el mito de la mastopatía fibroquística

El mito de la Mastopatía

Fibroquística

Prof. José L. GenovésCatedrático de Radiología y M.

FísicaUniversidad de Murcia

III JORNADA DE CONTROVERSIAS EN GINECOLOGIAMurcia, 10 de mayo de 2003

Mastopatía Fibroquística

• Definiciones clínicas• Definiciones histológicas• Definiciones radiológicas• Mastopatía y cáncer

¿ Enfermedad o normalidad ?

Love SM, Gelman RS y Silen W. N Eng J Med 1982; 307: 1010-1014.

Normal

- Dícese de lo que se halla en su natural estado

- Que sirve de norma o regla- Dícese de lo que por su naturaleza, forma o magnitud, se ajusta a ciertas normas fijadas de antemano

subtitle

Diccionario Real Academia Española. 1992

Enfermedad FibroquísticaMás de 40 sinónimos

La ausencia de cualquier clasificación satisfactoria de los desórdenes mamarios

benignos queda ilustrada por más de 40 sinónimos de la "enfermedad fibroquística"

Breast Group of the Royal College of Radiologists. Clinical Radiology 1989, 40: 374 -379.

Tumor Mamario CrónicoSaco lleno de arvejas

Esta afección no tiene ningún carácter de malignidad: queda así durante años en un estado

casi estacionario, para desaparecer luego de una

manera gradual.Cooper A. Citado por Uriburu JV y cols. (1977). La mama. 2ª Ed. pág. 439

Tumor irritable de la Mama

Neuralgia de la mama

Como la enfermedad no tiene tendencia a una degeneración de mala naturaleza, la idea de una operación no puede

venir al espíritu del cirujano.Cooper A. Citado por Uriburu JV y cols. (1977). La mama. 2ª

Ed. pág. 439

La Enfermedad Quística

- Sobre dos casos (cuatro mamas)- Recogidos entre 1878 y 1882.- Mujeres nulíparas (35 y 45 años)- Cita antecedentes bibliográficos

Descripción

Reclus P. Rev de Chir. 1883. Tome III: 761-775


–Los quistes, a menudo en número considerable, ocupan la totalidad de la glándula

–En esta afeccion particular, los quistes son bilaterales

Caracteres

Reclus P. Rev de Chir, 1883; Tome III, 761-775.


–Velpeau: evacuación e inyección iodada

–Holmes: evacuación e inyección iodada

–Paget: evacuación; afección benigna

–Birkett: quistes serosos; bilateralidad

Antecedentes

Reclus P. 1883. Rev de Chir Tome III. 761-765

Mastitis Quística Crónica

- Máxima incidencia en climaterio

- Regresa bruscamente tras los 50

- De origen endocrino- Ligada a la involución senil

Características

Lindgren S. Acta Chir Escandinav. 1936; 79: 119-140

La Mama Normal Teórica

Describiremos una mama normal "tipo", teórica, con sus diferentes

elementos estructurales, sus relaciones y sus variaciones en el transcurso de la vida de una mujer desde el punto de vista histológico,

anatómico, físico, radiológico, fisiológico, psicológico.Gros Ch (1963). Les Maladies du Sein. pág. 6. Masson&Cie,

ÉDITEURS.

Afecciones no cancerosas

- Astley-Cooper (1839): primera descrip- ción precisa de la forma quística

- Brodie (1840): lesiones benignas e inutilidad de la exéresis de la mama

- Velpeau (1854): benignidad

Las distrofias

Gros Ch. (1963). Les maladies du sein, pág 49. Masson&Cie, ÉDITEURS.


- Reclus (1883): descripción desorbitada de la enfermedad escleroquística.

- Schimmelbusch (1892): describe las hiperplasias epiteliales, las proliferacio- nes en los galactóforos y las formacio- nes adenomatosas

Las distrofias


- Caracteres negativos: › de origen no infeccioso ni traumático ni canceroso

› sin formación celular o intercelular específica

› de evolución no mortal-Caracteres positivos: Exageración de los procesos normales de la glándula mamaria


Afecciones no cancerosasLas distrofias


– Son las afecciones mamarias más frecuentes, sobre todo entre 30 y 50 años

– ¿En qué momento la mama real es distrófica?

– ¿En qué momento la distrofia es una enfermedad?

