កាកបាទក្រកហមកម�ជា

លិ�ខិ�តឧទ្ទេទ�សនាមទ្ទេ�ក�ជនសក្រ��� គណៈ�ក�� ធិ�ការសាខាកាកបាទក្រកហមកម�ជាទ្ទេខិត#សា$ យទ្ទេរ&ង

ខិ()បាទ/នាងខិ()ទ្ទេ*� +.................................................................ជា ស�ជ�ក ស�ជ�កា

នៃនស�គមជាត�កាកបាទក្រកហមកម�ជា ក្រ�ចាំ)សាខាកាកបាទក្រកហមកម�ជាទ្ទេខិត#សា$ យទ្ទេរ&ង ។- នៃ01ចូ3លិជាស�ជ�ក/

ស�ជ�កា�...........................................................................................- មខិរ�រ�ចូ4�5

ន6�...............................................................................................................- អាសយដ្ឋា9 �ចូ4�5ន6� ផ្ទះ�+ទ្ទេលិខិ...............ភូ3ម�............................ឃុំ)

/សង្កា> ត�...............................ក្រក ?ង/ក្រស ?ក.................................ទ្ទេខិត#................................ទ3រស@ព្ទ�......................................

ស3មទ្ទេBរព្ទជ3នក្រ�ធានគណៈ�ក�� ធិ�ការសាខាកាកបាទក្រកហមកម�ជាទ្ទេខិត#សា$ យទ្ទេរ&ង

តាមរយ� ទ្ទេEកនាយកសាខាកាកបាទក្រកហមកម�ជាទ្ទេខិត#សា$ យទ្ទេរ&ងខិ()បាទ/នាងខិ() ស3មឧទ្ទេទ�សនាម ទ្ទេEក-ទ្ទេEកក្រសF.......................................

ឆ្នាំ6 )ក)ទ្ទេណៈF ត.............. �ចូ4�5ន6ជា ស�ជ�ក ស�ជ�កា នៃនស�គមជាត�កាកបាទក្រកហមកម�ជា ក្រ�ចាំ)សាខាកាកបាទក្រកហមកម�ជាទ្ទេខិត#សា$ យទ្ទេរ&ង (នៃ01ចូ3លិជាស�ជ�ក/ស�ជ�កា........................................) �នមខិរ�រជា ................................................................................................................................................ អាសយដ្ឋា9 ន�ចូ4�5ន6....................................................................................................................

ឳ្យIឈរទ្ទេ*� +ជា បេ�ក្ខ�ជនសម្រា�គណៈ ក្ខ� ធិ�ការសាខាកាក្ខបាទម្រាក្ខហមក្ខម�� ជាបេ�ត្ត�សា� យបេរ!ង អាណៈត្ត�%ទ% ៤ ។

ស3មជ3នភ្ជាL ��មកជាមMយទ្ទេន+ ន3វតារាងក្រ�វត#�រ 3�សទ្ទេង��រ�ស�សាមFជន (�ន��ទរ 3�0ត) ។អាក្រស@យទ្ទេហតទ្ទេន+ ស3មទ្ទេEកនាយកសាខាកាកបាទក្រកហមកម�ជាទ្ទេខិត#សា$ យទ្ទេរ&ង ទ្ទេមតា# ព្ទ�ន�តI ន�ងសទ្ទេក្រមចូ

តាមការគMរ ។

...................នៃ01ទF........ខែខិ............ឆ្នាំ6 )២០១៤

អ្ន6កឧទ្ទេទ�សនាមហតVទ្ទេលិខា ឬសា6 មទ្ទេមនៃXរ�ស�សាមFជន�ញ្ជាL ក�ថា

បានស�@ក្រគចូ�ត#ទ្ទេ*� +ជាទ្ទេ�ក�ជនលិទ[ផ្ទះលិនៃនការព្ទ�ន�តIទ្ទេផ្ទះ�\ងផ្ទា� ត�រ�ស�សាខា