INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALUNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDADHOSPITAL DE ONCOLOGÍACENTRO MÉDICO NACIONAL S XXI

Dra. Velia Rubio Gutiérrez2010

“Diagnóstico diferencial de las asimetrías y distorsionesde la mama”

Unidad de Radiología, Imagen eIntervencionismo

Asimetrías mamarias

• Introducción

Las mamas generalmente son estructurassimétricas con similar densidad y arquitectura;sin embargo el tejido mamario asimétrico seobserva con relativa frecuencia enaproximadamente el 3% de las mastografías depesquisa.

• La asimetría del parénquima es un hallazgo común en la mastografía y puede ser secundario a mayor cantidad de tejido fibroglandular, pérdida de tejido glandular por cirugía, superposición de parénquima o una lesión verdadera ya sea benigna o maligna

Densidades observadas en una sola proyección

• Puede ser secundario a mayor cantidad de tejidoglandular en un cuadrante, sobreposición deparénquima creando la apariencia de un “ tumor “observado en una proyección.

• LAS IMÁGENES DEBEN SER ESTUDIADASHASTA AGOTARLAS.

• Las variaciones en la distribución del tejidoparenquimatoso ocurren normalmente. Una razóninaceptablemente alta de biopsias falsas, puederesultar si todas las densidades son evaluadas conbiopsias.

• De acuerdo a los BI-RADS se utilizan trestérminos para describir densidades asimétricas queno corresponden a tumores o masas.

• Asimetría global

• Asimetría focal

• Distorsión de la arquitectura

J.H.Youk,E.K.Kim. Asymmetric mammographic Findings Based on the fourth Edition of BI-RADS:Types, Evolution and Management. Radiographics, November 18, 2008

http://espanol.istockphoto.com/stock-photo-6081091-breast-cancer-awareness-ribbon.php

• Para considerar una asimetría global como benignaen mastografía, no debe estar asociada a distorsiónen la arquitectura, tumor o microcalcificaciones.

• Sin embargo, si la asimetría global es de recienteaparición, incrementa en su tamaño y densidad enrelación a las mastografía previas, requiere prontaevaluación.

Asimetría focal

• Es una lesión ocupante de espacio observada enpor lo menos dos proyecciones mamarias y queocupa menos de un cuadrante de la mama.

• Difiere de un tumor o masa en que sus bordes soncóncavos hacia fuera y suele estar interpuesta congrasa.

• La evaluación mastográfica de la asimetría focal espara determinar si tiene la misma apariencia en dosproyecciones, su localización y hallazgos asociados.

• Debe complementar su estudio con proyeccionesadicionales: conos de compresión, lateral a 90°.

• Además de la evaluación mastográfica de lasasimetrías focales, el ultrasonido es importante.

Polya Samadar MD, Ellen Shaw de Paredes, John D. Wilson PHD. Focal Asymmetric densities Seen at Mammography: Us and Pathologic Correlation. Radiology, 2009

• Cuando no son palpables o no hay datos desospecha de malignidad según se observe en lamastografía o en el ultrasonido, una asimetríacircunscrita puede considerarse probablementebenigna y darle seguimiento a intervalos cortos.CATEGORIA 3- BI- RADS.

• Si se observa que una asimetría focal es de recienteaparición, tiene un mayor tamaño y densidad, esmás evidente y asociada a distorsión de laarquitectura deberá denominarse “ asimetría endesarrollo “.

Leung JWT, Sickles EA. Developing asymmetry identified on mammography:correlation with imaging outcome and pathologic findings. AJR AM J Roentgenol 2007;188(3):667-75

• En un estudio reciente se comunicó que laprobabilidad de malignidad de las asimetrías endesarrollo identificadas en la mastografía dedetección y diagnóstica era del 12.8 y 26.7%respectivamente.

• Sickles publicó que aproximadamente 2/3 de lostumores malignos se presentan como asimetríafocal.

• Las asimetrías en desarrollo desarrolladas enmujeres en terapia hormonal de reemplazo y queno disminuyen posterior a la suspensión deltratamiento, deben ser biopsiadas.

• Una asimetría en desarrollo habrá de valorarsecomo sospecha y se recomendará realizar unabiopsia.CATEGORIA 4 BI-RADS

Distorsión de la arquitectura

• Es la alteración de la arquitectura normal de lamama con la producción de espículas finas,atrapamiento de grasa, rectificación de losligamentos de Cooper no asociadas a un tumor,son consideradas habitualmente como unamanifestación de malignidad.

