intestino irritable

184.215

¿Qué es el síndrome del intestino irritable? Aclaración de términos

El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno fun-cional digestivo que se caracteriza clínicamente por la aso-ciación de dolor o molestia abdominal y alteraciones en elhábito deposicional. Se incluye entre los trastornos funcio-nales porque no se conoce que tenga una causa orgánica, yen la actualidad parece deberse a anomalías de la funcióndigestiva, especialmente de la motilidad o de la sensibilidad.No obstante, cada vez son más los indicios de fenómenosmicroinflamatorios en el SII. Así, se ha descrito un aumentode los linfocitos intraepiteliales y de los mastocitos (y masto-citos activados) en el colon de los pacientes con SII1. Se es-pecula que esta microinflamación podría ser el origen de lahipersensibilidad de las terminales nerviosas de la pared in-testinal que contribuye a inducir o perpetuar los síntomas2.En la mayoría de los casos no hay una causa conocida queorigine el SII, aunque puede estar relacionada con el ante-cedente de acontecimientos estresantes previos, como elmaltrato3,4, o con una gastroenteritis aguda5. También haydatos que respaldan la influencia de factores tanto genéti-cos6 como ambientales familiares7 en la aparición del SII. Las manifestaciones clínicas del SII son muy variadas y he-terogéneas, y pueden producirse diversas asociaciones delos distintos síntomas. Quedan incluidos dentro de este epí-grafe tanto los pacientes con dolor abdominal acompañadode diarrea como los que sufren estreñimiento. Por otra par-te, es habitual que los pacientes con SII aquejen tambiénsíntomas propios de otros trastornos funcionales, tanto di-gestivos como extradigestivos. De hecho, aproximadamentela mitad de los casos de SII tienen dispepsia funcional8, y esfrecuente la asociación con fibromialgia, síndrome de fatigacrónica, cistitis intersticial, cefalea tensional y otros9.

¿Es muy frecuente el síndrome del intestino irritable? La importancia de utilizar unos u otros criteriosdiagnósticos

El SII es el trastorno funcional digestivo más frecuente en laconsulta médica. En un estudio realizado por médicos deatención primaria se valoró el motivo por el que sus pacien-tes acudían a la consulta, y se pudo establecer que en el10% de los casos era por causas gastroentéricas, de lasque la más frecuente es el SII (el 30%)10. En ese mismo tra-

bajo se observó que sólo el 29% de los pacientes con SIIera remitido a la consulta del especialista. Por su parte,cuando se evalúa el impacto del SII en la consulta del gas-troenterólogo se observa que más de la cuarta parte de lospacientes que visita lo tienen11. El SII es muy prevalente, pero hay importantes diferenciasen los datos publicados; estas diferencias se deben princi-palmente a las distintas muestras evaluadas y a los varioscriterios diagnósticos empleados (fig. 1)12. Muchos estudiosepidemiológicos han utilizado los criterios de Manning parael diagnóstico del SII (fig. 2) (véase la definición de los dis-tintos criterios diagnósticos más adelante en el texto y en lastablas). En Estados Unidos, la prevalencia es de un 17-20%13,14, mientras que en Europa, empleando los mismoscriterios, varía de unos países a otros: en el Reino Unido sesitúa entre el 17 y el 22%15; en Italia, en el 9%16, y en Sue-cia, en el 13%17. En Australia, la prevalencia de SII es del13%18, mientras que en Asia, en un estudio realizado enBangladesh, alcanza casi el 33%19. La prevalencia del SIIen España es de aproximadamente un 10% cuando se con-sidera para el diagnóstico más de 2 de los criterios de Man-ning20.En 1989, con el fin de mejorar la rentabilidad diagnóstica,se crearon los primeros criterios llamados «de Roma»: ini-cialmente fueron los de Roma I; posteriormente, los deRoma II, y recientemente, los de Roma III. Los criteriosdiagnósticos de Roma I son los más ampliamente utilizados,con más de una decena de publicaciones en las que se determina la prevalencia del SII en la población general (fig. 3). En Estados Unidos se publicó uno de los primerostrabajos epidemiológicos sobre población general que utili-zaba los criterios de Roma I, y encontraba una prevalenciadel SII del 9%21. Posteriormente, un mismo grupo de inves-tigadores publicó 2 estudios que ofrecieron cifras de preva-

ARTÍCULO ESPECIAL

Med Clin (Barc). 2007;128(9):335-43 335

Síndrome del intestino irritable: nuevos criterios de Roma III

Fermín Mearin

Miembro del Comité Internacional de Trastornos Funcionales Intestinales Roma III. Servicio de Aparato Digestivo.Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos. Centro Médico Teknon. Barcelona. España.

