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Insufficienza intestinale ad esordio neonatale

Insufficienza intestinale ad esordio neonatale

Gennaro SalviaUO di Neonatologia e TINOsp. “Buon Consiglio” Fatebenefratelli, Napoli

Palazzo della Cultura e dei Congressi Bologna 12-15 maggio 2009

XV Congresso Nazionale

della Società Italiana di Neonatologia

DEFINIZIONI: Insufficienza intestinale

Fisiopatologica Funzionale

Olivier Goulet and Frank Ruemmele. GASTROENTEROLOGY 2006;130:S16–S28

Guarino et al. J Ped Gastroenterol Nutr 2003;37:136–141

Riduzione delle funzioni gastrointestinali al di sotto

della soglia critica necessaria per garantire la

digestione e l’ assorbimento dei nutrienti e dei fluidi

richiesti per la sopravvivenza e la crescita,

che devono essere di conseguenza somministrati

per via parenterale

Malassorbimento intestinale da patologia

gastrointestinale primitiva che determina il ricorso a

Nutrizione Parenterale Totale per almeno 4 settimane e/o

Nutrizione Parenterale Parziale per almeno 3 mesi

DEFINIZIONI: sindrome dell’ intestino corto

Grant D. - Canadian Association of Paediatric SurgeonsTransplantation 1999;67:1061-1064

Malassorbimento intestinale dopo resezione intestinale che determina necessità di

Nutrizione Parenterale Totale per più di 42 giorni o

intestino residuo post resezione < 25 % della

lunghezza normale per l’ età gestazionale

Piccola

Ampia

Massiva

> 100-150 cm

Resezione intestinaleResezione intestinale Intestino residuo

40-100 cm

< 40 cm

Competenze e interconnessioniCompetenze e interconnessioni

Insufficienza intestinale pediatrica

S. Intestino corto Insufficienza intestinale neonatale

Neonatologia

Gastroenterologia Pediatrica

Chirurgia Pediatrica

Gran parte delle patologie ha un esordio neonatale

Le fasi iniziali della gestione nutrizionale sono cruciali

E’ importante individuare casi che richiedono un approccio

nutrizionale peculiare

I dati dell’ età neonatale sono indispensabili per:

definire l’ epidemiologia

individuare i fattori predittivi

Perché interessa il Neonatologo ?

I dati del Network Italiano per l’ Insufficienza Intestinale in età pediatrica derivano dal censimento dei casi osservati dai Gastroenterologi Pediatri e dai Chirurghi Pediatri.

Mancano:

i casi, anche chirurgici, che muoino precocemente i casi che rimangono di completa gestione del Neonatologo anche

oltre l’ età neonatale


I dati della Letteratura sono tutti derivati da casistiche retrospettive degli anni 80’-90’.

Mostrano che:

la principale causa di sindrome da intestino corto è rappresentata dalla enterocolite necrotizzante

Gli unici elementi prognostici disponibili sono di tipo chirurgico

(lunghezza di intestino residuo, conservazione della valvola ileo cecale)

David J. Andorsky, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

J Pediatr 2001;139:27-33

Although residual small bowel length remains an important predictor of duration of PN use in infants with SBS, other factors, such as use of breast milk or amino acid–based formula, may also play a role in intestinal adaptation. Early enteral feeding after surgery is associated both with reduced duration of PN and less cholestasis.


ClassificazioneInsufficienza Intestinale

TransitoriaTransitoria PermanentePermanente

SECONDARIASECONDARIA

Sindrome Intestino Corto

- Congenita - Acquisita

Sindrome Intestino Corto

- Congenita - Acquisita

Disordini Neuromuscolari

- Hirschsprung - Pseudostruzione cronica intestinale

Disordini Neuromuscolari

- Hirschsprung - Pseudostruzione cronica intestinale

PRIMITIVAPRIMITIVA

Malattie congenite dello

sviluppo enterocitario

- Malattia da inclusione dei microvilli

- Displasia Epiteliale Intestinale

Insufficienza intestinaleInsufficienza intestinale

Insufficienza intestinale ad esordio neonataleInsufficienza intestinale ad esordio neonataleForme transitorieForme transitorieForme lunga durataForme lunga durata

