SVEUČILIŠTE U ZAGREBU

MEDICINSKI FAKULTET

IVANA PRPIĆ – KRIŽEVAC

INZULINSKA REZISTENCIJA I AKTIVNOST

OSOVINE HIPOTALAMUS – HIPOFIZA -

NADBUBREŽNA ŽLIJEZDA U TIPU 2 ŠEĆERNE

BOLESTI

DOKTORSKA DISERTACIJA

ZAGREB, 2003.

1

Tema ovog rada "Inzulinska rezistencija i aktivnost osovine hipotalamus – hipofiza –

nadbubrežna žlijezda u tipu 2 šećerne bolesti" prihvaćena je kao tema doktorske

disertacije na sjednici Fakultetskog vijeća Medicinskog fakulteta u Zagrebu dana 28.

rujna 2000. godine.

Istraživački rad je proveden na Klinici za unutarnje bolesti Kliničke bolnice Osijek.

Zahvaljujem svom mentoru, prof.dr.sc.Anti Ivandiću na pomoći oko odabira teme i

sugestijama tijekom rada.

Zahvaljujem Nevenki Kovačić, vms na pomoći u provođenju plana i protokola

istraživanja i svim djelatnicima Kliničkog odjela za dijabetes, endokrinologiju i

bolesti metabolizma na pomoći tijekom ove dvije godine.

Ovaj rad posvećujem svojoj obitelji i svojoj djeci, Petri i Ivanu Križevcu, bez čije

ljubavi i pomoći bi sve bilo uzaludno.

2

SADRŽAJ

Stranica

POPIS KRATICA1. UVOD 1

1.1. PRETILOST 21.1.1. DEFINICIJA I MJERENJE DEBLJINE 21.1.2. KOMPLIKACIJE DEBLJINE 4

SMRTNOST 4KARDIOVASKULARNE BOLESTI 4INZULINSKA REZISTENCIJA 6ULOGA SLOBODNIH MASNIH KISELINA 8

1.1.3. MJERENJE INZULINSKE REZISTENCIJE I DISFUNKCIJE BETA STANICA 10

1.2. GLUKOKORTIKOIDI I INZULIN 13KONCENTRACIJA INZULINA U PLAZMI 14OSJETLJIVOST TKIVA NA KORTIZOL 14GLUKOKORTIKOIDNI RECEPTORI 16JE LI MASNO TKIVO ENDOKRINI ORGAN 18

1.3. HPA OSOVINA 181.3.1. HPA OSOVINA U PRETILOSTI 221.3.2. HPA OSOVINA U DIJABETESU 29

2. CILJEVI RADA I HIPOTEZA 343. ISPITANICI I METODE 364. REZULTATI 43

4.1. USPOREDBE TRI OSNOVNE SKUPINE 434.2. USPOREDBE PODSKUPINA RAZVRSTANIH PREMA SPOLU 584.3. USPOREDBE PODSKUPINA RAZVRSTANIH PREMA TIPU

PRETILOSTI 644.4. USPOREDBE PREMA KRONIČNIM KOMPLIKACIJAMA

DIJABETESA 734.5. USPOREDBE PREMA ODGOVORU KORTIZOLA NA

DEKSAMETAZONSKU SUPRESIJU 784.6. POVEZANOST IZMEĐU PARAMETARA 83

5. RASPRAVA 876. ZAKLJUČAK 987. SAŽETAK 1018. SUMMARY 1029. LITERATURA 10310. ŽIVOTOPIS 115

3

POPIS KRATICA

HPA osovina - osovina hipotalamus – hipofiza – nadbubrežna žlijezda

BMI - indeks tjelesne mase

WHR - omjer struk/bokovi

CRH - hormon koji oslobađa kortikotropin

ACTH - kortikotropin

ADH ili AVP - antidiuretski hormon ili arginin vasopresin

DHEAS - dihidroepiandrosteron sulfat

GR - glukokortikoidni receptori

SMK - slobodne masne kiseline

11 HSD - 11 beta hidroksisteroid dehidrogenaza

HOMA model - homeostasis model assessment – je matematički model

interakcije glukoze i inzulina iz kojeg se može odrediti u kojem

stupnju se oni kombiniraju pri malim, srednjim i visokim

dozama inzulina. Iz izmjerene koncentracije inzulina i glukoze

može se računski ili iz grafikona ustanoviti indeks inzulinske

rezistencije i stupanj (%) disfunkcije beta-stanica.

4

1. U V O D

Pretilost je najrasprostranjeniji nutritivni poremećaj, čija se incidencija i prevalencija

stalno povećava, uz stalno povećavanje troškova liječenja (1). Američki autori na

osnovu velikog populacijskog istraživanja (The national health and nutrition surveys,

NHANTES, 1960-1991. godine) procjenjuju da je 30% populacije starije od 20

godina pretilo u svim dobnim skupinama, s tendencijom povećanja prevalencije

pretilosti i povećanja tjelesne težine (2). U SAD-u se 1986. godine potrošilo 39

milijardi dolara za liječenje bolesti prouzočenih debljinom, čemu se treba dodati još

30 milijardi dolara potrošenih za redukciju tjelesne težine (3). Po nekim autorima 5-

7% ukupnog izdvajanja za zdravstvo u određenim zemljama otpada na liječenje

pretilosti, te premašuje izdatke za sve karcinome i AIDS zajedno (4).

Pretilost je očito jedan od najvažnijih problema, a s gospodarskim napretkom,

povećanjem životnog standarda te životnim stilom modernog čovjeka samo se

pogoršava (5). Stoga nije dovoljno samo iznositi prijeteće podatke o epidemiologiji

pretilosti, već shvatiti da je pretilost bolest, a ne jednostavna posljedica slabog

karaktera. Pri pogledu na izrazito debelu osobu, javlja se zgražanje, često praćeno i

ruganjem, kako si je netko mogao dopustiti da zadobije tako groteskni izgled samo

zbog pretjeranog unosa hrane. To je prisutno i kod većine liječnika i ostalog

zdravstvenog osoblja. Međutim, problem je mnogo složeniji. Na primjer (5), osoba

koja u dobi od 50 godina teži 150 kg, ima otprilike 80 kg masnog tkiva. Ako se višak

(cca 70 kg) nakupljao kroz 30-40 godina, znači da je pretjerivao po danu za oko 50

kcal, što odgovara polovini uobičajenog sendviča! Mi se obično susrećemo s mnogo

blažim poremećajima. U stvari, iznenađujuće je da većina ljudi održava stalnu

tjelesnu težinu ne pazeći što jede.

Zadnjih godina napredovalo se mnogo u istraživanju različitih fenotipova pretilosti i

povezanosti s mnogim bolestima (5). Povezanost pretilosti i tipa 2 dijabetesa jasno je

utvrđena, a zadnja dva desetljeća potvrđena je i povezanost kardiovaskularnih bolesti

i abdominalne pretilosti (6-10).

5

Endokrine promjene u pretilosti nisu tako ekstenzivno proučavane. Inzulin, kortizol,

hormon rasta i spolni hormoni važni su u određivanju raspodjele masnog tkiva. U

Cushingovoj bolesti masno tkivo je povećano, a u Addisonovoj bolesti smanjeno.

Iznenađujuća je sličnost Cushingove bolesti i abdominalne pretilosti: nakupljanje

masnog tkiva u visceralne depoe, inzulinska rezistencija, dislipidemija, hipertenzija,

povećani rizik nastanka tipa 2 dijabetesa i kardiovaskularnih bolesti.

Zbog kliničke sličnosti Cushingove bolesti i proksimalnog tipa pretilosti (99),

postavljena je hipoteza da bi "funkcionalni hiperkorticizam", koji karakterizira

proksimalnu pretilost mogao igrati važnu patogenetsku ulogu u razvoju inzulinske

rezistencije i posljedičnih metaboličkih promjena te u nastanku i povećavanju

abdominalnih masnih depoa (32). Stoga se u zadnjih desetak godina intenzivno

proučavala aktivnost osovine hipotalamus – hipofiza – nadbubrežna žlijezda u

abdominalnoj pretilosti (5,11-14 ). U tipu 1 šećerne bolest postoje radovi koji

ukazuju na hiperreaktivnost HPA osovine (14,15,16,17), međutim u tipu 2 šećerne

bolesti vrlo se slabo proučavala. Kortizol i inzulin imaju suprotne učinke, a suvišak

oba hormona može uzrokovati inzulinsku rezistenciju. Svrha ovog rada je utvrditi da

li tip 2 šećerne bolest dovodi do pojačane aktivacije HPA osovine, te ustanoviti

utjecaj pretilosti, tipa pretilosti, dobi, spola, trajanja dijabetesa, regulacije dijabetesa,

prisustva komplikacija, te inzulinske rezistencije na pojačanu aktivnost HPA

osovine.

1.1. P R E T I L O S T

1.1.1. DEFINICIJA I MJERENJE PRETILOSTI

Pretilost je kronični metabolički poremećaj karakteriziran prekomjernim

nakupljanjem masnog tkiva u organizmu. Međutim, ta definicija nužno pretpostavlja

mjerenje masnog tkiva, što se točno može učiniti samo obdukcijom. Već prema

definiciji pretilost se razlikuje od prekomjerne tjelesne težine koja označava težinu

veću od standardne težine određene iz tablica težine prema visini. Sportaši su

6

uglavnom teži u odnosu na visinu, ali nemaju viška masnog tkiva i stoga nisu pretili.

U pravilu žene imaju 18-30% masnog tkiva, a muškaci manje od 25% (19).

Količina masnog tkiva može se odrediti na nekoliko načina od kojih svaki ima svoje

prednosti i mane. Određivanje tjelesne gustoće mjerenjem podvodne težine

predstavlja zlatni standard, ali zahtijeva specijaliziranu opremu (bazen) i mogućnost

mjerenja rezidualnog plućnog volumena, te dobru suradnju ispitanika, s obzirom da

se ispitanik potpuno uranja u vodu (20). Stoga se ta metoda koristi u visoko

specijaliziranim ustanovama, u istraživačke svrhe. Dilucijskim se metodama pomoću

radioizotopa (H,O) određuje ukupna voda u tijelu (20). Osim što zahtijevaju

primjenu radioizotopa, te metode pretpostavljaju da voda čini stalni postotak mršave

mase tijela. Taj postotak može varirati, što je izvor potencijalnih grešaka. Osim toga,

ta metoda je skupa i ostaje samo za istraživačke svrhe. Treća metoda je određivanje 40K (20). S obzirom da se K ne nalazi u masnom tkivu, određivanje ukupnog kalija u

tijelu u stvari mjeri mršavu masu tijela. To je još jedna od metoda koje zahtijevaju

skupu opremu i ostaje samo za uski krug istraživača. Jednostavnija i jeftinija metoda

predstavlja određivanje 24-h klirensa kreatinina, ali ovisi o količini mesa u prehrani i

može varirati u različite dane. Prema jednostavnoj formuli izražava se mršava masa

tijela u kg (=0,0291 kreatinina (mg/dan) + 7,38, uz r=0,97) (21). Mjerenje električne

impendance relativno točno (r=0,9 do 0,97 između denzitometrije i impendance) i

lagano mjeri mršavu masu (22).

Antropometrijska mjerenja uključuju mjerenje kožnih nabora (32). Time se mjeri

uglavnom supkutano masno tkivo, koje nije mjerilo ukupnog masnog tkiva. Debljina

kožnih nabora varira u različitim depoima, te zbog navedenih ograničenja obično se

mjeri debljina kožnih nabora na nekoliko mjesta i računaju njihovi odnosi (19).

Najčešće korištena indirektna mjera debljine je Queteletov indeks ili indeks tjelesne

mase (BMI, body mass index) (21). Vrijednosti dobro koreliraju sa standardnom

težinom i s ukupnim masnim tkivom, ali ipak BMI ne odražava masno tkivo tijela

(20). Tablice visine prema težini (19,21) od kojih su najčešće korištene tablice

Metropolitan životnog osiguravajućeg društva, baziraju se na 1979 Build Study

7

(24,25). Na osnovi visine i težine mjerene u obući, te spola, određuje se standardna

težina, a omjer stvarne i standardne težine čini relativnu težinu. Većina velikih

istraživanja, ukljućujući NHANES (2), Framinghamsku studiju (29) i American

Cancer Society Study (4), uzima u obzir samo relativnu težinu. Mjerenja opsega

tijela i njihovi odnosi tehnički su veoma jednostavni i upućuju na raspodjelu masnog

tkiva (21). Najčešće se koristi opseg struka prema bokovima (WHR, waist /hip

circumference ratio), te opseg struka prema bedrima (WTR, waist/tight

circumference ratio). U zadnje vrijeme često se koristi samo opseg struka, jer se ne

mjeri samo supkutano, nego i duboko intraabdominalno masno tkivo, što dobro

korelira s mjerenjem intraabdominalnog masnog tkiva CT-om (26-28). Dok se ne

razviju jeftine i precizne metode za mjerenje pretilosti, u istraživanjima bi se uz

mjerenje težine i visine moralo mjeriti i opsege tijela.

1.1.2. KOMPLIKACIJE DEBLJINE

SMRTNOST

Iz velikih epidemioloških studija vidljivo je da debljina utječe na povećani mortalitet.

Osobe oba spola neznatno ispod i iznad standardne težine imaju najmanju smrtnost,

dok za osobe ispod i iznad optimalne težine mortalitet raste (24,25). U

Framinghamskoj studiji (29) koja je kroz 30 godina pratila smrtnost u pušača i

nepušača, pokazano je da krivulja mortaliteta ima oblik slova Y. Pretili su nepušači

nakon 30 g imali stopu mortaliteta 3,9 puta veću od nepušača idealne tjelesne težine.

Relativni rizik bio je 8,8 za pušače, a 9,8 za pretile pušače, što upućuje da rizik

pušenja daleko premašuje rizik pretilosti. U American Cancer Study nedavno je

pokazano da s povećanjem indeksa tjelesne mase (BMI) raste opća smrtnost i

smrtnost od kardiovaskularnih bolesti u oba spola. Međutim, u mlađim dobnim

skupinama izrazitiji je rizik smrtnosti i kardiovaskularne smrtnosti kod većeg BMI,

dok s dobi opada, osobito za žene (4).

KARDIOVASKULARNE BOLESTI

8

Do nedavno nisu postojali čvrsti dokazi o povezanosti koronarne bolesti i pretilosti.

Obdukcijom se ne nalazi povezanost pretilosti i koronarne bolesti. U većini velikih

epidemioloških studija pretilost je neovisni rizični čimbenik, ali statistički mnogo

slabiji od drugih čimbenika (30), dok druge velike studije nisu potvrdile povezanost

pretilosti i kardiovaskularnih bolesti (31). Danas se smatra da je samo abdominalna

pretilost povezana s kardiovaskularnim bolestima (32). Stoga je danas u fokusu

znanstvenog istraživanja raspodjela masnog tkiva i metaboličke komplikacije

pretilosti.

Jean Vogue je još 1956 godine (33) opisao različite tipove pretilosti: androidni i

ginoidni, te povezanost androidne pretilosti i dijabetesa te ateroskleroze. U

muškaraca se masno tkivo nakuplja pretežito u predjelu prsnog koša, ramena i

gornjeg dijela trbuha i označava se kao muška ili androgena pretilost, abdominalna

pretilost, pretilost proksimalnog tipa ili pretilost gornjeg dijela tijela (slikovita

usporedba s jabukom). U žena se masno tkivo pretežito nakuplja u donjem dijelu

trbuha, bokovima i stražnjici. To je ženska ili ginoidna pretilost, pretilost distalog

tipa ili pretilost donjeg dijela tijela (slikovita usporedba s kruškom). U zadnjih

dvadesetak godina dobro je dokumentirano da u proksimalnoj pretilosti češće nastaju

metaboličke promjene. Hartz (34) je na velikom broju žena pokazao da je WHR

signifikantno povezan s dijabetesom i hipertenzijom, u žena između 40 i 59 godina

sa žučnim kamencima, a u žena između 20 i 39 godina s menstruacijskim

poremećajima. S proksimalnom raspodjelom masnog tkiva bila je veća prevalencija

bolesti i u žena s istom ukupnom tjelesnom masom. Kissebah (35) je pokazao da su

vrijednosti glukoze i inzulina tijekom OGTT-a, kao i triglicerida više, a poremećaji

tolerancije glukoze češći u osoba s proksimalnom pretilosti. Evans (36) je pokazao u

zdravih pretilih žena fertilne dobi da s povećanjem WHR-a raste % slobodnog

testosterona, te koncentracija glukoze i inzulina uz smanjenu inzulinsku osjetljivost.

U nizu radova kasnije je potvrđena povezanost abdominalne pretilosti i sniženja

HDL-a, te povišenja LDL-a i triglicerida (5,6,35).

Između velikih epidemioloških studija ističe se Gotheburška studija u kojoj se 13

godina pratilo 792 muškarca i 1452 žene rođene 1913. godine. U muškaraca je

9

potvrđena statistički značajna povezanost između povećanog WHR-a i pojave CVI i

ishemijske bolesti srca (8). U žena je potvrđena signifikantna korelacija između

WHR-a i srčanog infarkta, angine pektoris, CVI i smrti, međutim u multivarijatnoj

analizi ostala je signifikantna samo povezanost između WHR-a i infarkta miokarda

(9).

WHR vrlo dobro korelira s intraabdominalnim masnim tkivom mjerenim CT-om u

visini 4. i 5. kralješka, čak i nakon korekcije za dob i pretilost (26-28). Udružen je sa

skupinom metaboličkih poremećaja koji uključuju hiperinzulinemiju, poremećenu

toleranciju glukoze, dislipidemiju sa sniženim HDL kolesterolom i povišenim

trigliceridima, hipertenziju, te s hormonalno ovisnim karcinomima u žena (dojke,

endometrija) (5,6,7,10,37). U podlozi ove povezanosti proksimalne raspodjele

masnog tkiva i metaboličkih promjena je inzulinska rezistencija (6). U zadnja dva

desetljeća dobro je dokumentirana povezanost između inzulinske rezistencije i

metaboličkog sindroma te kardiovaskularnih bolesti i tipa 2 dijabetesa (5-10). U

proksimalnom tipu pretilosti dokazano je i udruživanje rizičnih čimbenika, te u

inzulinskoj rezistenciji dolazi do povišenja triglicerida i malih LDL čestica, sniženja

HDL kolesterola, te povećanja fibrinogena i inhibitora aktivacije plazminogena

(PAI-1) (38,39), ali i C-reaktivnog proteina (40), IL-6 , TNFα (41) što predisponira

ranu pojavu koronarne bolesti. Razvoj ateroskleroze i koronarne bolesti u osoba s

inzulinskom rezistencijom sigurno je multifaktorijalni proces koji još nije u

potpunosti razjašnjen.

INZULINSKA REZISTENCIJA

Inzulinska rezistencija je vjerojatno najčešći poremećaj u proksimalnom tipu

pretilosti. U razvijenim zemljama 25% ljudi ima inzulinsku rezistenciju (42).

Nekoliko čimbenika može do nje dovesti. Povećano lučenje kontrainzularnih

hormona, kao u Cushingovoj bolesti, akromegaliji ili feokromocitomu, može dovesti

do inzulinske rezistencije, ali su to rijetka stanja. Tjelesna neaktivnost mnogo je češći

uzrok inzulinske rezistencije, a pruža mogućnost učinkovitog uzročnog liječenja

(43). Tjelesna aktivnost regulira osjetljivost prema inzulinu vjerojatno na nivou

10

translokacije transportera 4. Povećana inzulinska osjetljivost odmah nakon vježbanja

može uslijediti zbog mehanizma povratne sprege između glikogena i aktivnosti

glikogen sintaze osjetljive na inzulin (44). Dugotrajne učinke vježbanja teže je

objasniti, možda djelomično dolazi do povećanja gustoće inzulinskih receptora u

mišiću, do povećanja inzulin-osjetljivih crvenih mišićnih vlakana i do povećanja

gustoće kapilarne mreže što olakšava bioraspoloživost inzulina (45).

Ipak, najčešći uzrok inzulinske rezistencije je pretilost, koja je često udružena i s

tjelesnom inaktivnošću. Inzulinska rezistencija je pri istoj količini masnog tkiva

mnogo jače izražena u abdominalnoj pretilosti (32).

Postoji više definicija inzulinske rezistencije, no u biti ona predstavlja oštećenu

sposobnost inzulina da metabolizira glukozu (46,47). Posljedica inzulinske

rezistencije je smanjeni ulazak glukoze u periferna tkiva, prvenstveno skeletnog

mišića, ali i masnog tkiva i jetre, te kompenzatorno povećanje sekrecije inzulina u

beta-stanicama koje hiperinzulinemijom nadvladavaju perifernu rezistenciju (48).

Organizam tako kompenzatornim mehanizmima dugo održava normalnu toleranciju

glukoze. Zbog genetski oštećenog kapaciteta sekrecije i dugotrajne teške periferne

rezistencije, dolazi do iscrpljenja beta-stanica, te se dalje ne može povećavati

sekrecija inzulina potrebna za svladavanje inzulinske rezistencije. Tada dolazi do

disfunkcije beta-stanica, uz smanjivanje sekrecije inzulina i razvoja tipa 2 šećerne

bolesti (49).

Može li defekt jedne molekule dovesti do inzulinske rezistencije i disfunkcije beta-

stanica?

Kako je već spomenuto, posljedica inzulinske rezistencije jest smanjen ulazak

glukoze u stanice perifernih tkiva. U pretilih osoba inzulinska rezistencija je pretežito

na perifernim tkivima, prvenstveno skeletnom mišiću, te u masnom tkivu i jetri (50).

Dok smo prije 5-10 godina govorili o "down" regulaciji inzulinskih receptora, sada

govorimo o "down" regulaciji inzulin-signalnih puteva (51).

11

Inzulinski receptor se sastoji od dvije ekstracelularne jedinice koje sadrže mjesto

vezanja inzulina, te dvije transmembranozne β podjedinice s intrizičnom aktivnosti

protein-kinaze (52). Odavno se zna da je intrizična aktivnost tirozin-kinaze

esencijalna za djelovanje inzulinskog receptora. Autofosforilacija tirozinskih rezidua

dovodi do fosforilacije više proteina, nazvanih IRS (insulin receptor substrate) 1-4.

Oni su regulatori inzulinske aktivnosti i predstavljaju vezu između inzulinskog

receptora i brojnih efektornih procesa (51). Djelovanje inzulina u određenoj stanici u

biti je određeno efektorskom molekulom koja se dalje veže u signalizirajući

kompleks te aktivira "nizvodni put" (transport glukoze, sinteza glikogena,

metabolizam lipida, sinteza proteina, stanični rast, preživljavanje stanice,

mitogeneza). Zajednički rezultat kaskade inzulinskog odgovora je povećana

translokacija GLUT-4.

U inzulinskoj rezistenciji dolazi do smanjenja niza signalnih proteina, kao što su

IRS-1 i IRS-2, smanjene tirozin-fosforilacije IRS-1, što dovodi do smanjene

aktivnosti PI 3-kinaze. Povećane slobodne masne kiseline dovode do aktivacije PKC

. Zajednička i ultimativna posljedica je smanjena GLUT4 translokacija, koja dovodi

do signifikantnog smanjivanja ulaska glukoze u stanicu (53). Stoga bi mogli dati

odgovor na pitanje je li defekt jedne molekule može voditi u inzulinsku rezistenciju i

disfunkciju beta-stanica: da, moguće da je ta molekula IRS (IRS-1 ili IRS-2).

ULOGA SLOBODNIH MASNIH KISELINA (SMK)

U proksimalnom tipu pretilosti dolazi do nakupljanja masnog tkiva u predjelu trbuha,

a kritična komponenta je intraabdominalno masno tkivo, osobito ono koje se drenira

u venu porte (32). To duboko, visceralno masno tkivo veoma je osjetljivo na

lipolitičke hormone (54), a manje osjetljivo na inhibitorni utjecaj inzulina (55,56).

Pri podražaju kateholaminima u stresnim situacijama povećano se oslobađaju

slobodne masne kiseline, te ometaju vezanje inzulina, a time i transport glukoze.

Randle (57) je 1963. godine predložio da povećanje slobodnih masnih kiselina

uzrokuje inzulinsku rezistenciju povećanom oksidacijom masti prema

ugljikohidratima, međutim, do danas nije točno utvrđen mehanizam djelovanja. U

12

pretilosti, osobito proksimalnog tipa, povišena je koncentracija SMK (58). Slobodne

masne kiseline povećavaju sekreciju inzulina i smanjuju klirens inzulina, te dovode

do hiperinzulinemije. Osim toga, povećana koncentracija SMK dovodi do pojačane

sinteze lipoproteina i posljedične hiperlipoproteinemije (32). Jasno je utvrđena veza

između niza rizičnih čimbenika za kardiovaskularne bolesti, uključujući i

hipertenziju, hiperurikemiju i poremećenu fibrinolizu (59).

Slika1. Hipotetski model koji prikazuje kako povišene slobodne masne kiseline (SMK) i povećano intracelularno nakupljanje lipida može inhibirati kaskadni odgovor na stimulaciju inzulinom i dovesti do inzulinske rezistencije ( modificirano prema 62)

Utjecaj SMK na nastanak inzulinske rezistencije intenzivno se proučava, međutim do

danas nije potpuno razjašnjen (62). U nekoliko radova pokazano je da povišene SMK

inhibiraju ulazak glukoze u stanicu stimuliran inzulinom na nivou transporta glukoze

i fosforilacije, a ne djeluju, kako se prije smatralo, na sintezu glikogena (60,61). U

skeletnom mišiću povišene SMK dovode do smanjenja fosforilacije tirozina IRS-1

stimulirane inzulinom, što dovodi do povišenja PKC . Također, smanjena tirozin

fosforilacija IRS-1 suprimira aktivnost PI 3-kinaze i smanjuje GLUT-4 translokaciju,

što rezultira smanjenjem transporta glukoze (59). Na slici 1 prikazan je taj hipotetski

model koji prikazuje kako povišene SMK i povećano intracelularno nakupljanje

13

lipida može inhibirati kaskadni odgovor na signal inzulina te uzrokovati inzulinsku

rezistenciju ( 62).

Promjene koncentracije SMK u plazmi utječu na sekreciju inzulina. Za vrijeme

prolongirane infuzije SMK nakon 2-3h dolazi do povišenja sekrecije inzulina

stimulirane glukozom, a zatim, kroz 48 h dolazi do značajnog pada sekrecije inzulina

(63). U laboratorijskih životinja sve je više dokaza da kronično povišenje SMK ima

"lipotoksički" efekt na pankreas (62,64). Prema toj teoriji, SMK osim što uzrokuju

inzulinsku rezistenciju na periferiji , mogu uzrokovati i inzulinsku rezistenciju u

beta-stanici. Također, kronično povišene SMK mogu ispoljavati i direktni toksički

učinak na pankreas preko povećanog stvaranja NO koji inducira apoptozu beta-

stanica (64). U transgeničkih miševa koji ispoljavaju IAPP (human islet amyloid

polypeptide) povećana količina masti u ishrani može dovesti do razvoja disfunkcije

beta-stanica zbog odlaganja amiloida (65). Međutim, suprotno rezultatima

eksperimentalnih radova na laboratorijskim životinjama, kod ljudi infuzije SMK

dovode do povećanja sekrecije inzulina stimulirane glukozom (66), te za sada nema

dokaza o lipotoksičnosti SMK na pankreas.

Većina autora smatra da povišene slobodne masne kiseline dovode do multiplih

poremećaja u kaskadi inzulinskog signala, dovodeći do smanjene osjetljivosti na

inzulin. Međutim, niz faktora također utječe na inzulin-signalne putove te je moguće

da imaju neku ulogu u nastanku inzulinske rezistencije. To su prvenstveno citokini,

tumor nekrotizirajući faktor α (TNFα) (67), interleukin-6 (68), te proteini koje luče

adipociti, leptin (69), rezistin (70) i adiponektin (71).

1.1.3. MJERENJE INZULINSKE REZISTENCIJE I DISFUNKCIJE BETA -

STANICA

Inzulinska rezistencija i disfunkcija beta-stanica imaju ključnu ulogu u patogenezi i

evoluciji tipa 2 šećerne bolesti (45,46,48,49). Kao što je u prethodnom poglavlju

opširnije razmatrano, inzulinska rezistencija predstavlja smanjeni odgovor inzulina u

ciljnim tkivima (skeletnom mišiću, masnom tkivu, jetri) i godinama prethodi

14

dijabetesu (48). Kad pankreas više ne može lučiti dovoljno inzulina kao odgovor na

stimulaciju glukozom, razvija se disfunkcija beta-stanica. Iscrpljenje beta-stanica,

koje su dugo hipersekrecijom inzulina savladavale inzulinsku rezistenciju, ključno je

za razvoj i progresiju tipa 2 dijabetesa (49). Progresija bolesti obilježena je nizom

poremećaja beta-stanica, kao što je oštećeno lučenje proinzulina (72), smanjena masa

beta-stanica (73), odlaganje amiloida (65). Rezultati UK Prospective Diabetes Study

(UKPDS) upućuju da je progresija tipa 2 dijabetesa najvećim dijelom posljedica

stalnog smanjenja funkcije beta stanica u prisustvu inzulinske rezistencije (74). Zbog

ključne uloge inzulinske rezistencije u patogenezi metaboličkog sindroma i tipa 2

šećerne bolesti, te disfunkcije beta-stanica u nastanku i evoluciji dijabetesa, razvijene

su brojne metode za njihovo točnije mjerenje.

Inzulinska rezistencija se približno može odrediti koncentracijom inzulina natašte

(r=0,6) (75), a točnija mjerenja uključuju euglikemijski hiperinzulinemijski klamp

(76), test supresije inzulinom (77), minimalni model (78), i.v. test inzulinske

tolerancije, te HOMA model (homeostasis model assessment). Dugo je vremena

hiperinzulinemijski klamp predstavljao "zlatni standard", međutim, vrlo je

kompliciran, skup, izvodi se u malom broju centara i nepodesan je za veći broj

ispitanika i praćenje bolesnika. Minimalni model je jednostavniji i jeftiniji. Tijekom

i.v. testa tolerancije glukoze učestalo se određuje glukoza i inzulin, te se na osnovi

kompjutorskog modela kinetike glukoze računa S1, uz vrlo dobru korelaciju s

hiperinzulinemijskim klampom (79).

HOMA model (80) podesan je za veći broj ispitanika ili za praćenje bolesnika. U

zdravih osoba i u osoba s tipom 2 šećerne bolesti koncentracije glukoze i inzulina su

podešene na određenoj razini koja je karakteristična za određenu osobu stabilnog

nutritivnog stanja (81,82). Stupanj bazalne glikemije određen je kombinacijom

inzulinske rezistencije i funkcije beta-stanica. Odnosno, u dijabetesu bazalna

hiperglikemija ovisna je o zatvorenom sustavu povratne sprege između jetre i beta-

stanica, s posljedičnim održavanjem učinka inzulina u jetri i u perifernim tkivima

(81,83). Na tim pretpostavkama razvijen je matematički model interakcije glukoze i

inzulina iz kojeg se može odrediti u kojem stupnju se oni kombiniraju pri malim,

15

srednjim i visokim dozama inzulina (80). Iz izmjerene koncentracije inzulina i

glukoze može se računski ili iz grafikona ustanoviti indeks inzulinske rezistencije i

stupanj (%) disfunkcije beta-stanica. U nizu radova potvrđena je dobra korelacija s

hiperinzulinemijskim klampom (r=0,88, (80)). U novijim radovima sve se više

učvršćuje mišljenje da jednostavni indeksi mogu biti jednako dobri ili čak bolji nego

referentne metode (84). Bonora (85) je nedavno objavio da je HOMA-IS indeks

jednako precizan kao klamp studije u osoba s različitim stupnjem poremećaja

tolerancije glukoze i inzulinske osjetljivosti.

Disfunkcija beta stanica može se odrediti nizom metoda, kao što su i.v. test

tolerancije glukoze (IVGTT) (86), hiperglikemijski klamp (76), dekonvolutivna

metoda (87), kombinirani model (88). Problem u određivanju disfunkcije beta stanica

predstavlja točno određivanje prehepatičke sekrecije inzulina, zbog varijabilne

frakcije inzulina koja se inaktivira pri prolasku kroz jetru. U tim se metodama mora

dodatno analizirati kinetika C-peptida. Stoga određivanje disfunkcije beta stanica

HOMA modelom također ima prednosti zbog laganog i brzog određivanja. Hermans

(89) je nedavno pokazao da s HOMA-B indeksom se mogu dobiti dobre razlike u

nizu ispitanika, od normalne tolerancije glukoze, preko poremećene tolerancije

glukoze, do tipa 2 dijabetesa, čak bolje nego razlike dobivene iz IVGTT-a.

Slika2: Grafički prikaz HOMA (homeostasis model assessment), koji prikazuje koncentracije glukoze i inzulina u stanju ravnoteže za niz različitih

16

vrijednosti funkcije beta-stanice i inzulinske rezistencije. Također se može unijeti vrijednost glukoze i inzulina natašte, te očitati vrijednost inzulinske rezistencije i funkcije beta-stanica (modificirano prema 80).

17

1.2. GLUKOKORTIKOIDI I INZULIN

Glukokortikoide, najvećim dijelom kortizol, luči kora nadbubrežne žlijezde pod

kontrolom osovine hipotalamus – hipofiza – nadbubrežna žlijezda (HPA) (105).

Glukokortikoidi imaju ključnu ulogu u intermedijarnom metabolizmu, metabolizmu

vode i soli, regulaciji krvnog tlaka, upali i imunom odgovoru (90,91). Neophodni su

u vrijeme stresa, kada omogućavaju dugotrajni signal koji pomaže da se ublaže

mnogi akutni odgovori na bolesti i "resetiraju" metabolizam omogućavajući

supstrate za oksidativni metabolizam (90,91).

Dugo je već poznato da kortizol može uzrokovati inzulinsku rezistenciju

(99,192,193). Najvećim dijelom su učinci kortizola suprotni učincima inzulina

(90,91), gotovo na svakoj razini, od poremećenog transporta glukoze na periferiji,

preko inhibicije sekrecije inzulina u beta-stanici (92,93), sve do centralnog učinka na

apetit (94). U zdravih osoba pokazano je da glukokortikoidi i kortizol mogu inhibirati

sekreciju inzulina (95,96). U zdravih osoba jasno je pokazano da postoji inverzna

povezanost između diurnalnog ritma kortizola i sekrecije inzulina (95). Pogoršana

tolerancija glukoze u večernjim satima, uzrokovana je smanjenom osjetljivošću

perifernih tkiva na djelovanje inzulina, te neadekvatno smanjenom sekrecijom

inzulina u večernjim satima (95).

