Download - Isi Referat (Autosaved)
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
1/35
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Diabetes melitus merupakan penyakit metabolik yang dapat menimbulkan
berbagai komplikasi yang sangat memengaruhi kualitas hidup penyandangnya.
Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, Diabetes melitus
merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia
yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya1.
Adapun komplikasi yang dapat disebabkan karena diabetes melitus ini dapat
berupa makroaskular, mikroaskular, maupun komplikasi neurologis2. !elompok
penyakit yang merupakan komplikasi dari DM tipe makroaskular "ontohnya seperti
penyakit jantung koroner dan stroke yang merupakan penyakit pembuluh darah besar
yang terjadi akibat dari pembentukan atherosklerosis pada kedua organ ital tersebut.
#edangkan kelompok komplikasi penyakit yang termasuk tipe mikroaskular yaitu
retinopati diabetik dan ne$ropati diabetik. Dan komplikasi terakhir yaitu berupa
komplikasi neurologis yang disebut dengan neuropati diabetik 2.
%ada re$erat ini akan dijelaskan mengenai neuropati diabetik yang merupakan
komplikasi dari diabetes melitus tipe komplikasi neurologis, dimana neuropati ini
merupakan komplikasi yang bersi$at kronis dan mengenai &0' dari sejumlah
penderita diabetes melitus setelah 2& tahun menderita diabetes melitus. europati
jenis ini merupakan neuropati metabolik yang paling banyak terjadi. *enis neuropati
sendiri berdasarkan penyebabnya yaitu karena intoksikasi (plumbum, arsen, talium,
isoniasid,dll) karena de$isiensi dari diet (asupan alkohol, kaheksia, karsinoma, dan
kondisi lain), akibat in$eksi (di$teri, demam bintik atau spotted $eer, ti$oid dll) dan
gangguan metabolik (diabetes melitus, por$iria, pelagra, uremia, dll) dan penyebab
yang tidak dapat ditemukan yaitu disebut dengan neuropati idopatik +
europati diabetik dapat berkembang menjadi ulkus diabetik pada 2,&'
penderita diabetes melitus&,yang tidak menutup kemungkinan dapat berkembang
menjadi hal yang lebih buruk lagi seperti terjadinya gangren dan meningkatkan angka
dari amputasi pada kaki penderita dengan diabetes, maka dari itu hal ini tentu saja
bukan merupakan suatu keadaan yang dapat dianggap sederhana terlebih lagi bagi
1
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
2/35
penderita yang kurang mengetahui in$ormasi mengenai komplikasi kronik diabetes
melitus yang satu ini.
#eiring dengan perkiraan peningkatan angka kejadian diabetes melitus di
dunia (dari ,+ juta tahun 2000 menjadi 20,2 juta tahun 200) pada umumnya dan di
ndonesia khususnya (dari urutan ke- tahun 1//& di dunia menjadi urutan ke-& tahun
202& sebagai negara dengan angka kejadian DM tertinggi)1, kita sebagai tenaga
kesehatan yang bertugas dalam usaha tindakan kurati$ tetapi juga sebagai usaha
tindakan promoti$ dan preenti$ sebaiknya mengetahui betul tentang apa saja yang
berhubungan dengan terjadinya neuropati diabetik.
1.2 Tujuan
ujuan dari dibuatnya re$erat ini adalah untuk mengetahui de$inisi, epidemiologi,
penyebab, klasi$ikasi, pato$isiologi, gejala klinis dan penanganan pada pasien
polineuropati diabetik. #ekaligus untuk mengetahui perbedaan polineuropati jenis lain
selain polineuropati akibat gangguan metabolik karena diabetes melitus.
BAB II
2
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
3/35
ISI
2.1 Definisi Polineuropati Diaetik
europati adalah gangguan $ungsional atau perubahan patologis pada sistem
sara$ tepi, kadang terbatas hanya pada lesi non-in$lamatorik, berlaanan dengan
neuritis yang patologinya mungkin diketahui mungkin juga tidak. tiologi yang
diketahui meliputi komplikasi penyakit lain (seperti neuropati diabeti", neuropati
Amyloid,neuropati posphyri") atau komplikasi kondisi to3i" (neuropati ar"en,
neuropati isonia4id, neuropati lead, neuropati nitro$orantoin). europati yang
mengenai sara$ tertentu dapat diberi nama sesuai dengan nama sara$ tersebut
(neuropati $emoralis). stilah mononeuropati atau polineuropati dapat digunakan
untuk menunjukkan apakah hanya satu atau beberapa sara$ yang terkena.
%olineuropati diabetik adalah adanya gejala dan atau tanda-tanda dis$ungsi
sara$ peri$er pada pasien dengan diabetes melitus dan bukan disebabkan oleh
penyebab lain5.
2.2 Anato!i Susunan Saraf Perifer
#istem sara$ peri$er meliputi seluruh jaringan sara$ lain dalam tubuh selainotak dan medula spinalis. #istem ini terdiri dari sara$ "ranial dan sara$ spinal yang
menghubungkan otak dan medulla spinalis dengan reseptor dan e$ektor +,.
#e"ara $ungsional sistem sara$ peri$er terbagi menjadi sistem 6
a. #ara$ a$eren (sensorik) mentransmisi in$ormasi dari reseptor sensorik ke ##%
euron sensorik berasal pada ganglia radi3 dorsal (yang berada di luar sumsum
tulang belakang) dan mengikuti jalur yang sama dengan motor neuron. euron
sensorik dibagi ke dalam kategori sesuai dengan modalitas sensorik yang mereka
sampaikan (lihat abel.1).
b. #ara$ e$eren (motorik) mentransmisi in$ormasi dari ##% ke otot dan kelenjar.
Motor neuron berasal dari sistem sara$ pusat (##%) dan meluas ke kornu anterior
dari sumsum tulang belakang. Dari kornu anterior, lalu keluar dari sumsum tulang
belakang (melalui radi3 entral) dan menggabungkan dengan serat lainnya dalam
pleksus brakialis atau lumbar dan menginnerasi organ target mereka melalui
sara$ peri$er.
#istem e$eren dari sistem sara$ peri$er memiliki dua sub diisi 6
3
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
4/35
a. Diisi somati" (olunter) berkaitan dengan perubahan lingkungan
eksternal dan pembentukan respons motorik olunter pada otot rangka.
b. Diisi otonom (inolunter) mengendalikan seluruh respon inolunter pada
otot polos, otot jantung dan kelenjar dengan "ara mentransmisi impuls
sara$ melalui dua jalur 6
- #ara$ simpatis berasal dari area toraks dan lumbal pada
medulla spinalis
- #ara$ parasimpatis berasal dari area otak dan sa"ral pada
medulla spinalis.
