INTERNAMENTO EM HOSPITAL DE DIAAmélia Aleixo & Inês Coelho

HOSPITAL DE DIA - HISTÓRIA

Movimento de desinstitucionalização

Crescimento na Europa durante os anos 40 e 50

Grande expansão, pico nos anos 70

1920’s USRR

1933 Moscovo – URSS, Dzhagarov

1946 Montreal – Canadá, Allan Memorial Institute Redução do tempo de internamento

1948 Yale, EUA, Menninger Clinic

Redução do tempo de internamento para redução de custos

Terapia ocupacional

HOSPITAL DE DIA - HISTÓRIA

“O tratamento deve incluir todo o envolvimento social do doente e todas as suas relações sociais.

[O doente] deve ser tratado não só como uma pessoas mas também como parte de uma comunidade”

Bierer, Lancet, 1959

Surge como:

• Alternativa para doentes agudos, oferecendo cuidados holísticos

• Continuidade de cuidados

• Ênfase no aspecto social e em grupos terapêuticos

• Trabalho na progressiva readaptação à vida na comunidade

• Manutenção das ligações com a família.

HOSPITAL DE DIA - PRINCÍPIOS

Programa de “internamento parcial” Estruturas de funcionamento diário que oferecem cuidados psiquiátricos multidisciplinares

Integração de tratamento farmacológico, psicoterapêutico e socioterapêutico num serviçomultidimensional que inclui intervenção na crise

Características dos doentes como principal determinante do tipo de programas de tratamento

HOSPITAL DE DIA - PRINCÍPIOS

PRINCÍPIOS SUGERIDOS PARA TRATAMENTO DE AGUDOS:

Doentes devem realmente precisar de intervenção na crise

Numero definido de vagas, sem lista de espera

Equipa multidisciplinar

Boa comunicação entre o hospital de dia e estruturas comunitárias

De 2ª a 6ª (fins-de-semana opcionais), de manhã à tarde

Tratamento baseado em actividades de grupo

Intervenções individuais disponíveis (biológica, psicológica e social)

Instalações separadas do internamento de agudos

Critérios de exclusão

Benefício em multipatologia dentro dos doentes em internamento

HOSPITAL DE DIA - OBJECTIVOS

Doente em crise:

Fase aguda da doença

Continuação de tratamento iniciado em internamento de agudos

Dificuldade na estabilização em contexto de ambulatório

Resistência a tratamento

HOSPITAL DE DIA - EQUIPA MULTIDISCIPLINAR

Psiquiatras

Psicólogos

Enfermeiras especializadas

Terapeutas ocupacionais

Assistente social

Dançaterapeuta

Farmacêutica

HOSPITAL DE DIA – PARA QUEM?

(Lopes et Curral, 2012; Marshall et al., 2001)

Tipologia

Unidade de Agudos

Unidade de Transição

Unidade “Centro de

Dia”

Unidade de Reabilitação

Orientação

Psicodinâmica

Comportamental

Socio terapêutica

HOSPITAL DE DIA – ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR

Avaliação diária por equipa multidisciplinar

Diferentes abordagens para uma mesma finalidade

Apoio ao doente em diferentes vertentes

Estimulação de Capacidades

• Cognitivas (p.e. planeamento, pensamento abstracto)

• Emocionais

• Competências sociais (com pares e técnicos)

• Resolução de problemas sociais (p.e. finanças, trabalho…)

• Criativas

• Actividades da vida diária

• Expressão corporal (p.e. dança, relaxamento…)

Monitorização mais próxima

HOSPITAL DE DIA- PERCURSO

Diferentes etapas da doença (p.e. Perturbações afectivas)

Avaliação completa – rastreio, exames complementares, referenciação

a especialidades (Neurologia, Endocrinologia, Medicina Interna, etc)

Avaliação da adesão terapêutica

Resposta à terapêutica

Efeitos adversos (peso, perímetro abdominal, parâmetros metabólicos

e hemodinâmicos)