U intermedijarnom metabolizmu glukokortikoidi smanjuju osjetljivost prema

inzulinu, prvenstveno djelujući na smanjenje transporta i utilizacije glukoze u

perifernim tkivima (96,97), na povećanje glukoneogeneze u jetri (98,99) i na

povećanje lipolize (100). Kao što je u poglavlju o inzulinskoj rezistenciji opširnije

razmatrano, translokacija GLUT4 transportera, koji je najviše prisutan u skeletnom

mišiću, kritična je komponenta u transportu glukoze u stanicu. Inzulin povećava

translokaciju i izloženost GLUT-4 na staničnoj membrani, dok je ona u prisustvu

glukokortikoida inhibirana (97,101).

Glukokortikoidi također povećavaju lipolizu što može imati važnu ulogu u nastanku

inzulinske rezistencije uzrokovane glukokortikoidima (99,193). Točan mehanizam

18

još nije poznat, a može uključivati inhibiciju lipoprotein lipaze (102) ili indirektno,

inducirajući lokalnu proizvodnju adrenalina koji povećava SMK i njihovu

kompeticiju s piruvatom za mitohondrijalni oksidativni metabolizam (103), ili

eventualno učinci glukokortikoida na lipolizu idu preko "up" regulacije PPARγ

(peroxisome-proliferator-activated receptors) za koje su tiazolidinedioni egzogeni

ligandi ( 104).

KONCENTRACIJA KORTIZOLA U PLAZMI

Koncentracija kortizola u plazmi najvažnija je odrednica biološkog učinka

glukokortikoida. Određena je s jedne strane sekrecijom kortizola iz kore nadbubrežne

žlijezde pod kontrolom ACTH, te s druge strane metaboličkim klirensom kortizola

(105). Kortizol cirkulira u krvi u tri oblika: 5-10% je nevezan i prema tome

"slobodan" da prijeđe stanične membrane i veže se s receptorom; 70-75% je vezan za

globulin koji veže kortizol (CBG, corticosteroid binding globulin); i 15-20% je vezan

za albumine (105). CBG i albumini predstavljaju pufer za slobodni kortizol, međutim

veza s albuminima je dosta slaba te se tako vezan kortizol izlučuje kao slobodni

kortizol u urinu (105). CBG se saturira na dosta visokim vrijednostima, te stoga

postoje velike varijacije koncentracija kortizola u plazmi između najviših vrijednosti

ujutro, te najnižih vrijednosti tijekom noći (105). CBG pripada superporodici serin

proteinaza inhibitora (SERPIN), a glavna uloga mu je prijenos kortizola do mjesta

upale (105). Fiziološki koncentracije CBG povećavaju hormoni štitnjače i estrogeni

(105).

OSJETLJIVOST TKIVA NA KORTIZOL

U zadnjih desetak godina intenzivno su se proučavali mehanizmi koji određuju

osjetljivost ciljnih tkiva na glukokortikoide. Već se 50 godina zna za glukokortikoide

i mineralokortikoide, međutim kloniranje njihovih receptora dovelo je do zbunjujuće

situacije. Mineralokortikoidni receptor veže aldosteron, kortikosteron i kortizol istim

afinitetom (106). Kako mineralokortikoidi mogu ispoljiti tkivno specifične učinke,

kada su cirkulirajuće koncentracije kortizola od 100 do 1000 puta više?

Kortikosteroidni receptor tip 2 (ili glukokortikoidni receptor, GR) široko je

19

rasprostranjen i djeluje kao receptor velikog kapaciteta i malog afiniteta.

Kortikosteroidni receptor tip 1 (ili mineralokortikoidni receptor, MR) se nalazi na

strogo ograničenim područjima. U hipotalamusu i hipokampusu djeluje kao receptor

malog kapaciteta i visokog afiniteta, te je potpuno zauzet kortizolom tijekom dana,

djelomično i tijekom noći, pa bi mogao biti uključen u negativnu povratnu spregu

HPA osovine (107). Na drugim mjestima, kao npr. u distalnom nefronu, debelom

crijevu i žlijezdama znojnicama, MR tip 1 uopće ne veže kortizol, već održava

ravnotežu soli i veže aldosteron (108).

Enzim 11β-hidroksisteroid dehidrogenaza tip 2 (11β-HSD2) nalazi se samo u tkivima

na koje djeluje aldosteron i inaktivira kortizol, pretvarajući ga u neaktivni metabolit

kortizon. Ako taj mehanizam nije djelotvoran, kao što je slučaj u rijetkom

kongenitalnom sindromu mutacije 11β-HSD2 (AME, aparent mineralocorticoid

excess) (109) ili u trovanju likvoricijom, koja je inhibitor 11β-HSD2 (110), kortizol

preplavljuje mineralokortikoidne receptore, te uzrokuje retenciju soli, hipokalemiju i

hipertenziju. Aktivnost 11β-HSD2 štiti neselektivni MR od viška kortizola,

jednosmjerna je, nije pod kontrolom hormona, niti je u korelaciji s pretilošću (105).

Slika3: Shematski model koji prikazuje predominantnu konverziju kortizola u kortizon u bubregu jednosmjernom aktivnošću 11 -hidroksisteroid dehidrogenaze tip 2 čime se štiti neselektivni mineralokortikoidni receptor (MR). Predominantna akivnost 11 -hidroksisteroid dehidrogenaze tip 1 u jetri i masnom tkivu rezultira pojačanom konverzijom kortizona u kortizol, te povećanom aktivacijom glukokortikoidnih receptora (GR).

20

Drugi izoenzim, 11β-hidroksisteroid dehidrogenaza tip 1 (11β-HSD1), dvosmjerno

katalizira istu reakciju, ali predominantno ima funkciju reduktaze, te inaktivni

kortizon pretvara u aktivni kortizol (111). Neki autori taj enzim još zovu starim

nazivom oksoreduktaza. Široko je rasprostranjen u tkivima, osobito u jetri, masnom

tkivu i skeletnom mišiću (111). Za razliku od dehidrogenaze (11β-HSD2), aktivnost

reduktaze (11β-HSD1) smanjuju estrogeni (112) i inzulin (113) i poremećena je u

pretilosti (114). Na slici 3 prikazano je djelovanje izoenzima 11β-HSD na ciljna

tkiva.

Bujalska (115) je pokazala da je stvaranje kortizola iz inaktivnog kortizona, u

omentalnom masnom tkivu osoba s proksimalnom pretilošću, znatno viša nego u

zdravih osoba i znatno viša nego u supkutanom tkivu. Nakon izlaganja tkiva

kortizolu i inzulinu aktivnost 11β-HSD1 se dalje povećavala. Bujalska je

proksimalni tip pretilosti nazvala "Cushingovom bolesti omentuma" zbog

mogućnosti da periferna regulacija metabolizma kortizola ima ključnu ulogu u

njegovom nastanku. Nedavno je objavljeno da je u pretilih osoba oba spola odnos

tetrahidrokortizola i tetrahidokortizona, koji predstavlja indeks 11β-HSD1 aktivnosti,

značajno viši u pretilih osoba te da je signifikantno i pozitivno povezan s opsegom

struka (116). Međutim, neki autori su opisali da je u pretilosti smanjena konverzija

kortizola u kortizon (169).

U eksperimentalnih životinja aktivnost 11β-HSD1 je smanjena u jetri, a povećana u

masnom tkivu (209). Nedavno je Rask (207) potvrdila da kod ljudi postoji izrazita

tkivna specifičnost, te da je i kod ljudi oštećena sposobnost reaktivacije kortizona u

kortizol u jetri, dok je u masnom tkivu izrazito povećana.

GLUKOKORTIKOIDNI RECEPTORI

Određivanje osjetljivosti glukokortikoidnih receptora kod ljudi je vrlo teško.

Deksametazonski test supresije određuje centralnu supresiju ACTH i supresiju

sekrecije kortizola. U pretilosti, osobito proksimalnog tipa, oslabljena je negativna

povratna sprega, te neki autori opisuju "otupljen" odgovor na deksametazon (12,13),

21

osobito na male doze (0,5 i 0,25 mg) (117, 118), dok u dijabetesu oba tipa postoji

značajan broj nesupresora (119,120).

Alternativni test je mjerenje periferne osjetljivosti na GR mjerenjem intenziteta

vazokonstrikcije nakon topičke primjene sintetskih kortikoida. Pokazano je da je

dermalni vazokonstriktorni odgovor na glukokortikoide povećan u osoba s

hipertenzijom (121), intolerancijom glukoze i inzulinskom rezistencijom (122). I kod

ljudi i u laboratorijskih životinja pokazano je da je povećana periferna osjetljivost na

GR. U eksperimentalnom modelu metaboličkog sindroma, štakori su in utero bili

izloženi deksametazonu, rođeni su s malom porođajnom težinom, a u odrasloj dobi

razvili su metabolički sindrom s hipertenzijom i inzulinskom rezistencijom (123). U

tih životinja, u jetri je povećana ekspresija GR receptora (124), dok centralno postoji

down regulacija GR receptora (125).

Na temelju molekularnih genetskih studija, utvrđeno je da postoji polimorfizam GR,

na prvom intronu gena, te da je udružen s proksimalnim tipom pretilosti i

hiperinzulinemijom (126,127). Izgleda da je u homozigota s polimorfizmom GR

neučinkovita povratna sprega HPA osovine. U Švedskoj su 13,7% muškaraca

homozigoti i kod njih je utvrđena pretilost proksimalnog tipa, inzulinska rezistencija,

hipertenzija, te poremećena aktivnost HPA osovine (128). Heterozigoti ne pokazuju

tako jasno izražene promjene. Moguće da su oni osjetljiviji na stresove i druge

utjecaje okoline. Polimorfizam CRH gena nije povezan s metaboličkim promjenama

u proksimalnoj pretilosti niti s aktivnosti HPA osovine (129). Suprotno tome,

polimorfizam gena za dopaminski receptor i receptor leptina povezan je s povećanom

aktivnosti simpatikusa; polimorfizam gena za dopaminski receptor povezana je s

povišenim krvnim tlakom, a polimorfizam gena za receptor leptina s niskim krvnim

tlakom (130). Ovi rezultati upućuju na kompleksnu centralnu neuroendokrinu

podlogu metaboličkog sindroma.

22

JE LI MASNO TKIVO ENDOKRINI ORGAN?

U novije vrijeme polako se mijenja koncept po kojem masno tkivo služi za

pohranjivanje i otpuštenje energije. Masno tkivo je ciljni organ glukokortikoida.

Također proizvodi kortizol iz inaktivnog prekursora, kortizona. Luči nekoliko

proteina, rezistin (70) i adiponektin (71), te leptin (131) koji je sada već priznat kao

hormon. Leptin proizvodi u većem opsegu supkutano, nego visceralno masno tkivo.

Djeluje na smanjenje apetita i pretilosti, te povećava osjetljivost na inzulin (132).

Ima važnu ulogu u regulaciji tjelesne težine, osobito regulaciji depoa masnog tkiva.

Međutim, ima važnu ulogu i u drugim fiziloškim procesima, osobito u pubertetu. U

žena je potrebna kritična koncentracija leptina da se započne reproduktivna funkcija

(133). Leptin se luči pulsatilno, a pulsevi su inverzni pulsevima kortizola i ACTH.

Deksametazon ne izaziva supresiju leptina, te se smatra da bi jedno od djelovanja

leptina na CNS bila akutna supresija HPA osovine (134). Djelovanje hormona rasta

na masno tkivo ostvaruje se preko leptina.

Angiotenzin se više stvara u visceralnom nego u supkutanom masnom tkivu. U stvari

cijeli renin-angiotenzin-aldosteron sustav postoji u masnom tkivu. Nije još poznata

uloga RAS u masnom tkivu, najvjerojatnije utječe na diferencijaciju i rast masnog

tkiva, iako možda ima i neki učinak na razvoj komplikacija pretilosti (132).

1.3. OSOVINA HIPOTALAMUS – HIPOFIZA -NADBUBREŽNA ŽLIJEZDA

Hipotalamus, hipofiza i nadbubrežna žlijezda tvore neuroendokrinu osovinu koja

regulira proizvodnju kortizola (105).

HIPOTALAMUS (105): Kortikoliberin ili CRH i antidiuretski hormon ADH ili

AVP su osnovni, ali ne i jedini modulatori sinteze i izlučivanja ACTH. Luče ih iste

neuralne struktukture, paraventrikularne jezgre, te na isti način dolaze u portalnu

cirkulaciju. Oba peptida stimuliraju sintezu i lučenje ACTH, ali različitim

mehanizmima. Kada se daju skupa, djelovanje im je sinergističko. Oksitocin u ljudi,

za razliku od drugih vrsta, ne djeluje na sekreciju ACTH (135). CRH je najvažniji

23

fiziološki stimulator sekrecije ACTH. Međutim, pituitarno oslobađanje ACTH nije

potpuno ovisno o CRH. Anititijela na CRH blokiraju samo porast ACTH na različite

stimuluse, ali ne blokiraju bazalnu sekreciju ACTH. I drugi faktori su važni u

sekreciji ACTH: α i β adrenergički stimulusi, limfokini, angiotenzin II, opijati,

somatostatin (105).

HIPOFIZA. Kortikotropin ili ACTH nastaje u kortikotropnim stanicama hipofize

proteolitičkim cijepanjem zajedničkog prehormona, proopiomelanokortina. U prvoj

seriji cijepanja nastaje ACTH , beta-lipotropin te N-terminalni ostatak iz kojeg

nastaje gama-MSH. U drugoj etapi beta-LPH se cijepa u beta-endorfin i gama LPH.

Poluživot ACTH je oko 20 minuta. U cirkulaciji nije vezan za proteine (136).

Otpuštanje ACTH iz hipofize kontrolira tri mehanizma. Prvi je mehanizam negativne

povratne sprege, u kojem razina kortizola kontrolira sekreciju ACTH (duga petlja).

Drugi mehanizam negativne povratne sprege je pod kontrolom CNS-a i djeluje preko

hipotalamusa. Posredstvom biogenih amina u njemu sudjeluju brojni vanjski i

unutarnji faktori (dnevni ritam i pulsatilnost, bol, temperatura, strah, depresija). Treći

mehanizam regulacije je preko hipotalamusa, gdje ACTH kontrolira sekreciju CRH

(kratka petlja) (136).

ACTH stimulira sintezu i otpuštanje steroida u kori nadbubrežne žlijezde preko

ACTH receptora (105). Preko cAMP ostvaruje akutni i kronični učinak na

steroidogenezu. Akutni učinak ACTH vidi se već za nekoliko minuta i brzo prestaje

kad koncentracija ACTH u krvi padne.

Kronični ujecaj ACTH vidljiv je u hipertrofiji i hiperplaziji stanica kore

nadbubrežene žlijezde, te u steroidogenezi. Akutni odgovor na ACTH može se

shvatiti kao ugađanje stroja steroidogeneze, a kronični odgovor kao maksimalni rad

stroja steroidogeneze. U stresnom hiperkortizolemijskom odgovoru stimulacija može

trajati 24-h, puna aktivnost 3 dana, a oporavak može trajati tjednima i mjesecima

(105).

24

Ritmičnost i pulsatilnost (105). ACTH i kortizol su najviši ujutro, a najniži uvečer.

Najviše vrijednosti ACTH su između 4 i 6 h , a kortizola oko 8 h. ACTH i kortizol se

otpuštaju epizodično i pulsatilno svakih 30 do 120 minuta, tijekom cijelog dana, ali

frekvencija i amplituda je mnogo veća ujutro. Na ritmično lučenje kortizola i ACTH

utječe nekoliko faktora. Prvi faktor je ritmičnost lučenja hipotalamičkog CRH, koji je

intrinzičan, nije hormonalno ovisan, niti osjetljiv na ultrakratku petlju povratne

sprege. Iako CRH, ACTH i kortizol dobro koreliraju, nije svaki puls kortizola praćen

pulsom ACTH i CRH. Drugi je faktor ciklus hranjenja. Najviša koncentracija

kortizola je ujutro prije doručka, a nešto manji "pikovi" su prije ručka i prije večere.

U glodavaca je to najvažniji model koji determinira koncentracije kortizola. Ako se

štakori hrane samo danju, cirkadijalni ritam će se kroz 10 dana promijeniti i

maksimalna koncentracija će biti prije početka hranjenja. Kortizol se jače luči u

gladovanju i pada nakon jela, te stoga diurnalni ritam služi kao zaštita organizma od

hipoglikemije. Treći faktor koji utječe na diurnalni ritam je ciklus svjetlo/mrak, a

četvrti faktor urođena ritmičnost sekrecije nadbubrežnih žlijezda (105).

Fiziološki utjecaji na koncentraciju kortizola uglavnom idu preko CNS. Ne zna se

točno mogu li već blaži stresovi imati utjecaj na HPA osovinu. Veći stresovi, poput

traume, operacije, hipotenzije, hipoglikemije, povišene temperature, umjerene ili jake

tjelovježbe, mogu i do 6 puta povećati koncentraciju kortizola. Od kroničnih bolesti

ciroza i srčana dekompenzacija imaju utjecaj na sekreciju kortizola (137).

U depresiji se povećava bazalna koncentracija ACTH i kortizola, te urinarna

sekrecija slobodnog kortizola kao rezultat otupljelog diurnalnog ritma kortizola i

ACTH, slično kao u Cushingovoj bolesti. CRH u cerebrospinalnoj tekućini je

povećan, a HPA osovina je manje osjetljiva na supresiju egzogenim

glukokortikoidima (138).

U anoreksiji, CRH u cerebrospinalnoj tekućini, kao i bazalni kortizol su povišeni, a

diurnalne varijacije i osjetljivost na deksametazon su smanjeni (139).

25

Većina lijekova nema utjecaj na metabolizam kortizola. Ciproheptadin, antagonist

serotonina, može inhibirati porast kortizola i ACTH uzrokovan hipoglikemijom, te

metapironom (105).

Mehanizam povratne sprege HPA osovine. HPA osovina je klasični primjer

endokrinog sustava povratne sprege. ACTH povećava sekreciju kortizola, a kortizol

smanjuje CRH i ACTH dugom i kratkom petljom. Glukokortikoidi mogu snižavati

ACTH brzom, intermedijarnom i sporom povratnom spregom, međutim, najčešće

postoji kontinuum u odgovoru (105). Kad bolesnik s Addisonovom bolešću dobije

i.v. kortizol, već nakon 15 minuta ACTH pada, te ostaje suprimiran kroz 90 do 120

minuta na 10% početne vrijednosti. Početna brza povratna sprega otupljuje odgovor

ACTH na neke stimuluse, ali ne na jake stimuluse (veliki kirurški zahvat,

endotoksin). Vjerojatno se događa na nivou hipotalamičkog CRH, a ne na pituitarnoj

razini (105).

Povišene vrijednosti glukokortikoida ubrzavaju progresiju od brze prema sporoj

povratnoj sprezi koja je karakterizirana sniženom ili odsutnom sintezom ACTH,

potpunom supresijom transkripcije POMS gena, nemogućnošću odgovora na CRH,

te smanjenim pituitarnim sadržajem ACTH. S povećanjem doze i vremena

ekspozicije to postaje sve izraženije. U dugotrajnom hiperkorticizmu (dugotrajna

Cushingova bolest ili dugotrajna primjena egzogenih kortikoida), hipofiza postaje

potpuno neosjetljiva čak i na najjače stimuluse (105). Oporavak može trajati

mjesecima.

Metabolizam kortizola. Radioaktivni kortizol se izlučuje urinom, i to 70% tijekom

24-h, a preko 90% kroz 72 h, a samo oko 3% se izlučuje fecesom (105). Skoro sva

radioaktivnost se registrira u metabolitima kortizola, a samo 1% se pojavljuje kao

slobodi kortizol (105).

Većina razgradnje kortizola se odvija redukcijom 4-5 dvostruke veze putem

reduktaza A - prstena. Stvaraju se dihidrokortizol i tetrahidrokortizol koji se izlučuju

urinom. Dodatni put razgradnje je u masnom tkivu putem 5α - reduktaze, te u

26

bubregu putem 11β-dehidrogenaze, o čemu se više razmatralo u prethodnom

poglavlju. U bubregu se stvara inaktivni metabolit kortizon, koji je prisutan u

cirkulaciji u koncentraciji 50 puta većoj od kortizola, te se dalje razgrađuje u

tetrahidrokortizon (105). Metabolički klirens kortizola velikim je dijelom određen

stupnjem regeneracije kortizola iz neaktivnog kortizona.

1.3.1. HPA OSOVINA U PRETILOSTI

Vague (33) je još 1956. godine opisao proksimalni tip pretilosti i već tada zapazio

promijenjenu glukokortikoidnu funkciju, međutim, tome se dugo nije pridavala veća

pažnja. U zadnjih 10-tak godina, iako još nije potpuno etablirano, sve je više dokaza

da u pretilosti, osobito proksimalnog tipa, postoji poremećaj regulacije HPA osovine

(32).

Postoje mnoge kliničke i metaboličke sličnosti između Cushingove bolesti i

proksimalnog tipa pretilosti (99,192,193), od nakupljanja abdominalnog masnog

tkiva do poremećaja koji sačinjavaju metabolički sindrom (inzulinska rezistencija,

dislipidemija, hipertenzija, povećana sklonost šećernoj bolesti i kardiovaskularnim

bolestima). Glavna metabolička posljedica hiperkorticizma u bolesnika s

Cushingovom bolesti je inzulinska rezistencija, o čemu se opširnije razmatralo u

posebnom poglavlju. Ukratko, glukokortikoidi inhibiraju preuzimanje glukoze u

perifernim tkivima (96,97), smanjuju učinak inzulina, preko djelovanja na

transportere glukoze (97,101) i direktno, smanjujući sekreciju inzulina (95,96),

stimuliraju glukoneogenezu (98,99) i lipolizu (100), te uzrokuju porast koncentracija

glukoze i inzulina. Nakon uspješnog liječenja, sve promjene se mogu potpuno

povući. Stoga, zbog sličnosti Cushingove bolesti i proksimalnog tipa pretilosti,

postavljena je hipoteza, da "funkcionalni hiperkorticizam", koji karakterizira

abominalnu pretilost, može igrati važnu ulogu u razvoju inzulinske rezistencije i

posljedičnih metaboličkih promjena (32). Osim toga, mogao bi imati i važnu ulogu u

povećavanju visceralnih masnih depoa, djelujući sinergistički s hiperinzulinemijom,

sniženim koncentracijama hormona rasta, te poremećajem spolnih hormona,

27

sniženim (u muškaraca blagi hipogonadizam) ili povišenim slobodnim testosteronom

(u žena hiperandrogenizam) (32).

U nizu starijih radova u pretilih osoba opisane su normalne (140), snižene (141,142)

ili povišene vrijednosti (143,144) kortizola u plazmi. Većina autora danas se slaže da

je u pretilih osoba koncentracija kortizola u plazmi normalna (145). Povišene

vrijednosti kortizola u plazmi, ako se korigiraju prema klirensu kreatinina, više ne

pokazuju razlike, te su uzrokovane povećanjem mršave tjelesne mase u pretilih osoba

(141,142). Kontroverznost u rezultatima djelomično je uzrokovana i različitim

procjenama stupnja pretilosti, te neuzimanjem u obzir parametara regionalne

distribucije masnog tkiva. Međutim, nedavno su Rosmond i sur. (117) opisali nešto

niže vrijednosti jutarnjeg kortizola u proksimalnom tipu pretilosti.

Poremećena regulacija HPA osovine u proksimalnom tipu pretilosti vjerojatno je

uzrokovana različitim mehanizmima, centralnim i perifernim. U Tablici 1 su

prikazani poremećaji HPA osovine, o kojima će se sada detaljnije razmatrati.

CENTRALNI MEHANIZMI POREMEĆENE REGULACIJE HPA OSOVINE

Analizom pulsatilne sekrecije ACTH pokazano je da je frekvencija pulseva ACTH

veća, a amplituda pulseva manja u žena s proksimalnim tipom pretilosti u odnosu na

žene s distalnim tipom pretilosti i žene normalne tjelesne težine, uz podjednake

bazalne vrijednosti kortizola i ACTH (146). Opisane su promjene bile prisutne samo

ujutro, dok tijekom popodneva nije bilo razlike. U nekoliko radova u kojima se

mjerila koncentracija CRH u cerebrospinaloj tekućini, opisane su normalne i snižene

vrijednosti (147). Te rezultate je teško interpretirati, ali, prema jednoj novijoj

hipotezi, leptin može inhibirati sekreciju ACTH djelovanjem na CRH na

hipotalamičkom nivou (134,148). Pokazano je da su pulsevi leptina inverzni

pulsevima kortizola i ACTH, te da deksametazon ne suprimira leptin, pa je

zaključeno da bi leptin mogao na nivou CNS-a izazvati akutnu supresiju HPA

osovine (134).

28

Tablica 1: Glavni poremećaji HPA osovine u proksimalnom, abdominalnom tipu pretilosti

POREMEĆAJ HPA TIP POREMEĆAJA

PERIFERNI MEHANIZMI

Klirens kortizola povećan

Stvaranje kortizola u masnom tkivu (povećana aktivnost 11β-HSD1)

povećano

Izlučivanje slobodnog kortizola u urinu povećano ili normalno

CENTRALNI MEHANIZMI

Sekrecija ACTH (broj pulseva) povećan

Sekrecija ACTH (amplituda pulseva) snižena

Odgovor kortizola na ACTH povećan

Odgovor kortizola i ACTH na CRH (i AVP) povećan

Odgovor kortizola na obrok (ručak) povećan

Osjetljivost HPA na povećani noradrenergički tonus povećan

Odgovor kortizola na supresiju deksametazonom smanjen

Obroci prekidaju pulsatilnu sekreciju HPA osovine. Nakon obroka, osobito nakon

ručka, dolazi do prolongiranog porasta kortizola koji je neovisan o cirkadijalnom

ritmu. U novijim radovima je pokazano da je značajna aktivacija HPA osovine nakon

miješanog obroka statistički značajno viša u žena s proksimalnim tipom pretilosti

nego u žena s distalnim tipom pretilosti i kontrolnoj skupini (149,150). To bi značilo

da su osobe s abdominalnom pretilošću izložene mnogo višim vrijednostima

kortizola nakon jela, što može rezultirati negativnim utjecajem na postprandijalni

metabolizam i djelovanje inzulina u perifernim tkivima.

Većina rezultata o poremećenoj regulaciji HPA osovine u proksimalnom tipu

pretilosti dobila se iz dinamičkih studija stimulacije i inhibicije HPA osovine. U

29

većini preglednih radova navodi se da je ispitivanje pojačane aktivnosti HPA osovine

na hipotalamičkom nivou pokazalo povišen odgovor kortizola nakon mentalnih i

fizičkih podražaja (11,151), u inzulinskoj hipoglikemiji (152); na pituitarnom nivou

povećan odgovor kortizola nakon stimulacije s CRH i/ili AVP (12,153,154,155); na

nivou nadbubrežnih žlijezda povećan odgovor kortizola nakon stimulacije s ACTH

(11,13,14,156).

Međutim, postoje mnoge kontroverze u rezultatima. Prvo, HPA osovina se

stimulirala maksimalnim dozama ACTH, čime se više ispituje pituitarna rezerva

nego povećana osjetljivost, te u nekim radovima nije bilo razlike u odgovoru

kortizola na ACTH između različitih tipova pretilosti (12). Pokazano je da male doze

ACTH bolje povećavaju odgovor kortizola (157,158). Većinom su se ispitivale

pretile žene fertilne dobi, te su se na osnovi rezultata generalizirali zaključci za sve

pretile osobe. Neki autori su u žena s proksimalnim tipom pretilosti opisali pojačani

odgovor na CRH i AVP, dok u pretilih muškaraca nije bilo razlike (154). Moguće je

da postoji različit odgovor kortizola i ACTH na stimulaciju CRH u muškaraca i žena.

Međutim, Katz (159) je pokazao da je pojačana aktivnost HPA osovine nakon CRH

bila udružena s proksimalnim tipom pretilosti samo u muškaraca, a nije bila udružena

s proksimalnom pretilošću u postmenopauznih žena. U muškaraca Hautanen i sur. su

u nekoliko radova pokazali da postoji udruženost proksimalnog tipa pretilosti i

hiperaktivnosti HPA osovine s parametrima inzulinske osjetljivosti, odnosno

pozitivnu korelaciju s inzulinom i C-peptidom natašte, negativnu korelaciju s HDL

kolesterolom (13,14,156). Iako je u žena opisan značajno viši odgovor na

stimulaciju neuropeptidima, nije nađena direktna korelacija između kortizola i

inzulina ili inzulinske rezistencije (12). Tek u jednom novom radu Vicennati (155) je

pokazala da u žena proksimalnog tipa pretilosti, koje nemaju depresiju, postoji

direktna povezanost između HOMA indeksa inzulinske rezistencije i povećanog

odgovora kortizola u CRH+AVP testu.

Prekonoćni supresivni test s 1 mg deksametazona uglavnom je u svih pretilih osoba

izazivao dobru supresiju sekrecije kortizola (11,13,159). S malim dozama

deksametazona od 0,5 i 0,25 mg Duclos (118) je pokazao da je supresija s 0,25 mg

30

mnogo jača u proksimalnom tipu pretilosti, te da je uz pozitivnu, povećana i

negativna povratna sprega. Međutim, drugi autori su pokazali slabu supresiju i na

male doze deksametazona (117,160).

Učestalim dnevnim mjerenjem kortizola u slini, nakon obroka i nakon dnevnih

stresova, u kućnim uvjetima i na radnom mjestu, te nakon 0,5 mg deksametazona,

Rosmond i Bjorntorp pokazali su da postoje dva tipa reakcije (117,161). Normalna,

uredno aktivna HPA osovina udružena je s dobrim zdravljem te niskim vrijednostima

BMI, WHR-a, te urednim hormonalnim, metaboličkim i hematološkim parametrima.

Te osobe pokazuju visoku varijabilnost salivarnog kortizola, visoke vrijednosti

kortizola ujutro, niske popodne, brz odgovor na ručak i dobru deksametazonsku

supresiju (117,161). Drugi tip je poremećena HPA osovina, koja je udružena s

povećanim BMI i WHR-om, te povećanim svim metaboličkim parametrima izuzev

HDL-kolesterola koji je snižen. U tih osoba salivarni kortizol pokazuje nisku

varijabilnost, krutu krivulju bez plastičnosti, niske vrijednosti kortizola ujutro, slab

odgovor za ručak i slabu deksametazonsku supresiju. Poremećena regulacija HPA

osovine bila je udružena s proksimalnom pretilošću i metaboličkim sindromom,

uključujući povišen tlak i povećan srčani ritam (117,161). I drugi autori opisali su da

krvni tlak i srčani ritam, osim s inzulinskom rezistencijom, dobro koreliraju s

aktivnošću HPA osovine (162), što otvara mogućnost povezanosti HPA osovine i

kateholamina, odnosno simpatičkog živčanog sustava.

Opisano je nekoliko obrazaca reakcije na okolinu (163). Jedan tip je obrambena

reakcija, "fight or flight" odgovor, kod kojeg dolazi do aktivacije simpatičkog

živčanog sustava (162). Taj obrazac se proučava u patogenezi hipertenzije (164).

Drugi odgovor je depresivno raspoloženje, s osjećajem nemoći i poraza, kod kojeg

dolazi do aktivacije HPA osovine (162).

Kateholamini su važni modulatori sekrecije ACTH i CRH, osobito za vrijeme

akutnog i kroničnog stresa (145). Ti učinci ostvaruju se preko 1 i 2 podtipova

adrenergičkih receptora. Osobito 2 adrenergički receptor inhibira sekreciju ACTH i

u eksperimentalnih životinja i u ljudi te je postavljena hipoteza da se na taj način

31

inhibira prejaki glukokortikoidni odgovor na stresne podražaje. U žena je pokazano

da antagonist 2 receptora, yoimbin, značajno snižava odgovor ACTH na stimulaciju

CRH+AVP, dok u žena s abdominalnom pretilošću značajno povećava odgovor

kortizola na stimulaciju, što bi moglo upućivati na poremećen centralni

noradrenergički tonus u žena s proksimalnom distribucijom masnog tkiva (165).

Skupina autora oko Bjorntorpa postavila je hipotezu o zajedničkom mehanizmu

hipotalamičkog pobuđivanja kao zajedničkom uzroku aktivacije HPA osovine i

simpatičkog živčanog sustava (161). Pretpostavili su da postoji postupni prelazak od

HPA osovine koja normalno funkcionira, preko pojačanog odgovora kortizola na

stresove, samo epizodično, te ukoliko stresovi traju dugo, dovode do kroničnih

promjena i poremećene regulacije HPA osovine. Uz to postoji udruženost s nizom

socioekonomskih hendikepa, povećanim uzimanjem alkohola, pušenjem što može

započeti niz loših zbivanja koji je već opisan. U eksperimentalnom modelu na

primatima pokazano je da umjereni pshihosocijani stres – promjena hijerarhije u

koloniji – može dovesti do poremećene regulacije HPA osovine, smanjene sekrecije

gonadalnih hormona, inzulinske rezistencije, dislipidemije, povišenog tlaka te ranih

znakova dijabetesa i koronarne bolesti (166).

Genetski faktor bi mogao imati veliku ulogu u izražavanju opisanih patoloških

zbivanja. Potvrdu tog razmišljanja možda nalazimo u otkriću polimorfizma gena za

glukokortikoidni receptor. Opisana je veća frekvencija polimorfizma gena

glukokortikodinog receptora u proksimalnoj pretilosti (126,127). Oko 14%

muškaraca u Švedskoj su homozigoti za polimorfizam GR gena i imaju pretilost

proksimalnog tipa, inzulinsku rezistenciju, hipertenziju, te poremećenu aktivnost

HPA osovine (128).

PERIFERNI MEHANIZMI POREMEĆENE REGULACIJE HPA OSOVINE

U pretilosti, osobito proksimalnog tipa, većina autora opisala je normalne vrijednosti

kortizola u 24-h urinu (116,167,169), dosta autora opisalo je povećane vrijednosti

(11,12), ali su opisane i snižene vrijednosti u žena s proksimalnim tipom pretilosti

32

koje nemaju depresiju (155). Neki autori opisali su normalne koncentracije 24-h

kortizola u urinu, ali povećanu noćnu frakciju izlučivanja (167). Iako se svega 1%

kortizola izlučuje urinom kao slobodni kortizol, veoma je važan pokazatelj jer ne

ovisi o koncetraciji CBG. Prema tome, kortizol u 24-h urinu predstavlja integriranu

mjeru slobodnog kortizola tijekom 24 sata te stoga predstavlja "set-point" odnosno

točku namještanja povratne sprege HPA osovine.