#ebagian besar organ internal di baah kendali otonom memiliki inerasi
simpatis dan parasimpatis.
abel 1. #ara$ 7ranial
#ara$ 7ranial
a. . (ol$aktorius)
b. . (optikus)
". . (okulomotis)
d. .8 (throklearis)
e. .8 (trigeminu)
$. .8 (abdusen)
g. .8 ($a"ial)
h. .8(estibulokoklearis)
i. .9 (glosi$aringeus)
j. .9 (agus)
k. .9 (assesorius)
l. .9 (hypoglosus)
4
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
5/35
#ara$ #pinal
1 pasang sara$ spinal beraal dari korda melalui radiks dorsal (posterior) dan
entral (anterior). %ada bagian distal radiks dorsal ganglion, dua radiks bergabung
membentuk satu sara$ spinal. #emua sara$ tersebut adalah sara$ gabungan (motorik
dan sensorik), membaa in$ormasi ke korda melalui neuron a$eren dan meninggalkan
korda melalui neuron e$eren.
#ara$ spinal diberi nama dan angka sesuai dengan regio kolumna ertebra tempat
mun"ulnya sara$ tersebut.
abel 2. #ara$ #pinal
#ara$ #pinal
a. #ara$ seriks : pasang, 71 ; 7. b. #ara$ toraks : 12 pasang, 1 ; 12.
". #ara$ lumbal : & pasang,
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
6/35
yang berasal dari kedua diisi. Diisi simpatis dan parasimpatis pada ##= se"ara
anatomis berbeda dan perannya antagonis.
a. D8# #M%A# > =?A!=
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
7/35
Bambar 2. #ara$ !ranial
Bambar . #usunan #ara$ =tonom
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
8/35
#erat yang lebih ke"il dipengaruhi pertama pada pasien dengan DM. Dengan terpapar
terus hiperglikemia, serat lebih besar menjadi terpengaruh. #erat dari ukuran yang
berbeda memediasi berbagai jenis sensasi, seperti yang ditunjukkan pada tabel di
baah ini.
abel . !arakteristik #erat #ara$
Ciber ype #i4e Modality Myelination
A-alpha () 1-20
mi"rometers
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
9/35
tingginya paparan agen neuroto3i" lain seperti etanol. Caktor genetik tentunya juga
memegang peranan.1/
!ontribusi mekanisme biokimiai yang penting dalam perkembangan
polineuropati diabetik dalam gejala yang simetris ini dapat dijelaskan pada jalur
polyol, peningkatan glikasi produk ahkir dan stress oksidati$.
a. %olyol %athay (*alur %olyol)
Eiperglikemi menyebabkan peningkatan kadar glukosa dalam sel sara$, hal ini
dapat mengakibatkan kejenuhan jalur glikolisis normal dalam sel. Akibatnya
ekstra glukosa didorong ke jalur poliol dan akan dirubah menjadi sorbitol dan
$ruktosa oleh en4im aldose reduktase dan sorbitol dehidrogenase.20
Akumulasi dari
sorbitol dan $ruktosa ini menyebabkan myoinosito sel sara$ berkurang, penurunan
aktiitas membran aF>!F,A% ase, gangguan transportasi aksonal, dan
kerusakan struktural dari sara$, menyebabkan propogasi potensial aksi yang
abnormal. Maka dari itu ini merupakan alasan pemberian obat-obatan inhibitor
aldose reduktase untuk meningkatkan konduksi sara$.21
b. %eningkatan Blikasi %roduk Akhir
?eaksi nonen4imatik glukosa berlebih dengan protein, nukleotida, dan hasil lipid
dalam produk akhir glikasi lanjut, mungkin memiliki peran dalam mengganggu
integritas neuronal dan mekanisme perbaikan melalui gangguan metabolisme sel
sara$ dan transportasi aksonal.22
". #tress =ksidati$
%eningkatan produksi radikal bebas pada diabetes melitus memang dapat
merugikan melalui beberapa mekanisme yang belum sepenuhnya dipahami.
#eperti termasuk kerusakan langsung pada pembuluh darah yang mengakibatkan
ke iskemia sara$ dan $asilitasi dari reaksi AB. Meskipun pemahaman lengkap
dari proses-proses ini belum jelas,namun penggunaan antioksidan asam alpha-
lipoi" dapat menurnkan gejala neuropatik. 2,2+,2&
Dalam kasus sindrom diabetes $okal atau asimetris neuropati, "edera pembuluh
darah atau autoimunitas mungkin memainkan peran lebih penting. 25
2.# $aktor %isiko Polineuropati Diaeetik
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
10/35
Caktor risiko yang berhubungan dengan tingkat keparahan polineuropati
diabetik yaitu sebagai berikut2 6
a. !ontrol glikemia yang buruk
b. %eningkatan usia". Eipertensi
d. DM dalam jangka aktu yang lama
e. Dislipidemia
$. Merokok
g. Asupan alkohol yang berat
h. Cenotipe E+
i. inggi badan
%erkembangan tanda dan gejala neuropati diabetik tergantung dari banyak hal,
seperti seperti lamanya paparan dari hiperglikemi dan $aktor risiko lain seperti peningkatan kadar lipid, tekanan darah, merokok, peningkatan berat badan dan
tingginya paparan agen neuroto3i" lain seperti etanol. Caktor genetik tentunya juga
memegang peranan.1/
2.& Epi'e!iologi Polineuropati Diaetik
%enelitian besar di Amerika menyatakan baha sekitar +' pasien dengan
DM menderitata neuropati peri$er. europati diperkirakan akan hadir dalam ,&' dari
pasien pada saat diagnosis diabetes.