Adaptação(Integração)

Avaliação (Observação)

Terapia(Intervenção)

ConsolidaçãoPreparação

da altaAlta

1-2 semanas 2-6 semanas 3-9 semanas 2-6 semanas 1-2 semanas3-9 semanas

Informação de admissão

Referenciação

Atribuição de Terapeuta de Referência

História Clínica / Personalidade / Escalas Específicas / Avaliação Neuropsicológica / Diagnóstico Temporário

Informação de alta

Cuidados de Ambulatório

Referenciação a programas específicos

Avaliação inicial, intermédia e final:

SCL90R

BPRS

MCDTs

Auto-avaliação

PIT

Diagnóstico

HOSPITAL DE DIA - PERCURSO

Entrevistas mais longas e mais frequentes,

incluindo outros técnicos e membros da família

HOSPITAL DE DIA – CUIDADOS NO PÓS-ALTA

Hospital

de Dia

Cuidados de

ambulatório

Equipa

Domiciliária

Grupos

Psicoterapêuticos

Grupo pós-alta

Grupo de Famílias

EQUIPA MULTIDISCIPLINAR - REUNIÕES CLÍNICAS

Periódicas, com discussão de todos os casos clínicos

Terapeuta de Referência: revisão da evolução do caso

Outros membros da equipa de saúde mental: informação acerca dos utentes nas suas

actividades, ficam a par do trabalho dos colegas

Cada membro da equipa participa activamente no processo de tomada de decisão

Coordenada por um membro da Equipa, geralmente psiquiatra

EQUIPA MULTIDISCIPLINAR - DESAFIOS

Interligação entre a equipa

Resolução de conflitos

Estabilidade da equipa

Burnout

Liderança

Ênfase a diferentes aspectos do modelo bio-psico-social

Consenso

EQUIPA MULTIDISCIPLINAR - CONCLUSÃO

Modelo de trabalho “user friendly”

Vantagens para todos os membros

Utentes

Continuidade de cuidados

Abordagem holística

Contacto com diferentes profissionais

Técnicos

Divisão do trabalho

Apoio mútuo

Complementariedade entre técnicos

HOSPITAL DE DIA - EVIDÊNCIA

Poucos estudos e problemas metodológicos, difícil organizar estudos

Estudos tendem a focar-se em organização e factores económicos

Efectividade depende da rede de cuidados medicos e apoio social

Estudos controlados multicêntricos são muito dispendiosos e depedentes da política

HOSPITAL DE DIA –DIFERENÇAS PARA INTERNAMENTO DE AGUDOS

Dos estudos realizados….

Evidência custo-benefício é o achado mais consistente

Custos representam 20-40% do tratamento convencional

Alternativa menos restritiva para o doente

23% internamentos em agudos poderiam ser em Hospital de Dia

Integração em hospital de dia produz resultados clínicos semelhantes a internamento de agudos

Maior efectividade no aspecto social

Maior evidência pa ideação suicida

Taxa de reinternamentos muito semelhante

HOSPITAL DE DIA –DIFERENÇAS PARA INTERNAMENTO DE AGUDOS

MAIOR SATISFAÇÃO!

Redução da sobrecarga na

família

Doentes e famílias mais

satisfeitos

Melhoria do funcionamento

social

Subjectivamente maior

qualidade de vida

Com a aprendizagem

Com o ambiente

Com o tratamento

E PORQUÊ?

Factores Inespecíficos

Ambiente protegido

Socialização

Preservação da vida

familiar e social

Menor estigmaExercício físico

/ Higiene

Entreajuda

Cronoterapia

Factores Específicos

Supervisão

Tratamento Farmacológico

Colaboraçãocom o

tratamento

Técnico de Referência

Psicoterapia

Psicoeducação

Estimulação

E PORQUÊ?