U pretilosti proksimalnog tipa opisano je više poremećaja produkcije i metabolizma

kortizola uključujući povećan klirens kortizola (141,142), povećan turn over

kortizola, te promijenjen metabolizam kortizola u masnom tkivu, osobito

visceralnom (115,168). Klirens kortizola bitno određuje stupanj regeneracije

kortizola iz inaktivnog metabolita kortizona. Ravnotežu između kortizola i kortizona

održava aktivnost 11β-HSD, o čemu smo opširnije govorili u prethodnom poglavlju.

Postoji tkivna specifičnost, te u jetri i masnom tkivu 11β-HSD1 predominantno

pretvara inaktivni kortizon u kortizol. Bujalska (115) je pokazala da je stvaranje

kortizola iz inaktivnog kortizona u omentalnom masnom tkivu osoba s

proksimalnom pretilošću znatno viša nego u zdravih osoba i znatno viša nego u

supkutanom tkivu. Nakon izlaganja tkiva kortizolu i inzulinu, aktivnost 11β-HSD1 se

dalje povećavala. Bujalska je proksimalni tip pretilosti nazvala "Cushingovom

bolesti omentuma" zbog mogućnosti da periferna regulacija metabolizma kortizola

ima ključnu ulogu u njegovom nastanku. Nedavno je Andrew objavio (116) da je u

pretilih osoba oba spola odnos tetrahidrokortizola i tetrahidokortizona, koji

predstavlja indeks 11β-HSD1 aktivnosti, značajno viši u pretilih osoba, te da je

signifikantno i pozitivno povezan s opsegom struka. Suprotno tome, u nekoliko

radova je opisano da je u proksimalnom tipu pretilosti inhibirana konverzija

kortizona u kortizol (169,207). Nedavno je potvrđeno da i u eksperimentalnih

životinja (209) i u ljudi (207) postoji tkivna specifičnost aktivnosti 11β-HSD1. U

jetri je aktivnost 11β-HSD1 izrazito smanjena, a u masnom tkivu povećana.

Smanjena aktivnost 11β-HSD1 u jetri rezultira sniženim vrijednostima kortizola u

plazmi, te se sekrecija kortizola povećava uslijed negativne povratne sprege.

33

1.3.2. HPA OSOVINA U ŠEĆERNOJ BOLESTI

U literaturi je velikim brojem radova dobro dokumentirana povećana aktivacija HPA

osovine u proksimalnom tipu pretilosti u oba spola (vidi prethodno poglavlje) (11-

14, 115-117, 126-128, 140-146, 149-156, 159-161, 164, 166-169). Suprotno tome,

aktivnost HPA osovine nije sistematičnije proučavana u šećernoj bolesti. Do danas

nije jasno je li sama šećerna bolest dovodi do aktivacije HPA osovine, neovisno o

drugim čimbenicima ili je za aktivaciju HPA osovine potrebna prisutnost nekih

drugih čimbenika (pretilost, komplikacije šećerne bolesti, loša regulacija, inzulinska

terapija).

U starijoj medicinskoj literaturi bilo je poznato da postoji poremećaj u adrenalnoj

funkciji, tranzitorni hiperkorticizam, u predijabetesu (170), te u akutnim

komplikacijama šećerne bolesti, prvenstveno u hipoglikemiji (171), lošoj regulaciji

dijabetesa i ketoacidozi (172,173). Neki autori su smatrali da poremećena HPA

osovina ima utjecaj na razvoj komplikacija dijabetesa (174). Međutim tada se nije

obraćala pozornost na stupanj debljine i regionalnu raspodjelu masnog tkiva.

U novijoj literaturi također nema mnogo podataka o adrenalnoj funkciji i aktivnosti

HPA osovine u šećernoj bolesti. Pretraživanjem literature, od sredine 80-tih godina

našli smo svega 30-tak radova u kojima se ispitivala aktivnost HPA osovine u

šećernoj bolesti. Većina autora je proučavala tip 1 šećerne bolesti (15-18, 174-

178,180), uglavnom mlade osobe, normalne tjelesne težine, bez drugih bolesti osim

kroničnih komplikacija dijabetesa, a od njih najčešće retinopatiju i neuropatiju,

rijetko proteinuriju.

Koncentracije kortizola, diurnalni ritam, kortizol u 24-h urinu

U dijabetičkih bolesnika većina autora opisuje povišene bazalne vrijednosti kortizola

(18,120, 174,175,176,177). U dijabetičkih bolesnika neki autori opisuju očuvan

diurnalni ritam, ali promijenjen oblik krivulje. Cameron (119) opisuje "zaravnjenu"

krivulju, s povećanim popodnevnim vrijednostima, a Wutzburger (177) pad

34

koncentracije kortizola između 20 i 2h u loše reguliranih bolesnika. Drugi autori u

dijabetičkih bolesnika bez neuropatije opisuju normalni diurnalni ritam kortizola i

ACTH, uz očuvane pikove oba hormona oko podne, bez promjene u odnosu na

kontrolnu skupinu, dok su u bolesnika s neuropatijom koncentracije kortizola i

ACTH povećane, uz očuvan i nepromijenjen oblik krivulje tijekom dana (15).

Većina autora opisuje povišene koncentracije kortizola u 24-h urinu (16,18, 178).

Roy (16) je opisala povišene koncentracije kortizola u 24-h urinu koje dobro

koreliraju s 5-godišnjim prosjekom HBA1c i s ukupnim dnevnim brojem jedinica

inzulina (16). U drugom radu, isti autori su pokazali da su vrijednosti kortizola u 24-

h urinu više u dijabetičkih bolesnika, a osobito u bolesnika s retinopatijom i

kardiovaskularnim bolestima i da signifikantno koreliraju s trajanjem dijabetesa (18).

Dacou (178) je na velikom broju adolescenata i mladih bolesnika s tipom 1 šećerne

bolesti, bez evidentnih kroničnih komplikacija, pokazao da su u dijabetičkih

bolesnika koncentracije kortizola u 24-h urinu mnogo više, osobito u muškaraca, dok

u kontrolnoj skupini nije bilo razlike prema spolu. Također je opisao značajnu

korelaciju između kortizola u 24-h urinu i zadebljanja intime i medije na karotidi,

urinarnog endotelina, albuminurije, sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka, BMI,

dobi i trajanja dijabetesa, te negativnu korelaciju s ukupnim kolesterolom, HDL i

LDL kolesterolom (178).

Deksametazonska supresija

Dugo se već zna da dijabetički bolesnici imaju smanjen odgovor kortizola na

supresiju deksametazonom (174,176,119,120). I u eksperimentalnim radovima

pokazano je da je supresija deksametazonom smanjena ili odsutna u dijabetičkih

životinja (179). Cameron (119) je pokazao da u bolesnika s oba tipa dijabetesa 55%

ponavljanih testova s 1 mg deksametazona pokazuje slabu supresiju, te da nema

razlike u tipu dijabetesa, debljini, koncentraciji glukoze, HbA1-c, dijabetičkoj

neuropatiji, te dobi kao mogućim prediktorima za slabu supresiju deksametazonom.

Hudson (120) je u 24 bolesnika s tipom 1 i u 8 bolesnika s tipom 2, pokazao da u 8 h,

35

dan nakon supresije s 1 mg deksametazona, nema razlike u koncentracijama

kortizola, dok je u 16 h koncentracija kortizola značajno viša u dijabetičkih bolesnika

i dobro korelira s HBA1c.

Roy (180) je pokazala da su u bolesnika s retinopatijom vrijednosti ACTH u 16 h

nakon supresije deksametazonom bile povišene, međutim statistička značajnost se

izgubila nakon korekcije za trajanja dijabetesa.

Za razliku od ovih radova, Kaye (181) je pokazao na velikom broju dijabetičkih

bolesnika (100), da se samo u 7 bolesnika nije postigla dobra supresija. Između

kortizola i HBA1c nije bilo korelacije, a između kortizola i srednje vrijednosti

glukoze postojala je samo slaba korelacija.

Stimulacija s ACTH i CRH/AVP

S maksimalnom dozom CRH (100 g odnosno 1 g/kg) odgovor kortizola nije bio

statistički značajno veći u dijabetičkih bolesnika nego u kontrolnoj skupini (16). S

malom dozom CRH od 0,03 g/kg tjelesne težine, Coiro (17) je pokazao statistički

značajno niži odgovor ACTH na CRH, a značajno viši odgovor kortizola na CRH u

dijabetičkih bolesnika u odnosu na kontrolnu skupinu. U bolesnika s neuropatijom,

vrijednosti ACTH tijekom CRH testa, bile su značajno niže, a bazalni kortizol i

kortizol tijekom infuzije CRH bio je značajno viši u odnosu na dijabetičke bolesnike

bez neuropatije. Dok se prije smatralo da je neuropatija neophodna za aktivaciju

HPA osovine, Coiro je pokazao da tip 1 šećerne bolesti dovodi do aktivacije HPA

osovine i bez prisustva neuropatije, dok je uz neuropatiju izraženija (17).

Eksperimentalnim radovima na štakorima pokazano je da neuropatsko oštećenje

adrenergičke inervacije CRH-reaktivnih neurona može biti uzrok sekrecije CRH i

aktivacije HPA osovine (182).

Neki autori su aktivaciju HPA osovine pripisivali lošoj regulaciji šećerne bolesti

(16,18,176) ili hipotalamičkom učinku egzogenog inzulina (16). Roy je u više radova

pokazala da postoji pozitivna korelacija poremećene regulacije HPA osovine i dužeg

trajanja tipa 1 šećerne bolesti (180), prisustva komplikacija (retinopatije i

36

kardiovaskularnih bolesti) (18), 5 - godišnjeg prosjeka HBA1c i dnevne potrebe za

inzulinom (16).

HPA osovina u tipu 2 šećerne bolesti

U tipu 2 šećerne bolesti gotovo da i nema podataka o aktivaciji HPA osovine.

Smanjena osjetljivost na negativnu povratnu spregu, tj slaba supresija

deksametazonom, podjednaka je u oba tipa dijabetesa (119,120). Jialal i sur. (183)

su pokazali da je u inzulin neovisnoj šećernoj bolesti mladih (NIDDY) tijekom

OGTT-a koncentracija kortizola suprimirana, ali je ukupni odgovor kortizola

značajno viši u odnosu na zdrave osobe. Uz to je kortizol prije OGTT-a viši u

NIDDY nego u kontrolnoj skupini, osobito u pretilih ispitanika s NIDDY (183).

Nedavno je Lee (184) objavio, istražujući na velikom broju bolesnika s tipom 2

šećerne bolesti koji nisu imali kronične komplikacije dijabetesa niti kardiovaskularne

bolesti, da su bolesnici s tipom 2 dijabetesa imali značajno povišene koncentracije

inzulina, povećan HOMA indeks inzulinske rezistencije, značajno višu koncentraciju

kortizola, a nižu hormona rasta. Hiperinzulinemija, hiperkortizolemija i snižen HR

dobro su korelirali s proksimalnim tipom pretilosti (184).

Vermes (185) je opisao značajno više vrijednosti ACTH i β endorfina u tipu 2

šećerne bolesti, osobito u bolesnika s retinopatijom, dok u tipu 1 dijabetesa nije bilo

razlike niti između dijabetičkih skupina, niti prema kontrolnoj skupini.

Aktivnost 11β-HSD, mjerena kao omjer kortizona prema kortizolu u plazmi, snižena

je u bolesnika s dijabetesom (186). Osobito nizak omjer imali su bolesnici s

azotemijom, nefropatijom, neuropatijom i dužim trajanjem dijabetesa, te su autori

zaključili da niska aktivnost 11β-HSD tip 2 može biti marker hipertenzije

uzrokovane viškom glukokortikoida uz lošiju bubrežnu funkciju (186).

U žena s PCO povećana je incidencija tipa 2 šećerne bolesti i uvriježeno je mišljenje

da je to sekundarna pojava inzulinske rezistencije uzrokovane hiperandrogenizmom.

37

U žena s PCO i novootkrivenim dijabetesom, hiperglikemija nije korelirala s

hiperandrogenizmom, niti s teškom inzulinskom rezistencijom, već s aktivnosti HPA

osovine (187).

DHEAS, glavni androgen kore nadbubrežne žlijezde, značajno je snižen u bolesnika

s tipom 2 šećerne bolesti i značajnom hiperinzulinemijom u odnosu na dijabetičke

bolesnike bez hiperinzulinemije i kontrolnu skupinu (188). Čak i nakon ACTH testa,

vrijednosti DHEAS bile su značajno niže u dijabetičkih bolesnika s

hiperinzulinemijom.

38

2. CILJEVI RADA I HIPOTEZA

Zbog udruženosti proksimalnog tipa pretilosti i metaboličkog sindroma s povećanom

incidencijom kardiovaskularnih bolesti i dijabetesom, te zbog kliničke sličnosti

Cushingove bolesti i proksimalnog tipa pretilosti (99), postavljena je hipoteza da bi

"funkcionalni hiperkorticizam" mogao igrati važnu patogenetsku ulogu u razvoju

inzulinske rezistencije i posljedičnih metaboličkih promjena te u nastanku i

povećavanju abdominalnih masnih depoa (32). Od početka 90-tih godina prošlog

stoljeća intenzivno se proučavala povezanost povećane aktivnosti HPA osovine i

proksimalnog tipa pretilosti (11-14, 115-117, 126-128, 140-146, 149-156, 159-161,

164, 166-169), te udruženost povećane aktivnosti HPA osovine i inzulinske

rezistencije u muškaraca (13,14,156) i u žena (155).

U tipu 1 šećerne bolesti postoje dokazi o oslabljenoj negativnoj (119,120) i pojačanoj

pozitivnoj (17) povratnoj sprezi HPA osovine. U tipu 2 šećerne bolesti aktivnost

HPA osovine je vrlo slabo ispitivana (183-186). S obzirom da je u tipu 2 šećerne

bolesti inzulinska rezistencija osnovni patogenetski mehanizam i prisutna je u

virtualno svih bolesnika, zanimljivo je da se nije ispitivala povezanost inzulinske

rezistencije i aktivnosti HPA osovine u šećernoj bolesti.

To je bio poticaj da se većem broju ispitanika s tipom 2 šećerne bolesti, oba spola,

normalne težine i pretilih, s kroničnim komplikacijama dijabetesa i bez njih, te

kontrolnoj skupini adipoznih ispitanika oba tipa pretilosti i kontrolnoj skupini

zdravih osoba normalne tjelesne težine, odredi:

o postoji li pojačana aktivacija HPA osovine u tipu 2 šećerne bolesti,

o kolika je uloga pretilosti, tipa pretilosti, regulacije bolesti, trajanja bolesti, te

prisutnosti kroničnih komplikacija dijabetesa u aktivaciji HPA osovine,

o postoji li povezanost aktivacije HPA osovine i inzulinske rezistencije u

dijabetesu i pretilosti.

39

Na osnovi tako postavljenih ciljeva postavila sam hipotezu: u tipu 2 šećerne bolesti

postoji povećana aktivacija HPA osovine, s oslabljenom negativnom povratnom

spregom i pojačanom pozitivnom povratnom spregom, neovisno o kroničnim

komplikacijama dijabetesa, a udružena je s pretilošću i inzulinskom rezistencijom.

Komplikacije bolesti, loša regulacije i duže trajanje bolesti samo još povećavaju već

povećanu aktivnost HPA osovine.

40

3. ISPITANICI I METODE

1. ISPITANICI

Ispitivanje je provedeno ambulantno u Regionalnom centru za dijabetes i

endokrinološkoj ambulanti Klinike za unutarnje bolesti, Kliničke bolnice Osijek,

nakon prethodnog pismenog pristanka.

U ispitivanje je bilo uključeno 169 ispitanika, 121 bolesnik s tipom 2 šećerne

bolesti, 29 pretilih ispitanika i 19 ispitanika kontrolne skupine, normalne tjelesne

težine i bez obiteljske anamneze dijabetesa. Žene su bile u fertilnoj dobi, te je

ispitivanje provedeno u folikularnoj fazi menstrualnog ciklusa (od 4.-10.tog dana).

U skupini dijabetičkih bolesnika bili su uključeni samo bolesnici s tipom 2 šećerne

bolesti (prema kriterijima SZO (189)), različitog trajanja bolesti, koji su liječeni

samo dijetom, te dijetom i oralnim hipoglikemijskim lijekovima. Pacijenti na

inzulinskoj terapiji nisu bili uključeni u ispitivanje jer se uz inzulinsku terapiju gube

fiziološki mehanizmi između koncentracije glukoze i sekrecije inzulina, te više nije

moguće izračunati inzulinsku rezistenciju HOMA modelom (80).

Svim ispitanicima uzeta je iscrpna anamneza i obavljen pažljiv fizikalni pregled.

Osobita pažnja posvetila se obiteljskoj anamnezi dijabetesa i pretilosti, te osobnoj

anamnezi, osobito trajanju dijabetesa, što je provjereno u registru Centra za dijabetes,

te trajanju pretilosti, koje je definirano kao vrijeme od kada se pojavila značajna

pretilost. U dijabetičkih bolesnika je trajanje pretilosti provjereno i uspoređeno s

prvom tjelesnom težinom prilikom registracije. Također su se evidentirale ranije

verificirane kronične komplikacije dijabetesa, hipertenzija, kardiovaskularne i druge

bolesti, te lijekove koje su ispitanici uzimali.

Hipertenzija se definirala kao povišen krvni tlak iznad 160/95 mmHg ili od ranije

poznata hipertenzija, na antihipertenzivnoj terapiji. Hipertenziju je imalo 48

ispitanika, odnosno 39,6%. Antihipertenzivne lijekove uzimalo je 37 bolesnika,

41

odnosno 30,6%. Od toga je ACE inhibitore uzimalo 8 bolesnika (6,6%), beta

blokatore 4 (3,3%), kalcij antagoniste 10 (8,3), kalcij antagoniste i ACE inhibitore 6

(5%), a kombincije tri i više antihipertenziva 9 (7,4%) bolesnika. Još 3 bolesnika su

uzimala Andol, te nitrate dugog i kratkog djelovanja.

Način života odnosno tjelesna aktivnost se definirala kao sedantarni način života

odnosno tjelesna neaktivnost (0), redovna tjelesna aktivnost tipa redovnog dnevnog

hodanja ili vožnje biciklom (1), te neki oblik organizirane tjelesne aktivnosti tipa

fitnesa, tenisa, nogometa (2).

Pušenje se definiralo kao (0) ne puši, (1) puši i (2) prestao pušiti. Uzimanje alkohola

se definiralo, uz podatke uzima (1) i ne uzima alkohol (0), i kao broj pića u tjednu,

pri čemu je jedno piće označavalo 500 ml piva ili 2 dcl vina ili čašicu žestokog pića.

Ekscesivan unos ili kronični alkoholizam nije se uključio u ispitivanje.

Dodatni kriteriji za uključivanje bili su:

o da žene u zadnja tri mjeseca nisu uzimale oralne kontraceptive,

o stabilna tjelesna težina u zadnja tri mjeseca,

o da nisu uzimali lijekove koji utječu na metabolizam steroida,

o da nemaju druge endokrine bolesti,

o niti bilo kakve interkurentne bolesti,

o da dijabetički bolesnici u zadnja tri mjeseca nisu bili hospitalizirani zbog

akutnih komplikacija dijabetesa, niti da su imali značajne hipoglikemije,

o bez anamneze psihijatrijskih bolesti, osobito bez depresivne

simptomatologije, stoga su svi ispitanici pregledani po psihijatru,

o dodatni kriterij je bio uredna bubrežna funkcija (uredan klirens kreatinina,

te proteinurija manja od 500 mg/24-h).

Svi dijabetički bolesnici pregledani su od strane oftalmologa zbog dijagnosticiranja

dijabetičke retinopatije (nema (0), neproliferativna (1), te preproliferativna i

proliferativna retinopatija (2)).

42

Svi dijabetički bolesnici pregledani su od strane neurologa zbog dijagnosticiranja

senzomotorne neuropatije. Jednom dijelu bolesnika učinjen je i EMG pregled (10).

Autonomna neuropatija dijagnosticirala se sljedećim simptomima: poremećaj

znojenja, ortostatska hipotenzija, genitourinarni poremećaji, impotencija i poremećaj

ejakulacije, mučnine, učestale dijareje, osobito u noćnim satima.

Kontrolnu skupinu sačinjavalo je 19 zdravih ispitanika normalne tjelesne težine

(BMI između 18 i 25 kg/m2 ) bez obiteljske anamneze dijabetesa i kardiovaskularnih

bolesti, koji nisu nikada bili pretili (najvećim dijelom medicinsko osoblje i prijatelji).

Drugu kontrolnu skupinu sačinjavalo je 29 pretilih ispitanika (BMI>28 kg/m2 ) oba

spola, koji su se javili u endokrinološku ambulantu zbog adipoziteta ili su bili

dobrovoljci (medicinsko osoblje i prijatelji). Svi pretili ispitanici pregledani su od

strane psihijatra, neurologa i oftalmologa. Hipertenziju je imalo 7 pretilih ispitanika,

odnosno 24,1%. Antihipertenzivne lijekove uzimalo je svega dva ispitanika (6,9%), i

to jedan ACE inhibitore i jedan Ca antagoniste.

2. METODE

PROTOKOL: Ispitivanje je trajalo tri uzastopna dana, prema istom protokolu.

Prvog dana su se svim ispitanicima ujutro u 8 h, natašte, uzeli uzorci krvi za

određivanje čimbenika rizika (kolesterol, trigliceridi, HDL kolesterol, LDL

kolesterol), za druge rutinske biokemijske pretrage (urea, kreatinin, mokraćna

kiselina, transaminaze), C-peptid, te HbA1c. Isti dan ispitanici su skupljali 24-h urin

za određivanje klirensa kreatinina, 24-h proteinurije, te slobodnog kortizola u urinu.

U 8 h i u 16 h uzeti su uzorci krvi za određivanje kortizola i ACTH u dnevnim

varijacijama. Drugog dana ujutro u 8 h, natašte, u razmacima od 5 minuta uzeti su

uzorci za određivanje glukoze i inzulina za računanje HOMA indeksa. Uvečer

drugog dana, u 23 h, ispitanici su uzeli 1 mg deksametazona za prekonoćni test

supresije. Treći dan u 8 h nakon postavljanja i.v. kanile svi ispitanici su dobili

ACTH u i.v. bolusu, 250 g. Uzorci krvi za određivanje kortizola uzeti su prije, te 30

i 60 minuta nakon ACTH.

43

Ispitanicima koji nisu bolovali od šećerne bolesti naknadno se još učinio standardni

OGTT sa 75g glukoze.

Svim ispitanicima koji su imali slab odgovor kortizola na deksametazonsku

supresiju, ponovljen je test supresije s 2 mg deksametazona. Kao granica slabog

odgovora određena je koncentracija kortizola u krvi 50 nmol/l (190). U skupini

dijabetičkih bolesnika bilo je 7 nesupresora (5,8%), a u skupini pretilih jedan

ispitanik (3,5%). Ponovljena supresija s 2 mg deksametazona u svih je bolesnika bila

uredna.

ANTROPOMETRIJSKA MJERENJA. Tjelesna težina ispitivala se na istoj vagi,

do najbližih 0.1 kg, u donjem rublju, uz određivanje tjelesne visine bez cipela do

najbližih 0.5 cm.

Indeks tjelesne mase (BMI) izračunao se kao tjelesna težina izražena u kg podijeljena

s kvadratom tjelesne visine izražene u m (BMI = tjelesna težina u kg/ (tjelesna visina

u m)2).

Za mjerenje opsega struka i bokova koristio se plastični centimetar. Prema

preporukama SZO (23), mjerenje je vršeno u stojećem stavu, u donjem rublju. Opseg

struka mjerio se na polovini linije koja spaja rebreni luk i kristu ilijaku u srednjoj

aksilarnoj liniji. Opseg bokova mjerio se u visini velikih trohantera. Omjer struka i

bokova (WHR indeks) izračunao se kao omjer struka u cm i bokova u cm.

Proksimalni tip pretilosti definiran je kao WHR veći od 0,85 za žene i veći od 1 za

muškarce, a distalni tip kao WHR manji od 0,8 za žene i manji od 0,95 za muškarce.

LABORATORIJSKA MJERENJA. Kolesterol i trigliceridi određivali su se kolor

enzimatskom metodom na analizatoru Olympus AV 640: kolesterol CHOD-PAP, a

trigliceridi GPO-PAP metodom. HDL kolesterol se, nakon odvajanja od ostalih

frakcija uz pomoć polianiona, određivao na istom analizatoru CHOD-PAP metodom.

Glukoza se određivala GOD-PAP kolor-enzimatskom metodom, a HbA1c

enzimatskim imunoesejem s mikročesticama (MEIA). Kreatinin i klirens endogenog

44

kreatinina određivali su se enzimskom, fotokolorimetrijskom metodom, a ukupni

proteini u 24-h urinu turbidimetrijskom metodom s benzetonij kloridom.

Svi uzorci za hormonske pretrage bili su centrifugirani, te zamrznuti na –200C. Do

centrifugiranja, ACTH se držao na ledu. Određivali su se RIA metodama prema

uputama proizvođača, u jednom postupku u endokrinološkom laboratoriju Odsjeka

za radiokemiju, Odjela za nuklearnu medicinu Kliničke bolnice Osijek.

Dijagnostički kompleti, proizvođači, referentne vrijednosti, koeficijenti varijabilnosti

unutar (UKV) i između mjerenja (IKV) bili su:

INZULIN: Sorin Biomedica, Perrugia, Italy,

referentne vrijednosti 5-25 mIU/l,

UKV10.6%, IKV 7.0%,

KORTIZOL: CIS Bio International, Gif-Sur-Yvette, Cedex, France,

Referentne vrijednosti u 8 h 154-638,

16 h 80-388 nmol/l,

u 24h urinu 72.5-372 nmol,

UKV 2.6%, IKV 6.5%.

ACTH: CIS Bio International,

referentne vrijednosti 0-13 pmol/l,

UKV 6.1%, IKV 5.3%,

C-PEPTID: Malincrodt Diagnostica, Germany,

referentne vrijednosti 170-990 pmol/l,

UKV 4,3%, IKV 7,0%.

45

STATISTIČKA OBRADA

U statističkoj obradi koristili su se slijedeći podaci:

o Apsolutne vrijednosti kortizola bazalno, u dnevnoj varijaciji, u 24-h urinu, te

u testovima.

o Ukupni odgovor kortizola u ACTH testu (AUC kortizol) = površina ispod

krivulje izračunana trapezoidnom metodom.

o Neto odgovor kortizola u testovima (neto kortizol) = suma vrijednosti

kortizola u 30 i 60 minuta minus vrijednost kortizola nakon supresije

deksametazonom.

o Deksametazonom suprimirana vrijednost (DXS%) = postotak bazalne

vrijednosti.

Na osnovi tri mjerenja glukoze i inzulina natašte u razmacima od 5 minuta, zbog

pulsatilne sekrecije inzulina u ciklusima od 10 minuta (po različitim autorima 6-15

minuta (210)), izračunala se srednja vrijednost glukoze i inzulina natašte za

određivanje indeksa inzulinske rezistencije i disfunkcije beta stanica HOMA

modelom. U statističkoj analizi koristila su se oba parametra, HOMA indeksi

prosječnih vrijednosti glukoze i inzulina i HOMA indeksi stresne vrijednosti natašte

s prvom vrijednosti glukoze i inzulina.

Formule (80) glase:

Inzulinska rezistencija (HOMA-IR)= inzulin (mIU/l)/ 22.5 e-ln glukoze

Razvijena formula (191) glasi:

Inzulinska rezistencija (HOMA-IR) = glukoza (mmol/l)*inzulin (mIU/l) / 22.5

% disfunkcije beta stanica (HOMA-B) = 20*inzulin (mIU/l) / (glukoza – 3.5)

Rezultati su prikazani kao srednje vrijednosti sa standardnom devijacijom. Prvo je

rađena deskriptivna statistika koja podrazumijeva izračunavanje aritmetičke sredine,

standardne devijacije, medijana, moda, te sastavljanje 95% intervala povjerenja.

Za testiranje postojanja razlika između distribucija dvije kontinuirane slučajne

varijable korišten je Mann-Whitney test (zato što varijable nisu bile normalno

distribuirane, a uzorci su bili manji od 30). U slučajevima kada je kontinuirana

46

varijabla slijedila normalnu razdiobu ili je dimenzija uzorka bila dostatna, korišten je

parametarski t-test koji testira postojanje razlika u očekivanju između dvije slučajne

varijable. Kod diskretnih varijabli, za testiranje postojanja razlika u relativnim

frekvencijama, upotrijebljeni su Pearson hi-kvadrat i ML (maximum likelihood) hi-

kvadrat test.

Za testiranje postojanja razlika između distribucija tri i više kontinuiranih slučajnih

varijabli korištena su dva neparametarska testa Kruskal Wallis ANOVA i medijan

test. Oni su upotrijebljeni zato što nije bila zadovoljena pretpostavka o normalnosti

distribucija slučajnih varijabli, a također niti dimenzija uzorka nije bila 30 ili više

ispitanika. Ukoliko su testirane varijable slijedile normalnu distribuciju, za testiranje

razlika u očekivanju tri i više slučajnih varijabli upotrijebljen je parametarski test

ANOVA. Kod diskretnih varijabli, za testiranje postojanja razlika u relativnim

frekvencijama, upotrijebljeni su Pearson hi-kvadrat i ML (maximum likelihood) hi-

kvadrat test.

Za ispitivanje postojanja veza između slučajnih varijabli korišteni su Spearmanovi

koeficijenti korelacije budući da veza između varijabli nije bila linearna.

Višestruka regresijska analiza upotrijebljena je za otkrivanje veza između jedne

zavisne varijable i više nezavisnih varijabli. Ispitivanjem normalnosti reziduala

testirana je prikladnost višestruke linearne regresije za svaki odabrani skup varijabli.

Također je upotrijebljena forward selekcijska procedura. U jednom modelu zavisna

varijabla je bila površina ispod krivulje kortizola u ACTH testu, a nezavisne varijable

HOMA-IR indeks i BMI. U drugom modelu zavisne varijable su bile BMI i opseg

struka, a nezavisne dob, spol, jutarnji kortizol, bazalni inzulin i površina ispod

krivulje kortizola u ACTH testu. Rezultati višestruke regresijske analize izraženi su

kao standardizirani beta koeficijenti, te kao R2 i značajnost modela.

Statistička obrada napravljena je uz upotrebu programskih paketa SAS8.2 i StatSoft,

Statistica 6.0.

47

4. REZULTATI

4.1.USPOREDBE

OPĆI PODACI. U Tablici 2 prikazani su osnovni anamnestički i klinički podaci o

ispitivanim skupinama. Nije bilo statistički značajne razlike u dobi i spolu. Tjelesna

težina, indeks tjelesne mase (BMI), opseg struka i WHR bili su značajno viši u

dijabetičkih bolesnika i adipoznih ispitanika u odnosu na kontrolnu skupinu

(p<0,0000, za svaku varijablu). Razlike za WHR i BMI prikazane su preglednije na

Slici 4.

Slika 4: Vrijednosti BMI (gornja slika) i WHR-a (donja slika) u skupini dijabetičkih bolesnika (d), u skupini pretilih ispitanika (a), te kontrolnoj skupini (k). Rezultati su prikazani kao pravokutnici, gdje donja stranica označava 25%, a gornja 75% vrijednosti, uz naznaku medijana (50% vrijednosti).

48

Tablica 2: Opći i klinički podaci o ispitanicima razvrstanim u tri osnovne ispitivane skupine

DIJABETIČKIBOLESNICI

ADIPOZNIISPITANICI

KONTROLNASKUPINA

Broj 121 29 19

Spol M (broj/%) Ž (broj/%)

51 (42,1)70 (57,9)

14 (48,3)15 (51,7)

8 (42,2)11 (57,8)

Dob (godine) 51,4 ± 12,3 49,6 ± 7,3 46,1 ± 10,9Tj. težina (kg)* 84,28 ± 17,59 98,76 ± 19,33 68,28 ± 10,24

BMI (kg/m2)* 30,28 ± 5,48 34,59 ± 5,49 24,04 ± 2,13Opseg struka (cm) * 101,87 ± 13,92 106,09 ± 10,35 82,5 ± 11,08

Opseg bokova (cm)* 109,69 ± 12,00 118,47 ± 13,65 100,25 ± 6,42WHR* 0,93 ± 0,08 0,90 ± 0,09 0,82 ± 0,08

ANAMNEZA: (da broj/%)

OB-DM* 67 (55,4) 10 (34,5) 0OB-adipozitet* 39 (32,2) 11 (37,9) 2 (10,5)

Hipertenzija* 48 (39,6) 7 (24,1) 0Th hipertenzije* 37 (30,6) 2 (6,9)

RR sistolički dijastolički

141 ± 21 87 ± 14

133 ± 15 90 ± 14

130 ± 11 83 ± 10

Infarkt srcaCVI

6 (5,0)2 (1,7)

00

00

Pušenje ne da prestao

76 (62,8)31 (25,6) 4 (3,3)

16 (55,2)13 (44,8)

0

11 (57,9) 8 (42,1)

0Alkohol ne da broj pića u tjednu

86 (71,1)23 (19,0)

2,28

21 (72,4) 8 (27,6)

1,19

12 (63,2) 7 (42,1)

1,4

Tjelesna aktivnost *

0 (neaktivan) 1 (umjerena) 2 (organizirana)

64 (52,8)53 (43,8) 3 (2,5)

11 (37,9)13 (44,8)

0

4 (21,0)14 (73,7) 1 (5,3)

Trajanje debljine 13,4 ± 10,3 15,2 ± 7,3Tj. težina prije godina

88,6 ± 16,410,2 ± 7,8

81,4 ± 21,813,5 ± 8,9

* p<0,05 ANOVAOB-DM – obiteljska anamneza dijabetesa; OB-adipozitet – obiteljska anamneza pretilosti

49

Dijabetes u obiteljskoj anamnezi imalo je statistički značajno više dijabetičkih

bolesnika (67 ili 55,4%) u odnosu na pretile ispitanike (10 ili 34,5%) i ispitanike

kontrolne skupine, koji nisu imali dijabetes u obitelji. Isto tako, pretilost u obiteljskoj

anamnezi imalo je značajno više dijabetičkih bolesnika ( 39 ili 32,2%) i pretilih

ispitanika (11 ili 37,9%) u odnosu na kontrolnu skupinu (2 ili 10,5%).

