insuficienta respiratorie.doc

7/27/2019 INSUFICIENTA RESPIRATORIE.doc

http://slidepdf.com/reader/full/insuficienta-respiratoriedoc 1/57

ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ

LUCRARE DE DIPLOMĂ

1



ÎNGRIJIREA

PACIENTULUI

CU

INSUFICIENTARESPIRATORIE

2



CUPRINS

MOTTO

MOTIVAŢIE

CAPITOLUL I

ANATOMIE DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE.

CAPITOLUL II

INSUFICIENTA RESPIRATORIE:

CAPITOLUL III

PREZENTAREA CAZURILOR DE INGRIJIREACAZ I

CAZ II

CAZ III

CAPITOLUL IV

FISE TEHNICE

BIBLIOGRAFIE

3



Motto

„Fiecare se interesează de tot ceea ce măreşte bogăţia şi confortul, dar

nimeni nu-şi dă seama cât de absolută este nevoia de a spori calitatea

structurală, funcţională şi mentală a fiecăruia dintre noi. Sănătatea

inteligenţei şi a sentimentelor afective, disciplina morală şi dezvoltarea

spirituală sunt tot atât de necesare ca şi sănătatea organică şi prevenirea

bolilor infecţioase.”

ALEXIS CAREL

4



MOTIVAŢIA

Motivul ce m-a determinat să aleg această boală pentru lucrarea dediplomă, este faptul că am întâmpinat acest caz medical în familie.

Am dorit să cunosc apoi fiecare aspect al acestei boli, să învăţ ce

înseamnă tratarea şi evitarea ei pentru a preveni şi vindeca alte

persoane diagnosticate.

5



CAPITOLUL I

NOŢIUNI DE ANATOMIE ŞI FIZIOLOGIE A APARATULUI

RESPIRATOR

Aparatul respirator cuprinde organele prin care se realizează respiraţia

pulmonară.

O parte din organele aparatului respirator indeplinesc şi alte funcţii decât

respiraţia:

- Fosele nazale servesc la respiraţie, dar şi pentru miros;

- Nazo-faringele sau rino-faringele lasă să treacă aerul spre plămâni,dar ventilează şi urechea media prin trompa Eustachio sau

faringotimpaniera.

- Orofaringele sau bucofaringele: la nivelul lui se încrucişează calea

respiratorie cu cea digestivă;

- Laringele este un organ respirator, dar şi un organ al fonaţiei.

Începând cu traheea, organele aparatului respirator au funcţii pur respiratorii.

Comportamentele aparatului respirator:

- Căi respiratorii superioare:

o Fose nazale;

o Căile nazale;o Faringe;

o Laringe;

o Trahee.

- Organele de schimb respirator, plămânii, cu arborele bronşic.

6



TRAHEEA

Traheea este segmentul aparatului respirator, care continuă laringele,

fiind situată înaintea esofagului, având forma unui conduct cilindric. Este

situată pe linia mediană a corpului şi se întinde de la extremitatea

inferioară a laringelui (C6) până la mediastin, unde în dreptul vertebrei a

4-a toracele (T4) unde se bifurcă în cele două bronhii principale sau

pulmonare.

Raporturile traheei:

Traheei i se descriu două porţiuni: cervala şi toracala.

Traheea cervicală vine în raport anterior cu glanda tiroidă, posterior cu

esofagul şi lateral cu pachetul vasculo-nervos al gâtului (artera carotidă

comună, vena jugulară externă, nervul vag) şi cu nervii recurenţi.

Traheea toracală vine î n raport anterior cu vasele mari de la baza inimii

şi timusul, posterior cu esofagul şi lateral cu pleura mediastinală dreaptă

şi stângă, vena cavă superioară, crosa venei azygos şi arcul aortei.

7



STRUCTURA ANATOMICĂ A TRAHEEI

Este formată dintr-o membrană fibro-muculo-elastică, ce conţine 15-20

inele cartilaginoase incomplete. În partea posterioară, arcurile

cartilaginoase lipsesc, iar membrana devine plată; ea vine în contact cu

esofagul. Musculatura traheei uneşte cele două capete ale arcurilor

cartilaginoase. Contracţia musculaturii micşorează diametrul traheei,

apropiind extremităţile arcurilor cartilaginoase.Mucoasa traheei este formată din corion, glande mixte şi epiteliu

pluristratificat, cilindrică.

La nivelul limitei inferioare (T4-T5), traheea se bifurcă în bronhiile

principale dreaptă şi stângă.

Vascularizaţia şi inerţia traheei

- Arteriala: prin ramuri din artera subclavie şi aorta toracală;

8



- Venele urmează arterele cu acelaşi nume;

- Limfatica este tributară ganglionilor:

- Traheali

- Traheo-bronşici- Inervaţie;

- Nervii – recurent; -vag

- Simpatica prin: nervii: - cervical; - toracal superior

BRONHIILE

Bronhiile principale, dreaptă şi stângă continuă căile respiratorii

inferioare de la bifurcaţia traheei până la plămâni. Bronhiile pulmonare

ajung la hilul pulmonar, prin care pătrund în plămâni, remificându-se şi

formând arborele bronşic.Bronhia principală dreaptă are un traiect mai vertical, este mai groasă

şi mai scurtă (2,5 cm).

Bronhia principală stângă are un traiect mai orizontal, este mai subţire

şi mai lungă (5 cm). Bronhiile principale fac parte din pediculul pulmonar.

Pediculul pulmonar cuprinde formaţiuni care intră şi ies din plămâni:

- Bronhia principală;

- Artera pulmonară;

9



- Venele pulmonare;

- Vasele şi nervii pulmonari.

Structura bronhiei principale este identică cu a traheei, inelele

cartilaginoase în număr de 9-12 fiind incomplete posterior. Ele pot ficomprimate de:

- Adenapatii traheo-bronşice dând tulburări de ventilaţei în teritoriul

respectiv =

- Tumori de vecinătate = atelectazie

Bronhiile principale constituie segmentul extrapulmonar al arborelui

bronşic. După pătrunderea în plămân, ele se ramifică, formândsegmentul intrapulmonar al arborelui bronşis.

PLAMÂNII

Plămânii reprezintă

organele în care serealizează schimbul

de gaze: O2 şi CO2.

Sunt în număr de

doi, drept şi stăng,

fiind aşezaţi în

cavitatea toracică,de o parte şi de alta

a mediastinului în

cele două pleurale.

Greutatea

plămânilor

reprezintă a 50-a

parte din greutatea

10



corpului, plămânul

drept fiind mai greu

decăt cel stăng..

Capacitatea plămânului, adică volumul de aer pe care îl conţine, este de

aproximativ 4500-5000 cmc.

Culoarea plămânului variază cu vârsta şi cu substanţele care sunt

inhibate, (la fumători şi la cei care lucrează în medii cu pulberi, au o

culoare cenuşiu-negricioasă; în timp ce la copii este roz).

Forma plămânilor este asemănătoare unui trunchi de con cu baza spre

diafragm.

Configuraţia externă

Plămânul: - drept este format din trei lobi: superior, mijlociu, inferior.

- stâng este format din doi lobi: superior şi inferior.

Lobii sunt delimitaţi de nişte şanţuri adânci = scizuri, în care pătrunde

pleura viscelară.

Fiecarui plămân i se descriu:

- Două feţe costală, în raport direct cu peretele toracic;

midiastinala, la nivelul căruia se află hilul pulmonar;

- Trei margini: arterioara, posterioara şi inferioara;

- O bază sau faţă diafragmatică în raport cu diafragmul şi prin el cu

lobul hepatic drept în dreapta şi fundul stomacului în stânga;

11



- Vârful este porţiunea situată deasupra coastei II. Are forma rotunjită,

vine în raport cu coastele I şi II; corespunde regiunii de la baza

gâtului.

Structura plămânului

Plămânii sunt alcătuiţi dintr-un sistem de canale, rezultat din ramificarea

bronhiei principale = arborele bronşic, şi un sistem de saci în care se

termină arborele bronşic = lobuli pulmonari.

Arborele bronşic: totalitatea ramificaţiilor intrapulmonare ale bronhiei

principale: bronhie principală bronhii lobare (3 pentru plămânul drept şi 2 pentru plămânul stâng) bronhii segmentare (câte 10 pentru fiecare

12



plămân; câte una pentru fiecare segment pulmonar) bronhii

interlobulare bronhiole terminale bronhiole respiratorii canale

alveolare.

Bronhiile intrapulmonare au forma cilindrică, regulate. Peretele lor esteformat dintr-o tunică:

- Fibrocartilaginoasă, sub forma de inel incomplet;

- Musculară (muşchii netezi bronşici);

- Mucoasă: este formată dintr-un epiteliu pluristratificat, ciliat (a căror

- mişcare este îndreptată spre căile aeriene superioare) şi numeroase

glande.

Bronhiolele respiratorii şi terminale sunt lipsite de inelul cartilaginos, dar

prezintă un strat muscular foarte dezvoltat, care intervine activ în

modificarea lumenului bronhiolelor şi astfel în reglarea circulaţiei aerului în căile pulmonare.

Arborele bronşic poate prezenta dilataţii patologice sub formă de saci, în

care se strâng secreţii, puroi=bronşiectazii.

Lobulul pulmonar (continuă ultimele ramificaţii ale arborelui bronşic).

