Intoxicatia cu nitriti

I. Motivatie

,,Eu am gasit un foarte bun mijloc de a prelungi viata .anume , de a nu ma teme de moarte.- RENE DESCARTES-

Motivatia generala a alegerii subiectului consta in importanta si complexitatea intoxicatiilor acute cu nitriti.Numarul tot mai mare al substantelor toxice pe baza de nitriti folosite pentru: fertilizarea terenurilor agricole, a conservantilor din alimentatie cunoscuti sub numele de E-uri determina o frecventa in crestere a intoxicatiilor acute in Romania.Avand in vedere faptul ca 5-10% din intoxicatii sunt forme clinice de mare gravitate, cu stari de coma si afectarea functiilor vitale, abordarea temei intoxicatiilor acute cu nitriti are o mare importanta.Experienta personala toxicologica este rezultata din desfasurarea activitatii timp de 20 de ani intr-un serviciu de ambulanta. In tot acest timp am intalnit multe cazuri de intoxicatii la copii. Aceasta experienta a constituit o motivatie personala de luat in considerare.Studiile putin existente la noi, legate de corelarea starii clinice cu determinarile calitative si cantitative toxicologice, precum si a celor legate de eficienta mijloacelor de investigare reprezinta un inconvenient in abordarea intoxicatiilor acute cu nitriti.Prelucrarea statistica riguroasa a rezultatelor cercetarii toxicologice in Romania ar putea duce la date utile pentru practica mediacla curenta si la masuri de profilaxie prin participarea la realizarea unor programe educationale atat pentru personalul sanitar cat si pentru nespecialisti.Din pacate in judetul nostru nu exista un centru pentru control al intoxicatiilor care ar include arie georgrafica bine-definita, disponibilitatea continua, permanenta pentru publicul larg si personalul medical. Avantajul acestui centru ar fi: Sistem de control al intoxicatiilor; Rol in preventive; Rol in scaderea mortalitatii; Deserveste o populatie de 1 mil-10 mil loc.; Stabileste protocoale terapeutice; Colecteaza date regionale; Alcatuieste programe educationale pentru personal sanitar si populatie; Efectueaza training in toxicologie, clinica; Determinarea si eliminarea precoce a produselor comerciale periculoase; Scadera incidentei intoxicatiilor etc.Elementul cel mai important de prognostic favorabil in intoxicatiile acute consta in depistarea precoce , de care trebuie sa profitam si sa nu pierdem momente pretioase in gesture inutile.

II. Introducere

Toxic= prin toxic se nelege orice substan sau compus chimic exogen care, ptruns n organism prin diferite ci, provoac alterri funcionale i structurale la nivel celular.Toxicitatea se manifest prin alterri metabolice, histologice, morfopatologice si chimice strns legate de macanismul patogenic prin care a actionat toxicul.Toxicitatea unei substante este determinat de mai multi factori: fizici, chmici, doz, concentratie, calea si viteza de ptrundere, varsta intoxicatului, greutatea sa corporala, etc(1).1. Cianoza - desaturarea de oxigen a sngelui arterial, respectiv creterea Hb in snge. Este primul semn n intoxicaia cu nitrii. Intensitatea cianozei este variabil: uneori uor vizibil numai la palme, talpi, buze sau mucoase; alteori intens si generalizat de o nuan cenuie sau chiar neagr. O particulariate este c nu dispare la administrarea de oxigen. Pe msur ce cresc concentratiile de methemoglobin n snge apar semne functionale(1).2. Astenie stare de oboseal.3. Cefalee durere de cap.4. Dispnee tulburarea respiraiei care se carcaterizeaz subiectiv prin ,,sete de aer, iar obiectiv prin tulburarea frecvenei, amplitudinii si ritmului miscarilor respiratorii(8).5. Tahicardie accelerarea frecvenei btailor inimii peste 90 pulasatii/minut(2).6. Ameteli lipsa de echilibru.7. Coma suferinta grav a creierului, caracterizat prin alterarea pana la pierderea total a funciei de relaie cu conservarea parial a funciilor vegetative(2).8. Convulsiile contracii involuntare brute, tonice, clonice sau tonico-clonice ale uneia sau mai multor grupe de muschi, care apar in accese si sunt insotite sau nu de pierderea cunostintei(2).9. Confuzie dezorientare in timp, in spatiu si referitoare la propria persoana.10. Hipoxia - e o stare patologic care presupune un aport insuficient de oxigen n organism. Poate apare la nivelul ntregului organism (hipoxie generalizat), sau la nivelul unui esut (hipoxie tisular).11. Acidoza metabolica - este o tulburare a echilibrului acido-bazic al organismului care se caracterizeaza printr-un exces de ioni de hidrogen, ca urmare a pierderii de baze si a acumularii acizilor nevolatili.12. Methemoglobinemia oxidarea fierului din hemoglobina de la forma feroasa(Fe++) la forma ferica(Fe+++). Hemoglobina anormala rezultata poarta denumirea de methemoglobina. (1)

