intoxicatia cu substante organofosforice

7/25/2019 Intoxicatia cu substante organofosforice

1/12

1

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Protocol clinic standardizat

Intoxicaia acutexogen

cu pesticide organofosforicela copil

Chiinu, 2014


2/12

2

Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldovadin 24.10.2013, proces verbal nr.4

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.1419 din 10.12.2014Cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat Intoxicaia acutexogen

cu pesticide organofosforice la copil

Elaborat de colectivul de autori:Gheorghe Ciobanu d.h..m., profesor universitar, ef Catedr Urgene medicale, USMF

Nicolae TestemianuPetru Stratulat d.h..m., profesor universitar, Departamentul Pediatrie, USMF Nicolae

TestemianuAna Oglinda d..m., confereniar universitar, Catedra Urgene medicale, USMF Nicolae

Testemianu, ef secie reanimare pediatric i toxicologie, IMiCIon Mihu d.h..m., profesor universitar, Departamentul Pediatrie, ef secie

gastroenterologie, IMiCGheorghe Rilean d.h..m., ef secie neurologie i neuropsihiatrie, IMiC,

Nicolae Gurschi d..m., confereniar universitar, Catedra ATI nr.2, USMF NicolaeTestemianu, ef Centru republican de toxicologie, SCM Sf. TreimeNicolae Stanciu medic anesteziolog-reanimatolog pediatru, toxicolog, categorie superioar,

IMiC

Recenzeni:Larisa Rezneac d..m., profesor universitar, Catedra Urgene Medicale, USMF Nicolae

Testemianu"

Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef catedrfarmacologie i farmacologie clinic, USNicolae Testemianu

Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef catedrmedicina de laborator, USMF Nicolae

Testemianu

Viorela-Gabriela

Niescud..m., medic primar pediatru, competenn toxicologie clinic, centru antitoxic,SCUCGrigore Alexandrescu, Bucureti.

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:Denumirea institu iei Persoana responsabil

Catedra Urgene medicale, FECMF, USMF Nicolae Testemitanu

Societatea de Pediatrie din RM

Seminarul tiinifico-metodic de profil Pediatrie

Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naionalde Asigurri n Medicin

Consiliul de Experi ai Ministerului Sntii


3/12

3

A. Partea introductivA. 1. Diagnosticul Intoxicaia acutexogencu pesticide organofosforice la copilA. 2. Codul bolii T60.0 Intoxicaia acutexogencu pesticide organofosforice la copilA. 3. Utilizatorii Medici din seciile de reanimare pediatric i toxicologie, seciile de pediatrie,

medici medicina de urgenA. 4. Scopul

protocolului

Amplificarea managementului intoxicaiei cu pesticide organofosforice exogene la

copil, diminuarea invaliditii i mortalitii infantileA. 5. Data elaborrii 2014A. 6. Data revizuirii 2016A.7. Defini ia Ptrunderea n organismul copilului accidental sau voluntar a preparatelor pesticide organofosforice

compui organici derivai ai acidului fosforic.B. Partea general

B.1. Nivel de asistenmedicaletapa de prespitalDescriere Motive Pai

Sigurana salvatorului ia victimei.

Primul examen medicalva aprecia oportunitateaunor manevre care svizeze neutralizarea ctmai rapid i ct maiposibil complet atoxicului de la nivelulporilor de intrare.

Contactul direct cu hainele ipielea intoxicatului induc riscmare de contaminare.

Copil cu suspecie laintoxicaie acutcu pesticideorganofosforice.

Salvatorii/personalul medical trebuie s poarteechipament de protecie.

Evaluare/asigurare suport ABCDE (se evit

respiraia gurla gur)O2, prin mascsau cateter nazal. n detres

respiratorie - IOT cu VAPLavaj gastric cu SF, 10-15 ml/kg, dupIOT, cu

administrare la sfrit de crbune activat 0,5 g/kgMonitorizare FR, Ps, TA, FCC, TRC, SpO2,

contienAcces vascular: IO sau IV;Antidot specific - sol. Atropini 0,1% - 0,05

mg/kg, repetatla 10 minute, pnla clinicaatropinizrii uoare

PEV cu SF sau sol. Glucoz, 50-70 ml/hTransportare la spitalNot:Nu se provoaca vom - risc de precipitarebrusca a simptomatologiei !