• ¿Cómo estudiar la distorsión de la arquitectura?PROYECCIONES ADICIONALES, ULTRASONIDO

Distorsión asociada a tumor y microcalcificaciones

RHP: Ca. ductal infiltrante

• Causas benignas de asimetría en la densidad

Enfermedad fibroquística

Hospital Médica Sur

Cambios fibrocicatriciales

-Las pacientes presentan enfermedad aguda con dolor y

fiebre

-Mastografía: tumor generalmente retroareolar con bordes

imprecisos; puede ser indistinguible del carcinoma

mamario

-En la fase aguda se recomienda realizar un ultrasonido

Radiographics, 2001

Absceso

Hiperplasia estromal pseudoangiomatosa

• -Proliferación benigna del estroma, tiende aencontrarse en mujeres premenopáusica.Clinicamente se presentan como lesiones palpables,en la mastografía se observan masas relativamentebien circunscritas y ecográficamente tumores biencircunscritos, sólidos e hipoecoicos

Mastopatía diabética

• Fue descrita por primera vez en 1984 por Soler yKhardori en una serie de 12 pacientes.

• Afecta a mujeres con diabetes mellitusinsulinodependiente de larga evolución yrepresenta menos del 1% de las lesiones benignasde la mama.

• Mastográficamente se manifiesta como masas mal definidas o densidades asimétricas y ecográficamente aparecen como masas hipoecoicas irregulares con sombra acústica posterior.

• Es necesario el estudio histopatológico

Azúa Romero, Horndler C. Mastopatía diabética. Un diagnóstico poco habitual. Rev Esp Patol 2001:Vol 34. No 2:157-163

Causas que condicionan distorsión de la arquitectura

• Cicatriz post quirúrgica

• Cicatriz radial

• Carcinoma ductal in situ e infiltrante

• Carcinoma lobulillar

Lesión espiculada.

Espículas largas y finas sin evidencia de un núcleo

central y áreas radiolúcidas en su interior y puede

asociarse a microcalcificaciones.

Cambio de morfología en las diferentes proyecciones.

Cicatriz radial

Carcinoma tubular

• Tumor maligno de origen ductal bien diferenciado.

• Clinicamente tumores no palpables.

• Se detectan en la mastografía de pesquisa.

Incidencia de carcinoma tubular, lobulillar in situ y decélulas columnares. Análisis de 105 casos. I Alvarado-CME.Rojas, V Rubio. Patología Revista LatinoamericanaVol. 47, núm 2, abril-junio 2009

• El incremento en el uso de la mastografía hapermitido un mayor índice en la detección detumores ductales ( CDIS), clinicamente ocultos, lamayoría de los cuales se detecta comomicrocalcificaciones agrupadas, asociadas o no adensidad de tejidos blandos, asimetría en ladensidad y distorsión en la arquitectura normal deltejido.

Carcinoma ductal in situ

RHP: Ca. ductal in situ

Reto para el radiólogo

• La mastografía es menos sensible en la detección

del carcinoma lobulillar infiltrante que en el

carcinoma ductal infiltrante.

• Sensibilidad del 78%.

• Carcinoma lobulillar infiltrante clásico.- el 15% se

presentan como asimetría en la densidad y

distorsión de la arquitectura; 25% invisible.

• Carcinoma lobulillar en “anillo de sello”, alveolar o

sólido.- el 40% se presentan como tumor

espiculado o lobulado.

DD Dershaw, P. Rosen

Radiology, 2001

Correlación mastografía-patololgía

Signos mastográficos

• Asimetría en la densidad y distorsión en la

arquitectura normal del tejido, las espículas son largas

y finas con un centro radiolúcido.

• Apariencia variable en las diferentes proyecciones.

• Tumor.

• Disminución en el tamaño de la mama.

• Lesión no palpableTabar L, Dean PB.

Atlas of Mammography 2003

RHP: Ca. lobulillar infiltrante multifocal

Papel del ultrasonido

• Hallazgos más comunes:

• Tumor hipoecoico con sombra acústica posterior. (CLI/CDI).

• Tumor oculto cuando la histología es un carcinoma lobulillar

puro.

• Distorsión de la arquitectura normal del tejido con

incremento en la vascularidad.

• La resonancia magnética permite detectar y

predecir la extensión de la lesión en el 85% de los

casos comparado con el 31% de la mastografía.

Tabar L, Dean PB.

Atlas of Mammography 2003