insuficiencia cardiaca recomendaciones 2007

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De los textos: los autores, 2007

Coordinacin editorial:Jarpyo EditoresAntonio Lpez Aguado, 428029 Madride-mail: [email protected]

Patrocinado por Laboratorios

ISBN: 978-84-96549-46-3Depsito Legal:

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3Insuficiencia cardiaca aguda

Epidemiologa de la insuficiencia cardiaca aguda

Julio Montes Santiago

ndice

9

Tratamiento. Objetivos. Organizacin.Monitorizacin. Instrumentalizacin.

Medidas generales. Ventilacin Mecnicano invasiva. Asistencia circulatoria

Manuel Montero Prez-Barquero

47

Utilidad de los pptidos natriurticos yotros biomarcadores

Jordi Casademont

33

Tratamiento mdico

Jose M. Cepeda57

Definicin. Evaluacin inicial de los pacientes

Pedro ConthePedro Pablo Casado

Esther Gargallo

25


4Insuf i c ienc ia card iaca aguda Recomendaciones, diagnstico y teraputicas

Qu aportan los nuevos ensayos clnicosal tratamiento de la insuficiencia cardiaca

aguda (ICA)? Levosimendan

Miquel Camafort Babkowski

73

Insuficiencia cardiaca aguda en el paciente anciano

Francesc FormigaAntoni RieraRamon Pujol

83

Tablas de frmacos con uso en la insuficiencia cardiaca aguda

Begoa Corts RodrguezAquiles Lozano Rodrguez-Mancheo

93


5Insuficiencia cardiaca aguda

ndice de autores

Miguel Camafort BabkowskiServicio de Medicina Interna.Hospital Comarcal Mra dEbre. Tarragona

Jordi Casademont PauServei de Medicina InternaHospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Pedro Pablo Casado EscribanoServicio de Medicina InternaHospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

Jose M. Cepeda RodrigoServicio Medicina InternaHospital de Torrevieja. Alicante

Pedro Conthe GutirrezServicio de Medicina InternaHospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

Begoa Corts Rodrguez Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alta Resolucin de la Sierra de Segura

Francesc Formiga PrezUFISS de Geriatra. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona)


Esther Gargallo GarcaServicio de Medicina InternaHospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

Aquiles Lozano Rodrguez-MancheoServicio de Medicina Interna. Hospital Reina Sofa. Crdoba

Julio Montes SantiagoServicio de Medicina Interna.Complejo Hospitalario Universitario-Meixoeiro. Vigo

Manuel Montero Prez-BarqueroServicio de Medicina Interna.Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba

Ramon Pujol FarriolsUFISS de Geriatra. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

Antoni Riera MestreUFISS de Geriatra. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario de Bellvitge, L'Hospitalet de Llobregat (Barcelona)

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Insuf i c ienc ia card iaca aguda Recomendaciones, diagnstico y teraputicas


IntroduccinLa insuficiencia cardiaca (IC) constituye una de las mayores causas demorbimortalidad en los pases occidentales. El envejecimiento poblacionaly las mayores tasas de supervivencia en procesos como el infarto de mio-cardio han hecho que se convierta en una terrible y creciente epidemia endichos pases. As, se estima que, entre el 0,4-2,0 de las poblacionesgenerales europeas y del 1,5-2% de las poblaciones norteamericanas yaustralianas, padecen dicha entidad 1-4. En contraste con otras entidadescardiolgicas, como la insuficiencia cardiaca crnica (ICC) o el infartoagudo de miocardio (IAM), la insuficiencia cardiaca aguda (ICA) ha reci-bido mucha menor atencin en las investigaciones sobre las enfermeda-des cardiovasculares hasta el punto de haber sido calificada de ceni-cienta en este tema 5.

El problema de las definicionesEn las Guas Europeas de Cardiologa se define la ICA como un rpidocomienzo de sntomas y signos secundarios a una funcin cardiaca anor-mal y se subraya que a menudo pone en peligro inmediato la vida yrequiere tratamiento urgente. Puede ocurrir con o sin enfermedad cardia-ca previa, estar relacionada con disfuncin diastlica o sistlica, con tras-tornos del ritmo cardiaco o alteraciones en la precarga o poscarga 1,6. LaICA puede adoptar varios cuadros clnicos diferentes. Por eso es necesariasu categorizacin, ya que sto implica que existen formas de tratamiento ypronstico muy diferentes. La Sociedad Europea de Cardiologa ha utili-zado unos criterios confirmatorios del diagnstico de ICA basados en: 1) sntomas (disnea) y signos (crepitantes, hipotensin, hipoperfusin, pre-sencia de IC derecha) de IC y 2) presencia de congestin pulmonar en laRx de trax. La definicin de cada uno de los cuadros de presentacin y el

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Epidemiologa de la insuficiencia cardiaca aguda

Julio Montes SantiagoServicio de Medicina Interna.Complejo Hospitalario Universitario-Meixoeiro, Vigo

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porcentaje de los mismos hallados en los 3.850 pacientes del EuroHeartFailure Survey II (EHFS II) se detallan en la tabla I 7. Es adems muy impor-tante tener presente en este cuadro las frecuentes comorbilidades.

Es trascendente esta distincin de que el sndrome de ICA puede ocurriren pacientes que se presentan con IC de novo o resultar del empeora-miento de una IC preexistente ya que, en el segundo caso, el sistema car-diovascular est ms adaptado a los cambios neurohormonales en gene-ral predomina la congestin secundaria a la retencin hidrosalina y habi-tualmente la respuesta al tratamiento es ms predecible y de ms fcilmonitorizacin 6. Esta distincin parece tener una traduccin significativadesde el punto de vista clnico ya que en el citado EHFS II la IC de novo

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Tabla I. Clasificacin de la insuficiencia cardiaca aguda de la SociedadEuropea de Cardiologa y porcentaje encontrado de cada presentacin enlos 3.580 pacientes incluidos en el EuroHeart Failure Survey II (2006)(Ref. 7)

I. Insuficiencia cardiaca aguda de novo o descompensacin aguda deinsuficiencia cardiaca crnica: disnea o taquicardia y congestin pulmo-nar o edema intersticial en la Rx de trax: 65,4%

II. Edema pulmonar: IC acompaada por edema alveolar en Rx de trax osaturacin de O2 < 90% (sin suplemento de O2): 16,2%

III. Shock cardiognico: ICA acompaada por TAS > 90 mmHg y oliguria (< 0,5 ml/kg/h durante al menos 6 h. o bajo gasto cardiaco (< 2,2 l/min/m2): 3,9%

IV. Insuficiencia cardiaca e hipertensin: TA alta (> 180/100 mmHg) consntomas de IC (disnea y taquicardia) y hallazgos radiolgicos de conges-tin pulmonar o edema y con funcin ventricular izquierda conservada enla hospitalizacin ndice o previas: 11,4%.

V. Insuficiencia cardiaca derecha: IC debida a alteraciones fisiopatolgicasafectando al lado derecho cardiaco con aumento de presin venosa yugu-lar y del tamao heptico, que se acompaa habitualmente de edemaperifrico como nico o concomitante con la IC izquierda: 3,2%.

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tiende a presentarse ms como edema de pulmn (26% vs. 10 %) o shockcardiognico (6,8 vs. 2,2%) y presenta mayor mortalidad hospitalaria(8,1 vs. 5,8%) 7. Ello indica la importancia de emprender un diagnsticoy tratamiento ms enrgico en las primeras horas, as como el de plante-ar una monitorizacin ms estrecha.

