interpretando el antibiograma

8/16/2019 Interpretando El Antibiograma

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Interpretación del antibiograma en

grampositivos y en gramnegativos

Lic. TM JUAN CARLOS RIVEROS QUINTANA


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• El antibiograma tiene como objetivo evaluar en ellaboratorio la respuesta de un microorganismo auno o a varios antimicrobianos, y traducir, en una

primera aproximación, su resultado como factorpredictivo de la eficacia clínica.

• La lectura interpretada realiza un análisisfenotípico de los resultados de las pruebas de

sensibilidad y se fundamenta en el conocimientode los mecanismos de resistencia y en suexpresión fenotípica.

INTRODUCCION


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• Su objetivo principal es evitar el posible fracasoterapéutico derivado del uso antimicrobiano cuando seexpresan estos mecanismos de resistencia en labacteria estudiada en el antibiograma.

• Un adecuado control de las infecciones hospitalariasrequiere de una identificación bacteriana al nivel de“especie”. Una vez obtenidos los resultados de laspruebas de susceptibilidad se debe revisar la

compatibilidad entre identificación y perfil deresistencia.


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Interpretación del antibiograma

Medida de la sensibilidad a antimicrobianos:• Predecir la eficacia in vivo a partir de un resultado

in vitro.•

Analiza el patrón de susceptibilidad basado en elfenotipo .• Antibiograma/CMI: mide la sensibilidad in vitro y

espera correlación in vivo. Establece laprobabilidad de éxito o fracaso terapéutico.

• Lectura interpretada: analiza y traduce losresultados de sensibilidad, infiere mecanismos deresistencia.


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¿Por qué hay que realizar pruebas de

sensibilidad a los antimicrobianos ?

•Medir la sensibilidad:

- Resultados in vitro necesarios para evaluar larespuesta in vivo.

- Orientar decisiones terapéuticas individuales.•Monitorizar la evolución de la resistencia

bacteriana:

- Seguimiento epidemiológico.- Revisión del espectro del antimicrobiano.

- Interés individual y epidemiológico.


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¿Por qué es necesario Interpretar los

resultados de sensibilidad in vitro?

• No todos los mecanismos de resistencias seexpresan in vitro.

• Riesgo de fracaso terapéutico.

• Modificar los falsos S por I o R.• La correcta elección de antimicrobianos

utilizados in vitro permite detectar

mecanismos de resistencia poco expresados.• Es necesario conocer los mecanismos de

resistencia.


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Determinación de la sensibilidad a los

antimicrobianos

• Elección de los antimicrobianos que se van aensayar:

- Especie bacteriana y su resistencia natural.

- Epidemiología local de la resistencia adquirida.

- Requerimientos terapéuticos locales.

- Lugar de infección.- Un representante de una clase de antibióticos.


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Comités del antibiograma

• EE UU: Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).• España: Mesa Española de Normalización de la Sensibilidad y

Resistencia a los Antimicrobianos (MENSURA).• European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing

(EUCAST).• Francia: Comité de l’Antibiogramme de la Société Française de

Microbiologie (CA-SFM).• Alemania: Deutsches Institut für Normung (DIN).• Holanda: Commissie Richtlijnen Gevoeligheidsbepalingen (CRG).• Noruega: Norwegian Working Group on Antibiotics (NWGA).• Suecia: Swedish Reference Group for Antibiotics (SRGA).• Reino Unido: British Society for Antimicrobial Chemotherapy

(BSAC).


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Interpretación del antibiograma versus

lectura Interpretada

• Analizar datos de sensibilidad y correlacionarlos conposibles mecanismos de resistencia.

• Integrar microorganismo, antibiótico, paciente.

•

Conocer mecanismos de resistencia, farmacología delantimicrobiano, resultados de experiencia clínica.

Consecuencias:

- Mejor utilización de los antimicrobianos.- Vigilancia y control de resistencias.

- Mejor manejo de las enfermedades infecciosas.