Correspondencia: Dr. F. Mearin.Servicio de Aparato Digestivo. Instituto de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos. Centro Médico Teknon.Vilana, 12. 08022 Barcelona. España.Correo electrónico: [email protected]

Manuscrito recibido el 10-11-2006; aceptado para su publicación el 17-1-2007.Fig. 1. Prevalencia del síndrome del intestino irritable en la población generalespañola según los diferentes criterios diagnósticos aplicados12.

Manning Roma I Drossman Talley Kay yJorgensen

Roma II

14

12

10

8

6

4

2

0

Porc

enta

je 10,3

12,1

4,9 4,9

2,143,3

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lencia bastante dispares, obtenidas de la misma población(Olmstead County, Minnesota): el 1214 y el 7%22. Igualmen-te, en Australia se obtuvieron 2 cifras de prevalencia muydistintas a partir de una misma población y por el mismogrupo de investigadores, de forma que inicialmente detecta-ron a un 12% de sujetos con SII23, mientras que 3 añosdespués publicaron una prevalencia del 4,4%18.En Europa, los datos de un estudio epidemiológico realizadoen Alemania en unas 50.000 personas arrojó una cifra de

prevalencia del SII del 10%24. En Francia, y aplicando tam-bién los criterios de Roma I, la prevalencia del SII sobre unamuestra de 10.000 sujetos fue del 4%25. En España se hainvestigado la prevalencia del SII en la población general en2 estudios: uno realizado en Motril en una muestra aleatori-zada de 264 sujetos, en el que la tasa de prevalencia fuedel 14%26, y otro en una muestra de 2.000 personas repre-sentativa de la población general española, en el que la cifraobtenida fue del 12,1%12.

MEARIN F. SÍNDROME DEL IINTESTINO IIRRITABLE: NUEVOS CRITERIOS DE ROMA III

336 Med Clin (Barc). 2007;128(9):335-43

Fig. 2. Prevalencia del síndrome del intestino irritable en la población general de distintos países aplicando los criterios diagnósticos de Manning.

Fig. 3. Prevalencia del síndrome del intestino irritable en la población general de distintos países aplicando los criterios diagnósticos de Roma I y Roma II.

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Según los criterios de Roma II, la prevalencia del SII en Es-tados Unidos es del 5%22; en Canadá, del 12%27; en Aus-tralia, del 7%18; en Palestina, del 5%28, y en España, del3,3%12 (fig. 3). En cualquier caso, cuando comparamos losdistintos criterios diagnósticos, parece evidente que los cri-terios de Roma II son más restrictivos en el diagnóstico delSII que los utilizados previamente, de forma que 2 terciosde los pacientes diagnosticados de SII con los criterios deRoma I no reunían síntomas suficientes para ser cataloga-dos con este diagnóstico 10 años más tarde12 (fig. 4). Aún no hay datos sobre cuál es la prevalencia del SII deacuerdo con los nuevos criterios de Roma III aunque, dadoque son menos restrictivos que los de Roma II, es de supo-ner que las cifras se acercarán más a las obtenidas previa-mente con los de Roma I. De cualquier forma, el ideal esdisponer de instrumentos (criterios) que permitan identificarlas diferentes prevalencias con las que los diferentes sínto-mas del SII, con mayor o menor intensidad y frecuencia, es-tán presentes en la población general.

¿Quién puede tener síndrome del intestino irritable?Influencia del sexo, la edad y la raza

El SII puede producirse en cualquier persona, independien-temente de que sea varón o mujer, de su edad, de su raza osu estatus social. No obstante, la gran mayoría de los estu-dios demuestran una mayor prevalencia entre las mujeresque en entre los varones, con independencia del criteriodiagnóstico utilizado. En la población española es unas 2-4veces más frecuente en mujeres que en varones12 (fig. 5).En cuanto a la edad, hay datos discordantes en cuanto a siel SII aumenta o disminuye con los años, pero el análisis es-pecífico de grupos de ancianos indica que la prevalencia esinferior a la de la población general29.La raza podría influir en la aparición del SII, tanto por moti-vos genéticos o culturales como de hábitos de vida. Por estemotivo se han realizado diversos estudios para determinarsi, dentro de una determinada sociedad, hay diferencias enla tasa de prevalencia según su raza. Por ejemplo, en Esta-dos Unidos se han publicado 2 trabajos: uno que compara-ba a estudiantes de raza blanca y de raza negra, en el quese concluyó que no había diferencias (el 15 frente al17%)30, y otro que comparaba a sujetos blancos de la po-