B.2. Nivel de asistenmedicalspitaliceascDescriere Motive Pai

Internarea:Departamentul sau secia

primire urgene (SPU),seciile de reanimarepediatric i toxicologie,

seciile pediatrie.

Copil cu suspecie laintoxicaie acutcu pesticideorganofosforice.Prezena simptomatologieispecifice intoxicaiei:

sindromul muscarinic;

sindromul nicotinic;

afectarea sistemului nervoscentral.

Evaluare/asigurare suport ABCDEDiagnosticuli resuscitarea volemicse

efectueazsimultan!

Administrarea antidotului specificMonitorizare a indicilor vitali

Investigaiile paraclinice Stabilirea severiitiiintoxicaiei cu pesticideorganofosforice pentrudeterminarea tacticii deevaluare secundar i

tratament.

Obligator:

AGS,ABS+ glicemia;EAB;SpO2;

ECG;Evaluare specialist

(neurolog .a.)

Recomandabil:

Radiografia cutieitoracice

Teste toxicologiceCalitative - teste urinare;

nivel seric depseudocolinesteraz!Util n decizia terapeutic,dar nu ntotdeauna disponibil.


4/12

4

Conduit Corecia hipoxemiei prinmeninerea unei ventilaiiadecvate.Corecia hipovolemiei prinmeninerea circulaieiadecvate.

Suplimentarea O2 la necesitate: masc, izolet,cateter nazal sau IOT, la necesitate conectare laVAP;

Acces vascular central;Antidot specific - sol. Atropin 0,1% - 0,02

mg/kg, repetat la necesitate, pn la clinicaatropinizrii uoare;

PEV cu diurezforatcu scop de dezintoxicaie,resuscitare volemic i reechilibrarehidroelectrolitic;

Decontaminare intestinal: purgative (copilmare), clistir (copil mic);

Monitorizare a indicilor vitali.C. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilor

C.1. Cadru generalCompuii organofosforici au fost sintetizai n anul 1800 de ctre Lassaigne prin reacia dintre

alcool i acid fosforic. La nceputul secolului XIX au fost recunoscute efectele toxice ale acesteisubstane i a fost propus ca substan toxic de lupt. Intoxicaiile cu organofosforice sunt

asociate cu toxicitate sistemic.Pesticidele organofosforice sunt substane chimice folosite n agricultur i n gospodrii. Lista

pesticidelor avizate n rile europene sunt peste 500 de produse. Incidena intoxicaiilor cupesticide a sczut mult n ultimii ani, n urma folosirii carbamailor. Dar manifestrile clinicedeosebit de grave i letallitatea nalt pune n faa clinicianului probleme majore n vedereamicorrii invaliditii i mortalitii. Halena cu miros urt, care se intensific dup splturagastric. Frecvena intoxicaiilor cu pesticide organofosforice se datoreazatt folosirii acestora pescarlarg, ct i pstrrii lor necorespunztoare (n recipient de ap, bere, uleiuri .a.).

C.2. Clasificarea pesticidelor organofosforice(dupstrusctura chimic)fosfai amidohalogenai izoptex, izopestoxortofosfai paraoxonortotiosulfai parathionditiosulfai malationfosfona i dipterextiofosfona i EPMditionopirofosfa i sulfateppiofosforamide OMPApirofosfai TEPP

C.3. Mechanismul de aciuneCompuii organofosforici - inhibcolinesteraza plasmatic(pseudocolinesteraza-PChE prezentn plasm i ficat) i colinesteraza membranar(acetilcolinesteraza-AChE prezent n hematii icelulele nervoase).Rezultatul va fi acumularea acetilcolinei la nivelul receptorilor cholinergici centrali i periferici

(muscarinici i nicotinici).Acumularea acetilcolinei la nivelurile menionate va avea ca rezultat iniial hiperactivitatea, apoiparalizia transmiterii la nivelul sinapselor colinergice care includ:terminaiile nervoase parasimpatice i cteva terminaii nervoase simpatice (cum ar fi cele din

glandele sudoripare (efecte muscarinice));terminaiile nervoase somatice i din ganglionii sistemului nervos vegetativ (efecte nicotinice);sinapsele de la nivelul SNC.Prin stimularea parasimpatic rezult: mioz, hipersecreie a glandelor exocrine (salivare,lacrimale, bronsice i pancreatice), bradicardie, bronhoconstricie peractivitate a musculaturiinetede a tractului digestiv - efecte muscarinice.Prin stimularea ganglionilor vegetativi se produc efecte simpaticomimetice: tahicardie i midriaz.Astfel, pacienii cu intoxicaie cu OP vor prezenta: fie bradicardie - dacpredomin stimulareaparasimpatic; fie tahicardie dacpredomin stimularea simpatica glandel gangli autonomi.Din practics-a constatat, ca dei frecvena cardiaceste variabil, mioza este un semn constant naceastintoxicaie. Att organofosfaii, ct i carbamaii produc sindrom cholinergic prin inhibiia