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
11/35
*enis kelamin pada polineuropati diabetik $rekuensinya sama antara anita
dan pria, namun komplikasi ini akan timbul lebih aal pada pria dibandingkan anita
dengan DM dan nyeri neuropati diabetik morbiditasnya legih tinggi pada anita
dibandingkan dengan pria dengan DM. 2/
europati diabetik dapat terjadi pada semua usia tetapi umumnya akan
meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan tingkat keparahan serta lamanya
menderita diabetes.
abel +. %resentasi *enis europati Diabetik
*enis europati Diabetika %resentasi
Co"al syndrome (7#)
?adi"ulopathies>ple3opathies
europati 7ranial
0-&0'
1+-0'
/-1&'
2.( )anifestasi *linis
%ada diabetes mellitus tipe 1, polineuropati distal biasanya menjadi gejala
setelah bertahun-tahun mengalami hiperglikemia yang berkepanjangan. #ebaliknya,
pasien dengan diabetes mellitus tipe 2 dapat hadir dengan polineuropati distal setelah
hanya beberapa tahun setelah kontrol glikemik yang buruk, kadang-kadang pasien ini
sudah memiliki neuropati pada saat diagnosis. #ejak neuropati diabetes dapat
bermani$estasi sebagai berbagai gejala sensorik, motorik, dan otonom, da$tar
terstruktur mengenai gejala neuropati diabetik dapat digunakan untuk membantu
semua pasien diabetes yang mungkin menderita neuropati.
a. Bejala #ensoris
europati sensorik biasanya onsetnya perlahan dan menunjukkan distribusi
stoking-dan-sarung tangan di ekstremitas distal. Bejala sensorik dapat berupa
gejala sensorik negati$ atau positi$, $okal atau di$us.
Bejala sensorik negati$ termasuk perasaan mati rasa atau deadness, dimana pasien
dapat merasakn seperti mengenakan sarung tangan atau kaus kaki. !ehilangan
keseimbangan, terutama dengan mata tertutup, dan tidak dapat merasakan luka-
luka yang menyakitkan akibat hilangnya sensasi yang umum.
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
12/35
Bejala sensorik positi$ dapat digambarkan sebagai rasa terbakar, nyeri seperti
ditusuk-tusuk, kesemutan, perasaan seperti sengatan listrik, sakit, atau
hipersensiti$ terhadap sentuhan GallodyniaH.
b. Bejala MotorisMasalah motorik berupa kelemahan distal, proksimal, atau lebih $okus pada satu
bagian. %ada ekstremitas atas, gejala motorik distal mungkin termasuk gangguan
koordinasi tangan pada gerakan halus dan kesulitan dengan tugas-tugas seperti
membuka botol atau memutar kun"i. Menendang kaki dan keluhan kaki sering
tersandung mungkin gejala aal dari kelemahan kaki. Bejala kelemahan
ekstremitas proksimal termasuk kesulitan naik dan turun tangga, kesulitan bangun
dari posisi duduk atau telentang, jatuh karena lutut tidak kuat menopang berat
badan, dan kesulitan mengangkat lengan di atas atau bahu.
Dalam presentasi yang paling umum dari neuropati diabetik dengan gejala
simetris sensorimotor, kelemahan ke"il dari jari kaki dan kaki dapat dilihat,
kelemahan yang parah jarang terjadi dan bila adapun harus dilakuakn
penyelidikan untuk penyebab lain, seperti polyradi"uloneuropathy demielinasi
in$lamasi kronis (7D%), atau askulitis. !elemahan yang lebih parah dapat
diamati dalam sindrom neuropati diabetes asimetris. europati motorik mungkin
terjadi bersama dengan neuropati sensorik (sensorimotor neuropati) 0
". Bejala Autonom
europati otonom mungkin melibatkan sistem kardioaskular, gastrointestinal,
dan genitourinari serta kelenjar keringat. %asien dengan neuropati otonom umum
dapat berupa ataksia, ketidakstabilan gaya berjalan, atau sinkop. #elain itu,
neuropati otonom memiliki gejala lanjut yang berhubungan dengan lokasi anatomi
dari kerusakan sara$-gastrointestinal, kardioaskular, kandung kemih atau
sudomotor. europati otonom gastrointestinal dapat menghasilkan gejala berikut16
1. dis$agia
2. sakit perut
. Mual > muntah
+. Malabsorpsi
&. inkontinensia ali
5. diare
. sembelit
europati otonom kardioaskular dapat menghasilkan gejala berikut2 6
1. %ersistent sinus takikardi2. hipotensi ortostatik
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
13/35
. sinus aritmia
+. %enurunan ariabilitas jantung dalam menanggapi pernapasan dalam
&. Mudah sinkop pada posisi berubah dari berbaring ke berdiri
europati sistem urologi (yang harus dibedakan dari gangguan prostat atau tulang
belakang) dapat menghasilkan gejala-gejala berikut6
1. Aliran kemih yang buruk
2. %erasaan tidak lampias
europati sudomotor dapat menghasilkan gejala berikut6
1. ntoleransi terhadap panas
2. anyak berkeringat dari kepala, leher, dan badan dengan anhidrosis bagian
baah dan ekstremitas. erkeringan berlebih
Mononeuropati kompresi sering terjadi pada pasien dengan diabetes, terutama pada
nerus ulnaris, mediana, dan paroneal. Mononeuropati mediana bilateral juga sering
terjadi pada pasien diabetes, alaupun obesitas menjadi $aktor risiko utama dalam
kejadian 7arpal unnel #yndrome ini, dengan gejala mati rasa pada kedua
pergelangan tangan dan atau neuropati ulnar pada siku (sindroma teroongan
kubiti)5&,55
Bambar +. !ompresi erus Medianus
Bambar &. #indrom %ergelangan angan
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
14/35
Bambar 5. #indrome kerusakan radi3 75,7,7,
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
15/35
Bambar . %atomekanisme @lkus Diabetik
Diabetes dikaitkan dengan beberapa komplikasi neuropati akut yaitu berupa Diabetes
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
16/35
proksimal daripada otot distal. %asien mungkin mengalami penurunan berat badan
yang dramatis dan banyak yang akhirnya tergantung pada kursi roda.5 Diabetes
neuropati lumbosakral radi"ulople3us biasanya mempengaruhi pasien yang lebih tua
dengan diabetes tipe 2. D
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
17/35
2 Arteriogenik 6
- peningkatan resiko aterosklerosis
- mikroangiopati
ndotel 6
- Bangguan relaksasi otot polos tergantung endotel
+ Miogenik 6
- Bangguan $unsi otot polos
Caktor eurogenik
%atogenesis neuropati diabetik sampai saat ini belum seluruhnya jelas, neuropati
autonomi" diabeti" dapat melibatkan berbagai organ termasuk didalamnya system urogenital,
gastrointestinal, kardioaskuler, dan lain-lain. erbagai teori dijelaskan dalam hal terjadinya
neuropati diabetik diantaranya 6 0
Teori Hor!on
Dijumpai tiga hormone yang mempengaruhi $ungsi sara$ peri$er yaitu tiroksin,
testosterone, dan insulin. ernyata pemberian tiroksin dapat memperbaiki ke"epatan hantaran
sara$ motorik dan memperbaiki konsentrasi dan inositol pada tikus diabetes. !astrasi pada
tikus diabetes akan men"egah berkurangnya "ollagen solubility dan bertambahnya
permeabilitas askuler tetapi tentunya "ara ini tidak dapat dilakukan pada manusia. nsulin di
samping berperan sebagai regulator gula darah juga berperan sebagai groth $aktor pada
sejumlah jaringan sara$ pusat maupun peri$er. Dengan berkurangnya groth $aktor tersebut
maka terjadi penurunan kemampuan proses regenerasi sara$ sehingga mengakibatkan
gangguan $ungsi dari sel sara$. amun demikian pengalaman telah membuktikan baha tidak
ada hubungan langsung antara terjadinya D dengan insulin. %emberian insulin saja ternyata
tidak dapat memperbaiki gangguan D pada penderita diabetes. 1
Teori Hipoksia
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
18/35
%emeriksaan terhadap sara$ peri$er dari tikus diabetes tampak adanya pengurangan
aliran darah di sara$ peri$er yang disebabkan oleh hiperiskositas dan mikroangiopati.