blación general, hispanos y no hispanos, en el que se llegóa la conclusión de que la prevalencia era significativamentemenor en los primeros (el 17 frente al 22%)31. En otro estu-dio, realizado en Singapur, los autores no encontraron dife-rencias entre las distintas etnias que incluyeron en su inves-tigación: indios, chinos o malayos32. A su vez, en unainvestigación realizada en Oriente Medio que comparaba laprevalencia del SII entre judíos y palestinos, no se encontra-ron diferencias estadísticamente significativas33. Sin embar-go, es curioso que, en una misma población, los cambiosen la formas básicas de vida puedan influir en la prevalen-cia del SII, de modo que los beduinos de Israel que siguencon una vida rural y nómada tienen SII con menos frecuen-cia que aquellos que viven en las ciudades de forma estable(el 5,8 frente al 9,4%)34.Datos más cercanos a nuestro interés cotidiano son los ob-tenidos al comparar las cifras de prevalencia entre distintospaíses europeos cuando se utilizan los mismos criteriosdiagnósticos: mayores en Reino Unido, Italia y Francia; me-nores en Países Bajos y Bélgica, e intermedia en España35

(fig. 6).


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Manning Roma I

84,8

15,2

Roma I Roma Imodificados(Drossman)

56,9

43,1

Roma I Roma II

30,8

69,2

Roma IIManning

34,8

1,164,1

Fig. 4. Concordancia de prevalencias se-gún los distintos criterios diagnósticos delsíndrome del intestino irritable12.

Fig. 5. Prevalencia del síndrome del intestino irritable según el sexo, aplicandolos distintos criterios diagnósticos12.

Manning

20

15

10

5

0

Porc

enta

je

**

*

*

*p < 0,01

Roma I Roma Imodificado(Drossman)

Roma II

MujeresVarones

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¿Por qué es importante el síndrome del intestino irritable?No es un trastorno banal

El espectro de gravedad del SII es muy diverso, desde pa-cientes con molestias muy leves hasta otros con síntomasincapacitantes. En un trabajo ya clásico, Drossman yThompson36 consideraban que aproximadamente un 70%de los casos eran leves; un 25%, intermedios y sólo un 5%,graves36. Sin embargo, estudios posteriores, así como la ex-periencia clínica, han demostrado que hay más casos gra-ves y que la importancia clínica del SII ha sido subestimada.A pesar de ello, sigue habiendo médicos que piensan que elSII «por definición» es un trastorno banal, sin recordar quepuede afectar de manera muy importante a la calidad devida, incluso más que muchas enfermedades orgánicas. Además, la elevada prevalencia del SII se acompaña de unagran utilización de exploraciones complementarias y de pres-cripciones terapéuticas, con el consiguiente gasto de recur-sos. Se ha calculado que los costes directos anuales asocia-dos al SII en los 8 países más industrializados del mundo essuperior a los 7 billones de pesetas37. Este importante dispen-dio económico se debe en parte a que el gasto sanitario delos pacientes con SII es casi el doble del de las personas queno lo tienen (visitas médicas más frecuentes y mayor utiliza-

ción de recursos), aun sin tener en cuenta la medicación am-bulatoria y los costes indirectos38. A este hecho contribuye demanera importante la realización de exploraciones innecesa-rias o repetidas, muchas veces condicionadas por la inseguri-dad del médico en cuanto a realizar el diagnóstico de un tras-torno funcional. Por ese motivo no es raro que los pacientesvisiten también a otros especialistas y que, por desgracia,puedan acabar en el quirófano sin motivo alguno39.Tampoco hay que olvidar los gastos paramédicos que correna cargo del enfermo. Además hay que tener en cuenta gastosindirectos como el absentismo laboral, que también es supe-rior en los pacientes con SII que en las personas sin trastor-nos funcionales digestivos. En un estudio epidemiológicoefectuado en nuestro país40 se comprobó que entre un 11 yun 21,5% de los pacientes con SII (dependiendo del criteriodiagnóstico utilizado) dejan de asistir a su trabajo al menosun día al año por los síntomas derivados de su síndrome.

¿Cómo se diagnostica el síndrome del intestino irritable?La búsqueda de un diagnóstico positivo

Durante mucho tiempo se ha considerado que el diagnósti-co del SII debía hacerse por exclusión, pero actualmente sehan realizado diversos esfuerzos para obtener un diagnósti-co positivo. Los intentos se han encaminado en diferentesdirecciones: a) una mejor definición de los criterios clínicos;b) la búsqueda de estímulos que desencadenasen respues-tas motrices o sensitivas específicas en pacientes con SII, yc) la investigación a escala microscópica de procesos de in-flamación o microinflamación que pudieran estar relaciona-dos con el síndrome.

