PET- CT EN LINFOMA

DR. HECTOR MURRIETA GONZALEZ

DIVISION DE RADIOLOGIA E IMAGEN MOLECULAR

THE AMERICAN BRITISH COWDRAY MEDICAL CENTER, I.A.P.

PET- CT EN LINFOMA

LH 8,190 y LNH 61,190 diagnóstico en EUA en 2007.

LH 1,070 y LNH 18,660 muertes en EUA en 2007.

México 2001: 102,657 tumores malignos.

LH 800 (0.77%) diagnóstico en México en 2001.

LNH 3,748 (3.6%) diagnóstico en México en 2001.

Datos Epidemiológicos

Jemal A, et al. Cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2007;57:43-66.

Compendio del Registro Histopatológico de Neoplasias en México. Morbilidad y

Mortalidad 2001. Secretaría de Salud.

PET- CT EN LINFOMA

Esclerosis Nodular

Predominio Linfocítico

Celularidad Mixta

Depleción Linfocitaria

Tipos histológicos en Linfoma de Hodgkin

Harris NL, et al. A revised European-American classification of

lymphoid neoplasm: a proposal from the International Lymphoma

Study Group. Blood. 1994;84:1361-1392.

PET- CT EN LINFOMA

31% Linfoma difuso de células B grandes

22% Linfoma Folicular

6% Linfoma Linfocítico pequeño

6% Linfoma de células del manto

6% Linfoma Periférico de células T

5% Linfoma extranodal de zona marginal

células B tipo MALT

2% Linfoma primario de mediastino de células

B grandes

2% Linfoma anaplásico de células grandes

2% Linfoma Linfoblástico células T/B

2% Linfoma Pseudo-Burkitt

1% Linfoma nodal de zona marginal

1% Linfoma Linfoplasmacítico

<1% Linfoma de Burkitt

Tipos histológicos en Linfoma No Hodgkin

Harris NL, et al. World Health Organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic and lymphoid tissues:

report of the Clinical Advisory Committee meeting-Airlie House, Virginia, November 1997. J Clin Oncol. 1999;17:3835-3849.

CD-20

PET- CT EN LINFOMA

Estadio I: Enfermedad limitada a un solo ganglio o un solo grupo

ganglionar.

Estadio II: Enfermedad en 2 o más grupos ganglionares no

contiguos o el bazo en el mismo lado del diafragma.

Estadio III: Enfermedad en 2 o más grupos ganglionares o el bazo

en ambos lados del diafragma.

Estadio IV: Enfermedad en localización extraganglionar,

generalmente pulmón, hígado, hueso y otros sitios.

Estadificación Ann Arbor

Carbone PP, et al. Report of the committee on Hodgkin’s Disease

Staging Classification. Cancer Res. 1971;31:1860-1861.

PET- CT EN LINFOMA

Los linfomas son un grupo heterogéneo de enfermedades

cuyo tratamiento y pronóstico dependen de sus características

histológicas y de una adecuada estadificación.

PET- CT EN LINFOMA

TC ha sido el “gold standard” en la estadificación de linfomas

Buena sensibilidad y especificidad pre-tratamiento pero baja

especificidad para evaluar respuesta a tratamiento

Ofrece sólo información estructural

TC determina tamaño y localización de la masa, pero es

incapaz de distinguir entre tumor viable vs. tejido necrótico o

cicatricial

La presencia de adenopatía residual no predice recaída

Estudios de imagen

Cheson BD, et al. Report of an international workshop to

standardize response criteria for non-Hodgkin’s lymphomas. NCI

Sponsored International Working Group. J Clin Oncol. 1999;17:1244.

PET- CT EN LINFOMA

PET- CT EN LINFOMA

67Ga-Citrato ha sido extensamente utilizado para la evaluación

de LH y LNH

Es útil en la evaluación de masa residual (AT vs. necrosis) y

mejora la especificidad de TC

En estos casos su sensibilidad es de 90% y especificidad de

93%

Limitaciones: Baja resolución espacial

Baja Sen. y Esp. en casos indolentes y

enfermedad debajo del diafragma

Tiempo de realización del estudio

Estudios de imagen

Front D, et al. The continuing clinical role of gallium 67 scintigraphy

in the age of receptor imaging. Semin Nucl Med. 1997;27:68-74.

PET- CT EN LINFOMA

PET- CT EN LINFOMA

PET es el avance más reciente en la evaluación no invasiva del linfoma

Proporciona información de la actividad metabólica de una lesión

Los cambios metabólicos pueden ocurrir aún en ausencia de cambios

anatómicos significativos

18F-FDG el radiofármaco más utilizado

SUV medida de la concentración del radiotrazador

Alta sensibilidad y especificidad en pacientes con LH y varios subtipos

indolentes y agresivos de LNH

Es superior a 67Ga tanto en la estadificación como en el seguimiento

Estudios de imagen

Okada J, et al. The use of FDG-PET in the detection and

management of malignant lymphoma: correlation of uptake

with prognosis. J NUcl Med. 1991;32:686-691.