Las distrofias: Consecuencias


Displasia mamaria

- Imperfección, perturbación, anomalía

- Adquirida- Persistente- De etiología dishormonal

Concepto

Uriburu JV; Mosto A; Bernardello E. La Mama,2ª Ed.. Buenos Aires., Libreros López Ed., 1977

Displasia mamaria

- No blastoma- No anomalía congénita- No proceso inflamatorio- No proceso degenerativo- No lesión traumática- No perturbación funcional transitoria

Definición por exclusión

Uriburu JV, Mosto A, Bernardello E. La Mama, 2ª Ed.Buenos Aires, Libreros López Ed., 1977


- Nódulos mamarios palpables- Asociados con dolor e induración- Fluctúan con el ciclo menstrual- Se agravan hasta la menopausia

Descripción clínica

Scanlon EF. Cancer 1981; 48: 523-526

Mastalgia Cíclica

Esta descripción puede aplicarse

a la mayoría de las mujeres en

edad fértil; y, al menos el 50 %

de las mujeres, tiene mamas irregulares a la palpación

Devitt JE. Surg Gynecol Obstet. 1981; 152: 437-440.

Mastitis crónica quística

Relación con el ovario

Estos estados patológicos de la

mama están provocados por alteración en carácter,

cantidad o descarga periódica de las

hormonas ováricasLewis D, Gestchikter Ch F Am J Surg 1934; 24: 280 - 304.

Mastitis crónica quísticaEmbarazos

Raramente encontrada en mujeres

con varios hijos. Es frecuente en mujeres casadas con pocos o ningún hijo y en

mujeres solterasLewis D, Gestchikter Ch F Am J Surg 1934; 24: 280 - 304.

Cambios Fibroquísticos

Variedad de alteraciones mamarias benignas

consideradas más como fenómenos fisiológicos exagerados que como

enfermedades.Huseby R.A., Thomas L.B.; Cancer, 1954, 7: 54 -74.

Enfermedad Fibroquística

Factores endocrinos

En el Grupo I, hay varios casos con

evidencia clínica y patológica en los que ha desaparecido

con el embarazo, la lactancia o el inicio de la menopausia.Hodge J, Surver J, Aponte GG. Arc Surg. 1959; 79: 670 - 678.

Displasia CíclicaDesequilibrio hormonal

Evidente mejoría e incluso desaparición de los síntomas de esta enfermedad durante el embarazo, debido a la persistencia del cuerpo

amarillo.Uriburu JV; Mosto A; Bernardello E. (1977) La Mama, 2ª Ed. pág. 442. Buenos Aires., Libreros López Ed.,


Mejoría por la lactancia

¿Por qué algunos médicos desaconsejan la lactancia a mujeres diagnosticadas de mastopatía fibroquística,

cuando es más beneficiosa que perjudicial?

Genovés JL. Sevilla. 1996


Variación HormonalEs probable que, de forma combinada, fluctuación hormonal

y respuesta tisular determinenel grado de nodularidad ysensibilidad de la mama.Love SM, Gelman RS, Silan W. N Eng J Med. 1982; 307: 1010

- 1014


Cambios Fisiológicos/EnfermedadLa división entre ambos es arbitraria y depende de lavaloración clínica de: la

extensión, la severidad y la persistencia

de los hallazgos.Golinger RC. Surg Gynecol Obstet. 1978; 146: 273-285.


Cambios fisiológicos/Enfermedad

¿ Es razonable definir como enfermedad un proceso que

ocurre clínicamente en el 50 % e histológicamente en el90 % de las mujeres ?.

Love SM, Gelman RS y Silen W. N Eng J Med 1982; 307: 1010-1014.


Mastodinia-Nodularidad

La mastodinia y la nodularidad de

las mamas de mujeres jóvenes y solteras es consecuencia

lógica de dos hechos

circunstanciales: juventud y nuligestación.

Genovés JL. Sevilla, 1996

Cambios fibroquísticos

- Quistes macro y microscópicos

- Metaplasia apocrina e hiperplasia

- Alteraciones del estroma- Hiperplasia epitelial moderada

- Moderados grados de adenosis

Alteraciones que incluyen

Tavassoli FA. (1992). Pathology of the Breast, pág. 29


Desórdenes y Enfermedades

Si una condición afecta a una gran

proporción de la población femenina

(dolor y nodularidad), contemplarlos como enfermedad

parece insatisfactorio.Breast Group of the Royal College of Radiologists. Clinical Radiology 1989, 40: 374 -379.