La diferenciacin que las Guas Europeas tratan de realizar no se percibetan ntidamente en las revisiones americanas. stas definen el sndrome deICA como aquel en que se producen modificaciones en los signos o en lossntomas de IC que necesitan hospitalizacin y/o urgente aumento de laterapia previa 8-11. As pues, la literatura norteamericana incluye en estesndrome muchos casos de descompensacin previa con unos perfilesdiferentes de enfermos. Tal disparidad de criterios definitorios son, engran parte, los causantes de que desde el punto de vista epidemiolgico,y tambin desde el teraputico y pronstico, el sndrome de ICA estmucho menos definido que el de ICC y se carezca de estudios especfica-mente referidos a esta entidad. Una evidente prueba de esta asercin estambin el hecho de que, aunque en pases como EEUU las hospitaliza-ciones por IC ya superan a las de IAM, los ensayos teraputicos dirigidosa ambos grupos de pacientes son muy diferentes (>100 ensayos en IAMfrente a slo 2 en los ltimos aos en ICA). A ello se aade el hecho, yasobradamente conocido en otros campos de la teraputica cardiovascu-lar, de que los enfermos incluidos en los ensayos clnicos son poco repre-sentativos de la poblacin hospitalaria habitual 12.

Epidemiologa y costes sanitarios 1,5,9,10-15

La importante salvedad mencionada, en el sentido de que a falta de unadefinicin uniforme de ICA, muchos de los datos disponibles deban serconsiderados como reagudizaciones de ICC, est en el origen de que secarezca de datos precisos y que puedan ser comparables sobre la inci-dencia y prevalencia del sndrome de ICA. Sin embargo, puede afirmar-se que es una autntica epidemia de distribucin universal. En la figura 1se reflejan las hospitalizaciones por IC en los pases desarrollados de 3continentes. Las hospitalizaciones por IC son las estadsticas ms utiliza-das pero se impone un motivo de prudencia por las razones antes apun-tadas y la falta de certeza en el diagnstico. En Europa constituye el 5%

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Epidemiologa de la insuficiencia cardiaca aguda1

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de las admisiones agudas mdicas y es la causa ms frecuente de hospi-talizacin en > 65 aos. En EEUU se calcula que existen unos 5 millonesde personas con IC, se producen 550.000 nuevos casos anuales y 1milln de hospitalizaciones atribuibles directamente a esta causa.Adems, se aprecia un aumento exponencial pues, en EEUU, la tasa dealtas hospitalarias por IC aument en un 179% en los ltimos 20 aos.Adicionalmente, es un factor contribuyente en cerca de otros 2,4 millonesde hospitalizaciones 1,10. En el mbito de la Comunidad Europea son msde 10 millones las personas que la padecen y cerca de 22 millones en elmundo 15.

12


Fig.1. Hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en diversos pases desarrollados.

1.093.000

100.000

211.000

299.000

185.000

142.421

107.471

90.479

0 200.000 400.000 600.000 800.000 1.000.000 1.200.000N anual de hospitalizaciones

EEUU (2003)

Australia(2003)

Japn (1999)

Alemania(1999)

Italia (2001)

Francia(1999)

Reino Unido

Espaa(2005)

*Elaborada a partir de las referencias 2-5, 9-15.

(2003)

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Su incidencia aumenta con la edad, estimndose que sta se eleva desdeel 1% en menores de 50 aos al 10% en mayores de 80 14. En Europa yNorteamrica, la edad media de hospitalizacin por IC se sita en 74aos y el 80% de las muertes se producen en > 75 aos 1,14. Esto conllevaun enorme coste pues en EEUU para el ao 2006, se calcularon en cercade 40 millardos $ los gastos ocasionados por IC 1,14. Como comparacinbaste decir que esto constituye cerca del 60% de todos los costes directosocasionados por cualquier tipo de cncer en 2004 y el triple de los gas-tos ocasionados por la infeccin VIH en 1999 8. Tambin resulta significa-tivo el hecho de que, segn los ltimos datos publicados en EEUU refe-rentes al periodo 1992-1995, no se observa entre los pacientes de > 65aos ingresados por IC (poblacin que comprende a cerca de 4 millonesde beneficiarios del Medicare) ningn beneficio sustancial en la mortali-dad o en las readmisiones hospitalarias. Ello sugiere que el beneficio delos modernos tratamientos que aumentan la supervivencia no se percibentodava a nivel poblacional 16. En EEUU y otros pases se calcula que elgasto ocasionado por la IC supone el 2-5% del presupuesto sanitario total,fundamentalmente en relacin con las hospitalizaciones que consumen el60-70% de dicho presupuesto 15-18. Gran parte de ellas la constituyen enrealidad, las frecuentes rehospitalizaciones que, segn los estudios pue-den alcanzar el 24-50% a los 3-6 meses 1,2,14. Dichas hospitalizacionessupusieron 6,5 millones de das en EEUU, 1,4 millones en Francia y 1milln en el Reino Unido y Australia. Adicionalmente, en EEUU se calcu-la que la IC ocasiona 12-15 millones de consultas anuales 5.

La situacin en EspaaTodas estas consideraciones son extrapolables a Espaa, sobre todoteniendo en cuenta que nuestro pas presenta una de las ms altas expec-tativas mundiales de vida. Ello se ha traducido en que esta enfermedad,tan caracterstica de pacientes de edad avanzada, haya crecido expo-nencialmente en los ltimos aos, con los costes humanos y sociales queello supone. Recientemente se han publicado actualizadas revisionessobre la epidemiologa de la IC en nuestro pas 15, 19-21. De ellas cabe con-cluir que, en el momento actual, pueden existir cerca de 500.000 perso-nas con IC y que cada ao se producen unas 80.000-90.000 hospitali-zaciones por dicho motivo. Tales hospitalizaciones constituyen cerca del

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3% de las hospitalizaciones por cualquier causa y el 5% en > 65 aos,siendo el diagnstico ms frecuente de alta en estas edades. Ms an, el75% de hospitalizaciones se producen en personas > 75 aos, predomi-nando en esta edad las mujeres (62% de las altas)15. Los pacientes con ICconstituyen cerca del 2 % de los pacientes atendidos en urgencias; cadapaciente con IC acude a las mismas un promedio de 2 veces al ao y lamitad de las veces es ingresado 15,22. Las hospitalizaciones manifiestan unpredominio estacional (en los meses fros) y desigual distribucin geogr-fica (mayor en el sur y sureste de Espaa)23. Anualmente se producen unos19.000 muertes anuales por dicha causa 21. En la tabla II y fig. 2 se pre-sentan los datos actualizados sobre esta entidad en nuestro pas 24-27. Deellas se deduce que, en el periodo 1997-2005, las altas por IC en elSistema Nacional de Salud pasaron de 60.563 a 90.479, lo cual suponeun incremento de casi el 50%. Es interesante hacer notar que los diag-nsticos secundarios ms frecuentes de las altas hospitalarias totales en elao 2005 lo constituyeron la HTA (20 %), diabetes mellitus (10 %), taba-quismo (7 %) y la hipercolesterolemia (6,5 %), todas ellos bien conocidosfactores de riesgo y susceptibles de medidas preventivas para el des-arrollo de enfermedades cardiovasculares y, por tanto, tambin de IC 26. Enel ao 2005, ltimo con estadsticas oficiales publicadas, se produjeron19.842 defunciones por IC (6.778 en hombres y 13.064 en mujeres), locual constituye el 5,1 % de las muertes totales (3,5 % en hombres y 7,1 %en mujeres), y el 15,6 % de las muertes de origen cardiovascular (11,7 %en hombres, 18,9 % en mujeres)28.

Enseanzas de los registros de insuficiencia cardiaca agudaEn el ltimo lustro, las deficiencias en el conocimiento del sndrome de ICAhan sido paliadas en parte por la publicacin de los informes de registrosy encuestas de IC en diversos pases y cuyos datos abarcan ya a ms de220.000 pacientes. En la tabla III y fig. 3 se reflejan las caractersticas ymortalidad hospitalaria de los estudios publicados en la presente dcadaque han includo a ms de 500 pacientes 7,8,29-37. Hay que advertir, sinembargo, que tales registros comprenden una muestra heterognea depacientes, pues se incluyen ambulatorios u hospitalizados y, dentro de losltimos, los admitidos en salas generales y/o unidades de cuidados inten-

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Tabla II. Situacin actual de la insuficiencia cardiaca en Espaa, 2005. (Ref. 5, 24-28).