5/12

5

colinesterazei.Fenomenul de mbtrinire sau aging= inhibiia ireversibila colinesterazei.

Iniial inhibiia colinesterazelor se produce prin legare ionicmonovalent, dar progresiv. Apoi seva produce fosforilarea prin legare covalentcare va deveni permanent dup 72 ore (dupa uniiautori 24 - 48 ore n functie de produs).Acest proces =aging; intervalul n care se produce -72 ore = intervalul critic, intervalul n carereactivarea colinesterazelor este posibilprin administrarea de oxime.

n momentul n care fenomenul de mbtrnireaging este definitivat, singura modalitate derefacere a stocului de colinesteraze este resinteza acestora, proces care se va produce dupctevasptmni, aciune direct a OP asupra unor enzime de mare importan pentru activitateametabolic i energetic din esuturi (n special ATP-aze). Efect prooxidant i membranotoxic.

C.4. Circumstanele intoxicaiilor exogene intoxicaii accidentale (substana pstratn recipieni i ambalaje fretichet) tentativde suicid (frecvent la adolesceni) act criminal expunere profesional(mai frecvent la aduli)

C.5. Cile de acces a toxicului n organism calea digestivprin ingestie (accidentalsau voluntar)

calea cutanat(aplicarea n componena de alifii, frecii tegumentare cu remedii populare nunele afeciuni)

calea respiratorie prin mucoase (conjunctiva ochilor .a.)

C.5.1. Absorbia, metabolizarea organofosforicelorAbsorbia are loc pe cale digestiv, respiratorie, cutanat. Exist risc major pentru personalulcare acordajutorul medical.Se metabolizeazmarea majoritate de compui organofosforici la nivel hepatic, cu formare demetabolii inactivi.Debutul maladiei este de la minute pnla ore, depinde de preparatul, de calea de ptrundere, devrsta pacientului. Unii compui pot desfura manifestri clinice ntrziate.

C.6. Abordarea generala pacientului intoxicatSalvatorul trebuie s ia toate msurile de protecie, n special sfie mbrcat n halat, mnui imti.1. Evaluare rapid2. Decontaminare cutanat i gastrointestinala.3. Administrare a antidotului4. Eliminare a toxicului din organism5. Terapie simptomatic6. Supraveghere clinic7. Reabilitare

C.6.1. Principii generale de conduitSe va spitaliza orice copil suspectat de intoxicaie cu pesticide organofosforice

Se va considera ntotdeauna doza maximposibilingerat i absorbitSe va stabili ct mai rapid posibil doza i farmacologia exacta preparatului ingerat din grupa

organofosforicelorReguli de aur:

Orice suspiciune de intoxicaie cu organofosforice este consideratdrept intoxicaie!Fiecare minut pierdut pn la acordarea ajutorului medical reprezinto cantitate de substan

toxicdin grupa organofosforicelor n plus absorbit!C.7. Diagnosticul pozitiv se va baza pe:

anamnesticul ce vizeazingestia de organofosforice cu prezena simptoamelor specifice;semnele clinice concludente:

- status mintal alterat- mioz

-

bradicardie/tahicardie- diaforez- detresrespiratorie;


6/12

6

halencu miros urt de pesticide sau de petrol, care se intensificduplavajul gastric;rspuns terapeutic la administrarea de Atropin.Diagnosticul difereniat se va face cu: acidocetoza diabetic, encefalopatiile acute,traumatismele cerebrale, crizele de astm sever.

C.8. Decontaminarea

Decontaminare gastrointestinal: lavaj gastric (vezi protocolul general intoxicaii exogene)

Administrare de Crbune activat, doze mari > 2 gr/kg, dozunicAdministrarea de enterosorbeni (imediat dupprima dozde antidot).Expunerile cutanate i oculare necesitirigare ndelungatcu ap.

