caso clinico
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Caso Clinico para Reunión Clínica de MedicinaTRANSCRIPT
CASOCLÍNICO
Presentación del Caso:Dr. Cristian Pedreros R.
♂ M.V.P.
75a
Mecánico
Apendicectomía
Prostatectomía x HPB
“Dolor quemante”
↓ fuerza
parestesias
de predominio nocturno
1 mes previo
simétrica
Dificultad para
extender y apretar la mano
1 semana antes…
Fiebre hasta 38.3ºC
11Kg5 meses
MAR
25
Estudio…fiebre + “polineuropatía”
Síndrome febril
Síndrome polineuropático sensitivo motorSíndrome paraneoplásico?Enfermedad del tejido conectivo?
Estudio en extrasistema…
Polineuropatía sensitivo-motora
mononeuropatía radial derecha
EMG…
Rx Tórax…
Normal
TAC tórax…
nódulo subdiafragmático
en LID de etiología indeterminada
bronquiectasias en lóbulo medio
TAC abdomen…
Normal
ECO testicular…
aumento de la resistencia de
arterial intratesticular.
quiste en epidídimo derecho
Exámenes relevantes…
3260413 Fecha Informe: Fecha Actual:
_______________________________________________________________________________________________
EXAMEN RESULTADO VALOR DE REFERENCIA_______________________________________________________________________________________________
LABORATORIOCDT - CABLSERVICIO DE SALUD METROPOLITANO SURNúmero de muestra
Hora de Recepcion : Hora Actual:12:42MANUELNOMBRE : VARAS PINOAPELLIDOS :
HombreSexo : 74Edad : 3285626-8RUT :HOSPITALIZADOTipo Paciente :SERV. NEUROLOGIAProcedencia : SIN SUB PROCEDENCIASub-Procedencia : 10Cama :
01 FONASA APrevision :
26/03/2009Fecha de Recepcion:
Medico solicitante: MEDICO NO CABL
17/8/200912:49Hora Informe:
26/03/200917:12
Validado por : T.M. Víctor Hugo Troncoso Mardones
Parámetros BioquímicosGlicemia 111* [ 70 - 99 ]mg/dlNitrogeno ureico 37* [ 8 - 20 ]mg/dlUrea 79.18* [ 17 - 43 ]mg/dlGOT Transaminasa 38 [ 10 - 50 ]U/lGPT Transaminasa 37 [ 10 - 50 ]U/lGamma Glutamil Transpeptidasa 42 [ 11 - 49 ]U/LCreatinina 1.25* [ 0.4 - 1.2 ]mg/dlProteína C Reactiva 121.0* [ 0 - 10 ]mg/LSodio 132* [ 133 - 145 ]mEq/lPotasio 3.8 [ 3.3 - 5 ]mEq/lCloro 94.5* [ 96 - 108 ]mEq/l
Validado por : TM Alejandra Maldonado Astorga
Hematología GeneralHemogramaRecuento de Leucocitos 11.21* [ 4 - 10 ]10*3/uLRecuento de Eritrocitos 3.61* [ 4.6 - 5.8 ]10*6/uLHemoglobina 9.9* [ 14 - 18 ]g/dlHematocrito 30.6* [ 40 - 54 ]%VCM-Volumen Corpuscular Medio 84.8 [ 82 - 100 ]flHCM-Hb Corpuscular Media 27.4* [ 28 - 33 ]pgCHCM-Conc. Hb Corpuscular Medi 32.4 [ 32 - 36 ]g/dlRecuento de Plaquetas 250 [ 140 - 440 ]10*3/uLBasofilos 0 [ 0 - 2 ]%Eosinofilos 10* [ 0 - 4 ]%Segmentados 77* [ 50 - 68 ]%Linfocitos 8* [ 20 - 38 ]%Monocitos 5 [ 4 - 10 ]%VHS-Vel. Eritrosedimentación 49* [ 1 - 15 ]mm/Hr
MorfologíaLeucocitos NormalesEritrocitosAnisocitosis +Hipocromia +Plaquetas Normales
Validado por : TM Alejandra Maldonado Astorga
CoagulaciónTpo.Trombopl. Parcial Activada 30.6 [ 22 - 32 ]seg
N O VIE N E MU E STRA PARA T E ST D E W E B E R
Si ud desea verificar la informacion de este examen por favor comuniquese con Laboratorio CDT
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Creatinina: ~1,2 mg/dL
Electrolítos: 132 / 3,8 / 94,5
Ca / P: 8,2 / 3,5
Albúmina: 2,3 g/dL
Glucosa 100 mg
Proteínas 30
pH 5,5
Densidad 1,022
Nitritos Negativo
Bacterias Negativo
Leucocitos 0-3
Hematies 4-10
Cilindros granulosos gruesos 0-1
MAR
30
Rx tórax… sin nódulos
Descartar… TBC, linfoma, amiloidosis
Traslado…
”“…atelectasia lóbulo inferior
izquierdo más imágen que hace necesario descartar una masa hiliar.