N altas hospitalarias (% altas totales) 90.479 (2,55)Das de hospitalizacin 838.202Estancia media (das) 9,3Coste estimado hospitalizacin (millones ) 407% gasto hospitalario pblico en salud 1,65Mortalidad hospitalaria (%) 11,1Defunciones totales por IC 19.842Tasa de mortalidad ajustada por edad por 100.000 h*. 40,7

*Ao 2004

Fig. 2. Evolucin de las altas por insuficiencia cardiaca y costes en elSistema Nacional de Salud en Espaa*.

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

N

alta

s

Millones

N altas Coste

6056367756

171,5201,2

247,4 225,4

285,5316,9

335,8373,7

407,07688570925

78497 77155 7999785655

90479

*Elaborada a partir de las referencias 15, 24-28.

100.00090.00080.00070.00060.00050.00040.00030.00020.00010.000

0

450

400

350

300

250

200

150

100

50

0

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Tabla III. Caractersticas de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda endiversos registros y encuestas de la dcada actual (Ref.7,9,29-37). Estudio (Pas) SEMI- OPTIMIZE FINN- IS-

IC EHFS I -HF WORCESTER ADHERE AKVA AHF EFICA EHFS II(Es) (Eu) (EEUU) (EEUU) (EEUU) (Fi) (It) (Fr) (Eu)

Pacientes (n) 2.145 11.327 34.059 2.604 163.447 620 2.807 581 3.580Edad 77 71 73 79 75 75 73 73 70Sexo 57 47 52 57 52 50 40 41 39

(% mujeres)AdmisinGeneral/ 100 83 NC NC 77 60 69 0 50

CardiologaUCI NC NC NC NC 13 40 31 100 50Historia clnicaIC previa 73 56 87 75 76 51 56 35 63IC de novo 27 27 13 25 24 49 44 65 37C. isqumica 34 68 50 57 57 55 46 61 54IAM 34 39 23 NA 30 27 37 22 30HTA 60 53 71 67 73 55 66 60 63Diabetes 38 27 42 26 44 32 38 27 33mellitus

FA 46 43 31 NA 31 29 28 25 39Insuficiencia 8 18 25 20 9 25 53 17

renalMarcapasos 5 9 17 NC 21 9 12 NA 9SntomasCongestin** NC 63 65 70 67 64 90 82 96Shock NC

sivos e incluso exclusivamente en estas (EFICA). La forma de desarrollar-se estas bases de datos puede ser, adems, un reflejo de las peculiarescaractersticas de los diversos sistemas sanitarios. Ello puede evidenciar-se, p. ej., en la constatacin de que la estancia media en los registrosamericanos es de 4-5 das frente a los 9-12 de los estudios europeos aun-que, con estas advertencias en mente, algunas lecciones importantes quecabe extraer del examen de los datos incluidos en tales registros y encues-tas pueden ser las siguientes 9, 10:

1) Tales registros se acercan mucho ms a la realidad diaria de la prc-tica clnica, frente a los ensayos de los estudios clnicos randomizados,p. ej., la edad media de los pacientes de los registros oscila entre 72-77 aos y las mujeres constituyen el 50%, frente a los 62-66 aos y el

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Fig.3. Mortalidad intrahospitalaria en los registros y encuestas sobre insuficiencia cardiaca aguda en la dcada actual*.

*Elaborada a partir de las referencias 7,9, 29-37.

35

30

25

20

15

10

5

0

Mor

talid

ad in

traho

spita

laria

(%)

6 7 7 7 7

29

4 45

SEMI-IC EHFS I 0PTIMIZE WORCESTER ADHERE FINN IS-AHF EFICA EHFS

-HF -AKVA

Espaa Europa EEUU EEUU EEUU Finlandia Italia Francia Europa

(2002) (2003) (2004) (2005) (2005) (2006) (2006) (2006) (2006)

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30%, respectivamente, de los estudios clnicos 10,12. Adems, datosrecientes avalan que los pacientes incluidos en estos registros parecenrepresentativos de la poblacin hospitalaria real y, as, los datos delregistro ADHERE son superponibles a los procedentes de los pacientesdel Medicare en EE.UU. 38.

2) En general, 2 3 de cada 4 pacientes ingresados con IC presentanantecedentes previos de IC y aproximadamente el 50% exhiben unafraccin de eyeccin ventricular > 0,40.

3) El pronstico est claramente condicionado por la forma de presenta-cin. La presentacin ms frecuente es en forma de sntomas conges-tivos. Salvo en el registro EFICA, el shock cardiognico se presenta enproporciones inferiores al 8%, pero su aparicin se asocia con unamayor mortalidad. Aunque la mortalidad hospitalaria general oscilentre el 4 y el 7%, en el estudio EFICA, que incluy a pacientes hospi-talizados en unidades de cuidados intensivos/coronarias, la mortali-dad global fue del 29%. Cuando se present shock cardiognico, lamortalidad alcanz el 39,6% en el EHFS II 7 y casi cuadruplic la delos pacientes sin shock en el EFICA (58% vs. 15%)34. Los pacientes quepresentan ICC de novo presentan estancias ms prolongadas, requie-ren ms frecuentemente el ingreso en unidades de cuidados intensivosque los pacientes con ICC agudizada (4,4% vs 6,6%) y presentanmayor mortalidad que los descompensados (8,1 vs 5,8) (EHFS II) 7.Para los pacientes que abandonan el hospital, la mortalidad al ao semantiene elevada (entre el 27-47%), tanto en los registros 33-36 como enestudios prospectivos que han investigado tal cuestin 39. Se producenfrecuentes rehospitalizaciones (hasta el 24% a los 3 meses en el EHFSI) 30. Asimismo, la mortalidad a largo plazo (4 aos) es 2,4 vecesmayor en la IC de novo que en la ICC estable 10.

4) Los pacientes que ingresan por ICA presentan importantes comorbili-dades. La mayor parte de los pacientes tienen historia de HTA (entorno al 70%), de cardiopata isqumica (cerca del 50%), fibrilacinauricular (34-68%) e insuficiencia renal (8-25%). La diabetes mellitusse presenta en cerca del 40% y la EPOC estuvo presente en el 13% delRegistro italiano 37 o el 38% del Registro SEMI-IC 29. Ello hace que losespecialistas destinados a cuidar de estos pacientes deban poseer una

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amplia formacin multidisciplinar. En cualquier caso, como se ha pues-to de relieve con anterioridad, y se ha demostrado con la publicacinde series recientes en procedentes, tanto del mbito ambulatorio como,hospitalario en nuestro pas, los pacientes admitidos en los servicios decardiologa presentan caractersticas de edad, etiolgicas y de comor-bilidad, bastante diferentes a los encontrados en las salas de MedicinaInterna 10, 40,41.