Integrazione Network-Neonatologia

Network per l’ insufficienza Intestinalein età pediatrica

Neonatologia

Network per l’ insufficienza Intestinalein età pediatrica

Neonatologia

condivisione della gestione iniziale

individuazione precoce delle forme a lunga durata

analisi degli elementi prognostici

prevenzione delle complicanze

integrazione nel team multidisciplinare

affiancamento nella fase di transizione

collaborazione in fase di definizione diagnostica

Integrazione Network-Neonatologia

Insufficienza intestinale

EpidemiologiaEpidemiologia

Incidenza di bambini Europei in NP domiciliare (2001): 2-6.8 x 1.000.000/anno

Prevalenza bambini Britannici in NP domiciliare (1996-1999): 2 x 1.000.000

Incidenza di NP prolungata ( > 4 settimane) in età pediatrica nel Regno Unito: 200 x anno

Van Gossum A, Vahedi K, Abdel M, et al. Clin Nutr 2001;20:205–10

Holden C. Br J Nurs 2001;10:782–8

Koeglmeier J, et al. Pediatr Transplant 2005;9 (suppl 6) :77

2525

2222

Malassorbimento intestinale dopo resezione intestinale che determina necessità di Nutrizione Parenterale Totale per più di 42 giorni o intestino residuo post resezione < 25 % della lunghezza normale per l’ età gestazionale

Popolazione generalePopolazione generale

Popolazione a rischioPopolazione a rischio

24.5 x 100.000 nati vivi (95 % CI: 12.0-36.9)

22.1 x 1000 ricoveri in TIN (95% CI: 15.3-28.9)

EpidemiologiaEpidemiologia

Sindrome dell’ intestino corto

Incidenza popolazione (Toronto, Canada) (1997-1999)Wales PW, de Silva N, et al. J Pediatr Surg. 2004 May;39(5):690-5

PROGETTO “Sorveglianza Insufficienza Intestinale ad Esordio Neonatale” Coordinatore: Gennaro Salvia

Società Italiana di NeonatologiaSocietà Italiana di Neonatologia

Gruppo di Studio di Nutrizione e Metabolismo Segretario: Mario De Curtis

Gruppo di Studio di Nutrizione e Metabolismo Segretario: Mario De Curtis

SIGENPSIGENP

Network per l’ Insufficienza Intestinale in Età Pediatrica Coordinatore: Alfredo Guarino

Network per l’ Insufficienza Intestinale in Età Pediatrica Coordinatore: Alfredo Guarino

Sezione di Gastroenterologia Neonatale Segretario: Gennaro Salvia

Sezione di Gastroenterologia Neonatale Segretario: Gennaro Salvia

Realizzare il Database Nazionale dell’ Insufficienza Intestinale ad Esordio Neonatale, in modo da ottenerei parametri epidemiologici di:

Nutrizione parenterale di lunga durataMalformazioni dell’ apparato gastrointestinaleEnterocolite Necrotizzante

PROGETTO “Sorveglianza Insufficienza Intestinale ad Esordio Neonatale” OBBIETTIVI

PROGETTO “Sorveglianza Insufficienza Intestinale ad Esordio Neonatale” Coordinatore: Gennaro Salvia

http://www.jpeds.com/current

Neonatal onset intestinal failure: an Italian Multicenter Study

Università di Ferrara

Università di Bologna

Università di Bari

Università di Napoli

Università di Pavia

Osp. S. Gerardo - Monza

Osp. Buon Consiglio - Napoli

Osp. A. Meyer - Firenze

Samuel Kocoshis, MD J Pediatr JULY 2001 – Editorial

Every meaningful epidemiologic study

regarding infantile SBS has emanated from single

centers. How much more powerful would these studies

have been if a nationwide database were developed!

Popolazione a rischio

Anni

- 2003- 2004

Popolazione generaleRiferimento

Numero di nuovi nati

30 353


Numero di neonati ricoverati in TIN

5088

Peso alla nascita (media ± 1 DS): 1753.1 ± 907.9 (gr)

Età gestazionale (media ± 1 DS): 31.9 ± 4.2 (sett.)