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Los tres pasos de la lectura Interpretada

del antibiograma

1. Caracterización del FENOTIPO DE RESISTENCIAOBSERVADO con una adecuada combinaciónde antibióticos de la misma familia.

2. Deducción, a partir del fenotipo observado, delcorrespondiente MECANISMO BIOQUÍMICOimplicado.

3. Inferencia del FENOTIPO DE RESISTENCIA apartir del mecanismo de resistencia deducido.


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DETECCION DE UNA BLEE

CAZ : SENSIBLE

CTM : RESISTENTE

CAZ : RESISTENTE

CTM : RESISTENTE

BLEE


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DETECCION DE RESISTENCIA A

BETALACTAMICOS EN S. aureus

CFZ : SENSIBLE

A/C : SENSIBLE

CTX : SENSIBLE

IMP : SENSIBLE

OXA : RESISTENTE

mecA

CFZ : RESISTENTE

A/C : RESISTENTECTX : RESISTENTE

IMP : RESISTENTE

OXA : RESISTENTE


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DETECCION DE UNA BLEE EN UN

MICRORGANISMO PRODUCTOR DE AMPC

CEP : SENSIBLE

A/C : RESISTENTE

BLEE

CEP : RESISTENTE

CEFAS : RESISTENTE

A/C : RESISTENTE


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Lectura Interpretada del antibiograma

• Se modifica la interpretación clínica de los resultadosque, en las pruebas de sensibilidad, se informaríancomo sensibles.

• Se puede inferir la sensibilidad de antibióticos no

incluidos en el antibiograma .• Se detectan los mecanismos de resistencia, incluidos

los de bajo nivel de expresión.• Se predice éxito o fracaso terapéutico.•

Permite un mejor control epidemiológico de laresistencia.• Permite conocer los mecanismos de resistencia y su

expresión fenotípica.


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Requisitos necesarios para la lectura

Interpretada del antibiograma

• Conocer la identidad del microorganismo estudiado.• Analizar el conjunto de los datos de sensibilidad.• Utilizar antibióticos marcadores de la presencia de

mecanismos de resistencia.• Estudiar combinaciones de antimicrobianos con

inhibidores de mecanismos de resistencia.• Estudio cuantitativo de sensibilidad.• Estudio de un amplio rango de concentraciones.• Estudio con inóculos elevados.• Conocer la epidemiología local de la resistencia.• Disponibilidad de técnicas de referencia.


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REQUISITOS PARA LA LECTURA INTERPRETADA DEL

ANTIBIOGRAMA

Conocer la identidad microorganismo estudiado (género y especie)Falso positivo de BLEE


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Análisis del conjunto del antibiograma con antibióticos de la

misma familia


ANTIBIOGRAMA


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Utilización de antibióticos marcadores de mecanismos de R

Salmonella spp/otros S. pneumoniae


ANTIBIOGRAMA


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Combinaciones de antimicrobianos inhibidores de losmecanismos de resistencia (ácido clavulánico y BLEE )

Detección correcta de BLEE Detección incorrecta de BLEE


ANTIBIOGRAMA


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Combinaciones de antimicrobianos inhibidores de

los mecanismos de resistencia


ANTIBIOGRAMA


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Estudio cuantitativo de la sensibilidad : verdesviaciones de valores normales

CMI (MG/L) E. coli no BLEE E. coli BLEE

Cefotaxima ≤ 0.5 (S) 2 (S → R)Ceftazidime ≤ 0.5 (S) 4 (S → R)

Cefepime ≤ 0.5 (S) 0.5 (S → R)

Estudiar amplio rango de concentraciones: caracterizarmecanismos con baja expresión de la resistencia.

(Fluoroquinolonas y Salmonella spp.)


ANTIBIOGRAMA


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Estudio con inóculos elevados para facilitar elreconocimiento de ciertos mecanismos de resistencia

(poblaciones heterogéneas : VISA, GISA)


ANTIBIOGRAMA


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Conocer la epidemiologia local de la resistencia

S. pneumoniae

R inducible (España) Fenotipo M (EEUU)


ANTIBIOGRAMA


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Disponibilidad de técnicas de referencia para confirmar fenotipos

Habituales Raros Imposibles


ANTIBIOGRAMA


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Ejemplos de lectura Interpretada (I)

Estafilococos

• La sensibilidad a la penicilina implicasensibilidad a todos los betalactámicos,

combinaciones de betalactámico/inhibidor debetalactamasa y carbapenems.

• La resistencia a la penicilina mediada por la

producción de betalactamasa implicaresistencia a todas las penicilinas, excepto alas resistentes a la betalactamasa (oxacilina).