Importancia etiolgica de la cardiopata isqumica como causante de la ICComo se ha comentado anteriormente, es muy importante determinarcorrectamente la etiologa de la ICA, pues se ha observado que lospacientes con cardiopata isqumica tienen peor pronstico que los quepresentan cardiopata dilatada idioptica. En los registros, el 40-50% delos pacientes con ICA tienen antecedentes de cardiopata isqumica y,aproximadamente, el 20% de los casos de ICA se deben a un evento coro-nario agudo. Recientemente, se han revisado los estudios sobre la ICAque complica a un IAM con datos que abarcan ya a cerca de 830.000pacientes 42,43. En la tabla IV se resumen los datos de los estudios realiza-dos durante la ltima dcada. En general, y otra vez mencionando lasdificultades derivadas de la forma en que se sustente el diagnstico de IC,la incidencia de IC concomitante o posterior a un IAM oscila entre el 13-32%, los pacientes que desarrollan IC son en promedio 4-5 aos mayores,presentan una mortalidad hospitalaria 3-4 veces mayor que los que no ladesarrollan y tambin muestran una mayor mortalidad tras el alta hospita-laria. Dada su trascendencia en el pronstico, as como la existencia de pro-tocolos especficamente dirigidos a su manejo (p.ej., estudios encaminadosa terapias de reperfusin que han demostrado su eficacia en la disminu-cin de la incidencia y mortalidad de la IC asociadas a IAM 42 o el uso defrmacos como eplerenona), es conveniente buscar y tratar esta etiologaen cualquier reagudizacin por IC.

Conclusiones El sndrome de ICA constituye una entidad compleja, en progresivo aumen-to, todava insuficientemente conocida y para la que no existen consensos

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unnimes de tratamiento. Debido a la frecuente coexistencia de comorbili-dades, las peculiaridades en su hemodinmica y sus patrones de presenta-cin, es preciso un amplio bagaje de conocimientos, como los que, por for-macin, son propios del internista, para afrontar su manejo de manera cre-cientemente eficaz. Han de realizarse, pues, todos los esfuerzos necesariospara que esta, cada vez ms prevalente, entidad abandone definitivamen-

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Tabla IV. Caractersticas epidemiolgicas y de mortalidad de los estudiossobre insuficiencia cardiaca postinfarto agudo de miocardio (Ref. 42,43)

Mortalidadhospitalaria (%)

Tipo de estudio Periodo Pacientes Edad Sin IC Con IC

Base poblacionalWHAS (EEUU) 2001 1.010 73 8 18Olmsted County (EEUU) 1979-1998 2.071 73RegistrosFrancia 1995 2.563 67 x1,4

(Unidades coronarias)Francia USIC 2000 2.320 65 x2,3NMRI 2/3 1994-1990 606.500 68 6 24CCP (EEUU) 1994-1995 42.703 77Ontario (Canad) 1999-2001 52.616 ncCanadiense ACS 1999-2001 2.820 72EuroHeart Survey ACS 2000-2001 10.814 63

(Europa)Corrientes UCI 1999-2000 836 62 2 16

(Argentina)Ensayos clnicosBEAT (Dinamarca) 1998-1999 3.166 67InTIME II (EEUU) 1997-1998 15.078 75VALIANT Registry 1999-2001 5.566 67 2 13

(9 pases)Hasdai (GUSTO I, IIb, 1990-1998 61.041 62 2 8

III, ASSENT II)GRACE 1999-2001 13.707 68 3 12MAGIC 1999-2002 6.213 70

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te su situacin de cenicienta en el campo de las enfermedades cardio-vasculares.

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IntroduccinEn los ltimos aos, la mayor parte de la investigacin relacionada con lateraputica de la insuficiencia cardiaca (IC) se orient hacia un mejorconocimiento de la insuficiencia cardiaca crnica 1-4 y slo recientementese han publicado las primeras guas de actuacin teraputica en insufi-ciencia cardiaca aguda 5.

DefinicinLa insuficiencia cardiaca aguda se caracteriza por:

a) la rpida aparicin de sntomas y signos secundarios a:

b) alteracin de la funcin ventricular que puede ser de novo o

c) una descompensacin aguda de insuficiencia cardiaca crnica.

En todo caso, debe considerarse como una situacin de riesgo vital yrequiere tratamiento urgente.

Causas y formas clnicasLa insuficiencia cardiaca es un sndrome progresivo, aunque de evolucinvariable. El inicio de las manifestaciones clnicas puede ser brusco o insi-dioso y la incapacidad funcional asociada puede ser permanente o tran-sitoria, con perodos de graves deterioros hemodinmico y funcional alte-rando con fases asintomticas. En algunas ocasiones puede corregirse lacausa original y normalizarse la funcin ventricular, si bien la norma sonlos deterioros hemodinmico y anatmico progresivos e irreversibles.Desde un punto de vista prctico deben considerarse varios estadios rela-tivamente bien diferenciados:

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Definicin. Evaluacin inicial de los pacientes

Pedro Conthe, Pedro Pablo Casado, Esther GargalloServicio de Medicina InternaHospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid

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a. Pacientes con funcin ventricular normal y sin sntomas de insuficien-cia cardiaca pero con factores de riesgo asociados al desarrollo deinsuficiencia cardiaca. Entre ellos se incluyen todas las cardiopatasestructurales, especialmente el infarto de miocardio y, en general todoslos factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, con especialreferencia a la hipertensin y diabetes.

b. Pacientes con disfuncin ventricular asintomtica.

c. Aparicin de sntomas de insuficiencia cardiaca, que se controlan contratamiento adecuado e

d. Insuficiencia cardiaca avanzada, refractaria al tratamiento o que pre-cisa medidas teraputicas especiales.

De forma esquemtica, las manifestaciones clnicas de la insuficienciacardiaca aguda izquierda son consecuencia del aumento de la presin anivel de los capilares y venas pulmonares (congestin pulmonar) y de ladisminucin del volumen minuto (hipoperfusin perifrica) (Fig. 1). Lasformas ms severas son el edema agudo de pulmn y el shock cardiog-nico. La insuficiencia cardiaca derecha constituye una forma especial deinsuficiencia cardiaca aguda.

Existen varias clasificaciones clnicas de la forma y severidad de la insu-ficiencia cardiaca. Las dos ms utilizadas son las de Killip y Kimball 6 y lade Forrester 7 (Tabla I). Esta ltima permite clasificar mejor la hipoperfu-sin perifrica, no solamente como shock cardiognico.

Factores agravantes/precipitantesLa identificacin y correccin de factores agravantes o precipitantes delepisodio de insuficiencia cardiaca aguda, as como de la causa etiolgi-ca, deben constituir una prioridad 1-4. En la tabla II se indican los factoresprecipitantes ms frecuentes.

Diagnstico y evaluacinEl diagnstico de la insuficiencia cardiaca aguda se basa en la presenciade sntomas y signos clnicos de congestin pulmonar y/o hipoperfusinperifrica (habitualamente, inespecficos) que puedan ser atribuidos a undeterioro de la funcin ventricular 5. En la figura 2 se representa el algo-

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Definicin. Evaluacin inicial de los pacientes2

Tabla I. Clasificaciones clnicas de insuficiencia cardiaca aguda

Clasificacin de Killip y KimbalI Sin signos de insuficiencia cardiacaII Congestin pulmonar: estertores en bases pulmonares y tercer ruidoIII Edema pulmonar: estertores en ambos campos pulmonaresIV Shock cardiognico: hipotensin y signos de hipoperfusin perifrica

Clasificacin de ForresterI Sin insuficiencia cardiacaII Congestin pulmonar sin hipoperfusin perifrica: disnea, estertores,

diversos grados de edema en RX, etc.III Hipoperfusin perifrica sin congestin pulmonar: piel hmeda,

hipotensin, taquicardia, cianosis, oliguria, confusin, etc. IV Congestin pulmonar e hipoperfusin perifrica

Figura 1. Formas clnicas de insuficiencia cardiaca aguda segn perfusin tisular y congestin pulmonar.