Reprezintă unitatea morfologică şi funcţională a plămânului, la nivelul

căruia se face schimbul de gaze. Are forma unei piramide cu baza spreexteriorul plămânului şi vârful spre bronhiola respiratorie.

Lobulul pulmonar este constituit din: bronhiola respiratorie canale

alveolare alveole pulmonare împreună cu vase de sânge limfatice, fibre

motorii nervoase şi senzitive.

Alveola pulmonară – peretele alveolar este format dintr-un epiteliu, sub

care se găseşte o bogată reţea capilară care provine din ramificaţiile

arterei pulmonare (ce aduc sânge venos din ventriculul drept).

13



Epiteliul alveolar formează cu epiteliul capilarelor alveolare o structură

funcţională comună = membrana alveocapilara. La nivelul acesteia au

loc schimburile gazoase prin difuziune, între aerul din alveole, a cărui

compoziţie este menţinută constantă prin ventilaţia pulmonară şi sânge.Suprafaţa epiteliului alveolar este acoperită cu o lamă fină de lichid =

surfactant.

Distrugerea pereţilor alveolari = emfizen.

Mai mulţi lobuli se grupează în unităţi morfologice şi funcţionale mai mari

= segmente pulmonare.

Segmentul pulmonar este unitatea morfologică şi funcţională,caracterizată prin teritoriu anatomic cu limite precise, cu pedicul

bronhovascular propriu şi aspecte patologice speciale. Segmentele

pulmonare corespund bronhiilor segmentare cu acelaşi nume, fiecare

plămân având câte 10 segmente.

Segmentele se grupează la rândul lor formând lobii pulmonari.

Vascularizaţia şi intervaţia plămânuluiLa nivelul plămânului există două circulaţii sanguine:

Circulaţia funcţională este asigurată de artera pulmonară care ia naştere

din ventriculul drept, se capilarizează la nivelul alveolelor pulmonare.

Circulaţia funcţională de întoarcere este asigurată de venele pulmonare,

care se varsă în atriul stâng. Se închide astfel circulaţia mică, în care

artera pulmonară conţinând sânge neoxigenat, se încarcă cu O2

şi se întoarce din venele pulmonare care conţin sânge oxigenat, roşu, la atriul

stâng.

Circulaţia nutritivă face parte din marea circulaţie şi aduce plămânului

sânge încarcat cu substanţe nutritive şi oxigen. Este asigurată de

arterele bronşice, ramuri ale aortei toracice; ele irigă arborele bronşic. O

parte din sânge se întoarce în venele bronşice care se varsă în venele

azygos şi acestea în vena cavă superioară şi atriul drept o altă parte din

14



sânge se întoarce prin venele pulmonare în atriul stâng. Cantitatea de

sânge care trece prin anastomozele bronşice este 1% din totalul sângelui

care irigă plămânul. În condiţii patologice (insuficienţa cardiacă,

bronsiectazii) debitul anastomotic poate ajunge la 80% din totalulsângelui care irigă plămânul.

Circulaţia limfatică este tributară:

- Ganglionilor hilari;

- Ganglionilor traheo-bronşici.

De aici se varsă în final, în canalul toracic.

Inervaţia plămânului este realizată de SNV printr-un plex pulmonar

anterior şi altul posterior.

Inervaţia este:

- Motorie, asigurată de simpatic (fibre postganglionare) şi parasimpatic

(nervul vag)Simpaticul are acţiune:

bronhodilatatoare şi vasodilatatoare

relaxează musculatura bronşică

Parasimpaticul are acţiune:

bronhoconstrictorie

vasoconstrictorie

hipersecreţie de mucus

- Senzitivă; anexantă simpaticului şi parasimpaticului.

Cele mai multe fibre senzitive sunt în legătură cu nervul vag.

15



PLEURA

La exterior plămânii sunt

înveliţi într-o foită seroasă

= pleura. Ea are rolul de a

uşura mişcările plămânilor prin alunecare. Fiecare

plămân este învelit de o

pleură.Pleura, la rândul ei,

este formată din două

foiţe, una în continuarea

celeilalte, pleura viscerală,care acoperă plămânul şi

poeura parietală, care

acoperă pereţii cavităţii

toracice. Între cele doua

pleure, există o cavitate

închisă = cavitatea

pleurală, care în mod

16



normal este virtuală şi care

conţine o cantitate infimă

de lichid, care favorizează

alunecarea.

Presiunea în cavitatea pleurală este negativă. Datorită presiunii

nevative, vidului pleural şi lamei de lichid interpleural, plămânul poate

urma cu fidelitate mişcările cutiei toracice în inspir şi expir. Totodată

presiunea negativă din cavitatea pleurală favorizează circulaţia venoasă

de întoarcere, atât prin venele pulmonare, cât şi prin venele cava-

superioară şi inferioară.

Vascularizaţia şi inervaţia pleurei

Inervaţia este vedetativă, simpatică şi parasimpatică. Pleura viscerală

este aproape insensibilă; ca si plămânul, în shimb cea parientală are o

sensibilitate marcată, fiind o zonă reflexogenă importantă. Iritaţia ei în

timpul unor manevre, de exemplu puncţia pleurală, poate determina şoc

pleural cu moarte prin acţiune reflexă asupra centrilor respiratori şi

circulatori.

17



MEDIASTINUL

Toracele este împărţit din punct de vedere topografic:

- Într-o regiune mediană = mediastin;- Două regiuni laterale = pleuro-pulmonare.

Mediastinul: rediunea mediană care desparte cele două regiuni

pleuro-pulmonare.

El corespunde:

- În sens antero-posterior, spaţiul dintre stern şi coloana vertebrală;

- În sens supero-inferios, orificiului superior al toracelui şi diafragmului.Mediastinul conţine organe aparţinănd aparatului respirator, cardio-

vascular şi digestiv.

Regiunile pleuro-pulmonare sunt dispuse de o parte şi de alta a

mediastinului şi conţin plămânul şi pleura respectivă.

18



FIZIOLOGIA RESPIRAŢIEI

Respiraţia face parte dintre funcţiile vegetative, de nutriţie.

Actul respirator este constituit din două etape fundamentale:- Procesul de respiraţie externă sau pulmonară prin care se face

schimbul de O2 şi CO2 la nivel pulmonar;

- Procesul de respiraţie internă sau celulară, prin care se face schimbul

de gaze la nivelul celular.

Procesul de respiraţie este continuu. Oprirea lui duce în scurt timp la

moartea celulelor, deoarece organismul nu dispune de rezerve de O 2, iar acumularea de CO2 este toxică pentru celule.

Ventilaţia pulmonară

Aerul atmosferic este introdus în plămân prin procesul de ventilaţie

pulmonară, prin care se menţine constantă compoziţia aerului alveolar.

Mecanica respiraţiei

Schimburile gazoase la nivelul plămânului se realizează datorităsiccesiunii ritmice a două procese:

- Inspiraţia

- Expiraţia

Inspiraţia este un proces activ care se datorează contracţiei

muşchilor inspiratori ducând la mărirea tuturor diametrelor cutiei toracice.

În timpul inspiraţiei aerul atmosferic pătrunde prin căile respiratorii pânăla nivelul alveolelor pulmonare.

Înspirul normal durează o secundă.

În timpul inspirului forţat intervin şi muşchii inspiratori accesori

(sternocleidomastoidian, pectoralul mare, dinţatul mare şi trapezul).

Expiraţia normală este un proces pasiv, care urmează fără pauză

după inspiraţie. În expiraţie, o parte din aerul alveolar este expulzat la

19



exterior. Expiraţia durează aproximativ două secunde la adult. În timpul

expiraţiei, cutia toracică revine pasiv la dimensiunile avute anterior.

Cele două faze ale respiraţiei pulmonare se succed ritmic, fără

pauză, cu o frecventă de 14-16/minut la barbat şi 18/minut la femeie.Frecvenţa respirării creşte în funcţie de nevoia de O2 şi de prezenţa CO2.

În timpul efortului fizic sau în caz de obstacol pe căile aeriene,

expiraţia poate deveni activă prin inervaţia muşchilor expiratori.

Contracţia lor comprimă viscerele abdominale, care deplasează

diafragmul spre cutia toracică şi apropie rebordurile costale, reducănd

volumul toracelui.

În inspiraţie, prin creşterea volumului pulmonar, alveolele sedestind şi volumul lor creşte. Ca urmare, presiunea aerului în regiunea

alveolară scade. Se creează astfel o diferenţă de presiune între aerul

atmosferic (unde presiunea rămâne neschimbată) şi presiunea

intrapulmonară (care scade). În felul acesta aerul pătrunde prin căile

respiratorii până la alveole, pe baza forţei fizice.

În expiraţie, prin retracţia plămânului şi revenirea la forma iniţială acutiei toracice, se întâlnesc două faze:

- Prima, în care revenirea cutiei toracice se face pe seama elasticităţii

cartilajelor şi ligamentelor ei;

- A doua, în care plămânul elastic, în tendinţa de a se retracta spre hil,

exercită o presiune de aspiraţie asupra cutiei toracice.

20



Ciclul respirator (1 inspiraţie+1 expiraţie) are o durată de 3

secunde, ceea ce revine la 20 mişcări respiratorii/minut (normal

aproximativ 12-20) = frecvenţa respiraţiei.

În efort fizic, frecvenţa respiratorie poate ajunge la 40-60/minut, deasemenea în condiţii patologice: febră, hipertiroidism, hipercapnie,

hipoxie(tahipnee).