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• La resistencia a la oxacilina mediada por el gen mecA,que codifica la producción de la PBP2a, implicaresistencia a todas las penicilinas, cefalosporinas,amoxicilina/ clavulánico, piperacilina/tazobactam,ampicilina/sulbactam, carbapenems y aztreonam,

independientemente de los resultados obtenidos en elantibiograma . Esta proteína fijadora de penicilina(PBP2a), tiene baja afinidad por los betalactámicos.EXCEPCIONES: sensibilidad al ceftobiprole y a laceftarolina (dos nuevas cefalosporinas), que son activasfrente a cepas de estafilococos con el gen mecA debidoa su elevada afinidad por la PBP2a.


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Ejemplos de lectura Interpretada (II)

Estafilococos

A) La resistencia constitutiva a eritromicina implicaresistencia a todos los macrólidos: claritromicina

(14 átomos de carbono), azitromicina (15),diacetil-midecamicina (16), y a las lincosamidas(clindamicina).

B) La resistencia inducible a eritromicina implica

resistencia a todos los macrólidos: claritromicina(14), azitromicina (15), diacetil-midecamicina (16)y a las lincosamidas (clindamicina).


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C) La resistencia mediada por bomba de expulsión

activa a eritromicina implica resistencia a losmacrólidos de 14 y 15 átomos de C (claritromicina,azitromicina), pero no a los de 16 (miocamicina,diacetil-midecamicina, josamicina) ni a clindamicina.


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Ejemplos de lectura Interpretada (III)

Enterococos- La sensibilidad a ampicilina implica sensibilidad a todas las

penicilinas, a las combinaciones de penicilinas coninhibidores de penicilinasa (amoxicilina/ácido clavulánico;piperacilina/ tazobactam) y a imipenem. Por tanto, no esposible la resistencia a amoxicilina/ácido clavulánico y lasensibilidad a amoxicilina.

- La resistencia a ampicilina implica resistencia a todas laspenicilinas, combinaciones de penicilinas con inhibidoresde betalactamasas e imipenem (generalmente, solo E.faecium, ya que la resistencia de E. faecalis a ampicilina esexcepcional).


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- Las cepas de enterococo productoras debetalactamasas (muy excepcionales) sonresistentes a la ampicilina, pero sensibles a laamoxicilina-ácido clavulánico y al imipenem.

- Los enterococos son resistentes a todas lascefalosporinas, aunque existe sinergismo entreamoxicilina y cefotaxima y estos dosantimicrobianos pueden utilizarse conjuntamente

en el tratamiento de algunas infecciones gravesque necesiten sinergismo bactericida(endocarditis).


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- La resistencia de alto nivel a gentamicina (CMI>500 mg/L) implica resistencia a todos losaminoglucósidos, con la excepción de

estreptomicina. Por tanto, no es posible en unenterococo un patrón de resistencia aaminoglucósidos sensible a tobramicina o a

netilmicina o a amikacina y resistente agentamicina.


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EJEMPLOS DE LECTURA INTERPRETADA


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• La producción de beta-lactamasa de espectroextendido (BLEE), implicaresistencia a todas lascefalosporinas,independientemente de losresultados del antibiograma


ENTEROBACTERIAS: E. coli , Klebsiella spp., Proteus mirabilis, etc.


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• La producción de unacefamicinasa plasmídicaimplica resistencia a todaslas cefalosporinas con laexcepción de cefepima,independientemente de losresultados del antibiograma


ENTEROBACTERIAS: E. coli , Klebsiella spp., Proteus mirabilis.


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• La producción de unacarbapenemasa ( Metalo -betalactamasa o MBL) implica

resistencia a todas laspenecilinas, cefalosporinas ycarbapenemaindependientemente de losresultados del antibiograma.

• Solamente mantiene susensibilidad al Aztreonam.

EJEMPLOS DE LECTURA INTERPRETADAENTEROBACTERIAS y Pseudomona aeruginosa

BENEFICIOS DE LA LECTURA INTERPRETADA DEL


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ANTIBIOGRAMA

Detección de nuevos mecanismos de resistencia(fenotipos imposibles reiterados : caracterización)Predicción de posibles resistencias (Resistenciainducible a clindamicina de S. aureus)



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Análisis de la epidemiologia de la resistencia:

Aumento de le la información generada por el antibiogramay mejor control de la diseminación de la resistencia

SARM NOSOCOMIAL SARM COMUNITARIO


ANTIBIOGRAMA



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Adecuación de tratamientos antimicrobiano

BLEE : R a todas las cefalosporinas y aztreonam

SARM :R a todos los betalactámicos

Enterobacter spp. : Uso de cefalosporinas de 3a G

riesgo de aparicion de mutantes REnterococo : No utilizar Teicoplanina

en resistencia de tipo VanB


ANTIBIOGRAMA

B fi i d l l I d


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Beneficios de la lectura Interpretada

del antibiograma

• Control de la política de uso de antimicrobianos(fundamentar la restricción de la información, alertasde resistencias).