Perfusin normal

Hipoperfusin grave

3,5

3

2,5

2,22

1,5

1

0,50 5 10 15

1820 25 30 35 40

PCP mmHg

CIl/m/m2

Hipovolemia

Congestin pulmonar

Perfusin tisular

mod

H-I

Normal

Shock hopovolmico Shock cardiognico

Edema pulmonar

H-II

DiurticosVasodilatadores: NTG,nitroprusiato

Presin arterial normal:vasodilatadoresPresin arterial reducida:inotrpicos

H-III

Administracin de lquidos

H-IV

grave

Hipoperfusinmoderada

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ritmo de diagnstico propuesto por la Sociedad Europea de Cardiologa5.En pacientes graves, el tratamiento inicial de los sntomas debe iniciarsecuanto antes, pero el diagnstico final correcto de insuficiencia cardiaca, lacaracterizacin del tipo y severidad de las alteraciones funcionales, la iden-tificacin de las causas y factores precipitantes, es imprescindible para unaorientacin correcta del tratamiento del paciente (Tabla II). Las pruebasdiagnsticas ms relevantes se enumeran a continuacin 5 (Tabla III):

Analtica: recomendada en todos los pacientes a su ingreso, incluyendohemograma, Hg, glucemia, funcin renal, electrlitos, coagulacin, dme-ro D (embolismo pulmonar), troponinas (infarto de miocardio). En pacien-tes seleccionados, sern necesarias otras determinaciones analticas (ej.,pruebas de funcin tiroidea).

Pptido natriurtico auricular. Los niveles de BNP y pro-BNP aumentan enla insuficiencia cardiaca y pueden determinarse fcilmente, siendo tilesen el diagnstico 5. Sin embargo, son muy poco especficos, aumentandoen la fibrilacin auricular, broncopata crnica, hipertensin arterial, etc.)y, adems, no se conoce bien su valor diagnstico en insuficiencia car-diaca aguda, de novo (cuanto tiempo tardan en elevarse los niveles). Por

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Tabla II. Factores precipitantes de insuficiencia cardiaca aguda ms frecuentes

Nueva enfermedad cardiaca Isquemia miocrdica. Infarto agudo de miocardio Valvulopata (insuficiencia mitral, estenosis artica) Arritmia: bradiarritmia/taquiarritmia Endocarditis

Abandono/incumplimiento de tratamiento Infeccin, fiebre (bronquial) Crisis hipertensiva Frmacos inadecuados (AINES, verapamilo diltiazem, etc.) Embolismo pulmonar Anemia Insuficiencia renal Tiroxicosis

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ello, no existen recomendaciones claras para su utilizacin en el diag-nstico de insuficiencia cardiaca aguda 5.

ECG. No existen datos diagnsticos de insuficiencia cardiaca, pero unECG normal prcticamente excluye la IC 1-5. Por otra parte, el ECG permi-te identificar arritmias (taquiarritmias, bradiarritmias) que pueden ser unfactor contribuyente a la insuficiencia cardiaca y constituye un elementofundamental en el diagnstico de los sndromes coronarios agudos. UnECG de 12 derivaciones debe realizarse en todos los pacientes con sos-pecha de insuficiencia cardiaca a su llegada al hospital. La monitoriza-cin electrocardiogrfica continua est indicada en pacientes con sospe-cha de isquemia miocrdica, arritmias, as como en los pacientes con sn-tomas severos de insuficiencia cardiaca 5.

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Figura 2. Algoritmo diagnstico de insuficiencia cardiaca aguda

The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology.Guidelines for the diagnosis and treatment of acute heart failure. Eur Heart J:2005: 26, 115-1140.

Considerar otro diagnsticoNormal

Considerar otro diagnsticoNormal

Anormal

Anormal

Sospecha de insuficiencia cardiaca. Sntomas y signos

Enfermedad cardiaca?ECG/BNP/Rx ?

Evaluar funcin ventricular(tcnicas de imagen)

Insuficiencia cardiaca

Caracterizar tipo y severidadIdentificar causas, factores

precipitantes

Seleccionar otros tests(coronariografa, test de isquemia, monitorizacin

hemodinmica)

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Radiografa de trax. La presencia de cardiomegalia y signos de conges-tin/edema pulmonar apoyen el diagnstico de insuficiencia cardiaca,pero la RX puede ser inicialmente normal. La RX de trax tambin ayudaa descartar, patologa pulmonar, si bien ambas pueden coexistir en elmismo paciente. Una radiografa de trax est indicada en todos lospacientes con sospecha de IC aguda.

Ecocardiograma-Doppler. En el momento actual la ecocardiografa Doppleres la tcnica mas sencilla y asequible para valorar la funcin sistlica y dias-tlica as como las posibles alteraciones estructurales del corazn y es nece-saria en todos los pacientes con insuficiencia cardiaca 1-5. Los parmetrosprincipales a valorar son los tamaos de las cavidades cardiacas (volme-nes ventriculares y auriculares), la masa ventricular (hipertrofia) la fraccinde eyeccin ventricular izquierda, la contractilidad segmentaria del ventr-culo izquierdo, la competencia valvular y la presin pulmonar.

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Tabla III. Pruebas complementarias en el diagnstico de insuficiencia cardiaca aguda

AnalticaHemograma, Hg, glucemia, funcin renal,Electrolitos, TnT/TnI, dmero D Todos los pacientesGases, pH Sntomas severosINR En pacientes anticoagulados ECG Todos los pacientes. Repetir si hay

dolor torcico RX trax Todos los pacientes Ecocardiograma Todos los pacientes Otras tcnicas de imagen Casos seleccionados. Ecocardio

no valorable Coronariografa Emergente en IAM

Urgente si hay isquemia no controlada

Electiva si hay isquemia Monitorizacin hemodinmica Sin respuesta inicial al tratamiento Test de isquemia Sospecha de cardiopata isqumica

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Los parmetros hemodinmicos pueden experimentar cambios importan-tes en cortos perodos de tiempo, por lo que es deseable realizar unavaloracin inicial lo ms prxima posible despus del ingreso del pacien-te y otra en el perodo de estabilizacin. Especialmente importante es lavaloracin de la competencia valvular mitral, que puede ser muy variablecon episodios de insuficiencia mitral grave durante los episodios agudosde insuficiencia cardiaca, siendo en estos casos la isquemia miocrdica lacausa ms frecuente.

Otras tcnicas de imagen. No estn indicadas excepto por motivos deinvestigacin y en casos en los que la ecocardiografa no ofrezca imge-nes correctamente interpretables.

Coronariografa. La isquemia miocrdica es una de las causas msimportantes de insuficiencia cardiaca aguda y debe ser descartada entodos los pacientes. En presencia de infarto agudo de miocardio con ele-vacin de ST, la indicacin de cateterismo y revascularizacin miocrdi-ca es urgente 2,10. La coronariografa tambin est indicada en presenciade isquemia miocrdica no controlada o angina recurrente, as como enpacientes con otras manifestaciones de isquemia miocrdica grave 5,8,9,10.

Monitorizacin hemodinmica. La monitorizacin de la presin arterialmediante la insercin de un catter intraarterial slo esta indicada enpacientes con insuficiencia cardiaca grave sin respuesta inmediata al tra-tamiento mdico. La monitorizacin del volumen minuto y presiones pul-monares tambin debe reservarse a pacientes sin respuesta inicial al tra-tamiento mdico 8-10.