Criterios diagnósticos clínicos

Los primeros criterios utilizados para diagnosticar el SII fueronlos publicados por Manning et al41 en 1978 (tabla 1). Los as-pectos fundamentales valorados por los «criterios de Man-ning» eran el dolor que se alivia con la defecación, un au-mento de la frecuencia deposicional coincidente con laaparición del dolor, que las heces sean más blandas coinci-diendo con el dolor, que se observe distensión abdominal,que haya moco en las heces y la sensación de evacuación in-completa. En estudios posteriores se observó que, de estos 6criterios, los 3 primeros tenían un mayor valor predictivo diag-nóstico, mientras que los 3 últimos eran de menor utilidad42.Es de destacar, no obstante, que los criterios de Manning


338 Med Clin (Barc). 2007;128(9):335-43

Fig. 6. Prevalencia del síndrome del intestino irritable en distintos países eu-ropeos: datos comparativos al utilizar un mismo criterio clínico diagnóstico35.SII: síndrome del intestino irritable.

Francia Suiza

Alemania

EspañaBélg

ica

Países

Bajos

Italia

Reino U

nido

131211109876543210

Prev

alen

cia

del S

II (%

)

12 12 12

8

7 7

6 6

TABLA 1

Criterios diagnósticos del síndrome del intestino irritable

Manning Roma I Roma I modificado (Drossman) Roma II

Más de 2 o 3 de:Dolor abdominal que mejora

con la deposiciónDeposiciones blandas en

relación con el dolorMayor número de

deposiciones en relacióncon el dolor

Distensión abdominalPresencia de moco en las

deposicionesSensación de evacuación

incompleta

Síntomas continuos o recurrentesde:Dolor abdominal que mejora con

la deposición o se asocia a uncambio en la frecuencia o a uncambio en la consistencia de las heces;

y/o 2 o más de las siguientes:Alteración de la frecuencia

deposicionalAlteración en la consistencia de

las hecesAlteraciones de la deposición

(esfuerzo, urgencia, sensaciónde evacuación incompleta)

Moco en las hecesHabitualmente con:Hinchazón o sensación de

distensión abdominal

Síntomas continuos o recurrentesdurante al menos 3 meses de:Dolor o malestar abdominal que

mejora con la deposición o seasocia a un cambio en lafrecuencia o a un cambio enla consistencia de las heces yalteraciones en la deposición almenos un 25% de las ocasiones;

y 3 o más de:Alteración de la frecuencia

deposicionalAlteración en la consistencia de

las hecesAlteraciones de la deposición

(esfuerzo, urgencia,sensación de evacuaciónincompleta)

Moco en hecesHinchazón o sensación de

distensión abdominal

Al menos 12 semanas, nonecesariamente consecutivas,en los 12 meses anteriores demalestar o dolor abdominaljunto con 2 o más de:Mejoría con la deposiciónAsociado a un cambio en la

frecuencia de lasdeposiciones

Asociado a un cambio en laconsistencia de lasdeposiciones

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David Díaz Sesé

sólo consideraban la diarrea asociada al SII, sin tener encuenta un posible estreñimiento. Posteriormente, en 1992, seacordaron otros criterios, en teoría más precisos y que ade-más incluían el estreñimiento como uno de los posibles sínto-mas del SII: fueron los llamados «criterios de Roma»43 (tabla1). En 1999 estos criterios fueron modificados con el fin deprecisar aún más la definición del SII; se especificaba que lamolestia o el dolor abdominal debían estar presentes al me-nos 12 semanas en los últimos 12 meses, además de las al-teraciones en el hábito deposicional. Estos eran los «criteriosde Roma II» que se ha utilizado hasta hace poco44 (tabla 1).Estos criterios han resultado muy útiles a la hora de seleccio-nar a los pacientes para estudios fisiopatológicos o incluirlosen ensayos clínicos; sin embargo, al ser excesivamente estric-tos en los aspectos de duración y frecuencia de los síntomas,su utilización ha subestimado la verdadera prevalencia del SIIy, lo que es clínicamente más relevante, los ha hecho pocoútiles en la práctica diaria. En este punto hay que destacarque los criterios diagnósticos clínicos del SII deben ser aplica-bles tanto para estudios epidemiológicos como para la prácti-ca clínica o la selección de pacientes para ensayos clínicos.Por ello se creó el Comité Internacional de Trastornos Funcio-nales Intestinales Roma III, con el fin de modificar los criteriosdiagnósticos, mejorarlos y hacerlos más prácticos y asequi-bles (véase más adelante).