.Antidotul substanta capabila sa neutralizeze sau sa inactiveze una sau mai multe substante toxice.Antidotul intoxicatiei cu nitriti este albastrul de metilen. Doza este de 1-2 mg/kg. Se incepe cu doza de 1 mg/kilocorp si daca cianoza nu se reduce se repeat dupa 1 h o doza de 2 mg/kilocorp. Administrarea de viatmina C intravenous. Aceasta poate fi data si in asociere cu albastru de metilen. Doza este de 30 mg/kilograncorp-iv. In caza ca se administreaza po: 100-300 mg/zi. La adult: 1-3 g/zi-iv. Mecanism: actioneaza ca un transportor de electroni, crescand activitatea NADPH methemoglobin reductazei.Alabstrul de metilen este redus la forma de leucoderivat de catre NADPH methemoglobin reductaza. Leucoderivatul reduce methemoglobina la hemoglobin, oxidandu-se din nou la albatru de metilen. Acesta reactie necesita NADPH, care la randul sau are nevoie de G6PD(glucozo-6-fosfat dehidrogenaza).

Albastrul de metilen este indicat la o methemoglobinemie mai mare de 30 g/l (doar cianoza singura nu este un factor care indica necesitatea administrarii albastrului de metilen). La pacientii cu anemie sau afectare cardiosculara, albastrul de metilen se poate administra la niveluri mai scazute ale methemoglobinemiei, datorita unui risc mai mare de hipoxie tisulara.Albastrul de metilen este contraindicat la pacientii cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaza, deoarece poate cauza hemoliza.Indicatii ale administarii albastrului de metilen:a) Hipoxie tisulara semnificativa: dipsnee severa, acidoza metabolica, tahicardie, tahipnee, convulsii, disritmii.b) Nivele mai mari de 20%, chiar si la pacientii asimptomatici.c) Poate fi administrat si la nivele mai mici, la pacienti cu anemie sau hipoxemie.(1)

III. Cum ajung nitritii/nitartii in organism

Azotul este o substant natural care intr in componenta organismelor vii. Se gaseste in sol, in apele subterane, in aer, in concentratii sczute. Cea mai mare cantitate de nitrati o aduce in natura omul prin activitatile agricole. Astefel ajunge in sol si ape. N2 + O2 2NO N2 + 3H2 2NH3 + Q4NH3 + 5O2 4NO + 6H2OMonoxidul de azot in contact cu oxigenul se transform prin oxidare in NO2 care, dizolvat in ap, d nastere acidului azotic(HNO3). NO2 + H2O HNO3

2NO + O2 2NO22NO2 + H2 2HNO2Acidul azotos(HNO2) apare in aer in zonele poluate.Etapele de reducere ale nitrailor:

NO3>NO2>NH2OH>NH3

Nitritii(NO2-) sunt transformati in nitrati(NO3-). Acestea, ajunse in corpul uman, actioneaz ca niste ,,oxidanti. Fierul bivalent din hem, trece in form trivalent rezultnd methemoglobina.Aceasta impiedica transportul de O2, adic functia principal a sangelui, rezultatul acestui deficit duce pn la hipoxie(lipsa O2) care afecteaz sistemul nervos, inima, rinichii si esutul hepatic. Nitraii sunt un stimulent pentru dezechilibrul unei flore intestinale nocive.Intoxicatia este frecvent intalnita la copii in primele trei luni si in special la nou-nascutul prematur.Nitriii ajung n ap prin fertilizarea terenurilor agricole cu ingrsaminte naturale sau ingrsminte azotoase sintetice. Substanta oxidanta patrunde in organism de cele mai multe ori prin alimentaie(apa poluata din care i se prepara sugarului ceaiul laptele- de regula apa din fantana, de unde si denumirea de ,,intoxicatie cu apa de put). Nitratii continuti in cantitate mare in unele vegetale-morcovi, spanac- care intra in alimentatia sugarilor(nitratii provin din terenurile unde s-au folosit ingrasaminte azotoase si pe care s-au cultivat vegetalele). Aceleasi alimente vegetale pot deveni nocive daca sunt stocate(chiar la frigider) timp mai indelungat(peste 12 h ).In aceste situatii, cum ar fi pastratrea supei de morcovi peste 12 h, flora microbiana transforma nitratii(netoxici) in nitrti.(2)