Volumele respiratorii(volumele de gaz)

În condiţii de repaus, fiecare respiraţie vehiculează un volum de circa

500 cmc aer, denumit volum curent (VC). Dar nu tot acest volum de aer

participă la schimburile respiratorii care se fac la nivelul alveolelor,deoarece o parte din aerul insipirat rămâne în caile respiratorii. Spaţiul

ocupat de acest volum de aer, constituie spaţiul mort anatomic şi are

valori de aproximativ 150 cmc.

Se mai utilizează naţiunea de spaţiu mort funcţional care defineşte

volumul de aer ce nu participă efectiv la schimburile pulmonare.

În condiţii normale, spaţiul mort anatomic coincide cu cel funcţional,

dar în anumite condiţii patologice se produc decalaje între aceste

volume.

Peste volumul de aer curent, o inspiraţie maximă poate introduce

încă aproximativ 1500 cmc aer, care poartă denumirea de volum

inspirator de rezervă (VIR) sau aer suplimentar, iar printr-o expiraţie

forţată, după o expiraţie obişnuită poate elimina încă o cantitate de 1000-

21



1500 cmc aer denumit volum expirator de rezervă (VER) sau aer de

rezervă-

VC+VIR+VER=capacitatea vitală (CV), ce se determină prin

efectuarea unei expiraţii forţate după o inspiraţie maximă.Capacitatea vitală:

- La bărbat este mai mare (≈ 4,8 l);

- La femei este mai mică (≈ 3,2 l).

Capacitatea vitală pulmonară – valoarea fiziologică este de apoximativ

3600 – 4000 ml.

CV creşte în timpul efortului fizic şi scade în timpul sedentarismului. Eadepinde de suprafaţa corporală, de vârstă, de antrenament la efort.

Volumele şi capacităţile pulmonare sunt importante pentru

stabilirea diagnosticului şi prognosticului diferitelor boli pulmonare, totuşi

ele nu dau indicaţii directe despre funcţia ventilatorie.

Schimbul alveolelor de gaze.

Aerul atmosferic ajuns în plămâni prin ventilaţie este condus înalveole, unde are loc schimbul de gaze între aerul alveolar şi sânge, la

nivelul membranei alveolo-capilare. Acest schimb se face prin difuziune,

în funcţie de presiunea parţială a gazelor respiratorii O2 şi CO2 de o parte

şi de alta a membranei alveolo-capilare.

Ventilaţia pulmonară normală sau normoventilaţia se realizează la

concentraţii alveolare ale:- CO2 de 5-6% menţinute la o frecvenţă respiratorie normală, de reapaut

(12-20/min)

- O2 de 14%

Hiperventilaţia: când CO2 scade şi O2 creşte. Procesul este compensat

reflex prin apnee şi bradipnee.

Hipoventilaţia: când CO2 creşte şi O2 scade, compensate reflex prin

polipnee.

22



Presiunea parţială a unui gaz în amestec (legea lui Dalton) este

proporţională cu concentraţia gazului în amestec şi este egală cu

presiunea pe care ar exercita-o asupra pereţilor recipientului, un gaz,

dacă acesta ar ocupa singur recipientul. În aerul alveolar, presiunea parţială este pentru: - O2 = 100

mmHg

- CO2 = 40 mmHg

În sângele venos, presiunea parţială este pentru: - O2 = 37-40

mmHg

- CO2 = 46 mmHgDatorită diferenţei de presiune, CO2 trece din sângele venos în

aerul alveolar, iar O2 trece din aerul alveolar în sângele venos. Schimbul

de gaze se face cu viteză foarte mare.

Dacă membrana alveolară este îngroşată (edem pulmonar,

emfizem) schimbul de gaze este alterat, mai ales în ce priveste CO2 şi se

instalează hipoxemia.Reglarea respiraţiei

Procesele metabolice având o intensitate variabilă în funcţie de

activitatea organismului, consumul de O2 şi producerea de CO2 vor fi, de

asemenea, diferite. Adaptarea ventilaţiei pulmonare la necesităţile

variabile ale organismului se realizează permanent, graţie unor

mecanisme extreme de fine, care regrează ventilaţiile prin modificareaatât a frecvenţei, cât şi amplitudinii respiraţiilor.

Reglarea nervoasă: o respiraţie se realizează prin intervenţia

centrilor respiratori. Aceştia asigură o reglare automată a respiraţiei.

Există centrii respiratori primari, situaţi în bulb, şi centrii respiratori

accesorii, localizaţi la nivelul punţii. Activitatea centrilor nervoşi

bulbopontini este modificată atât în intensitate, cât şi în frecvenţă, sub

influenţe nervoase şi umorale.

23



Influenţele nervoase pot fi de două feluri:

- Directe, de centrii nervoşi encefali (din hipotalamus şi scoarţa

cerebrală) sau de alţi centrii vecini;

- Reflexe, de la receptorii răspândiţi în organism.Influenţele nervoase direct corticale permit controlul voluntar, în anumite

limite, al mişcărilor ventilatorii. Ele explică modificările respiratorii în stări

emoţionale, precum şi reflexele condiţionate respiraţiei.

Sub influenţa scoarţei cerebrale are

loc reglarea comportamentală a

respiraţiei.Respiraţia poate fi oprită

voluntar (apnee) pentru câteva zeci

de secunde sau 3-4 minute la cei

antrenaţi. Actul ventilator se

adaptează unor activităţi psiho-

sociale (vorbitul, cântatul vocal saula intrumente muzicale de suflat) sau

psiho-fizice (eforturi profesionale).

Expiraţia poate fi accelerată

(polipnee) sau încetinită (bradipnee)

voluntar.

Reglarea umorală a respiraţiei se

datorează influenţelor exercitate

asupra centrilor respiratorii de către

o serie de substanţe. Rolul cel mai

important în această reglare în joacă

CO2 şi O2 şi variaţiile de pH ala

24



sângelui şi ale LCR.

Rolul CO2 este esenţial şi de aceea a fost denumită această

substanţă „hormonul respirator”. El acţionează direct asupra centrilor

respiratorii. Creşterea presiunii de CO2 în sângele arterial cu numai 0,5

mmHg este urmată de dublarea debitului ventilator pulmonar.

Scăderea presiunii CO2 determină răcirea respiraţiei şi chiar oprirea ei.

Rolul O2 este de asemenea important. Scăderea O2 din sângele

arterial exercită cemoreceptorii vasculari şi determină intensificarea

respiraţiei.

Respiraţia în condiţii de aer rarefiat şi comprimat

Respiraţia pulmonară se adaptează şi în funcţie de presiunile

parţiale ale CO2 din aerul inspirat. Când presiunea atmosferică este

scăzută (hipobarism) la altitudini de peste 8000m, sau în cazul zborurilor

la mare înălţime, scade presiunea O2 şi se produce hipoxemia.

În cazul respiraţiei de aer comprimat (hiperbarism) întâlnită la

scafandrii, în submarine, se produce hipoxie şi rărirea respiraţiilor:

- La C%=33% CO2 în aer respirat, se produce narcoza;

- La C%=40% CO2 în aer respirat, se produce moartea.

25



CAPITOLUL II

INSUFICIENTA RESPIRATORIE

DEFINITIE:

Termenul global de insuficienta respiratorie defineste afectarea severa a

functionalitatii sistemului respirator, ce are drept consecinta compromiterea

schimbului gazos pulmonar si imposibilitatea mentinerii homeostaziei

gazelor sanguine: oxigenul (O2) si dioxidul de carbon (CO2).

Severitatea acestei afectari necesita interventia terapeutica de urgenta.

Definirea, respectiv diagnosticul insuficientei respiratorii (IR), se face strictpe baza analizei gazelor sanguine arteriale.

SIMPTOMATOLOGIE

Este dominata de tulburarile provocate de scaderea O2 si cresterea CO2

in sange,care se grefeaza pe simptomele bolii de fond.

Manifestarile produse de scaderea O2 sunt:

-dispnee cu caracter polipneic sau brahipneic,tahicardie,cianoza siaccidente nervoase(crize convulsive,hemiplegii,coma) sau cardiace

(infarct miodacrdic,mai frecvent cord pulmonar cronic).Semnele biologice

sunt reprezentate de scaderea concentratiei O2 in sangele

arterial,poliglogulie si deshidratare prin polipnee.

Manifestarile produse de cresterea CO2 in sange apar mai rar si constau

in dispnee intensa,hiperudoratie,hipertensiune arteriala,tahicardie lainceput,bradicardie mai tarziu;uneori,respiratie Cheyne-Stockes,tulburari

26



nervoase (agitatie,cefalee,torpoare,mergand pana la coma);apar de

asemenea acidoza si cresterea presiunii partiale a CO2 in sange.

CLASIFICARE

In functie de caracteristicile modificarii gazelor sanguine sunt definite si

clasificate la ora actuala, trei tipuri :

1. IR tip I (IR hipoxemica sau insuficienta pulmonara) este forma de IR

in care tulburarea primara afecteaza schimbul gazos la nivelul

membranei alveolo-capilare, cu rasunet asupra oxigenarii sangelui

arterial, si aparitia hipoxemiei. Cat timp raportul ventilatie/perfuzie la nivel

pulmonar nu este modificat semnificativ, eliminarea CO2 este normala

sau chiar crescuta;

2. IR tip II (IR hipercapnica, insuficienta de pompa ventilatorie sauinsuficienta ventilatorie pura). Tulburarea primara afecteaza in principal

eliminarea CO2, cu aparitia hipercapniei. Functionalitatea pulmonara este

relativ bine conservata, modificarile raportului ventilatie/perfuzie fiind

absente sau minime;

3. IR tip III (IR mixta): primele doua tipuri de IR, pe baza profilului gazelor

sanguine arteriale reprezinta extremele IR, surprinse de obicei in formelede debut.