CASO CLÍNICO

Identificação:

R.R., Sexo feminino, 22A

Estudante de Psicologia na Univ. Aveiro, a frequentar estágio profissional em Coimbra

Vive numa residência de estudantes

Antecedentes Pessoais:

Gravidez gemelar não planeada nem desejada, vigilância a partir dos 5 meses

Sem outros antecedentes não psiquiátricos relevantes

Antecedentes Familiares:

Pais separados há 4 anos, mãe e irmã vivem em Bruxelas e pai na região de Lisboa

Suicídio do tio materno por episódio depressivo

Nega história de outra doença mental na família

Hábitos:

Consumo regular de canabinóides "para relaxar" (sic ) desde a entrada na faculdade

CASO CLÍNICO

2009

Quadro com 1 semana de evolução compatível com surto psicótico

“Ideação delirante paranóide, referindo que os telemóveis eram vigiados, que ouviam as suas conversas, discurso por vezes vago e perseverante, grande instabilidade

emocional, inquietação psicomotora e insónia total”

Internamento (5dias) no CHBV seguido de integração em HOSPITAL DE DIA durante um mês

Remissão da sintomatologia sob Aripiprazol 15mg, após ter realizado outros antipsicóticos com reacções adversas "tremor, alguma rigidez, dificuldade

em falar“

Recuperação do nível prévio de funcionalidade, iniciou curso superior, inicia uso regular de canabinóides

Acompanhamento regular em Consulta Psiquiatria –> estabilização clínica

2012

Suspende medicação sem intercorrências ou recorrência de sintomatologia

Sem antecedentes de história psiquiátrica até aos 16 anos

CASO CLÍNICO

NOVEMBRO 2014 OUTUBRO 2015JUNHO 2015

Pai refere: “Sentia que interpretava os olhares dos outros

como se a estivessem a observar, que à volta do prédio

andava gente atrás dela, muita angústia e medo ”

SU - CHUC "interpretações delirantes, medo de sair de casa,

angústia, anorexia e insónia”

SEGUIMENTO EM CONSULTA

Sintomatologia paranóide residual e episódica

Sem impacto funcional

[provável contexto de consumos de canabinóides]

Acrescenta à terapêutica Risperidona 4mg

Novo agravamento após viagem a Bruxelas com a família

“Começou a tirar fotografias inabituais, muito ansiosa,

perdeu os documentos"

No voo de regresso “muito inquieta, angustiada”, discurso

muito vago e pouco percetível

“Tinha energia a mais, muito contente. Noites sem dormir,

desorganizava o quarto”

Autoagrediu-se "ela tinha as pernas com nódoas negras“

Falava sozinha parecendo estar numa conversa,

verbalizava que estariam a persegui-la

Integração em HOSPITAL DE DIA com melhoria rápida:

Regularização do ciclo sono vigília

Diminuição das interpretações delirantes

Menores níveis de ansiedade e angústia

Medicada à data de alta com Aripiprazol 15mg

CASO CLÍNICO

OUTUBRO 2015 NOVEMBRO 2015

Pouco colaborante

Agitação psicomotora

Desinibição e hiperfamiliaridade

Grita e canta no gabinete

Elação do humor

Discurso com aumento do débito, por vezes

impossível de ser interrompido

Perda da tendência determinante do pensamento

Canabinóides na urina positivos

SERVIÇO DE URGÊNCIA INTERNAMENTO CHPL

Terapêutica:

Ácido Valpróico 1000mg/dia

Aripiprazol 20mg/dia

Zolpidem 10mg SOS se insónia

Analiticamente:

Hipomagnésemia + Hipocalcémia + Hipotiroidismo

(TSH: 6,49; T4L: 0,1)

Reposição de magnésio

Inicio de Levotiroxina 0.025

Melhoria clínica progressiva:

Melhor organização do discurso e do pensamento

Maior adequação comportamental

Humor eutímico, com reactividade afectiva preservada

Crítica parcial para a sua situação clínica

Recuperação em HOSPITAL DE DIA antes de regressar ao seu

trabalho e para maior consciencialização sobre a doença.