Reactiile de transformare ale nitritilor in plante:

Nitritul de sodium este folosit n anumite condiii n industria alimentar ca aditiv alimentar (cu codul E 250) n procesul de conservare a produselor din carne n concentraie de 0,4 - 0,5 % n amestec cu sarea de buctrie. Nitritul de sodiu stabilizeaz culoarea roie a crnii (formnd, n combinaie cu mioglobina, un pigment de culoare roie, nitrosomioglobin, care particip la pstrarea aspectului proaspt al produselor conservate) i are un efect antibacterian.Mecanismul de formare a nitrozaminelor n aliment are loc dup reaciile propuse de Honikel(2007):NaNO2 + H+ HNO2 + Na+HNO2 + H+ NO+ + H2O2HNO2 N2O3 + H2ON2O3 NO + NO2NO + M+ NO+ + MAmine primare RNH2 + NO+ RNHN=O + H+ ROH + N2Amine secundare R2NH + NO+ R2NN=O + H+Amine teriare R3N + NO+ nu formeaz nitrosamine.

Procesul de transformare a nitrailor n nitrii se realizeaz prin intermediul urmtoarelor reacii:reducerea enzimatic n alimente;reducerea n urma aciunii microflorei existente n produsele alimentare;reducerea bacterian n interiorul tractusului buco-gastro-intestinal;reacia de cedare a oxigenului din trioxidul de azot n respiraia plantelor

O enzim mult rspndit n lumea bacteriilor din tubul digestiv este nitratreductaza, iar microorganismele conin i o nitritreductaz. n cazul n care aciunea acesteia ine pasul cu activitatea nitratreductazei, nitritul nu se acumuleaz deoarece este degradat n produi mai simpli (oxizi de azot, amoniac i azot molecular). ns, de regul, activitatea nitratreductazei este mai intens dect a nitritreductazei. n mod obinuit, cantitile de nitrii formate n intestinul gros sunt mici, pentru c majoritatea nitrailor se absorb la nivelul intestinului subire i se elimin prin urin.(9)

Dozarea nitritilor si nitratiilor in apa si in alimentele consumate.Analiza cantitativ a nitrailor n apMetodele fotocolorimetrice de determinare a nitrailor se bazeaz pe urmtoarele reacii: nitrarea sau oxidarea reactivilor organici corespunztori (deseori derivai ai fenolului) cu formarea compuilor colorai; reducerea ionilor NO3- pn la NO2- sau NH3 i determinarea lor ulterioar.Cele mai rspndite metode de analiz a NO3- se refer la prima grup. Dintre metodele ce se refer la aceast grup, putem meniona folosirea reactivilor organici prezentai n tab:

Metode din prima grupa

ReactivulLimita de detective, mg NO3-/lProdusul obtinutmax, nm(pentru produse)

Acidul fenol -2,4- disulfonic 0,2-7,0 2,4 - nitrofenol 434 (galben-pal)

Difenilamina Acidul sulfosalicilic 2,6 dimetilfenol 4-fluorfenol - 0,1-20,0

0.06-25,0

0,22-45,0

- Acizi 3- si 5- nitrosalicilic - -

415(galben)

Cum a fost menionat mai sus, ionii NO3- pot fi detectai dup reducerea pn la NO2- sau NH3, utiliznd metode de analiz a acestor compui.Determinarea colorimetric cu acidul fenol-2,4-disulfonic.Aceast metod face parte din grupa I i include nitrarea compuilor organici.Principiul metodei se bazeaz pe reacia dintre acidul fenol-2,4-disulfonic i acidul azotic cu formarea nitroderivailor fenolului.

n funcie de condiii, reacia poate decurge i dup urmtoarea schema:+ H2O

Determinarea nitriilor din produsele obinute din carne prin metoda Griess:

Principiul metodei se bazeaz pe faptul c n mediu acid azotiii se pot combina cu o amin aromatic primar, formnd o sare de diazoniu. La cuplarea cu o alt amin primar se formeaz un complex colorant cu maximul de absorbie la 540nm. Intensitatea culorii soluiei analizate se compar cu a unei soluii etalon ce conine o cantitate cunoscut de nitrii. Citirea se poate face vizual (folosind o scar de comparaie) sau cu ajutorul spectrofotometrului (folosind o curb etalon). Pentru o apreciere corect este bine ca proteinele din extractul apos s fie ndeprtate prin precipitare i filtrare. Orientativ, extractul apos se poate pregti i fr deproteinizare, dar n cazul n care rezultatul este apropiat de limita maxim admis, este necesar repetarea determinrii conform metodei descrise.(7 , 8 )

IV. Caz particular

Intoxicatia cu nitrti este frecvent intalnita in primele trei luni de viata si in special la nou-nascutul prematur. Caile de patrundere ale toxicului in organism: digestiva, inhalatorie.

Fiziopatologie:1. Methemoglobina produce hipoxie tisulara.2. Methemoglobina nu transporta oxigenul.3. Methemoglobina impiedica eliberarea oxigenului de pe hemoglobin normal(produce o deplasare spre stanga a curbei de disociere a oxihemoglobinei).Unii oxidanti care produc methemoglobina produc si hemoliza.

Valori normale:1. Hematiile sunt expuse permanent la stres oxidativ.2. Methemoglobina se formeaza in permanenta.3. Caile normale(dependente in mare masura de methemoglobin reductaza NADHdependenta) actioneaza pentru restabilirea hemoglobinei normale prin reducerea methemoglobinei.4. Persoanle sanatoase au un nivel al methemoglobiinei cuprins intre 0-3%.Nivelele crescute de methemoglobina se pot forma atunci cand oxidarea se produce cu o viteza mai mare decat capacitatea reducatoare a organismului.

Simptomatologie:1. Cianoza constituie semnul cardinal.Intensitatea cianozei este variabila: uneori usor vizibila la palme, talpi, buze sau mucosae; alteori intense si generalizata, de o nuanta cenusie sau chiar neagra. O particularitate: nu dispare la adiministrarea de oxigen.

2. Semen si simptome progressive ale hipoxiei tisulare: toxicitate SNC si cardio vasculara.3. Pe masura ce cresc concentariile de methemoglobina in sange, apar semne functionale: astenie, cefalee, dispnee, tahicardie, amenteli.4. In cresterea sau persistenta unor concentratii(peste 30% - normal sub 2%) apare hipoxia de transport cu semne de: insuficienta cardiaca, colaps cardio vascular sau encefalopatie hipoxica.5. Hipoxemia si anemia preexistente predispun la aparitia semnelor si simptomelor la nivele ale methemoglobinei mai joase decat cele la care ar fi de asteptat.

Nivelele methemoglobinei fata de simptome:

Nivelul methemoglobineiSemne si simptome

0 pana la 3%Nivele normale, fara simptomatologie.

< 20%Cianoza. Simptome moderate.

20% pana la 50%Dispnee, oboseala, cefalee, confuzie, tahicardie, sincopa.

Peste 50%HipoxieSNC: depimareSNC, convulsii, coma.Hipoxie cardiaca, disritmii, ischemie cardiac.Hipoxie sistemica: acidoza metabolica.

Peste 70%Simptome hipoxice severe: ameninta imediat prognosticul vital.

Diagnosticul methemoglobinemiei:Expunerea la substante methemoglobinizante:1. Cianoza disproportionate fata de simptomele clinice.Cianoza care: Nu raspunde la administrarea de oxigen. Nu este asociata cu un sunt cardiac dreapta-stanga. Este asociata cu o presiune partial normal a O2 in gazelle din sangele arterial.2. Sangele are o culoare maro-ciocolatiu care se pastreaza si la expunerea la oxigen.3. Citirea la oximetru cu puls aprope 85%.4. O,,lacuna de saturatie. (1)

Culoarea sangelui recoltat pentru determinarea methemoglobinemiei.

Preparerea sangelui pentru determinarea methemoglobinei: Intr-un tub de centrifuga se introduce 0,2 ml sange bine omogenizat(recoltata cu heparina sau EDTA) si 5 ml apa distilata. Se agita si se asteapta 10 minute, apoi se aduga 5 ml tampon fosfat 6,6. Se centrifugheaza 5 minute pentru a elimina stroma globulara. Citirea se face la spectrofotometru. (4)

Examenul obiectiv va urmarii: Starea de constienta, Aspectul pupilei; prezenta reflexului pupilar fotomotor; Starea tegumentelor coloratie, starea de hidratare, Functia respiratorie frecventa respiratorie, inspectia toracelui, percutia; Aparatul cardiovascular frecventa si ritm cardiac; Aparatul digestiv inspectia cavitatii bucale, starea si mobilitatea abdominala, matitatea hepatica, tranzitul intestinal; Aparatul renal diureza, coloratii urinare specifice, incontinenta urinara si retentie urinara