PET- CT EN LINFOMA

PET- CT EN LINFOMA

PET-CT permite una adecuada localización espacial de una imagen de

incremento de actividad metabólica

Disminución de los hallazgos PET falsos positivos como la grasa parda

CT útil para la corrección de atenuación reduciendo el tiempo de

exploración hasta en un 40%

Mayor exactitud en la estadificación

Sensibilidad: TC 78%

PET 86%

PET-CT 93%

Estudios de imagen

Freudenberg LS, et al. FDG-PET/CT in re-staging of patients

with lymphoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2004;31:325-329.

PET- CT EN LINFOMA

PET- CT EN LINFOMA

PET- CT EN LINFOMA

Estadificación inicial

Evaluación temprana de respuesta a

tratamiento

Re-Estadificación

Vigilancia post-tratamiento

Evaluación de transformación

Indicaciones

PET- CT EN LINFOMA

Determina la extensión de la enfermedad y elección de Tx

PET altamente sensible en la detección de involucro ganglionar y

extraganglionar en muchos subtipos de linfoma

PET y CT concuerdan en la estadificación en 80 a 90% de los

pacientes con linfoma de células B grandes difuso, folicular y de

células del manto

10 a 20% de discordancia, PET es superior por la detección de

ganglios de 1 cm o menos en su eje corto e infiltración hepática y

esplénica

Estadificación

Buchmann I, et al. 2-(fluorine-18)fluoro-2-deoxy-D-glucose

positron emission tomography in the detection and staging of

malignant lymphoma: a bicenter trial. Cancer. 2001;91:889-899.

PET- CT EN LINFOMA

PET- CT EN LINFOMA

PET puede detectar infiltración de la médula ósea focal o

multifocal

La infiltración difusa puede ser secundaria a hiperplasia

mieloide reactiva

Sensibilidad en LH 76% y LNH 43%

PET no sustituye a la biopsia de médula ósea

Estadificación

Pakos EE, et al. 18F-FDG PET for evaluation of bone marrow infiltration

in staging of lymphoma: a meta-analysis. J Nucl Med. 2005;46:958-963.

PET- CT EN LINFOMA

PET- CT EN LINFOMA

En un meta-análisis de 14 estudios PET mostró sensibilidad de 90%

en la estadificación de pacientes con LH y LNH

20% de pacientes con cambio de su estadio inicial lo que se traduce

en cambio en su manejo y resultados

Estadificación

Isasi CR, et al. A metaanalysis of 18F-2-deoxy-2-fluoro-D-glucose

positron emission tomography in the staging and restaging of

patients with lymphoma. Cancer. 2005;104:1066-1074.

PET- CT EN LINFOMA

PET ayuda a evaluar las propiedades dinámicas del tumor durante y

después del tratamiento para predecir resultados

Monitoreo se realiza después de 1 a 4 ciclos de un régimen de 6 a 8

ciclos de Qt para evaluar respuesta temprana lo que puede modificar

el manejo del paciente y los resultados

Porcentajes bajos de acumulación de FDG (SUV) después de 2 ciclos

de QT se asocian con remisiones completas y estables a 16 meses

Evaluación temprana de respuesta a tratamiento

Hutchings M, et al. FDG-PET after two cycles of chemotherapy predicts treatment

failure and progression-free survival in Hodgkin lymphoma. Blood. 2006;107:52-59.

PET- CT EN LINFOMA

Medición de respuesta tumoral

Progresión: SUV >25%

Respuesta parcial: SUV <25%

Respuesta completa: Sin evidencia de actividad metabólica

Evaluación temprana de respuesta a tratamiento

Young H, et al. Measurement of clinical and subclinical tumour response using 18F-

fluorodeoxyglucose and positron emission tomography : review and 1999 EORTC

recommendations. European Organization for Research and Treatment of Cancer

PET study group. Eur J Cancer. 1999;35:1773-1782.

PET- CT EN LINFOMA

2° Ciclo Qt

PET- CT EN LINFOMA

Es el papel más claro del PET en pacientes que han concluido Tx

Se recomienda realizarla 6 a 8 semanas de concluido el Tx

También está indicada para determinar la extensión de recurrencia

sospechada o conocida en cualquier momento después de Tx

PET es superior a TC para distinguir entre tumor viable y fibrosis o

necrosis en una masa residual

PET: Especificidad 92% - Exactitud 96% - VPP 94%

CT: Especificidad 17% - Exactitud 63% - VPP 60%

Re-Estadificación

Zijlstra JM, et al. 18-F-fluoro-deoxyglucose positron emission

tomography for post-treatment evaluation of malignant lymphoma:

a systematic review. Haematologica. 2006;91:522-529.