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IntroduccinLa insuficiencia cardaca (IC) es una de las causas ms comunes de con-sulta en un servicio de urgencias. Puede presentarse de forma aguda o,lo que es ms habitual, como descompensacin de una IC crnica. Paraestablecer este diagnstico, el mdico se basa en la historia clnica, espe-cialmente en los antecedentes de enfermedad coronaria e hipertensin, enlos sntomas de disnea al esfuerzo, ortopnea y disnea paroxstica noctur-na, y en los hallazgos en la exploracin fsica de un tercer o cuarto ruidocardaco, crepitantes en bases pulmonares, ingurgitacin yugular y ede-mas declives. Las alteraciones radiolgicas en forma de cardiomegalia,edema intersticial, congestin venosa pulmonar y derrame pleural junto aun ECG no normal ayudan a establecer el diagnstico de presuncin.Todos estos parmetros son, sin embargo, inespecficos y cada uno de ellospodra hallarse en otras circunstancias urgentes que provocan disnea 1,2.Algunos estudios han evaluado la sensibilidad, especificidad, valorespredictivos positivo y negativo y exactitud global de todos los parmetros,tanto clnicos como de pruebas complementarias utilizados para el diag-nstico ms o menos urgente de IC y oscilan, en el mejor de los casos,entre 70 y 90% 3,4. Por ejemplo, la disnea tiene una sensibilidad de prc-ticamente el 100% para el diagnstico de IC, mientras que su especifici-dad es de slo el 17%. La ortopnea es menos sensible (22%) pero msespecfica (74%). Y, as, sucesivamente 3,4. El diagnstico definitivo suelerequerir pruebas ms complejas tales como la ecocardiografa, difcilesde realizar (y de interpretar) en fase aguda y, frecuentemente, una pers-pectiva temporal, con la observacin de la respuesta al tratamiento queesto conlleva. En este contexto de relativa incertidumbre, sera de muchautilidad disponer de biomarcadores que nos permitiesen un diagnsticoprecoz de IC, ayudasen a orientar con rapidez el tratamiento y, a poderser, predijesen el riesgo de eventuales readmisiones tras el alta.

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Utilidad de los pptidos natriurticos y otros biomarcadores

Jordi CasademontServei de Medicina InternaHospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

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CAP.03 14/5/07 11:33 Pgina 33

Se han descrito diversos marcado-res con potencial utilidad en la IC.En la tabla I se muestran los quehan despertado mayor inters yestudios. A da de hoy, solamenteel pptido natriurtico de tipo B(BNP) ha demostrado utilidad cl-nica. Los otros tienen inters comomarcadores en situaciones experi-mentales. Es por ello que, en lapresente revisin, nos limitaremosa los pptidos natriurticos y, deforma especial, al BNP.

Pptidos natriurticos (NP)El primero que se describi fue elatrial (ANP) 5. Posteriormente sedescribi el BNP a partir deextractos de cerebro (Brain en

ingls) porcino 6, si bien pronto se observ que se encontraba en concen-traciones mayores en el msculo ventricular de pacientes y animales conIC o infarto agudo de miocardio 7. Posteriormente se ha identificado otroNP, secretado por el endotelio vascular y por el rin, que ha recibido elnombre de CNP y tiene funciones de regulacin local del flujo sanguneo 8,9.Los tres, en diferente medida, provocan un incremento en la excrecin renalde agua y sodio y tienen un efecto relajante sobre la musculatura lisa vascu-lar con efecto hipotensor, pero es el BNP el que ha demostrado ser superiorpara el diagnstico, pronstico y monitorizacin de la IC10.

El BNP se sintetiza como un precursor en los miocardiocitos en funcin delestrs o tensin de la pared miocrdica, en general asociado a un estadode hipervolemia 11. Este precursor se transforma en proBNP, el cual seescinde en dos molculas en el momento de liberarse por el seno corona-rio a los ventrculos: un fragmento N-terminal inactivo (NT-proBNP) de 76aminocidos, y un fragmento C-terminal activo (BNP) de 32 aminocidos.El tiempo de estrs requerido para que se inicie su sntesis no est bien

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Tabla I. Algunos marcadores biolgicos de inters en la IC aparte de los pptidos natriurticos

Urotensina II62

Norepinefrina Endotelina Renina Pptidos natriurticos Troponinas Testosterona 63

IGF-1 63

Cistatina C 64

Adiponectina 65

Mieloperoxidasa 66,67

Adrenomedulina 68

Protena C reactiva 66

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establecido en humanos pero en situaciones experimentales, al cabo deuna hora, individuos sometidos a ejercicio fsico ya presentan elevacionessignificativas de BNP en sangre 12. El fragmento N-terminal tiene un tiem-po de vida medio de unos 90 minutos y se elimina por el rin. El BNPtiene un tiempo de vida media de unos 20 minutos y se elimina por mediode dos mecanismos: por la unin con sus receptores y posterior degrada-cin intracelular, y por accin de una peptidasa neutra circulante que libe-ran las celulas endoteliales, el msculo liso, los fibroblastos y el epiteliorenal 13. Estas diferencias justifican que, a pesar de que la relacin mole-cular de BNP/NT-proBNP es de 1/1, las concentraciones sanguneas deNT-proBNP sean entre 5 y 10 veces superiores a las del BNP. Factorescomo los comentados, adems de la estabilidad de la molcula una vezhecha la extraccin sangunea, la posibilidad de utilizar tubos de vidrio y,posiblemente, presiones de tipo comercial, son las que acaban condicio-nando que se utilice uno u otro marcador en una institucin determinada.

En esta revisin utilizaremos BNP frecuentemente como concepto genri-co (que engloba el BNP y el NT-proBNP) y slo especificaremos cuandonos refiramos a valores concretos, pues los rangos de normalidad difierenpara uno y otro marcadores.

Efectos biolgicos y aplicacionesLos efectos fundamentales del BNP son:

1. Aumenta el filtrado glomerular y disminuye la reabsorcin de sodio 14.

2. Disminuye tanto la precarga como la poscarga en el lecho vascular(vasodilatacin)14.

3. Aumenta el tono vagal y disminuye la actividad simptica, a pesar deno atravesar la barrera hematoenceflica 13.

4. Disminuye la liberacin de renina y aldosterona 15,16.

5. Inhibe la mitognesis de las clulas cardacas, previniendo la hiper-trofia y remodelado ventriculares 15,16.

En la figura 1 puede observarse de forma esquemtica las acciones delBNP y su relacin con otras hormonas que regulan la homeostasia delsodio y agua.

35

Utilidad de los pptidos natriurticos y otros biomarcadores3

CAP.03 14/5/07 11:33 Pgina 35

Las aplicaciones fundamentales del BNP en relacin con la IC puedenresumirse en tres:

Diagnstico.

Evaluacin de la gravedad (pronstico).

Monitorizacin del tratamiento.

Existen otras potenciales aplicaciones tales como el valor pronstico en elsndrome coronario agudo, evaluacin de la toxicidad miocrdica porantraciclinas y monitorizacin de los cambios de volumen plasmticodurante sesiones de hemodilisis, que no abordaremos en la presenterevisin.

36


Figura 1. Efectos del BNP y relacin del mismo con otras hormonas regula-doras de la homeostasia del sodio y agua.

volumenplasmtico

(estrs miocrdico)

Angiotensina II

Renina

Excrecin de Na

+

+

+

+

+

+

+

Vasopresina

osmolalidadplasmtica

Excrecin de H2O

Filtracin glomerular

Excrecin de Na

Resistencias vascularesperifricas

BNP

Aldosterona

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Diagnstico de IC

Se han publicado muchos trabajos que evalan la bondad del BNP parael diagnstico de IC en fase aguda. Desde los primeros17 hasta los msrepresentativos 3,18-21, los diversos estudios han demostrado que el BNPtiene unos buenos valores predictivos positivo y negativo, que varan enfuncin del punto de corte, para el diagnstico de IC en pacientes queacuden a un servicio de urgencias con disnea 20. Una revisin sistemticaque incluye 20 estudios corrobora estos hallazgos 22. En general, el BNPse muestra como el mejor predictor individual para el diagnstico de ICotra cosa es que realmente interese un predictor individual, pues un diag-nstico sindrmico raramente se establece basndose en un nico parme-tro. Los valores de BNP se correlacionan con la gravedad de la IC 23-25 y,aunque las formas de IC diastlica tienen valores algo inferiores a las for-mas sistlicas, en ambos casos los valores medianos estn claramente porencima de los pacientes sin IC 26. Unos puntos de corte de alrededor de 80pg/ml para el BNP 27-31 y 300 pg/ml para el NT-proBNP 32 ofrecen unaexactitud global diagnstica remarcable. Hay quien, a la vista de estosresultados, ha sugerido que una nueva definicin de IC podra basarse enla presencia de sntomas compatibles de IC con un BNP elevado 33.

