Iponatriemia Ipervolemica : Caso Clinico

Yuri Battaglia

Caso Clinico

AnamnesiUomo, 63 aa

Ex fumatore

Negava familiarità per patologie renali

Esiti di asportazione testicolo sinistro per neoplasia (7 aa)

Ernia iatale

Ipertrofia prostatica benigna

Dislipidemia

Ipertensione Arteriosa

Cardiopatia ischemica post-IMA (STEMI antero-laterale trattato con PCI

primaria e stenting) nel 2008

Ecocardiogramma:ipocinesia terzo prossimale del setto.FE 50%.

Edemi declivi

Vigile, orientato, eupnoico, apiretico

PA 150/80 mmHg, FC 50 bpm, Sat 98% in AA

Edemi declivi colonnari agli arti inferiori

EOT: MV fisiolgico, basi mobili, assenza di rumori umidi

Addome trattabile non dolente alla palpazione superficiale e

profonda

Attività cardiaca ritmica, toni puri, pause libere

Esame Obiettivo

Esami EmatochimiciUREA : siero 27 mg/dl

CREATININA : siero 0.75 mg/dl

eGFR >90 ml/min

SODIO : siero 129 mEq/l

POTASSIO : siero 3.9 mEq/l

CLORO : siero 95 mEq/l

CALCIO: siero 2.03 mmol/l

FOSFORO : 3.30 mg/dl

GLUCOSIO: siero 91 mg/dl

HGB : 13.3 g/dl

Protidemia pari a 3.7 g/dl

Albumina : 48.7 %

Alfa 1 globuline : 6.6 %

Alfa 2 globuline : 24.5 %

Beta globuline : 11.0 %

Gamma globuline : 9.2 %

COLESTEROLO : 278 mg/dl

COLESTEROLO LDL: 184 mg/dl

Si evidenzia componente monoclonale

IgA Kappa pari al 2.0 % che migra in

posizione : gamma

IgG : 223 mg/dl

IgA : 166 mg/dl

IgM : 85 mg/dl

C 3 : 103 mg/dl

C 4 : 21 mg/dl

Anticorpi anti - HCV : Negativo

HBsAg : Negativo

HBsAb : < 2 UI/l

FT3 : 2.05 pg/ml

FT4 : 0.92 ng/dl

TSH : 3.88 µUI/ml

Catene Leggere

Catene leggere KAPPA: 109.0 mg/dl

Catene leggere LAMBDA : 48.0 mg/dl

Esami Ematochimici

PROTEINE URINE (24 h) : 4 263.00 mg/24 ore

UREA - URINE (24 h): 12 g/24 ore

CREATININA URINE (24 h) : 0.91 g/24 ore

SODIO URINE (24 h): 32 mEq/24 ore

POTASSIO URINE (24 h): 32 mEq/24 ore

CLORO URINE (24 h): 38 mEq/24 ore

PROTEINURIA DI BENCE-JONES:

Proteine urinarie: 342.4 mg/dl

Catene leggere Kappa libere: 0.5 mg/dl

Catene leggere Lambda libere: 0.2 mg/dl

Esami Urinari

ESAME URINE

Colore : Giallo

Aspetto : Limpido

pH : 7.0 5.5 - 6.5 .

Glucosio : 0 mg/dl

Proteine : 500 mg/dl

Emoglobina : ++

Bilirubina : Assente

Corpi chetonici : Assenti

Urobilinogeno : Assente

Peso specifico : 1.005

ES.CITOFLUORIMETRICO :

Eritrociti: 191 /µl

Leucociti: 6 /µl

Cellule epiteliali : 3 /µl

Esami Urinari

e concentrare le urine

Peso Specifico (dipende al peso dei soluti)

Osmolalità urinaria: ( non dipende né dal peso dei soluti,nè dalla

temperatura )

Clearance Osmolare

Clearance osmolare: quantità di plasma depurata

dai soluti osmoticamente attivi nell’unità di tempo

pari a :

Osmolarità urine

Osmolarità plasma x Volume Urine (ml/min)

Clearance dell’acqua libera : stima la capacità del rene di eliminare o trattenere l’acqua

Volume urinario:

Clearance Osmolare + Clearance acqua libera

Clearance dell’acqua libera :

Volume urine (ml/min) - Clearance osmolare

0 = urine iso-osmotiche ( Vol ur = Cl osm)> 0 = urine ipotoniche ( Vol ur >Cl osm)

Clearance Acqua Libera

2

per la correzione dell’iponatremia da parte del rene

Requisiti per adeguata eliminazione di H2O libera

Adeguato flusso di preurina

al nefrone distale

Normale riassorbimento di

Na a livello dell’ansa di

Henle e tubolo distale

(creazione di preurina

ipotonica)

ADH soppresso in

presenza di iposodiemia (o

Ridotto flusso di preurina al nefrone distale

determinato dal sovra-riassorbimento di Na e H2O

prossimale per ipovolemia efficace. ( insufficienza

cardiaca, sindrome nefrosica, cirrosi epatica)

Ridotto riassorbimento di Na a livello dell’ansa di Henle e tubulo distale (mancata creazione di preurina ipotonica, ad es. da somministrazione di diuretici)

ADH non soppresso (inappropriata secrezione di ADH o ADH elevato)

Perché si resta iponatriemici ?

DIAGNOSI

Sindrome Nefrosica

Protidemia pari a 3.7 g/dl

Albumina : 48.7 %

Alfa 1 globuline : 6.6 %

Alfa 2 globuline : 24.5 %

Beta globuline : 11.0 %

Gamma globuline : 9.2 %

COLESTEROLO : 278 mg/dl

COLESTEROLO LDL: 184 mg/dl

COLESTEROLO HDL : 60 mg/dl

TRIGLICERIDI : 167 mg/dl

PROTEINE URINE (24 h) : 4 263.00 mg/24 ore

SODIO : siero 129 mEq/l

2.1.1 Definizione di iponatremia basata sulla gravità delle alterazioni di laboratorio

Si definisce “lieve” iponatremia il riscontro di una concentrazione sierica di sodio compresa fra 130 e 135 mmol/L, misurata tramite elettrodo ione-selettivo.

Si definisce “moderata” iponatremia il riscontro di una concentrazione sierica di sodio fra 125 e 129 mmol/L, misurata tramite elettrodo ione-selettivo.

Si definisce “grave” iponatremia il riscontro di una concentrazione sierica di sodioinferiore a 125 mmol/L, misurata tramite elettrodo ione-selettivo.

2.1.2. Definizione di iponatremia basata sui tempi di instaurazione

Si definisce iponatremia “acuta”, l’iponatremia di cui è documentata l’esistenza da meno di 48 ore.

Si definisce iponatremia “cronica”, l’iponatremia di cui è documentata l’esistenza da almeno 48 ore.

’iponatremia non può essere classificata, viene considerata come cronica, a meno che non esistano evidenze cliniche o anamnestiche del contrario.

Classificazione

Sintomatologia2.1.3. Definizione di iponatremia basata sulla sintomatologia

Si definisce iponatremia “moderatamente sintomatica”, qualunque

iponatremia in presenza di sintomi moderatamente gravi di iponatremiaSi definisce iponatremia “gravemente sintomatica”, qualunque iponatremia

in presenza di grave sintomatologia di iponatremia.

Iposodiemia moderata cronica

in sindrome nefrosica

L’Osmolarità è data dal numero di particelle disciolte in soluzione, indipendentemente dalla carica elettrica e dalle dimensioni espressa in mOsm/L

L’Osmolarità è costitutita da particelle (es. Urea) che sono liberamente permeabili e da particelle che non sono permeabili (es. Sodio, Potassio)

L’Osmolarità efficace (Tonicità) corrisponde al numero di particelle che realmente sono in grado di determinare spostamento di acqua tra i due lati di una membrana semipermeabile

Definizioni

Calcolo Osmolarità plasmatica

Osmolarità sierica

Osmolarità sierica 258 mOsm/kg

UREA : siero 27 mg/dl

SODIO : siero 129 mEq/l

POTASSIO : siero 3.9 mEq/l

GLUCOSIO: siero 91 mg/dl

6.2.1.1. Raccomandiamo di escludere l’iponatremia iperglicemica tramite la misura della concentrazione sierica di glucosio, correggendo la concentrazione sierica di sodio misuratper la concentrazione sierica di glucosio, se quest’ultima èaumentata. (1D)