Diferencias con la normalidad

Las diferencias microscópicas entre mamas normales y otras

con clínica de mastitis crónica quística son más de

grado que de cualidad.

Sloss PT, Bennett WA, Clagett OT. Am J Pathol. 1957;33: 1181 - 1191.


- Una mama clínica normal. A-P: MFQ

- Una mama clínica MFQ. A-P: MFQ

- ¿Es anormal la primera?- ¿Es normal la segunda?

¿Cómo elegir?

Genovés JL. Sevilla. Febrero, 1996

Enfermedad QuísticaMacroscópica

Los quistes macroscópicos suelen

palparse, representan una verdadera enfermedad y se

forman en una considerable proporción de las mujeres modernas occidentales.Haagensen, C.D.(1987). Enfermedades de la Mama. pág. 275.

Enfermedad Quística Macrocóspica

El líquido del quiste contiene detritos

amorfos y alguna célula degenerada

ocasional. Nada se gana con enviarlo

al laboratorio para su estudio microscópico.

Haagensen, C.D.(1987). Enfermedades de la Mama. pág. 278.


Naturaleza hiperplásica

El proceso patológico consiste en

un incremento de los acinis en los

lobulillos y es bastante similar a

la proliferación de la mama lactante

Schimmelbusch C. Arch f klin Chir. 1892; 44: 117.

Mastitis Quística Crónica

- 1038 especímenes quirúrgicos

- Mastitis quística crónica : 74 %

- En 410 cánceres : 78,5 %- Mayor incidencia si más cortes

Incidencia

Stout, citado por Frantz VK y cols. Cancer 1951; 4: 762 - 783.


- 8 estudios autopsias, 725 mujeres

- Sin signos/síntomas mamarios

- 58 % : enfermedad quística- 31 % : hiperplasia epitelial

Resultados Histológicos

Davis HH, Simmons M, David JB. Cancer 1964; 17: 957 - 978.


- 70 autopsias, 725 mujeres > 70 años

- Sin historia de enfermedad mamaria

- 89 % : cambios fibroquísticos- 69 % : hiperplasia intraductal (43 % severa)

Resultados Histológicos

Kramer WM, Rush BF. Cancer 1973; 31: 130 - 137.

Enfermedad Quísticade la mama

La selección del cirujano, más que la naturaleza de la

lesión,determina a menudo si la mama

se extirpa o se preserva.Campbell, O.J.(1943). Arch Surg 28: 1001-1056

Displasia MamariaHistoria

En los albores de la patología mamaria la

displasia era confundida con el cáncer. Su separación se hace recién a comienzos del

siglo XIX.Uriburu JV; Mosto A; Bernardello E. La Mama,2ª Ed.. Tomo I, pág. 438Buenos Aires., Libreros López Ed., 1977

Displasia mamariaDificultades Diagnósticas

Si no fuera por el hecho de que es

tan difícil distinguir la enfermedad quística del

cáncer en el examen clínico, no la operaríamos.

Auchincloss H. Citado por Uriburu JV y cols. (1977). La mama. 2ª Ed. pág. 477

Quistes MamariosEcografía

Las nuevas técnicas diagnósticas permiten evidenciar, de forma

incruenta, hechos antes nunca apreciados. La presencia de quistes en las mamas es algo

habitual.Genovés JL. Sevilla, 1996.


Cirugía Profiláctica

¿Cómo se concibe la mastectomía

profiláctica en la mastopatía por sólo

un riesgo y la cirugía no mutilante de

mama por un cáncer evidente?

Genovés JL. Sevilla, 1996.


Informe de biopsia

¿En cuántos informes de biopsia no se cita la

mastopatía fibroquística? ¿En cuántos se informa que la

estructura tisular corresponde a una mama

normal?Genovés JL. Sevilla, 1996.

Cambios FibroquísticosInforme patológico

Un informe biópsico de displasia mamaria o cambios

fibroquísticos no son suficientes como guía

médica para el control ulterior

de la paciente.

Jones RC, Hendles FJ. (1989). Breast Diseases for Gynecologists, pág. 156.

MastopatíaDefinición y Anatomía

Patológica

La mastopatía es un estado proliferativo benigno

(hiperplasia) del tejido glandular

mamario.Hoeffken W, Lanyi M. (1976). Mamografía, pág. 83. Ed.Labor

La Mama Densa Mastopatía Fibroquística

Informar la densidad comodisplasia, enfermedad

fibroquística,mazoplasia, o terminología

similar, sugiere más de lo que tenemos

como bases para sugerir.Page DL y Windfield AC. AJR 1986; 147: 487-489.