ekanan oksigen endoneural akan berkurang dan akhirnya akan menyebabkan berkurangnya
ke"epatan hantaran pada sara$ motorik. 0
Teori +likosilasi
Diketahui baha molekul glukosa akan melekat pada protein sesuai dengan
konsentrasi glukosanya. !olekul glukosa yang melekat ini akan membentuk fluorescent cross
linked protein. katan ini menyebabkan jumlah glikosilasi mielin meningkat & kali.
Blikosilasi mielin ini mempunyai reseptor yang spesi$ik dan dimakan oleh makro$ag. Dengan
demikian serangan makro$ag ini akan menambah hilangnya mielin pada sara$ peri$er.
Teori ,askuler
%ada otopsi yang dilakukan diperoleh adanya iskemia dari sara$ peri$er yang
menyebabkan neuropati diabeti". skemia dapat terjadi akibat 6
1 !erusakan 8asa 8asorum akibat hiperglikemia
2 dema neural diserat-serat sara$ sensoris
Teori E'e!a Saraf -Teori s!otik/
#aat ini banyak penulis menganut teori osmotik dalam hal terjadinya neuropati
diabetik. 0
#pektroskopi resonansi magneti" sangant sensitie terhadap keadaan hidrasi dari
jaringan dan oleh karena itu dipakai untuk menentukan kadar air di sara$ peri$er. %ada
pemeriksaan in io menunjukkan baha hidrasi sara$ lebih tinggi pada neuropati diabetik
daripada nilai yang didapatkan pada penderita "ontrol. @ntuk menjelaskan teori edema sara$
ini dikenal ada dua teori6 0
1 eori nositol. Eiperglikemia diduga dapat menurunkan konsentrasi dari mioinositol
melalui dua jalan yaitu glukosa bersaing menghambat transport akti$ dari mioinositol,
dan akti$itas polyol pathay di dalam sel-sel sara$ merangsang hilangnya mioinositol
dari sel tersebut.
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
19/35
2 eori #orbitol. eberapa penelitian mendapatkan baha terjadinya penambahan kadar
glukosa, $ruktosa, dan sorbitol di sara$ peri$er penderita diabetes. ila terjadi
penambahan dari endoneural sorbitol ini maka osmotik gradient menyebabkan edema
sara$.
Caktor Arteriogenik 5/
Aterosklerosis pada arteri besar dan mikroangiopati lebih sering dan lebih
"epat mun"ul pada penderita diabetes disbanding bukan diabetes. Mikroangiopati
ditandai dengan penebalan kapiler basement membrane. ila dilakukan arteiogra$i
terlihat stenosis di arteri pudenda interna. Dengan pemeriksaan ultrasound dupleks
akan tampak diameter arteri penis yang lebig ke"il dan aliran darah lebih lambat.
anyak penelitian membuktikan adanya hubungan yang erat antara D-D dengan
mani$estasi askuler lain pada diabetes seperti retinopati, penyakit jantung iskemik,
klaudikasio intermiten, dan resiko amputasi. %enurunan aliran darah ke penis akan
mengakibatkan iskemik dalam "orpora.
Caktor ndotel dan Miogenik
%ada tahun 1//2 #an4es dan ejadin menemukan se"ara rin"i mekanisme
terjadinya ereksi, dimana peran endotel sel pembuluh darah dan sel otot polos
kaernosummemegang peranan penting. %enderita dengan diabetes menunjukkan
perubahan-perubahan yang nyata pada $ungsi endotel. ndotel mempunyai peranan
penentu dalam mengatur kontraktilitas dinding pembuluh darah dengan mensekresi
bahan-bahan asoakti$. #el-sel endotel yang rusak mula-mula mengurangi pelepasan
neurotransmitter yang menyebabkan asorelaksasi terutama =. %roduksi prostasiklin
juga berkurang pada sel-sel endotel penderita diabetes. Blukosa mempunyai e$ek
langsung pada sel-sel endotel. !adar glukosa yang tinggi dapat menghambat
proli$erasi sel-sel endotel dan meningkatkan permiabelitas lapisan sel endotel
sehingga menyebabkan in$luks lebih besar bahan-bahan dari darah yang beredar ke
dalam tunika interna dan media. 1 *adi gangguan relaksasi otot polos tergantung
endotel dan gangguan neurogenikdapat disebabkan oleh 6 5/
1 Eiperglikemia
2 %roduksi radikal bebas yang berlebihan
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
20/35
%roduksi sorbitol yang meningkat
+ %embentukan Adan"e Bly"ation nd %rodu"ts (ABs)
@ntuk lebih jelasnya dapat dilihat dalam gambar berikut 6
Bambar 10. %ato$isiologi %engaruh =tot %olos dan Dis$ungsi ndotel %ada DM
Bambar 11. %realesni %enderita Dis$ungsi reksi
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
21/35
2.0 Pe!eriksaan $isik 'an Penunjang
a. est europati %eri$er
%engujian untuk neuropati peri$er dimulai dengan penilaian sentuhan ringan
dan sensasi tajam tumpul. anda klinis pertama yang biasanya berkembang di
diabetes simetris sensorimotor polineuropati adalah penurunan atau hilangnya sensasi
getaran dan tajam tumpul di atas jari-jari kaki. #eiring perkembangan penyakit,
tingkat penurunan sensasi mungkin bergerak ke bagian atas kaki dan kemudian dari
jari-jari tangan ke lengan bagian atas, pola ini sering disebut sebagai kehilangan
sensorisIkaus kaki dan sarung tanganI. %asien yang sangat parah dari dampak ini,
berupa kehilangan sensasi dalam distribusi IperisaiI di dada.