Diagnostic diferential: Boli cardiace: Insuficienta cardiac; Boli pulmonare: BPOC; Anemia; Inectia severa; Intoxicatia cu albastrul de metilen; Carboxihemoglobinemia;

Analize mediacale: Hemoleucograma complete; Hemoglobina M poate fi detectata prin electroforeza hemoglobinei; VSH; Determinarea de MetHb; Examen sumar de urina; determinarea ph-ului urinarNitriti in urinaPrincipiu chimic: Testul se bazeaza pe reactia de diazotare a nitritilor cu o amina aromatica pentru a produce sare dediazoniu. Aceasta reactie este urmata de o reactie de azo-cuplare a sarii cu un compus aromatic. Rezulta o schimbare a culorii de la alb la roz.Reactivi: Acid para-arsanilic 4.5 mg ; T-(1-nuphtyl) etilen-diamina 2HCl 5.5 mg.Valori asteptate: In mod normal, nu se detecteaza nitriti in urina, iar prezenta nitritilor indica prezenta bacteriilor, cauzata de infectii ale rinichilor, uretrei sau a vezicii urinare.Limite de detectie: 0.05mg/dl.Limitele metodei: Acidul ascorbic (>30mg/dl) poate determina rezultate fals negative. (11)

Uree; Creatinina; Acid uric; Transaminaze; Electroforeza; Glicemie; Ionograma; LDH bilirubina indirecta se efectueaza teste pentru a exclude hemoliza; Monitorizare complete; EEG; pO2; pCO2; SpO2 saturatie scazuta in oxygen; Analiza spectrofotometrica a MetHb; Teste pentru evaluarea enzimopatiilor congenitale; Testul la patul pacientului: pentru a distinge intre deoxihemoglobina si methemoglobina se pun doua picaturi de sange pe o hartie de filtru, deoxihemoglobina este stralucitoare la expunerea la oxygen, iar methemoglobina nu-si schimba culoarea.

Masuri de urgenta:Primele masuri terapeutice aplicate de urgenta vizeaza sustinerea functiilor vitale.Orice bolnav intoxicat aflat in starea grava(coma) va avea o linie venoasa pentru instalarea perfuziei si recoltarea de analize, va fi intubat pentru asigurarea ventilatiei si protectia cailor aeriene si va avea montata o sonda urinara pentru monitorizarea diurezei.Bolnavul va fi monitorizat permanent din punct de vedere cardiovascular si respirator: TA, AV, P, R, SpO2.In functie de calea de patrundere a toxicului se impune:1. Decontaminare cutanata.2. Scoaterea din mediu si administrarea de oxigen.3. Spalatura gastrica cu suspensie de carbune activat si purgative saline (contraindicate sub 6 luni).

Tratament general:Tratamentul methemoglobinei: Administrarea intravenoasa(lent) de albastru de metilen. Doza 1-2 mg/kg(0,1-0,2 ml/kg albastru de metilen 1%). Administrarea de vitamina C.

Tratament de sustinere:1. Sustinerea functiilor vitale: respiratia si circulatia.2. Administrarea de oxigen 100%.3. Decontaminare.4. Alte obtiuni de tratament: Tratament de sustinere: timpul de injumatatire al methemogloibonei este de 1-3 h. Exsanguinotransfuzii(mai utile la copiii mici) atunci cand albastrul de metilen nu este eficient. Pentru executarea ei se foloseste sange de la un singur donator ; folosirea de sange de la mai multi donatori prezinta riscul reactiei transfuzionale si creste riscul infectiilor . Oxigen hiperbar(permine un aport adecvat de oxigen, chiar si atunci cand hemoglobin este complet nefunctionala). Perfuzie endovenoasa cu ser fiziologic si glucoza acoperirea nevoilor zilnice de lichide si electroliti, inlocuirea pierderilor digestive de apa si electroliti. Administrarea de bicarbonat de sodium. Transfuzii de sange pentru pacientii severi simptomatic care nu raspund la antidot. (1)

Restrictii dietetice: Evitarea apei de put. Evitarea conservarii improprii si indelungate a legumelor.

Prognosticul depinde de: cantitatea substantei ingerate , calitatea si rapiditatea masurilor terapeutice aplicate, varsta, starea de sanatate anterioara .