C.9.1. Evaluare rapid i atitudine terapeuticimediat

A= (airway) calea aerian Cile aeriene necesitpoziionare cu dezobstruare + de obicei pacienii necesitaplicarea

adjuvanilor respiartori: Pipa Gudel, Birman i frecvent apare necesitatea n aplicareamanoperei de IOT cu VAP.

B=(breathing) respiraia Sindromul de detres respiratorie i insuficienrespiratorie acut asigurarea minut-ventilaiei prin IOT cu VAP.

Atitudine terapeutic: Dezobstrucie a cilor aeriene Poziie lateralde siguran Aspirare a secreiilor, ndeprtare a corpilor strini Ventilaie pe masc i balon, IOT, ventilaie mecanic

Daca pacientul necesita intubatie, atunci inem cont de faptul, ca blocantii neuromusculari utilizaiii sumeazefectele neurologice cu agenii inhibitori ai colinesterazei prin accentuarea toxicitiineurologice la aceti pacieni (Kent R Olson-2004). Astfel, se recomand administrarea deblocani neuro-musculari stabilizatori.n stopul cardio-respirator se evit respiraia gur la gur n ingestia de organofosforice (risc deintoxicaie pentru salvator).

C =( circulation) circulaia AV- bradicardie/tahicardie Tensiune arterial- hTA Timpul de reumplere capilar > 3-5 sec Temperatura i culoarea extremitilor - reci, marmoritate, pastozitate Aspectul tegumentelor - umede acces vascular, administrare a antidotului sol. Atropin0,1% (se administreazpnla

uscarea secreiilor bronice, zgomote cardiace tahicardice, piele pe fa roz, pn laapariia semnelor de atropinizare)

Atitudine terapeutic: Acces vascular venoas cental (+recoltri). (n prezena semnelor de dereglare a contienei

de preferat abord al venelor magistrale: femurale, subclaviculare, jugulare).

Recoltri EAB, analize clinice i biochimice: ionograma, glicemiea, transaminazele,ureea, creatinina, coagulograma. Proba toxicologic: nivel seric de pseudocolinesteraz ia colinesterazei eritrocitare.

Sondurinar(pacieni comatoi) probtoxicologic, monitorizare a diurezei). Administrare a antidotului sol. Atropin 0,1% (se administreaz pn la uscarea

secreiilor bronice, zgomote cardiace tahicardice, piele pe fa roz, pn la apariiasemnelor de atropinizare)

administrare de fluide, resuscitare volemic(n oc), la necesitate vasoactive.D = disability - disabiliti.

Contiina dereglatpnla com Reflexul fotomotor slab, mioz

Cauze de depresie a SNC: efect toxic direct sau n urma hipoxiei, hipoxemiei.Atutudine terapeutic:

Oxigenoterapie;


7/12

7

n sindromul convulsiv sol. Diazepam, Fenitoin.E = (exposure) expunerea pacientului

Dezbrcarea complet a pacientului pentru a evalua eventualele leziuni aprute n urmacontactului cu toxicul sau posttraumatice asociate sau erupii hemoragice

Decontaminarea

Hainele, nclmintea, centura victimei trebuie ndeprtate i aruncate

Expunerile oculare necesitirigare ndelungatcu ap Decontaminare cutanat:- baie generalcu ap i spun- i apoi cu Sol. Bicarbonat de sodiu - 4%

Decontaminare gastrointestinal:- lavaj gastric (vezi protocolul general intoxicaii exogene)- administrare de Crbune activat, doze mari > 2 gr/kg, dozunic- Administrarea de enterosorbeni (imediat dupprima dozde antidot)- irigare intestinal, purgative (copil mare)-vezi PSC general- clistir (copil mic)

C.10. Antidoturi1. Atropina antidot fiziologic, inhibitor al acetilcolinei nehidrolizate asupra receptorilor