Numero di casi


Malassorbimento intestinale da

patologia gastrointestinale

primitiva che determina il ricorso a

Nutrizione Parenterale Totale

per almeno 4 settimane e/o

Nutrizione Parenterale Parziale per almeno 3 mesi

DEFINIZIONE

POPOLAZIONE GENERALE

POPOLAZIONE GENERALE

POPOLAZIONE A RISCHIO

POPOLAZIONE A RISCHIO

36.47 x 100.000

4.63 x 1000

Incidenza di insufficienza intestinale ad esordio neonatale in Italia

nati vivi

ricoverati in TIN


0.1 % (1:1077)0.5 % (1:196)

Incidenza di sindrome da intestino corto in Italia


26.34 x 100.000 nati vivi (95 % CI: 12.03-40.65) 0.3 % dei ricoveri

in TIN

Eziologia


• Età neonatale• Età pediatrica

• Alterazioni epiteliali

• Alterazioni immunomediate

Sindrome da intestino corto

Gupte GL, Beath SV, Kelly DA, Millar AJ, Booth IW. Arch Dis Child. 2006 Mar;91(3):259-64

Disordini della motilità

Disordini mucosali

• Miopatie• Neuropatie

Eziologia

Eziologia

N.E.C.

Atresia

Gastroschisi

Volvolo

Aganglionosi tot.

Short bowel syndrome

Short bowel syndrome

Età neonatale

Malattia di Crohn

Infarto mesenterico

Età successive

Enterite da radiazioni

Neoplasie

Traumi

Short bowel syndromeShort bowel syndrome

Apple peel syndrome

Volvolo (malrotazione)

Volvolo segmentale

Difetti parete addominale

Esteso Hirschsprung

Prenatale

N.E.C.

Trombosi arteriosa

Trombosi venosa

Neonatale

Intussuscezione

Trombosi arteriosa

IBD

Trauma

Angioma massivo

Postnatale

Atresia (unica o multipla) Volvolo Volvolo (malrotazione, bande, tumori)

Eziologia differenziata per età di presentazione

Olivier Goulet, Frank Ruemmele, Florence Lacaille, and Virginie ColombJ Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004 Mar;38(3):250-69

Eziologia



Miopatia dei visceri cavi

Displasia neuronale intestinale

Sindrome megacisti-

microcolon- ipoperistalsi

1. 2. 3. 4. Anomalie

delle cellule interstiziali di

Cajal

5. Malattia di

Hirschprung

EziologiaEziologia

Disordini mucosali

Immunomediati• Immunodeficienze sottostanti (es: SCID, agammaglobulinemia)• Autoimmuni (enteropatia autoimmune con nefropatia)• Enteropatie autoimmuni non classificabili (diarrea intrattabile sindromica)

Anomalie epiteliali primitive• Microvillous inclusion disease • Tufting enteropathy • Disordini congeniti della glicosilazione

EziologiaEziologia

CMV

Autoimmunità

Intolleranza

Difetti enterocitari

Disordini motilità

SBS

0% 20% 40% 60% 80% 100%

1,8%

6,5%

9,2%

12,8%

14,7%

44,0%

J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003 Aug;37(2):136-41.Natural history of intestinal failure, investigated through a national network-based approach.Guarino A, De Marco G; Italian National Network for Pediatric Intestinal Failure

Altro

Sconosciuta

4,5%

6,5%

109 pazienti in 5 anni

42,3%42,3%MALFORMAZIONI

CONGENITE• atresia• gastroschisi

15,4%15,4%ALTRO

• Ostruzione intestinale• Peritonite da meconio• Tufting enteropathy

ALTERAZIONI MOTILITÀ• CMV• Malattia neuromuscolare

congenita• Megacisti, microcolon,

ipoperistalsi

11,5%11,5%

30,8%30,8%

NEC

EziologiaEziologiaJ Pediatr. 2008 Nov;153(5):674-6Neonatal onset intestinal failure: an Italian Multicenter Study.Salvia G, Guarino A, Terrin G, Cascioli C, Paludetto R, Indrio F, Lega L, Fanaro S, Stronati M, Corvaglia L, Tagliabue P, De Curtis M; Working Group on Neonatal Gastroenterology of the Italian Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition.


Fattori predittivi

Fattori predittivi

Quali bambini con insufficienza intestinale si riescono a svezzare dalla nutrizione parenterale ?

Quali sono gli elementi associati ad un outcome favorevole ?