Pentru orientarea rapida a practicianului, formele si cauzele ce determina

IR pot fi grupate astfel:

a. Insuficienta pulmonara – afectarea pulmonara severa determina

insuficienta schimbului gazos, compromiterea oxigenarii (hipoxemie) si

cresterea travaliului respirator datorita unei compliante pulmonarescazute.

27



b. Insuficienta ventilatorie – afectarea severa a mecanicii ventilatorii

propriu-zise determina insuficienta ventilatorie, cu reducerea eliminarii

CO2 (hipercapnie), in conditiile unui pulmon initial functional.Dupa durata

afectarii functiei respiratorii a sistemului toraco-pulmonar, IR poate fiacuta sau cronica. Insuficienta respiratorie acuta hipoxemica si

insuficienta respiratorie acuta pe fond cronic sunt cele doua entitati

fiziopatologice intalnite relativ frecvent in terapia intensiva.

PATOGENIE

Diferitele stari patogenice pe fondul carora poate evolua insuficienta

respiratorie,determina in esenta leziuni focale (lobare) sau difuze lanivelul membranei alveolo-capilare, cu repercusiuni asupra schimbului

gazos pulmonar.

Modificarea anatomopatologica specifica este reprezentata de aparitia

edemului pulmonar (exces de apa in spatiul extravascular pulmonar:

interstitial si apoi intraalveolar).

Acest edem poate fi expresia cresterii presiunii hidrostatice in capilarulpulmonar (edem cardiogen) sau a cresterii permeabilitatii capilarului

pulmonar (edem non-cardiogen).

Aspiratia continutului gastric in caile aeriene (pneumopatia de aspiratie),

procesele pneumonice sau contuziile pulmonare lobare pot determina si

ele, prin mecanisme chimice, inflamatorii si/sau infectioase cresterea

permeabilitatii capilarelor pulmonare. Modificarile anatomopatologice amintite au o serie de consecinte asupra

mecanicii pulmonare si a schimbului gazos. .

28

http://content.ad20.net/Storage/306073_B0CE97FB63F04C7BADC2584EAEF0A5F2/index.html?id=306073&dir=http%3A//content.ad20.net/Storage/306073_B0CE97FB63F04C7BADC2584EAEF0A5F2/&trk=1&trkimg=http%3A//core.ad20.net/x0.gif&click=http%3A//core.ad20.net/click&site=referatele.com&zone=special&params=%26snocache%3D1357653913460_47715695748304210%26spgid%3D19242718737061480%26sck%3Dy%26sfver%3D11%26f1pgad%3D0%26pagecat%3Dsite%26__3rdoid%3D25435%26__3rdxid%3D0%26__3rdxcrid%3D0%26__x1ts%3D1b214aeb%26sww%3D1271%26swh%3D773%26sifr%3D0%26pub%3D1111%26site%3D5711%26section%3D726%26zone%3D2548%26size%3D0x0%26xcrid%3D306073%26xgeo%3DRO%7C10%7C0%7CBucharest%7C%7C0%7C%26x1guid%3D879151130115504806%26x1ctxkw%3D__context%26x1prf%3DRJjSWOOCSjkwjGy567fna5kA4gA9UkE3PqVovxE0jP+VpeQ7Z5Z2ZA5r7BzreTHO2YAKvvm8pkEIab0JXydfFZyxN1fjsb4KCIidKotRmVXL4nn+FBTvsE2n+WRkTBzFyzhPN5/MGUF1ugFNPfdEo8u1Qny3t+k2hfcF3vPeyxOdPDFvG5iRyimtE0F002Aa4d0h9LlJ3Z3GHD8keyfKUw%3D%3D&dtime=15&url=http%3A//www.esanatos.com/ghid-medical/sanatatea-copilului/neonatologie/sindromul-de-insuficien-respir92587.php

http://content.ad20.net/Storage/306073_B0CE97FB63F04C7BADC2584EAEF0A5F2/index.html?id=306073&dir=http%3A//content.ad20.net/Storage/306073_B0CE97FB63F04C7BADC2584EAEF0A5F2/&trk=1&trkimg=http%3A//core.ad20.net/x0.gif&click=http%3A//core.ad20.net/click&site=referatele.com&zone=special&params=%26snocache%3D1357653913460_47715695748304210%26spgid%3D19242718737061480%26sck%3Dy%26sfver%3D11%26f1pgad%3D0%26pagecat%3Dsite%26__3rdoid%3D25435%26__3rdxid%3D0%26__3rdxcrid%3D0%26__x1ts%3D1b214aeb%26sww%3D1271%26swh%3D773%26sifr%3D0%26pub%3D1111%26site%3D5711%26section%3D726%26zone%3D2548%26size%3D0x0%26xcrid%3D306073%26xgeo%3DRO%7C10%7C0%7CBucharest%7C%7C0%7C%26x1guid%3D879151130115504806%26x1ctxkw%3D__context%26x1prf%3DRJjSWOOCSjkwjGy567fna5kA4gA9UkE3PqVovxE0jP+VpeQ7Z5Z2ZA5r7BzreTHO2YAKvvm8pkEIab0JXydfFZyxN1fjsb4KCIidKotRmVXL4nn+FBTvsE2n+WRkTBzFyzhPN5/MGUF1ugFNPfdEo8u1Qny3t+k2hfcF3vPeyxOdPDFvG5iRyimtE0F002Aa4d0h9LlJ3Z3GHD8keyfKUw%3D%3D&dtime=15&url=http%3A//www.esanatos.com/ghid-medical/termeni-medicali/termeni-medicina-traditionala/ceai-gastric54199.php

http://content.ad20.net/Storage/306073_B0CE97FB63F04C7BADC2584EAEF0A5F2/index.html?id=306073&dir=http%3A//content.ad20.net/Storage/306073_B0CE97FB63F04C7BADC2584EAEF0A5F2/&trk=1&trkimg=http%3A//core.ad20.net/x0.gif&click=http%3A//core.ad20.net/click&site=referatele.com&zone=special&params=%26snocache%3D1357653913460_47715695748304210%26spgid%3D19242718737061480%26sck%3Dy%26sfver%3D11%26f1pgad%3D0%26pagecat%3Dsite%26__3rdoid%3D25435%26__3rdxid%3D0%26__3rdxcrid%3D0%26__x1ts%3D1b214aeb%26sww%3D1271%26swh%3D773%26sifr%3D0%26pub%3D1111%26site%3D5711%26section%3D726%26zone%3D2548%26size%3D0x0%26xcrid%3D306073%26xgeo%3DRO%7C10%7C0%7CBucharest%7C%7C0%7C%26x1guid%3D879151130115504806%26x1ctxkw%3D__context%26x1prf%3DRJjSWOOCSjkwjGy567fna5kA4gA9UkE3PqVovxE0jP+VpeQ7Z5Z2ZA5r7BzreTHO2YAKvvm8pkEIab0JXydfFZyxN1fjsb4KCIidKotRmVXL4nn+FBTvsE2n+WRkTBzFyzhPN5/MGUF1ugFNPfdEo8u1Qny3t+k2hfcF3vPeyxOdPDFvG5iRyimtE0F002Aa4d0h9LlJ3Z3GHD8keyfKUw%3D%3D&dtime=15&url=http%3A//www.esanatos.com/ghid-medical/termeni-medicali/termeni-medicina-traditionala/ceai-gastric54199.php

http://content.ad20.net/Storage/306073_B0CE97FB63F04C7BADC2584EAEF0A5F2/index.html?id=306073&dir=http%3A//content.ad20.net/Storage/306073_B0CE97FB63F04C7BADC2584EAEF0A5F2/&trk=1&trkimg=http%3A//core.ad20.net/x0.gif&click=http%3A//core.ad20.net/click&site=referatele.com&zone=special&params=%26snocache%3D1357653913460_47715695748304210%26spgid%3D19242718737061480%26sck%3Dy%26sfver%3D11%26f1pgad%3D0%26pagecat%3Dsite%26__3rdoid%3D25435%26__3rdxid%3D0%26__3rdxcrid%3D0%26__x1ts%3D1b214aeb%26sww%3D1271%26swh%3D773%26sifr%3D0%26pub%3D1111%26site%3D5711%26section%3D726%26zone%3D2548%26size%3D0x0%26xcrid%3D306073%26xgeo%3DRO%7C10%7C0%7CBucharest%7C%7C0%7C%26x1guid%3D879151130115504806%26x1ctxkw%3D__context%26x1prf%3DRJjSWOOCSjkwjGy567fna5kA4gA9UkE3PqVovxE0jP+VpeQ7Z5Z2ZA5r7BzreTHO2YAKvvm8pkEIab0JXydfFZyxN1fjsb4KCIidKotRmVXL4nn+FBTvsE2n+WRkTBzFyzhPN5/MGUF1ugFNPfdEo8u1Qny3t+k2hfcF3vPeyxOdPDFvG5iRyimtE0F002Aa4d0h9LlJ3Z3GHD8keyfKUw%3D%3D&dtime=15&url=http%3A//www.esanatos.com/ghid-medical/sanatatea-copilului/neonatologie/sindromul-de-insuficien-respir92587.php



DIAGNOSTIC CLINIC SI PARACLINIC

CLINIC:

Starea generala–pacientii cu insuficienta respiratorie au o stare generala

grava, sunt agitati, anxiosi. Progresiv apare alterarea starii de constienta

pana la coma.