• Mejora de la calidad (al contrastar mecanismos de

resistencia con la identificación del microorganismo,detección de errores).• Aumento de la información generada por el

antibiograma (deducir sensibilidad a antimicrobianosno ensayados en el antibiograma ).

• Estudio de antibióticos no utilizados habitualmente(minociclina en S. maltophilia resistente acotrimoxazol, colistina en Acinetobacter spp.).

Limitaciones de la lectura Interpretada


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del antibiograma

• Requiere numerosos conocimientos:

- De los mecanismos de resistencia y su expresión.- De los antimicrobianos y su farmacología.- De la relación entre uso de antibióticos y éxito terapéutico.

• Varios mecanismos de resistencia de la misma bacteria:- Unos mecanismos enmascaran otros.- Varios mecanismos para manifestar resistencia fenotípica.- Difícil detección.

• No reconocimiento del mecanismo:- Riesgos de diseminación (carbapenemasas).

LIMITACIONES DE LA LECTURA INTERPRETADA


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LIMITACIONES DE LA LECTURA INTERPRETADA

DEL ANTIBIOGRAMA

Diferente validez de algunas técnicas de sensibilidad

(puede afectar a los resultados obtenidos)



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del antibiograma y futuro

• Simplificación del análisis interpretativo:Puede limitar la detección de nuevos mecanismosde resistencia al darse por supuesto uno y noexplorarse otras posibilidades.

• Necesidad de técnicas moleculares:Detección de la resistencia en casos complejos.

• Necesidad del microbiólogo clínico:

Complejidad de los mecanismos, de susuperposición, de la aparición de nuevosmecanismos de resistencia.


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Conclusiones

• La creciente resistencia a los antimicrobianos de lospatógenos causantes de infecciones hospitalariasrequiere de un fortalecimiento de las actividades devigilancia, en las que el Laboratorio de Microbiología

Clínica juega un rol fundamental.• La carencia de nuevos antimicrobianos, la aparición de

nuevos mecanismos de resistencia y más especiesbacterianas involucradas, exige una actualización

permanente de los protocolos de trabajo y de losconocimientos necesarios para poder interpretaradecuadamente sus resultados.


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• La interpretación de los resultados de laspruebas de susceptibilidad basados en laidentificación de mecanismos de resistencia

puede modificar el resultado, agregar uncomentario que advierta sobre una posiblefalla terapéutica o aportar datos valiosos para

el Comité de Control de InfeccionesHospitalarias (CIH).


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IMAGENES


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Klebsiella pneumoniae BLEE (+)


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Klebsiella pneumoniae BLEE (+)


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Klebsiella pneumoniae AMPC (+)


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Klebsiella pneumoniae KPC (+)


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Stenotrophomonas maltophilia



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La L1 es una metaloenzima dependiente deZn2+, fundamentalmente con actividadpenicilinasa, pero capaz de hidrolizar atodos los ß-lactámicos, incluidas penicilina,cefalosporinas y carbapenemas, pero no lasmonobactamas (aztreonam). Es sensible ala acción de agentes quelantes como elEDTA.

EDTA0.1 M

10 ul



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La L2 es unacefalosporinasa quecontiene serina en sucentro activo, ehidroliza penicilinas,cefalosporinas y

aztreonam, pero nocarbapenemas. Essensible a la acciónde los inhibidores deß-lactamasas,especialmente a ladel ácido clavulánico

P d i


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Pseudomonas aeruginosa

¿Productora de

Metalobetalactamasa ?

EDTA

0.1 M

10 ul


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¿Productora de


EDTA0.1 M

20 ul



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¿Productora de


EDTA

0.1 M

20 ul



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Metalobetalactamasa (+)

EDTA

0.1 M

20 ul



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EDTA

0.1 M

20 ul

EDTA

0.1 M

20 ul



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EDTA

0.1 M

20 ul



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EDTA

0.1 M

20 ul



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EDTA

0.1 M

20 ul

Pseudomonas aeruginosaMetalobetalactamasa (+)


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EDTA

0.1 M

20 ul

EDTA

0.1 M

20 ul

Pseudomonas aeruginosaMetalobetalactamasa (+)


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EDTA

0.1 M20 ul

EDTA

0.1 M

20 ul


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