insuffisance hépatique aiguë. 1986: les critères de clichy etude pronostique chez 115...
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Insuffisance hépatique aiguë
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1986: les critères de Clichy
• Etude pronostique chez 115 observations
d’hépatite fulminante B (1972-1981)
• Mortalité : 78%
• Facteurs pronostiques: (a) age (b) facteur V
• Critères de TH:
Bernuau J et al. Hepatology 1986; 6: 648.
Age < 30 ans Encéphalopathie Facteur V < 20%
Age > 30 ans Encéphalopathie Facteur V < 30%
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Critères de TH: applications
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10
20
30
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70
80
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100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
pt 1pt 2pt 3 pt 4pt 5pt 6pt 7pt 8
Critères absents
encéphalopathie
Critères présents
Transplantation
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Epidémiologie: changements
1. Diminution de l’incidence globale de l’IHA hépatites fulminantes B
3. IHA / réactivation du VHB traitements immunosuppresseurs
4. Emergence des hépatites (sub)fulminantes de cause indéterminée
5. intoxications par le paracétamol
Critères de Clichy: 115 hépatites fulminantes B entre 1972-1981
Perspectives:
• Réapparition des hépatites aiguës B ? ( vaccination)
• Emergence du VHE ?
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39%
13%4%7%
6%
14%
17%
paracétamol médicaments VHA VHB
ischémie autres indéterminée
US (n=308)
Ostapowicz, Ann Int Med 2002
Beaujon (n=164)
2003-2007
Epidémiologie: changements
Critères de Clichy: 115 hépatites fulminantes B entre 1972-1981
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Transplantation: état des lieux
Vivant
DCD
75%
5%
5%10% 5%
TH vivant
Amélioration
Critères absents mais DCD
DCD sur liste / séquelles neuro
TH futile
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Insuffisance hépatique et défaillance d’organes
Contexte Bénéfice de la TH
Insuffisance hépatique isolée oui
Défaillance multiviscérale conséquence d’une insuffisance hépatique
oui
Défaillance multiviscérale incluant une insuffisance hépatique
non
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Comment améliorer les résultats ?
• ObjectifsRéduire le taux de progression insuffisance hépatique
sévère insuffisance hépatique grave
Réduire la mortalité en liste d’attente pour les malades qui ont les critères
Améliorer les résultats de la transplantation
• MoyensN-acétyl cystéine généralisée
Traitement de l’œdème cérébral
Dialyse à l’albumine (MARS®)
Transplantation hépatique auxiliaire
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N-acétyl cystéine et hépatites non liées au paracétamol
NAC Placébo p
Patients 81 92
Survie globale 70% 66% ns
Survie sans TH
Globale 39% 27% ns
Encéphalo I-II 52% 30% 0,02
Encéphalo III-IV 9% 22% ns
Etude multicentrique, randomisée, US
Lee WM, AASLD 2007, abstract.
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Blood circuit
Dialysate circuit
Albumin circuit
diaMARS® AC250 adsorber (Activated
carbon adsorber)
diaMARS® IE250 adsorber (Anionic
exchanger)
Dialyse à l’albumine (MARS®)
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MARS®: effets au cours de l’IHA
Amélioration
• Hémodynamique oui *
PAM oui
RVS oui
• Encéphalopathie métabolique probable
• Œdème cérébral incertain
• Survie ?
* Schmidt LE et al. Liver Transpl 2003; 9: 290.
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MARS : étude FULMAR
MARS® Contrôle* p
Patients 53 49 -
Paracétamol 36% 26% ns
Survie intention de traiter 85% 75% ns
Survie per protocole 83% 75% ns
Survie/paracétamol 85% 68% ns
Etude multicentrique, contrôlée, Française
Saliba F et al. AASLD 2008; abstract. *EER
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MARS : Quelle place ?
Systématique non
Systématique en attente de TH non
Instabilité hémodynamique en attente de TH
possiblement
Œdème cérébral en attente de TH Bénéfice du doute
Nouvelles études nécessaires oui
Indications: limitées
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IHA : histoire naturelle
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Transplantation
?
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Transplantation auxiliaire
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Le foie peut régénérer même sans hépatocytes
Intoxication par l’amanite phalloïde
Dec 2006
Apr 2008
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Des cellules souches aux hépatocytes
Korbling M et al. N Engl J Med 2002; 346: 738.
• 6 patientes (XX) recevant une transplantation de cellules souches hématopoïétiques avec un donneur masculin (XY)
• Biopsie hépatique dans les suites (GVH, hépatite médicamenteuse…)
Présence d’hépatocytes du donneur
(XY) sur la biopsie hépatique du
receveur
2 semaines après la transplantation
Jusqu’à 7% des hépatocytes
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Apoptose et maladies du foie
Apoptose:• Suicide altruiste des
cellules• Mécanisme actif• Formation corps
apoptotiques• Apoptose par des
macrophages sans réaction inflammatoire
Pessayre D et al . J Hepatol 1999; 31: 760
« Apoptosis » & « Liver » : 1060 références PubMed
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« Macro » apoptose du foie
Mai 2005
Mai 2008