Il tipo di malattia sottostante

Elementi di tipo chirurgico (lunghezza dell’intestino

residuo, tratto di intestino resecato, rimozione della

valvola ileo cecale)

Elementi nutrizionali

Insorgenza di complicanze

Intestino residuo < 40 cm

Fattori predittivi

p < 0.0121 %80 %Resezione anche colon

p < 0.0532 %80 %Assenza valvola IC

p < 0.0532 %70 %

p < 0.0530 %80 %Atresia intestinale

diagnosidiagnosi NP > 48 mesi n° 10

NP > 48 mesi n° 10

NP < 48 mesi n° 43

NP < 48 mesi n° 43 significativitàsignificativitàpopolazionepopolazione

Durata della NP (mesi):

J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004 Mar;38(3):250-69Irreversible intestinal failure.Goulet O, Ruemmele F, Lacaille F, Colomb V.

p < 0.0116 %70 %Sepsi da gram neg.

53 neonati con sindrome dell’ intestino corto.

Fattori predittivi di durata della NP > di

48 mesi

p < 0.0115 ± 1179 ± 25

Fattori predittivi

Sondheimer et al.

Andorsky et al.

Quiros Tejeira et al. Goulet et al. Spencer et al.

n° Pz/anni 44 (85-96)

30 (85-98)

78 (75-2000)

87 (75-91)

80 (77-2003)

chirurgici

Intestino residuo si si > 15 cm > 40 cm > 10 % atteso per EG

Presenza valvola IC no no si si Si

Colon intatto - no si - -

Anni più recenti - si - no -

nutrizionali

% Kcal per os a 6 settimane - si - - -

% Kcal per via enterale a 12-24 settimane si - - - -

modificabili

Intake di latte materno - si - - -

Intake di idrolisati - si - - -

Fattori predittivi

Svezzati dalla NP

Dipendenti dalla NP p

Intestino residuo (cm) 90.9 ± 11.7 33.7 ± 6.4 < 0.01Calorie/die assunte per via enterale a 12 settimane dopo l’intervento (%) 42.5 ± 6.4 10.3 ± 4.1 < 0.05

Valvola ileocecale presente (%) 59 43 NSColestasi (%) 67 57 NSInfezioni/paziente durante la NP 2.9 ± 0.4 6.8 ± 1.7 < 0.05Infezioni/mese di NP 0.21 ± 0.03 0.11 ± 0.04 < 0.01

34 neonati con resezione intestinale

Fattori predittivi


OUTCOME

Outcome

PNI group (n = 27)

PND group (n = 7)

Gestational age (mo) 34.1 ± 0.6 35.7 ± 1.6 Birth weight (kg) 2.11 ± 0.12 2.7 ± 0.30 Diagnosis NEC 14 1 Atresia 6 2 Gastroschisis 4 2 Volvulus 2 2 Miscellaneous 1

-27/34 (79.4 %) indipendente dalla NP

- 7/34 (20.6 %) insufficienza intestinale irreversibile

- 4/7 (57.1 %) deceduti per insufficienza epatica a 9, 14, 19, 23 mesi di vita

a 36 mesi

OutcomeJ Pediatr Surg. 2004 May;39(5):690-5. Neonatal short bowel syndrome: population-based estimates of incidence and mortality rates. Wales PW, de Silva N, Kim J, Lecce L, To T, Moore A.

popolazionepopolazione

mortalitmortalitàà

causacausa didi mortemorte

Casi: 40 neonati con intestino cortoControlli: 135 neonati chirurgici senza intestino corto

Correlata all’intestino corto: 20.2 % (10.4, 30.0 IC 95%)

Case fatality rate: 37.5% (22.5, 52.5 IC 95%)

Insufficienza epatica: (60 %)Sepsi: (20 %)Insufficienza multiorgano: (6.6 %)

30 neonati con sindrome da intestino corto

popolazione

outcome

cause di morte

- 20 svezzati dalla NP- 9 deceduti (30 %)- 1 trapiantato

• J Pediatr. 2001 Jul;139(1):27-33Nutritional and other postoperative management of neonates with short bowel syndrome correlates with clinical outcomes. Andorsky DJ, et al.

Outcome

Insufficienza epatica: (66.6 %)Sepsi: (22.2 %)Arresto cardiaco: (11.2 %)

Outcome

Si svezzano dalla NP 10/11 neonati con malformazion congenite intestinali e 8/8 neonati con NEC.