Značajno više dijabetičkih bolesnika imalo je hipertenziju (48 ili 39,6%) u odnosu na

pretile ispitanike (7 ili 24,1%), dok u kontrolnoj skupini nitko nije imao hipertenziju.

Također je značajno više dijabetičkih bolesnika uzimalo antihipertenzivnu terapiju

(37 ili 30,6%) u odnosu na dva pretila ispitanika (6,9%). Vrijednost sistoličkog i

dijastoličkog tlaka bila je podjednaka u ispitivanim skupinama.

Srčani infarkt preboljelo je 6 bolesnika (5,0%), cerebrovaskularni inzult dva (1,7%),

anginu pektoris imao je jedan dijabetički bolesnik. U druge dvije ispitivane skupine

nije bilo kardiovaskularnih bolesti. Razlike nisu bile statistički značajne.

U dijabetičkoj skupini pušio je 31 bolesnik ili 25%, a 4 bolesnika (3,3%) je prestalo

pušiti. U skupini adipoznih ispitanika pušilo je 13 ili 44,8 ispitanika, a u kontrolnoj

skupini 9 ili 47,4% ispitanika. Razlike nisu bile statistički značajne. Uzimanje

alkohola nije se značajno razlikovalo u ispitivanim skupinama.

U dijabetičkoj skupini 64 ili 52,8% bolesnika bilo je neaktivno, 53 ili 43,8 % je

imalo umjerenu aktivnost, a 3 ili 2,5% je imalo organiziranu aktivnost. Razlike su

bile statistički značajne (p<0,05). Trajanje pretilosti bilo je podjednako u dijabetičkih

bolesnika i pretilih ispitanika.

U Tablici 3 prikazani su opći podaci o šećernoj bolesti. Srednja vrijednost trajanja

dijabetesa bila je 7,1 ± 5,6 godina. 77% ispitanika dijabetičke skupine imalo je 10

godina šećernu bolest. Pet je bilo novootkrivenih, 47 ispitanika je imalo dijabetes od

0 do 5 godina, 42 ispitanika od 5 do 10 godina, 14 ispitanika od 10 do 15 godina, 12

ispitanika od 15 do 20 godina, a samo jedan ispitanik je imao dijabetes preko 20

godina.

50

Već prije verificiranu neproliferativnu dijabetičku retinopatiju imalo je 20

dijabetičkih bolesnika (16,5%), dijabetičku neuropatiju 33 (27,3%), dijabetičko

stopalo s ranijim trofičkim ulkusima 6 bolesnika (5,0%). Tijekom ispitivanja nađeno

je da značajno više bolesnika ima dijabetičku neproliferativnu retinopatiju: 41

(33,9%), te dijabetičku neuropatiju 55 bolesnika ili 45,5%.

U skupini dijabetičkih bolesnika 33 ispitanika (27,3%) bila su liječena samo dijetom,

a 88 (72,7%) dijetom i oralnim hipoglikemizantnim lijekovima. Najveći broj

ispitanika, 60 ili 49,6%, uzimali su glibenklamid, 32 ispitanika (26,4%) metformin,

20 ispitanika (16,5%) akarbozu, te 19 (15,7%) repaglinid. Oko 40% bolesnika koji su

uzimali oralne hipoglikemizantne lijekove bilo je na kombinaciji dva ili više

lijekova. Najčešća je bila kombinacija glibenklamida i metformina (19 ili 21,6%

dijabetičkih bolesnika koji su uzimali lijekove), te glibenklamida i akarboze (9 ili

8,4% dijabetičkih bolesnika koji su uzimali lijekove).

51

Tablica 3: Podaci o dijabetičkim bolesnicima

DIJABETIČKI BOLESNICI

Trajanje dijabetesa(broj, %, kumulativni %)

7,1 5,6

0 novootkriveni 5 4,13 4,130-5 godina 47 38,84 42,975-10 godina 42 34,71 77,6810-15 godina 14 11,57 89,2515-20 godina 12 9,91 99,17>20 godina 1 0,82 100,00

Od prije poznate komplikacije (ima/ broj / %)

dijabetička retinopatija 20 (16,5)dijabetička neuropatija 33 (27,3)

dijabetičko stopalo 6 (5,0)Infarkt miokarda 6 (5,0)

CVI 2 (1,7)Hipertenzija 48 (39,6)

Komplikacije sada (ima /broj/%)

dijabetička retinopatija 41 (33,9)dijabetička neuropatija 55 (45,5)

Liječenje dijabetesaSamo dijeta (1) 33 (27,3)

OHG 88 (72,7)Glibenklamid (2) 60 (49,6)

Metformin (3) 32 (26,4)Akarboza (4) 20 (16,5)

Repaglinid (5) 19 (15,7)Kombinacije:

2+3 19 (15,7)2+4 9 (7,4)3+5 2 (1,6)4+5 1 (0,8)

2+3+4 4 (3,2)

52

METABOLIČKI PARAMETRI. U Tablici 4. prikazani su metabolički parametri

u ispitivanim skupinama. Trigliceridi su bili značajno viši u dijabetičkih bolesnika

(2,43 mmol/l ± 1,44 mmol/l, p<0,001) i u pretilih ispitanika (2,46 ± 2,3 mmol/l,

p<0,05) u odnosu na kontrolnu skupinu (1,65 ± 1,03 mmol/l). Kolesterol, HDL

kolesterol, LDL kolesterol, urea, kreatinin i mokraćna kiselina nisu se značajno

razlikovali po skupinama.

Klirens kreatinina bio je podjednak u sve tri ispitivane skupine, dok je 24-h

proteinurija bila značajno viša u dijabetičkih bolesnika nego u pretilih ispitanika

(p<0,01).

U OGTT-u samo je bazalna vrijednost glukoze bila značajno viša u skupini pretilih

ispitanika u odnosu na kontrolnu skupinu (p<0,05).

HBA1c bio je signifikantno povišen u dijabetičkih bolesnika (7,59 ± 1,6 %) u odnosu

na adipozne ispitanike (5,14 ±0,43%, p<0,0001) i kontrolnu skupinu (4,83 ± 0,26%,

p<0,0001). Pretili ispitanici imali su značajno viši HBA1c u odnosu na kontrolnu

skupinu (p<0,05).

Isto tako su bazalne vrijednosti glukoze natašte (GUK0) i prosjek tri vrijednosti

glukoze natašte (GUK prosjek) bili značajno viši u dijabetičkih bolesnika u odnosu

na pretile ispitanike (p<0,0001 za obje varijable) i kontrolnu skupinu (p<0,0001 za

obje varijable). Pretili ispitanici imali su više vrijednosti glukoze u odnosu na

kontrolnu skupinu (p<0,01 za obje varijable).

Bazalne vrijednosti inzulina bile su najviše u pretilih ispitanika (24,6 ± 5,9 mIU/l),

značajno više nego u dijabetičkih bolesnika (23,04 ± 9,7 mIU/l, p<0,05) i kontrolne

skupine (15,9 ± 3,6 mIU/l, p<0,0001). Bazalne vrijednosti inzulina dijabetičkih

bolesnika bile su značajno više u odnosu na kontrolnu skupinu (p<0,0001) (slika 5).

53

Slika 5: Bazalne vrijednosti inzulina natašte u skupini dijabetičkih bolesnika (d), u skupini pretilih ispitanika (a), te kontrolnoj skupini (k). Rezultati su prikazani kao pravokutnici, gdje donja stranica označava 25%, a gornja 75% vrijednosti, uz naznaku medijana (50% vrijednosti).

54

Tablica 4: Metabolički parametri u tri osnovne ispitivane skupine

DIJABETIČKIBOLESNICI

ADIPOZNIISPITANICI

KONTROLNA SKUPINA

Kolesterol (mmol/l) 5,89 ± 1,18 6,14 ± 1,33 5,89 ± 1,28Trigliceridi(mmol/l)* 2,43 ± 1,44 † 2,46 ± 2,3 ¶ 1,65 ± 1,03HDL-kolesterol (mmol/l)

0,96 ± 0,27 1,08 ± 0,30 1,09 ± 0,19

LDL-kolesterol (mmol/l)

3,74 ± 0,92 3,97 ± 1,33 3,71 ± 1,02

Urea (mmol/l) 5,79 ± 1,99 5,53 ± 1,95Kreatinin ( mol/l) 60,25 ± 14,42 67,11 ± 16,76 64,36 ± 15,65

Mokraćna kiselina 254,66 ± 75,89 296,25 ± 67,49Klirens kreatinina (ml/s)

2,12 ± 0,51 2,24 ± 0,61 2,11 ± 0,47

24-h proteinurija (mg) *

159,82 ± 110,51 b 133,62 ± 128,44 111,21 ± 37,50

OGTT - GUK-0 GUK-2h

5,6 ± 0,5 ¶

6,7 ±1,6 4,80 ± 0,585,88 ± 0,62

HBA1c (%) * 7,595 ± 1,65 d ‡ 5,14 ± 0,43 ¶ 4,83 ± 0,26GUK 0 (mmol/l)* 11,13 ± 3,55 d ‡ 5,38 ± 0,86 $ 4,59 ± 0,44GUK prosjek* 11,19 ± 3,56 d ‡ 5,36 ± 0,87 $ 4,61 ± 0,46Inzulin 0 (mIU/l) * 23,04 ± 9,71 a ‡ 24,63 ± 5,89 ‡ 15,99 ± 4,54Inzulin prosjek* 23,47 ± 9,82 ‡ 25,18 ± 6,63 ‡ 15,79 ± 3,62HOMA – IR-0* 11,14 ± 5,96 d ‡ 5,98 ± 2,26 ‡ 3,28 ± 1,18HOMA – IR prosjek * 11,48 ± 6,16 d ‡ 6,16 ± 2,47 ‡ 3,25 ± 0,96HOMA – B-0* 85,44 ± 84,76 d ‡ 300,50 ± 92,65 331,59 ± 166,60HOMA – B prosjek* 84,29 ± 77,74 d ‡ 305,62 ± 105,16 466,63 ± 405,6C-peptid (nmol/l) * 1138,97 ± 580,25 b $ 1587,62 ± 705,7 † 795,61 ± 440,51* p<0,05 ANOVAa p<0,05, b p<0,01, c p<0,001, d p<0,0001 u odnosu na adipozne ispitanike¶ p<0,05, $ p<0,01, † p<0,001, ‡ p<0,0001 u odnosu na kontrolnu skupinu

55

Zanimljivo je da se prosječne vrijednosti tri mjerenja inzulina natašte nisu značajno

razlikovale u dijabetičkih bolesnika i pretilih ispitanika, usprkos gotovo identičnih

srednjih vrijednosti (p<0,059). Prosječne vrijednosti inzulina natašte bile su

signifikantno više u dijabetičkih bolesnika i pretilih ispitanika u odnosu na kontrolnu

skupinu (p<0,0001).

HOMA indeks inzulinske rezistencije izračunat na temelju prve, stresne vrijednosti

glukoze i inzulina natašte, HOMA-IR-0, bio je značajno viši u dijabetičkih bolesnika

(11,14 ± 5,96) i u odnosu na pretile ispitanike (5,98 ± 2,26, p<0,0001) i u odnosu na

kontrolnu skupinu (3,28 ± 1,18, p<0,0001). HOMA-IR-0 bio je značajno viši u

pretilih ispitanika u odnosu na kontrolnu skupinu (p<0,0001) (slika 6).

Slika 6. HOMA indeks inzulinske rezistencije izračunat na temelju prve, stresne vrijednosti glukoze i inzulina natašte, HOMA-IR-0, u skupini dijabetičkih bolesnika (d), u skupini pretilih ispitanika (a), te kontrolnoj skupini (k).

56

Slika 7. HOMA indeks inzulinske rezistencije izračunat na temelju prosjeka tri vrijednosti glukoze i inzulina natašte, HOMA-IR-prosjek, u skupini dijabetičkih bolesnika (d), u skupini pretilih ispitanika (a), te kontrolnoj skupini (k).

Potpuno iste vrijednosti, uz razliku tek na prvom ili drugom decimalnom mjestu,

dobivene su za HOMA indeks inzulinske rezistencije izračunat iz prosjeka tri

vrijednosti glukoze i inzulina natašte (HOMA-IR-prosjek) uz iste značajnosti, tek

nešto drugačiju distribuciju unutar skupine (slika 7).

HOMA postotak disfunkcije beta-stanica izračunat iz prve, stresne vrijednosti

glukoze i inzulina natašte, HOMA-B-0, bio je značajno snižen u dijabetičkih

bolesnika (85,4 ± 85,44 %) i u odnosu na pretile ispitanika (300,5 ± 92,6 %,

p<0,0001), i u odnosu na kontrolnu skupinu (331,5 ± 166,6%, p<0,0001) (slika 8).

Gotovo iste vrijednosti dobivene su za HOMA postotak disfunkcije beta-stanica

izračunat iz prosjeka tri vrijednosti glukoze i inzulina natašte (HOMA-B-prosjek) uz

iste značajnosti, tek nešto drukčiju distribuciju unutar skupine.

57

Slika 8. HOMA postotak disfunkcije beta stanica izračunat iz prve, stresne vrijednosti glukoze i inzulina natašte, HOMA-B-0, u skupini dijabetičkih bolesnika (d), u skupini pretilih ispitanika (a), te kontrolnoj skupini (k).

C-peptid bio je najviši u pretilih ispitanika (1587,6 ± 705,7 pmol/l), značajno viši u

odnosu na dijabetičke bolesnike (1138,97 ± 580,25 pmol/l, p<0,01) i u odnosu na

kontrolnu skupinu (795,6 ± 440,5 pmol/l , p<0,001). Dijabetički bolesnici imali su

značajno više vrijednosti u odnosu na kontrolnu skupinu (p<0,01).

BAZALNE VRIJEDNOSTI KORTIZOLA I ACTH. U Tablici 5. prikazane su

bazalne vrijednosti kortizola i ACTH u dnevnim varijacijama i slobodnog kortizola u

24-h urinu. Iako su vrijednosti kortizola u 8 h bile više u dijabetičkih bolesnika u

odnosu na pretile ispitanike, razlike nisu bile statistički značajne, kao ni razlike za

kortizol u 16h.

Dijabetički bolesnici su imali najvišu koncentraciju slobodnog kortizola u 24-h urinu

(199,6 ± 92,8 nmol/l), značajno višu u odnosu na pretile ispitanike (159,5 ± 74,8

nmol/l, p<0,05) i kontrolnu skupinu (151,9 ± 58,9 nmol/l, p<0,05) (slika 9).

58

Tablica 5. Bazalne vrijednosti kortizola i ACTH u dnevnim varijacijama, slobodni kortizol u 24-h urinu, kortizol nakon supresije s 1 mg deksametazona (DXS kortizol), % DXS kortizola, te odgovor kortizola u ACTH testu (kortizol u 30 minuta, u 60 minuta), površina ispod krivulje kortizola u ACTH testu (AUC kortizola), te neto odgovor kortizola u testovima (neto kortizol) u tri osnovne ispitivane skupine

DIJABETIČKIBOLESNICI

ADIPOZNIISPITANICI

KONTROLNA SKUPINA

Kortizol 8-h (nmol/l) 513,34 ± 154,74 435,29 ± 135,71 495,50 ± 171,13

Kortizol 16-h (nmol/l) 250,65 ± 106,35 241,12 ± 84,62 252,61 ± 116,43

Kortizol u 24 -h urinu * nmol/l)

199,61 ± 92,81a ¶ 159,53 ± 74,85 151,90 ± 58,96

ACTH u 8-h (pmol/l) 6,23 ± 4,14 6,97 ± 4,48 8,22 ± 5,65

ACTH u 16-h *

(pmol/l)4,07 ± 1,92 b 5,10 ± 1,69 4,85 ± 2,22

DXS - Kortizol * 31,23 ± 18,04 b ¶ 25,08 ± 18,77 24,25 ± 5,50

% DXS kortizola 6,43 ± 3,83 6,44 ± 6,02 5,71 ± 3,63

Kortizol u ACTH –30 *

763,70 ± 167,04 d ‡ 616,22 ± 138,09 559,76 ± 123,20

Kortizol u ACTH –60 *

929,29 ± 196,33 c† 796,32 ± 165,34 757,74 ± 139,85

Neto kortizol * 1661,8 ± 346,1 d ‡ 1387,45 ± 283,89 1293,25 ± 251,71

AUC kortizola 37,318 ± 7,726 d ‡ 30,807 ± 6,284 28,522 ± 5,700* p<0,05 ANOVAa p<0,05, b p<0,01, c p<0,001, d p<0,0001 u odnosu na adipozne ispitanike¶ p<0,05, $ p<0,01, † p<0,001, ‡ p<0,0001 u odnosu na kontrolnu skupinu

59

Slika 9. Slobodni kortizol u 24-h urinu u skupini dijabetičkih bolesnika (d), u skupini pretilih ispitanika (a), te kontrolnoj skupini (k).

Jutarnje vrijednosti ACTH nisu se značajno razlikovale, iako je jutarnji ACTH u

kontrolnoj skupini bio najviši. Popodnevna vrijednost ACTH bila je značajno viša u

pretilih ispitanika (5,1 ± 1,69 pmol/l) samo u odnosu na dijabetičke bolesnike (4,07 ±

1,92 pmol/l , p<0,01).

KORTIZOL NAKON SUPRESIJE S 1mg DEKSAMETAZONA. U Tablici 5

prikazane su vrijednosti kortizola nakon supresije s 1 mg deksametazona (DXS

kortizol) i postotak deksametazonske supresije u odnosu na bazalne vrijednosti

kortizola (%DKS).

Dijabetički bolesnici imali su najviše vrijednosti kortizola nakon deksametazonske

supresije (31,23 ± 18,04 nmol/l), značajno više nego pretili ispitanici (25,08 ± 18,77

nmol/l, p<0,01) i kontrolna skupina (24,25 ± 5,5 nmol/l, p<0,005). Postotak

deksametazonske supresije bio je podjednak u sve tri ispitivane skupine.

ODGOVOR KORTIZOLA U ACTH TESTU. U Tablici 5 prikazane su vrijednosti

kortizola u ACTH testu u 30 minuta (kortizol u ACTH-30) i 60 minuta (kortizol u

60

ACTH-60), površina ispod krivulje odgovora kortizola u ACTH testu (AUC

kortizola), te neto odgovor kortizola u testovima.

Kortizol u ACTH testu u 30 minuta bio je najviši u dijabetičkih bolesnika (763,7 ±

167,0 nmol/l), značajno viši nego u pretilih ispitanika (616,22 ± 138,1 nmol/l,

p<0,0001) i kontrolne skupine (559,76 ± 123,2, p<0,0001). Isti rezultati dobiveni su i

za kortizol u ACTH testu u 60 minuta, samo je značajnost bila nešto slabija

(p<0,001) (Grafikon 1).

Grafikon 1. Odgovor kortizola u ACTH testu u 30 i 60 minuta u tri osnovne ispitivane skupine

Površina ispod krivulje odgovora kortizola u ACTH testu bila je najveća u

dijabetičkih bolesnika (37,318 ± 7,726 nmol/s), značajno veća u odnosu na pretile

ispitanike (30,807 ± 6,284, p<0,0001) i kontrolnu skupinu (28,522 ± 5,700,

p<0,0001) (slika 10).

61

Slika 10. Površina ispod krivulje odgovora kortizola u ACTH testu u skupini dijabetičkih bolesnika (d), u skupini pretilih ispitanika (a), te kontrolnoj skupini (k).

Neto odgovor kortizola u testovima bio je najveći u dijabetičkih bolesnika, značajno

veći u odnosu na pretile ispitanike (p<0,0001) i kontrolnu skupinu (p<0,0001) (slika

11).

Slika 11. Neto odgovor kortizola u testovima u skupini dijabetičkih bolesnika (d), skupini pretilih ispitanika (a), te kontrolnoj skupini (k).

62

4.2. USPOREDBA PODSKUPINA RAZVRSTANIH PREMA SPOLU

OPĆI PODACI. U Tablici 6 prikazani su anamnestički i klinički podaci o

ispitanicima osnovnih skupina razvrstanim u podskupine prema spolu. Dob, tjelesna

težina i opseg struka nisu se značajno razlikovali prema spolu. BMI je bio značajno

viši u muškaraca kontrolne skupine (25,6 ± 0,83 kg/m2) u odnosu na žene kontrolne

skupine (23,2 ± 2,06 kg/m2, p<0,05). WHR je u sve tri osnovne skupine bio značajno

viši u muškaraca u odnosu na žene (u skupini dijabetičkih bolesnika p<0,0000, u

pretilih ispitanika p<0,0000, u kontrolnoj skupini p<0,01). Obiteljska anamneza

dijabetesa i pretilosti, trajanje pretilosti, sistolički i dijastolički tlak, hipertenzija,

uzimanje antihipertenzivnih lijekova, preboljeli infarkt, inzult, pušenje, uzimanje

alkohola, te tjelesna aktivnost nisu se značajno razlikovali po spolu.

U Tablici 7 prikazani su osnovni podaci o dijabetičkim bolesnicima razvrstanim

prema spolu. Trajanje dijabetesa je bilo podjednako u oba spola, dok je više žena

imalo dijabetičku retinopatiju. Dijabetička neuropatija, hipertenzija i

kardiovaskularne bolesti također su bile podjednako prisutne u oba spola.

METABOLIČKI PARAMETRI. U Tablici 8 prikazani su metabolički parametri u

podskupinama razvrstanim prema spolu. Trigliceridi su bili značajno viši u pretilih

muškaraca (3,27 ± 3,01 mmol/l) u odnosu na pretile žene (1,65 ± 0,74 mmol/l,

p<0,01). HDL kolesterol je bio značajno niži u muškaraca s dijabetesom (0,87 ± 0,26

mmol/l) u odnosu na žene s dijabetesom (1,03 ± 0,26 mmol/l, p<0,01). Prva

vrijednost glukoze natašte bila je značajno niža (p<0,01), a HOMA-B natašte

značajno viši (p<0,05) u muškaraca s dijabetesom u odnosu na žene s dijabetesom.

BAZALNE VRIJEDNOSTI KORTIZOLA, ACTH, TE ODGOVOR

KORTIZOLA U TESTOVIMA (Tablici 9). Kortizol u 8 h, u 16 h i slobodni

kortizol u 24-h urinu nije se značajno razlikovao prema spolu u ispitivanim

skupinama. ACTH u 8 h i u 16 h bio je značajno viši u muškaraca sa šećernom

bolesti (p<0,001) u odnosu na žene, te u muškaraca kontrolne skupine (p<0,05) u

odnosu na žene.

63

Signifikantne spolne razlike zabilježene su za neto odgovor kortizola u testovima, te

za površinu ispod krivulje kortizola u ACTH testu samo u dijabetičkih bolesnika. U

dijabetičkih bolesnica signifikantno je povišen neto odgovor kortizola u ACTH-testu

(1748 ± 339,7 nmol/l) u odnosu na muškarce (1543,4 ± 321,6, p<0,001) (slika 12).

Površina ispod krivulje kortizola u ACTH testu bila je značajno viša u dijabetičkih

bolesnica (39,312 ± 7,569) u odnosu na muškarce (34,582 ± 7,142, p<0,001).

Slika 11. Spolna razlika neto odgovora kortizola u testovima u ispitivanim skupinama (neparni brojevi označavaju žene; 3 i 4 su dijabetički bolesnici, 1 i 2 pretili ispitanici, a 5 i 6 kontrolna skupina).

64

Tablica 6. Opći i klinički podaci u podskupinama razvrstanim prema spolu

DIJABETIČKI BOLESNICI MUŠKARCI ŽENE

ADIPOZNI ISPITANICI MUŠKARCI ŽENE

KONTROLNA SKUPINA MUŠKARCI ŽENE

Broj 51 70 14 15 8 11Dob (godine) 50,4 ± 8,8 52,1 ± 9,4 52,8 ± 6,0 46,5 ± 7,3 46,7 ± 4,1 45,9 ± 13,1Tj. težina (kg) 91,9 ± 18,6 78,7 ± 14,6 98,4 ± 13,5 99,1 ± 24,0 81,3 ± 5,5 62,4 ± 4,7BMI (kg/m2) * 30,18 ± 5,35 30,35 ± 5,6 32,55 ± 3,29 36,5 ± 6,5 25,8 ± 0,83 s 23,2 ± 2,06Opseg struka (cm) 106,9 ± 14,2 98,2 ± 12,7 108,7 ± 10,5 103,7 ± 10,0 95,0 ± 6,3 76,8 ± 7,4WHR * 0,98 ± 0,06 ssss 0,89 ± 0,07 0,97 ± 0,05 ssss 0,83 ± 0,07 0,91 ± 0,06 ss 0,78 ± 0,05OB-DM * 28 (54,9) 39 (55,7) 3 (21,4) 7 (46,6) 0 0OB-adipozitet 11 (21,6) 28 (40,0) 4 (28,6) 7 (46,6) 1 (12,5) 1 (9,1)RR sistolički dijastolički *

140 ± 24 86 ± 10

142 ± 18 87 ± 10

132 ± 90 ±

134 ± 17 90 ± 16

130 ± 15 86 ± 12

130 ± 10 80 ± 9

Hipertenzija * 17 (33,3) 31 (44,3) 4 (28,6) 3 (20)Th hipertenzije 13 (25,5) 24 (34,3) 2 (14,3) 0Infarkt miokardaCVI

4 (7,8)1 (2,0)

2 (2,9)1 (1,4)

Pušenje ne da prestao

28 (54,9)15 (29,4) 4 (7,8)

48 (68,6)16 (22,9)

7 (50,0)7 (50,0)

9 (60,0)6 (40,0)

5 (62,5)3 (37,5)

6 (54,5)5 (45,5)

Alkohol ne da

27 (52,9)20 (39,2)

59 (84,3) 3 (4,3)

7 (50,0)7 (50,0)

14 (93,3) 1 (6,7)

4 (50,0)4 (50,0)

8 (72,7)3 (27,3)

Tj. aktivnost *

0 (neaktivan)1 (umjerena)2 (organizirana)

23 (45,1)25 (49,0) 3 (5,9)

41 (58,6)28 (40,0)

4 (28,6)8 (57,1)

7 (46,7)5 (33,3)

2 (40,0)2 (40,0)

1 (20,0))

1 (9)10 (91)

Trajanje debljine 11,6 ± 9,6 14,6 ± 10,7 14,6 ± 7,7 15,6 ± 7,1* p<0,05 ANOVA; s p<0,05; ss p<0,01; sss p<0,001; ssss p<0,0000 u odnosu na žene iste skupine; OB-DM – obiteljska anamneza dijabetesa; OB-adipozitet – obiteljska anamneza pretilosti

65

Tablica 7. Opći podaci o dijabetičkim bolesnicima razvrstanim prema spolu

DIJABETIČKI BOLESNICIMUŠKARCI ŽENE

Trajanje dijabetesa 6,95 ± 5,84 7,20 ± 5,44Prije poznate komplikacije:RetinopatijaNeuropatija Dijabetičko stopaloKV bolesti i CVIHipertenzija

5 (9,8)14 (27,5) 3 (5,9)

20 (39,2)17 (33,3)

15 (21,4)19 (27,4) 3 (4,3)

36 (51,4)31 (44,3)

Komplikacije:Retinopatija Neuropatija

12 (23,5) *

23 (45,1)29 (41,4)32 (45,7)

Liječenje dijabetesa glibenklamid metformin akarboza repaglinid

20 (39,2)10 (19,6) 7 (13,7) 9 (17,7)

40 (57,1)22 (31,4)13 (18,6)10 (18,5)

* p<0,05 u odnosu na žene

66

Tablica 8. Metabolički parametri u podskupinama razvrstanim prema spolu

DIJABETIČKI BOLESNICIMUŠKARCI ŽENE

ADIPOZNI ISPITANICIMUŠKARCI ŽENE

KONTROLNA SKUPINAMUŠKARCI ŽENE

Kolesterol(mmol/l) 5,69 ± 1,11 6,05 ± 1,11 6,68 ± 1,23 5,60 ± 1,24 5,78 ± 1,23 5,85 ± 1,37Trigliceridi(mmol/l)* 2,32 ± 1,01 2,51 ± 1,69 3,27 ± 3,01 ss 1,65 ± 0,74 2,28 ± 1,71 1,36 ± 0,36HDL-kolesterol 0,87 ± 0,32 ss 1,03 ± 0,26 1,05 ± 0,37 1,1 ± 0,19 1,12 ± 0,28 1,07 ± 0,15LDL-kolesterol 3,65 ± 0,92 3,80 ± 0,93 4,15 ± 1,5 3,78 ± 1,16 3,32 ± 0,62 3,91 ± 1,16Kreatinin ( mol/l) 69,1 ± 13,6 53,8 ± 11,2 76,7 ± 17,2 57,5 ± 9,5 78,0 ± 13,3 56,8 ± 11,4

Klirens kreatinin 2,1 ± 0,61 2,14 ± 0,44 2,15 ± 0,56 2,35 ± 0,66 1,92 ± 0,42 2,20 ± 0,4924h proteinurija* 166,0 ± 131,9 155,4 ± 12,9 156,3 ± 163,4 109,3 ± 74,6 121,6 ± 53,7 107,0 ± 31,7OGTT 0h 6,05 ± 0,38 5,46 ± 0,49 4,60 ± 0,12 4,87 ± 0,06 2h 6,9 ± 2,05 6,66 ± 1,65 6,8 ± 0,98 5,57 ± 0,49HBA1c (%) * 7,42 ± 1,59 7,73 ± 1,69 5,17 ± 0,41 5,11 ± 0,46 4,88 ± 0,24 4,80 ± 0,27GUK 0 (mmol/l)* 10,05 ± 2,88 ss 11,93 ± 3,81 5,46 ± 1,01 5,23 ± 0,72 4,40 ± 0,31 4,68 ± 0,48Inzulin 0 (mIU/l)* 23,53 ± 10,99 22,64 ± 8,72 24,36 ± 5,29 24,9 ± 6,58 14,25 ± 2,56 16,79 ± 5,10HOMA – IR-0* 10,07 ± 4,48 11,92 ± 6,76 6,05 ± 2,16 5,94 ± 2,43 2,79 ± 0,57 3,51 ± 1,33HOMA – B-0 * 98,74 ± 97,68 s 75,74 ± 73,17 293,56 ± 112,5 306,99 ± 72,92 346,38 ± 132,22 324,9 ± 185,7C-peptid (nmol/l)* 1234,3 ± 719,4 1056,9 ± 418,1 1664,8 ± 893,4 1526,9 ± 544,5 1000,57 ± 692,6 721,1 ± 323,8* p<0,05 ANOVA ; s p<0,05; ss p<0,01; sss p<0,001; ssss p<0,000 u odnosu na žene iste skupine

67

Tablica 9. Bazalne vrijednosti kortizola i ACTH u dnevnim varijacijama, slobodni kortizol u 24-h urinu, kortizol nakon supresije s 1 mg kortizola (DXS kortizol), %DXS kortizola, odgovor kortizola u ACTH testu (u 30 minuta K-30, u 60 minuta K-60), neto odgovor kortizola u testovima (neto) te površina ispod krivulje kortizola u ACTH testu (AUC) u podskupinama razvrstanim prema spolu.

DIJABETIČKI BOLESNICI MUŠKARCI ŽENE

ADIPOZNI ISPITANICI MUŠKARCI ŽENE

KONTROLNA SKUPINA MUŠKARCI ŽENE

Kortizol 8h (nmol/l) 492,9 ± 125,2 528,2 ± 172,5 419,4 ± 128,3 450,1 ± 145,2 505,9 ± 193,4 490,8 ± 178,4Kortizol 16 h (nmol/l) 239,7 ± 85,4 258,7 ± 119,3 265,5 ± 82,1 213,4 ± 83,1 324,9 ± 162,43 219,7 ± 77,3Kortizol u 24h urinu*

(nmol/l)211,6 ± 83,8 190,9 ± 98,5 181,9 ± 81,24 137,1 ± 62,9 134,92 ± 50,33 159,6 ± 63,2

ACTH u 8h (pmol/l) 7,21 ± 3,83 sss 5,52 ± 4,23 6,07 ± 3,82 7,81 ± 5,01 12,78 ± 6,97 s 6,15 ± 3,67ACTH u 16 h* (pmol/l) 4,72 ± 1,99 sss 3,61 ± 1,74 5,12 ± 1,72 5,09 ± 1,74 7,01 ± 2,55 s 3,86 ± 1,09DXS -Kortizol * 31,94 ± 19,39 30,70 ± 17,12 25,66 ± 8,96 24,54 ± 19,1 24,65 ± 5,06 24,07 ± 5,92%DXS kortizola 6,8 ± 4,3 6,16 ± 3,42 6,53 ± 2,75 6,37 ± 8,09 5,23 ± 1,81 5,92 ± 4,28K - ACTH-30 * 698,2 ± 152,8 811,4 ± 161,6 599,3 ± 95,3 639,0 ± 170,6 564,9 ± 137,9 557,5 ± 123,1K - ACTH-60 * 877,2 ± 187,6 967,3 ± 195,1 758,6 ± 147,3 831,5 ± 178,3 701,0 ± 134,3 783,5 ± 140,6Neto kortizol * 1543,4 ± 321,6 sss 1748,0 ± 339,7 1332,3 ± 207,9 1438,9 ± 339,4 1241,2 ± 267,9 1316,9 ± 253,7AUC kortizol * 34,582 ± 7,142 sss 39,312 ± 7,569 29,743 ± 4,367 31,8001 ± 7,687 27,831 ± 6,184 28,837 ± 5,752* p<0,05 ANOVA ; s p<0,05; ss p<0,01; sss p<0,001 u odnosu na žene iste skupine

68

4.3. USPOREDBE PODSKUPINA RAZVRSTANIH PREMA TIPU

PRETILOSTI

OPĆI PODACI. U Tablici 10 prikazani su klinički i anamnestički podaci o ispitivanim skupinama razvrstanim u podskupine

prema pretilosti (BMI) i tipu pretilosti (WHR). U skupini dijabetičkih bolesnika bilo je 75 pretilih ispitanika (62%) i 46

ispitanika normalne tjelesne težine (38%). Pretili dijabetički bolesnici su bili podijeljeni u podskupine prema tipu pretilosti na

proksimalni tip (58 ispitanika ili 77,3% pretilih) i distalni tip (17 ispitanika ili 22,6% pretilih dijabetičkih ispitanika). Skupina

pretilih ispitanika također je bila podijeljena na skupinu s 15 ispitanika proksimalnog tipa pretilosti i skupinu od 14 ispitanika s

distalnim tipom pretilosti. Na slici 13 slikovito je prikazana raspodjela BMI i WHR-a u ispitivanim podskupinama.