%emeriksaan uji getar pada kaki diuji dengan garpu tala 12 E4-ditempatkan
di tulang ibu jari kaki. @ji sensasi raba dengan menggunakan &,0 #emmes-Jeinstein
mono$ilamen, yang disentuhkan tegak lurus pada permukaan plantar kaki.
!etidakmampuan untuk merasakan garpu tala atau mono$ilament mengidenti$ikasi
pasien dengan risiko yang meningkat (yaitu, 50' dalam tahun ke depan) dapat
berkembang pada kemungkinan terjadi ulkus kaki. *enis pemeriksaan ini harus
dilakukan minimal setiap tahun.
+
%ada uji re$leks tendon dalam, ini umumnya menjadi hypoa"tie atau sampai
tidak ada re$le3.est kekuatan otot dan memeriksa ada tidaknya atro$i otot ekstremitas
distal intrinsik, karena kelemahan otot ke"il kaki dapat timbul. %eriksa pada dorsum
pedis mengenai pulsasi dari a.tibialis posterior. %eriksa kulit ada tidaknya kekeringan,
tinea pedis, retak, ony"homy"osis, eritema akut, dan ada tidaknya kalus.
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
22/35
b. est europati Autonom
%engujian untuk neuropati otonom dilakukan se"ara objekti$ di laboratorium
khusus, dengan "ara mengealuasi "ardioagal, adrenergik, dan $ungsi sudomotor.
ekanan darah dan pengukuran denyut jantung dengan posisi pasien terlentang dan
tegak, kemudian dibandingkan. %engukuran tekanan darah pada pasien dengan
neuropati otonom mungkin menunjukkan hipotensi ortostatik dengan kompensasi
takikardia yang berkurang. %engujian untuk hipotensi ortostatik sangat penting pada
pasien dengan diabetes mellitus lama.5
?atio sinus aritmia (#A) diukur dengan pernapasan pasien 5 kali per menit,
sementara denyut jantung dipantau dengan strip !B terus menerus. nteral ??
terpanjang selama ekspirasi dan interal ?? terpendek selama inspirasi diukur, dan
rata-rata dari 5 napas diambil. ?asio #A adalah ?-? ekspirasi> ?-? inspirasi dengan
rasio normal 162.
".est euro$isiologi
%ada seorang penderita dengan neuropati peri$er diabetik, jauh sebelum
merasakan adanya keluhan-keluhan pada susunan sara$nya sudah terdapat kelainan-
kelainan apabila dilakukan pemeriksaan dengan "ara elektroneuro$isiologi. #alah satu
teknik elektroneuro$isiologi yang sampai saat ini masih terus berkembang dan dapat
membantu mengidenti$ikasi abnormalitas sara$ dan otot yang berhubungan dengan
neuropati peri$er adalah Iele"tromyoneregraphy (MB) . %emeriksaan MB
merupakan pilihan diagnostik untuk membantu menunjukkan distribusi lesi pada
penderita yang diduga menderita neuropati peri$er, mempunyai nilai spesi$ikasi yang
tinggi, sensiti$ dan non inasi$ . 2
#e"ara mor$ologi kelainan sel sara$ pada neuropati peri$er diabetik terdapat
pada sel-sel #"hann, selaput myelin dan akson. !elainan yang terjadi tergantung
pada lamanya mengidap DM . Dengan mikroskop elektron pada neuropati peri$er
diabetik yang masih dini akan tampak gambaran karasteristik berupa demyelinisasi
segmental, kerusakan akson dan penebalan membran basal yang mengelilingi
permukaan sel #"hann. %ada tingkat lanjut, akson sel sara$ dapat hilang sama sekali.
Disamping kelainan mor$ologi dijumpai pula adanya kelainan $ungsional dan
biokoimiai. !elainan $ungsional yang terjadi berupa gangguan kemampuan
penghantaran impuls, baik motorik maupun sensorik. #edangkan se"ara biokimiai
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
23/35
ditemukan adanya kelainan dalam jumlah bentuk protein-protein sel sara$ yang
terkena .
%emeriksaan MB men"akup pemeriksaan ke"epatan hantar sara$ sensoris
maupun motoris dan aksi potensial. %emeriksaan MB selain dapat menentukan
adanya suatu neuropati peri$er, juga dapat membantu untuk menentukan lokasi yang
tepat dari serabut sara$ yang terkena.
2. Penatalaksanaan Polineuropati Diaetik
%asien dengan neuropati peri$er diabetik memerlukan tindak lanjut yang lebih sering,
dengan perhatian khusus pada pemeriksaan kaki. %enyediaan pelayanan pemeriksaan
kaki se"ara teratur dan pendidikan menegnai peraatan kaki telah ditunjukkan dalam beberapa studi untuk se"ara signi$ikan mengurangi tingkat ulserasi dan bahkan
amputasi.
Dokter pelayanan primer bertanggung jaab untuk edukasi pasien tentang komplikasi
akut dan kronis dari diabetes, termasuk dampak psikologis dari dis$ungsi seksual
baik pada pria maupun anita. %entingnya melibatkan seorang ahli sara$ (sebaiknya
dengan keahlian dalam neuropati peri$er) dalam pengobatan pasien dengan neuropati
diabetes tidak bisa terlalu ditekankan.