De todas maneras, estos estudios tambin han observado que ciertos fac-tores influyen en los niveles plasmticos del BNP (tabla II). La insuficiencia

37


Tabla II. Factores susceptibles de modificar los niveles de BNP

Aumentan niveles Insuficiencia renal Enfermedades pulmonares con hipertensin pulmonar (cor pulmonale) Tromboembolismo pulmonar Sndromes coronarios agudos Situaciones de alto gasto cardaco (arritmias, valvulopatas, ejercicio...) Edad avanzada Sexo femenino

Disminuyen niveles Obesidad

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renal es un factor que claramente aumenta los valores de BNP 34. Por suforma de eliminarse, el NT-proBNP tiende a acumularse ms que el BNPpero, dado que los valores de ambos suelen estar muy correlacionados,la determinacin de una molcula u otra no conlleva diferencias en laprctica clnica 18. Otro aspecto particularmente interesante es la disminu-cin de niveles de BNP asociada a la obesidad. En un principio se sugi-ri que podra deberse a los receptores existentes en tejido adiposo, quefavoreceran un exceso de catabolismo del BNP 35, pero el hecho de quetambin est disminuido el NT-proBNP, molcula sin efecto biolgico quese elimina por el rin, sugiere la existencia de otros mecanismos impli-cados. Recientemente se ha observado que los pptidos natriurticos tienenun papel lipoltico y en la movilizacin de lpidos, lo que podra indicar quesus bajos niveles en la obesidad eventualmente juegan un papel causal 36.Finalmente, un reciente estudio parece indicar que, para elevaciones pare-cidas de BNP, el riesgo de muerte es superior en mujeres que en hombres 37.

Todos estos factores debern tenerse en cuanta en el momento de inter-pretar el resultado de un BNP en urgencias y en la prctica impiden esta-blecer un punto de corte que no pueda ser cuestionado. Por ello hay quienaboga por establecer unos rangos de BNP parecidos a los que se utilizanpara establecer el diagnstico de tromboembolismo pulmonar a partir deun estudio gammagrfico de ventilacin perfusin: baja probabilidad,probabilidad intermedia y alta probabilidad 32. Existe, adems, una con-sideracin final a tener en cuenta, que es la probabilidad preanlisis detener una IC. Es muy diferente la probabilidad de tener una IC en unpaciente que tiene factores de riesgo vascular por los que consulta a unmdico de familia, que en un paciente que consulta a un servicio deurgencias por disnea. Esta probabilidad preanlisis influye en los valorespredictivos positivo y negativo de una prueba. En la tabla III puede obser-varse la probabilidad de padecer IC a partir de los valores del BNP segnla procedencia del paciente 38. Uniendo ambos conceptos se han elabora-do algunos algoritmos que pueden ayudar en la toma de decisiones 39.

En cualquier caso, los hallazgos ms uniformes de los diversos estudioscomentados indican que la probabilidad de IC es muy baja en pacientesno tratados que muestren valores de BNP normales (valor predictivo nega-tivo elevado). A tenor de ello, la mayora de guas resaltan el valor de sudeterminacin fundamentalmente para descartar IC: valores normales deBNP obligan a pensar en otros diagnsticos 40,41.

38


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Pronstico

Adems de para el diagnstico, el BNP ha mostrado utilidad en estable-cer el pronstico y, por tanto, ayudar en la toma de decisiones en cuantoa la actitud a seguir (por ejemplo, alta tras tratamiento intensivo en urgen-cias versus ingreso) en un paciente determinado 42-44. En algunos trabajosparece que la evolucin de los niveles de BNP en las primeras horas trasla consulta a urgencias es mejor predictor del pronstico que la respues-ta clnica apercibida por el mdico 43,45,46. Esta evolucin de los niveles deBNP tambin se relaciona con el pronstico en los casos de IC crnica, deforma que un descenso con el tiempo conlleva un mejor pronstico que unascenso 47. Ligado indirectamente a este concepto, se ha observado quelos IECAs, ARAII y espironolactona, frmacos que han demostrado un

39


Tabla III. Probabilidad de padecer IC a partir de los valores del BNP segnla procedencia del paciente

Probabilidad postanlisis de IC (%)

Probabilidad BNP BNP entre BNP Procedencia preanlisis < 50 50 y 150 > 150

de IC (%) pg/ml pg/ml pg/ml

Poblacin general (despistaje) 2 0,2 1 9

Pacientes que consultan en 7 0,6 4 27atencin primaria con historia de un factor de riesgo para IC (angina, IAM, HTA, DM)

Pacientes en consulta no 27 3 17 65urgente con sospecha de IC

Pacientes con disnea que 50 7 36 83consultan en un servicio de urgencias

IAM: infarto agudo de miocardio; HTA: hipertensin arterial; DM: diabetesmellitus. BNP: pptido natriurtico tipo B (en este caso BNP no es un trminogenrico, pues no incluye el NT-proBNP). Modificado de 38.

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efecto beneficioso en el pronstico de la IC, bajan los niveles de BNP 48-53.La digoxina, por el contrario, no los reduce 54, mientras que los betablo-queantes tienen una relacin ms compleja con los niveles de BNP 55,56. ElBNP fue el nico predictor independiente de eventos cardacos en lapoblacin estudiada, compuesta por una mezcla de pacientes con ICaguda y crnica. La conclusin es que se trata del marcador de IC quemejor refleja el pronstico a largo trmino 57,58.

Monitorizacin del curso clnico

Los pacientes con IC compensada, estables, pueden mostrar valores deBNP normales, mientras que los que permanecen sintomticos, mantienenvalores de BNP elevados. La buena correlacin que existe entre los nive-les de BNP y la gravedad (estado funcional) de la IC sugiere que el BNPpodra ser un buen marcador para monitorizar la respuesta al tratamien-to. Esto ha llevado a realizar estudios en los que se ha intentado ajustarlas dosis de frmacos en funcin de los niveles de BNP y no de su estadoclnico subjetivo con resultados interesantes, aunque de momento la expe-riencia se basa en estudios con pocos pacientes 59,60. Un inconveniente atener en cuenta es que, en fases de relativa estabilidad de la enfermedad,las variaciones propias de cualquier determinacin biolgica seriadapueden superar el aumento o descenso de los valores de BNP debidos ala evolucin clnica de la enfermedad 61. Debemos concluir, por consi-guiente, que la determinacin seriada de BNP como gua en la monitori-zacin del curso clnico an no ha sido correctamente evaluada.

ConclusionesHoy da nadie discute que, en el marco de estudios clnicos, el BNP hademostrado ser de ayuda para establecer el diagnstico, el pronstico yel seguimiento de una IC. Se trata de una de las aportaciones ms impor-tantes de los ltimos aos en el manejo de esta entidad, por lo que debe-ra estar disponible en todo centro en el que se atiendan pacientes con ICde forma protocolizada. De todas maneras, no ofrece la robustez sufi-ciente para permitir establecer o modificar un tratamiento determinado.Esto, unido a su elevado coste, aconseja evitar su determinacin indiscri-minada. A nuestro juicio, su utilizacin debera limitarse a las situaciones

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de disnea en las que el diagnstico clnico permanece incierto tras lasmedidas diagnsticas habituales, sin olvidar que su mayor utilidad radi-ca en poder excluir la IC. En cualquier caso, es obligado interpretar susvalores en el contexto global del paciente, como un dato ms a tener encuenta, y nunca como una variable dicotmica que sustituya el buen jui-cio clnico.