parasimpatici. Doza iniial de Atropin este de 0,02-0,05mg/kg, i/v, lent, urmat de doza dentreinere, repetate la fiecare 5-20 minute pnla apariia semnelor de atropinizare (piele uscat,cald, roie, midriaz, reducere a bronhosecreiei, cretere a frecvenei cardiace peste 100 peminut).Erorile ntlnite sunt cele legate de administrarea de doze mici de Atropin, care pot conduce spreinvalidizarea pacientului sau deces. Repetarea administrrii Atropinei este n strnscorelaie cuinvoluia manifestrilor clinice, n dependen de starea pupilei (midriaz permanent) i alurventricularpeste 100 pe minut.Uneori n intoxicaia seversunt necesare administrarea de sute sau mii de fiole.Posologie:fiole 1ml=1mg.Indicatorul clinic pentru administrarea Atropinei este prezena secretiilor. Se administreazpnla apariia semnelor de intoxicaie atropinic. Nu se ntrerupe brusc - fenomen de rebound.Complicaiiale tratmentului cu doze mari de Atropine - intoxicaie atropinic.Manifestri ale SNP: hipertemie, prin scderea perspiratiei; uscaciune a tegumentelor imucoaselor, prin reducerea secreiilor glandulare.Tegumente calde i rosii, n special faa; dificulti de deglutiie! conjunctiva; reducere a motilitiiintestinale, constipaie; reducere a motilitii vezicii urinare + hipertonusul sfincterului; retenieurinar.

2. Obidoxima* (toxogonin, pirangyt) i Pralidoxima* reactivator de colinesteraz(oximele), frecvent folositn tratamentul intoxicaiei cu fosfororganice.Oximele reverseazefectele toxice ale fosfororganicelor de la nivelul jonciunii neuromusculare,nu se leagcu proteinele plasmatice, fiind metabolizate n ficat i eliminate prin urin.Pralidoxima (2-PAM) formeaz un complex cu organofosforicul legat de enzim mpiedicndaciunea asupra enzimei - acetilcolinesteraza. Scade necesarul n administrarea Atropinei.Eficiena preparatului este maximatunci cnd este indicat timpuriu.Doza: 1-2 gr., i/v timp de 15-30 minute, repetat la 6-12 ore n PEV, 500 mg timp de 24h lacopilul mare i la adult. La copilul mic - 25 mg/kg ,pnla 1 gr/24h. n PEV 20 mg/kg/h.Not!Administrarea foarte rapidpoate induce stopul cardiac sau respirator.

C.11. AnamnezaAnamneza vizeazingestia accidenatlsau suicidala substanelor din clasa organofosforicelor.Examenul clinic care include prezena sindroamelor specifice (vezi mai jos).

C.11.1. Examenul clinic toxicologicManifestrile clinice cuprind 3 sindroame: Muscarinic se datoreaz acumulrii acetilcolinei nehidrolizate la nivelul terminaiunilor

nervoase postganglionare ale musculaturii netede, ale miocardului, glandelor secretorii i

cuprinde semne care in de stimularea sistemului nervos parasimpatic: mioz, hipersecreiebronic, bronhoconstricie cu wheezing, lacrimare, salivaie, dureri abdominale, vome, diaree,piardere a controlului sfincterelor. Ausculattiv date de pseudoedem pulmonar acut. Cord -


8/12

8

zgomote bradicardie, hipotensiune, tahicardie ventricular. Nicotinic periferic se produce prin acumularea acetilcolinei la nivelul jonciunii

neuromusculare a musculaturii striate. Dedut cu fasciculaii oculomotorii, uneori se exting spregrupe de muchi mari, determinnd crampe musculare, slbiciune muscular. Rapid seinstaleaz paralizia musculaturii striate, ataxia i paralizia musculaturii respiratorii. Dintreefectele nicotinice sunt prezente paliditatea, tahicadia, hipertensiunea arterial, hiperglicemia icreterea cateholaminelor circulante.

Nervos central este determinat de acumularea de acetilcolin la nivelul terminaiuniloracestui sistem. Clinic va aprea anxietate, cefalee, agitaie, tremor, ataxie, convulsii, comcudepresie respiratorie i cardiac.

C.12. Formele clinice n funcie de gravitatea intoxicaiei: Forma uoar Forma medie Forma grav

C.12.1. Forma uoar: copilul este contient, astenic, prezint cefalee, lcrimare, bronhospasm.Pseudocolinesteraza sericscade cu 20-50%. De obicei evoluia este favorabil.Forma medie: copilul este contient, dar sunt prezente semne de detresrespiratorie n asocierecu insuficiena respiratorie. Sunt prezente semnele clinice: mioz, sialoree, bradicardie, fibrilaii

musculare. Pseudocolinesteraza scade la 10-20% din valoarea normal. Succesul tratamentuluidepinde de tratamentul adecvat cu antidotul specific.Forma grav: copilul este comatos, prezint convulsii, ncontenen sfincterial, insufucienrespiratorie acut, paralizii musculare, tulburri cardiace de ritm i de conducere (blocatruioventricular), extrasistolii. Pseudocolinesteraza scade sub 10% din valoarea normal.Evoluia este fatal.