La Mama DensaMastopatía Fibroquística

Por desgracia, tenemos asumido que si la mama no posee

las características de una mama

fibrograsa con mínima densidad, tal mama es anormal.

Page DL y Windfield AC. AJR 1986; 147: 487-489.

La Mama DensaMastopatía Fibroquística

El patrón mamario denso, interfiere con nuestra

capacidad diagnóstica. La mama densa es una mama densa, ni más

ni menos.Page DL, Windfield AC. AJR 1986; 147: 487- 489.

Displasia

Término que refiere alteraciones en la apariencia

de células adultas.En la mamografía,

no veo células, sino densidades y calcificaciones

Homer JH. 1990. Mammographic Interpretation, pág 71.


Informe Radiológico

Foibroadenosis y Displasia son

diagnósticos sin correlaciones

histológicas o radiológicas. Mejor: Cambios mamarios

benignos.


Displasia

El diagnóstico de displasia

sólo puede hacerlo el patólogo, nunca el

radiólogo.Page DL, Windfield AC. AJR. 141: 617-618, 1983.


Informe Radiológico

Se recomienda suprimir la frase

"enfermedad fibroquística" puesto

que no es precisamente descriptiva

de hallazgos clínicos ni histológicos.


Mastopatía fibroquísticaEn gran parte de los casos,

los médicos que emplean este término probablemente

describen un espectro fisiológico normal

de cambios mamarios.Homer JH. 1990. Mammographic Interpretation, pág 71.

Mastopatía fibroquística

SignificadoDe la literatura se desprende que

el término "enfermedad fibroquística"

supone distintos significados para

diferentes personas

Homer JH. 1990. Mammographic Interpretation, pág 71.


Informe radiológico

Suele ser un término mal empleado por los radiólogos como cajón de sastre para

cualquier proceso parenquimatoso de la mama.

Esteban E, Ruiz F. (1995). Mama. Lesiones elementales. pag. 91

Informe Mamográfico

- De uso indiscriminado- Es término histológico- Sin justificación científica- Crea problemas, no resuelve


D'orsi C.J., Kopans D.B. AJR 1994; 162: 595.

Mastitis quística crónica

- Variaciones en la terminología

- Series pequeñas sin valor estadístico

- Laxitud en la selección de criterios

- Cambios fisiológicos (edad, ciclo) considerados patológicos

Estudios comparativos

Foot FW, Stewart FW. Ann Surg. 1945; 121: 6 - 53; 197 - 222.


El problema de sugerir el abandono del término

"mastopatía fibroquística" es la dificultad para

encontrar un mejor sustituto.Scanlon EF. Cancer 1981; 48: 523 - 526.


–Mastopatía Fibroquística- 50 % de mujeres (clínica)- 90 % de mujeres (patología)

–Displasia: sin correlación radiológica

–Fibroadenosis–Riesgos de cancerización

Informe mamográfico

Nota al pie

Enfermedad Quísticade la mama

La relación entre esta enfermedad

y el carcinoma de mama no se haestablecido de forma

definitiva.Campbell OJ. Arch Surg. 1943; 28: 1001-1056


Relación con Carcinoma

No se ha establecido una prueba

convincente de que ésta enfermedad

esté patológicamente relacionada

con el carcinoma.

Hodge J, Surver J, Aponte GG. Arc Surg. 1959; 79: 670 - 678.

Alteraciones MamariasClínicamente benignas

Las mujeres con alteraciones clínicas benignas de la mama no tienen mayor riesgo de

desarrollar carcinoma mamario

Devitt, JE. Surg Gynecol Obstet 1981; 152: 437 - 440.

Enfermedad Mamaria Benigna


Los valores de riesgo para padecer cáncer por enfermedad benigna (?) previa de la mama

no son aplicables a casos concretos, sino sólo a grupos de población.footnote

La Mama DensaAumento de riesgo para cáncer

Algunas lesiones del epitelio mamario, histológicamente

definidas, se asocian con el aumento de

riesgo para el consecuente desarrollo

del carcinoma de mama.

Page DL y Windfield AC. AJR 1986; 147: 487-489.

