insuficienta mitrala

INSUFICIENTA MITRALĂINSUFICIENTA MITRALĂINSUFICIENTA MITRALĂ

DEFINITIE

• Inchiderea inadecvata a cuspelor VM in sistola, ceea

ce permite refluarea/regurgitarea sangelui VS�AS,

rezultand suprasolicitare de volum a VS

�Acuta (instalata brusc)

�Cronica (instalata progresiv)

ETIOPATOGENIE• Clasificare patogenica:

� Una sau mai multe componente ale aparatului valvular mitral:

Componenta Cauza

Cuspe Ulceratii/perforatii - EIRuptura – spontan, traumatic, valvuloplastie, chirurgical, EIDeformare, retractie, scurtare – RAADegenerescenta mixomatoasa - PVM

Inel mitral Calcificare – batrani, femei, HTA, DZ, SAo valvulara (posterior, miscare restrictiva VMP)

Dilatare – prin dilatare VS (BCI, IAo, CMD)(diminua cu reducerea IM daca prin tratament scade VS)

Cordaje tendinoase Rupturi – EI, PVM, spontan, traumatic, RAA, IMADegenerescenta mixomatoasa - PVMRetractare, scurtare - RAA

Pilieri congenitalBCI-cicatriceal (retractie, fibroza)/ruptura (IMA)/disfunctie

contractila ischemicaScurtare relativa – dilatarea VS

ETIOPATOGENIE• Clasificare etiologica:

� IM cronica:

� IM acuta:

�EI, traumatisme toracice sau chirurgicale/interventionale

� IMA, disfunctii de proteze VM

Grup Cauza

Inflamatorii RAA (rar), LES, sclerodermie

Degenerative PVM, calcificare inel mitral

Infectioase EI

Structurale congenitale Cleft, VM in parasuta

Structurale dobandite Dilatare de VS, rupturi, retractie de pilier

Functionale CMHO, FiA, disociatii AV, disfunctia ischemica de pilier

INSUFICIENTA MITRALA CRONICA

FIZIOPATOLOGIE SI HEMODINAMICA• Golirea VS:

� Doua cai paralele anatomic si functional – VAo si VM – in acelasi plan

� Peste 50% din sangele regurgitat ajunge in AS inainte de deschiderea Ao, deci

debitul sistolic scade proportional cu marimea regurgitarii.

• Factori care influenteaza marimea regurgitarii mitrale:

� Natura OM

� Complianta AS

� RVP

� OM elastic (CMD, ischemica, HTA, PVM)

-volumul regurgitant depinde de volumul VS, influentate de marimea OM (reciproc)

o -cresterea RVP, deprimarea VS, cresterea intoarcerii venoase � cresc VS, dilata

inelul M, cresc OM si regurgitarea

o -Tratament: I-poz, vasodilatatoare, diuretice � scad VS, scad OM si regurgitarea

(+ scade intensitatea si durata suflului, scad PAS si PCP, cresc debitul VS,

ameliorare dispnee si capacitate de effort)

� OM rigid (RAA, cleft, calcificare inel)

-marimea regurgitarii depinde de complianta AS si RVP

FIZIOPATOLOGIE SI HEMODINAMICA

• Consecinte hemodinamice:

� Suprasolicitare cronica de volum (diastolica) a VS

�Umplere crescuta (regurgitare + din AS)

�Dilatare VS cu HVS excentrica compensatorie

� Disfunctie sistolica ce apare in timp:

�Golire scazuta cu crestere VTS (rezidual)

�VTS – bun indicator de prognostic si indicatie chirurgicala:

o VTS < 30 ml/m² – protezarea VM are mortalitate mica si ameliorare

importanta simptome

o VTS > 90 ml/m² – protezarea VM are mortalitate mare cu ameliorare

nesemnificativa a simptomelor

o VTS 30-90 ml/m² – protezarea VM are mortalitate mica dar cu ameliorare

putin semnificativa a simptomelor

FIZIOPATOLOGIE SI HEMODINAMICA

� Debitul anterograd este redus � oboseala musculara la efort

� Debitul retrograd depinde de marimea si complianta AS:

�AS normal si cu complianta scazuta (IM acuta)

oCreste important PAS cu risc EPA

�AS dilatat si compliant (IM cronica)

oHTP modesta

oFrecvent FiA

• IM cronica compensata:

�Debitul sistolic si FE – supranormale

�Normalizarea lor indica prabusirea functiei contractile a VS

CRITERII DE EVALUARE A SEVERITATII -

CLINICE• Simptome:

� Natura si severitatea depind de marimea regurgitarii, gradul HTP, etiologie

� RAA – apar tardiv

� Dispnee de diverse grade

� Oboseala musculara

• Semne fizice:

� Bataia varfului ampla, hiperdinamica, deplasata spre stg si in jos – IM majora cu

dilatare de VS (suprasolicitare de volum)

� Suflu holosistolic apexo-axilar – IM semnificativa

amplificarea sa telediastolica – IM majora

� Zg3 – IM semnificativa sau majora

� Uruitura protodiastolica (umplere VS rapida) – asociata cu Zg3, semnifica

regurgitare mare

� Dedublare normala Zg2 – IM majora (scurtare ejectie VS); accentuarea P2 – HTP

severa

� CDM – in IM pura – cuspe suple si inel mitral dilatat


PARACLINICE

• ECG:

� RS sau Fia; elemente de severitate:

�P mitral – IM severa

�HVS – semn al bolii de baza (HTA, CMD) sau IM semnificativa

�FiA – prin dilatarea AS/miocardita RAA, ischemie, CMD

• Rx:

� Dilatarea AS – caracteristica IM severe

� Cardiomegalia cu bombarea si alungirea arcului inferior stang – IM severa, dar

caracterizeaza mai mult gravitatea disfunctiei VS


PARACLINICE

• eco:

� ETT/ETE

� Precizarea etiologiei

� Consecintele regurgitarii:

� IM semnificativa – dilatarea AS, VS

�Dinamica – contractilitate – hiperkinezie�kinetica normala�hipokinezie

FE, FS – crescute (compensata)

- normale (disfunctie VS)

- scazute (ICS)

VTS

� Prezenta si cuantificarea regurgitarii – Doppler color

• Angiocardiografia nucleara:

� FE, VTS, debit de regurgitare (comparare debite sistolice VS si VD)


PARACLINICE

• Cateterism cardiac:

� Hemodinamica:

� Evidentiere si cuantificare regurgitare

I – AS opacifiat slab si incomplet, dupa cateva sistole

II – AS opacifiat complet, intensitate < VS, dupa cateva sistole

III – AS opacifiat complet, intensitate = VS, dupa cateva sistole

IV – AS opacifiat complet de la prima sistola, intensitate > VS

� Vol regurgitat

� Dilatare AS, VS; PTDVS; PCP

� Indicatii:

�> 40 ani sau angina sau factori de risc BCI>

�Multivalvulari

�Eco neclara

�Asociere boli pulmonare cronice

ISTORIE NATURALA SI PROGNOSTIC

• Variabila functie de cauza, marimea regurgitarii, gradul disfunctiei VS

• IM minora este asimptomatica multe decenii si doar o parte evolueaza spre regurgitare severa,

prin ruptura de cordaje (spontan, EI)

• Agravarea are loc mai precoce in forma RAA si sdr. Marfan

• IM majora – supravietuire 80% la 5 ani si 60% la 10 ani; la asocierea SM, scade la 67% si 30%

• IM severa tratata medical – supravietuire 45% la 5 ani

• Prognostic nefavorabil de supravietuire: VTSVS

• Complicatii:

� FiA si tromboembolism

� EI

� ICS si ICG

TRATAMENT MEDICAL

• Profilaxia secundara RAA (in forma RAA)

• Profilaxia EI

• Evitare eforturi fizice in raport cu clasa NYHA

• Diuretice – indicate: cardiomegalie, dispnee, ICG

• Digoxin – indicat: cardiomegalie, FEVS < 30%, dispnee, FiA

• Vasodilatatoare:

� Indicatii particulare in IM, compensata/disfunctie de VS/IC manifesta

� Rol patogenic (corectie anomalii hemodinamice) si de tratare a disfunctiei VS sau

al IC

� Mecanism:

�Reduc presarcina si postsarcina (RVP)

�creste debitul anterograd, scade volumul regurgitarii, scade volumul VS

�Scade OM

�Amelioreaza simptomele pe termen lung (luni, ani)

�Prelungeste durata vietii

TRATAMENT MEDICAL

� Tinta: ameliorare simptome si crestere capacitate de effort, fara a scade TAS < 100

mmHg si fara a creste FC > 100/min

� Anticalcice dihidropiridinice (nifedipin, felodipin, amlodipin)

