena terkait dengan e$ek

$ungsional dari keempat ektremitas yang sering kali memberika gejala yang

mengganggu bahkan dapat sampai mengurangi kemandirian pasien dalam


30/35

melakukan akti$itas sehari-hari apabila komplikasi ini telah men"apai stadium

yang "ukup berat dan tidak ditangani se"ara komperhensip.

%en"egahan dalam hal ini merupakan suatu usaha yang paling penting

dalam perkembangan komplikasi lebih lanjut pada pasien dengan diabetes

melitus, diperlukan perhatian dan penjelasan in$ormati$ dari tenaga kesehatan

khususnya dokter yanjg meraat pasien dalam edukasi kemungkinan-

kemungkinan yang dapat terjadi pada pasien, dan tentunya dangat ditunjang

oleh perhatian pasien sendiri mengenai pen"egahan ini terutama suatu sikap

kedisiplinan dalam menjaga dan mengontrol kadar gula darah pasien selama

seumur hidupnya.

DA$TA% PUSTA*A

1. %?!. 2011. !onsensus %engelolaan dan %en"egahan Diabetes Melitus ipe 2 di

ndonesia. *akarta. %6 %?!

2. %ermana, Eikmat. (200/). Komplikasi Kronik dan Penyakit Penyerta pada Diabetesi.

Diakses pada tanggal 1 Cebruari 201 dari http6>>pustaka.unpad.a".id>p"ontent>

uploads>200/>0/>kompilasiLkronikLdanLpenyakitLpenyertaLpadaLdiabetesi.pd$

. %irart *. Diabetes mellitus and its degeneratie "ompli"ations6 a prospe"tie study o$

+,+00 patients obsered beteen 1/+ and 1/ (rd and last part) (authorNs transl)O.

Diabete Metab. De" 1/:(+)62+&-&5. Diakses pada tanggal 1 Cebruari 201 dari

http6>>emedi"ine.meds"ape."om>arti"le>1110&1-oeriePa01//

http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/http://emedicine.medscape.com/article/1171051-overview#a0199http://emedicine.medscape.com/article/1171051-overview#a0199http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/


31/35

+. Duus, %eter. 1//5. Diagnosis opik eurologi Anatomi, Cisiologi, anda dan Bejala.

*akarta. B7

&. 7omi B, 7orbo M. Metaboli" neuropathies. Curr Opin Neurol . ="t 1//:11(&)6&2-/.

MedlineO. Diakses pada tanggal 1 $ebruari 201 dari

http6>>emedi"ine.meds"ape."om>arti"le>1110&1-oeriePa01//

5. oulton A*, Malik ?A. Diabeti" neuropathy. Med Clin North Am. *ul 1//:2(+)6/0/-2/. MedlineO. Diakses pada tanggal 1 $ebruari 201 dari

http6>>emedi"ine.meds"ape."om>arti"le>110-oeriePshoall

. Dorland. 2002. !amus !edokteran. *akarta. B7.

. http6>>emedi"ine.meds"ape."om>arti"le>110-oeriePshoall

/. romberg M. %eripheral neuroto3i" disorders. Neurol Clin. Aug 2000:1()651-/+.

MedlineO. Diakses pada tanggal 1 $ebruari 201 dari


10. Boet4 7B, %appert *. Textbook of Clinical Neuroloy. %hiladelphia6 J #aunders

7o: 1///. Diakses pada tanggal 1 $ebruari 201 darihttp6>>emedi"ine.meds"ape."om>arti"le>110-oeriePshoall

11. %ourmand ?. Diabeti" neuropathy. Neurol Clin. Aug 1//:1&()6&5/-5. MedlineO.

Diakses pada tanggal 1 $ebruari 201 dari


12. #ugimoto !, Murakaa , #ima AA. Diabeti" neuropathy--a "ontinuing enigma.

Diabetes Metab !es !e". o-De" 2000:15(5)6+0-. MedlineO. Diakses pada

tanggal 1 $ebruari 201 dari http6>>emedi"ine.meds"ape."om>arti"le>110-

oeriePshoall

1. 8inik A, %ark #, #tansberry !, %ittenger Barti"le>110-oeriePshoall

1+. Jilson *D. #illiams Textbook of $ndocrinoloy. /th ed. %hiladelphia6 J #aunders

7o: 1//. Diakses pada tanggal 1 $ebruari 201 dari


1&. Ko"hodne DJ. Diabeti" polyneuropathy6 an update. Curr Opin Neurol . ="t

200:21(&)6&2-. MedlineO. Diakses pada tanggal 1 $ebruari 201 dari


15. 7al"utt A, Dunn *#. Pain% Nocicepti"e and Neuropathic Mechanisms.

