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INSTITUTO REGIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS - IREN NORTEDOLOR EN EL PACIENTE ONCOLGICO

M.C. E. RAFAEL POMA GILEspecialista en AnestesiologaCoordinador de la Unidad de Terapia Del Dolor y Cuidados Paliativos- IREN NORTEEl dolor trastorna y destruye la naturaleza de la persona que lo sienteAristtelesQu omos con frecuencia en los Hospitales: ya no tenemos nada ms que ofrecerles Aprenda a vivir con su dolor, o Se encuentra fuera de tratamiento Mdico es todo lo que podemos hacer por Ud, El dolor no mata.

El dolor es una sensacin subjetiva y por lo tanto es lo que el individuo dice y no lo que lo otros suponen que debiera ser

INTRODUCCINEl dolor es un sntoma muy frecuente en el paciente oncolgico, apareciendo hasta en el 90% de los pacientes con un cncer terminal. El dolor oncolgico es un problema complejo y de gran importancia en la prctica clnica diaria, que requiere un tratamiento multidimensional. (2)

2. Khosravi P, Castillo A, Prez G. Manejo del dolor oncolgico An. Med. Interna 2007; 24(11):59-63.

La International Association of the Study of Pain (IASP) define al dolor como una experiencia subjetiva desagradable, sensorial y emocional que se asocia a una lesin actual o potencial de los tejidos o que se describe en funcin de dicha lesin. La forma de experimentar el dolor depender de los aspectos biolgicos y neurofuncionales involucrados, adems de variables como: la personalidad, experiencias dolorosas previas, estado socio-cultural, estado emocional en el momento del estmulo nociceptivo . (3)

3. Reyes D, Guilln R, Alczar R, Arias M. Epidemiologa del Dolor por cncer. Cancerologa 2006; 233-244

Clasificacin neurofisiolgica del dolor 1. Nociceptivo 1.1. Somtico 1.2. Visceral

2. Neuroptico

TIPOS DE PACIENTES CON DOLOR POR CNCER(*)Pacientes con dolor agudo relacionado con el cncer.Pacientes con dolor crnico relacionado con el cncer.Pacientes con dolor crnico preexistente y dolor relacionado con el cncer.Pacientes con historia de adiccin a las droga y dolor relacionado con el cncer.

(*) Cordero L. Raymundo. El Dolor y sus relaciones. Lima 2010

Las clulas tumorales secretan sustancias que estimulan los nociceptores:

PROSTAGLANDINAS: Experimentalmente se ha demostrado que la COX 2, adems de su papel sensibilizador de los nociceptores, est impliocado en la angiognesis y cecimiento de tumores cancerosos (Masferrer JL et al , 2000).ENDOTELINA- 1: Se ha logrado correlacionar la intensidad del dolor en pacientes con Ca de prstata y los niveles plasmticos de endotelinas(Nelson JB, 1995).

INTERLEUCINAS: IL1, IL6, rol importante en la activacin de procesos inflamatorios relacionados con dolor nociceptivo (Opree A, Kress M, 2000)

FACTORES DE CRECIMIENTO: TGF (factor de crecimiento transformador), EGF (factor de crecimiento epidrmico), PDGF (factor de crecimiento derivado de plaquetas), se encuentran aumentados en algunos cnceres humanos.

CARACTERSTICAS DEL DOLOR ONCOLGICO

a) Se debe al tumor en 92.5 % de los casos.b) La mayora de los pacientes reporta que el dolor ms intenso va desde 6.6 a 7.7 segn la EVA (escala visual anloga). c) Que el promedio de dolor tiene una intensidad de 3.6 a 4.3 segn la EVA.d) 24.8 % de los pacientes refiere dolor en ms de un sitio.e) El tiempo de duracin promedio del dolor es de 5.9 10.5 meses.f) 47.5 % de los pacientes presenta dolor nociceptivo.g) 64.4 % de los pacientes presenta dolor irruptivo.

7. American Pain Society Quality of Care Committee. Quality improvement guidelines for the treatment of acute pain and cancer pain. JAMA 1995;274:1874-1880.8. Careceni A, Portenoy RK. An international survey of cancer pain characteristics and syndromes. Pain 1999;82:263-274.ESTADSTICASegn la OMS, al menos 3,5 millones de personas en todo el mundo tienen diariamente dolor asociado al cncer. El 38% de los pacientes en todos los estadios experimenta dolor y el 80% de ellos en fase avanzada presenta dolor de moderado a severo. (9, 12, 15, 16)