CASO CLÍNICO

NOVEMBRO 2015 DEZEMBRO 2015 JANEIRO 2016

Subjectivamente melhorada

"estou mais organizada...consigo fazer as coisas de

manhã... não quero voltar ao que era, até tenho

vergonha...“(sic)

Afrouxamento associativo

Novo controlo analítico:

Valproatémia - 90.5

Bilirrubina - 1.25

Hipotiroidismo

Muito sonolenta e lentificada

Switch de Ácido Valpróico para Lítio

Boa integração em Hospital de Dia Bradicinesia com dificuldade na motricidade fina

Tremor ligeiro

Posição distónica dos MS

Hipomímia

[Interpretado após observação em consulta de Neurologia

como Tremor Essencial agravado por neurolépticos]

Switch de Aripiprazol para Amisssulprida

TC-CE (22.12.2015)

"assimetria nas dimensões dos ventrículos laterais por maiores

dimensões das cavidades do ventrículo lateral esquerdo".

[Interpretação de Neurologia como variação do normal,

sem relevância clinica]

TSH: 7,36 - Aumento dose Levotiroxina 0,050

Clinicamente melhorada:

Sono regularizado

Humor eutímico

Melhor do movimento

Pensamento organizado

Critica parcial

HD: DOENÇA BIPOLAR

Alta encaminhada a:

Consulta Psiquiatria

Consulta de Psicologia

Consulta de Neurologia

Consulta de Endocrinologia

CASO CLÍNICO

Caso ilustrativo de benefícios da integração em Hospital de Dia:

Redução do tempo de internamento

Continuidade de cuidados e recuperação sintomática no pós-alta

Redução do impacto dos sintomas

Vigilância de eventuais efeitos secundários dos psicofármacos ou intercorrências e gestão dos mesmos em tempo útil

Promoção de maior consciencialização e aceitação da doença

Promoção da integração social

Apoio emocional e preparação para o regresso ao trabalho

REFERÊNCIAS

•Dieterich, M., Cb, I., Park, B., & Marshall, M. (2011). Intensive case management for severe mental illness ( Review ) SUMMARY OF FINDINGS FOR THE MAIN COMPARISON, (2).

•Kiejna, A., Rymaszewska, J., Koch, R., & Schützwohl, M. (2007). Are Day Hospitals Effective for A European Multicenter Randomized Controlled Trial, (February), 278–287.

•Lopes, R., & Curral, R. (2012). Day Hospital in Community Psychiatry : Is it Still an Alternative to Mental Health Care ?, 218–223.

•Marshall, M., Crowther, R., Wh, S., & Rathbone, J. (2011). Day hospital versus admission for acute psychiatric disorders ( Review ) SUMMARY OF FINDINGS FOR THE MAIN COMPARISON.

The Cochrane Librar, (12).

•Pericás, J. M., Aibar, J., Soler, N., López-Soto, A., Sanclemente-Ansó, C., & Bosch, X. (2013a). Should alternatives to conventional hospitalisation be promoted in an era of financial

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•Kallert, T., Priebe, S., McCabe, R., et al. Are day hospitals effective for acutely ill psychiatric patients? A multi-center randomized controlled trial. J Clin Psychiatry 2007; 68: 278-87.

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•Harrison, J., Marshall, S., Marshall, P., Marshall, J., Creed, F. Day hospital vs. home treatment: a comparison of illness severity and costs. Soc Psychyatry Psychiatr Epidemiol 2003; 38: 541-

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•Briscoe, J., Priebe, S., Day hospital care. Psychiatry 2007; 8: 321-24.

•Derogatis, L. R. (1975). The SCL-90-R. Baltimore: Clinical Psychometric Research.