Msurile de prevenire a intoxicaiei cu nitrai i nitrii sunt relativ simple i pot fi luate la nivelul fiecrei gospodrii. n primul rnd, fntnile trebuie spate la cel puin zece metri adncime i amplasate n amonte ct mai departe de toalete sau grajduri. Pentru a preveni infiltrrile de nitrai n pnza freatic, este necesar ca grajdurile s aib podea impermeabil, iar fosele septice s aib perei betonai i impermeabili. De asemenea, gunoiul de grajd nu trebuie depozitat n locuri neamenajate n curi, pe cmp sau pe malul apelor, ci n locuri special construite. La nivel de comun, este necesar implementarea unui program de management al deeurilor i gunoiului de grajd.(10)

Profilaxia intoxicatiilor:Preventia nu este niciodata suficienta in toxicologie .Fata de o intoxicatie acuta ne putem proteja aproape intodeauna , daca suntem avizati . Este necesara adaptarea permanenta a cunostintelor medicilor cu specializare toxicologica mereu in schimbare a intoxicatiilor acute .Dezvoltarea centrelor pentru intoxicatii a contribuit in tarile occidentale la scaderea mortalitatii prin intoxicatie acuta la copil .

V. Concluzii

In concluzie putem spune ca nitratii si nitritii afecteza nu doar mediul inconjurator, ci si sanatatea umana in anumite cazuri putand provoca afectiuni foarte grave.Nitratii scad rezistenta generala a organismului, iar consumul de apa si vegetale poluate pot declansa methemoglobinemia sau ,,boala albastra, frecvent intalnita la copii mici. Boala albastr este o methemoglobinemie care afecteaz cel mai des i cel mai grav copii mici, putnd fi letal pentru sugari. Afeciunea, care intr n rndul intoxicaiilor, poate s apar i la aduli, ns cu o manifestare mult mai tears i uneori fr a se exterioriza prin semne. Femeile gravide intoxicate, chiar i asimptomatic, cu nitriii din apa de fntn, pot nate copii cu malformaii. Din cauza acestei tulburri, fie ea i minor, ftul poate muri n orice stadiu al sarcinii.

Methemoglobinemia este cauzat de trecerea fierului bivalent din hem n forma trivalent i, n consecin, a hemoglobinei n methemoglobin.Methemoglobinemia, care se manifest prin cianoz hemiglobinic, fatigabilitate, ameeli, cefalee, erupii, hipoxie. Majoritatea methemoglobinemiiilor sunt de origine exogen existnd ns, i forme endogene (ereditare, prin deficit enzimatic, enteroautointoxicaii).

Conduita in fata unei intoxicatii acute este guverata de doua ,,reguli de aur: Orice suspiciune de intoxicatie trebuie considerate ca intoxicatie adevarata si, in consecinta sa se actioneze fara ezitare; Trebuie castigat timp fiecare minut pierdut reprezinta o cantitate in plus de toxic absorbit, mai ales atunci cand calea de patrundere a fost digestiva.

Tratamentul consta in metode de decontamionare, administrare de antidot, metode de sustinere a pacientului intoxicat, metode de resuscitare si stabilizare a pacientului.Algoritmii resuscitarii bolnavului critic trebuie adaptat in cazul bolnavilor intoxicati, deoarece mecanismele stopului cardio-respirator sunt diferite decat cele pentru care sunt concepute protocoalele standard.Intoxicatiile copilului reprezinta una dint problemele majore ale practicii pediatrice, atat prin frecventa lor in crestere, cat si prin gravitatea lor deosebita si marile probleme de diagnostic si atitudine terapeutica pe care le ridica.

VI. Bibliografie

1. Program de extindere a sistemului medical de urgenta REMSSY III 2004.2. Urgente medico-chirurgicale 2010 Lucretia Titirca.3. Manual medicina interna Corneliu Borundel 2004.4. Analize si evaluari toxicologice Cluj-Napoca 2003.5. Doctor M. Ghineraru despre poluarea mediului cu nitrati.6. Maria CLINOIU, conf. dr. ing.,Universitatea Constantin Brancusi, Tg-Jiu.7. Roxana-Gabriela POPA, s.l.dr. Universitatea Constantin Brancusi, Tg-Jiu.8. Ghid de Nursing Lucretia Titirca 2001.9. Conf. D ring. Bolcu Constantin universitatea Timisoara.10. Ministerul mediului si padurilor 2010.11. Plasmatic laboratory products

16