Respirator –dispneea - este caracteristica, apare precoce, anterior altor

semne si simptome (asa-numita dispnee “sine materia”) in cazul leziunii

pulmonare acute (ALI) si al sindromului de detresa respiratorie acuta a

adultului (ARDS);

-tahipneea - este o alta manifestare caracteristica, frecventa respiratorie

fiind de peste 25 respiratii pe minut; poate ajunge la 35-40 respiratii pe

minut in forme severe de IRAH;-travaliu respirator (W) excesiv - pacientul foloseste musculatura

respiratorie accesorie, apar retractia intercostala, senzatia de respiratie

dificila. Alte semne, ca expresie a travaliului respirator excesiv, a cresterii

consumului de O2 si energie sunt: tahicardia, hipertensiunea, transpiratia,

alterarea starii de constienta;

-raluri - absente, eventual murmur cular inasprit in fazele precoce ale ALI

si ARDS;

-crepitante in procesele pneumonice;

29



PARACLINIC:

Radiologic se poate evidentia imaginea unei condensari pneumonice,

atelectazii lobare sau semnele edemului interstitial/alveolar (pulmonul

“vatuit”);

Gazele sanguine arteriale – determinarea lor este esentiala pentru

diagnosticul IRAH, caracteristica fiind hipoxemia (PaO2 <85 torr) si

scaderea saturatiei in O2 a sangelui arterial (SaO2 <90%). Initial presiunea

partiala a CO2 in sangele arterial (PaCO2) este normala (38 ± 4 torr) sau

chiar scazuta (PaCO2< 30 torr), consecinta tahipneei, care asigura

eliminarea CO2 la nivelul alveolelor inca indemne.

In evolutia IRAH, accentuarea fenomenului de sunt intrapulmonar si

oboseala musculaturii respiratorii datorita unui W excesiv determinaaparitia hipercapniei (PaCO2 >45 torr).

Ecocardiografia – este metoda neinvaziva prin care se poate

aprecia statusul functional cardiac (dimensiunile cavitatilor cardiace si ale

peretilor acestora, motilitatea peretilor, valvelor; indirect este determinata

si fractia de ejectie ventriculara). Este utila in cazurile de IRAH aparuta

pe fondul edemului cardiogen.Metode invazive-determinarea presiunii sanguine arteriale medii pe cale

sangeranda (TAMS), iar cu ajutorul cateterului Swan-Ganz a presiunii

arteriale pulmonare blocate (PCWP) si a altor parametri hemodinamici

(rezistenta vasculara sistemica, pulmonara, index cardiac, etc), permite o

evaluare riguroasa a unor eventuale stari de soc (TAMS < 80 torr) si un

diagnostic diferential corect al edemului cardiogen (PCWP >18 torr) de

30



cel necardiogen (PCWP <16 torr). Aceste metode sunt deasemenea utile

in monitorizarea

Boala pulmonara cronica obstructiva (BPOC) este, de departe, cea mai

frecvent intalnita. In cadrul acesteia predomina bronsita cronica, mai alesla pacienti de sex masculin, de obicei trecuti de 45 ani, mari fumatori.

Modificarile anatomo-patologice caracteristice apar la nivelul mucoasei

arborelui traheo-bronsic: edem inflamator si hipertrofia celulelor

glandulare, cu hipersecretie de mucus. Acestea au drept consecinta

cresterea rezistentelor la fluxul de aer in caile respiratorii. Rezistenta

crescuta fata de fluxul expirator se traduce clinic prin wheezing, generatde fluxul de aer, care la trecerea prin caile aeriene cu un calibru redus

devine turbulent. In formele severe, cand obstructia este aproape

completa, fluxul expirator aproape absent, wheezing-ul lipseste.

31



FIZIOPATOLOGIE

Pe fondul insuficientei respiratorii cronice (IRCr) generate de diferite

procese patologice ale sistemului toraco-pulmonar, actiunea unor factori

precipitanti poate determina agravarea acuta a starii preexistente,favorizand aparitia IRACr. Factorii precipitanti sunt numerosi .

Elementul principal in deteriorarea acuta a IRCr sub actiunea factorilor

precipitanti este oboseala musculaturii respiratorii. Pe fondul modificarilor

cronice aparute in diferitele stari patologice ale sistemului toraco-

pulmonar apare un element comun: cresterea travaliului respirator (WR)

in vederea mentinerii la valori acceptabile a functiei respiratoriipulmonare.

Travaliul respirator este rezultanta activitatii musculaturii respiratorii. In

conditii normale consumul de O2 al musculaturii respiratorii este de 2-3%

din consumul total de O2 al organismului, aceasta operand cu o eficienta

de aproximativ 10%.

Cand modificarile fiziopatologice vizeaza in principal rezistentele elastice,cu scaderea compliantei, incercarea de economisire a WR se face prin

cresterea frecventei respiratorii si reducerea TV (respiratie superficiala).

Sunt create astfel conditiile unei noi stari de echilibru la nivelul sistemului

toraco-pulmonar, cu rasunet variabil asupra functionalitatii sale.

Suprapunerea factorilor favorizanti pe aceste noi contexte de echilibru

functional precar determina deteriorarea acuta manifestata prin IRACr.

32



La baza acestei deteriorari se afla tocmai oboseala musculaturii

respiratorii. Oboseala apare in conditiile in care consumul energetic al

musculaturii depaseste aportul energetic adus de fluxul sanguin intr-o

perioada de timp determinata.Pe functional, oboseala musculaturii respiratorii se traduce prin

imposibilitatea musculaturii de a dezvolta o tensiune contractila egala cu

tensiunea pe care o genera anterior actiunii factorilor precipitanti.

DIAGNOSTIC

Agravarea rapida a evolutiei pacientilor cu insuficienta respiratorie sub

actiunea unor factori precipitanti atrage atentia asupra unei posibiledeteriorar acute, cu instalarea insuficientei respiratorii cronice..

Principii de monitorizare a pacientilor cu insuficienta respiratorie

acuta/acutizata in terapia intensiva .

Monitorizarea pacientilor in terapia intensiva (TI) vizeaza, in general:

a. diagnosticul si urmarirea evolutiei disfunctiilor diferitelor organe si

sisteme;b. conducerea terapiei, aprecierea eficientei metodelor terapeutice

aplicate cat si evidentierea eventualelor efecte secundare, nedorite, ale

acestora;

c. aprecierea prognosticului.

Particularitatile pacientilor din terapie intensiva, in primul rand gravitatea

afectiunilor si rapiditatea evolutiei acestora impun o monitorizarecontinua, pentru a surprinde in timp util tendintele, favorabile sau nu, in

modificarea functionalitatii diferitelor organe si sisteme.

In functie de modalitatea de obtinere a informatiilor in vederea analizarii

diferitilor parametri functionali, tehnicile sunt neinvazive si invazive.

Monitorizarea functionalitatii sistemului toraco-pulmonar implica doua

aspecte, si anume:

33

http://content.ad20.net/Storage/306073_B0CE97FB63F04C7BADC2584EAEF0A5F2/index.html?id=306073&dir=http%3A//content.ad20.net/Storage/306073_B0CE97FB63F04C7BADC2584EAEF0A5F2/&trk=1&trkimg=http%3A//core.ad20.net/x0.gif&click=http%3A//core.ad20.net/click&site=referatele.com&zone=special&params=%26snocache%3D1357653913460_47715695748304210%26spgid%3D19242718737061480%26sck%3Dy%26sfver%3D11%26f1pgad%3D0%26pagecat%3Dsite%26__3rdoid%3D25435%26__3rdxid%3D0%26__3rdxcrid%3D0%26__x1ts%3D1b214aeb%26sww%3D1271%26swh%3D773%26sifr%3D0%26pub%3D1111%26site%3D5711%26section%3D726%26zone%3D2548%26size%3D0x0%26xcrid%3D306073%26xgeo%3DRO%7C10%7C0%7CBucharest%7C%7C0%7C%26x1guid%3D879151130115504806%26x1ctxkw%3D__context%26x1prf%3DRJjSWOOCSjkwjGy567fna5kA4gA9UkE3PqVovxE0jP+VpeQ7Z5Z2ZA5r7BzreTHO2YAKvvm8pkEIab0JXydfFZyxN1fjsb4KCIidKotRmVXL4nn+FBTvsE2n+WRkTBzFyzhPN5/MGUF1ugFNPfdEo8u1Qny3t+k2hfcF3vPeyxOdPDFvG5iRyimtE0F002Aa4d0h9LlJ3Z3GHD8keyfKUw%3D%3D&dtime=15&url=http%3A//www.esanatos.com/ghid-medical/sanatatea-copilului/primul-ajutor/43/hipertensiunea-intracraniana-s24625.php