Pruebas de estimulación y provocación

Desde hace bastantes años se maneja la hipótesis de quelos síntomas del SII se deben más a un trastorno de la sen-sibilidad visceral que a alteraciones de la motilidad diges-tiva45. Así, aproximadamente el 60% de los pacientes conSII tienen hipersensibilidad a la distensión rectal46,47, que esmás frecuente cuando predomina la diarrea48. Por este mo-tivo se pensó inicialmente que éste podría ser un signo es-pecífico del SII y convertirse en una prueba diagnóstica. Sinembargo, es de destacar que no todos los pacientes con SII(ni los de un subtipo específico) tienen un aumento de lasensibilidad rectal a la distensión, por lo que no se puedeconsiderar esta respuesta nociceptiva como un marcadorbiológico de la enfermedad46. Además, la capacidad discri-minatoria de la sensibilidad rectal entre SII y normalidadpuede depender del método de distensión48.

La teoría de la microinflamación

Tal y como ya se ha comentado, la alteración de la sensibili-dad visceral se maneja como una posibilidad patogénicafundamental en el SII. Entre las teorías sobre cómo se po-dría producir un cambio en la sensibilidad visceral en lospacientes con SII, se ha propuesto una posible alteración enlos receptores nociceptivos de la mucosa intestinal debida ala inflamación de la pared intestinal49.En algunos pacientes con SII, especialmente en aquelloscon diarrea, se ha demostrado un aumento cuantitativo dela celularidad en la lámina propia, así como de las célulasenteroendocrinas, los mastocitos de la pared intestinal, loslinfocitos CD3 y los linfocitos intraepiteliales CD8. La libera-ción de histamina y serotonina por algunas de estas célulaspodría estar implicada en la génesis de las alteraciones mo-trices, el aumento de la sensibilidad y, consecuentemente,en la aparición de los síntomas1.

¿Para qué sirven los criterios diagnósticos del síndromedel intestino irritable? Ventajas e inconvenientes

Desde un punto de vista teórico, la aplicación de criteriosdiagnósticos en el SII podría ser útil para discriminar de una

forma sencilla este síndrome de los procesos orgánicos.Esto conllevaría una disminución en la utilización de las ex-ploraciones complementarias necesarias para excluir lesio-nes orgánicas cuando se sospecha un trastorno funcional.Además, la utilización de criterios específicos para el SII de-bería permitir diferenciar el SII de otros trastornos funciona-les digestivos. El problema es que, debido a la elevada pre-valencia del SII, no es infrecuente que haya solapamientocon otros trastornos funcionales o la posibilidad de quecoincida con una enfermedad orgánica. En lo que se refiere a la capacidad discriminatoria entreafección orgánica y enfermedad funcional de los distintoscriterios, su utilidad es discutible. En el trabajo inicial deManning et al41, el 94% de los pacientes con SII cumplían 2o más de los criterios, frente a tan sólo el 46% de los enfer-mos con enfermedad orgánica. En estudios posteriores seha comprobado que la probabilidad diagnóstica se incre-menta al aumentar el número de criterios que cumple undeterminado paciente50. Sin embargo, otros autores han en-contrado que la especificidad de los criterios de Manningpara el diagnóstico del SII es baja51,52 y que depende delsexo y la edad de los pacientes: menor en los varones y enedades avanzadas53.En la actualidad se ha optado por definir clínicamente el SIIdejando al criterio de cada médico la necesidad de descar-tar la enfermedad orgánica. Por tanto, no existe un algorit-mo estricto para excluir las posibles lesiones digestivas o ex-tradigestivas que remedan el SII, sino que las exploracionescomplementarias se deben indicar de acuerdo con el gradode sospecha y las características individuales en cada pa-ciente (véase más adelante). Sin duda, la utilización de criterios clínicos para el diagnósti-co de SII dista de ser perfecta y conlleva diversos inconve-nientes. Así, al hecho anteriormente comentado de su esca-sa capacidad discriminatoria entre procesos orgánicos yfuncionales, hay que añadir su disparidad en la valoraciónde la intensidad y la duración de las molestias. Por estosmotivos, unos pueden ser excesivamente estrictos y otros,excesivamente laxos. De hecho, 2 tercios de los sujetos quecumplían los criterios de Roma I luego no cumplieron los deRoma II12, de forma que quedaron sin un diagnóstico defini-do como «pacientes en el limbo»11. A este respecto, los cri-terios de Roma III han pretendido conseguir un equilibrio yno ser ni demasiado estrictos ni excesivamente laxos.