C.12.2. Toxicitatea tardiva organofosforicelorLa 1-4 zi de la ingestie se poate dezvolta slbiciunea muscular, reducerea reflexelor tendinoase,pareza nervilor cranieni i deprimarea respiratorie. Refacerea dureaz1-3 sptmni.Neuropatia perifericse manifestprin o polineuritdistalce determinadesea paralizia flascaextremitilor inferioare, care este numitpiciorul Jake. Refacerea dureazuneori ani de zile.

C. 13. Monitoringul n SPU i sec ia reanimare pediatric i toxicologie

Contiena (sopor, com) Sistemul respirator: frecvena i ritmul respirator, efortul respirator, tusea, cianoza, apneea,

SpO2, semnele clinice de detresrespiratorie Sistemul cardiac: frecvena cardiac, T/A, perfuzia periferic Evaluarea neurologic: scala AVPU i scala Glasgow Greutatea corpului, (balana hidric), diureza, tC corpului

Majoritatea parametrilor se msoarcontinuu!C.13.1. Investiga ii de laborator:

Analiza generalde snge, grup sanguin i Rh EAB pentru evaluarea oxigenrii, detectarea acidozei decompensate sau a alcalozei Analize biochimice: ureea, creatinina, glicemia, probele hepatice

Examen toxicologic specific: nivelul seric al pseudocolinesterazei i colinesterazeieritrocitare. Probele pot fi congelate i analizate n primele 24-48 ore, de la momentulintoxicaiei.

Examenul urinei la prezena derivailor de paranitrofenol ECG

Teste toxicologice de laborator

Nivelul colinesterazei: eritrocitarvs plasmatic Nivelul colinesterazei eritrocitare valorile se situiaz la diapazonul mare, este necesar de

comparat cu nivelul iniial. Nivelul colinesterazei plasmatice utilizarea n practica medical, este mai uor de

determinat, se apreciazn majoritatea spitalelor

Intervalul de monitorizare: unii parametri se msoarcontinuu (R; FCC; TA; SpO2)


9/12

9

C.14. Decontaminarea gastrointestinalpentru limitarea absorbiei digestiveLavajul gastricpresupune introducerea sondei orogastrice pe care se administreaz i se aspirsecvenial mici volume de lichid avnd ca scop eliminarea toxicului din organism. Manopera serepet peste 4-6 ore. La sfritul lavajul gastric se administreaz Crbune activat pe sondaorogastricsau per os: doza 0,5-1g/kgcorp, doza unicmax.50 g/doz

administrare: optim n prima or, nu mai trziu de 4-6 ore; excepie substanele caresunt recirculate enterohepatic

administrare de Carbune activat+Manitol; sond nazogastric rolul de aspiraie acontinutului gastric;

eficacitate scazut Malathion (carbofos insecticid) n urmtoarele 24-48 ore de la ingestieClisterul evacuatoreste indicat cu scop de decontaminare i limitare a absorbiei intestinale (veziprotocolul general).

C.17. Tratament simptomatic

metode i manopere de susinere a funciilor vitale: oxigenoterapie, IOT cu VAP (veziprotocolul general intoxicaii)

diurezforatcu reechilibrare hemodinamic

transfuzie de plasmproaspt congelat (PPC) - terapie de substituie enzimatic:

tratamentul de potentare a efectului antidotic - administrare repetat de PPC

mecanism de actiune: aport de PChE; organofosforicele absorbite sunt hidrolizate dearilesterazele plasmatice; organofosforicele se leaga ireversebil de proteinele plasmaticei de o serie de enzime circulante.

se administreaza de 2-3 ori /24h cte 10 ml/kg

n bradicardiile severe este indicatdopamina

tratamentul convulsiilor (diazepam, fenitoin)

n funcie de ionograma seric i rezultatele echilibrului acido-bazic se va efectuareechilibrarea hidroelectrolitic; corectarea acidozei metabolice prin administrare de

bicarbonat de sodiu. Corectarea hipoglicemiei.C.17.1 Gesturi i erori n managementul intoxica iilor acute cu pesticide organofosforice la copil:

erori frecvente prin administrarea dozelor mici de Atropin

posologie incorect

nu se intrerupe brusc administrarea Atropinei - fenomen de simptome de ntrerupere.