Anesthesiology 7lini"s o$ orth Ameri"a.: 1//. Diakses pada tanggal 1 $ebruari

201 dari http6>>emedi"ine.meds"ape."om>arti"le>110-oeriePshoall

1. Malik ?A. %athology and pathogenesis o$ diabeti" neuropathy. Diabetes !e"ie&s.

1///:62&-50. Diakses pada tanggal 1 $ebruari 201 darihttp6>>emedi"ine.meds"ape."om>arti"le>110-oeriePshoall

http://reference.medscape.com/medline/abstract/9848002http://emedicine.medscape.com/article/1171051-overview#a0199http://reference.medscape.com/medline/abstract/9706126http://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://reference.medscape.com/medline/abstract/10873238http://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://reference.medscape.com/medline/abstract/9227953http://reference.medscape.com/medline/abstract/9227953http://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://reference.medscape.com/medline/abstract/11114101http://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://reference.medscape.com/medline/abstract/10990072http://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://reference.medscape.com/medline/abstract/18769245http://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://reference.medscape.com/medline/abstract/9848002http://emedicine.medscape.com/article/1171051-overview#a0199http://reference.medscape.com/medline/abstract/9706126http://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://reference.medscape.com/medline/abstract/10873238http://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://reference.medscape.com/medline/abstract/9227953http://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://reference.medscape.com/medline/abstract/11114101http://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://reference.medscape.com/medline/abstract/10990072http://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://reference.medscape.com/medline/abstract/18769245http://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showall


32/35

1. #higeta E, amagu"hi M, akano !, =bayashi E, akemura ?, Cukui M. #erum

autoantibodies against sul$atide and phospholipid in DDM patients ith diabeti"

neuropathy. Diabetes Care. De" 1//:20(12)61/5-/. MedlineO. Diakses pada tanggal

1 $ebruari 201 dari http6>>emedi"ine.meds"ape."om>arti"le>110-

oeriePshoall

1/. aakkoly-a44a4 *, Amoli MM, %rai"a 8, 7handrase"aran ?, oulton A*,


33/35

+. 7oppini D8, Jellmer A, Jeng 7, oung %*, Anand %, #Rnksen %E. he natural

history o$ diabeti" peripheral neuropathy determined by a 12 year prospe"tie study

using ibration per"eption thresholds. ( Clin Neurosci. o 2001:(5)6&20-+

&. %erkins A, =laleye D, Kinman , ril 8. #imple s"reening tests $or peripheral

neuropathy in the diabetes "lini". Diabetes Care. Ceb 2001:2+(2)62&0-5

5. iaggioni . %ostural hypotension. n6 Therapy for Diabetes Mellitus. Ameri"anDiabetes Asso"iation: 1//6+2-0

. =Nrien #%, #"hedler M, !erstein MD. %eripheral neuropathies in diabetes. )ur

Clin North Am. *un 1//:()6/-+0.

. Eokkam . Assessment o$ risk $a"tors in diabeti" $oot ul"eration and their impa"t on

the out"ome o$ the disease. Prim Care Diabetes. o 200/:(+)621/-2+

/. #kyler *#. Diabeti" "ompli"ations. he importan"e o$ glu"ose "ontrol. $ndocrinol

Metab Clin North Am. *un 1//5:2&(2)62+-&+

+0. Martin 7


34/35

&2. ennett B*, Dorkin ?E, i"holson . Anti"onulsant herapy in the reatment o$

europathi" %ain. n6 Neuroloy Treatment ,pdate. 2000.

&. omholt #C, Mikkelsen *D, la"kburn-Munro B. Antino"i"eptie e$$e"ts o$ the

antidepressants amitriptyline, dulo3etine, mirta4apine and "italopram in animal

models o$ a"ute, persistent and neuropathi" pain. Neuropharmacoloy. Ceb

200&:+(2)62&2-5.&+. %ossidente 7*, andan ?. A surey o$ treatment pra"ti"es in diabeti" peripheral

neuropathy. Prim Care Diabetes. o 200/:(+)62&-

&&. Corst , %ohlmann , !unt , et al. he in$luen"e o$ lo"al "apsai"in treatment on small

nere $ibre $un"tion and neuroas"ular "ontrol in symptomati" diabeti" neuropathy.

A"ta Diabetol 2002:/(1)61;5

&5. a"konja M, eydoun A, dards !?, et al. Babapentin $or the symptomati"

treatment o$ pain$ul neuropathy in patients ith diabetes mellitus6 a randomi4ed

"ontrolled trial. *AMA 1//:20(21)611;15

&. Are44o *7, ?osensto"k *,


35/35

0. %oeardi . europati Diabetik. Dalam 6 jokoprairo A, #ukahatya M, udhianto

C9, #utjahyo A, andra E. (ed) !ongres asional %erkumpulan ndokrinologi

ndonesia (%?!), #urabaya, 1// 6 1/2-212

1. Adimoelja A. %engobatan Dis$ungsi #eksual pada DM dengan suntikan obat asoakti$

dan oral dengan %rotodios"in. Dalam 6 Adam *C, #anusi E, andean %,

isi referat (autosaved)

Documents