!ontrol !adar Blukosa Darah
Dari semua perlakuan, kontrol glikemik yang ketat dan stabil mungkin yang paling
penting untuk memperlambat perkembangan neuropati./ !arena perubahan "epat dari
hipoglikemia-hiperglikemia dapat menginduksi dan memperburuk nyeri neuropatik,
stabilitas kontrol glikemik mungkin sama pentingnya dalam mengurangi nyeri
neuropatik. 7ontrol Diabetes dan !omplikasi rial (D77) menunjukkan bahakontrol gula darah yang ketat pada pasien dengan diabetes tipe 1 mengalami
penurunan risiko neuropati sebesar 50' dalam & tahun.+0 +1 #edangkan pengaruh
kontrol glikemik yang ketat pada polineuropati pada pasien dengan tipe 2 diabetes
atau orang-orang dengan gangguan toleransi glukosa > glukosa puasa terganggu
adalah tidak jelas dan memerlukan studi prospekti$ yang lebih lanjut prospekti$.+2
#ebuah kajian 7o"hrane 2012 menunjukkan baha kontrol glikemik yang ketat
men"egah perkembangan neuropati klinis dan mengurangi konduksi sara$ dan
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
24/35
kelainan sensasi getar pada pasien dengan baik diabetes melitus tipe 1 atau diabetes
tipe 2. amun, kontrol glukosa ketat juga meningkatkan risiko episode hipoglikemia
parah, dan ini harus dipertimbangkan ketika menilai rasio man$aat > risiko. +
%enatalaksanaan neuropati diabetik pada kasus akut mungkin dapat menggunakan
analgesik standar, namun beberapa agen lain dapat membuat timbulnya gejala nyeri
kronik. Mus"le rela3ant mungkin dapat berman$aat pada 2 minggu pengobatan.
ebepa agen $armakologi yang dapat digunakan untuk pengobatan simptomatik pada
neuropati diabetik, alaupun kebanyakan pemakaian obat-obatan ini tidak spesi$ik
dijelaskan pada @nited #tates Cood and Drug Administration++ +& +5 + + +/ &0 &1 &2 & 6
a. on-#teroid Anti n$lamatory Drugs (#ADs)
%ada pasien dengan akut neuropati dapat diberikan analgetik sederhana seperti
golongan obat anti in$lamasi nonsteroid dan a"etamino$en dalam mengontrol
nyeri &+ ini merupakan G$irst lineH dari pengobatan neuropati diabetik akut dengan
gejala nyeri. %ada kasus kronik digunakan obat-obatan seperti 6
- bupro$en (Adil, Motrin, buprin)
- apro3en (aprosyn, Anapro3, aprelan) dengan "ara menghambat
reaksi in$lamasi dan nyeri dengan "ara menurunkan en4im"ykloo3igenase dalam mensintesis prostaglandin
b. Analgesi" opi"al
Mengidenti$ikasi jenis nyeri dapat menunjukan jenis terapi, krim topikal dapat
digunakan krim "apsaisin (Dolora", 7apsin, Kostri3), lido"ain gel.
7apsai"in krim berasal dari bahan kimia natural dari $amili #olana"eae, bekerja
dengan "ara men"egah akumulasi dan menipiskan substansi % di neuron sensorik
peri$er, sehingga membuat kulit dan send menjadi tidak sensiti$ terhadap nyeri,
karena 4at % ini dianggap "hemoradiator transmisi rasa sakit dari peri$er ke
sentral.&& obat ini digunakan untuk daerah neuropati yang ke"il, beberapa pasien
mentoleransi terapi "apsai"in krim dengan tiga sampai empat kali sehari
menggunakan sarung tangan karet untuk menghindari dalam mempengaruhi kulit
atau mukosa yang tidak nyeri.
". Antikonulsan
- Babapentin (eurontin) dapat digunakan untuk penanganan nyeri
disestetik, seperti rasa terbakar, seperti tertusuk-tusuk jarum ke"il. ang
merupakan obat anti konulsi$ generasi kedua, bekerja denganmeningkatkan BAA dalam otak, mengikat subunit al$a 2- delta dalam
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
25/35
pintu ion kalsium dan menghambat "abang dari asam amino trans$erase.
Eai ini dapat menurunkan in$lu3 dari kalsium ke dalam sel-sel yang
hipersensiti$.
Dalam beberapa per"obaan, plasebo terkontrol memeriksa se"ara a"ak
pasien dengan neuropati yang menyakitkan, gabapentin telah terbukti se"ara
signi$ikan mengurangi nyeri neuropatik dan meningkatkan tidur.&5 Dalam uji
klinis terbesar, dosis lebih dari 100 mg dibagi tiga kali sehari. #ering
diperlukan untuk mengurangi nyeri. Dosis eskalasi gabapentin harus
dimulai pada 00 mg, 2 jam sebelum tidur, meningkat 00 mg bertahap
setiap sampai hari untuk 500 mg tiga kali sehari. ni jadal eskalasi
konserati$ dalam meminimalkan e$ek samping. #ebuah uji "oba terapi
harus melibatkan setidaknya + minggu dengan dosis terapi, dengan
beberapa pasien yang memerlukan +00 mg sehari dalam dosis terbagi.
Babapentin umumnya ditoleransi dengan baik, dan diekskresi di ginjal
berarti tidak ada interaksi dengan obat yang mengalami metabolisme hati.
%using dan mengantuk adalah e$ek samping hanya dilaporkan terjadi lebih
sering pada pasien yang memakai gabapentin dibandingkan mereka yang
menerima plasebo
- 7arbama4epine (egretol, 7arbatrol, pitol) , yang biasa digunakan pada
pengobatan kejang parsial ini juga dapat digunakan pada pengobatan
neuropati diabetik dan e$ekti$ untuk nyeri kronik pada neuropati diabetik
- %regabalin (lyri"a) dapat digunakan sebagai penanganan neuropati peri$er
karena diabetik yang bersi$at generalisata dan ini diajdikan sebagai pilihan
utama dalam menangani nyeri neuropati diabetik. =bat ini merupakan obat
yang bekerja mirip dengan gabapentin dalam menangani kejang.
#e"ara struktural mirip dengan gabapentin dan $armakokinetik,
metabolisme dan e$ek samping pro$il sangat mirip, dengan onset agak lebih"epat dalam mengurangi nyeri neuropati diabetik. %regabalin telah disetujui
oleh Cood and Drug Administration (CDA) untuk pengobatan nyeri
neuropatik pada diabetes, dan untuk pengobatan $ibromyalgia.& Dosis
eskalasi pregabalin bisa. Dimulai pada & mg dua kali sehari, dan
meningkat sebesar & mg bertahap sampai 1&0 mg dua kali sehari.