C.18. Metode extracorporeale de detoxifiere (vezi tehnica n protocolul general) Hemoperfuzie

Hemodializ

HemofiltrareNot:Exsangvinotransfuzia n present nu se utilizeaz!

C.19. Profilaxia: educaiea aplicarea unui capac de siguranpe recipientele ce conin substane fosfororganice, (pentru a

evita contactul copilului). ncuierea dulapurilor i msuri de sigurann pstrarea vaselor ce conin substane insecticide,

fosfororganiceC.20. Programe de reabilitare

Presupune responsabilizare, nelegerea cauzelor i mecanismelor prin care a aprutintoxicaia cu organofosforice. Vigilena familiei i a vrstnicilor pentru copilul de orice vrst. ncazul intoxicaiei cu scop suicidal creterea stimei de sine, creterea motivaiei pentru schimbare,mbuntirea relaiilor cu ceilali din jur (familie, prieteni, colegi). Pentru copilul mare,

adolesceni programul de reabilitare dureazn funcie de caz ntre 3 i 6 luni i se poate realiza: n cabinete de psihologie prin consiliere psihologicsptmnal; n centre de tratament staionar, centre tip asociaii psihoterapeutice.


10/12

10

Abrevierile folosite n document

AVPU Scala alert, wake, pain, unresponsive i.o. intraososABC Cile aieriene, respiraia, circulaia PIP Presiunea maximalla inspiraieABCDE Cile aieriene, respiraia, circulaia, disabilitile,

expunereaPEEP Presiunea pozitivla sfritul expirului

EAB Echilibrul acido-bazic RCP Resuscitarea cardio-pulmonarECG Electrocardiografia SaO2 Saturaia cu oxigen

CPAP(NIPPV)

Ventilaie non-invaziv cu presiune pozitiv SF Ser fiziologic

PP Pulsul periferic PEV Perfuzia intravenoas

FC Frecvena cardiac SVAP Suportul vital avansat pediatric

FR Frecvena respiraiei CT Computer tomograficIOT Intubaia oro-traheal TRC Timpul de reumplere capilari.v. intravenos VAP Ventilare artificiala pulmonilor

SPU Unitatea primire urgentNot - * semn al preparatelor care nu sunt nregistrate n Nomenclatorul de Stat al medicamentelor din R.Moldova

Nivele de eviden i grade de recomandare

Grad derecomandare Nivel deeviden Tipul dovezii

A 1a Reviu sistematic a studiilor clinice randomizate1b Cel puin un studio clinic randomizat riguros

B

2a Reviu sistematic al SCR sau studii clinice randomizate cu risc mare deerori

2b Reviu sistematic a studiilor caz-control sau de cohortde calitate inalt3a Studii caz-control sau de cohortde o calitate inalt3b Studii caz-control sau de cohortcu un risc mare de erori

C 4 Studii neanalitice, descriptive (serie de cazuri, raport de cazuri)D 5 Opinia experilor nebazatpe studii de calitate


11/12

11

Algoritm de conduitn intoxicaia acutcu pesticide organofosforice la copil

DA

DA NU

NU

NU

DA

DA

NU

DA

DA

Suspecie la intoxicaie acutcu pesticide organofosforice?

Contient?

Ventilaie adecvat?Sindroame specifice intoxicaiei:bronhoree, bradicardie, mioz?

Evaluare/asigurare suport ABCDE (se evitrespiraia gurla gur)O2, prin mascsau cateter nazal. n detresrespiratorie - IOT cu

VAPLavaj gastric cu SF, 10-15 ml/kg, dupIOT, cu administrare la sfrit

de crbune activat 0,5 g/kgMonitorizare FR, Ps, TA, FCC, TRC, SpO2, contienAcces vascular: IO sau IV;Antidot specific - sol. Atropini 0,1% - 0,05 mg/kg, repetatla 10

minute, pnla clinica atropinizrii uoarePEV cu SF sau sol. Glucoz, 50-70 ml/hTransportare la spital

Evaluare/asigurare suport ABCO2, prin mascsau cateter nazalECGMonitorizare FR, Ps, TA, FCC, TRC,

SpO2, contienCopil contient - lavaj gastric cu SF,

10 -15 ml/kgTransportare la spital

Internare n SPU sau secia ATIReevaluare/asigurare ABCDE O2, prin mascsau cateter nazal. n detresrespiratorie - IOT cu VAPECGLavaj gastric repetat; crbune activat-0,5-1g/kgcorpAcces vascularAntidot specific - sol. Atropin0,1% - 0,02 mg/kg, repetatla necesitate, pnla

clinica atropinizrii uoare

PEV cu diurezforatDecontaminare intestinal: purgative (copil mare); clistir (copil mic)

Ameliorare?