La Mama DensaAumento de riesgo para cáncer

Estos cambios, sólo discernibles

con el microscopio, no se han relacionado verdaderamente con los patrones representados en

la mamografía.Page DL y Windfield AC. AJR 1986; 147: 487-489.

Lesiones Histológicas

- Lesiones no proliferantes- Lesión proliferante sin atipia- Hiperplasia atípica

Pronóstico

Dupont WD y Page DL. N Eng J Med 1985; 312: 146 -151.

Tejido Fibroquístico

- 10.366 biopsias consecutivas- 70 % : lesiones no proliferantes- 30 % : lesiones proliferantes

• 26 % : sin atipia• 4 % : con atipia o "borderline"

Resultados histológicos

Dupont WD , Page DL. N Eng J Med 1985; 312: 146 -151.

Lesiones NO proliferantes

- Hiperplasia leve- Quistes- Calcificación epitelial???????- Fibroadenomas

Pronóstico

Dupont WD y Page DL. N Eng J Med 1985; 312: 146 -151.

Cáncer de mama infiltrante

- Fibrosis- Hiperplasia leve- Mastitis- Mastitis periductal- Metaplasia escamosa

Sin aumento de riesgo

Dupont WD y Page DL. N Eng J Med 1985; 312: 146-151.

Cáncer de mama

- 20 % : hiperplasia atípica y a.familia- 8 % : atipia y a. familia negativos- 2 % : sin lesiones proliferantes- 4 % : lesiones proliferantes sin atipia

Riesgo absoluto a 15 años

Dupont WD y Page DL. N Eng J Med 1985; 312: 146-151.


• Política de seguros• La enfermedad conlleva más gastoen revisiones y en cirugía

• Aumento del precio de las pólizas• Negación para aceptar las pólizas

Necesidad de revisión conceptual

Comité del Cancer del Colegio Americano de PatólogosNew-York, 3-5 Octubre, 1985.


• Consensuar los términos diagnósticosen biopsia de tejido mamario benigno

• Definir los términos empleados de formasimple y clara para facilitar su uso

• Establecer categorías de las lesiones por su riesgo relativo para desarrollar cáncer

Reunión de consenso: Objetivos

Comité de Cáncer del Colegio Americano de Patólogos. New-York, 3-5 Octubre,1985.


• El consenso es sobre los factores deriesgo procedentes de la biopsia

• No se discute las indicaciones de labiopsia

• Se desaconseja utilizar "mastopatíafibroquística"; mejor "cambios o condición"

Reunión de consenso



- Ductos o lobulillos: en capa de hasta2 células son normales

- Hiperplasia leve: capa hasta 4 células;sin atipia: no aumento de riesgo

- Hiperplasia moderada o florida =aumento de riesgo de 1.5-2 veces



Cáncer de mama infiltrante

- Hiperplasia• moderada• florida• sólida• papilar

-Papiloma fibrovascular

Ligero riesgo (1.5-2 veces)

Comité de Cáncer del Colegio Americano de Patólogos. New-York, 3-5 Octubre, 1985.


- 5 veces• Hiperplasia atípica (ductal o lobulillar)

• Lesión borderline (algunas caracte- rísticas) de ca. in situ, no unívocas.

- 8 a 10 veces•Carcinoma in situ

Mayor riesgo



– No incluídos en categorías de riesgo:• Cicatriz radial• Papiloma solitario del seno lactífero

– Atender a las características de suscomponentes epiteliales



R.I.P.Décimoctavo Aniversario

Dª MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICANacida en 1883, bautizada después con diversos nombres (Fibroadenomatosis

quística, Fibrocystic Disease, Displasia mamaria, Mastalgia cíclica, etc.) y que falleció a los 102 años de edad, víctima de la saña de la Mujer y

de la condena de los Patólogos Americanos, tras lenta agonía, entre

el 3-5 de Octubre de 1985.Genovés JL, Murcia, Mayo, 2003

R.I.P.Décimoctavo Aniversario

Dª MASTOPATÍA FIBROQUÍSTICASus parientes más allegados: padre

(Paul Reclus); tíos (C. Schimmelbusch, C.D. Haagensen; J.V. Uriburu),

hermanas, primas y demás familia, ruegan una oración por el eterno

descanso de su alma, ya que en vida fué fuente de estériles discusiones por parte de quienes tan poco la

conocían (los médicos).Genovés JL, Murcia, Mayo, 2003

el mito de la mastopatía fibroquística

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