Nifedipin cp 10 mg, 3x10-30 mg/zi

Nifedipin retard cp 20 mg, 2x1-2 cp/zi

Nifedipin (Adalat CR) cp 30 mg, 1-2 cp/zi

Felodipina cp 5/10 mg, 2x2,5-10 mg/zi

Amlodipina cp 5/10 mg, 2x2,5-10 mg/zi

� Hidralazina cp 25 mg, 3x25-50 mg/zi

� INHIBITORI ACE

� Sartani

� Nitrati asociati la oricare

� Betablocante

TRATAMENT MEDICAL

Inhibitor ACE Forma farmaceutica (mg) Posologie (mg/zi)

Captopril 12,5/25/50 3x6,25-25

Enalapril 2,5/5/10/20 2x5-10

Lisinopril 5/10/20 1x5-20

Quinapril 5/10 1-2x5-10

Perindopril 5/10 1x5-10

Fosinopril 10/20 1x10-20

Ramipril 1,25/2,5/5 1x1,25-10

Benazepril 5/10/20 1,2,5-20

Trandolapril 0,5/2 1x0,5-2

TRATAMENT MEDICAL• Sartani:

�Blocanti selectivi ai RAT1

� Indicatii:

�Intoleranta la inhibitorii ACE

�Exemple:

�Valsartan cp 80/160 mg 1-2x80 mg/zi

�Candesartan cp 8/16 mg 1-2x8-16 mg/zi

�Irbesartan cp 150-300 mg 1-2x150 mg/zi

TRATAMENT MEDICAL• Betablocante:

� Cardioselective si fara ASI

� Reducerea FC si limitarea cresterii sale la effort in RS sau FiA +/-digoxin

� Ameliorarea disfunctiei VS si a IC – mecanism:

� NYHA II-III; titrare lenta a dozei

� Bisoprolol cp 1,25/2,5/5 mg 2x1,25-5 mg/zi

�Metoprolol succinat cp 50/100 mg 1x50-100 mg/zi

�Carvedilol cp 6,25/12,5/25 mg 1-2x3,125-25 mg/zi Neselectiv+vasodilatator (si

alfablocant)

�Nebivolol cp 5 mg 5-10 mg/zi vasodilatator (NO)

Catecolamine Betablocante

Activare neuroumorala Ameliorare status neuroumoral

Tahicardie, scurtarea diastolei, vasoconstrictie periferica

Stimulare beta1adrenergica

“down-regulation” R “up-regulation” R

Crestere MVO2 Scadere MVO2

Aritmogen Antiaritmogen

TRATAMENT CHIRURGICAL

• Se adreseaza direct leziunii valvulare

• Indicatii:

� NYHA II-IV cu regurgitare majora, cu functie VS buna sau disfunctie VS

(cardiomegalie, FE < 50%, si VTS > 30 ml/m²)

• Clasa NYHA I cu regurgitare mica nu necesita interventie

• Clasa NYHA I cu regurgitare mare:

� Urmarire bianuala si operatie daca:

�FEVS <50%

�VTD > 50 ml/m²

�Cat mai curand dupa aparitia simptomelor

TRATAMENTUL CHIRURGICAL• Procedee:

� Reconstructia VM:

� Pentru valve pliabile, fara calcificari, fara rupturi sau perforatii, PVM

�Anuloplastie, sutura rupturilor de cuspe sau a cordajelor, reimplantare/scurtare de

cordaje sau neocordaje

� Protezare valvulara:

�Varstnici, RAA, calcificari, fibroza extensiva

• Predictori ai raspunsului la tratamentul chirurgical:

� Predictori de supravietuire postoperatorie:

� Prognostic negativ dupa protezarea valvulara:

�> 60 ani, NYHA IV, BCI, IC < 2l/min/m², PTDVS > 12 mmHg,

PAP medie > 20 mmHg, PTDVD > 6 mmHg, VTSVS > 100 ml/m²,

FEVS < 40%

�Mortalitate perioperatorie 2-7% (NYHA II-III) si 32% NYHA IV

� Predictori ai evolutiei/ameliorarii simptomelor:

�Durata cat mai scurta a simptomelor de IC (> 3 ani � ameliorare < 25%)

�Dilatare VS: DTDVS > 70 mm si DTSVS > 50 mm � predictor de persistenta a

simptomelor

� Performanta VS: FS < 30%, FE < 50%, PAP medie > 20 mmHg � predictor de

persistenta a simptomelor

TRATAMENT INTERVENTIONAL

• In dezvoltare

• Percutan: clipsuri de VM

INSUFICIENTA MITRALA ACUTA

DEFINITIE SI ETIOLOGIE

• Definitie:

�Regurgitare mitrala brusc instalata sau subit agravata, prin

deteriorarea anatomica brutala a aparatului mitral normal sau

patologic

• Etiologie:

�EI

� IMA

�Traumatism accidental, chirurgical, valvuloplastie cu balon

�Ruptura spontana in PVM

�Disfunctie proteza valvulara mitrala

PARTICULARITATI CLINICE SI

HEMODINAMICE

• Clinic:

� Debut brusc cu agravare rapida

� EPA cu semne de debit cardiac scazut/soc cardiogen

-hipotensiune, tahicardie, vasoconstrictie cu paloare, tegumente reci si marmorate,

oligurie

� Gravitatea tabloului clinic in contrast cu semne acustice modeste

-suflu sistolic de intensitate redusa, iradiere anterioara (VMP)/posterioara (VMA)

- galop V/A/de sumatie, accentuare P2

• Profil hemodinamic:

� Crestere importanta PCP (AS cu dimensiuni si complianta scazute)

� Crestere importanta PTDVS si scaderea importanta a DC (suprasolicitare acuta de

volum a VS)

PARTICULARITATI PARACLINICE

• Ecg:

� Normala/ischemie sau IMA

• Rx:

� Cord normal sau cardiomegalie + staza pulmonara/EPA

• Eco:

� Cavitati stangi de dimensiuni normale, VS hiperkinetic

� Doppler – IM

� Cauza IM (rupturi de cordaje/pilieri, VM flail, vegetatii)

• Coronarografie

• Prognostic:

� Evolutie severa si rapid fatala in absenta tratamentului chirurgical

TRATAMENT

• Stabilizare hemodinamica si corectie chirurgicala:

� Vasodilataoare – scop: scadere regurgitare, PCP si favorizarea ejectiei VS

�NTG piv 30-70 µg/min sau NPNa piv 10-100 µg/min

� Inotrop pozitivi – scop: cresterea debitului sistolic si a DC

�Dopamina 2-12 µg/kg/min si/sau Dobutamina 2-15 µg/kg/min

� Contrapulsatie aortica cu balon

� Corectie chirurgicala de urgenta

-exceptie: EI/IMA (la 4-6 s) daca s-a reusit stabilizarea hemodinamica

PROLAPSUL DE VALVA MITRALA

GENERALITATI

• Definitie ecografica:

�Deplasarea posterioara si superioara a cuspelor VM cu > 3 mm in

sistola fata de planul inelului mitral, si cu punct de coaptare in planul

inelului mitral sau in AS

• Prevalenta ecografica 6,5 %

• Mai frecvent femei (7/3), tineri (20-40 ani)

SPECTRUL CLINIC SI PARACLINIC

• PVM varianta de normal:

� Mai frecvent femei tinere, longiline, slabe

� Asimptomatice sau anxietate, atacuri de panica, dureri toracice necaracteristice,

palpitatii, frecvent coexista spasmofilia

� Clic mezotelesistolic +/- suflu mezotelesistolic

• PVM patologic:

� Degenerescenta mixomatoasa a VM

� Mai frecvent barbati, > 50 ani, obezi

� Clic mezotelesistolic si suflu mezotelesistolic – caracter dinamic

� Eco: cuspe groase (> 5 mm), redundante si prolaps amplu (> 5 mm), frecvent IM

importanta

� Complicatii:

�AIT/AVC (microagregate plachetare)

� IM majora cu ICS

�EI

�Aritmii (SV sau V)

�Moarte subita

TRATAMENT

• PVM varianta de normal:

� Doar la simptomele nespecifice

�Psihoterapie

�Sedative Alprazolam 0,25 mgx2/zi

�Aspacardin 1-2 cpx3/zi

�Betablocante Bisoprolol 5-10 mg/zi

Metoprolol 50-100 mg/zi

• PVM patologic:

� Prevenirea EI – indicatii: suflu sau VM redundanta si IM Doppler

� Prevenirea AIT – ASA 75-100 mg/zi

- Clopidogrel 75 mg/zi

� Tratamentul medicamentos al IM si a complicatiilor acesteia

� Reconstructia sau protezarea chirurgicala a VM (indicatiile IM)

insuficienta mitrala

Documents