9. Whizar V, Ochoa G. Conceptos Actuales en Dolor por Cncer. ANALES 2005; 17(1):55-65.12. Torres L, Caldern E, Pernia A, Failde I, Garca R. Prevalencia de dolor neuroptico en pacientes con cncer sin relacin con el tratamiento oncolgico previo. Rev Soc Esp Dolor 2009; 7:386 39815. Plancar te R, Gutirrez H. Buprenorfina Transdrmica en Pacientes con Dolor Oncolgico. Cancerologa 2006; 253-27116. Duce S, Rolln B, Lpez E, Camarasa J. Uso de los opioides en pacientes con dolor oncolgico. SEMERGEN. 2007; 33(10):520-8

CMO SE EST TRATANDO EL DOLOR ONCOLGICO?El dolor en el cncer recibe un tratamiento inadecuado y un 25% de los pacientes que fallecen con cncer lo hacen sin controlar su dolor, pese a que con el tratamiento farmacolgico, combinado adecuadamente con medidas fsicas y psicosociales, se controlara en un 80-90% de los casos. (14)

14. Valero A. Tratamiento farmacolgico del dolor en pacientes con cncer. Temas de hoy 2002; 58-63.

"Espero alegre la salida y espero no volver jams".

OBJETIVO DEL TRATAMIENTOEl objetivo fundamental de la terapia analgsica es aliviar el dolor en reposo y durante el movimiento con la menor cantidad posible de efectos colaterales, mantener al enfermo lcido y consciente durante el da y aumentar la calidad y la cantidad de las horas de sueo durante la noche. (19)

19. Rodrguez R, Daza P, Rodrguez M. Tratamiento farmacolgico del dolor en pacientes con cncer. Colombia medica 2006; 37(3):15-6.

El dolor ocasionado por padecimientos oncolgicos condiciona una doble problemtica: el sufrimiento del individuo y su ncleo familiar por una deficiente calidad de vida y una fuente de cuantiosas prdidas econmicas. (3, 4)

3. Reyes D, Guilln R, Alczar R, Arias M. Epidemiologa del Dolor por cncer. Cancerologa 2006; 233-2444. Brant J. Practical approaches to pharmacologic management of pain in older adults with cancer. Oncol Nurs Forum. 2010; 37:17-26.

RETO EN EL TRATAMIENTOEl reto para tratar el dolor por cncer es evidente. Con el avance de la enfermedad, de un 60% a un 90% de los pacientes desarrollarn dolor. Es muy bien conocido que el dolor por cncer se trata en forma subptima, pero se cree que puede ser controlado hasta en un 90% de los casos; de all que el manejo del dolor se ha convertido en un pilar del tratamiento del paciente con cncer (1).

1. Morales C, Salas I. Manejo farmacolgico del dolor en el paciente oncolgico. Acta mdica Costarricense 2004; 46 (3):225-236

GRACIAS

VALORACIN DEL DOLOREn la valoracin tomar en cuenta la relacin dinmica entre la intensidad del sntoma, el grado de la enfermedad y las medidas a adoptar para mejorar la calidad de vida.Escalas de evaluacin del dolor Escala Numrica Escala Verbal

Escala visual anloga Escala de caritas

ESCALA VISUAL ANLOGA (EVA) Es un buen parmetro para evaluar la intensidad del dolor de un mismo paciente en los controles y as evaluar la efectividad de la terapia

ESCALERA ANALGSICA DE LA OMS

Los opioides son el pilar del tratamiento analgsico en el paciente oncolgico

OPIOIDESSon los analgsicos ms potentesPueden combinarse con cualquier otro analgsico o cualquier otra terapiaCasi carecen de interacciones medicamentosasNo tienen toxicidad selectiva sobre rganos.CLASIFICACIN DE OPIOIDESLong acting opioids (LAO): liberacin controlada (VO o Transdrmica) 8-12 horas.

Short acting opioids (SAO): liberacin normal orpida (VO) 4-6 horas.(30-40 min).

Rapid Onset opioids (ROO): liberacin inmediata(va Transmucosa: oral o nasal) 1-2 horas (3-15 min).