PET- CT EN LINFOMA

PET tiene un valor potencial como un indicador pronóstico

Pacientes con masa residual y PET positivo tienen mayor

porcentaje de recaída

VPP 60 a 75%

VPP del PET es mayor que el de CT: LH 20% y LNH 40-50%

VPN 80 a 85%

15% de los falsos negativos se relacionan a la limitante del PET

para detectar enfermedad microscópica

Re-Estadificación

Jerusalem G, et al. Whole body positron emission tomography using 18F-

fluorodeoxyglucose for posttreatment evaluation in Hodgkin’s disease and non-

Hodgkin’s lymphoma has higher diagnostic and prognostic value than classical

computed tomography sacn imaging. Blood. 1999;94:429-433.

PET- CT EN LINFOMA

Mayo 2007 Diciembre 2007

PET- CT EN LINFOMA

Se realiza en ausencia de evidencia clínica, bioquímica o radiográfica

de enfermedad recurrente con el objetivo de detección temprana

80% de las veces es el paciente o el médico quienes primero

sospechan recurrencia temprana

36 pacientes con LH

PET cada 4-6 meses por 2 años concluido el Tx

1 enfermedad residual

4 recaída durante el seguimiento: en 2 síntomas relacionados

Conclusión: PET identificó recaída en sólo 3 pacientes antes del inicio

de síntomas.

6 pacientes con resultados falsos-positivos

El papel del PET en la vigilancia post-tratamiento es cuestionable

Vigilancia Post-Tratamiento

Jerusalem G, et al. Early detection of relapse by whole body positron emission tomography

in the follow-up of patients with Hodgking’s disease. Ann Oncol. 2003;14:123-130.

PET- CT EN LINFOMA

Evaluación de Transformación

Schöder H, et al. Intensity of FDG uptake in positron emission tomography distinguishes

between indolent and aggressive non-Hodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol. 2005;23:4643-4651.

Varios estudios han examinado la habilidad del PET para

diferenciar entre linfomas indolentes y agresivos

SUVmax >13 alta probabilidad de linfoma agresivo

SUV max <6 alta probabilidad de linfoma indolente

50% de los pacientes se encuentran en el rango entre 6 y 13

PET no reemplaza a la biopsia

Ayuda a seleccionar el sitio óptimo para biopsia

FLT (F-18-Fluorothymidine) marcador de actividad proliferativa

para diferenciar indolente de agresivo

PET- CT EN LINFOMA

Cuando la FDG es captada por proceso con incremento de la glucólisis:

Inflamación

Infección

Enfermedad granulomatosa

Grasa parda

Hiperplasia tímica

Hiperplasia médula ósea

Limitaciones

Falsos Positivos

Hollister D, et al. Variable problems in lymphomas: case 2, sarcoidosis

mimicking progressive lymphoma. J Clin Oncol. 2005;23:8113-8116.

PET- CT EN LINFOMA

PET- CT EN LINFOMA

En lesiones por debajo de la resolución del PET: 5-10 mm

Poco tiempo transcurrido entre la inyección de la FDG y el

scan

Captación fisiológica en cerebro, corazón y aparato

digestivo puede obscurecer un tumor subyacente

La hiperglicemia puede disminuir la captación de FDG en el

tumor

Limitaciones

Falsos Negativos

Kubota K, et al. Advantage of delayed whole-body FDG-PET imaging for

tumour detection. Eur J Nucl Med. 2001;28:696-703.

PET- CT EN LINFOMA

PET- CT EN LINFOMA

Nuevos radiotrazadores: 68Ga y 66Ga

Síntesis de DNA, transporte de aminoácidos,

metabolismo de proteínas, hipoxia

Reemplazará al sistema de estadificación Ann Arbor?

Se modificará la terapia en base a los resultados intermedios?

Cual será el número óptimo de ciclos de Tx antes de realizar el PET?

Direcciones Futuras

PET- CT EN LINFOMA

Conclusión

Estadificación inicial

Estadio preciso para terapia adecuada

PET temprano o intermedio después de 2 ciclos de

terapia

Cambio o adición de Qt si los hallazgos son

persistentes o progresan

PET- CT EN LINFOMA

Conclusión

PET 1 mes después de terminada la Qt

Permite la normalización de la captación en médula ósea

Respuesta metabólica parcial o progresión más Qt

Resultado negativo: alto valor predictivo de sobrevida libre de

enfermedad a largo plazo

Aparición de síntomas o cambios con métodos convencionales en

pacientes en vigilancia = realizar PET

MUSEO GUGGENHEIM, BILBAO, ESPAÑA