http://content.ad20.net/Storage/306073_B0CE97FB63F04C7BADC2584EAEF0A5F2/index.html?id=306073&dir=http%3A//content.ad20.net/Storage/306073_B0CE97FB63F04C7BADC2584EAEF0A5F2/&trk=1&trkimg=http%3A//core.ad20.net/x0.gif&click=http%3A//core.ad20.net/click&site=referatele.com&zone=special&params=%26snocache%3D1357653913460_47715695748304210%26spgid%3D19242718737061480%26sck%3Dy%26sfver%3D11%26f1pgad%3D0%26pagecat%3Dsite%26__3rdoid%3D25435%26__3rdxid%3D0%26__3rdxcrid%3D0%26__x1ts%3D1b214aeb%26sww%3D1271%26swh%3D773%26sifr%3D0%26pub%3D1111%26site%3D5711%26section%3D726%26zone%3D2548%26size%3D0x0%26xcrid%3D306073%26xgeo%3DRO%7C10%7C0%7CBucharest%7C%7C0%7C%26x1guid%3D879151130115504806%26x1ctxkw%3D__context%26x1prf%3DRJjSWOOCSjkwjGy567fna5kA4gA9UkE3PqVovxE0jP+VpeQ7Z5Z2ZA5r7BzreTHO2YAKvvm8pkEIab0JXydfFZyxN1fjsb4KCIidKotRmVXL4nn+FBTvsE2n+WRkTBzFyzhPN5/MGUF1ugFNPfdEo8u1Qny3t+k2hfcF3vPeyxOdPDFvG5iRyimtE0F002Aa4d0h9LlJ3Z3GHD8keyfKUw%3D%3D&dtime=15&url=http%3A//www.esanatos.com/ghid-medical/sanatatea-copilului/primul-ajutor/43/hipertensiunea-intracraniana-s24625.php



-Evaluarea functiei respiratorii reflectata prin oxigenarea arteriala,

eliminarea CO2 si rasunetul asupra echilibrului acido-bazic;

-Evaluarea parametrilor mecanici ai functiei respiratorii, respectiv volume

pulmonare, presiuni in caile aeriene, complianta, etc.

Pulsoximetria este o metoda neinvaziva de evaluare a tendintei evolutive

a saturatiei in O2 a sangelui arterial.

Bazata pe principiul spectrofotometriei de transmisie, necesitadetectarea undei pulsatile arteriale periferice.

Determinarea se face de obicei, la nivelul policelui.

Capnometria este metoda neinvaziva prin care se determina cantitatea

de CO2 eliminata in aerul expirat si anume la sfarsitul expirului (PETCO2),

cu ajutorul unui analizor in infrarosu.

Cantitatea de CO2 eliminata in aerul expirat este exprimata in mmHg(torr) sau procentual, realizandu-se totodata si reprezentarea grafica, sub

forma capnogramei. Coroborarea datelor cantitative cu cele calitative

(aspectul capnogramei) furnizeaza informatii utile asupra eficientei

functiei ventilatorii in eliminarea CO2.

Monitorizarea parametrilor mecanici ai functiei ventilatorii.

Acesti parametri pot fi monitorizati continuu la pacientii cu insuficientarespiratorie cu suport ventilator, datorita dispozitivelor specializate in

acest sens prezente la aparatele de ventilatie moderne.

Determinarea presiunilor in caile aeriene are o dubla importanta;

-aprecierea rezistentei fata de fluxul de aer in caile aeriene;

-reducerea incidentei unei complicatii severe a suportului ventilator,

barotrauma, prin evitarea folosirii unor presiuni prea mari de insuflatie.

.Monitorizarea volumelor pulmonare este deasemenea importanta.

34



Frecventa respiratorie si complianta pulmonara sunt deasemenea

monitorizate.

Concentratia de O2 in aerul inspirat (FiO2) este un parametru util de

monitorizat, pentru a evita folosirea unor concentratii prea mari,

toxice de O2.Tehnicile suplimentare de monitorizare sunt ades necesare la pacientii

cu IRA, tinand cont de faptul ca aceasta entitate are rasunet asupra altor

organe si sisteme sau ca evolueaza intr-un context general sever: soc

septic, hipovolemic, sindroame de debit cardiac scazut, politraumatisme,

etc.

Monitorizarea radiologica toraco-pulmonara este utila, uneori zilnic,pentru a putea evidentia:

- evolutia imaginii radiologice a patologiei pulmonare;

-eventualele complicatii pulmonare: revarsate pleurale, barotrauma, etc.;

-pozitionarea corecta a sondei de intubatie, a cateterelor intravasculare.

Monitorizarea hemodinamica

Electrocardiograma este obligatorie la aceasta categorie de pacienti, lacare hipoxemia poate induce fenomene ischemice miocardice, iar in

asociere cu hipercapnia,

Debitul urinar orar reprezinta o modalitate simpla, indirecta, de evaluare

a volumului circulant eficient si a presiunii de perfuzie periferica. Debitul

urinar orar de 1ml kgcorp-lora-l este valoarea considerata optima,

expresie a unui status hemodinamic acceptabil.

35



EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

Evolutia depinde de afectiunea cauzala.In final se ajunge frecvent la

corsul pulmonar cronic, care poate aparea prin doua mecanisme:-mecanism respirator(hipoventilatie alveolara),care duce pe cale reflexa

la vasoconstrictie pulmonara.Cand este generalizata, aceasta

antreneaza tulburari organice,aparand hipertensiunea pulmonara.

-mecanism circulator,cu reducerea capilarelor pulmonare.

Indiferent de forma clinica, insuficienta respiratorie odata aparuta,mersul

este invariabil catre exitus.Toate infectiile acute sau afectiunile carereduc si mai mult fuctia respiratorie precipita evolutia,grabind

deznodamantul.

Prognosticul este rezervat.

PROFILAXIA

Profilaxia urmareste tratamentul corect al bolilor care duc la aparitia

insuficientei respiratorii(bronsita cronica,emfizemul pulmonar,astmulbronsic,fibrozele pulmonare) si al bolilor care pot decompensa

insuficienta respiratorie(infectii bronhopulmonare, anemii, obezitate).

TRATAMENTUL

Tratamentul urmareste:combaterea infectiei bronsice cu antibiotice sau

corticoterapie, stimularea respiratiei si restabilirea permeabilitatii

bronsice prin dezobstruarea bronsica cu substanta bronhodilatatoare

36



(Miofilin,Efedrina,Alupent,Berotec,ACTH),fluidificarea secretiilor

(Tripsina,Mucosolvin,Bisolvon) si aspirarea secretiilor bronsice.

Respiratia asistata,aplicabila bolnavilor cu dispnee in repaus si cianoza

se face cu aparate care intretin respiratia,producand o presiuneinspiratorie pozitiva.Uneori se administreaza oxigen,contraindicat cand

domina CO2 in sange.

CAPITOLUL IVFISE TEHNICE

MĂSURAREA ŞI NOTAREA TEMPERATURII

Temperatura corporală este producrea de căldură de către organism,

ce rezultă din activităţile vitale (de ex: respiraţie, activitate cardiacă,

circulaţie) şi din efortul muscular pentru menţinerea unei stări de bine.Scop: Evaluarea funcţiilor de termoreglare şi termogeneză.

Materiale necesare: termometru, pix cu pastă albastră, F.T., casoletă cu

tampon de vată şi comprese sterile, recipient cu soluţie dezinfectantă,

tavă medicală, alcool medicinal, ceas.

Pregătirea pacientului :

Se anunţă pacientul că i se măsoară temperatura şi i se explică modulde măsurare. Pacientul să se afle în repaus fizic şi psihic 5 -10 minute.

Tehnica: se controlează integritatea termometrului maximal.

Se scutură prinzând termometru aproape de rezervor între palmă,

arătător şi mediu, energic, de sus în jos. Se clăteşte cu substanţă

dezifectantă în care a stat, apoi se şterge cu comprese. Se usucă axila

pacientului. Se ridică braţul pacientului aflat în D.D., se aşeazărezervorul termometrului în axilă, se apropie braţul de trunchi şi se

37



flectează antebraţul pe torace. Se menţine bolnavul în această poziţie

timp de 10 minute. Se scoate termometrul şi se citeşte ridicându-l la

nivelul ochilor. Se spală şi se introduce în soluţia dezinfectantă. Notarea

se face grafic reprezentată printr-un punct pe verticală, corespunzătoaredatei şi timpului zilei socotind pentru fiecare linie orizontală a foii; 2

diviziuni de grad, se uneşte valoarea prezentă cu cea anterioară pentru

obţinerea curbei termice. Notarea cifrată se face în carnetul propriu.

Observaţii: se mai poate măsura în cavităţi închise sau semi închise

pentru a obţine temperatura cea mai aproape de cea centală: oral, rectal,

vaginal.MĂSURAREA ŞI NOTAREA PULSULUI

Pulsul arterial este senzaţia de şoc percepută la palparea unei arteresuperficiale comprimată incomplet pe un plan rezistent.

Scop: Obţinerea de informaţii privind starea anatomo funcţională a inimii

şi vaselor.

Materiale necesare: ceas cu secundar şi cronometru, pix cu pastă roşie

şi F.T.

Pregătirea pacientului:Se anunţă pacientul că i se va măsura pulsul şi i se explică modul de

măsurare. Bolnavul se menţine în stare de repaus fizic şi psihic 5-10 min

cu braţul sprijinit pentru relaxarea muşchilor antebraţului.