G.Zeppetella. Evolving Medicine Ltd. 2010.Efectos adversos de los Opioides

EL DOLOR COMO URGENCIADOLOR IRRUPTIVO: Exacerbaciones transitorias de dolor intenso sobre un dolor basal (Portenoy y Hagen, 1990).Pueden ser desencadenadas por acciones voluntarias del paciente (DOLOR INCIDENTAL) o por sucesos involuntariosFALLO DEL FINAL DE DOSIS dolor irruptivo. concentraciones plasmticas del analgsico Reajuste de las dosisSNDROMES DE DOLOR IRRUPTIVOEl enfoque clnico est influido por el mecanismo subyacente especfico, por ello es til definirlos:

DOLOR SOMTICO RELACIONADO CON EL MOVIMIENTO (voluntario e involuntario)

DOLOR SOMTICO NO RELACIONADO CON EL MOVIMIENTO

DOLOR NEUROPTICO RELACIONADO CON EL MOVIMIENTO (voluntario e involuntario)

DOLOR NEUROPTICO NO RELACIONADO CON EL MOVIMIENTO

DOLORES VISCERALES, VOLUNTARIOS

DOLORES VISCERALES, NO VOLUNTARIOS

DOLOR SOMTICO RELACIONADO CON EL MOVIMIENTO:VOLUNTARIO:El dolor asociado con metstasis vertebrales, plvicas o femorales pueden exacerbarse con la deambulacin.El dolor de la cintura escapular o de las metstasis humerales, pueden exacerbarse con la extensin o cada de los brazos.El dolor de las metstasis costales, pueden exacerbarse con la respiracin profunda.

ALTERNATIVA FARMACOLGICAMORFINA

Biodisponibilidad: VO 25-30% (10-45%) VM adulto: 2hEfecto analgsico mximo VIV: 15 min

Analgesia satisfactoria en pacientes con cncer: 16-364 ng/ml (Neumann et al 1992).

Naturaleza hidrfila: diseminacin rostral en el LCR

METABOLISMO:Heptico: extenso efecto de primer pasoSe conjuga con c. Glucornico: Morfina -6-glucornido (> potencia y VM que morfina) Morfina -3-glucornido: escasa afinidad por receptores opioides , antagonista u parcial, exhibe efectos excitadores.

MORFINA

MECANISMO DE ACCIN:ME: Antinociceptivo directoBloquea sistema aferente espinal y espinotalmico.NIVEL LMBICO CORTICAL:Aumenta umbralAtena percepcinSensacin de bienestarNIVEL SNC: Antinociceptivo indirectoEstimula sistema eferenteMesencfaloBulbo Asta posteriorSNP: NociceptoresNERVIOS PERIFRICOS:Disminuye inflamacinFENTANILO:potenciaPMliposolubilidadEfecto analgsico mximo VIV: 5 minrapid-onset opioids (ROOs)Oral trasmucosal fentanyl citrate for breakthrough pain treatment in cancer patients. Expert Opin Pharmacother. 2012 Apr;13(6):873-8. Epub 2012 Mar 19.

Absorcin en mucosa oral y sublingual, se evita metabolismo de primer paso biodisponibilidad total: 50%MEPERIDINA (PETIDINA) Opioide sinttico, agonista receptor u; efecto anticolinrgico (similitud estructural con la atropina)sobretodo VIV.

Biodisponibilidad: VO 30% VM adulto: 3h

Efecto analgsico mximo (EAM) VIV: 15 minT inicio accin SC o IM: 10 min, EAM: 1h

Absorcin errtica VIMNo utilizarlo por ms de 48 h o en dosis 600mg/d100mg equivale a 10mg de morfina

TRAMADOL:

Biodisponibilidad: oral: 80-90% IM/ IV: 100%VM: Tramadol: 6h o-desmetiltramadol: 7.5h (2 4 veces ms potente)Presentaciones:Liberacin rpida :50mg, 100mgLiberacin prolongada: 50mg, 100mg, 200mgAsociados a Paracetamol, ketorolaco

Concentraciones de equilibrio (steady state) se alcanza a los 2 das.

Efecto analgsico aprox: 6horas (liberac. rpida)Efecto analgsico aprox: 12horas (liberac. prolongada)

Alimentos en estmago NO AFECTAN ABSORCIN

Dosis mxima diaria: 600mg

KETOROLACO:OXICODONA

INDICAR MEDICAMENTOS: En forma reglada y no a demanda. Privilegiar la va oral como primera opcin. En forma escalonada. Utilizando coadyuvantes para mejorar el tratamiento del dolor. Indicar dosis de rescate.

Oral morphine prescribing practices in severe cancer pain Barathi, B. Indian Journal of Palliative Care15.2 (Jul 2009): 127-131.

ROTACIN DE OPIOIDESLas indicaciones bsicamente son tres:A) El dolor est controlado pero el paciente sufre efectos secundarios intolerables.B) El dolor no est adecuadamente controlado pero es imposible incrementar la dosis por los efectos adversos.C) El dolor no es controlado por un rpido aumento de la dosis de opioide y no existen efectos secundarios.EQUIVALENCIAS MORFINA:

VO / SC : 2 / 1 VO / IV : 3 / 1 VO / RECTAL: 1 / 1 VO / EPIDURAL: 1 / 10 LR / LP: 1 / 1 FIN