Slika 13. BMI i WHR u podskupinama razvrstanim prema pretilosti i tipu pretilosti (10– dijabetički bolesnici s proksimalnim tipom pretilosti, 20–dijabetički bolesnici s distalnim tipom pretilosti, 30–dijabetički bolesnici normalne težine, 40–pretili ispitanici proksimalnog tipa, 50–pretili ispitanici distalnog tipa, 60– kontrolna skupina)

Skupine se nisu značajno razlikovale prema spolu i dobi, dok su se tjelesna težina,

BMI, opseg struka i WHR značajno razlikovali (p<0,05). Značajno više dijabetičkih

bolesnika s proksimalnim tipom pretilosti imalo je pretilost u obiteljskoj anamnezi,

za razliku od dijabetičkih bolesnika normalne tjelesne težine. Trajanje dijabetesa,

kronične komplikacije dijabetesa, hipertenzija i kardiovaskularne bolesti bili su

podjednaki u sve tri dijabetičke skupine. Pušenje i uzimanje alkohola nije se

značajno razlikovalo u ispitivanim skupinama. U testiranju razlika između skupina

ANOVOM, značajne su bile razlike za dijabetes u obiteljskoj anamnezi, hipertenziju,

dijastolički tlak, te tjelesnu aktivnost (p<0,05).

Tablica 10. Opći i klinički podaci o ispitanicima razvrstanim u podskupine prema pretilosti i tipu pretilosti

DIJABETIČKI BOLESNICI ADIPOZNI NormalneProksimalni Distalni težine tip tip

ADIPOZNIISPITANICI

Proksimalni Distalni tip tip

KONTROLNASKUPINA

Broj 58 17 46 15 14 19

69

Spol M Ž

24 (41,4)34 (58,6)

6 (35,3)11 (64,7)

21 (45,7)25 (54,4)

7 (46,6)8 (53,4)

7 (50)7 (50)

8 (42,2)11 (57,8)

Dob (god) 52,3 ± 8,6 48,8±11,2 54,2 ± 8,6 49,6 ± 8,3 48,7 ± 6,3 46,1 ± 10,9

Tj. težina (kg) 94,2 ± 18,3 85,1 ± 8,7 71,5 ± 8,8 96,9± 17,9 100,7±21,2 68,28 ± 10,24

BMI (kg/m2) 34,0 ± 4,7 31,1 ± 2,3 25,2 ± 1,6 34,9 ± 5,5 34,3 ± 5,6 24,04 ± 2,13

Struk (cm) 110,3±13,4 97,5 ± 7,7 92,8 ± 9,2 108,6±10,5 103,3 ± 9,8 82,5 ± 11,08

WHR 0,96± 0,07 0,85±0,05 0,92±0,06 0,95 ± 0,07 0,85 ± 0,09 0,82 ± 0,08

OB-DM * 33 (56,9) 7 (41,2) 45 (58,6) 5 (33,3) 5 (35,7) 0

OB-adipozitet 29 (50) 6 (35,3) 4 (8,7) 7 (46,7) 4 (28,6) 2 (10,5)

Trajanje DM 6,8 ± 0,5 8,2 ± 6,2 7,1 ± 5,8

Komplikacije retinopatija neuropatija

23 (39,7) 26 (44,8)

5 (29,4) 9 (52,9)

13 (28,3)20 (43,5)

Infarkt srcaCVI

4 (6,9) 0 1 (5,9)

2 (4,3) 1 (2,2)

Hipertenzija * 28 (48,3) 6 (35,3) 14 (30,4) 5 (33,3) 2 (14,2)

Th hipertenzije* 21 (36,2) 5 (29,4) 11 (23,9) 2 (13,3) 0

RR sistolički dijastolički*

147 ± 20 91 ± 10

138 ± 26 84 ± 11

134 ± 18 81 ± 8

131 ± 17 90 ± 17

135 ± 15 89 ± 12

130 ± 11 83 ± 10

Pušenje ne da prestao

37 (63,8)14 (24,1)

3 (5,2)

12 (70,6) 2 (11,8)

27 (58,7)15 (32,6) 1 (2,2)

8 (53,3)7 (46,7)

8 (57,1)6 (42,9)

11 (57,9) 8 (42,1)

Alkohol ne da piće tjedno

43 (74,1) 9 (15,5)

2,2

12 (70,6) 2 (11,8)

2,1

39 (71,7)10 (21,7)

0,7

11 (73,4) 4 (26,6)

1,4

10 (71,5) 4 (28,5)

1,0

12 (63,2) 7 (42,1)

1,4

Tj. aktivnost *

0 (neaktivan)1 (umjerena)2 (organ.)

39 (67,3)15 (25,9) 3 ( 5,7)

13 (76,5) 4 (23,5)

0

12 (26,1)34 (73,9)

0

7 (46,7)5 (33,3)

4 (28,6)8 (57,1)

4 (21,0)14 (73,7) 1 (5,3)

Trajanje debljine 17,1 ± 9,3 18,0 ± 8,1 5,3 ± 7,9 15,5 ± 7,3 14,8 ± 7,5* p<0,05 ANOVAOB-DM – obiteljska anamneza dijabetesa; OB-adipozitet – obiteljska anamneza pretilosti

70

METABOLIČKI PARAMETRI. U Tablici 11 prikazani su metabolički parametri

u ispitivanim podskupinama prema pretilosti i tipu pretilosti. Trigliceridi su bili

najviši u dijabetičkih bolesnika s proksimalnim tipom pretilosti (2,62 ± 2,33 mmol/l)

i u odnosu na dijabetičke bolesnike normalne težine (2,13 ± 1,09, p<0,01) i u odnosu

na kontrolnu skupinu (1,65 ± 1,03 mmol/l, p<0,0000). Dijabetički bolesnici normalne

težine imali su značajno više trigliceride nego kontrolna skupina (p<0,05). 24-h

proteinurija bila je značajno povišena u sve tri dijabetičke podskupine u odnosu na

ispitanike distalnog tipa pretilosti (p<0,01), razlika prema kontrolnoj skupini bila je

značajna samo za dijabetičke bolesnike distalnog tipa pretilosti (p<0,05).

HbA1c nije se značajno razlikovao između tri dijabetičke podskupine, a u odnosu na

sve tri nedijabetičke podskupine bio je signifikantno povišen (p<0,0000, za svaku

razliku). Isto tako prva vrijednost glukoze natašte i prosjek tri vrijednosti glukoze

natašte bili su podjednaki u tri dijabetičke skupine, te signifikantno viši u odnosu na

nedijabetičke podskupine (p<0,0000). Uspoređujući tri nedijabetičke skupine,

najvišu vrijednost glukoze imali su ispitanici s distalnim tipom pretilosti (5,61 ± 0,88

mmol/l), značajno više u odnosu na ispitanike s proksimalnim tipom pretilosti (5,09

± 0,79 mmol/l, p<0,05) i u odnosu na kontrolnu skupinu (4,59 ± 0,44 mmol/l,

p<0,01).

Bazalne vrijednosti inzulina, kao i prosjek tri vrijednosti inzulina natašte, bile su

najviše u dijabetičkih bolesnika s proksimalnim tipom pretilosti i u obje podskupine

pretilih ispitanika. U dijabetičkih bolesnika s proksimalnim tipom pretilosti prva

bazalna vrijednost inzulina bila je signifikantno viša u odnosu na dijabetičke

bolesnike s distalim tipom pretilosti (p<0,05), u odnosu na dijabetičke bolesnike

normalne težine (p<0,01) i kontrolnu skupinu (p<0,0000).

HOMA-IR izračunat iz prve vrijednosti natašte bio je najviši u dijabetičkih bolesnika

s proksimalnim tipom pretilosti (12,5 ± 4,9) značajno viši u odnosu na sve druge

podskupine (p<0,0000), osim u odnosu na dijabetičke bolesnike s distalnim tipom

pretilosti (slika 14). HOMA-IR izračunat iz prosjeka tri vrijednosti natašte bio je

gotovo isti kao HOMA-IR izračunat iz jedne vrijednosti, s razlikom tek na prvom ili

71

drugom decimalnom mjestu, međutim, razlike su bile značajne prema svim drugim

podskupinama.

Slika 14. HOMA-IR izračunat iz prve vrijednosti glukoze i inzulina natašte u podskupinama razvrstanim prema pretilosti i tipu pretilosti (10 – dijabetički bolesnici s proksimalnim tipom pretilosti, 20– dijabetički bolesnici s distalnim tipom pretilosti, 30– dijabetički bolesnici normalne težine, 40– pretili ispitanici proksimalnog tipa, 50– pretili ispitanici distalnog tipa, 60 – kontrolna skupina)

72

Tablica 11. Metabolički parametri u podskupinama prema pretilosti i tipu pretilosti

DIJABETIČKI BOLESNICI ADIPOZNI Proksimalni Distalni Normalne tip tip težine

ADIPOZNIISPITANICI

Proksimalni Distalni tip tip

KONTROLNASKUPINA

Kolesterol 5,82± 1,04 6,13± 1,42 5,91±1,1 6,32±1,27 5,95±1,41 5,89 ± 1,28Trigliceridi * 2,62± 1,33 bb eee 2,59± 2,34 2,13±1,09 e 2,08± 0,9 2,84±3,14 1,65 ± 1,03HDL-kol. 0,94± 0,26 1,02±0,31 0,96±0,26 1,06±0,25 1,09±0,35 1,09 ± 0,19LDL-kol. 3,65± 0,89 3,91±1,11 3,78±0,9 4,41±1,06 3,56±1,46 3,71 ± 1,02Kreatinin 60,1± 15,1 57,7 ± 12,4 61,4±14,3 66,5±20,1 67,7±12,6 64,4 ± 15,6Klirens kreatinina

2,15 ± 0,53 2,14 ± 0,4 2,08±0,53 2,16±0,53 2,32±0,67 2,11 ± 0,47

24h proteinurija*

172,6±119,7 dd 163,8±68,4 dd e

142,5±142,5 d 182,0±168,9 88,7±45,9 111,21± 37,5

OGTTGUK-0GUK-2h

5,35 ± 0,57,41 ± 1,6

5,88± 0,46,14± 1,6

4,80 ± 0,585,88 ± 0,62

HBA1c * 7,59± 1,51 ccc

ddd eee8,08±1,79

ccc ddd eee7,43±1,76 ccc

ddd eee5,10±0,25 5,18±0,55 4,83 ± 0,26

GUK 0 * 11,31±3,27ccc

ddd eee11,65±4,28

ccc ddd eee10,72±3,6 ccc

ddd eee5,09±0,79 d 5,61±0,88

ee4,59 ± 0,44

GUK pr. * 11,41±3,29ccc

ddd eee11,5±4,28 ccc

ddd eee10,78±3,6 ccc

ddd eee5,08±0,77 d 5,66± 0,9

eee4,61 ± 0,46

Inzulin 0 * 25,95±10,9 a bb

eee 21,39±11,6

d19,9±5,4 c d ee 24,4± 6,0 ee 24,9± 5,9 ee 15,9 ± 4,5

Inzulin pr. * 26,61±10,8 bb

eee21,78±12,6 c

d20,1±5,2 c d ee 25,0± 6,8 ee 25,4± 6,7 ee 15,8 ± 3,6

HOMA–IR-0 * 12,5 ± 4,9 bbb

ccc ddd eee11,8 ± 8,2 c

eee9,2 ± 3,4 ccc dd

eee5,7 ± 2,4 ee 6,3 ± 2,1 ee 3,28 ± 1,18

HOMA–IR–pr. *

12,97 ± 5,22a bbb ccc ddd

11,86 ± 8,7c

eee9,46 ±3,6 eee

dd eee5,83 ± 2,6 ee 6,5 ± 2,37

ee3,25 ± 0,96

HOMA – B-0 * 94,9 ± 89,16 ccc ddd eee

69,4 ± 47,7 ccc ddd

79,38 ± 75,1 ccc ddd eee

341,2 ± 89,4 d

ee256,9±76,9 331,59 ± 166,60

HOMA– B-pr.* 94,11 ± 90,6 ccc ddd

71,2 ± 47,8 ccc ddd

76,79 ± 64,7 ccc ddd eee

351,9±102,3d 255,9±86,1 466,63 ± 405,6

C-peptid * 1359,5±714,6 bb ee

1116,1± 578,3

920,73 ± 279,4 cc dd

1686,3± 716,2 ee

1496,4 ± 712,1

795,61 ± 440,51

* p<0,05 ANOVAa p<0,05 u odnosu na dijabetičke bolesnike s distalnim tipom pretilosti b p<0,05, bb p<0,01, bbb p<0,0000 u odnosu na dijabetičke bolesnike normalne težine c p<0,05, cc p<0,001, ccc p<0,0000 u odnosu na adipozne ispitanike s proksimalnim tipom pretilostid p<0,05, ddp<0,005, ddd p<0,0000 u odnosu na ispitanike s distalnim tipom pretilostie p<0,05, ee p<0,01, eee p<0,0000 u odnosu na kontrolnu skupinu

73

HOMA-B izračunata iz prve vrijednosti natašte, kao i iz prosjeka tri vrijednosti, bila

je signifikantno niža u dijabetičkih bolesnika u odnosu na nedijabetičke ispitanike.

HOMA-B se nije signifikantno razlikovala u dijabetičkim podskupinama.

BAZALNE VRIJEDNOSTI KORTIZOLA, ACTH, TE ODGOVOR

KORTIZOLA U TESTOVIMA (Tablica 12).

Kortizol u 8 h i 16 h, kao ni jutarnji ACTH nisu se značajno razlikovali u

ispitivanim podskupinama. Razlike ACTH u 16 h i kortizola u 24-h urinu bile su

značajne između ispitivanih skupina (p<0,05). Kortizol u 24-h urinu bio je značajno

povišen u sve tri dijabetičke skupine. U dijabetičkih bolesnika s proksimalnim tipom

pretilosti (194,6 ± 102,4 nmol/l) bio je značajno viši u odnosu na ispitanike s

proksimalnim tipom pretilosti, koji su imali i najnižu koncentraciju slobodnog

kortizola u 24-h urinu (133,7 ± 56,9 nmol/l, p<0,05). U dijabetičkih bolesnika

normalne tjelesne težine (206,7 ± 80,7 nmol/l) bio je značajno viši i u odnosu na

ispitanike s proksimalnim tipom pretilosti (p<0,001) i u odnosu na kontrolnu skupinu

(151,9 ± 58,9 nmol/l, p<0,05) (slika 15).

Slika 15. Slobodni kortizol u 24-h urinu u podskupinama razvrstanim prema pretilosti i tipu pretilosti ( 10 – dijabetički bolesnici s proksimalnim tipom pretilosti, 20 – dijabetički bolesnici s distalnim tipom pretilosti, 30 – dijabetički bolesnici normalne težine, 40 – pretili ispitanici proksimalnog tipa, 50 – pretili ispitanici distalnog tipa, 60 – kontrolna skupina)

74

Kortizol nakon supresije s 1 mg deksametazona (DXS kortizol) bio je najviši u

dijabetičkih bolesnika normalne težine (35,2 ± 21,4 nmol/l), značajno viši u odnosu

na dijabetičke bolesnike distalnog tipa pretilosti (25,3 ± 10,4 nmol/l, p<0,05), u

odnosu na ispitanike distalnog tipa pretilosti (19,9 ± 9,1 nmol/l, p<0,005) i u odnosu

na kontrolnu skupinu (24,25 ± 5,5 nmol/l, p<0,01). I dijabetički bolesnici

proksimalnog tipa pretilosti imali su značajno viši DXS kortizol (29,7 ± 16,3 nmol/l)

u odnosu isptanike s distalnim tipom pretilosti (p<0,05). Postotak DXS kortizola nije

se značajno razlikovao u ispitivanim podskupinama.

Kortizol u ACTH testu u 30 i 60 minuta bio je signifikantno povišen u sve tri

dijabetičke podskupine u odnosu na obje podskupine pretilih ispitanika i u odnosu na

kontrolnu skupinu. Samo je kortizol u ACTH testu u 30 minuta bio signifikantno viši

u dijabetičkih bolesnika proksimalnog tipa pretilosti, koji su imali najviše vrijednosti,

i u odnosu na dijabetičke bolesnike normalne težine (p<0,05).

Neto odgovor kortizola u testovima bio je najviši u dijabetičkih bolesnika

proksimalog tipa pretilosti (1734,5 ± 364,9 nmol/l), viši u odnosu na dijabetičke

bolesnike normalne težine (1570,5 ± 318 nmol/l, p<0,05), ispitanike proksimalnog

tipa pretilosti (1351,9 ± 352,6 nmol/l, p<0,001), distalnog tipa pretilosti (1425,5 ±

191,4 nmol/l, p<0,05) i u odnosu na kontrolnu skupinu (1293,3 ± 251,7 nmol/l,

p<0,0000).

Iste relacije i značajnosti zapažene su i za površinu ispod krivulje kortizola u ACTH

testu (slika 16).

75

Slika 16. Neto odgovor kortizola u testovima (gornja slika) i površina ispod krivulje kortizola u ACTH testu (donja slika) u podskupinama razvrstanim prema pretilosti i tipu pretilosti ( 10 – dijabetički bolesnici s proksimalnim tipom pretilosti, 20 – dijabetički bolesnici s distalnim tipom pretilosti, 30 – dijabetički bolesnici normalne težine, 40 – pretili ispitanici proksimalnog tipa, 50 – pretili ispitanici distalnog tipa, 60 – kontrolna skupina).

76

Tablica 12. Bazalne vrijednosti kortizola i ACTH u dnevnim varijacijama, slobodni kortizol u 24-h urinu, kortizol nakon supresije s 1 mg deksametazona (DXS kortizol), % DXS kortizola, te odgovor kortizola u ACTH testu (kortizol u 30 minuta, u 60 minuta), površina ispod krivulje kortizola u ACTH testu (AUC), te neto odgovor kortizola u testovima (neto kortizol) u podskupinama prema pretilosti i tipu pretilosti.

DIJABETIČKI BOLESNICI ADIPOZNI Proksimalni Distalni Normalne tip tip težine

ADIPOZNIISPITANICI

Proksimalni Distalni tip tip

KONTROLNASKUPINA

Kortizol 8h (nmol/l)

503,7 ± 161,5 551,4 ± 186,2

511,5 ± 133,5 436,5 ± 141,7 434,0 ± 134,0

495,5 ± 171,1

Kortizol 16 h (nmol/l)

237,5 ± 106,6 266,8 ± 94,8 261,3 ± 110,2 230,5 ± 85,9 252,5 ± 84,8 252,6 ± 116,4

Kortizol u 24h urinu * (nmol/l)

194,6 ± 102,4 c

194,1 ± 93,3 206,7 ± 80,7 cc

e133,7 ± 56,9 189,4 ± 83,8 151,9 ± 58,9

ACTH u 8h 6,50 ± 4,6 6,58 ± 4,5 5,76 ± 3,2 7,05±3,4 6,88 ± 5,5 8,22 ± 5,65

ACTH u 16 h * 4,23 ± 2,3 3,83 ± 1,7 3,96 ± 1,4 5,29 ± 1,9 4,89 ± 1,4 4,85 ± 2,22DXS -Kortizol * 29,77± 16,3 d 25,3 ± 10,4 b 35,2 ± 21,4dd ee 29,8 ± 24,0 19,97 ± 9,07 24,25 ± 5,50

%DXS kortizola 6,21 ± 3,2 4,93 ± 2,2 7,27 ± 4,8 7,82 ± 7,9 4,97± 2,4 5,71 ± 3,63Kortizol u ACTH-30 *

798,7±171,4 b

cc dd eee766,7 ±

167,7 c d eee718,5±153,3 c d

ee619,4 ± 159,0 612,8 ±117,0 559,8 ± 123,2

Kortizol u ACTH-60 *

965,6±212,8 c d

ee919,1 ±

161,6 c ee887,3 ± 180,6 762,4 ± 206,5 832,6 ±

101,04757,7 ± 139,8

Neto kortizol * 1734,5 ± 364,9b cc d eee

1660,5 ± 310,2 c d ee

1570,5 ± 318,0 c ee

1351,9 ± 352,6

1425,5 ± 191,4

1293,3 ± 251,7

AUC kortizol * 38,890 ± 8,036b cc d eee

37,168 ± 7,721 c d ee

35,392 ± 7,184 c ee

30,465 ± 7,671

31,174 ± 4626

28,522 ± 5,700

* p<0,05 ANOVAa p<0,05 u odnosu na dijabetičke bolesnike s distalnim tipom pretilosti b p<0,05, u odnosu na dijabetičke bolesnike normalne težine c p<0,05, cc p<0,001, ccc p<0,0000 u odnosu na adipozne ispitanike s proksimalnim tipom pretilostid p<0,05, ddp<0,005, ddd p<0,0000 u odnosu na ispitanike s distalnim tipom pretilostie p<0,05, ee p<0,01, eee p<0,0000 u odnosu na kontrolnu skupinu

77

4.4. USPOREDBE PREMA KRONIČNIM KOMPLIKACIJAMA

DIJABETESA

OPĆI PODACI. U Tablici 13 prikazani su anamnestički i klinički podaci o

podskupinama dijabetičkih bolesnika razvrstanih prema kroničnim komplikacijama

šećerne bolesti. Stoga su se sada uspoređivale sljedeće podskupine dijabetičkih

bolesnika: bolesnici koji su imali samo retinopatiju (10 bolesnika), bolesnici koji su

imali samo neuropatiju (24 bolesnika), bolesnici koji su imali i retinopatiju i

neuropatiju (31 bolesnik), te bolesnici bez kroničnih komplikacija (52 bolesnika), uz

skupinu pretilih ispitanika i kontrolnu skupinu normalne težine.

Ovdje treba istaknuti da su dijabetički bolesnici s retinopatijom i neuropatijom bili

značajno stariji (58,9 ± 5,3 godine) od dijabetičkih bolesnika bez kroničnih

komplikacija (50,9 ± 10,6 godina, p<0,001). Osim toga dijabetički bolesnici s

neuropatijom i retinopatijom su značajno duže imali dijabetes (12,0 ± 5,7 godina) u

odnosu na dijabetičke bolesnike bez komplikacija ( 5,1 ± 4,5 godina, p<0,001).

Ostale razlike prema kontrolnoj skupini su slične kao i u ranijim analizama.

METABOLIČKI PARAMETRI. U Tablici 14 prikazani su metabolički parametri

u podgrupama dijabetičkih bolesnika razvrstanim prema kroničnim komplikacijama.

HbA1c (p<0,01) i glukoza natašte (p<0,01) bili su značajno viši, a HOMA-B

značajno niži u dijabetičkih bolesnika s neuropatijom i retinopatijom u odnosu na

dijabetičke bolesnike bez komplikacija. Međutim, i dijabetički bolesnici bez

komplikacija imali su statistički značajno više trigliceride, veću 24-h proteinuriju,

viši HBA1c, glukozu, inzulin, HOMA-IR, te nižu HOMA-B u odnosu na kontrolnu

skupinu, kao i druge skupine dijabetičkih bolesnika.

BAZALNE VRIJEDNOSTI KORTIZOLA, ACTH, TE ODGOVOR

KORTIZOLA U TESTOVIMA (Tablica 15). Dijabetički bolesnici bez

komplikacija imali su značajno niži jutarnji ACTH i u odnosu na druge dijabetičke

podskupine (p<0,05) i u odnosu na kontrolnu skupinu (p<0,05). Dijabetički bolesnici

s neuropatijom imali su značajno povišen jutarnji ACTH (p<0,05), a bolesnici s

78

neproliferativnom dijabetičkom retinopatijom popodnevni ACTH (p<0,05), ali samo

u odnosu na dijabetičke bolesnike bez komplikacija. Drugih razlika između

dijabetičkih bolesnika s retinopatijom i neuropatijom i dijabetičkih bolesnika bez

komplikacija nije bilo.

Zanimljivo je i treba istaknuti da su dijabetički bolesnici bez komplikacija imali

značajno viši slobodni kortizol u 24-h urinu (p<0,05), povišen odgovor kortizola u

ACTH testu u 30 minuta (p<0,01) i u 60 minuta (p<0,05), kao i veći neto odgovor

kortizola u testovima (p<0,01) i veću površinu kortizola ispod krivulje kortizola u

ACTH-testu (p<0,001) u odnosu na kontrolnu skupinu.

79

Tablica 13. Opći i klinički podaci o ispitanicima u podskupinama razvrstanim prema kroničnim komplikacijama šećerne bolesti.

DIJABETIČKI BOLESNICI ADIPOZNIISPITANICI

KONTROLNA SKUPINARetinopatija

RDNeuropatija

ND RD+ND Bez komplikacija

Broj 10 24 31 52 29 19spol M Ž

4 (40)6 (60)

15 (62,5) 9 (37,5)

8 (25,8)23 (74,2)

23 (44,2)29 (55,8)

14 (48,28)15 (51,72)

8 (31,25)11 (68,75)

Dob (godine) 51,9 ±8,6 51,7 ± 7,4 58,9 ± 5,3 bbb

50,9 ± 10,6 49,6 ± 7,31 45,1 ± 10,9

Tj. težina (kg)

88,2 ±18,4 87,8 ±15,5 81,4 ± 16,8 84,5 ± 19,2 98,76 ± 19,33 68,28 ± 10,24

BMI (kg/m2) 31,71 ± 5,52 29,7 ± 4,7 kkk

31,00 ± 5,5 kkk

30,13 ± 5,9 kkk

34,59 ± 5,49 24,04 ± 2,13

Opseg struka(cm)

106,7 ± 14,1 103,5 ± 12,9 kkk

100,9 ± 12,4 kkk

101,4 ± 15,5 kkk

106,09 ± 10,35

82,5 ± 11,08

WHR 0,96 ± 0,07 0,94 ± 0,07 kkk

0,92 ± 0,07 kkk

0,93 ± 0,08 0,90 ± 0,094 0,82 ± 0,081

OB-DM 6 (60) 13 (54,2) 15 (48,4) 30 (57,7) 10 (34,5) 0OB-adipozitet

4 (40) 5 (20,8) 9 (29) 20 (38,5) 11 (37,9) 2 (12,5)

Trajanje DM 5,8 ± 3,8 6,04 ± 5,1 12,0 ± 5,7 bbb

5,08 ± 4,5

Komplikacije retinopatijaneuropatija

10 (100) 0

024 (100)

31 (100)31 (100)

00

RR sistolički dijastolički

125 ± 17 81 ± 7

140 ± 26 87 ± 11

150 ± 26 90 ± 7,5

140 ± 19 86 ± 11

133 ±15 90 ± 14

130 ± 11 83 ± 10

Hipertenzija 3 (30) 12 (50) 14 (45,2) 18 (34,6) 7 (24,1) 0Pušenje ne

da prestao

7 (70)2 (20)1 (10)

13 (54,2) 9 (37,5) 1 (4,2)

24 (77,4) 3 (9,6)

0

29 (55,8)17 (32,7) 2 (3,7)

16 (55,2)13 (44,8)

11 (57,9) 7 (43,8)

Tj. aktivnost0 (neaktivan)1 (umjerena)2 (organiz.)

5 (50)4 (40)

10 (41,6)13 (54,2) 1 (4,2)

21 (67,7)10 (32,3)

25 (48,1)25 (48,1) 2 (3,8)

11 (37,9)13 (44,8)

0

4 (21,0)14 (73,6) 1 (5,2)

Trajanje debljine

14,6 ± 14,5 11,4 ± 9,7 16,4 ± 10,0 12,4 ± 10,1 15,2 ± 7,3

b p<0,05, bb p<<0,01; bbb p<0,001 u odnosu na dijabetičke bolesnike bez komplikacija; k p<0,05, kk

p<<0,01; kkk p<0,001 u odnosu na kontrolnu skupinu; OB-DM – obiteljska anamneza dijabetesa; OB-adipozitet – obiteljska anamneza pretilosti

80

Tablica 14. Metabolički parametri u podskupinama dijabetičkih bolesnika razvrstanim prema kroničnim komplikacijama dijabetesa, u skupini pretilih ispitanika i kontrolnoj skupini

DIJABETIČKI BOLESNICIADIPOZNI

ISPITANICIKONTROLNA SKUPINARetinopatija

RDNeuropatija

NDRD+ND Bez

komplikacija

Trigliceridi(mmol/l)*

2,09 ± 0,82 2,28 ± 1,16 kk 2,38 ± 0,99 kk

2,61 ± 1,86 kk 2,46 ± 2,3 1,65 ± 1,03

HDL-kolesterol 1,03 ± 0,23 0,96 ± 0,35 1,03 ± 0,26 0,91 ± 0,24 1,08 ± 0,30 1,09 ± 0,19

LDL-kolesterol 3,82 ± 0,59 3,79 ± 1,14 3,62 ± 0,97 3,75 ± 0,89 3,97 ± 1,33 3,71 ± 1,02

Kreatinin 59,2 ± 11,21 67,0 ± 15,8 61,2 ± 13,0 57,3 ± 14,8 67,11 ± 16,76 64,36 ± 15,65

Klirens kreatinina

1,95 ± 0,47 2,09 ± 0,57 2,11 ± 0,56 2,17 ± 0,48 2,24 ± 0,61 2,11 ± 0,47

24-h proteinurija*

137,04 ± 60,7 155,5 ± 160,8 166,4 ± 118,9

162,9 ± 87,1 k

133,62 ± 128,44

111,21 ± 37,50

HBA1c (%) * 7,63 ± 1,69 7,28 ± 1,48 kkk 8,32 ± 1,67 kkk bb

7,31 ± 1,61 kkk

5,14 ± 0,43 4,83 ± 0,26

GUK 0 (mmol/l)* 11,55 ± 2,37 10,66 ± 3,62 kkk

13,01 ± 3,72 kkk bb

10,16 ± 3,26 kkk

5,38 ± 0,86 4,59 ± 0,44

Inzulin 0(mIU/l) * 25,31 ± 10,75 22,68 ± 6,43 kkk

20,94 ± 9,28 k

24,51 ± 10,92 kkk

24,63 ± 5,89 15,99 ± 4,54

HOMA–IR-0 * 13,29 ± 6,7 10,47 ± 3,87 kkk

12,27 ± 8,47 kkk

10,64 ± 4,72 kkk

5,98 ± 2,26 3,28 ± 1,18

HOMA–B-0 * 65,11 ± 25,48 82,42 ± 47,19 55,2 ± 44,49 kkk bb

109,95 ± 114,00

300,50 ± 92,65

331,59 ± 166,60

C-peptid (pmol/l) *

1102,5 ± 310,1 1184,9 ± 476,52

1048,3 ± 437,1

1217,94 ± 760,04

1587,6 ± 705,7

795,6 ± 440,5

* p<0,05 ANOVA; b p<0,05, bb p<<0,01; bbb p<0,001 u odnosu na dijabetičke bolesnike bez komplikacija k p<0,05, kk p<<0,01; kkk p<0,001 u odnosu na kontrolnu skupinu

81

Tablica 15. Bazalne vrijednosti kortizola i ACTH u dnevnim varijacijama, slobodni kortizol u 24-h urinu, kortizol nakon supresije s 1 mg deksametazona (DXS kortizol), % DXS kortizola, te odgovor kortizola u ACTH testu (kortizol u 30 minuta (K-ACTH-30), 60 minuta (K-ACTH-60), površina ispod krivulje kortizola u ACTH testu (AUC), te neto odgovor kortizola u testovima (neto kortizol) u podskupinama dijabetičkih bolesnika razvrstanim prema kroničnim komplikacijama dijabetesa.

DIJABETIČKI BOLESNICIADIPOZNI

ISPITANICIKONTROLNA

SKUPINARetinopatijaRD

NeuropatijaND

RD+ND Bez komplikacija

Kortizol 8-h (nmol/l)

493,58 ± 161,86

550,75 ± 146,32

516,41 ± 150,10

492,83 ±158,07

435,29 ± 135,71 495,50 ± 171,13

Kortizol 16-h

312,28 ± 156,80

233,85 ± 83,95

245,73 ± 114,49

249,67 ± 100,06

241,12 ± 84,62 252,61 ± 116,43

Kortizol u 24-h u urinu *

200,03 ± 101,02

182,46 ± 70,58

196,96 ± 108,09

206,57 ± 93,54 k

159,53 ± 74,85 151,90 ± 58,96

ACTH 8-h(pmol/l)

6,15 ± 4,91 7,36 ± 4,34 b 7,42 ± 4,97 b

5,11 ± 2,98 k 6,97 ± 4,48 8,22 ± 5,65

ACTH u 16-h *

5,35 ± 2,56 b 4,52 ± 2,23 3,72±1,58 3,89 ± 1,75 5,10 ± 1,69 4,85 ± 2,22

DXS-Kortizol

29,77 ± 8,22 29,14 ± 10,03 k

28,89 ± 11,76

33,98 ± 19,6 k 25,08 ± 18,77 24,25 ± 5,50

% DXS kortizola

6,34 ± 1,79 5,85 ± 3,34 5,9 ± 2,98 7,11 ± 4,76 6,44 ± 6,02 5,71 ± 3,63

K-ACTH-30*

700,3 ± 166,9 745,5 ± 168,3 kkk

785,1 ± 143,8 kkk

769,89 ± 176,05 kk

616,2 ± 138,1 559,8 ± 123,2

K-ACTH-60 918,5 ± 204,8 925,8 ± 191,9 kk

947,1 ± 203,9 kkk

925,4 ± 202,4 k

796,3 ± 165,3 757,7 ± 139,8

Neto kortizol*

1589,1 ± 359,1

1642,1 ± 346,6 kk

1703,3 ± 330,7 kkk

1661,3 ± 363,1 kk

1387,4 ± 283,9 1293,3 ± 251,7

AUC kortizol *

37,471 ± 7,405

37,536 ± 7,454 kk

38,193 ± 7,183 kkk

35,233 ± 8,021kkk

30,807 ± 6,284 28,522 ± 5,700

* p<0,05 ANOVA; b p<0,05, bb p<<0,01; bbb p<0,001 u odnosu na dijabetičke bolesnike bez komplikacija k p<0,05, kk p<<0,01; kkk p<0,001 u odnosu na kontrolnu skupinu

82

4.5. USPOREDBE PREMA ODGOVORU KORTIZOLA NA DEKSAMETAZONSKU SUPRESIJU

OPĆI PODACI. U Tablici 16 prikazani su anamnestički i klinički podaci o

podskupinama dijabetičkih bolesnika razvrstanih prema odgovoru kortizola na

deksametazonsku supresiju.