- Menurut Buide Ameri"an Asso"iation o$ euromus"ular and le"trodiagnosti"
Medi"ine (AAM)>Ameri"an A"ademy o$ %hysi"al Medi"ine and
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
26/35
?ehabilitation (AA%M?), lamotrigine (
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
27/35
$. 7holinergi" Agent
ethane"hol hydro"hloride, digunakan untuk stimulasi selekti$ dari kandung
kemih untuk menghasilkan kontraksi s$ingter uretra interna untuk memulai
berkemih,dapat digunakan pada pasien yang memiliki hipokrontraktilitas dari
kandung kemih.
g.
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
28/35
konsultasi %odiatri" dalam pemeliharaan kaki, penggunaan pelindung kaki yang baik,
debridemen luka pada kaki, pemakaian antibiotik yang sesuai untuk luka dan usaha
lain dalam menjaga kaki diabetik tetap sehat sepertinya merupakan pen"egahan yang
penting pada pasien dengan neuropati diabetik. 5+
2.15 Prognosis Polineuropati Diaetik
%asien dengan diabetes yang tidak diobati atau diobati namun tidak adekuat
memiliki morbiditas dan tingkat komplikasi yang lebih tinggi yang berhubungan
dengan neuropati dibandingkan pasien dengan diabetes yang dikontrol ketat. rauma
berulang-ulang di daerah yang terkena dapat menyebabkan kerusakan kulit, ulserasi progresi$, dan in$eksi. Amputasi dan kematian dapat terjadi.
Mengobati neuropati diabetik adalah tugas yang sulit bagi dokter dan pasien.
#ebagian besar obat-obatan yang disebutkan di bagian pengobatan tidak mengarah
untuk melengkapi bantuan gejala. @ji klinis sedang dilakukan untuk membantu
menemukan "ara-"ara baru untuk mengobati penyakit dengan perkembangan gejala
yang tertunda.
Angka kematian lebih tinggi pada orang dengan 7ardioaskular Autonomi"
europathy (7A), Angka kematian keseluruhan selama periode hingga 10 tahun
adalah 2' pada pasien dengan DM yang terdeteksi 7A, dibandingkan dengan
tingkat kematian &' pada mereka tanpa disertai 7A. %enyebab paling umum pasien
dengan neuropati diabetik yang diraat di ?# adalah pasien dengan ulkus kaki dan
amputasi tungkai baah. #akit parah, pusing, diare, dan impotensi merupakan gejala
umum yang menurunkan kualitas hidup pasien dengan DM. %ada pasien dengan
neuropati peri$er diabetes, prognosis yang baik, tetapi kualitas hidup pasien tentunya
akan berkurang.
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
29/35
BAB III
PENUTUP
".1 *esi!pulan
%olineuropati Diabetik merupakan salah satu komplikasi dari diabetes
melitus yang sebaiknya tidak dianggap menjadi satu hal yang kurang serius
dalam menangani pasien dengan Diabetes Melitus, karena terkait dengan e$ek
$ungsional dari keempat ektremitas yang sering kali memberika gejala yang
mengganggu bahkan dapat sampai mengurangi kemandirian pasien dalam
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
30/35
melakukan akti$itas sehari-hari apabila komplikasi ini telah men"apai stadium
yang "ukup berat dan tidak ditangani se"ara komperhensip.
%en"egahan dalam hal ini merupakan suatu usaha yang paling penting
dalam perkembangan komplikasi lebih lanjut pada pasien dengan diabetes
melitus, diperlukan perhatian dan penjelasan in$ormati$ dari tenaga kesehatan
khususnya dokter yanjg meraat pasien dalam edukasi kemungkinan-
kemungkinan yang dapat terjadi pada pasien, dan tentunya dangat ditunjang
oleh perhatian pasien sendiri mengenai pen"egahan ini terutama suatu sikap
kedisiplinan dalam menjaga dan mengontrol kadar gula darah pasien selama
seumur hidupnya.
DA$TA% PUSTA*A
1. %?!. 2011. !onsensus %engelolaan dan %en"egahan Diabetes Melitus ipe 2 di
ndonesia. *akarta. %6 %?!
2. %ermana, Eikmat. (200/). Komplikasi Kronik dan Penyakit Penyerta pada Diabetesi.
Diakses pada tanggal 1 Cebruari 201 dari http6>>pustaka.unpad.a".id>p"ontent>
uploads>200/>0/>kompilasiLkronikLdanLpenyakitLpenyertaLpadaLdiabetesi.pd$
. %irart *. Diabetes mellitus and its degeneratie "ompli"ations6 a prospe"tie study o$
+,+00 patients obsered beteen 1/+ and 1/ (rd and last part) (authorNs transl)O.
Diabete Metab. De" 1/:(+)62+&-&5. Diakses pada tanggal 1 Cebruari 201 dari
http6>>emedi"ine.meds"ape."om>arti"le>1110&1-oeriePa01//
http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/http://emedicine.medscape.com/article/1171051-overview#a0199http://emedicine.medscape.com/article/1171051-overview#a0199http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
31/35
+. Duus, %eter. 1//5. Diagnosis opik eurologi Anatomi, Cisiologi, anda dan Bejala.
*akarta. B7
&. 7omi B, 7orbo M. Metaboli" neuropathies. Curr Opin Neurol . ="t 1//:11(&)6&2-/.
MedlineO. Diakses pada tanggal 1 $ebruari 201 dari
http6>>emedi"ine.meds"ape."om>arti"le>1110&1-oeriePa01//
5. oulton A*, Malik ?A. Diabeti" neuropathy. Med Clin North Am. *ul 1//:2(+)6/0/-2/. MedlineO. Diakses pada tanggal 1 $ebruari 201 dari
http6>>emedi"ine.meds"ape."om>arti"le>110-oeriePshoall
. Dorland. 2002. !amus !edokteran. *akarta. B7.
. http6>>emedi"ine.meds"ape."om>arti"le>110-oeriePshoall
/. romberg M. %eripheral neuroto3i" disorders. Neurol Clin. Aug 2000:1()651-/+.
MedlineO. Diakses pada tanggal 1 $ebruari 201 dari
http6>>emedi"ine.meds"ape."om>arti"le>110-oeriePshoall
10. Boet4 7B, %appert *. Textbook of Clinical Neuroloy. %hiladelphia6 J #aunders
7o: 1///. Diakses pada tanggal 1 $ebruari 201 darihttp6>>emedi"ine.meds"ape."om>arti"le>110-oeriePshoall
11. %ourmand ?. Diabeti" neuropathy. Neurol Clin. Aug 1//:1&()6&5/-5. MedlineO.