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Objetivos del tratamiento (tabla I)Los objetivos inmediatos del tratamiento son la mejora de la situacinhemodinmica y el control de los sntomas, fundamentalmente, la dis-nea. Otros parmetros de eficacia clnica incluyen, en su caso, la mejo-ra de la oxigenacin, de la funcin renal, el control de la glucemia yde las posibles alteraciones de los electrlitos. Los objetivos a cortoplazo incluyen la reduccin de la necesidad de intubacin endotra-queal, la disminucin del nmero de das con respiracin asistida o sis-temas de asistencia mecnica, la reduccin de la estancia en una uni-dad de cuidados intensivos y hospitalaria. La reduccin de la mortali-dad hospitalaria y a largo plazo constituyen objetivos generales del tra-tamiento de la insuficiencia cardiaca y enlaza directamente con laorientacin teraputica a largo plazo.

En cualquier caso, existen pocos estudios de eficacia teraputica enpacientes con insuficiencia cardiaca aguda, y no se dispone de ningunaevidencia directa de mejora de la mortalidad a corto o largo plazos. Estarelativa falta de informacin contrasta con la disponible para la orienta-cin del tratamiento de la insuficiencia cardiaca crnica.

OrganizacinEn principio, todos los enfermos con insuficiencia cardiaca deben ingre-sar en el hospital. Algunas excepciones pueden incluir a pacientes coninsuficiencia cardiaca crnica descompensada sin sntomas graves y conposibilidades de asistencia adecuada en el medio extrahospitalario.

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Tratamiento. Objetivos. Organizacin.Monitorizacin. Instrumentalizacin. Medidas generales. Ventilacin mecnica no invasiva. Asistencia circulatoria

Manuel Montero Prez-Barquero.Servicio de Medicina Interna.Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba

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Los pacientes con sndromes coronarios agudos e insuficiencia cardiacadeben ingresar inicialmente en una unidad de cuidados intensivos cardio-lgicos, igual que los pacientes con arritmias graves, edema agudo depulmn o shock. En el resto de los casos, el ingreso hospitalario debe-ra realizarse en un rea destinada a enfermos con insuficiencia car-diaca aguda, bien sea la unidad coronaria u otra zona del hospital conpersonal entrenado en el diagnstico y tratamiento de la insuficienciacardiaca, con acceso rpido y protocolizado a los medios de diagns-tico y tratamiento 1. Diagnstico y tratamiento deben seguir un protoco-lo de actuacin predefinido. Gran parte de los pacientes con insuficien-cia cardiaca presentan patologas mltiples y, adems, requieren un

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Tabla I. Objetivos del tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiacaaguda

Aspectos clnicos: Mejorar los sntomas como la disnea y la fatiga. Reducir los signos clnicos como edemas y sobrepeso. Aumentar la diuresis. Optimizar el estado de oxigenacin.

Datos analticos: Normalizacin de los trastornos hidroelectrolticos (hiponatremia,

hiperpotasemia o hipopotasemia). Descenso de la creatinina, bilirrubina y BNP plasmticos.

Situacin hemodinmica: Disminucin de las presiones pulmonares a < 18 mmHg. Aumento del volumen minuto.

Resultados: Reduccin de la necesidad de intubacin endotraqueal. Disminucin del nmero de das con respiracin asistida o sistemas

de asistencia mecnica. Reduccin de la estancia en una unidad de cuidados intensivos

y hospitalaria. Descenso de la mortalidad hospitalaria y a largo plazo.

Buena tolerabilidad al tratamiento: Baja incidencia de efectos adversos.

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seguimiento a largo plazo, por lo que pueden beneficiarse del trabajode un equipo multidisciplinario (enfermeras especializadas, cardilo-gos, mdicos del departamento de urgencias, internistas, especialistasen cuidados intensivos, mdicos de familia, hemodinamistas, cirujanos,asistentes sociales etc.). Es deseable el mayor grado de coordinacinentre los diversos especialistas responsables del paciente en un momen-to determinado. Es imprescindible continuar el seguimiento adecuadodel paciente una vez dado de alta del hospital.

Monitorizacin hemodinmica e instrumentacin La monitorizacin del paciente con insuficiencia cardiaca aguda debe ini-ciarse tan pronto como llega al hospital. El tipo de monitorizacin (inva-siva o no invasiva) depender de la severidad de la descompensacincardiaca, de la respuesta inicial al tratamiento y de la disponibilidad demedios disponibles.

Monitorizacin no invasiva

a. En un paciente grave, determinadas medidas deberan ser obtenidasde forma rutinaria, como: presin arterial, temperatura, frecuenciarespiratoria, frecuencia cardiaca y realizacin de EKG.

b. Algunas pruebas de laboratorio deberan ser realizadas repetidamen-te, por ejemplo: sodio, potasio, creatinina y glucemia.

c. La monitorizacin electrocardiogrfica de trastornos isqumicos yarritmias se hacen necesaria en pacientes con descompensacinaguda, especialmente si una isquemia o una arrtmia han sido las res-ponsables del cuadro agudo.

d. El mantenimiento de la presin arterial dentro de la normalidad esmuy importante al comienzo del tratamiento y, por lo tanto, deberamedirse frecuentemente hasta que la dosis de vasodilatadores, diurti-cos o inotrpos, hayan sido ajustados.

e. La pulsioximetra es un mtodo sencillo no invasivo que estima la satu-racin arterial de oxgeno y debera utilizarse de forma continua encualquier paciente inestable y tambin debera ser usada de forma fre-cuente en pacientes en tratamiento con oxigenoterapia.

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Tratamiento. Objetivos. Organizacin. Monitorizacin. Instrumentalizacin. Medidas generales. Ventilacin mecnica no invasiva. Asistencia circulatoria

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Monitorizacin invasiva

a. La monitorizacin de la presin arterial mediante la insercin de uncatter intraarterial slo est indicada en pacientes con insuficienciacardiaca aguda sin respuesta inmediata al tratamiento mdico coninestabilidad hemodinmica.

b. La cateterizacin de presin venosa central permite la medida de lamisma, determinacin de saturacin venosa de oxgeno y administra-cin de lquidos por va intravenosa.

c. La monitorizacin del volumen minuto y presiones pulmonaresmediante la utilizacin de catteres de Swan-Ganz puede ser til paradistinguir entre patologa predominantemente cardiaca o pulmonar enpacientes que presenten una enfermedad mixta y tambin debe reser-varse a pacientes inestables sin respuesta inicial al tratamiento con-vencional, pacientes con cuadro de congestin e hipoperfusin paravaloracin de tratamiento con drogas vasoactivas y enfermos conshock cardiognico prolongado severo 2.

InstrumentacinMedidas rutinarias incluyen controles clnicos de frecuencia cardiaca, fre-cuencia respiratoria, tensin arterial y monitorizacin electrocardiogrfi-ca. Algunos tests de laboratorio deben repetirse peridicamente, inclu-yendo funcin renal, electrlitos y glucemia, con una frecuencia variablesegn la evolucin del paciente. La saturacin de O2 debe monitorizarsede forma continua con pulsioxmetro. En todos los enfermos debe reali-zarse venoclisis y mantener una va venosa permeable para la adminis-tracin de medicacin. El empleo de vas arteriales y catteres pulmona-res slo es necesario en pacientes inestables o sin respuesta adecuada altratamiento 2.

Medidas generalesEl reposo en cama es obligado al ingreso, aunque la deambulacin debeiniciarse tan pronto como el paciente no presente sntomas en reposo. Eltratamiento debe iniciarse inmediatamente, realizando las modificacionesoportunas a la vista de los resultados de las pruebas complementarias. Ladieta debe ser ligera, con el contenido calrico adecuado para cada

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paciente. No debe permitirse los suplementos alimenticios aportados porfamiliares. La restriccin salina es la norma excepto en situaciones dehiponatremia. Los pacientes con insuficiencia cardiaca ag

insuficiencia cardiaca recomendaciones 2007

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