U skupini dijabetičkih bolesnika 7 ispitanika (5,8%) imalo je kortizol nakon supresije

s 1mg deksametazona veći od 50 nmol/l, a u skupini pretilih ispitanika jedan ili 3,4%

(raspon od 58,3 do 250 nmol/l). Svim nesupresorima učinjen je klasični test supresije

s 2 mg deksametazona i svi su pokazivali urednu supresiju (srednja vrijednost

odgovora 22,3 ± 4,9 nmol/l).

Sada su se uspoređivale sljedeće podskupine dijabetičkih bolesnika: nesupresori

odnosno bolesnici koji su imali vrijednost kortizola nakon deksametazonske

supresije jednaku ili veću od 50 nmol/l (7 ispitanika ili 5,8%), supresori odnosno

bolesnici s DXS kortizolom manjim od 50 nmol/l (114 ispitanika ili 94,2%), skupina

pretilih ispitanika (supresori, 28 ili 96,5%) iz koje je izdvojena jedna ispitanica s

vrijednosti kortizola iznad 50 nmol/l (nesupresor, 3,5%), te kontrolna skupina.

Nije bilo značajne razlike prema dobi i spolu, uzimanju alkohola, pušenju i tjelesnoj

aktivnosti između ispitivanih skupina

Zanimljivo je da su dijabetički bolesnici nesupresori imali značajno manju tjelesnu

težinu i BMI, niži dijastolički krvni tlak, kraće trajanje pretilosti i manje kroničnih

komplikacija nego supresori (značajnost p<0,05 za sve navedene varijable), te nešto

kraće trajanje dijabetesa ali nesignifikantno. Nesupresori su samo imali značajno veći

postotak preboljelog srčanog infarkta nego supresori.

METABOLIČKI PARAMETRI. U Tablici 17 prikazani su metabolički parametri

u podskupinama dijabetičkih bolesnika prema deksametazonskoj supresiji.

Nesupresori su imali značajno niži HBA1c (p<0,01) i niži C-peptid (p<0,05) u

odnosu na supresore. Međutim, koncentracije glukoze i inzulina natašte, HOMA-IR

83

i HOMA-B se nisu značajno razlikovali u supresora i nesupresora. Ostale razlike

prema skupini adipoznih ispitanika i kontrolnoj skupini su iste kao u ranijim

analizama.

BAZALNE VRIJEDNOSTI KORTIZOLA, ACTH, TE ODGOVOR

KORTIZOLA U TESTOVIMA (Tablica 18). Nesupresori su imali značajno više

koncentracije kortizola u 8 h (626,3 ± 163,1 nmol/l) u odnosu na supresore (506,4 ±

125,9 nmol/l, p<0,05). Također su bile značajno više vrijednosti kortizola u 16 h u

nesupresora (358,9 ± 107,7) nego u supresora (243,9 ± 103,1 nmol/l, p<0,01).

Kortizol nakon deksametazonske supresije je bio signifikantno povišen u nesupresora

(81,4 ± 39,3 nmol/l), u odnosu na supresore (28,15 ± 9,89 nmol/l, p<0,000), isto kao

i postotak deksametazonske supresije. Međutim, odgovor kortizola u ACTH testu

uopće se nije razlikovao u supresora i nesupresora (slika 16).

Slika 13. Neto odgovor kortizola u testovima u dijabetičkih bolesnika nesupresora (1), u dijabetičkih bolesnika supresora (2), u pretilih ispitanika supresora (3) i u kontrolne skupine (4)

84

Tablica 16. Opći i klinički podaci o podskupinama razvrstanim prema nesupresibilnosti na 1 mg deksametazona (kortizol 50 nmol/l)

DIJABETIČKI BOLESNICI S DXS KORTIZOLOM 50 nmol/l < 50 nmol/l

ADIPOZNI S DXS KORTIZOLOM

< 50 nmol/l

KONTROLNASKUPINA

Broj 7 (5,8%) 114 (94,2%) 28 (96,6%) 19Spol M Ž

2 (28,5)5 (71,4)

49 (42,9)65 (57,1)

14 (48,3)14 (48,3)

8 (31,25)11 (68,75)

Dob (godine) 52,5 ± 5,9 49,1 ± 9,3 49,6 ± 7,3 45,1 ± 10,9Tj. težina * 71,0 ± 12,9 s 85,1 ± 17,6kkk aa 99,0 ± 19,6 68,3 ± 10,2BMI * 25,97 ± 3,44 s 30,54 ± 5,49 aa 34,54 ± 5,58 24,04 ± 2,13Opseg struka * 97,4 ± 16,9 k 102,1 ± 13,7 kkk 105,8 ± 10,4 82,5 ± 11,1WHR * 0,91 ± 0,10 k 0,93 ± 0,07 kkk 0,90 ± 0,09 0,82 ± 0,08OB-DM * 3 (42,8) 64 (56,1) 10 (34,5) 0OB-adipozitet 1 (14,3) 38 (33,3) 11 (37,9) 2 (10,5)Trajanje DM 5,7 ± 3,15 7,2 ± 5,7Komplikacije retinopatija neuropatija

2 (28,6)2 (28,6) 39 (34,2)

53 (46,5)Th dijabetesa glibenklamid metformin akarboza repaglinid

1 (14,3)

4 (57,1)3 (42,8)

65 (51,7)32 (28,1)

16 (14)16 (14)

Hipertenzija * 1 (14,3) 47 (41,2) 7 (24,1) 0Th hipertenzije * 1 (14,3) 36 (31,6)Infarkt srca *

CVI2 (28,6) s

04 (3,5)2 (1,8)

RR sistolički dijastolički

130 ± 17 75 ± 5 s

141 ± 20 87 ± 10

133 ± 15 90 ± 14

130 ± 11 83 ± 10

Pušenjeneda prestao

3 (42,8)3 (42,8)

73 (64)28 (24,6) 4 (3,5)

11 (37,9)13 (44,8)

11 (57,9) 8 (43,1)

Alkohol ne da piće tjedno

4 (57,1)2 (28,6)

1,33

82 (71,9)21 (18,4)

2,33

13 (44,9)16 (55,2)

1,19

12 (63,2) 7 (42,1)

1,4Tj. aktivnost 0 (neaktivan)1 (umjerena)2 (organ.)

2 (28,6)5 (71,4)

62 (54,4)48 (42,1) 3 (2,5)

11 (37,9)13 (44,8)

0

4 (21,0)14 (73,6) 1 (5,2)

Trajanje debljine *

3,5 ± 4,7 s aa 13,9 ± 10,2 15,2 ± 7,3

* p<0,05 ANOVA s p<0,05 u odnosu na dijabetičke bolesnike supresore a p<0,05; aa p<0,01; aaa p<0,001 u odnosu na adipozne supresore k p<0,05; kk p<0,01; kkk p<0,001; kkkk p<0,0000 u odnosu na kontrolnu skupinuOB-DM – obiteljska anamneza dijabetesa; OB-adipozitet – obiteljska anamneza pretilosti

85

Tablica 17. Metabolički parametri u podskupinama razvrstanim prema nesupresibilnosti na deksametazon (kortizol 50 nmol/l)

DIJABETIČKI BOLESNICI

S DXS KORTIZOLOM

50 nmol/l < 50 nmol/l

ADIPOZNIISPITANICI

S DXS KORTIZOLOM < 50 nmol/l

KONTROLNA SKUPINA

Kolesterol * 5,35 ± 0,48 5,93 ± 1,13 6,24 ± 0,29 5,89 ± 1,28Trigliceridi * 1,96 ± 0,59 2,46 ± 1,47 kk 2,53 ± 2,31 k 1,65 ± 1,03HDL-kol. 0,86 ± 0,4 0,97 ± 0,26 k 1,06 ± 0,29 1,09 ± 0,19LDL-kol. 3,48 ± 0,43 3,75 ± 0,95 4,06 ± 1,29 3,71 ± 1,02kreatinin 55,71 ± 6,47 60,5 ± 14,7 67,6 ± 16,8 64,36 ± 15,65urea 5,79 ± 1,99 5,53 ± 1,95mokraćna kiselina

254,7 ± 75,9 296,22 ± 16

Klirens kreatinina

2,29 ± 0,83 2,11 ± 0,49 2,24 ± 0,61 2,11 ± 0,47

24-h proteinurija *

161,4 ± 66,5 a 159,7 ± 112,8 a

133,3 ± 130,2 111,21 ± 37,50

HBA1c * 6,09 ± 0,94 ss

aa kkk7,69 ± 1,64 aaa

kkk5,15 ± 0,44 kk 4,83 ± 0,26

GUK 0 * 9,10 ± 2,05 aaa

kkk11,26 ± 3,57

aaa kkk5,36 ± 0,88 kk 4,59 ± 0,44

GUK pr. * 9,08 ± 2,61 11,32 ± 3,58 aaa kkk

5,38 ± 0,89 4,61 ± 0,46

Inzulin 0 * 21,11 ± 6,75 23,13 ± 9,87 aaa kkk

24,55 ± 5,99 kkk 15,99 ± 4,54

Inzulin pr. * 20,84 ± 7,66 23,63 ± 9,95 25,14 ± 6,75 15,79 ± 3,62HOMA – IR-0 * 8,19 ± 2,50 a

kkk 11,32 ± 6,06

aaa kkk6,00 ± 2,51 kkk 3,28 ± 1,18

HOMA – IR pr. * 8,04 ± 2,61 11,69 ± 6,25 aaa kkk

6,17 ± 2,52 3,25 ± 0,96

HOMA – B-0 * 112,9 ± 111,2 aaa kk

83,8 ± 83,2 kkk 296,4 ± 91,7 331,59 ± 166,60

HOMA – B-pr. * 111,1 ± 112,1 82,7 ± 75,5 aaa

kkk302,6 ± 105,9 466,63 ± 405,6

C-peptid * 727,5 ± 166 s

aa1160,6 ± 586

kk1592,1 ± 720,5 kk 795,6 ± 440,5

* p<0,05 ANOVA s p<0,05 u odnosu na dijabetičke bolesnike supresore a p<0,05; aa p<0,01; aaa p<0,001 u odnosu na adipozne supresore k p<0,05; kk p<0,01; kkk p<0,001; kkkk p<0,0000 u odnosu na kontrolnu skupinu

86

Tablica 18. Bazalne vrijednosti kortizola i ACTH u dnevnim varijacijama, kortizola u 24-h urinu, kortizola nakon supresije s 1 mg deksametazona (DXS-kortizol), %DKS, kortizola u ACTH testu (kortizol u 30 minuta, u 60 minuta), površina ispod krivulje kortizola u ACTH testu (AUC), te neto odgovor kortizola u testovima (neto) u podskupinama razvrstanim prema nesupresibilnosti na deksametazon

DIJABETIČKI BOLESNICI

S DXS KORTIZOLOM

50 nmol/l < 50 nmol/l

ADIPOZNIISPITANICI

S DXS KORTIZOLOM < 50 nmol/l

KONTROLNA SKUPINA

Kortizol 8h * (nmol/l)

626,3 ± 163,1 s aa

506,4 ± 125,9 a

439,4 ± 136,3 495,50 ± 171,13

Kortizol 16 h (nmol/l)

358,9 ± 107,7 ss a k

243,9 ± 103,1 243,0 ± 85,5 252,61 ± 116,43

Kortizol u 24h urinu *(nmol/l)

204,5 ± 93,8 199,3 ± 93,2 a

k163,0 ± 73,9 151,90 ± 58,96

ACTH u 8h 5,40 ± 4,5 6,28 ± 4,13 7,05 ± 4,55 8,22 ± 5,65ACTH u 16 h * 4,49 ± 2,6 4,05 ± 1,88 5,12 ± 1,73 4,85 ± 2,22DXS -Kortizol * 81,4 ± 39,3 sss

aaa kkk28,15 ± 9,89

aa22,03 ± 9,23 24,25 ± 5,50

%DXS kortizola *

14,32 ± 9,2 sss

aaa kkk5,95 ± 2,64 5,44 ± 2,69 5,71 ± 3,63

Kortizol u ACTH -30 *

822,9 ± 160,9 aa kk

760,1 ± 167,4 aa kk

619,5 ± 130,4 559,76 ± 123,20

Kortizol u ACTH -60 *

969,2 ± 325,5 a k

926,8 ± 187,6 aa kk

797,1 ± 168,3 757,74 ± 139,85

Neto kortizol * 1710,7 ± 511,1 aa k

1658,8 ± 336,4 aa kk

1394,5 ± 286,5 1293,3 ± 251,7

AUC kortizol * 40,444 ± 9,299 aa kk

37,126 ± 7,626 aa kkk

30,871 ± 6,390

* p<0,05 ANOVA s p<0,05 u odnosu na dijabetičke bolesnike supresore a p<0,05; aa p<0,01; aaa p<0,001 u odnosu na adipozne supresore k p<0,05; kk p<0,01; kkk p<0,001 u odnosu na kontrolnu skupinu

87

4.6. POVEZANOST IZMEĐU PARAMETARA

U Tablici 18 prikazani su Spearmanovi koeficijenti korelacije između bazalnih

vrijednosti kortizola, ACTH, kortizola u 24-h urinu, DXS kortizola, kortizola u

ACTH testu u 30 i 60 minuta, neto odgovora kortizola u testovima i površine ispod

krivulje kortizola u ACTH testu s jedne strane i općih, antropoloških, metaboličkih

parametara s druge strane.

WHR je signifikantno bio povezan samo s DXS kortizolom (r= 0,232, p<0,01) i

postotkom DXS kortizola (r = 0,301, p<0,01). BMI je signifikantno negativno bio

povezan s jutarnjim vrijednostima kortizola (r=-0,177, p<0,05) i sa slobodnim

kortizolom u 24-h urinu (r=-0,198, p<0,05).

Kortizol u 24-h urinu bio je signifikantno povezan, osim s BMI, s trajanjem

dijabetesa (r=0,186, p<0,05), te negativno s pušenjem (r=-0,185, p<0,05), HOMA-B

(r=-0,177, p<0,05), hipertenzijom (r=-0,186, p<0,05) i pozitivno s dijabetesom

(r=0,224).

DXS kortizol bio je signifikantno povezan, osim već spomenute korelacije s WHR-

om i BMI, s dobi (r=0,244, p<0,01), te s HOMA-B (r=-0,214).

Kortizol u ACTH testu u 30 i 60 minuta bio je signifikantno povezan s dobi, spolom,

trajanjem dijabetesa, glukozom, inzulinom, HOMA-IR i HOMA-B. Neto odgovor

kortizola u testovima bio je signifikantno povezan sa svim drugim varijablama osim

s BMI, WHR-om, pušenjem i hipertenzijom. Stoga ističem samo povezanost neto

kortizola i HBA1c (r=0,333, p<0,001), HOMA-IR (r=0,397, p<0,001), neuropatije

(r=0,213, p<0,05), te dijabetesa (r=0,393, p<0,001). Koeficijenti korelacije bili su

veći za površinu ispod krivulje kortizola u ACTH testu (AUC kortizol) nego za neto

kortizol. Ni AUC kortizol nije bio povezan sa BMI, WHR, pušenjem, hipertenzijom,

ali ni sa spolom niti s tjelesnom aktivnošću.

S obzirom na veći raspon BMI, učinjen je prvo model višestruke regresijske analize,

u kojem je AUC kortizol bio zavisna varijabla, a nezavisne varijable su bile HOMA-

88

IR i BMI. Površina ispod krivulje kortizola u ACTH testu bila je signifikantno

povezana s HOMA-IR (R2=0,1127, p<0,000058).

U drugom modelu višestruke regresione analize BMI i opseg struka bile su zavisne

varijable, a dob, spol, koncentracija inzulina natašte, te jutarnja vrijednost kortizola

nezavisne varijable.

Višestruka regresijska analiza u svih ispitanika zajedno pokazala je da na

varijabilnost BMI signifikantno utječe samo inzulin natašte.

Višestruka regresijska analiza u svih ispitanika zajedno pokazala je da na

varijabilnost opsega struka signifikantno utječu spol, inzulin natašte, jutarnji kortizol

i AUC kortizola. Odnosno, s povećanjem struka neovisno je povezana

hiperinzulinemija, snižene vrijednosti jutarnjeg kortizola, te povećani odgovor

kortizola u ACTH testu mjeren površinom ispod krivulje.

U tablici 19 prikazana su oba modela višestruke regresijske analize u svakoj od

ispitivanih skupina. Dok je u dijabetičkih bolesnika na BMI utjecala samo

koncentracija bazalnog inzulina, u pretilih ispitanika uz inzulin, značajan utjecaj su

imali dob i kortizol, a u kontrolnoj skupini samo spol i kortizol. U dijabetičkih

bolesnika i pretilih ispitanika na opseg struka signifikantno su utjecali samo inzulin,

kortizol i spol, dok površina ispod krivulje više nije imala signifikantno značenje.

Tablica 19. Višestruka regresijska analiza u svih ispitanika. Rezultati regresijske analize su regresijski β koeficijenti s pripadajućim značajnostima, R2, te značajnost modela

BMI OPSEG STRUKADOB -0,102 0,074SPOL 0,338 ***

INZULIN 0 0,399 *** 0,388 ***

KORTIZOL 8h -0,129 -0,167 **

AUC KORTIZOL 0,141 *R2 0,189 0,334P 0,0000 0,0000

* p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,00001

89

Tablica 20. Višestruka regresijska analiza s BMI i opsegom struka kao zavisnim varijablama u pojedinim skupinama ispitanika. Rezultati regresijske analize su regresioni β koeficijenti s pripadajućim značajnostima, R2, te značajnost modela

DIJABETIČKI BOLESNICI

PRETILI ISPITANICI

KONTROLNA SKUPINA

BMIDOB -0,154 -0,249 ** 0,231SPOL -0,153 0,627 **

INZULIN 0 0,371 **** 0,251 **

KORTIZOL 8h -0,126 -0,211 * -0,557 *

AUC KORTIZOL

0,348

R2 0,194 0,186 0,652P 0,00001 0,0005 0,01

OPSEG STRUKADOBSPOL 0,311 *** 0,315 *** 0,884 ****

INZULIN 0 0,354 **** 0,299 *** 0,367 *

KORTIZOL 8h -0,161 * -0,185 *

AUC KORTIZOL

0,124

R2 0,268 0,251 0,741P 0,00000 0,000003 0,00000*p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001, **** p<0,0001, *** * p<0,00001

90

Tablica 18. Spearmanovi koeficijenti korelacije

KORTIZOL8-h

KORTIZOL16-h

KORTIZOL 24-h URIN

DXS-KORTIZOL

DXS% ACTH-30 min

ACTH-60 min

NETOKORTIZOL

AUC KORTIZOL

DOB 0,244 ** 0,298 ** 0,190 * 0,239 ** 0,272 **

SPOL - 0,156* 0,254 ** 0,229 ** 0,253 **

BMI - 0,177 * - 0,198 * - 0,223 **

WHR 0,232 ** 0,301 **

AKTIVNOST -0,157 *

PUŠENJE -0,185 *

HBA1c 0,146 0,151 0,346 *** 0,282 ** 0,333 *** 0,339 ***

GLUKOZA 0 0,153 * 0,412 *** 0,334 ** 0,389 *** 0,405 ***

INZULIN 0HOMA-IR 0 0,421 *** 0,343 *** 0,397 *** 0,406 ***

HOMA-B -0,153 * - 0,177 * - 0,214 ** - 0,333** -0,267 ** -0,315 ** -0,333 ***

NEUROPATIJA 0,159 * 0,213 * 0,216 **

RETINOPATIJA 0,176 * 0,178 *

DIJABETES 0,149 0,224 ** 0,393 *** 0,419 ***

TRAJANJE DM 0,186 * 0,381 ** 0,294 ** 0,353 ** 0,365 ***

HIPERTENZIJA -0,186 *

91

5. RASPRAVA

Aktivnost HPA osovine ispitivala se na većem broju bolesnika s tipom 2 šećerne

bolesti, oba spola, različitog trajanja dijabetesa, normalne težine i pretilih, s

kroničnim komplikacijama šećerne bolesti i bez njih. U ovom radu dijabetički

bolesnici su uz isti BMI, WHR i opseg struka, te podjednake koncentracije bazalnog

inzulina, imali mnogo veću inzulinsku rezistenciju, te niži postotak funkcije beta-

stanica nego pretili ispitanici bez dijabetesa, čak i kad se uspoređivao samo

proksimalni tip pretilosti. U patogenezi i evoluciji tipa 2 šećerne bolesti, ključnu

ulogu ima inzulinska rezistencija i disfunkcija beta-stanica (45,46,48,49). Iscrpljenje

beta-stanica, koje su dugo hipersekrecijom inzulina savladavale inzulinsku

rezistenciju, ključno je za razvoj i progresiju tipa 2 dijabetesa. Progresija bolesti

obilježena je nizom patoloških procesa, kao što su lučenje proinzulina (72),

smanjena masa beta-stanica (73), te odlaganje amiloida (65). Rezultati UK

Prospective Diabetes Study (UKPDS) upućuju da je progresija bolesti najvećim

dijelom posljedica stalnog smanjenja funkcije beta-stanica u prisustvu inzulinske

rezistencije (74). Naši dijabetički bolesnici su imali loš metabolički profil, povišen

HBA1c, veću proteinuriju, te dislipidemiju, s povišenim trigliceridima, osobito u

muškaraca koji su imali i izrazito snižen HDL kolesterol u odnosu na kontrolnu

skupinu. Pretili ispitanici bez dijabetesa također su imali lošiji metabolički profil, s

povišenim trigliceridima i veću inzulinsku rezistenciju u odnosu na kontrolnu

skupinu, što upućuje da su dijabetički bolesnici i pretili ispitanici imali metabolički

sindrom.

U ovom radu jasno se potvrdilo da u tipu 2 šećerne bolesti postoji povećana aktivnost

osovine hipotalamus – hipofiza – nadbubrežna žlijezda. Koncentracija slobodnog

kortizola u 24-h urinu, kortizol nakon supresije s 1 mg deksametazona, kao i odgovor

kortizola u ACTH testu (apsolutne vrijednosti, neto odgovor i površina ispod krivulje

kortizola u ACTH testu), bili su najviši u dijabetičkih bolesnika, značajno viši u

odnosu na kontolnu skupinu i pretile ispitanike. Ni jedan dijabetički bolesnik nije

imao hipoglikemiju u zadnje vrijeme, niti su ispitanici imali gubitak na težini i

depresivnu simptomatologiju, što bi moglo utjecati na aktivaciju HPA osovine. Time

92

se potvrdilo da je u tipu 2 šećerne bolesti oslabljena negativna povratna sprega, a

pojačana pozitivna povratna sprega HPA osovine.

U dijabetičkih bolesnika bez kroničnih komplikacija dijabetesa, također je bila

povećana aktivnost HPA osovine, te su i oni imali povećanu koncentraciju slobodnog

kortizola u 24-h urinu, povećan kortizol nakon deksametazonske supresije, te

povećan odgovor kortizola u ACTH testu u odnosu na kontrolnu skupinu. Time je

potvrđeno da sama šećerna bolest dovodi do aktivacije HPA osovine, neovisno o

kroničnim komplikacijama dijabetesa.

Uspoređujući pretile ispitanike s različitom distribucijom masnog tkiva s

dijabetičkim bolesnicima istog stupnja pretilosti i distribucije masnog tkiva, te

dijabetičke bolesnike normalne tjelesne težine, vidljivo je da su sve tri skupine

dijabetičkih bolesnika imale povećanu aktivnost HPA osovine, s povišenim

kortizolom u 24-h urinu, smanjenom supresijom na deksametazon, te povećanim

odgovorom kortizola u ACTH testu u odnosu na ispitanike proksimalnog i distalnog

tipa pretilosti i kontrolnu skupinu. Međutim, treba napomenuti du su ispitanici s

proksimalnim tipom pretilosti imali jednake koncentracije bazalnog inzulina kao

dijabetički bolesnici proksimalnog tipa pretilosti i značajno više u odnosu na

dijabetičke bolesnike normalne težine. Pa ipak, sve tri skupine dijabetičkih bolesnika

imale su značajno višu inzulinsku rezistenciju, mjerenu HOMA-IR indeksom, u

odnosu na pretile ispitanike, a najviša inzulinska rezistencija bila je u dijabetičkih

bolesnika s proksimalnim tipom pretilosti.

U ovom radu u bolesnika s tipom 2 šećerne bolesti koncentracije kortizola u 8 h i 16

h, kao i jutarnje koncentracije ACTH bile normalne, samo su signifikantno bile

snižene popodnevne koncentracije ACTH. Neki su autori opisivali povišene

vrijednosti kortizola u dijabetičkih bolesnika tipa 1, uz očuvan dnevni ritam

kortizola (18,120,174-177), dok su drugi autori opisali normalne vrijednosti

kortizola (15). Dok je Tsigos (15) opisao normalnu dnevnu krivulju ACTH u

bolesnika s tipom 1 dijabetesa, uz signifikantno snižene vrijednosti u bolesnika s

neuropatijom, Vermes (185) je opisao signifikantno povišene vrijednosti ACTH u

93

bolesnika s tipom 2 dijabetesa, osobito u bolesnika s preproliferativnom i

proliferativnom dijabetičkom retinopatijom. U ovom radu koncentracije ACTH su

bile najniže u dijabetičkih bolesnika bez kroničnih komplikacija, dok su

signifikantno povišen jutarnji ACTH imali bolesnici s neuropatijom, a popodnevni

bolesnici s neproliferativnom dijabetičkom retinopatijom, ali samo u odnosu na

bolesnike bez kroničnih komplikacija, međutim, gotovo jednak koncentraciji ACTH

kontrolne skupine. Neki su autori smatrali da je neuropatija neophodna za aktivaciju

HPA osovine. Eksperimentalnim radovima na štakorima pokazano je da neuropatsko

oštećenje adrenergičke inervacije CRH-reaktivnih neurona može biti uzrok sekrecije

CRH i aktivacije HPA osovine (182). Tsigos (15) i Coiro (17) su pokazali da je HPA

osovina hiperaktivna i u tipu 1 šećerne bolesti bez kroničnih komplikacija i bez

prisustva neuropatije, dok je uz neuropatiju izraženija.

Većina autora je u tipu 1 dijabetesa opisala povišene vrijednosti slobodnog kortizola

u 24-h urinu (16,18,178). Koncentracija kortizola u 24-h urinu predstavlja integriranu

mjeru slobodnog kortizola tijekom 24-h, te stoga predstavlja set-point, točku

namještanja HPA osovine. U ovom radu jasno je pokazano da su i u tipu 2 šećerne

bolesti povišene vrijednosti slobodnog kortizola u 24-h urinu, bez obzira na kronične

komplikacije šećerne bolesti i pretilost.

U pretilosti proksimalnog tipa opisane su normalne (116,167,169) i povišene

vrijednosti 24-h kortizola u urinu (11,12). Međutim, u naših ispitanika s

proksimalnim tipom pretilosti koncentracije slobodnog kortizola u 24-h urinu bile su

najniže, iako ne signifikantno u odnosu na kontrolnu skupinu. U naših je ispitanika

24-h kortizol u urinu bio signifikantno povezan sa spolom, te bi se trebao promatrati

odvojeno u muškaraca i žena, jer možda postoji spolna razlika. I drugi autori su

opisali više vrijednosti 24-h kortizola u urinu u muškaraca (178). Vicennati (155) je

nedavno opisala da su u proksimalnom tipu pretilosti u žena koje nemaju depresiju,

značajno niže koncentracije 24-h slobodnog kortizola, vjerojatno zbog poremećenih

perifernih mehanizama regulacije metabolizma kortizola: povećanog klirensa

kortizola u proksimalnoj pretilosti (141,142), povećanog CBG u proksimalnoj

pretilosti (192), te poremećene aktivnosti 11β hidroksisteroid dehidrogenaze tip 1 u

94

visceralnim masnim depoima (115), koja potiče regeneraciju aktivnog kortizola iz

inaktivnog kortizona.

Međutim, u proksimalnom tipu pretilosti u naših dijabetičkih bolesnika

koncentracija 24-h kortizola u urinu je bila značajno povišena. Postoji li možda

razlika u povećanoj aktivaciji HPA osovine i koncentraciji kortizola u 24-h urinu u

pretilih osoba i u dijabetesu? Možda su u pretilosti proksimalnog tipa uz centralne

mehanizme veoma bitni i periferni mehanizmi poremećaja HPA osovine, pogotovo

što nema nikakve korelacije između kortizola u 24-h urinu i odgovora kortizola u

ACTH testu. U dijabetičkih bolesnika kortizol u 24-h urinu možda odražava ne samo

izloženost stalnim dnevnim stresovima, već prepoznatim i neprepoznatim

hipoglikemijama. Nadalje, postavlja se pitanje odražava li 24-h kortizol u urinu

povećanu funkciju cijele HPA osovine ili samo povećanu funkciju nadbubrežne

žlijezde. Moguće je da CRH stimulira nadbubrežne žlijezde neovisno o ACTH.

Vermes (193) je opisao da je druga faza odgovora na stres karakterizirana povišenim

kortizolom, sniženim ACTH, povišenim endotelinom, što je upućivalo na odgovor

nadbubrežnih žlijezda neovisan o kortikotropinu. I Roy (16) opisuje da nakon CRH

ne dolazi do porasta kortikotropina, nego samo do jačeg porasta kortizola.

Neki autori su u tipu 1 dijabetesa opisali povezanost povišenih koncentracija

kortizola u 24-h urinu i trajanja dijabetesa, te dijabetičke retinopatije i

kardiovaskularnih bolesti (18), 5-godišnjeg prosjeka HBA1c (16), te ukupnim

dnevnim brojem jedinica inzulina (16). Dacou (178) je na velikom broju

adolescenata i mladih bolesnika s tipom 1 šećerne bolesti pokazao da postoji

korelacija između povišenih vrijednosti kortizola u 24-h urinu i zadebljanja medije i

intime karotidne arterije, urinarnog endotelina, albuminurije, sistoličkog i

dijastoličkog tlaka, dobi i trajanja dijabetesa, te BMI, a negativnu korelaciju s

ukupnim, HDL i LDL kolesterolom. U ovom radu nije nađena korelacija između

kortizola u 24-h urinu i HBA1c, već samo slabe korelacije između trajanja

dijabetesa, BMI, indeksa disfunkcije beta-stanica (HOMA-B) i hipertenzije.

95

Deksametazonski test supresije ocjenjuje centralnu supresiju ACTH i sekrecije

kortizola. Test prekonoćne supresije s 1 mg je originalno zamišljen kao skrining test

odnosno test probira za Cushingov sindrom (194), stoga većina pretilih ispitanika

ima dobru supresiju s 1 mg deksametazona (11,13,159). S malim dozama

deksametazona od 0,5 i 0,25 mg neki autori su pokazali oslabljenu negativnu spregu

u proksimalnom tipu pretilosti (117,160), međutim, drugi autori su opisali povećanu

negativnu povratnu spregu (118). U ovom radu u pretilih ispitanika kortizol nakon

deksametazonske supresije se nije razlikovao od kontrolne skupine, niti onda kada se

uspoređivao samo proksimalni tip pretilosti. Međutim, u skupini pretilih ispitanika

bio je jedan nesupresor. U skupini dijabetičkih bolesnika bilo je 7 nesupresora ili

5,7%. Svim nesupresorima učinjen je klasični test supresije s 2 mg deksametazona i

svi su imali dobru supresiju. To je učinjeno zbog podataka u novijoj literaturi o većoj

prevalenciji prekliničkog Cushingovog sindroma, sindromu autonomne sekrecije

kortizola bez kliničkih stigmata, koji se nalazi kod pretilih, loše reguliranih

dijabetičkih bolesnika (195,196). Nije bilo lažno pozitivnih rezultata. Međutim, u

ovom radu je u tipu 2 šećerne bolesti bilo znatno manje nesupresora nego u drugim

radovima. Cameron (119) opisuje da je u oba tipa šećerne bolesti bilo 55 %

nesupresora, te da nije bilo razlike u tipu dijabetesa, debljini, koncentraciji glukoze,

HBA1c, dijabetičkoj neuropatiji, ni dobi kao mogućim prediktorima slabe

deksametazonske supresije. Hudson (120) u oba tipa dijabetesa nije pronašao razliku

u koncentraciji kortizola nakon supresije u jutarnjim satima, već tek u popodnevnima

satima, što je dobro koreliralo s HBA1c. Kaye (181) je na velikom broju bolesnika

pokazao da svega 7 od 100 dijabetičkih bolesnika nije imalo supresiju s 1 mg

deksametazona, što je veoma slično rezultatima ovog rada. Naši dijabetički bolesnici

nesupresori su bili značajno manje pretili, imali su kraće dijabetes i pretilost nego

supresori, imali su značajno bolje reguliran dijabetes, s nižom koncentracijom

glukoze, i nižim HBA1c, te manje kroničnih komplikacija dijabetesa u odnosu na

supresore. Međutim, imali su više koncentracije kortizola, i ujutro i popodne, te

značajno više koronarne bolesti. Kortizol nakon deksametazonske supresije je

signifikantno pozitivno korelirao s dobi i WHR-om, a negativno s BMI i indeksom

disfunkcije beta-stanica (HOMA-B). Prema tome, dijabetički bolesnici pokazuju

izrazito oslabljenu negativnu povratnu spregu HPA osovine na 1 mg deksametazona,

96

dok je u pretilosti potrebno ispitivati smanjenu osjetljivost na deksametazon s

manjim dozama deksametazona.

U ovom radu pokazano je da je u tipu 2 šećerne bolesti povećan odgovor kortizola na

stimulaciju ACTH, čak i u bolesnika bez kroničnih komplikacija, s kraćim trajanjem

dijabetesa i nešto boljom regulacijom dijabetesa. Zanimljivo je da dijabetički

bolesnici sa značajno dužim trajanjem dijabetesa, lošijom regulacijom dijabetesa, te

značajnom disfunkcijom beta stanica, uz prisutne kronične komplikacije dijabetesa,

nisu imali bitno različit odgovor kortizola u ACTH testu u odnosu na bolesnike bez

komplikacija. Međutim, trajanje dijabetesa je bilo signifikantno pozitivno povezano i

s neto odgovorom kortizola u testovima i s površinom ispod krivulje odgovora

kortizola na stimulaciju kortikotropinom.