Dei 3 neonati con alterazioni della motilità:- 1 è deceduto (malattia neuromuscolare congenita)- 1 è stato trapiantato (sindrome microcisti, microcolon, ipoperistalsi)

Dei 4 pazienti con altre diagnosi, ha presentato insufficienza intestinale irreversibile il paziente con tufting enteropathy, in attesa di trapianto

25%

9%

66%

0%

malform

azioniNEC

motilità

altro

Follow up 36 mesi

J Pediatr. 2008 Nov;153(5):674-6Neonatal onset intestinal failure: an Italian Multicenter Study.Salvia G. et al.

Insufficienza intestinale irreversibile

Mortalità:

7.7 %

Insufficienza intestinaleInsufficienza intestinale

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Fisiopatologia

Malassorbimento (nutrienti, vitamine, minerali)

Ipersecrezione acida gastrica

Insufficienza pancreatica

Perdita di acqua e elettroliti

Iperossaluria

Conseguenze della resezione intestinale

Litiasi biliare

Epatopatia

Osteopatia

11

44

1. Interruzione del circolo enteroepatico

2. Riduzione della superfice assorbitiva

3. Eccessiva crescita batterica

22

33

4. Nutrizione parenterale prolungata

FisiopatologiaFisiopatologia

Adattamento intestinale

Ipertrofia muscolare Aumento del diametro delle anseAumento dello spessore della parete

Iperplasia mucosaleIncremento della proliferazione degli enterocitiAumento dell’ altezza dei villi e della profondità delle cripte

FISIOPATOLOGIA

Capacità dell’intestino, a seguito di una resezione chirurgica, di aumentare le capacità assorbitive

Fisiopatologia

Potenziale di crescita dell’intestino

ADULTOADULTOBAMBINOBAMBINONEONATO A TERMINE

NEONATO A TERMINEPRETERMINEPRETERMINE

FisiopatologiaFisiopatologia

Ultimo trimestre di gravidanza

Nascita

> 3 > 3 metrimetri

raddoppiaraddoppia la la lunghezzalunghezza

250 250 ±± 40 cm40 cm

Adulto

Intestino in via di sviluppoIntestino in via di sviluppo

Inte

stin

o te

nue

Insufficienza intestinaleManagement


1. Nutrizione parenterale

2. Nutrizione enterale

3. Terapia farmacologica

4. Gestione del patrimonio vascolare

1. Sindrome dell’ intestino infetto

2. Complicanze della NPT

1. Indicazioni

2. Trapianto combinato

Gestione del postoperatorio

Gestione dellecomplicanze

Trapiantointestinale

Management

Management: Gestione del periodo postoperatorio

Bilancio delle perdite attraverso le stomie1

Valutazione degli elettroliti dei fluidi delle stomie2

Vie separate per NPT e ricostituzione fluidi persi3

Mantenimento equilibrio fluidi e elettroliti

Management: Terapia farmacologica

AntiacidiAntiacidi ColestiraminaColestiramina

LoperamideLoperamide Somatostatina Octreotide

Somatostatina Octreotide

• ipergastrinemia

• intestino infetto

• sepsi

• steatorrea

• malassorbimento di vitamine liposolubili

•inibitore adattamento

• litiasi biliare

• tachifilassi

FarmaciFarmaci per la per la riduzioneriduzione delladella perditaperdita didi liquidiliquidi e e loroloro effettieffetti indesideratiindesiderati

Management: Terapia farmacologica

Factors involved in adaptation Factor Experimental Human

Growth hormone

Increase bowel length and function per unit length Effects are probably mediated via insulin-like growth factors

Low dose beneficial in the short term

Insulin-like growth factors IGFI

Increase crypt cell and smooth muscle proliferation Associated increases in binding protein, IGFBP5 also stimulate proliferation.

No human trials

Epidermal growth factors EGF, TGFa

Increase enterocyte proliferation and decrease apoptosis.

No human trials

Glucagon-like peptides GLP2

Increase in crypt cell proliferation. Effects may be mediate by enteric nervous system

Improves absorption of carbohydrate, and increases body weight compared with placebo, in patients with no colon.