¿En qué consisten los nuevos criterios de Roma III?Puesta al día

Los primeros pasos en el desarrollo de los llamados criteriosde Roma comenzaron en 1988 utilizando metodología Del-phi43. Estos criterios iniciales fueron modificados en variasocasiones hasta publicarse en 1999 los criterios de Roma II,en los que se habían incorporado nuevos conocimientos ymás evidencias científicas44. No obstante, el tiempo y suaplicación demostraron que tenían diversas limitaciones yque claramente podían ser mejorados. Con esta intenciónnacieron los criterios de Roma III, que han sido publicadosen el volumen de abril de 2006 de la revista Gastroentero-logy54 así como en un libro publicado a tal efecto55. El pro-ceso de elaboración de los criterios de Roma III ha durado 5 años y en él ha participado un total de 87 expertos en losdistintos temas. En la tabla 2 se presenta la clasificación delos diversos trastornos funcionales digestivos.Los cambios principales de los criterios de SII de Roma IIIcon respecto a los criterios previos de Roma II han sido lossiguientes: a) se ha modificado el tiempo de evolución nece-sario para establecer el diagnóstico; ahora basta con que los


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síntomas hayan aparecido al menos 6 meses antes y esténactualmente activos durante 3 meses, lo que los hace me-nos restrictivos que los utilizados en Roma II (12 semanasde síntomas en los últimos 12 meses); b) los subtipos delsíndrome del intestino irritable se han revisado de tal formaque la diarrea, el estreñimiento y el tipo mixto se determinanfundamentalmente por la consistencia de las heces, y c) elsíndrome del dolor abdominal funcional se ha separado delos trastornos intestinales digestivos y ahora es una categoríaindependiente; el motivo es su relación con alteraciones enel procesamiento nociceptivo a nivel central más que con al-teraciones propiamente funcionales del intestino.

Según los criterios de Roma III, el SII se diagnostica por lapresencia de dolor o molestia abdominal recurrente al me-nos 3 días por mes en los últimos 3 meses junto con 2 omás de los siguientes: a) mejora con la defecación; b) el co-mienzo coincide con un cambio en la frecuencia de las de-posiciones, y c) el comienzo coincide con un cambio en laconsistencia de las deposiciones. En cuanto a los requeri-mientos de duración de las molestias, hay que tener encuenta que los criterios deben cumplirse durante los últi-mos 3 meses y los síntomas deben haber comenzado unmínimo de 6 meses antes del diagnóstico (tabla 3).

¿Son iguales todos los síndromes del intestino irritable?Definición de los subtipos

La experiencia clínica demuestra que el SII es muy heterogé-neo y que sus manifestaciones sintomáticas son diversas.Posiblemente el hecho más llamativo es que en este síndro-me se incluye tanto a pacientes con estreñimiento como condiarrea o con alternancia de ambos. Por este motivo, segúnlos criterios de Roma II, se consideró que existían 3 subtipos de SII: a) con predominio de estreñimiento; b)con predominio de diarrea, y c) con hábito deposicional al-ternante44. Los subtipos se establecían de acuerdo con lossiguientes síntomas: 1) menos de 3 deposiciones por sema-na; 2) más de 3 deposiciones por día; 3) deposiciones duraso en bolas; 4) deposiciones blandas o líquidas; 5) esfuerzoexcesivo durante la defecación, y 6) urgencia defecatoria.Así, se considera como subtipo con predominio de estreñi-miento cuando estaban presentes uno o más de 1, 3 o 5, yninguno de 2, 4 o 6; se consideraba como subtipo con pre-dominio de diarrea cuando estaban presentes uno o más de2, 4 o 6 y ninguno de 1, 3 o 5, y se consideraba como subti-


340 Med Clin (Barc). 2007;128(9):335-43

TABLA 2

Clasificación de Roma III de los trastornos funcionalesdigestivos

A. Trastornos funcionales esofágicosA1. Pirosis funcionalA2. Dolor torácico funcional de posible origen esofágicoA3. Disfagia funcionalA4. Globo esofágico

B. Trastornos funcionales gastroduodenalesB1. Dispepsia funcional

B1a. Síndrome del malestar posprandialB1b. Síndrome del dolor epigástrico

B2. Trastornos con eructosB2a. AerofagiaB2b. Eructos excesivos de origen no específico

B3. Trastornos con náuseas y vómitosB3a. Náuseas idiopáticas crónicasB3b. Vómitos funcionalesB3c. Síndrome de vómitos cíclicos