Najviši odgovor kortizola na stimulaciju ACTH-om imali su dijabetički bolesnici s

proksimalnim tipom pretilosti koji su imali i najvišu inzulinsku rezistenciju. Odgovor

kortizola na ACTH u dijabetičkih bolesnika s proksimalnim tipom pretilosti bio je

značajno viši u odnosu na dijabetičke bolesnike normalne težine. Međutim,

dijabetički bolesnici normalne težine imali su značajno veći odgovor kortizola u

ACTH testu u odnosu na pretile ispitanike oba tipa pretilosti, a isto tako su imali i

značajno višu inzulinsku rezistenciju. U literaturi nisam pronašla radove koji

pokazuju odgovor kortizola na kortikotropin u dijabetičkih bolesnika. Roy (16) s

većim dozama CRH nije mogao pokazati nikakav odgovor ACTH na stimulaciju

CRH-om, dok je odgovor kortizola na CRH u tipu 1 dijabetesa bio pojačan. Coiro

(17) je s manjim dozama CRH u bolesnika s tipom 1 dijabetesa također dobio

povećan odgovor kortizola, te signifikantan porast ACTH, ali značajno niži u odnosu

na kontrolnu skupinu, osobito u dijabetičkih bolesnika s neuropatijom. U naših

bolesnika s tipom 2 dijabetesa, neovisno o kroničnim komplikacijama dijabetesa,

odgovor kortizola na stimulaciju kortikotropinom bio je pojačan, a osobito u pretilih

dijabetičkih bolesnika s proksimalnom raspodjelom masnog tkiva. Također je

vrijedno istaknuti da je odgovor kortizola u ACTH testu pokazao značajne razlike

prema spolu, i u skupini dijabetičkih bolesnika i u kontrolnoj skupini, kao i snažnu

97

povezanost u korelacijama. Moguće je da je i to izvor kontroverza u ranijim

radovima.

Naši pretili ispitanici nisu imali značajno viši odgovor kortizola u ACTH testu, čak

niti onda kada se uspoređivao samo proksimalni tip pretilosti. Dok su neki autori

pokazali povećan odgovor kortizola na kortikotropin u žena (11) i muškaraca

(13,14,156), drugi autori nisu našli razliku u odgovoru kortizola između

proksimalnog i distalnog tipa pretilosti u žena (12). Stoga je zaključeno da se

maksimalnim dozama ACTH i CRH više ispituje pituitarna rezerva, a manje

pojačana osjetljivost kortikotropnih stanica. Međutim, i s malim dozama CRH/AVP

dobiveni su često suprotni rezultati. Pasquali (12) i Vicennati (155) su pokazali u

žena fertilne dobi s proksimalnim tipom pretilosti pojačan odgovor kortizola na CRH

/i AVP, dok u muškaraca nije bilo razlike između dva tipa pretilosti (154). Suprotno

tome, Katz (159) je pokazao da je proksimalni tip pretilosti bio povezan s pojačanim

pituitarno-adrenalnim odgovorom na CRH samo u muškaraca, dok povezanosti nije

bilo u postmenopauznih žena.

Hautanen i sur. su u nekoliko radova pokazali da postoji udruženost proksimalnog

tipa pretilosti i hiperaktivnosti HPA osovine s parametrima inzulinske osjetljivosti,

odnosno pozitivnu korelaciju s inzulinom i C-peptidom natašte, negativnu korelaciju

s HDL kolesterolom (13,14,156). Iako je u žena fertilne dobi s proksimalnim tipom

pretilosti opisan značajno viši odgovor na stimulaciju neuropeptidima, nije nađena

direktna korelacija između kortizola i inzulina ili inzulinske rezistencije (12). Tek u

jednom novom radu Vicennati (155) je pokazala da u žena proksimalnog tipa

pretilosti, koje nemaju depresiju, postoji direktna povezanost između HOMA indeksa

inzulinske rezistencije i povećanog odgovora kortizola u CRH+AVP testu.

U ovom radu površina ispod krivulje kortizola u ACTH testu bila je signifikantno

povezana s trajanjem dijabetesa, s HBA1c, s neuropatijom i retinopatijom, s

bazalnim koncentracijama glukoze i inzulina, te pozitivno s inzulinskom

rezistencijom i negativno s disfunkcijom beta-stanica. U višestrukoj regresijskoj

analizi površina ispod krivulje kortizola u ACTH testu bila je signifikantno povezana

98

s inzulinskoj rezistencijom, bez obzira na stupanj pretilosti. Dok je na pretilost

značajno utjecala samo bazalna koncentracija inzulina, na proksimalnu pretilost

odnosno na povećan opseg struka, značajno su utjecali bazalni inzulin, jutarnji

kortizol, povećani odgovor kortizola na stimulaciju kortikotropinom i spol. Time sam

jasno pokazala da je u tipu 2 šećerne bolesti pojačana aktivnost HPA osovine i da je

udružena s proksimalnom pretilošću i inzulinskom rezistencijom. Lee (184) je

nedavno na velikom broju mlađih bolesnika s tipom 2 šećerne bolesti, bez kroničnih

komplikacija, pokazao veću učestalost proksimalne pretilosti u tipu 2 dijabetesa, te

udruženost proksimalne pretilosti s povišenim vrijednostima inzulina i kortizola, sa

sniženim hormonom rasta i spolom. S druge strane, Buffington (187) je pokazala u

novotkrivenih dijabetičkih bolesnica s PCO i jako izraženom hiperinzulinemijom,

inzulinskom rezistencijom i hiperandrogenizmom da razina glukoze ne korelira ni s

inzulinskom rezistencijom, niti s hiperandrogenizmom, već s hiperaktivnosti HPA

osovine.

Proksimalni ili abdominalni tip pretilosti karakteriziran je povećanim nakupljanjem

dubokog, visceralnog masnog tkiva. Visceralno masno tkivo ima jedinstvene

karakteristike u odnosu na druge depoe masnog tkiva. To je osobito izraženo u

mezenterijalnom i omentalnom području koja se dreniraju u venu porte. Masne

stanice tog područja imaju veću koncentraciju glukokortikoidnih receptora (168).

Također, pokazuju veću osjetljivost na 3 adrenergičku stimulaciju (197), te

povećanu lipolitičku aktivnost (54), a smanjenu osjetljivost na inhibitorni utjecaj

inzulina (55,56). Povećana lipoliza u visceralnom masnom tkivu dovodi do

povećanog dotoka slobodnih masnih kiselina u jetru (56). U eksperimentalnim

radovima pokazano je da slobodne masne kiseline mogu dovesti do inzulinske

rezistencije i razvoja metaboličkog sindroma preko aktivacije HPA osovine i

simpatičkog živčanog sustava (198). Povećan dotok slobodnih masnih kiselina u

portalnu cirkulaciju može povećati glukoneogenezu (201,202 ), te smanjiti

preuzimanje glukoze zbog kompeticije s glukozom za oksidaciju (57), smanjiti

klirens inzulina (199), te povećati stvaranje VLDL i triglicerida (200,201),

povećavajući tako inzulinsku rezistenciju. Pankreatične beta-stanice dugo

hipersekrecijom inzulina kompenziraju inzulinsku rezistenciju, što rezultira

99

zatvorenim krugom hiperinzulinemije, inzulinske rezistencije, stimulacije

simpatičkog živčanog sustava, hiperglikemije, dislipidemije i hipertenzije (59). Kada

beta-stanica hipersekrecijom inzulina više ne može nadvladati inzulinsku rezistenciju

razvija se intolerancija glukoze ili šećerna bolest (49).

Skupina autora oko Bjortorpa i Rosmonda je nizom radova u kojima su mjerili

koncentraciju kortizola u slini pokazali da je normalna regulacija povezana s dobrim

zdravljem, a poremećena regulacija HPA osovine s proksimalnom pretilošću i

metaboličkim sindromom, češćim socioekonomskih i pshihološkim hendikepima, te

povišenim tlakom i povećanim srčanim ritmom (117,128,129,130,160,161,162). I

drugi autori opisali su da krvni tlak i srčani ritam, osim s inzulinskom rezistencijom,

dobro koreliraju s aktivnosti HPA osovine (162), što otvara mogućnost povezanosti

HPA osovine i kateholamina, odnosno simpatičkog živčanog sustava.

Kateholamini također mogu dovesti do aktivacije HPA osovine zbog mnogobrojnih

anatomskih veza. U eksperimentalnih životinja nađena je najgušća koncentracija 2

receptora, ali i gusta mreža 1 i receptora, u području paraventrikularne jezgre i

eminencije medijane (202). Kateholamini su važni modulatori sekrecije ACTH i

CRH, osobito za vrijeme akutnog i kroničnog stresa (182). Ti učinci ostvaruju se

preko 1 i 2 podtipova adrenergičkih receptora. Osobito 2 adrenergički receptor

inhibira sekreciju ACTH i u eksperimentalnih životinja (203) i u ljudi (204) te je

postavljena hipoteza da se na taj način inhibira prejaki glukokortikoidni odgovor na

stresne podražaje (145). U žena je pokazano da antagonist 2 receptora, yoimbin,

značajno snižava odgovor ACTH na stimulaciju CRH+AVP, dok u žena s

abdominalnom pretilošću značajno povećava odgovor kortizola na stimulaciju (165),

što bi moglo upućivati na poremećen centralni noradrenergički tonus u žena s

proksimalnom distribucijom masnog tkiva (145).

Skupina autora oko Bjorntorpa postavila je hipotezu o zajedničkom mehanizmu

hipotalamičkog pobuđivanja kao zajedničkom uzroku aktivacije HPA osovine i

simpatičkog živčanog sustava (130,161). Uz genetsku osjetljivost (126,127,128) i

izloženost stalnim stresovima, pojačana aktivnost HPA osovine mogla bi uzrokovati

100

inzulinsku rezistenciju, te uz poremećaj hormona rasta i spolnih hormona, koji su

češći u proksimalnoj pretilosti, dovesti do povećavanja visceralnih masnih depoa

(32). Stoga je, po neuroendokrinoj teoriji, poremećena aktivnost HPA osovine

odgovorna za tijesnu povezanost tipa 2 šećerne bolesnti, proksimalne pretilosti i

aterogeneze.

Periferni mehanizmi poremećene aktivnosti HPA osovine ne uklapaju se u ovu

teoriju, ali sve su više u fokusu znanstvenog istraživanja. Povećana aktivnosti 11

hidroksisteroid dehidrogenaze tip 1 u visceralnom masnom tkivu regeneracijom

aktivnog kortizola iz inaktivnog kortizona izlaže masne stanice tog područja

povećanom djelovanju kortizola te može dovesti do inzulinske rezistencije i

abdominalne pretilosti (11,113,114,115,116,169, 207,209). Prema ovoj hipotezi, u

pretilosti su snižene koncentracije kortizola u plazmi zbog smanjene aktivnosti 11β-

HSD1 u jetri, te zbog povećanog perifernog metabolizma kortizola posljedično

dolazi do povećanja sekrecije kortizola i porasta ACTH zbog negativne povratne

sprege.

U šećernoj bolesti izgleda da su važna oba izenzima 11 hidroksisteroid

dehidrogenaze. Nedavno je opisano da je u dijabetesu snižena aktivnost 11

hidroksisteroid dehidrogenaze tip 2, osobito u bolesnika s nefropatijom,

neuropatijom i dužim trajanjem dijabetesa (186). Stoga bi niska aktivnost 11

hidroksisteroid dehidrogenaze tip 2, s posljedničnim viškom kortizola, mogla biti

odgovorna za hipertenziju u bubrežnoj insuficijenciji (186).

Dok su u prošlosti dominirale bolesti pothranjenosti, danas dominiraju bolesti

povezane s prekomjernim unosom hrane. Wilding (206) je postavio hipotezu da

razdoblja bez hrane i gladovanje može dovesti do pobuđivanja neurohumoralnog

sustava koji će dovesti do hiperinzulinemije i hiperkortizolemije da bi se sačuvala

energija. Moguće je da maladaptivni hormonalni odgovor na brze promjene stila

života s tjelesnom inaktivnošću i prekomjernim unosom hrane ima bitan utjecaj na

razvoj pretilosti i tipa 2 dijabetesa. Bitno je da shvatimo kompleksne centralne i

101

periferne neuroendokrine mehanizme koji su uključeni u razvoj pretilosti i tipa 2

dijabetesa, jer to pruža veću mogućnost uzročnog (i uspješnijeg) liječenja.

U zaključku, u ovom radu pokazano je da u tipu 2 šećerne bolesti dolazi do aktivacije

HPA osovine, neovisno o spolu, dobi, pretilosti i kroničnim komplikacijama šećerne

bolesti, a udružena je s inzulinskom rezistencijom. Trajanje dijabetesa, kronične

komplikacije dijabetesa, te osobito proksimalni tip pretilosti pojačavaju aktivnost

HPA osovine. Proksimalni tip pretilosti, mjeren opsegom struka, bio je određen

koncentracijama inzulina i kortizola, te spolom.

U pretilosti je potrebno ispitivati povećanu osjetljivost HPA osovine manjim dozama

i deksametazona i neuropeptida. Mnogi autori opisali su povećanu osjetljivost HPA

osovine u pretilosti proksimalnog tipa, te njenu moguću ulogu u nastanku inzulinske

rezistencije. Na temelju ovog rada možemo reći da je u pretilosti HPA osovina samo

pojačano aktivna, a s razvojem tipa 2 šećerne bolesti dolazi do jasne hiperfunkcije

osovine hipotalamus – hipofiza – nadbubrežna žlijezda.

102

6. ZAKLJUČAK

Ispitivanjem većeg broja bolesnika s tipom 2 šećerne bolesti, oba spola, normalne

težine i pretilih, s kroničnim komplikacijama dijabetesa i bez njih, te kontrolne

skupine adipoznih ispitanika oba tipa pretilosti i kontrolne skupine zdravih osoba

normalne tjelesne težine, došlo se do sljedećih zaključaka:

1. u šećernoj bolesti tipa 2 postoji povećana aktivnost osovine hipotalamus

– hipofiza – nadbubrežna žlijezda bez obzira na spol, pretilost i kronične

komplikacije dijabetesa

a) bazalne koncentracije kortizola u dnevnom profilu i jutarnje vrijednosti

ACTH u dijabetičkih bolesnika bile su normalne,

popodnevne koncentracije ACTH u dijabetičkih bolesnika bile su

značajno snižene

o koncentracije ACTH su bile najniže u dijabetičkih bolesnika bez

komplikacija, u odnosu na dijabetičke bolesnika s komplikacijama i to

o povišene jutarnje koncentracije ACTH u bolesnika s dijabetičkom

neuropatijom.

o povišene popodnevne vrijednosti ACTH u bolesnika s

neproliferativnom dijabetičkom retinopatijom.

b) povećana je koncentracija 24-h kortizola u urinu, bez obzira na spol,

kronične komplikacije dijabetesa i pretilost.

c) izrazito je oslabljena negativna povratna sprega HPA osovine, bez

obzira na spol, komplikacije dijabetesa i pretilost.

o Nesupresori su imali manju tjelesnu težinu, kraće trajanje pretilosti,

kraće trajanje dijabetesa i mnogo bolje reguliran dijabetes od

supresora. Međutim, imali su značajno više koronarne bolesti, te više

vrijednosti kortizola u 8 i 16 h.

o kortizol nakon deksametazonske supresije bio je povezan s dobi i

WHR-om, a negativno s BMI i HOMA-B.

103

d) izrazito je povećana pozitivna povratna sprega

o u dijabetičkih bolesnika bez kroničnih komplikacija, s kraćim

trajanjem bolesti i nižim HBA1c značajno je bio povišen odgovor

kortizola na stimulaciju kortikotropinom.

o najviši odgovor kortizola na stimulaciju kortikotropinom imali su

dijabetički bolesnici s proksimalnim tipom pretilosti i najvećom

inzulinskom rezistencijom.

o dijabetički bolesnici oba tipa pretilosti, kao i dijabetički bolesnici

normalne težine imali su značajno viši odgovor kortizola na ACTH i

u odnosu na pretile ispitanike i u odnosu na kontrolnu skupinu.

e) trajanje dijabetesa, neuropatija, retinopatija, HOMA-IR, HOMA-B,

HBA1c, tjelesna aktivnost i dob bili su signifikantno povezani s

odgovorom kortizola u ACTH testu.

o u višestukoj regresijskoj analizi inzulinska rezistencija (HOMA-IR)

je bila signifikantno povezana s odgovorom kortizola u ACTH

testu.

2. dijabetički bolesnici imali su značajno višu inzulinsku rezistenciju, smanjenu

funkciju beta-stanica, povišen HBA1c, proteinuriju, te dislipidemiju, s

povišenim trigliceridima, osobito u muškaraca, koji su imali i značajno snižen

HDL-kolesterol.

3. višestrukoj regresijskoj analizi na varijabilnost BMI neovisno su utjecale

samo bazalne koncentracije inzulina, a na varijabilnost opsega struka

neovisno su utjecale bazalne koncentracije inzulina i kortizola, pojačan

odgovor kortizola na stimulaciju kortikotropinom i spol.

o kad su se skupine promatrale odvojeno, na varijabilnost opsega

struka kontrolne skupine utjecao je samo spol, a u dijabetičkih

bolesnika i pretilih ispitanika uz spol, bazalne vrijednosti inzulina i

kortizola.

104

4. u pretilosti pojačanu aktivnost HPA osovine treba ispitivati suptilnijim

metodama

o u pretilih ispitanika s 1 mg deksametazona svi ispitanici su imali

dobru supresiju. Osjetljivost na supresiju deksametazonom trebalo bi

u pretilosti ispitivati s manjim dozama deksametazona

o u pretilih ispitanika nije bilo značajne razlike u odgovoru kortizola na

stimulaciju s kortikotropinom, te bi pozitivnu spregu HPA osovine u

pretilosti trebalo ispitivati malim dozama neuropeptida.

Na temelju tih zaključaka mogu prihvatiti postavljenu hipotezu: u šećernoj bolesti

tipa 2 dolazi do aktivacije HPA osovine, neovisno o spolu, dobi i pretilosti, a

udružena je s inzulinskom rezistencijom. Trajanje dijabetesa, kronične

komplikacije dijabetesa, te osobito proksimalni tip pretilosti pojačavaju aktivnost

HPA osovine. Proksimalni tip pretilosti, mjeren opsegom struka, bio je određen

koncentracijama inzulina i kortizola, te spolom.

U pretilosti je potrebno ispitivati povećanu osjetljivost HPA osovine manjim dozama

i deksametazona i neuropeptida. Mnogi autori opisali su povećanu osjetljivost HPA

osovine u pretilosti proksimalnog tipa, te njenu moguću ulogu u nastanku inzulinske

rezistencije. Na temelju ovog rada možemo reći da je u pretilosti HPA osovina samo

pojačano aktivna, a s razvojem tipa 2 šećerne bolesti dolazi do jasne hiperfunkcije

osovine hipotalamus – hipofiza – nadbubrežna žlijezda.

105

7. SAŽETAK

PRETHODNE SPOZNAJE: Zbog sličnosti Cushingovog sindroma i proksimalne

pretilosti, postavljena je hipoteza da povećana aktivnost osovine hipotalamus –

hipofiza – nadbubrežna žlijezda (HPA) ima važnu ulogu u nastanku i razvoju

inzulinske rezistencije i proksimalne pretilosti. U dijabetesu tipa 1 postoje dokazi o

povećanoj aktivnosti HPA osovine, međutim tip 2 dijabetesa nije proučavan.

PROTOKOL ISPITIVANJA: Koncentracije kortizola nakon supresije s 1 mg

kortizola i u kratkom ACTH testu određivale su se 121-om bolesniku s tipom 2

šećerne bolesti, 29 pretilih ispitanika i 19 ispitanika kontrolne skupine normalne

tjelesne težine. Svim ispitanicima određeni su metabolički parametri (koncentracije

glukoze i inzulina natašte, HBA1c, kreatinin, lipidi), te klirens kreatinina,

proteinurija i slobodni kortizol u 24-h urinu.

REZULTATI: U dijabetičkih bolesnika koncentracija kortizola u 24-h urinu i

kortizola nakon supresije s 1 mg deksametazona bila je značajno povišena, bez

obzira na spol, kronične komplikacije dijabetesa i pretilost. Odgovor kortizola u

ACTH testu bio je značajno viši u svih dijabetičkih bolesnika, i u bolesnika bez

kroničnih komplikacija i u bolesnika normalne težine, u odnosu na obje kontrolne

skupine. Najviši je bio u dijabetičkih bolesnika s proksimalnim tipom pretilosti.

Površina ispod krivulje kortizola bila je signifikantno povezana s HOMA indeksom

inzulinske rezistencije (HOMA-IR). Na opseg struka neovisno su utjecali spol,

inzulin, kortizol, te odgovor kortizola na ACTH.

ZAKLJUČAK: U tipu 2 dijabetesa postoji hiperaktivna HPA osovina s povećanim

kortizolom u 24-h urinu, smanjenom negativnom i povećanom pozitivnom

povratnom spregom.

106

TITLE: INSULIN RESISTANCE AND ACTIVITY OF THE HYPOTHALAMIC – PITUITARY – ADRENAL AXIX IN TYPE 2 DIABETES MELLITUS

8. SUMMARY

BACKGROUND: It has been purposed that, similarly to what occurs in Cushing's

syndrome, a dysregulation of the hipothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis in

abdominal obesity may play a central role in the development of both insulin

resistance and abdominal obesity. Hyperactivity of the HPA axis has been reported in

type 1 diabetes mellitus, but such evidence is lacking for type 2 diabetes.

RESERCH DESIGN: In this study 121 type 2 diabetic patients, 29 obese subjects

and 19 lean subjects underwent a dexamethasone supression test with 1 mg of

dexamethasone followed by an ACTH stimulation test for cortisol determination.

Moreover, all subjects underwent metabolic evaluation (fasting plasma glucose,

insulin, lipids, creatinine, HBA1c). A 24-h urine was assayed for urinary protein and

cortisol excretion (UFC).

RESULTS: Compared with both control and obese subjects, diabetic patients had

higher UFC and DXS-cortisole levels, regardless to diabetic complication, obesity or

sex. ACTH-induced cortisol levels were significantly higher in diabetics than in both

obese and control subjects, even in uncomplicated and lean diabetic patients.

Futhermore, abdominal obese diabetic subjects had highest ACTH-induced cortisol

levels. A positive association were found between cortisol area under the curve and

homeostasis insulin resistance index (HOMA-IR). In the stepwise multiple

regression analysis BMI was associated only with insulin levels and waist

circumference were assotiated with sex, basal insulin and cortisol levels and area

under the cortisol curve.

CONCLUSIONS: This study suggest that the HPA axis is hyperactive in type 2

diabetes as evident in increased UFC, blunted negative and enhanced possitive feed-

back, even in diabetes without complication and in normal weight patients.

107

9. LITERATURA

1. Pi –Sunyer FX. Medical hazards of obesity. Ann Intern Med 1993; 119:655-60.2. Kuczmarski RJ, Flegal KM, Campbell SM, Johnson CJ. Increasing prevalence of

overweight among US adults. The national health and nutrition examination surveys 1960 to 1991. JAMA 1994;205-11.

3. Colditz GA. Economic costs of obesity. Am J Clin Nutr 1992;503S-507S.4. Stevens J, Cai J, Pamuk ER, Williamson DF, Thum MJ, Wood JL. The effect of age

on the association between body mass index and mortality. N Engl J Med 1998; 338:1-7.

5. Bjorntorp P. Body fat distribution, insulin resistance and metabolic diseases. Nutrition 1997; 13:795-803.

6. Reaven GM. Banting Lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1596-1607.

7. Peiris AN, Sothmann MS, Hennes MI, Wilson CR, Gutafson AB. Adiposity, fat distribution and cardiovascular risk. Ann Intern Med 1989; 110:867-72.

8. Larsson B, Svardsudd K, Welin L, Wilhemsen L, Bjorntorp P, Tibblin G. Abdominal adipose tissue distribution, obesity nad risk of cardiovascular disease and death:13 year follow up of participants in the study of men born in 1913. Br Med J 1984; 289:1257-61.

9. Lapidus L, Bengtsson C, Larsson B, Pennert K, Rybo E, Sjostrom L. Distribution of adipose tissue and risk of cardiovascular disease and death: a 12 year follow-up of participants in the population study of women in Gothenburg, Sweden. Br Med J 1984; 289:1257-61.

10. Bjorntorp P. “Portal” adipose tissue as a generator of risk factors for cardiovascular disease and diabetes. Arteriosclerosis 1990; 10:493-6.

11. Marin P, Darin N, Amemiya T, Andersson B, Jern S, Bjorntorp P. Cortisol secretion in relation to body fat distribution in obese premenopausal women. Metabolism 1992; 41:882-6.

12. Pasquali R, Canntobelli S, Casimirri F, Capelli M, Bartoluzzi L, Flamia R, Morselli Labate M, Barbara L. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis in obese women with different paterns of body fat distribution. J Clin Endocrinol Metab 1993; 77:341-6.

13. Hautanen A, Adelrcreutz H. Altered adrenocorticotropin and cortisol secretion in abdominal obesity: implications for the insulin resistance syndrome. J Intern Med 1993; 234:461-9.

14. Hautanen A, Raikkonen K, Adlercreutz H. Associations between pituitary-adrenocortical function and abdominal obesity, hyperinsulinaemia and dyslipidaemia in normotensive males. J Intern Med 1997; 241:451-61.

15. Tsigos C, Young RJ, White A. Diabetic neuropathy is associated with increased activity of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis. J Clin Endocrinol Metab 1984; 76:554-8.

16. Roy MS, Roy A, Gallucci WT, Collier B, Young K, Kamilaris T, Chousos GP. The ovine corticotropin-releasing hormone stimulation test in type I diabetic patients and controls: Suggestion of mild chronic hypercortisolism. Metabolism 1993; 42:697-700.

17. Coiro V, Volpi R, Capretti L, Speroni G, Caffarra P, Scaglioni A, Malvezzi L, Castelli A, Caffarri G, Rossi G, Chiodera P. Low-dose ovine corticotropin-releasing hormone stimulation test in diabetes mellitus with or without neuropathy. Metabolism 1995; 44:538-42.

18. Roy MS, Roy A, Brown S. Increased urinary-free cortisol outputs in diabetic patients. J Diabetes Complications 1998; 12:24-27.

108

19. Amatruda JM, Welle S. Obesity. In Felig P, Baxter JD, Frohman LA. Endocrinology and metabolism, 3rd ed,McGraw-Hill, New York, 1995, pp 1271-1314.

20. Forbes GB. Techniques for estimation body composition. In Human Body Composition. NewYork, Springer-Verlag, 1987; pp 5-100.

21. Forbes GB, Bruining GJ. Urinary creatinine excretion and lean body mass. Am J Clin Nutr 1976; 29:1359-66.

22. Gray DS, Bray GA, Gemayel N, Kaplan K. Efect of obesity on bioelectrical impendance. Am J Clin Nutr 1989; 50:255-60.

23. WHO 1989 Measuring obesity. Classification and description of anthropometric data. Report on WHO consultation on the epidemiology of obesity. Copenhagen 1989 (EUR/ICP/NUT125;0612v)(EUR/HFA target 16)

24. Simopoulos AP, VanItallie TB. Body weight, health, and longevity. Ann Intern Med 1984; 100:285-95.

25. Build Study, 1979, Chicago, Society of Actuaries and Association of Life Insurance Medical Directors, 1980.

26. Lean ME, Han TS, Morrison CE. Waist circumference as a measure for indicating need for weight manegment. Br Med J 1995; 311:158-61.

27. Ashwell M, Cole TJ, Dixon AK. Obesity: new insights into the anthropometric classification of fat distribution shown by computed tomography. Br Med J 1985; 290:1692-4.

28. Despres JP, Nadeau A, Tremblay A, Ferland M, Moorjani S, Lupien PJ, Theriault G, Pinault S, Boucchard C. Role of deep abdominal fat in the association between regional adipose tissue distribution and glucose tolerance in obese women. Diabetes 1989; 38:304-9.

29. Feinleib M. Epidemiology of obesity in relation to health hazards. Ann Intern Med 1985;103:1019.

30. Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, Castelli WP. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease: A 26 year follow-up of participants in the Framingham Heart Study. Circulation 1983; 67:968-77.

31. Barrett-Connor EL. Obesity, atherosclerosis, and coronary artery diseases. Ann Intern Med 1985; 103:1010-9.

32. Bjorntorp P. Visceral obesity: a «Civilization syndrome.» Obes Res 1993, 1:206. 33. Vague J. The degree of masculine differentiation of obesities: a factor determining

predisposition to diabetes, atherosclerosis, gout, and uric calculous disease. Am J Clin Nutr 1956; 4:20-34.

34. Hartz AJ, Rupley DC, Rimm AA. The association of girth measurements with disease in 32,856 women. Am J Epidemiol 1984; 119:71-80.

35. Kissebah AH, Vydelingum N, Murray R, Evans DJ, Hartz AJ, Kalkhoff RK, Adams PW. Relation of body fat distribution to metabolic complications of obesity. J Clin Endocrinol Metab 1982; 54:254-60.

36. Evans DJ, Hoffman RG, Kalkhoff R, Kissebah AH. Relationship of androgenic activity to body fat topography, fat cell morphology and metabolic aberrations in premenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57:304-10.

37. Kirschner MA, Schneider G, Ertel NH, Worton E. Obesity, androgens, estrogens and cancer risk. Cancer Res 1982; 42:3281-5.

38. Haffner SM, Mykkanen L, Festa A, Burke JP,Stern MP. Insulin-resistant prediabetic subjects have more atherogenic risk factors than insulin-sensitive prediabetic subjects: implications for preventing coronary heart disease during prediabetic state. Circulation 2000; 101:975-80.

39. Festa A, D'Agostino R Jr, Mykkanen L, Tracy RP, Zaccaro DJ, Hales CN, Haffner SM. Relative contribution of insulin and its precursors to fibrinogen and PAI-1 in a large population with different states of glucose tolerance. The Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS). Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999; 19:562-8.

109

40. Koenig W, Sund M, Frohlich M, Fisher HG, Lowel H Doring A, Hutchinson WL, Pepys MB. C-reactive protein, a sensitive marker of inflammation, predicts future risk of coronary heart disease in healthy middle-aged men. Circulation 1999; 99:237-42.

41. Pickup JC, Mattock MB, Chusney GD, Burt D. NIDDM as a disease of the innate immune system: association of acute-phase reactant and interleukin-6 with metabolic syndrome X. Diabetologia 1997; 40:1286-92.

42. Zavaroni J, Bonini L, Fantuzzi A, Dall`aglio E, Passeri M, Reaven GM. Hyperinsulinemia, obesity and syndrome X. J Intern Med 1994; 235:51.

43. Bjorntorp P, deJounge K, Sjostrom L, Sullivan L. The effect of physical training on insulin production in obesity. Metabolism 1970; 19:631-8.

44. Zierath JR, Wallberg-Henriksson H. Exercise training in obese diabetic patients. Special considerations. Sports Med 1992;14:171-89.

45. Saltin B, Henriksson J, Nygaard E, Andersen P, Jansson E. Fiber types and metabolic potentials of skeletal muscle in sedentary man and endurance runners. Ann NY Acad Sci 1977; 301:3-29.

46. DeFronzo RA. Pathogenesis of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus: a balanced overview. Diabetologia 1992; 35:389-97.

47. Beck Nielsen H, Hother.Nielsen O, Vaag A, Alford G. Pathogenesis of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus: the role of skeletal muscle glucose uptake and hepatic glucose production in the development of hyperglycaemia. A critical comment. Diabetologia 1994; 37:217-21.

48. Lillioja S, Mott DM, Spraul M, Ferraro R, Foley JE, Ravussin E, Knowler WC, Bennett PH, Bogardus C. Insulin resistance and insulin secretory dysfunction as precursors of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Prospective studies of Pima Indians. N Engl J Med 1993; 329: 1988-92.

49. Kahn SE. Regulation of beta-cell failure in the development and progression of type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:4047-58.

50. Laakso M, Edelman SV, Olefsky JM, Brechtel G, Wallace P, Baron AD. Kinetics of in vivo muscle insulin-mediated glucose uptake in human obesity. Diabetes 1990; 39:956-74.

51. White MF. The insulin signalling system and the IRS proteins. Diabetologia 1997; 40 (Suppl 2): S2-17.

52. Avruch J. Insulin signal transduction through protein kinase cascades. Mol Cell Biochem 1998; 192:31-48.

53. Griffin ME, Marcucci MJ, Cline GW, Bell K, Barucci N, Lee D, Goodyear LJ, Kraegen EW, White MF, Shulman GI. Free fatty acid-induced insulin resistance is associated with activation of protein kinase C theta and alterations in the insulin signaling cascade. Diabetes 1999; 48:1270-4.

54. Rebuffe-Scrive M, Olbe L, Bjorntorp P. Metabolism of adipose tissue in intraabdominal depots of non-obese men and women. Metabolism 1984; 38:453-8.

55. Bolinder J, Kager L, Ostman J, Arner P. Differences at the receptor and postreceptor levels between human omental and subcutaneous tissue in the action of insulin on lipolysis. Diabetes 1983;32:117-23.

56. Marin P, Andersson B, Ottosson M. The morphology and metabolism of intra-abdominal adipose tissue in men. Metabolism 1992; 41:1242-8.

57. Randle PJ, Garland PB, Hales CN, Newsholme EA. The glucose fatty-acid cycle: its role in insulin sensitivity and the metabolic disturbances of diabetes mellitus. Lancet 1963; 1:785-9.

58. Jensen MD, Haymond MW, Rizza RA, Crayer PE, Miles JM. Influence of body fat distribution on free fatty acid metabolism in obesity. J Clin Invest 1989; 83:1168-73.

59. Fagot-Campagna A, Balkau B, Simon D, Warner JM, Claude JR, Ducimetiere P, Eshwege E. High free acid concentration: an independent risk factor for hypertension in the Paris Prospective Study. Int J Epidemiol 1998; 27:808-13.

110

60. Roden M, Price TB, Perseghin G, Petersen KF, Rothman DL, Cline GW, Shulman GI. Mechanism of free fatty acid-induced resistance in humans. J Clin Invest 1996; 97:2859-65.