MAR
31
88 lpm
140/68 mmHg
90% SatO2
20 x’ FR
Palidez (+)
Adenopatías (-)
Enflaquecido
Hidratado
BDI, RHA (+).
Cicatriz de apendicectomía.
Hígado 2-3cm BRC, consistencia normal.
Bazo y riñones no palpables.
Genitales masculinos n/e.
Disminución de la fuerza en mano derecha
Antebrazo con mínima paresia
Edema maleolar bilateral (+)
Sin signos de TVP
Glasgow 15
Pares craneanos sin alteraciones
Paresia en ESD (+)
Fuerza M3 en EEII
Signos meningeos (-)
Síndrome febril
Síndrome consuntivo
¿Síndrome paraneoplásico?
¿Vasculitis?
¿Poliarteritis nodosa?
1. Reposo absoluto
2. Régimen liviano 4g sal VT libre
3. Timarol® (tramadol) 1 comp PRN vo
4. Quetiapina 25mg c/12h vo
5. Carbamazepina 400mg c/12 h
6. Sertralina 50mg x día (AM) vo
7. Omeprazol 20mg x día (AM) vo
8. Paracetamol 1g vo PRN (fiebre >38ºC)
9. Heparina 5000 UI c/8h sc
10. Lactulosa 10cc c/8 h vo
RX Tórax
inmunológicos
Biopsia de músculo
gastrocnem
io, nervio sural y
grasa
IC reumatología
37,0
37,8
38,5
39,3
40,0
31-Mar 3-Apr 6-Apr 9-Apr 12-Apr 15-Apr 18-Apr 21-Apr 24-Apr
Curva febril
…dolor testicular intensidad 10/10 en ambos testículos, sin irradiación.
…pequeño quiste en epidídimo derecho y leve hidrocele bilateral.
ABR
3
”“Sin artritis, sólo secuela de
polineuropatía. La Rx de manos muestra
osteoporosis significativa más imagen
cistoidea en 3º MCF derecha.
–Reumatología
Niveles Vit B12 310pg/mL 211-911 pg/mL
Ferremia 19ug/dL 60-158 ug/dL
TIBC 190ug/dL 270-410 ug/dL
%Sat transferrina 10% 20-45%
ABR
13
”“Lengua abultada, sin
lesiones cutáneas palpables ni visibles, sin equimosis, sin nódulos, sin úlceras.
–Dermatología
“”
Aspecto atrófico–Capilares perimisiales con linfocitos perivasculares. Los hallazgos son de carácter inespecífico sugerentes de miopatía.
ABR
23
FR 23x’
SatO2 87%tos
crépitos PA 80/46mmHg
fiebre
Hemocultivos
CCAET
BK
CTX + Vancomicina
Volemización
0
75
150
225
300
25-mar 27-mar 17-abr 20-abr 23-abr
126 114152
243
290
Curva de PCRFR 28x’
SatO2 87%PA 80/46 mmHg
ABR
24
Paciente ha evolucionado estable en lo
hemodinámico, con bajos requerimientos de O2
“
”
26 / 04 / 09, 1 : 50 AM…se constata fallecimiento