6.2.1.2. L’iponatremia con una osmolalità misurata inferiore a 275 mOsm/kg riflette sempre una iponatremia ipotonica. (Non graduata)

6.2.1.3. Una iponatremia senza cause evidenti di iponatremia non ipotonica, dovrebbe essere considerata una iponatremia ipotonica. (Non graduata)

ipotonica

Gap Osmolare: differenza tra osmolarità plasmatica

calcolata e l’osmolarità misurata in laboratorio

Iponatriemia non ipotonica

………si suggerisce la possibilità di utilizzare un apporto giornaliero di 0.25-0.50 g/kg di urea. Il gusto amaro può essere ridotto combinandola con sostanze dal sapore più dolce………

Urea

Creazione di un gradiente osmotico tra plasma e tessuto cerebrale per il suo lento passaggio della barriera ematoencefalica: riduzione edema cerebrale

L’escrezione renale dell’urea incrementa l’eliminazione di acqua libera da elettroliti anche in corso di compromissione delle capacità di diluizione urinaria

Effetti dell ’Urea

Calcolo Osmolarità urinaria

UREA - URINE (24 h): 12 g/24 ore

SODIO - URINE (24 h): 32 mEq/24 ore

POTASSIO - URINE (24 h): 32 mEq/24 ore

GLUCOSIO - URINE (24 h): 0 mg /24 ore

Osmolarità Urinaria 134 mOsm/kg

Calcolo Osmolarità urinaria

Insufficienza renale avanzata

Sindrome Nefrosica

Scompenso cardiaco

Cirrosi epatica

Bassa Volemia Efficace

Ipervolemica

Fisiopatologia dell’iponatremia

ipervolemica

Total Body Water

Total Body Na+

Iperattività dell’ADH per l’ipovolemia

efficace

Utilizzo dei diuretici per l’eccessiva

ritenzione di sale

Nefrosica

Alterazione delle capacit à di diluire le urine ed eliminare acqua liberaOsmolarit à uninaria = osmolarità sierica (isostenuria)Eliminazione dell ’acqua libera dipende poco dll ’ADH ma dal numero di osmoli escreti nell ’urine

Iponatriemia e Insufficienza renale

TERAPIA

7.4.2.1.Si raccomanda di non trattare lo squilibrio con il solo

scopo di aumentare la concentrazione di sodio nel siero in caso

di iposodiemia lieve o moderata. (1C)

7.4.2.2.Si suggerisce la restrizione di fluidi per prevenire un

ulteriore sovraccarico di fluidi. (2D)

7.4.2.3.Si raccomanda di non usare antagonisti del recettore del

vasopressina. (1C)

7.4.3.4.Si raccomanda di non usare la demeclociclina. (1D)

Strategie Terapeutiche

Vaptani – Linee guide a confronto

..there is a potential risk of serious hypovolemia with use of

acquaretics, with consequences that include hypernatremic

dehydration, shock and thrombosis, especially when

considering the thrombophilic tendencies in nephrotic

syndrome…………

………however, tolvaptan may be useful as an adjunctive

Non Responder was negative for aquaporin -2

Responder was positive for aquaporin -2

Infusioni di soluzioni

ipertoniche 3%

Diuretici dell’ansa

Altre Strategie Terapeutiche

Variazione di [Na+] siero = {[Na+] infuso – [Na+] siero} / {Acqua corporea totale + 1}

Variazione di [Na+] siero= {([Na+] infuso + [K+] infu so)-[Na+] siero} / {Acqua corporea totale + 1}

N Eng J Med 2000

FORMULA DI ANDROGU É -MADIAS

..We discourage the use of formulas to predict the increase in serum sodium concentration……….

Restrizioni di liquidi

Furosemide per os

Terapia

UREA : siero 27 mg/dl

SODIO : siero 137 mEq/l

POTASSIO : siero 4.1 mEq/l

GLUCOSIO: siero 91 mg/dl

CLORO : siero 103 mEq/l

Grazie per l’attenzione