61. Dresner A, Laurent D, Marcucci M, Griffin ME, Dufour S, Cline GW, Slezak LA, Andersen DK, Hundal RS, Rothman DL, Petersen KF, Shulman GI. Effects of free acids on glucose transport and IRS-1-associated phosphatidylinositol 3-kinaze activity. J Clin Invest 1999; 103:253-9.

62. Boden G, Shulman GI. Free fatty acids in obesity and type 2 diabetes: defining their role in the development of insulin resistance and beta-cell dysfunction. Eur J Clin Invest 2002; 32 (Suppl 3):14-23.

63. Sako Y, Grill VE. A 48-hour lipid infusion in the rat time-dependently inhibits glucose-induced insulin secretion and B cell oxidation through a process likely coupled to fatty acid oxidation. Endocrinology 1990; 127:1580-9.

64. Unger RH. Lipotoxicity in the pathogenesis of obesity-dependent NIDDM. Genetic and clinical implications. Diabetes 1995; 44:863-70.

65. Kahn SE, Andrikopoulos S, Verchere CB. Islet amyloid: a long-recognized but underappreciated pathological feature of type 2 diabetes. Diabetes 1999; 48:241-53.

66. Boden G, Chen X, Rosner J, Barton M. Effects of 48-hour fat infusion on insulin secretion and glucose utilisation. Diabetes 1995; 44:1239-42.

67. Hotamisligil GS, Spiegelman BM. Tumor necrosis factor : a key component of the obesity-diabetes link. Diabetes 1994; 43:1271-8.

68. Greenberg AS, McDaniel ML. Identifying the links between obesity, insulin resistance and beta-cell function: potential role of adipocyte-derived cytokines in the pathogenesis of type 2 diabetes. Eur J Clin Invest 2002; 32 (Suppl 3):24-34.

69. Girard J. Is leptin the link between obesity and insulin resistance? Diabetes Metab 1997; 23:16-24.

70. Steppan CM, Bailey ST, Bhat S, Brown EJ, Banerjee RR, Wright CM, Patel HR, Ahima RS, Lazar MA. The hormone resistin links obesity to diabetes. Nature 2001; 409:307-12.

71. Weyer C, Funahashi T, Tanaka S, Hotta K, Matsuzawa Y, Pratley RE, Tataranni PA. Hypoadiponectinemia in obesity and type 2 diabetes: close association with insulin resistance and hyperinsulinemia. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:1930-5.

72. Mykkanen L, Haffner SM, Kuusisto J, Pyorala K, Hales CN, Laakso M. Serum proinsulin levels are disproportionately increased in eldery prediabetic subjects. Diabetologia 1995; 38:1176-82.

73. Kloppel G, Lohr M, Habich K, Oberholzer M, Heitz PU. Islet pathology and the pathogenesis of type 1 and type 2 diabetes mellitus revisited. Surv Synt Pathol Res 1985; 4:110-25.

74. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. UK prospective diabetes study 16. Overview of 6 years therapy of type 2 diabetes: a progressive disease. Diabetes 1995; 44:1249-58.

75. Laakso M. How good a marker is insulin level for insulin resistance? Am J Epidemiol 1993; 137:959-65.

76. DeFronzo RA, Tobin JD, Andres R. Glucose clamp technique, a method for quantifying insulin secretion and resistance. Am J Physiol 1979; 237:E214-E223.

77. Greenfield MS, Doberne L, Kraemer F, Tobey T, Raeven G. Assessment of insulin resistance with the insulin supression test and the euglycaemic clamp. Diabetes 1981; 30:387-92.

78. Bergman RN, Phillips LS, Cobelli C. Physiologic evaluation of factors controlling glucose tolerance in man.measurement of insulin sensitivity and beta-cell glucose sensitivity from the response to intravenous glucose. J Clin Invest 1981; 68:1456-67.

111

79. Bergman RN, Prager R, Volund A, Olefsky JM. Equivalence of the insulin sensitivity index in man derived by the minimal model method and the euglycemic glucose clamp. J Clin Invest 1987; 79:790-800.

80. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner RC. Homeostasis model assessment: insulin resistance and -cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia 1985; 28:412-9.

81. Holman RR, Turner RC. Maintance of basal plasma glucose and insulin concentration in maturity-onset diabetes. Diabetes 1979; 28: 227-30.

82. Holman RR, Turner RC. The basal plasma glucose: a simple relevant index of maturity onset diabetes. Clin Endocrinol 1980; 14:279-86.

83. DeFronzo RA. The triumvirate: -cell, muscle, liver. A collusion responsible for NIDDM. Diabetes 1988; 37:667-87.

84. Albareda M, Rodrigez-Esinosa J, Murugo M, deLeiva Acorcoy R. Assessment of insulin sensitivity and beta-cell function from measurements in the fasting state and during an oral glucose tolerance test. Diabetologia 2000; 43:1507-11.

85. Bonora E, Targher G, Alberiche M. Homeostasis model assessment closely mirrors the glucose clamp technique in the assessment of insulin sesitivity: studies in subjects with various degrees of glucose tolerance and insulin sensitivity. Diabetes Care 2000; 23:57-63.

86. Lerner RL, Porte DJ. Acute and steady-state insulin responses to glucose in nonobese diabetic subjects. J Clin Invest 1972; 51:1624-31.

87. Eaton RP, Allen RC, Schade DS, Erickson KM, Standefer J. Prehepatic insulin production in man: kinetic analysis using peripheral connecting peptide behavior. J Clin Endocrinol Metab 1980; 51:520-8.

88. Watanabe RM, Steil GM, Bergman RN. Critical evaluation of the combined model approach for estimation of prehepatic insulin secretion. Am J Physiol 1998; 274:E172-E183.

89. Hermans MP, Levy JC, Morris RJ, Turner RC. Comparison of tests of -cell function across a range of glucose tolerance from normal to diabetes. Diabetes 1999; 48:1779-86.

90. Dallman MF, Strack AM, Akana SF, Bradbury MJ, Hanson ES, Schribner KA, Smith M. Feast and famine: critical role of glucocorticoids with insulin in daily energy flow. Front Neuroendocrinol 1993; 14:303-47.

91. Andrews RC, Walker BR. Glucocorticoids and insulin resistance: old hormones, new targets. Clin Science 1999; 96:513-23.

92. Ling ZC, Khan A, Delauny F, Davani B, Ostenson CG, Gustafsson JA, Okret S, Landau BR, Efendic S. Increased glucocortidoid sensitivity in islet beta-cells: effects on glucose-6-phosphatase, glucose cycling and insulin release. Diabetologia 1998; 41:634-9.

93. Lambillotte C, Gilon P, Henquin JC. Direct glucocorticoid inhibition of insulin secretion: an in vitro study of dexamethasone effects in mouse islets. J Clin Invest 1997; 99:414-23.

94. Chavez M, Seeley RJ, Green PK, Wilkinson CW, Schwartz MW, Woods SC. Adrenalectomy increases sensitivity to central insulin. Physiol Behav 1997; 62:631-4.

95. Van Cauter E, Blackman JD, Roland D, Spire JP, Refetoff S, Polonsky S. Modulation of glucose regulation and insulin secretion by circadian rhytmicity and sleep. J Clin Invest 1991; 88:934-42.

96. Dinneen S, Alzaid A, Miles J, Rizza R. Metabolic effects of noctural rise in cortisol on carbohidrate metabolism in normal humans. J Clin Invest 1993; 92:2283-2290.

97. Coderre L, Vallega GA, Pilch PF, Chipkin SR. In vivo effects of dexamethasone and sucrose on glucose transport (GLUT-4) protein tissue distribution. Am J Physiol 1996; 271:E643-E648.

112

98. Rooneey DP, Neely RDG, Cullen C, Ennis CN, Sheridan B, Atkinson AB. The effect of cortisol on glucose/glucose-6-phosphatase cycle activity and insulin action. J Clin Endocrinol Metab 1994; 77:1180-3.

99. Rizza RA, Mandarino LJ, Gerich J.E. Cortisol-induced insulin resistance in man: impaired suppression of glucose production and stimulation of glucose utilisation due to a postreceptor defect of insulin action. J Clin Endocrinol Metab 1982; 54:131-8

100.Ekstrand A, Salaranta D, Ahonen J, Gronhagen-Riska C, Groop LC. Reversal of steroid-induced insulin resistance by a nicotinic-acid derivative in man. Metabolism 1992; 41:692-7.

101.Weinstein SP, Paquin T, Pritsker A, Haber RS. Glucocorticoid-induced insulin resistance: dexamethasone inhibits the activation of glucose transport in rat skeletal muscle by both insulin- and non-insulin-related stimuli. Diabetes 1995; 44:441-445.

102.Ong JM, Simsolo RB, Saffari B, Kern PA. The regulation of lipoprotein lipase gene expression by dexamethasone in isolated rat adipocytes. Endocrinology (Baltiomore) 1992; 130:2310-6.

103.Kennedy B, Elayan H, Ziegler MG. Glucocorticoid induction of epinephrine synthesizing enzyme in rat skeletal muscle and insulin resistance. J Clin Invest 1993; 92:303-7.

104.Vidal-Puig AJ, Considine RV, Jimenez-Linan M, Werman A, Pories WJ, Caro JF, Flier JS. Peroxisome proliferator-activated receptor gene expression in human tissues : Effects of obesity, weight loss, and regulation by insulin and glucocorticoids. J Clin. Invest. 1997; 99:2416-2422.

105.Miller WL, Tyrell JB. Adrenal cortex. In Felig P, Baxter JD, Frohman LA. Endocrinology and metabolism, 3rd ed, McGraw-Hill, New York, 1995, pp 555-712.

106.Arriza JL, Weinberger C Cerelli G. Cloning of human mineralocorticoid receptor complementary DNA; structural and functional kinship with the glucocorticoid receptor. Science 1987; 237:268-75.

107.Sheppard K, Funder JW. Mineralocorticoid specificity of renal type 1 receptors; in vivo binding studies. Am J Physiol 1987; 252:E224-E229.

108.Krozowski ZS, Funder JW. Renal mineralocorticoid receptors and hippocampal corticosterone-binding species have identical intrinsic steroid specificity. Proc Natl Acad Sci USA 1983; 80:6056-60.

109.Funder JW, Pearce PT, Smith R, Smith AI. Mineralocorticoid action: target tissue specificity is enzyme, not receptor mediated. Science 1988; 242:583-5.

110.Stewart PM, Valentino R, Wallace AM, Burt D, Shackleton CHL, Edwards CRW. Mineralocorticoid activity of liquorice: 11 -hydroxysteroid dehydrogenase deficiency comes of age. Lancet 1988; ii 986-9.

111.Stewart PM. 11 -hydroxysteroid dehydrogenase: implications for clinical medicine. Clin Endocrinol (Oxf) 1996; 44:493-9.

112.Low SC, Chapman KE, Edwards CRW, Wells T, Robinson ICAF, Seckl JR. Sexual dimorphism of hepatic 11 -hydroxysteroid dehydrogenase in the rat: the role of growth hormone patterns. J Endocrinol 1994; 143:541-8.

113.Walker BR, Connacher AA, Lindsay RM, Webb DJ, Edwards CRW. Carbenoxolone increases hepatic insulin sensitivity in man: a novel role for 11-oxosteroid reductase in enhancing glucocorticoid receptor activation. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80:3155-9.

114.Stewart PM. "The fat lady signs", but what is she telling us? Clin Endocrinol (Oxf) 1998; 48:9-10.

115.Bujalska I, Kumar S, Stewart PM. Does central obesity reflect «Cushing`s disease of the omentum? Lancet 1997; 349:1210-3.

116.Andrew R, Phillips DW, Walker BR. Obesity and gender influence cortisol secretion and metabolism in man. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:1806-10.

113

117.Rosmond R, Dallman MF, Bjorntorp P. Stress-related cortisol secretion in men: relationships with abdominal obesity and endocrine, metabolic and hemodynamic abnormalities. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 1853-9.

118.Duclos M, Gatta B, Corcuff JB, Rashedi M, Perhourdq F, Roger P. Fat distribution in obese women is associated with subtle alterations of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis activity and sensitivity to glucocorticoids. Clin Endocrinol 2001; 55:447-54.

119.Cameron OC, Kronfol Z, Greden JF, Carroll BJ. Hypothalamic-pituitary-adrenocortical activity in patients with diabetes mellitus. Arch Gen Psychiatry 1984; 41:1090-5.

120.Hudson JI, Hudson MS, Rotschils AJ, Vignati L, Schatzberg AF, Melby JC. Abnormal results of desamethasone supression tests in nondepressed patients with diabetes mellitus. Arch Gen Psychiatry 1984; 41:1086-9.

121.Walker BR, Best R, Shackleton CHL, Padfield PL, Edwards CRW. Increased vasoconstrictor sensitivity to glucocorticoids in essential hypertension. Hypertension 1996; 27:190-6.

122.Walker BR, Phillips DI, Noon JP, Panarelli M, Andrew R, Edwards HV, Holton DW, Seckl JR, Webb DJ. Watt GC. Increased glucocorticoid activity in men with cardiovascular risk factors. Hypertension 1998; 31:891-5.

123.Lindsay RS, Lindsay RM, Waddell BJ, Seckl JR. Prenatal glucocorticoid exposure leads to offspring hyperglycaemia in the rat: studies with the 11 -hydroxysteroid dehydrogenase inhibitor carbenoxolone. Diabetologia 1996; 39:1299-305.

124.Nyirenda MJ, Lindsay RS, Kenyon CJ, Burchell A, Seckl JR. Glucocorticoid exposure in late gestation permanently programs rat hepatic phophoenolpyruvate carboxykinase and glucocorticoid receptor expression and causes glucose intolerance in adult offspring. J Clin Invest 1998; 101:2174-81.

125.Levitt NS, Holmes MC, Lindsay RS, Seckl JR. Dexamethasone in the last week of pregnancy attenuates hippocampal glucocorticoid receptor gene expression and elevates blood pressure in the adults offspring in the rat. Neuroendocrinology 1996; 64:412-8.

126.Weaver JU, Hitman GA, Kopelman PG. An association between a Bcl restriction fragment length polymorphism of the glucocorticoid receptor locus and hyperinsulinemia in obese women J Mol Endocrinol 1992; 9: 295-300.

127.Buemann B, Vohl MC, Chagnon M, Chagnon YC, Gagnon J, Perusse I, Dionne F, Despres JP, Tremblay A., Nadeau A, Bouchard C. Abdominal sceral fat is associated with a Bcl 1 restriction fragment length polymorphism at the glucocorticoid recetor gene locus. Obes Res 1997; 5:186-92.

128.Rosmond R, Chagnon YC, Holm G, Chagnon M, Perusse L, Lindell K, Carlsson B, Bouchard C, Bjorntorp P. A glucocorticoid receptor gene marker is associated with abdominal obesity, leptin, and dysregulation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis. Obes Res 2000; 8:211-8.

129.Rosmond R, Chagnon M, Bouchard C, Bjorntorp P. A polymorphism in the regulatory region of the corticotropin-releasing hormone gene in relation to cortisol secretion, obesity, and gene-gene interaction. Metabolism 2001; 50:1059-62.

130.Bjorntorp P, Rosmond R. The metabolic syndrome – a neuroendocrine disorder? Br J Nutr 2000; 83: (suppl 1): S49-57.

131.Zhang Y, Proenca R, Maffei M, Barone M, Leopold L, Friedman JM. Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue. Nature 1994; 372:425-32.

132.Cohen B, Novick D, Rubinstein M. Modulation of insulin activities by leptin. Science 1996; 274:1185-8.

133.Faloia E, Camilloni MA, Giachetii G, Mantero F. Adipose tissue as an endocrine organ? A review of some recent dana. Eat Weight Disord 2000; 5:116-23.

114

134.Licinio J, Mantzoros C, Negrao AB, Cizza G, Wong ML, Bongiorno PB, Chrousos GP, Karp B, Allen C, Flier JS, Gold PW. Human leptin levels are pulsatile and inversely related to pituitary-adrenal function. Nat Med 1997; 3: 575-9.

135.Lewis DA, Sherman BM. Oxytocin does not influence adrenocorticotropin secretion in man. J Clin Endocrinol Metab 1985; 60:53-6.

136.Vizner B, Sekso M. Hipotalamus i adenohipofiza. U Vrhovac B, Bakran I, Granić M, Jakšić B, Labar B, Vucelić B. Interna medicina, 2. izd., Naprijed, Zagreb, 1997, pp 1317-33.

137.Parker LN, Levin ER, Lifrak ET. Evidence for adrenocortical adaptation to severe illness. J Clin Endocrinol Metab 1985; 60:947-52.

138.Zobel AW, Yassouridis A, Frieboes RM, Holsboer F. Prediction of medium-term outcome by cortisol response to the combined dexamethasone-CRH test in patients with remitted depression. Am J Psychiatry 1999; 156:949-51.

139.Hotta M, Shibasaki T, Masuda A, Imaki T, Demura H, Ling N, Shizume K. The response of plasma adrenocorticotropin and cortisol to corticotropin-releasing hormone (CRH) and cerebrospinal fluid immunoreactive CRH in anorexia nervosa patients. J Clin Endocrinol Metab 1986, 62:319-24.

140.Azziz R. Reproductive endocrinological alterations in female asymptomatic obesity. Fertil Steril 1989; 52:703-25.

141.Strain GW, Zumoff B, Strain JJ, Levin J, Fukushima DK. Cortisol production in obesity. Metabolism 1980; 29:980-5.

142.Strain GW, Zumoff B, Kream K, Strain JJ, Levin J, Fukoshima D. Sex difference in the influence of obesity on the 24 hr mean plasma concentration of cortisol. Metabolism 1982; 31:209-12.

143.Schteingardt DE, Gregerman RI, Conn JW. A comparison of the characteristics of increased adrenocortical function in obesity and in Cushing´s syndrome. Metabolism 1963; 12:484-97.

144.Glass AR, Burman KD, Dahms WT, Boehm TM. Endocrine function in human obesity. Metabolism 1981; 30:89-104.

145.Pasquali R, Vicenati V. Activity of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in different obesity phenotypes. Int J Obes 2000; 24 (Suppl 2):S47-S49.

146.Pasquali R, Biscotti M, Spinucci G, Vicennati V, Genazzani AD, Sgarbi L, Casimirri F. Pulsatile rhytm of ACTH and cortisol in premenopausal women: effects of obesity and body fat distribution. Clin Endocrinol (Oxf) 1998; 48: 603-12.

147.Bestetti GE, Abramo F, Guillaume-Gentil C, Rohner-Jeanrenaund F, Jeanrenaud B, Rossi GL. Changes in the hypothalamo-pituitary-adrenal axis of genetically obese fa/fa rats: a structural, immunocytochemical, and morphometrical study. Endocrinology 1990; 126: 1880-7.

148.Schwartz MW, Seeley RJ, Campfield LA, Burn P, Baskin DG. Identification of targets of leptin action in rat hypothalamus. J Clin Invest 1996; 98: 1101-6.

149.Korbonits M, Trainer PJ, Nelson ML, Howse I, Kopelman PG, Besser GM, Grossman AB, Svec F., Diferential stimulation of cortisol and dehydroepiandrosterone levels by food in obese and normal subjects: relation to body fat distribution. Clin Endocrinol (Oxf) 1996; 45:699.

150.Fernandez-Real JM. Ricart W. Casamitjana R. Lower cortisol levels after oral glucose in subjects with insulin resistance and abdominal obestiy. Clin Endocrinol (Oxf)1997; 47:583-8.

151.Moyer AE, Rodin J, Grilo CM, Cummings N, Larson LM, Rebuffe-Scrive M. Stess-induced cortisol response and fat distribution in women. Obes Res 1994; 2: 255-261.

152.Weaver JU, Kopelman PG, McLoughlin L, Forsling MI, Grossman A. Hyperactivity of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in obesity: a study of ACTH, AVP, -lipotropin and cortisol responses to insulin-induced hypoglycemia. Clin Endocrinol (Oxf) 1993; 39: 45-51.

115

153.Pasquali R, Anconetani B, Chattat R, Biscotti M, Spinucci G, Casimirri F, Vicennati V, Carcello A, Morselli-Labate AM. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis activity and its relationship to the autonomic nervous system in women with visceral and subcutaneous obesity: effects of the corticotropin-releasing factor/arginine-vasopressin test and of stress. Metabolism 1996; 45: 351-6.

154.Pasquali R, Gagliardi L, Vicennati V, Gambineri A, Colitta D, Casimiri F. ACTH and cortisol response to combined corticotropin releasing hormone-arginine vasopressin stimulation in obese males and its relationship to body weight, fat distribution and parameters of the metabolic syndrome. Int J Obes Rel Metabol Disord 1999; 23: 419-24.

155.Vicennati V, Pasquali R. Abnormalities of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in nondepressed women with abdominal obesity and relations with insulin resistance: evidence for a central and a peripheral alteration. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 4093-98.

156.Hautanen A, Sarna S, Pelkonen R, Adlercretz H. Serum sex hormone-binding globulin, cardiovascular risk factors, and adrenal cortisol response to dexamethasone and corticotropin. Metabolism, 1993; 42: 870-874.

157.Ammari F, Issa BG, Millward E, Scanion MF. A comparison between short ACTH and insulin stress tests for assessing hypothalamo-pituitary-adrenal function. Clin Endocrinol (Oxf) 1996; 44:473-6.

158.Abdu TA, Elhadd TA, Neary R, Clayton RN. Comparison of the low dose short synactehen test (1microg ), the conventional dose short synacthen test (250 microg), and the insulin tolerance test for assessment of the hypothalamo-pituitary-adrenal axis in patients with pituitary disease. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 838-43.

159.Katz JR, Taylor NF, Goodrick S, Perry L, Yudkin JS, Coppack SW. Central obesity, depression and the hypothalamo-pituitary-adrenal axis in men and postmenopausal women. Int J Obes 2000; 24: 246-51.

160.Ljung T, Andersson B, Bengtsson BA, Bjorntorp P, Marin P. Inhibition of cortisol secretion by dexamethasone in relation to body fat distribution – a dose-response study. Obes Res 1996; 4: 277-282.

161.Bjorntorp P, Holm G, Rosmond R. Hypothalamic arousal, insulin resistance and type 2 diabetes mellitus. Diab Med 1999; 16: 373-83.

162.Ljung T, Hom G, Friber P, Anderson B, Bengtsson BA, Svensson J, Dallman M, McEwen B, Bjorntorp P. The activity of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis and the sympathetic nervous system in relation to waist/hip circumference ratio in men. Obes Res 2000; 8: 487-95.

163.Folkow B. Stress, hypothalamic function and neuroendocrine consequences. Acta Med Scand 1989; Suppl 723: 61-9.

164.Henry JP, Grim CE. Psychosocial mechanisms of primary hypertension. J Hypertens 1990, 8:783-793.

165.Pasquali R, Vicennati V, Calzoni F, Gnudi U, Gambineri A, Ceroni L, Cortelli P, Menozzi R, Sinisi R, DelRio G. 2-adrenoreceptor regulation of the hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis in obesity. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 52: 413-421.

166.Shively CA, Laber-Laird K, Anton RF. Behavior and physiology of social stress and depression in female Cynomolgus monkeys. Biol Psychiatry 1997; 41: 871-82.

167.Duclos M, Corcuff JB, Etcheverry N, Rashedi M, Tabarin A, Roger P. Abdominal obesity increase overnight cortisol excretion. J Endocrinol Invest 1999; 22:465-71.

168.Rebuffe-Scrive M, Bronnegard M, Nilsson A, Veldh J, Gustafsson JA, Bjorntorp P. Steroid hormone receptors in human adipose tissues. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71: 1215-19.

169.Stewart PM, Boulton A, Kumar S, Clark PMS, Shackleton CHL. Cortisol metabolism in human obesity: impaired cortisone cortisol conversion in subjects with central adiposity. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 1022-7.

116

170.Hüther KJ, Scholz HR. The plasma concentrations and rate of plasma clearance and plasma production of cortisol and corticosterone in healthy persons and in subjects with asymptomatic and clinical diabetes mellitus. Horm Metab Res 1969; 1:253.

171.Matsui N, Plager JE. Rate of blood glucose fall as a determinant factor in insulin induced adrenocortical stimulation. Endocrinology 1966; 78:737-44.

172.McArtur JW, Randell MD, Sprague G, Mason HL. The urinary excretion of corticosteroids in diabetic acidosis. J Clin Endocrinol 1950; 10:307.

173.Wallach S, Engsert E, Brown H. Adrenocortical function in diabetic acidosis. Metabolism 1957; 6:107.

174.Lentle BC, Thomas JP. Adrenal function and the complications of diabetes mellitus, Lancet 1964; ii:544-9.

175.Cameron OG, Thomas B, Tiongco D, Hariharan M, Greden JF. Hypercortisolism in diabetes mellitus. Diabetes Care 1987; 10:662-3.

176.Roy M, Colier B, Roy A. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis dysregulation among diabetic outpatients. Psychiatry Res 1990, 31:31-37.

177.Wurzburger MI, Prelevic GM, Sonksen PH, Peric LA, Till S, Morris RW. The effects of improved blood glucose on growth hormone and cortisol secretion in insulin-dependent diabetes mellitus. Clin Endocrinol (Oxf) 1990; 32: 787-97.

178.Dacou-Voutetakis C, Peppa-Patrikiou M, Dracopoulou M. Urinary free cortisol and its nyctohemeral variation in adolescents and young adults with IDDM: relation to endothelin 1 and indices of diabetic angiopathy. J Pediatr Endocrinol 1998; 11:437-445.

179.Scribner KA, Walker CD, Cascio CS, Dallman MF. Chronic streptozotocin diabetes in rats facilitates the acute stress response without altering pituitary or adrenal responsiveness to secretagogues. Endocrinology 1991; 129: 99-108.

180.Roy M, Colier B, Roy A. Dysregulation of the hypothalamo-pituitary-adrenal axis and duration of diabetes. J Diabet Complications 1991; 5: 218-220.

181.Kaye TB, Rubin RA, Goldfine AB, Rajamani K, Kinsley BT, Visher UM, Simonson DC. Effect of glycemic control on the overnight dexamethasone suppression test in patients with diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 1992; 74: 640-4.

182.Szafarczyk A, Guillame V, Conte-Devolx B, Alonso G, Malaval F, Pares-Herbute N, Oliver C, Assenmacher I. Central catecholaminergic system stimulates secretion of CRH at different sites. Am J Physiol 1988; 225:E463-E468.

183.Jialal I, Joubert SM. Cortisol, glucagon and growth hormone responses to oral glucose in non-insulin-dependent diabetes in the young. S Afr Med J 1982; 62:549-52.

184.Lee ZSK, Chan JCN, Yeung VTF, Chow CC, Lau MSW, Ko GTC, Li JKY, Cockram CS, Critchley JAJH. Plasma insulin, growth hormone, cortisol, and central obesity among young chinese type 2 diabetic patients. Diabetes Care 1999; 22: 1450-7.

185.Vermes I, Steinmetz E, Schoorl J, Van der Veen EA, Tilders FJH. Increased plasma levels of immunoreactive -endorphin and corticotropin in non-insulin-dependent diabetes. Lancet 1985; 725-6.

186.Homma M, Tanaka A, Hino K, Takamura H, Hirano T, Oka K, Kanazawa M, Miwa T, Notoya Y, Niitsuma T, Hayashi T. Assessing systemic llbeta-hydroxysteroid dehydrogenase with serum cortisone/cortisol ratios in healthy subjects and patients with diabetes mellitus and chronic renal failure. Metabolism 2001; 50: 801-4.

187.Buffington CK, Givens JR, Kitabchi AE. Enhanced adrenocortical activity as a contributing factor to diabetes in hyperadrogenic women. Metabolism 1994; 43: 584-590.

188.Yamaguchi Y, Tanaka SI, Yamakawa T, Kimuri M, Ukawa K, Yamada YY, Ishihara M, Sekihara H. Reduced serum dehydroepiandrosterone levels in diabetic patients with hyperinsulinaemia. Clin Endocrinol (Oxf) 1998 49: 377-83.

189.WHO Study group: Diabetes mellitus. WHO Tech Rep Ser No 727: 1985.

117

190.Putignano P, Dubini A, Toja P, Invitti C, Bonfanti S, Redaelli G, Zappulli D, Cavagnini F. Salivary cortisol measurement in normal-weight, obese and anorectic women: comparison with plasma cortisol. Eur J Endocrinol 2001; 145: 165-71.

191.Haffner SM, Gonzales C, Mietinen H, Kennedy E, Stern MP. A prospective analysis of the HOMA model. The Mexico City Diabetes Study. Diabetes Care 1996; 19:1138-41.

192.Rebuffe-Scrive M, Krotkiewski M, Elfverson J, Bjorntorp P. Muscle and adipose tissue morphology and metabolism in Cushing's syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71: 1215-19.

193.Nosadini R, DelPrato S, Tiengo A, Muggeo M, Opocher G, Mantero F, Duner E, Marescotti C, Mollo F, Belloni F. Insulin resistance in Cushing's syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57: 529-36.

194.Chalew S, Nagel J, Shore S. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis in obesity. Obes Res 1995; 3: 371-82.

195.Vermes I, Beishulzen A, Hampsink R, Haanen C. Disociation of plasma adrenocorticotropin and cortisol levels in critically ill patients: Posible role of endothelin and atrial natriuretic hormone. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 1238-42.

196.Sekso M, Čabrijan T. Dijagnostički testovi. U Vrhovac B, Bakran I, Granić M, Jakšić B, Labar B, Vucelić B. Interna medicina, 2. izd., Naprijed, Zagreb, 1997, str. 1298-1317.

197.Leibowitz G, Tsur A, Chayen SD, Salameh M, Raz I, Cerasi E, Gross DJ. Pre-clinical Cushing's syndrome: an unexpected frequent cause of poor glycaemic control in obese diabetic patients. Clin Endocrinol (Oxf)1996; 44: 717-22.

198.Contreras LN, Cardoso E, Lozano MP. Pozzo J, Pagano P. Claus-Hermberg H. Detection of preclinical Cushing's syndrome in overweight type 2 diabetic patients. Medicina 2000; 60: 326-30.

199.Hoffstedt J, Wahrenberg H, Thorne A, Lonnqvist F. The metabolic syndrome is related to 3-adrenoreceptor sensitivity in visceral adipose tissue. Diabetologia 1996; 39:838-44.

200.Benthem L, Keizer K, Wiegman CH, De Boer SF, Strubbe JH, Steffens AB, Kuipers F, Scheurink AJW. Excess portal venous long-chain fatty acids induce syndrome X via HPA axis and sympathetic activation. Am J Physiol Endocrinol Metab 2000; 279: E1286-E1293.

201.Peiris AN, Mueller Ra, Smith GA, Sturve MF, Kissebah AH. Splanchnic insulin metabolism in obesity: influence of body fat distribution. J Clin Invest 1986; 78: 1648-57.

202.Banerji MA, Buckley MC, Chaiken RI, Gordon D, Lebovitz HH, Kral JG. Liver fat, serum triglycerides and visceral adipose tissue in insulin-sensitive and insulin-resistant black men with NIDDDM. Int J Obes Relat Metab Disord 1995; 19: 846-850.

203.Goto T, Oumua T, Takebe K, Kral JG. The influence of fatty liver on insulin clearance and insulin resistance in non-diabetic Japanese subjects. Int J Obes Relat Disord 1995; 19: 841-845.

204.Plotsky PM, Cunnigham ET, Widmaier EP. Catecholaminergic modulation of corticotropin-releasing factor and adrenocortoctropin secretion. Endocrinol Rev 1989; 10:437-58.

205.Guillame-Gentil C, Rohnoer-Janrenaud R, Abramo F, Bestetti GE, Rossi GL, Jeanrenaud B. Abnormal regulation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in the genetically obese fa/fa rat. Endocrinology 1990; 126: 1873-9.

206.Al-Damluji S, Rees LH. Effects of catecholamines on secretion of adrenocorticotrophic hormone (ACTH) in man. J Clin Pathol 1993, 40: 1098-1107.

207.Rask E, Olsson T, Soderberg S, Andrew R, Livingstone D, Johnson O, Walker BR. Tissue-specific dysregulation of cortisol metabolism in human obesity. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 1418-21.

118

208.Wilding J, Widdowson P, Williams G. Neurobiology. Br Med Bull 1997; 53: 286-306.209.Livingstone DEW, Jones GC, Smith K, Andrew R, Kenyon CJ, Walker BR.

Understanding the role of glucocorticoids in obesity: tissue specific alteration of corticosterone metabolism in obese Zucker rats. Endocrinology 2000; 141: 560-3.

210.Porksen N. The in vivo regulation of pulsatile insulin secretion. diabetologia 2002; 45:21-35.

119

10. ŽIVOTOPIS

Rođena sam u Osijeku, 01. ožujka 1961. godine, gdje sam završila osnovnu i srednju

školu, CUO "Braća Ribar", matematičko-informatički smjer. 1979. godine upisala

sam Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu, Studij u Osijeku, te ga u roku

završila 1984. godine odličnim uspjehom. Stručni ispit sam položila 1986. godine, a

školske godine 1992/93 upisala sam poslijediplomski studij iz opće medicine i uz

odslušanu nastavu položila sve propisane ispite.

25. lipnja 1996. godine obranila sam magistarski rad pod naslovom “Utjecaj tipa

pretilosti i inzulinemije tijekom OGTT-a na razinu androgena i globulina koji veže

spolne hormone u žena fertilne dobi”. Od 1993 godine sam djelatnica Kliničke

bolnice Osijek, Klinike za unutarnje bolesti. Specijalistički ispit iz interne medicine

položila sam 1997. godine, te radim na Kliničkom odjelu za dijabetes,

endokrinologiju i bolesti metabolizma.

Još kao student počela sam se baviti znanstvenim radom. U suradnji s prof. dr. sc. A.

Ivandićem objavila sam niz stručnih i znanstvenih radova, od kojih su 11 indeksirani,

a 5 u Current Content-u.

Od 01. veljače 1998. g. izabrana sam u suradničko zvanje asistent u kumulativnom

radnom odnosu u Katedri za internu medicinu, za predmet Interna medicina, za

potrebe nastave Područnog studija medicine u Osijeku, koji je 01. studenog 1998.

godine postao Medicinski fakultet Osijek.

Fakultetsko vijeće Medicinskog fakulteta prihvatilo je prijavu teme za ovu doktorsku

disertaciju na sjednici dana 28. rujna 2000. godine.

120