38



Tehnica:

Asistenta se spală pe mâini cu apă şi

săpun, apoi reperează şanţul radial peextremitatea distală a antebraţului în

continuarea policelui. Fixează degetele pe

traiectul arterei şi cu ajutorul policelului se

îmbrăţişează antebraţul la acest nivel. Se

exercită o uşoară presiune asupra peretelui

arterial cu vârful degetelor (index, mediu,inelar) de la mâna dreaptă şi se percep

undele pulsului. Se măsoară mişcările

ritmice urmărind secundarul ceasului timp

de un minut. Notarea cifrată se face în

carnetul propriu.Notarea grafică în foaia de temperatură:

- Pentru fiecare linie subţire orizontală a F.T. se socotesc 4 pulsaţii;

- Pe ordonată se notează frecvenţa, iar pe abcisă timpul când s-a

măsurat.

- Se notează un punct roşu la intersecţia frecvenţei şi a timplui;

- Se unesc punctele notate cu o linie roşie pentru a obţine curba pulsului.

Interpretarea frecvenţei pulsului: Frecvenţa pulsului variază fiziologic

după vârstă, emoţii, efort fizic, etc.

39



Observaţii:

- Măsuraţi pulsul numai după ce pacientul a stat în repaus fizic şi psihic.

- Măsuraţi pulsul pe durata unui minut întreg (pentru a obţine valori

exacte).- Frecvenţa pulsului creşte parale cu temperatura (la un grad creşte cu 8 –

10 pulsaţii/min.).

MĂSURAREA ŞI NOTAREA RESPIRAŢIEI

Respiraţia reprezintă funcţia şi capacitatea vitală a organismului de a

asigura oxigenul necesar metabolismului celular şi eliminarea CO2

rezultat din acest metabolism.

Scop: evaluarea funcţiei respiratorii a pacientului fiind indice al evoluţiei

bolii, a apariţiei unei complicaţii.

Materiale necesare: ceas cu secundar, pix cu pastă verde şi F.T.

40



Tehnica:

- Asistenta aşează pacientul în D.D. fără a explica tehnica ce urmează afi efectuată, pentru că este un act reflex controlat de voinţă.

- Plasarea mâinii cu faţa palmară pe suprafaţa toracelui, numărarea

inspiraţiei timp de 1 minut.

Notarea cifrată se face în carneţelul propriu.

Notarea grafică:

- Se face în F.T.- Consemnarea valorilor obţinute se face printr-un punct pe F.T.

- Fiecare linie orizontală a foii reprezintă o singură inspiraţie sau două

respiraţii.

- Unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioară, pentru a obţine

curba respiratorie.

Interpretarea frecvenţei respiraţiei : frecvenţa respiraţiei variază fiziologicdupă: vârstă, sex, emoţii, poziţie, efort fizic, etc.

41



MĂSURAREA ŞI NOTAREA TENSIUNII ARTERIALE

Tensiunea arterială reprezintă presiunea exercitată de sângele

circulant asupra pereţilor arteriali.

Scopul: Evaluarea şi descoperirea modificărilor anatomice şi funcţionale

ale cordului şi vaselor sanguine.

Materiale necesare: Tensiometru cu Hg. (Riva-Rocii, stetoscop

biauricular, pix cu pastă albastră, foaie de temperatură, tampon de vată

cu alcool.

42



Pregătirea pacientului : pregătim pacientul fizic şi psihic, exprimăm

măsurile necesare pentru o măsurare corectă (15 min. repaus pentru o

măsurare coretă înainte de măsurare şi se măsoară la cel puţin 3 ore

după servirea mesei).Tehnica:

- Asistenta se spală pe mâini.

- Pacientul trebuie să fie în repaus cel puţin 5 minute, trebuie să nu

fumeze şi să nu fi băut cafea de cel puţin 30 minute.

- Pacientul se aşează în şezut sau D.D.

- Se îndepărtează hainele de pe braţul respectiv cu grijă deosebită să nustrângă;

- Se aşează braţul sprijinit la nivelul inimii şi în extensie, lăsând plica

cotului liberă (2 cm de la cot la manşetă, aplicăându-se manşeta complet

desumflată).

- Cu mâna stângă se palpează artera brahială în şanţul brahial şi se

plasează setoscopul deasupra acestiua, fără să-lpresăm şi fără să-l

introducem sub manşetă.

- Cu mâna dtreaptă se umflă manşeta rapid până la dispariţia zgomotelor

pulsaţiilor la valorile de 250 mmHg şi apoi se desumflă lent.

43



- Se reţine sistolica (primul zgmot arterial) şi diastolica (ultimul zgomot

arerial).

- Se îndepărtează manşeta de la braţul pacientului.

Notarea cifrată: În carnetul propriu se notează valoarea T.A. măsurate,numele şi prenumele pacientului, salonul şi data.

Notarea grafică:

- Se notează grafic în F.T. cu culoare albastră haşurat.

- Se socoteşte pentru fiecare linie orizontală a F.T. o unitate coloană Hg.

- Deasupra liniei groase se notează T.A. maximă, iar T.A. minimă

dedesupt.Interpretarea rezultatelor : Valori normale şi patologice ale T.A. se

interpretează în funcţie de vărstă.

Observaţii:

- Umflarea prea strâns a manşetei întrerupe circulaţia.

- Pentru măsurarea T.A. la acelaşi pacient folosim întotdeauna acelaşi

aparat.- Nu discutăm rezultaul obţinul cu pacientul.

- Aparatele vor fi verificate anual de specialişti.

INJECŢIA INTRAMUSCULARĂ

Injecţia intramusculară se face în scop terapeutic pentru

introducerea în organism a unor substanţe medicamentoase.

44



Locul puncţiei:

- muşchii voluminoşi lipsiţi de trunchiuri de vase şi nervi;

- regiunea supero-externă a fesei;

- faţa externă a coapsei în treimea mijlocie;- faţa externă a muşcgiului deltoid.

Soluţii administrative: se administrează soluţii izotone, soluţii uleioase,

soluţii coloidale (soluţii apoase + uleioase). Reabsorţia începe imediat

după administrare şi se termină în 3-5 minute, mai lent însă pentru

soluţiile uleioase.

Materiale necesare: seringi şi ace sterile cu diametru de 7/10, 8/10, 9/10şi lungimea de 40-70 mm, alcool cu tampon, tăviţă renală.

Pregătirea pacientului: Se informează pacientul în legătură cu intervenţia

ce are să i se execute. Se recomandă ca pacientul să relaxeze

musculatura, să se aşeze cât mai comod în decubit ventral, iar dacă nu-i

permite starea i se poate face în decubit lateral sau în ostostatism la

bolnavii dispeptici. Se dezbracă regiunea fesieră şi se împarte încadranul spero – extern fesier rezultat din întretăierea unei linii orizontale

care trece prin marginea superioară a marelui tronhanter până spre

şanţul interfesier cu o altă linie verticală perpenticular pe mijlocul celei

orizontale.

Tehnica: Asistenta se spală pe mâini şi va dezinfecta locul unde va

puncţiona. Se întinde pielea cu ajutorul mâinii stângi şi se înţeapăperpendicular pielea, cu rapiditate şi siguranţă, cu acul adaptat la

seringă. Se verifică poziţia acului, se injectează prin aspirare şi

apoi, după injectare, se retrage brusc acul cu seringa, se

dezinfectează locul şi se masează uşor, după care se aşează

pacientul în poziţie comodă şi i se recomandă să stea pe pat 5-10

minute după injecţie.

45



Accidente şi incidente:

- durere vie, prin atingerea nervului sciatic;

- paralizia, prin lezarea nervului sciatic;

- hematom, prin lezarea unui vas;

- ruperea acului;

- supuraţie aseptică;

- embolie, prin injectarea accidentală într-un vas de sânge.

Intervenţii:

- Dacă apare hematom sau echimoză se aplică pungă de gheaţă.

- Dacă se atinge un nerv sau un vas se retrage acul şi se injectează în altăparte.

- Ruperea acelor se previne prin folosirea unor ace suficient de lungi în

masa musculară.

- Retragerea acului se face manual sau chirurgical. Injecţia se poate face

şi cu acul detaşat de seringă, dar în condiţii de perfectă asepsie.

- Dacă avem substanţă colorată, poziţia acului se poate vedea prindetaşarea seringii de la ac după introducerea în masa musculară.

- Infiltraţia dureroasă a muşchilor se previne prin alterarea locurilor de

elecţie.

46



PUNCŢIA INTRAVENOASĂ

Puncţia intravenoasă este introducerea pe cale parentală

(intravenoasă) a soluţiilor medicamentoase în scop terapeutic.

Scopul: administrarea anumitor medicamente al căror efect trebuie

obţinut rapid, ca şi pentru corectarea unei hipovolemii, anemii,

abortul venos capătă o importanţă deosebită în cadrul diverselor

conduite terapeutice.

Materiale necesare:

o ace cu bizou scurt;

o fiole cu substanţă de administrat;

o fiole cu solvent alături de flacoane cu pulbere cristalizată (penicilină);

o 1-2 seringi sterile, de unică folosinţă, utilzate corespănzător cantităţii de

soluţie medicamentoasă, de preferat seringile cu ambou excentric;

o garou, tampon cu alcool.

Pregătirea pacientului : informez pacientul în legătură cu efectuarea

intervenţiei. Pacientul să fie şezat în poziţie şezând, la marginea

patului sau D.D.