Transferai n secia neurologie/pediatrieEvaluare neurologicTratament simptomaticRecuperare neurologicConsiliere psihoemoional

Ameliorare?

Transferai n secia reanimare i toxicologie/ATIMeninerea funciilor vitale, IOT +VAP (la strictindicaie)Se repetadministrarea antidotului specific - sol. Atropin0,1%

- 0,02 mg/kg, pnla clinica atropinizrii uoarePlasmproaspt congelat12 ml/kg, de 2 ori n 24hPEV cu diurezforatCardiomonitoring, ECGInvestigaii paraclinice: clinice, biochimice

Recomandabil - cantitative: nivel colinesterazeritrocitarsauplasmatic Ameliorare?

Transfer la domiciliuEvidena medicului de familieEvidena asistentului social

HemoperfuzieHemodializHemofiltrare

Ameliorare?


12/12

12

Bibliografie:

1. Basher A., Rahman S.,Chose S. et all. Phase II study of magnesium sulfate in acuteorganophosphate pesticide poisoning. Journal Clinica Toxicology. V.51. nr.1. januar. 2013.

pag. 35-40.2. Eddleston Michael and Dawson Andrew H. Triage and clinical management of patients

with acute pesticide self-poisoning presenting to small rural hospitals. Journal ClinicalToxicology. V.50. nr.6. july. 2012. pag.455-458.

3. Georgescu Adrian, Anca Ioana-Alina. Intoxicaia cu organofosforice. n mon. Intoxicaiile

acute la copil. Compediu pediatrie. Ediia a III-a adugat i revizuit. Editura ALL.

Bucureti. 2009. pag.815-818.4. Yan-Chiao mao, Dong-ZongHumg, Ming-Ling Wu. Acute human Glufosinate-containing

herbicide poisoning. Journal Clinical Toxicology. V.50. nr.5. june. 2012. pag.396-403.

5.

Ursea Nicolae. Pesticidele. Urgene n Medicin.Vol II. Fundaia Romn a Rinichiului.2001. pag.1209-1210.

6. Mihu Ion, Tighineanu Olga. Intoxicaia cu pesticide. n mon. Maladiile digestive la copii.

Chiinu 2013. pag.450-452.7. WalterC. Robey II William J. Insecticidele, erbicidele, rodenticidele. n mon. Medicina de

urgen. Ghid pentru studiu comprehensiv. V.II. 2009. pag 139-150.

8. Oreanu Dumitru, Ulmeanu Coriolan. Intoxicaia acut cu pesticide organofosforice. n

mon. Intoxicaiile acute la copil. Diagnostic i tratament. Bucureti. 1995. pag. 112-120.9. Lindsay Murray, Frank Daly, Little Mark, et all. Organophosphorus agents

(Organophosphtes and carbmataes). Toxicology handbook. Second edition. 2011. pag.298- 302.10. Lindsay Murray, Frank Daly, Little Mark, et all. Pralidoxime. In Toxicology handbook.

Second edition. 2011. pag. 413 415.

11. Lujnicov E, Suhodolova G. Intoxicaia cu preparate organofosforice. n mon.Toxicologiaclinic. Moscova. 2008. pag. 439-457.

12. Richard D Adams, Liam Perry, Anrdew Bennett. The NPIS pesticide Surveillance Project eye contact with pesticides: circumstances of exposure and toxicity. Reprinted fromJournal Clinica Toxicology. V.51(4). 2013. pag. 353-354.

13. Shu-Sen Chang, Tsung-Hsueh Lu, Eddleston Michael. Factors assoaciated with the declinein suicide by pesticide poisoning in Taiwan: A time trend analysis, 1987-2010. JournalClinica Toxicology. V.50. nr.6. july. 2012. pag. 471-481.

intoxicatia cu substante organofosforice

Documents