Other factors

HGF Increase in DNA content, mass and function of resected intestine No human trials

KGF Increase epithelial cell proliferation, decrease apoptosis No human trials

Neurotensin Increase villus height—may act via pro-glucagon derived peptides

No human trials

Leptin Increase carbohydrate absorption No human trials

Interleukin 11 Increase epithelial proliferation Increase absorption at high doses

No human trials

Weale AR, et al. Postgrad Med J. 2005 Mar;81(953):178-84

Management: Nutrizione enteraleManagement: Nutrizione enterale

Partenza Modalità

Nutrienti Intolleranza

- Latte materno- Idrolisati proteici- Dieta elementare- MCT- No lattosio

Inizio cauto con attenzione ai segni di intolleranza e alle perdite

L’ alimentazione continua favorisce

l’adattamento

- > 40-50 ml/kg/die feci- Sostanze riducenti sulle feci

- pH fecale < 5.5 (se colon intatto)

• VolumeLa NP garantisce un miglior rapporto calorie/volume rispetto alla nutrizione enterale

• GlucidiApporto glucidico max: 8-12 mg/kg/min

• ProteineApporto proteico max: 3.5 gr/kg/die

• LipidiApporto minimo di lipidi 0.5 gr/kg; apporto massimo 30-40 % delle calorie

Management: Nutrizione parenterale

LL’’ attenzione attenzione

principale principale èè

rivolta a rivolta a

prevenire le prevenire le

complicanze complicanze

epaticheepatiche

Sindrome dell’intestino infetto

Complicanze della Nutrizione Parenterale

• Le principali complicanze

Management: Gestione delle complicanzeManagement: Gestione delle complicanze


Asportazione della valvola ileocecale

Dilatazione delle anse intestinali

Dismotilità

Sindrome dell’

intestino infetto

Management: Gestione delle complicanze

Meccaniche

Infettive

Tromboemboliche4

1

2

3

Complicanze della Nutrizione Parenterale

correlate al catetere


Deficit nutrizionaliDeficit nutrizionali

Squilibri glucidiciSquilibri glucidici

OsteopatiaOsteopatia

EpatopatiaEpatopatia

Squilibri elettroliticiSquilibri elettrolitici

Complicanze metaboliche della Nutrizione Parenterale

• Oligoelementi• Ac. grassi

essenziali • Vit.Liposolubili• Vit. B12

• Oligoelementi• Ac. grassi

essenziali• Vit.Liposolubili• Vit. B12

Colestasi intraepatica correlata alla NP

Fisiopatologia e prevalenzaFisiopatologia e prevalenza

Nella insufficienza intestinaleNella insufficienza intestinale

TERAPIATERAPIA

L’ insufficienza epatica che ne deriva rappresenta la principale indicazione al trapianto combinato di intestino e fegato e la principale causa di morte

La colestasi rappresenta una delle principali complicanze della nutrizione parenterale, la sua fisiopatologia è ancora poco conosciuta. La prevalenza è estremamente variabile: 7.4-84%

E’ suscettibile di interventi nutrizionali e farmacologici precoci

UDCANutrizione enterale minima

Difetti congeniti dell’ intestino

Diagnosi

Diagnosi

Casistica Osp. Ped. Bambin Gesù, Roma

Anni 1998-2003

44 neonati affetti da malformazioni congenite intestinali

19/44 con intestino corto

definizione intestino corto: intestino residuo < 70 cm e NP per

almeno 60 gg

DiagnosiDiagnosi

DiagnosiDiagnosi

Prenatal ultrasound patterns correlated with frequency of SBS

Prenatal ultrasound patterns No. of cases SBS

Isolated ascites 5 2 (40%)

Isolated dilated bowel 24 14 (58%)

Hyperechogenic + dilated bowel

1 1 (100%)

Hyperechogenic + dilated bowel + ascites

1 0

Hyperechogenic + dilated bowel + ascites + calcifications

1 0

Calcifications + dilated bowel 1 1 (100%)

Calcifications + ascites 1 0

DiagnosiDiagnosi

… La presenza di anse intestinali persistentemente dilatate e polidramnios autorizza il sospetto di atresia intestinale con ragionevole certezza, anche se segni

di sospetta occlusione intestinale possono essere presenti in altre

condizioni quali l’ ileo da meconio.

GrazieInsufficienza intestinale ad esordio neonataleG. Salvia

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