B4. Síndrome de rumiaciónC. Trastornos funcionales intestinales

C1. Síndrome del intestino irritableC2. Hinchazón funcionalC3. Estreñimiento funcionalC4. Diarrea funcionalC5. Trastornos intestinales funcionales no específicos

D. Síndrome del dolor abdominal funcionalE. Trastornos funcionales de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi

E1. Trastornos funcionales de la vesícula biliarE2. Trastornos funcionales biliares del esfínter de OddiE3. Trastornos funcionales pancreáticos del esfínter de Oddi

F. Trastornos funcionales anorrectalesF1. Incontinencia fecal funcionalF2. Dolor anorrectal funcional

F2a. Proctalgia crónicaF2a1. Síndrome del elevador del anoF2a2. Dolor anorrectal funcional no específico

F2b. Proctalgia fugazF3. Trastornos funcionales de la defecación

F3a. Defecación disinérgicaF3b. Propulsión defecatoria inadecuada

TABLA 3

Criterios diagnósticos de Roma III del síndrome del intestino irritable

Dolor o molestia* abdominal recurrente al menos 3 días por mes en losúltimos 3 meses relacionado con 2 o más de los siguientes:

Mejoría con la defecaciónComienzo coincidente con un cambio en la frecuencia de las

deposicionesComienzo coincidente con un cambio en la consistencia de las

deposiciones*Como molestia se entiende una sensación desagradable que no se describe como dolor.En los estudios fisiopatológicos y en los ensayos clínicos, la frecuencia de dolor o molestiaabdominal debe ser de al menos 2 días por semana durante el período de inclusión.Los criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses y los síntomas, haber comen-zado un mínimo de 6 meses antes del diagnóstico.

Alternante

Estreñimiento Diarrea

Estudios en población general

1720

18

1521

16

Alternante

Estreñimiento Diarrea

Estudios en consultas

2729

30

3226

28 33

24

ManningRoma IRoma IIOtros criterios

Fig. 7. Distribición de los distintossubtipos de síndrome del intestinoirritable según la población estudiaday los criterios utilizados. La proporciónes mayor para un determinado subti-po si está cerca de su vértice y esigual para los 3 subtipos en el centrodel triángulo57.

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David Díaz Sesé

David Díaz Sesé

David Díaz Sesé

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po alternante cuando se producían cambios de diarrea/estre-ñimiento y no se reunía ninguna de las combinaciones ante-riores44,56. La distribución de los distintos subtipos es deaproximadamente un tercio para cada uno, aunque varía se-gún los criterios utilizados y la población evaluada (fig. 7)57.Sin embargo, siguiendo las recomendaciones de Roma III,actualmente los subtipos se establecen por la consistenciade las deposiciones evaluada según la escala de Bristol (fig.8)58. De esta forma, si más del 25% de las deposiciones co-rresponden a los tipos 1 o 2, se considera que el pacientetiene SII con estreñimiento; si más del 25% de las deposi-ciones son del tipo 6 o 7, se considera que el paciente tieneSII con diarrea; si hay más del 25% de ambas (tanto 1 o 2como 6 o 7), se establece el diagnóstico de SII con hábitodeposicional mixto, posicional no clasificable. El término al-ternante se reserva para los cambios en períodos prolonga-dos (fig. 9)59.La estabilidad en el tiempo de los distintos subtipos es untema de debate, pero el hecho fundamental es que la tran-sición de estreñimiento a diarrea, o viceversa, es infrecuen-te, mientras que ambos subtipos pueden terminar o prove-nir del tipo mixto (o del alternante)60,61.

¿Puedo estar seguro de que el paciente no tiene unaenfermedad orgánica? Aceptar la incertidumbre

El miedo que subyace al establecer el diagnóstico de SIImediante criterios clínicos positivos es la posibilidad de quepase inadvertida una causa orgánica de los síntomas. Poreste motivo, durante muchos años se ha considerado que elSII era un diagnóstico de exclusión al que sólo podía llegar-se tras la realización de múltiples pruebas que excluyeranenfermedades con síntomas similares a los del SII (tabla 4).Esta actitud conlleva un gasto económico enorme y moles-

tias innecesarias para el paciente. Es preferible llegar a undiagnóstico positivo a través de los síntomas, realizar eldiagnóstico diferencial de forma racional y utilizar las explo-raciones complementarias sólo en los casos necesarios.Para ello se debe tener en cuenta cuáles son los síntomasde alarma y cuál es la rentabilidad diagnóstica de los dife-rentes exámenes complementarios. Los síntomas de alarmafundamentales son el comienzo de los síntomas a una edadsuperior a los 50 años, la hematoquecia, la diarrea grave y


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Fig. 8. Clasificación de las deposiciones según su forma y consistencia: esca-la de Bristol58.