Manevre pentru facilitare palpării şi puncţionării venelor:

- Se aplică garoul elastic şi înclinăm braţul pacientului în jos, în abducţie şi

extensie maximă.

- Solicităm pacientului să strângă bine pumnul, sau să deschidă pumnul

de mai multe ori consecutiv pentru reliefare venoasă.

47



- Masăm braţul pacientului dinspre pumn spre plica cotului;

- Tamponăm locul puncţiei cu 2 degete;

- Efectuăm mişcări de flexie şi extensie a antebraţului.

Utilizarea garoului:

- Garoul se aplică la aproximativ 10 cm deasupra locului puncţiei pentru

plica cotului la nivelul unirii treimii inferioare a braţului cu cea mijlocie.

- Strângem garoul încât să oprească circulaţia venoasă şi controlăm

pulsul radial care trebuie să rămână perceptibil, astfel întrerup circulaţia

arterială a braţului prin comprimarea arterei.

- În cazul unei staze normale presiunea este de 80 – 100 mmHg.- În timpul recoltării sanguine este recomandat a se slăbi garoul.

Atenţie:

- Dacă staza venoasă este prea lungă poate modifica parametrii biologici.

- Dacă între garou şi extremitatea braţului apare cianoză, slăbim sau

detaşăm garoul circa 3 minute, apoi repunem garoul.

- Dacă pacientul prezintă frison, slăbim şi detaşăm garoul care a fost prea

strâns.

Tehnica:

48



- Asistenta se spală pe mâini cu apă şi săpun şi îmbracă mânuşile pentru

evitarea contaminării cu sânge. Se pregătesc materialele şi

instrumentele necesare.

- Ne aşezăm în faţa pacientului.- Aspirăm medicamentul din fiolă după care schimbăm acul cu unul cu

lumen mai mic şi aplicăm garoul.

- Alegem locul puncţiei, îl dezinfectăm de sus în jos; interzis a palpa vena

după dezinfectare.

- Menţinem braţul pacientului înclinat în jos, întindem pielea pentru a

mobiliza vena şi faciliza penetrarea acului prin cuprinderea extremelor înmâna stângă, în aşa fel ca policele să fie efectuat la 4-5 cm sub locul

puncţiei, executând mişcarea de tracţiune asupra ţesuturilor vecine

- Pătrundem cu acul montat la seringă în lumenul vasului cu bizoul orientat

în sus într-un unghi de 15°.

- După ce a pătruns acul în lumenul vasului aspirăm pentru a verifica

poziţia acului, pătrunde sânge pe ac sau în seringă.- Dacă acul a pătruns în venă se desface garoul cu mâna stângă, încet

(fără să sară).

- Menţinem seringa cu mâna dreaptă fixând indexul şi medianul şi

medianul pe aripioarele seringii, iar cu policele apăsăm pistonul,

introducem soluţia lent şi verificând, pentru control, la nevoie,

cateterizarea corectă a venei prin aspiraţie.- În cazul investigaţiilor cu substanţe de contrast, în cazul pacienţilor

agitaţi sau perfuzii, folosim catetere i.v. cu canulă şi valvă / fluturaş.

Accidente:

- Durere la înţeparea pielii; trebuie, deci, să avem grijă ca pacientul să nu

mişte braţul.

- Embolie gazoasă – introducerea de aer în cantitate mare duce la decesul

pacientului.

49



- Hematom şi reversări sanguine – prin străpungerea venei sau retragerea

acului menţinând staza venoasă, datorită nedesfacerii garoului.

- Valuri de căldură şi senzaţia de uscăciune în faringe la soluţiile

injectabile, ca: Mg., Ca., vor fi introduse lent.- Ameţeli, lipotimie, paloare.

- Paralizia nervului median – care e consecinţa injectării paravenoase a

substanţei cu acţiune neurolitică.

Intervenţii:

- Dacă apare hematom sau echimoze se aplică punga de gheaţă.

- După injectare retragem brusc acul din venă numai în direcţia deintroducere, aplicăm tampoane cu soluţii dezinfectante şi compresăm

locul injecţiei pentru hemostază timp de 3 minute, fără a flecta braţul,

pentru că duce la formarea hematomului.

- Pacientul se aşează confortabil în pat şi i se recomandă repaus 15

minute.

50



RECOLTAREA SÂNGELUI

Recoltarea sângelui pentru examene biochimice se efectuiază prin

puncţie venoasă, dimineaţa. Tehnica puncţiei venoase fiind similară cu

injecţia intravenoasă.

Pentru VSH este necesară:

seringă de 2 ml uscată

ace de puncţie

soluţie citrat de natriu 3,8% stativ

eprubetă

51



VSH se recoltează fără stază venoasă. În seringa de 2 ml se aspiră

0,4 ml citrat de natriu 3,8% iar prin puncţie venoasă se asiră 1,6 ml

sânge.

Amestecul citrat – sânge se scurge în eprubetă lent şi se agită.Hematocritul se determină prin puncţie venoasă recoltând 1-2 ml

sânge care se amestecă cu 2 picături de heparină (anticoagulant) sau

EDTA în flacoane de penicilină agitându-se uşor.

Ureea se determină prin puncţie venoasă recoltând 2-5 ml sânge fără

substanţă coagulantă. Transaminazele se recoltează identic.

Glicemia se recoltează identic. Aceasta se recoltează cu 2 ml sânge

cu 4 mg florură de sodiu.

52



OXIGENOTERAPIAScopul

Asigurarea unei cantităţi corespunzătoare de oxigen a ţesuturilor şi

combaterea hipoxiei determinate de :

-scăderea oxigenului alveolar;

-diminuarea hemoglobinei;

-tulburări în sistemul circulator.Surse de oxigen :

-staţie centrală de oxigen;

-microstaţie;

-butelii cu oxigen.

Metode de administrare a oxigenului

a) Prin sondă nazală:- este metoda cea mai des folosită ;

- permite administrarea oxigenului în concentraţie de 25% - 45%;

- poate fi utilizată pentru o terapie pe termen lung.

b) Prin mască (cu sau fără reinhalare a aerului expirat):

- permite administrarea oxigenului în concentraţie de 40% - 60%

- este incomodă datorită sistemului de prindere;

- accentuează starea de anxietate, mai ales la copii;

53



- poate cauza iritaţia tegumentelor feţei;

- nu este utilizat la pacienţii cu arsuri la nivelul feţei.

c) Ochelari pentru oxigen:

- sunt prevăziţi cu două sonde ce se introduce în ambele nări;- se utilizează la copii şi pacienţii agitaţi.

d) Cartul de oxigen:- frcvent utilizat la copii;

- concentraţia nu poate depăşi 50%

- oxigenul introdus în cart nu poate fi umidificat ci trecut prin instalaţii de răcire.

Materiale necesare:

-sursă de oxigen

-sondă nazală, cateter, mască de oxigen sau cart în funcţie de metoda aleasă;-material adeziv (leucoplast) pentru fixarea sondei.

Tehnica de execuţie:

Pregătirea psihică a pacientului asigurăndu-l de luarea tuturor

măsurilor de precauţie şi aşezarea lui în poziţie corespunzătoare.

Asamblarea echipamentului;

Dezobstructurarea căilor respiratorii;Măsurarea lungimii sondei pe obraz de la nară la esofag;

Umectarea sondei cu apă sterilă;

Introducerea sondei în nară şi fixarea acesteia pe obraz cu benzi de

leucoplast;

Dacă se utilizează masca de oxigen, acesta se va aşeza acoperind nasul şi

gura pacientului şi se va fixa cu o curea în jurul capului;

54



Fixarea debitului de administrare a oxigenului în funcţie de prescrierea

medicului;

Aprecierea răspunsului therapeutic la administrarea oxigenului;

Supravegherea pacientului pentru depistarea semnelor de toxicitate sauapariţia unor complicaţii;

Supravegherea echipamentului de administrare a oxigenului;

Acordarea suportului psihic al pacientului;

Scoaterea sondei o dată pe zi şi introducerea în cealaltă nară;

Curăţarea echipamentului după folosire.

Incidente şi accidente

Dacă recipientul pentru barbotarea oxigenului se răstoarnă lichidul poate fi

împins în oxigen, în căile respiratorii ale pacientului, asfixiindu-l. În cazul

folosirii prelungite a oxigenului în concentraţii mari sau la presiuni ridicate, pot

apărea:

-iritări locale ale mucoasei;

-congestia şi edemul alveolar;

-hemoragie intralveolară;

-pătrunderea gazului în esofag duce la distensia abdominală.

55



BIBLIOGRAFIE

Medicină internă, vol.II. Manual pentru învăţământul medical superior

Urgenţe medico-chirurgicale – Lucreţia Titircă

Bolile aparatului respirator – M. Cristea, Al. Scurei

Compendiu de anatomie şi fiziologie – Gh. Mogoş, Al. Ianculescu

Anatomia omului – Dr. V. Rangea, Dr. F. Alexe

Practica medicinii interne în ambulatoriu – Dr. E. Proca, Dr. I. Stamatoiu,

Dr. A. Dumitrescu

Urgenţe de medicină internă – Dr. Gh. Mogoş

Tratat de medicină internă – Radu Păun

56



Urgenţe medicale – Ioan Adrian Rivaş

Tratat elementar de medicină internă – Octavian Fedar

Ghid de nursing – Lucreţia Titircă

insuficienta respiratorie.doc

Documents