Diakses pada tanggal 1 $ebruari 201 dari
http6>>emedi"ine.meds"ape."om>arti"le>110-oeriePshoall
12. #ugimoto !, Murakaa , #ima AA. Diabeti" neuropathy--a "ontinuing enigma.
Diabetes Metab !es !e". o-De" 2000:15(5)6+0-. MedlineO. Diakses pada
tanggal 1 $ebruari 201 dari http6>>emedi"ine.meds"ape."om>arti"le>110-
oeriePshoall
1. 8inik A, %ark #, #tansberry !, %ittenger Barti"le>110-oeriePshoall
1+. Jilson *D. #illiams Textbook of $ndocrinoloy. /th ed. %hiladelphia6 J #aunders
7o: 1//. Diakses pada tanggal 1 $ebruari 201 dari
http6>>emedi"ine.meds"ape."om>arti"le>110-oeriePshoall
1&. Ko"hodne DJ. Diabeti" polyneuropathy6 an update. Curr Opin Neurol . ="t
200:21(&)6&2-. MedlineO. Diakses pada tanggal 1 $ebruari 201 dari
http6>>emedi"ine.meds"ape."om>arti"le>110-oeriePshoall
15. 7al"utt A, Dunn *#. Pain% Nocicepti"e and Neuropathic Mechanisms.
Anesthesiology 7lini"s o$ orth Ameri"a.: 1//. Diakses pada tanggal 1 $ebruari
201 dari http6>>emedi"ine.meds"ape."om>arti"le>110-oeriePshoall
1. Malik ?A. %athology and pathogenesis o$ diabeti" neuropathy. Diabetes !e"ie&s.
1///:62&-50. Diakses pada tanggal 1 $ebruari 201 darihttp6>>emedi"ine.meds"ape."om>arti"le>110-oeriePshoall
http://reference.medscape.com/medline/abstract/9848002http://emedicine.medscape.com/article/1171051-overview#a0199http://reference.medscape.com/medline/abstract/9706126http://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://reference.medscape.com/medline/abstract/10873238http://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://reference.medscape.com/medline/abstract/9227953http://reference.medscape.com/medline/abstract/9227953http://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://reference.medscape.com/medline/abstract/11114101http://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://reference.medscape.com/medline/abstract/10990072http://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://reference.medscape.com/medline/abstract/18769245http://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://reference.medscape.com/medline/abstract/9848002http://emedicine.medscape.com/article/1171051-overview#a0199http://reference.medscape.com/medline/abstract/9706126http://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://reference.medscape.com/medline/abstract/10873238http://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://reference.medscape.com/medline/abstract/9227953http://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://reference.medscape.com/medline/abstract/11114101http://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://reference.medscape.com/medline/abstract/10990072http://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://reference.medscape.com/medline/abstract/18769245http://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showallhttp://emedicine.medscape.com/article/1170337-overview#showall
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
32/35
1. #higeta E, amagu"hi M, akano !, =bayashi E, akemura ?, Cukui M. #erum
autoantibodies against sul$atide and phospholipid in DDM patients ith diabeti"
neuropathy. Diabetes Care. De" 1//:20(12)61/5-/. MedlineO. Diakses pada tanggal
1 $ebruari 201 dari http6>>emedi"ine.meds"ape."om>arti"le>110-
oeriePshoall
1/. aakkoly-a44a4 *, Amoli MM, %rai"a 8, 7handrase"aran ?, oulton A*,
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
33/35
+. 7oppini D8, Jellmer A, Jeng 7, oung %*, Anand %, #Rnksen %E. he natural
history o$ diabeti" peripheral neuropathy determined by a 12 year prospe"tie study
using ibration per"eption thresholds. ( Clin Neurosci. o 2001:(5)6&20-+
&. %erkins A, =laleye D, Kinman , ril 8. #imple s"reening tests $or peripheral
neuropathy in the diabetes "lini". Diabetes Care. Ceb 2001:2+(2)62&0-5
5. iaggioni . %ostural hypotension. n6 Therapy for Diabetes Mellitus. Ameri"anDiabetes Asso"iation: 1//6+2-0
. =Nrien #%, #"hedler M, !erstein MD. %eripheral neuropathies in diabetes. )ur
Clin North Am. *un 1//:()6/-+0.
. Eokkam . Assessment o$ risk $a"tors in diabeti" $oot ul"eration and their impa"t on
the out"ome o$ the disease. Prim Care Diabetes. o 200/:(+)621/-2+
/. #kyler *#. Diabeti" "ompli"ations. he importan"e o$ glu"ose "ontrol. $ndocrinol
Metab Clin North Am. *un 1//5:2&(2)62+-&+
+0. Martin 7
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
34/35
&2. ennett B*, Dorkin ?E, i"holson . Anti"onulsant herapy in the reatment o$
europathi" %ain. n6 Neuroloy Treatment ,pdate. 2000.
&. omholt #C, Mikkelsen *D, la"kburn-Munro B. Antino"i"eptie e$$e"ts o$ the
antidepressants amitriptyline, dulo3etine, mirta4apine and "italopram in animal
models o$ a"ute, persistent and neuropathi" pain. Neuropharmacoloy. Ceb
200&:+(2)62&2-5.&+. %ossidente 7*, andan ?. A surey o$ treatment pra"ti"es in diabeti" peripheral
neuropathy. Prim Care Diabetes. o 200/:(+)62&-
&&. Corst , %ohlmann , !unt , et al. he in$luen"e o$ lo"al "apsai"in treatment on small
nere $ibre $un"tion and neuroas"ular "ontrol in symptomati" diabeti" neuropathy.
A"ta Diabetol 2002:/(1)61;5
&5. a"konja M, eydoun A, dards !?, et al. Babapentin $or the symptomati"
treatment o$ pain$ul neuropathy in patients ith diabetes mellitus6 a randomi4ed
"ontrolled trial. *AMA 1//:20(21)611;15
&. Are44o *7, ?osensto"k *,
-
8/16/2019 Isi Referat (Autosaved)
35/35
0. %oeardi . europati Diabetik. Dalam 6 jokoprairo A, #ukahatya M, udhianto
C9, #utjahyo A, andra E. (ed) !ongres asional %erkumpulan ndokrinologi
ndonesia (%?!), #urabaya, 1// 6 1/2-212
1. Adimoelja A. %engobatan Dis$ungsi #eksual pada DM dengan suntikan obat asoakti$
dan oral dengan %rotodios"in. Dalam 6 Adam *C, #anusi E, andean %,