Fig. 9. Clasificación de los distintos subtipos de síndrome del intestino irritablesegún Roma III54. SII-A: síndrome del intestino irritable con hábito alternante(evolutivo); SII-D: síndrome del intestino irritable con diarrea; SII-E: síndromedel intestino irritable con estreñimiento; SII-I: síndrome del intestino irritable sinsubtipo (inclasificable); SII-M: síndrome del intestino irritable con hábito mixto.

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Tipo 4

Tipo 5

Tipo 6

Tipo 7 Completamente líquidas

SII-E SII-M

SII-I SII-D

100

75

50

25

0Es

treñi

mie

nto

(Bris

tol 1

o 2

), %

0 25 50 75 100

Diarrea (Bristol 6 o 7),%

TABLA 4

Diagnóstico diferencial del síndrome del intestino irritable

Trastornos digestivos por factores dietéticosMala absorción de hidratos de carbonoMala absorción de fructosa-sorbitolCafeína o alcoholAlimentos grasos y flatulentos

Trastornos por fármacosAntibióticosAntiinflamatorios no esteroideosQuimioterapia

InfeccionesBacterianasProtozoos y virus de la inmunodeficiencia humanaSobrecrecimiento

MalabsorciónTras gastrectomíaEnfermedad celíacaInsuficiencia pancreática

Enfermedades inflamatoriasEnfermedad de CrohnColitis ulcerosaColitis microscópica/colágena

MisceláneaCáncer de colonHiperparatiroidismoColitis isquémicaEndometriosis

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persistente, la presencia de síntomas nocturnos, la pérdidade peso considerable y no aclarada, la fiebre y la historia fa-miliar de ciertas enfermedades digestivas orgánicas (cáncerde colon, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedadcelíaca). No obstante, la utilidad de los criterios diagnósticosclínicos según se incluya o no los síntomas de alarma noestá del todo clara. Vanner et al62 evaluaron el valor predicti-vo positivo de los criterios de Roma I en 98 pacientes consíntomas de SII; el valor ascendió del 83 al 100% cuandose excluyó a los sujetos con síntomas de alarma. Por el con-trario, Whitehead et al63, al investigar la concordancia entreel diagnóstico clínico final de SII y el establecido sólo porcriterios de Roma II, comprobaron que no había mucha di-ferencia si se incluían o no los síntomas de alarma (el 65frente al 60%, respectivamente). De todas maneras, parecemás que lógico estar especialmente alerta con enfermos encuya historia clínica o en la exploración se detecten sínto-mas o signos de sospecha de organicidad. Al «enfrentarse» a un paciente con síntomas de SII se puedetener la tentación de «mirarlo todo»: desde un análisis desangre con bioquímica, velocidad de sedimentación globu-lar, proteína C reactiva, serología para enfermedad celíaca yhormonas tiroideas, a un análisis de las heces con coprocul-tivo, parásitos y sangre oculta en heces, a una colonoscopiao diferentes estudios radiológicos (ultrasonografía, tomgrafíacomputarizada, tránsito gastrointestinal baritado y otras) o di-versas pruebas del aliento (lactosa, fructosa, glucosa). Re-cordemos aquí los datos obtenidos de una excelente revisiónrealizada por Cash et al64, en la que se comprobó que los ha-llazgos de varias de estas pruebas «diagnósticas» es seme-jante en pacientes con SII que en la población general, a ex-cepción de las relacionadas con la enfermedad celíaca (tabla5). Esos mismos autores realizaron un estudio prospectivoen el que evaluaron el valor diagnóstico de las distintas prue-bas en 250 pacientes con sospecha de SII; la conclusión fuenuevamente que, cuando predomina la diarrea, la única conutilidad clínica es la determinación sérica de anticuerpospara la enfermedad celíaca65.

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TABLA 5

Probabilidad de tener una enfermedad orgánica de lospacientes que cumplen criterios de síndrome del intestinoirritable (SII) respecto a la población general

Pacientes con SII, % Población general, %

Enfermedad inflamatoria intestinal/colitis 0,51-0,98 0,3-1,2

Cáncer colorrectal 0-0,51 4-6Infección gastrointestinal 0-1,7 NEAlteración tiroidea 6 5-9Malabsorción de lácteos 22-26 25Enfermedad celíaca 4,7-11 0,6-2

NE: no evaluado.

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